阮昕华医生的科普号

2021年3月17日，在团队成员的密切配合下，天津市人民医院阮昕华教授团队为一例64岁的主动脉瓣重度狭窄患者实施了择期经导管主动脉瓣置换手术（TAVR），顺利植入了一枚SAPIEN 3球扩瓣?。这是一例由急诊收治后转入心血管外科的高危患者，心功能极差，心、脑、肺、肝多脏器存在病变，同时血管入路情况较差、心脏偏横位；为实现本次手术的圆满完成，所有医护人员均付出了艰辛努力，不仅针对患者状态进行了长达2月余的积极调整，同时还在术前进行了反复的模拟演练。接下来，就让我们一同回顾术中的精彩瞬间以及专家的观点与建议。 病例描述 | 类似TYPE 1型二叶瓣，下肢入路不佳，心脏偏横位患者男，64岁。超声检查提示，主动脉窦部及升主动脉内径增宽，主肺动脉内径增宽；全心增大；左室壁普遍增厚，静息状态下室壁运动普遍减弱；主动脉瓣为三叶瓣，右冠瓣和左室瓣增厚、融合，类似于TYPE 1型二叶瓣。无冠窦增厚，瓣叶开放受限，面积0.83 cm?，平均压差42 mmHg，闭合不良，可见少-中反流信号；前心包可见2 mm无回声区，后、左、右可见3-4 mm无回声区；二尖瓣可见少量反流信号，三尖瓣可见少-中反流信号，主动脉瓣少-中量反流。 术前CT结果显示，主动脉瓣瓣环平均直径25.5 mm，瓣环面积513.6 mm?；左室流出道平均直径28.2 mm，面积612.3 mm?；左冠开口高度13.0 mm，右冠开口高度16.4 mm；心夹角62°，心脏偏横位；双侧髂动脉多发斑块、造成双侧髂动脉多处狭窄，其中左侧最窄处内径4.9/7.0 mm，右侧最窄处内径4.9/6.4 mm。 术中操作 | 轻松过弓、跨瓣，无任何血管并发症术中经股动脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣，建立导丝轨道； 沿导丝送入SAPIEN 3球扩瓣?，并将瓣膜支架定位在预期位置； 以180次/分快速起搏，并且保证1:1完全夺获，使收缩压降到50 mmHg，成功释放瓣膜；术后即刻造影显示无瓣周漏或反流，顺利结束手术。 术后点评 | 为患者选择适合的瓣膜款式和型号，最大程度实现临床获益阮昕华教授：这是一例64岁的男性患者，既往高血压史20年，糖尿病史10年；最初由急诊收治，病情十分严重，后转入心血管外科。入院时，患者不能平卧，以半卧位休息为主，下肢水肿严重；伴有各种心律失常，如完全性右室传导阻滞，室性早搏（频发）。心脏彩超示，LVEF仅27%，肺动脉收缩压37 mmHg，提示患者心脏功能极差；血生化检查示，ALT、AST、总胆红素分别为1376 u/l、1656 u/l、96.8 umol/L，肝酶、胆红素水平显著升高；头颅MR检查示，胼胝体、双侧半卵圆中心、基底节区、丘脑腔隙性梗死伴部分软化灶形成；胸部CT示，双肺下叶炎症，右肺中叶及左肺上叶舌段炎症机化等。总的来说，该患者心功能较差，心、脑、肺、肝多脏器存在病变，外科换瓣手术高危，经导管主动脉瓣置换是该患者的理想治疗方案；结合患者解剖特点及意愿，本团队决定为其植入一枚SAPIEN 3球扩瓣?。 术前超声等评估显示，患者主动脉瓣左右冠瓣交界融合，类似于TYPE 1型二叶瓣，同时瓣膜钙化程度较轻，一定程度上可增加TAVR技术应用的难度。除此之外，主动脉瓣与左心室夹角已达到62°，心脏偏横位，输送系统通过难度大；双侧股动脉多发斑块形成。左侧股动脉虽然狭窄程度相对偏低，但其靠近髂动脉处存在小夹层，入路血管情况不佳。尽管术前分析中患者存在诸多难点，但令人惊喜的是，术中操作十分顺畅，而且术后超声评估瓣膜功能良好、无瓣周漏，造影检查右下肢入路无任何血管并发症。此等优异结果的取得，显然与SAPIEN 3球扩瓣?的多种优良特性有关。一方面，SAPIEN 3球扩瓣?血管入路要求更低，仅需14F鞘管就可适配绝大多数瓣膜型号；而“亲水涂层”的搭配，使得SAPIEN 3球扩瓣?可扩张导管鞘便于进入、追踪，同时可减少血管并发症。另一方面，SAPIEN 3球扩瓣?具有独特双调弯功能，使得瓣膜系统过弓、跨瓣更加安全顺畅，有效降低主动脉夹层等并发症风险。此外，相较于自展瓣，球扩瓣最大的优势在于，其可通过术前CT测量结果预测术中瓣膜扩展程度，并通过适当减容/增容，使得瓣膜在释放后更紧密地贴附在自体瓣环上，减少瓣膜移位等并发症风险。 当然，为充分发挥SAPIEN 3球扩瓣?自身独特的优势，手术团队在制定术前策略时重点关注一些细节性问题，同样是该例高危患者TAVR手术成功不可或缺的要素。其一，精确测量主动脉瓣环内径、冠状动脉窦高度，以确定介入瓣膜型号；其二，精确测量患者股动脉、髂动脉内径，掌握动脉斑块具体位置、斑块处动脉内径，精确评估介入瓣膜入路，选择鞘管型号；其三，术前积极调整患者状态，并反复模拟演练。通常情况下，当高危风险患者病情能得到一定控制、心功能调整到相对稳定时，择期TAVR治疗会大大降低手术风险。此例患者便是如此，经2月余的药物调整过程，患者心衰显著改善，LVEF从27%升至35%左右，同时复查超声等提示下肢静脉血栓消失、肺动脉栓塞无、且心电图提示患者基本恢复为窦性心律。在此基础上，本团队为患者施行TAVR手术，在手术过程中，患者未出现严重不良事件，术前准备的ECMO等装置并未应用；术后1小时左右便脱机拔管，术后心功能逐渐恢复。 对于球囊扩张型瓣膜，TAVR术中是否需要进行预扩张尚存在诸多争议。值得注意的是，在球囊预扩张时，往往要求右心室超速起搏至180次/min、收缩压

为什么要做术前心肺功能锻炼？ 老年患者存在全身器官功能衰退、手术耐受性差的隐患，部分老年患者合并冠心病、糖尿病、高血压等慢性疾病，再加上长期吸烟，没有规律的身体锻炼习惯，心肺功能储备其实是很低的，也就增加了很多手术风险。 另外胸外科手术进行过程中，无法避免的麻醉药物和手术创伤刺激，术后疼痛、肺部感染等因素，会进一步引起心肺功能下降，机体免疫力受到严重破坏，影响患者快速康复。 围手术期的心肺功能锻炼对改善老年患者的手术康复具有重要价值，通过增强心脏供血、缓解呼吸肌疲劳，从而有效改善心肺功能，使机体获得更充分的氧气，进一步提高身体的耐受力。 术前心肺功能锻炼，能明显降低患者术中术后并发症的发生，术后继续坚持长期而系统的心肺功能锻炼，能明显改善患者远期生活质量。老年人术前进行心肺功能锻炼很有必要。 科学合理的制定术前锻炼计划是老年患者胸外科诊疗不可缺少的一个重要组成部分。 具体怎么做？ 首先需要对老年患者的心肺功能做一个全面的评估，从医生那边拿到自己的心功能和肺功能的数据，包括心脏功能的具体数值、肺功能的详细指标，可以客观合理的评估自己心肺功能处于一个什么水平，从而针对性的指定锻炼计划。 其次，心肺功能锻炼需要配合：戒烟至少两周，正常的生活起居。 实用的心肺功能锻炼技巧 1、爬楼梯/斜坡走路： 最简单实用的心肺功能训练方法，适合没有腿部疾患可以进行轻体力以上活动的患者，可以在计算自己平时的运动量基础上，按照卡氏公式：心率 =（220 ? 年龄?静态心率）×（55% ~ 65%）+ 静态心率，作为最大强度的运动标准。 例如75岁的老人，平时安静心率为80次/分，可以计算出最大运动心率在116-123之间，而根据综合情况考虑我们推荐其最大运动心率为110-120之间，也就是刚刚有些喘气的感觉，每天可以进行2-3次的锻炼，从爬2-3层到4-5层，循序渐进，提升心肺功能。 2、深蹲锻炼或半深蹲锻炼： 即原地做蹲起运动，每次从5-8个每组开始逐渐增加，每天完成3-4组即可。如果无法做到完全蹲下，可以倚靠墙壁作半蹲训练，注意防止血压变化导致的低血压性晕厥反应。 3、腹式深呼吸锻炼： 放松体位（可坐位、直立位），将一手放于前胸一手放于腹部，做深呼气，用手掌感觉腹部内陷，然后用鼻吸气，吸气时尽量挺腹，让腹部凸起，可感受胸廓抬起不明显，呼吸尽量用鼻不用口吸与呼时间之比为1∶2或1∶3，可配合缩唇呼气（闭嘴经鼻吸气，再缩唇做吹口哨样缓慢呼气）技巧，使气体缓慢充分排出，每次约10-15次，每天3次左右。 4、咳嗽锻炼： 可坐位，深吸一大口气，然后短暂的屏气（2秒左右），此时关闭声门，增强气道中的压力，腹部用力快速收缩腹肌做咳嗽动作，将气流冲出。 5、呼吸锻炼器或者吹气球：缓慢匀速的吹气锻炼不仅有利于痰液咳出，也有利于老年人心肺功能的提升。坚持每天3-4次，每次10分钟的吹气锻炼，从低阻力往高阻力过度，可以明显提升心肺功能水平。 值得提示的是，老年患者心肺功能锻炼前提是保护措施必不可少，首先要做到术前戒烟、戒酒状态，其次心肺功能不全的患者，需循序渐进，逐渐增加锻炼力度，锻炼时需有家人陪伴，必要时请医生护士指导，出现不适应及时告知医生。因为不恰当、高强度的锻炼会诱发心衰、心绞痛、晕厥等不良事件发生。

经常胸闷、气短、咳嗽、咳痰、乏力、食欲差——当心得了心脏瓣膜病！心脏像一个水泵，在不停地跳动中，向全身供血。心脏的各个出口处，分别有主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。这些瓣，相当于阀门，心脏收缩时，阀门打开，血液从心脏射出；心脏扩张时，阀门闭合，防止射出的血液倒流。心脏瓣膜病，就是瓣膜出了问题。瓣膜像蝉翼那么薄。主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣都是由三个“花瓣”组成；二尖瓣则由两个“花瓣”组成。“花瓣”组合到一起，可能不那么严丝合缝，可能关闭不全，血液就会出现倒流现象。主动脉瓣和二尖瓣最容易出问题。引起瓣膜病的原因，有先天性的，风湿性的，还有缺血性的和退行性的。先天性的，是指先天畸形，属于先天性心脏病；风湿性瓣膜病，属于风湿性心脏病；缺血性的瓣膜病并不多见，属于冠心病患者；退行性瓣膜病随着人的寿命的增加而增加，其实就是年龄大了，瓣膜作为人体的一个“机器零件”，出现了老化。瓣膜病的治疗容易被耽误，它的症状不典型，起初只是胸闷、上气不接下气、咳嗽、咳痰、乏力、食欲差。这些症状最容易在强体力劳动后出现，很多人认为是累着了，休息休息就会好。确实，在瓣膜病的早期，经过休息，症状会缓解甚至消失，这就使瓣膜病的诊断更具迷惑性。而患者一般不会往心脏病方面想，即使症状很重了，到医院看病，也不会找心血管医生，他们往往根据症状找医生，胸闷严重的，可能跑到了呼吸内科，消化不好，可能去了消化内科，而医生根据患者的表述，开些开胸顺气丸、健胃消食片完事儿。瓣膜手术已经很成熟了，是心脏外科的常规手术。如果早点得到确诊，心脏病专科医生通过药物治疗，可以延缓瓣膜病的发展，尽量延迟换瓣膜的时间。王立成主任说，确诊瓣膜病并不难，只要到医院拍个胸片，做个彩超，多数瓣膜病可以得到确诊。随着瓣膜病发展，患者胸闷气短的症状更加明显，上街买菜，可以走到菜市场，却没有力气走回来，这就很严重影响生活了。此时，就要通过换瓣膜解决问题了。换的瓣膜，第一种是用猪的瓣膜；第二种是用牛的心包经过加工后用在人的心脏上，二者统称为生物瓣膜；第三种是用合金做的瓣膜，医生称之为机械瓣膜。至于用什么样的瓣膜，医生根据患者的情况进行选择。

动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50% 。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤 , 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例 , 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下 , 腹主动脉直径 >3cm 可以诊断腹主动脉瘤。 腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此 , 腹主动脉瘤最常见的并发症为 : 瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。 3. 1 腹主动脉瘤自然进程 　流行病学资料表明 , 腹主动脉瘤直径 < 4cm 时 , 年增长在 1 ～ 4mm; 瘤体直径在 4 ～ 5cm时 , 年增长率在 4 ～ 5mm; 瘤体直径 >5cm, 年增长率就会 >5mm, 而瘤体破裂率达 20%; 如果瘤体直径 > 6cm, 瘤体年增长率在 7 ～ 8mm, 瘤体最终破裂率也增加到 40% 。破裂性腹主动脉瘤的风险极高 , 病死率高达 90% 。 因此 , 目前普遍公认 : (1) 当腹主动脉瘤瘤体直径 > 5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤体直径 >4 .5cm 就应该考虑手术治疗。 (2) 不论瘤体大小 , 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 > 5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。 (3) 不论瘤体大小 , 如出现因瘤体引起的疼痛 , 应当及时手术治疗。 腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外 , 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等 , 都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此 , 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 髂总动脉瘤自然进程 　不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见 , 故这方面的流行病学资料很少。大约 1/2到 1/3 的髂总动脉瘤为双侧发病 , 大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径 > 5cm 时容易发生破裂 , 需要手术治疗。目前少有直径

很多人去医院检查，都会被自己告知心脏瓣膜有返流。而且，医生会形象化地告诉病人，所谓瓣膜返流就是心脏里的一扇或者几扇“门”关不严了。那么，为什么心脏里面的“门”会关不严实呢？ 心脏瓣膜返流的危害： 心脏瓣膜返流的本质是瓣叶关闭不全。 心脏是整个人体血液循环的动力泵。人体的心脏有4个瓣膜，分别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣以及肺动脉瓣。心脏瓣膜就是在不同心血管结构之间的关卡，其结构就跟我们日常生活中的房门差不多，只能朝某一个特定方向启闭，起单向阀门的作用，保证血液只能顺流，而不能倒流。如果门有缝隙，或者由于压力太高，导致心脏内的“门”在关闭状态下一部分血液发生倒灌，就是返流。会增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。 心脏瓣膜病返流主要包括二尖瓣返流、三尖瓣返流和主动脉瓣返流: 1、二尖瓣返流 二尖瓣返流轻则引起劳力性呼吸困难，随着返流程度的增加，左心心脏负荷也不断增加，久之，易造成左心扩大，出现心力衰竭，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至咯血。也可能诱发房颤、亚急性心内膜炎、急性肺水肿等并发症，较好终导致猝死。 2、三尖瓣返流 三尖瓣返流中量患者因低排血量，临床表现为易疲乏、皮肤湿冷、呼吸困难，胃纳不佳、下肢水肿等，严重三尖瓣返流患者常表现为颈部搏动感，此外因肝脏充血会出现左上腹不适，以及引发房颤和房扑等心律失常，不仅会进一步降低心排血量，还可能诱发严重心力衰竭，危害性比较大。重度返流的需要及时进行手术治疗。 3、主动脉瓣返流 主动脉瓣返流对人体的危害取决于返流量大小。轻度返流，如果没有心肌功能损害，对身体危害不大。如果患者出现左心功能受损可导致眩晕和不同程度的心绞痛，有些急性患者有突发左心衰竭，抢救不及时而发生死亡悲剧，建议及时发现治疗。

什么是先天性心脏病？先天性心脏病是中国最常见的出生缺陷，严重的先天性心血管畸形如得不到及时的治疗，大多数在出生后数周或数月内死亡，另有一部分先心病虽暂无生命危险，但是由于心脏畸形导致心功能差，大量心内分流或者全身缺氧引起体格和智力的发育受影响；婴儿表现吃奶困难或拒食、呛咳、呼吸急促、面色苍白、憋气等影响生活。在中国，现有先心病患者200万，每年约出生15-20万。然而大部分先心病可通过介入治疗痊愈。先天性心脏病是中国最常见的出生缺陷，严重的先天性心血管畸形如得不到及时的治疗，大多数在出生后数周或数月内死亡，另有一部分先心病虽暂无生命危险，但是由于心脏畸形导致心功能差，大量心内分流或者全身缺氧引起体格和智力的发育受影响；婴儿表现吃奶困难或拒食、呛咳、呼吸急促、面色苍白、憋气等影响生活。在中国，现有先心病患者200万，每年约出生15-20万。然而大部分先心病可通过介入治疗痊愈。什么是先心病介入技术？先心病介入技术是通过穿刺外周血管（股动脉或股静脉），插入特制的导管，将特制的封堵器由外周血管送入达到所需要治疗的病变部位，将封堵器释放并固定在病变部位，以达到治愈的目的。介入封堵术的出现使先心病的治疗理念发生了根本变化，目前已成为大多数先天性心脏病的首选治疗方法。先心病介入技术共分为两种。第一种传统经皮介入技术：放射线引导经皮介入技术，第二种：超声引导经皮介入技术。放射线VS超声放射线引导经皮介入技术（传统经皮介入技术）一般在导管室内经放射线引导下完成，故对人体会造成一定伤害及影响：1、给患儿及手术医生带来潜在的放射线损伤，使用造影剂会对患儿有肾功能损伤和过敏的风险。2、手术医生需穿戴沉重的防护设备，增加手术医生的劳累强度。超声引导经皮介入技术具有无需外科手术、无需放射线和造影剂以及无需全身麻醉这三个优点，15分钟完成封堵房间隔缺损，大大降低了患儿的手术创伤及避免了放射线和造影剂对患儿的影响。同时，无需使用放射线在很大程度上也保护了医生的身体健康。

心房颤动，简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤的发生率随着年龄增长而不断增加，75岁以上人群可达10%。中国有近1000万的房颤患者。房颤时心房颤动的频率可达300～600次/分，心房失去有效的收缩功能。而且心室跳动频率也往往快而不规则，可达100～160次/分。不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐。房颤不仅仅是心脏的乱跳，它会导致一系列的病理、生理的异常。房颤本身可以导致心脏泵血功能的降低，更严重的是，会引起脑血管栓塞等致命的并发症。房颤形成的左房（尤其是左心耳）血栓导致脑卒中的致残率是对照人群的5倍，在所有的脑卒中事件中，高达20%的病因与房颤有关。房颤症状：正常心跳应该是心房先跳一下，然后电流下传到心室，心室就跳一下。每个人心跳次数不同，正常范围是每分钟60-100次，心跳规律，自己感觉不到。如果心房乱跳了，自己感到心慌、气短、头晕，脉搏不齐，这就是房颤。自己摸脉搏如果心律不齐，就高度怀疑房颤。房颤三大危害：1.由于心跳不规则导致的不适感和焦虑感；2.丧失心脏房室收缩的协调性导致心脏血流动力学损害；3.左房内血流淤滞。容易导致血栓和栓塞。房颤的诊断：有心悸、气短等上述症状，有心律不齐、心音强弱不一等体征，行心电图尤其是24小时动态心电图检查，很容易诊断。图为房颤心电图房颤的治疗：房颤发病机制复杂，种类有阵发性、持续性、永久性的，治疗手段多样，建议对每个房颤患者进行综合评价，寻找最佳治疗方案。临床上，房颤的治疗方法主要有药物治疗、介入导管治疗、外科手术治疗、微创治疗等，药物治疗效果有限，传统的胸骨正中切口迷宫手术治疗房颤，虽然治愈率高，可达95%以上，但是创伤大，手术风险较高，患者对开胸手术满意度低，延误病情。10多年来，随着心脏微创技术的发展，全胸腔镜微创迷宫手术+导管射频消融的Hybrid杂交手术是治疗慢性持续性、永久性房颤的最佳选择，在发达国家已经作为常规治疗手段，在中国也在快速发展。全胸腔镜下房颤射频消融术，是目前快速发展起来的心脏微创前沿技术，自2005年美国WOLF教授开创以来，近几年发展迅速并日臻成熟，此技术避免开胸切口及体外循环，通过胸壁肋间打3-6个孔，被称为“钥匙孔手术”，无骨骼损伤，不切断肌肉，创伤明显减小，患者痛苦少，恢复快，患者第二天即可下床活动，切口隐蔽，手术后几乎不留瘢痕，切口美观。与导管介入消融结合Hybrid杂交，房颤消融线可达到经典外科迷宫Ⅳ手术治疗房颤的隔绝路径，既避免导管介入消融的手术时间过长及放射线，又避免经典外科手术的大创伤，可使房颤治愈率达到92%以上，治愈率明显提高，同时切除90%的房颤血栓形成部位 - - 左心耳，大大减少血栓形成的风险，避免长期口服抗凝药物的副作用，尤其对于持续性、永久性房颤及多次介入射频消融术后仍复发的房颤患者，效果明显，获得较高的治愈率，而且治疗费用没有增加。图为术中切除左心耳房颤术后护理：最重要的是患者术后的随访，根据个体调整个体化治疗方案，例如：如何服药、抗凝、监测等，不同个体及术后的不同阶段，治疗及康复方法也不一样。对于选择腔镜微创消融与导管消融相杂交治疗的患者，服用药物不论是量还是时间会大大缩短，明显减少药物的副作用及相关并发症。

前 言随着心脏外科的发展和患者文化水平的提高，越来越多的冠心病患者选择了冠脉搭桥手术，因此对临床上病人经常提出的一些问题进行了总结，供大家参考。本文图片，文字部分来源于互联网。常见问题解答1.什么是冠心病？心脏就像人体内的发动机，是个往身体各部位“送血”的泵，它自身也需要血液供应来维持正常工作，冠状动脉就是给心脏供血的血管。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”，是全球死亡率最高的疾病之一。世界卫生组织将冠心病分为5大类：1.无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）；5.猝死。2.冠心病是怎么形成和发展的？血管内脂质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积，形成脂质斑块，使血管壁内层逐渐增厚，管腔变窄，管壁变硬，血流通过减少，这个病理过程叫做“动脉粥样硬化”，通常始于儿童期，伴随人的一生。动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。就像自来水管道，如果不停的有脏东西逐渐附着在管壁上，慢慢越来越多，最终会导致水流变细，极少数甚至停水了。动脉粥样硬化不是仅发生在冠状动脉，而是全身的动脉都会发生，引起狭窄。很多病人术前进行超声检查会发现颈动脉、椎动脉、肾动脉，下肢股动脉等存在硬化斑块甚至导致的狭窄，也是这个原因。随着斑块的逐渐增大、增厚，可能会堵塞冠状动脉，使心脏的供血逐渐减少，当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时，心肌就会发生缺血、缺氧，表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状，称为“心绞痛”，通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候，休息或舌下含化硝酸甘油可以缓解，严重时在休息状态下甚至睡眠时也会发作。斑块进一步还有可能破裂，引起急性血栓形成，造成冠状动脉的急性闭塞，称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前区不适，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能缓解，如果心肌缺血超过一定的时间，心肌细胞将发生永久性坏死，不能再生，如果缺血面积较大，可能发生心衰或者猝死。这里要补充一点，很多病人说，自己从来就没有过心绞痛，只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”，怎么也会是心绞痛呢？其实，心绞痛的发作并不一定“痛”，大多数人不“痛”，只是上面提到的“胸闷、不适”，还有的病人表现为“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子发紧““左侧肩膀和胳膊疼”、甚至仅仅表现为乏力等，更甚至有的病人完全没有任何症状，只是查体时发现有心电图或者心脏超声异常，做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。但这种病人，仔细追问病史，绝大多数病人还是有过不适的，只是不严重，未引起足够的重视而已。无论症状如何各异，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，如果造影结果有问题，那就是冠心病。目前流行的“冠脉CT”检查，只能是初步的筛查，不能做为最后的明确诊断，也不能做为是否需要放支架和做搭桥的依据。冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉经较短的左主干后分出前降支和回旋支。我们通常所说的“三支病变”，即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什么都认为比较严重呢？从下图可以看出，左主干（下图中“左冠状动脉”所指的位置）位于左冠状动脉的源头，就像水源堵塞了，下游所有区域就都干涸了一样，一旦这里发生严重狭窄，将导致2/3的心脏发生缺血，所以说比较严重。3.怀疑得了冠心病应该做什么检查？如果确诊了，内科放支架好还是外科做搭桥手术好？如果怀疑自己得了冠心病，不要随便吃药，应该去正规专业的医院，专业的科室（心内，外科）就诊，大夫会给您开心电图、心脏超声、运动负荷试验、核素检查、心脏CT和冠脉造影等检查。需要强调的是，只有冠脉造影是诊断的金标准，是否需要做，应该由专业大夫根据您的情况做出判断。如果经冠脉造影，明确了诊断，有以下五种情况：第一，确实有冠心病，但程度不严重，不需要内科放支架或外科搭桥手术，仅需要口服药物治疗并配合饮食调整和适当运动。第二，病变程度到了仅仅靠吃药不能解决的地步，需要并且适合内科放入支架治疗。第三，病变程度和范围到了不适合放支架的程度，必须外科搭桥手术。第四，病变程度和范围适合内外科协作，外科微创搭一根主要的且远期通常率高的动脉桥，内科大夫在其它病变血管放入支架，共同完成治疗，我们称之为杂交手术。第五，病变程度和范围以及合并的其它状况，无法放入支架和外科搭桥，只有依靠服用药物维持，这种状态是患者及家属，还有我们医生不愿意看到的，因此，建议大家诊断明确即应尽早治疗。另外还有一种比较特殊的情况，举个例子说明：如果病人发病是急性下壁心肌梗死，经内科医生造影发现右冠（即本次心梗的发病血管）可以直接支架解决，但是其他血管不适合放支架，这时内科医生会考虑尽快挽救正在缺血受损的下壁心肌，在右冠放入支架，首先保证病人安全。而不适合放支架的前降支，由以后行外科搭桥。其实这也是杂交手术里面一种合理的治疗方式。至于病人最关心的问题，如果经冠状动脉造影检查，明确了病变严重，放支架、搭桥手术或采用杂交技术，到底哪种更好呢？如何选择呢？这是一个专业问题，具体的选择需要大夫根据病变的情况，结合病人的身体其它状况等因素综合考虑。因人而异，无法给出具体的答案。即使我们大夫，也是根据不断更新的指南，选择对病人最有利的方法。我们总的原则是，在内科做冠脉造影的同时，由内科大夫判断是否适合放支架，如果适合，就放入支架治疗。如果不适合放，才考虑由外科会诊，看看是否适合做搭桥手术。有少部分病人，适合进行杂交手术。总之，关于这个问题，我们的建议是病人及家属应该充分信任大夫，认可并尊重大夫的治疗方案。只有互信，才能取得最好的治疗效果。4.单纯吃药能不能治愈冠心病？首先，药物治疗是冠心病治疗方式里最基础的部分，贯穿于冠心病治疗的各个阶段，无论是植入支架还是搭桥后，都离不开基础的药物治疗。例如，抗血小板药物、倍他受体阻滞剂、以及控制高血压、高血脂和高血糖的相关药物，还有膳食治疗等。但是，单凭这些药物是不能够治愈冠心病的。如果经冠脉造影检查（诊断金标准）确诊，且需要支架或搭桥治疗，那您选择单纯药物治疗的风险就会很高，例如心绞痛复发、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。如果诊断为冠心病初期，尚不需要支架或搭桥，也要进行充分的基础治疗，目的是改善症状、防止进展及复发。5.什么是冠脉搭桥手术？所谓“搭桥”，是冠状动脉旁路移植术或冠状动脉搭桥手术的简称。就是取病人自身其他部位的血管，例如乳内动脉，大隐静脉或桡动脉等，做为“桥”材料，为心脏阻塞的血管相对应的区域开辟一条新的通道，跨越冠状动脉的狭窄部位，与远端血管吻合，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位，达到远端血管，使狭窄远端缺血的心肌重新得到血液供应，从而解决了心肌缺血的问题。搭桥手术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情况不同，许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后1～2个月，能胜任轻便工作。术后3～4个月，基本复原。冠状动脉搭桥手术，是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。可以有效的缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。6搭桥手术的“桥”是用什么做的？冠状动脉架桥手术中所用的血管“桥”，在医学中被称为血管旁路移植物。血管如果可以被当作冠状动脉血管旁路移植物，应该符合几个要求：长度足够，来源广泛，获取时对病人损伤小，血管远期通畅率高。来源最广泛的是人造血管或经过处理的异种动物的血管，但是远期通畅率最低的也是这些血管，所以临床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠状动脉血管桥，通畅率是最好的。自体血管不外乎自体静脉和自体动脉。人体上来源最多、长度最长的血管是下肢的表浅静脉，即大隐静脉和小隐静脉。获取时对病人创伤最大的是胃网膜动脉（开胸搭桥的同时还需开腹取血管）。远期通畅率最高的是胸廓内动脉（亦称为乳内动脉）。因此，如果病人接受的动脉桥数量越多，手术缓解心肌缺血的疗效就持续得越久。当然，用什么桥还要综合考虑病人的情况。获取动脉桥时的创伤都比较大，手术耗时也比较长。7.搭桥手术前需要进行哪些准备？首先进行必要的术前检查，包括验血、心电图、胸片、心脏彩超、颈动脉彩超和冠状动脉造影，必要时还需要其他特殊检查。其次术前需要停用口服抗凝药，例如波立维，泰嘉等，并等待一定的时间。等这些药物在体内代谢消除，以免增加出血风险，但急诊手术时例外。还要减少活动，卧床休息，避免精神紧张、情绪激动等，不要进食过饱和用力排便，保持大便通畅，必要时可以药物协助排便。同时为了预防术后呼吸道并发症，还要戒烟，练习深呼吸、咳嗽动作，避免感冒。保证良好的睡眠，必要时可以服用安眠药。如果您以前做过其他手术或服用过其他药物，以及曾患过其他疾病，例如青光眼、消化道溃疡、严重的痔疮、脑中风等，请务必告诉您的主管医生，这一点非常重要！一句话，不管您以前得过什么病，做过什么手术，吃过什么药，尽可能详细的告知您的主管医生。8.搭桥手术是如何进行的？冠状动脉搭桥术是取一段位于胸骨的胸廓内动脉，和腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端血管之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的狭窄段远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。整个手术过程包括麻醉准备时间，一般需要4-6个小时左右，手术期间病人处于全麻、睡眠状态，不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。在监护室，会有医护人员24小时全天候守护在您的身边，时刻观察您的病情变化。9.搭桥手术后多长时间能够苏醒？心外科手术绝大多数都是在全麻下进行，一般情况会在术后6-8小时以后逐渐苏醒，这与病人的年龄、循环状态、手术时间、代谢状态、肝肾功能等多种因素有关，个别病人可能苏醒的较慢，请不必担心。极少数病人可能会出现脑部并发症，完全苏醒需要较长时间。10.搭桥手术后醒来会有什么感觉？手术后醒来时，病人就已经在监护病房了。病人会感觉意识模糊不清，有想动的感觉，还会有口渴的感觉。由于采用全身麻醉，病人一开始自主呼吸功能还没有完全恢复，需要呼吸机帮助呼吸。嘴里有一根管子，叫“气管插管”，会感觉很不舒服，但大多数都是可以耐受的。另外，术后早期病人不能自行排尿，尿道里会留置一根导尿管，用来引流产生的尿液。尿管会对尿道产生一点刺激反应，使病人感觉有种尿憋、想排尿的感觉，这是正常现象。待病人可以自行控制排尿时就可以拔除了。还有，病人醒来时马上会有医护人员发现，并与您进行交流，例如呼喊您的名字、睁开眼、点点头、握握手、抬腿等。如果您能够听得清楚，请尽量配合做出反应，这样有助于我们对您意识状态进行准确的判断。以上所提到的这些不舒适感很快就会消失，也是整个治疗过程不可缺少的一部分，请您不必担心和忧虑。很多病人都会担心麻醉苏醒了以后刀口疼痛怎么办。请您和您的家人放心，我们会根据病人疼痛的程度进行针对性的治疗，必要时也可以进行持续镇痛治疗（镇痛泵），以减轻病人术后的疼痛不适。有些病人对疼痛异常敏感（术前已知），应该术前告诉您的主管医生和麻醉大夫。在监护室中，由于病人在初醒阶段，意识没有完全恢复，以及全身各种的插管和连线造成的不适感加上紧张恐惧疼痛等原因，医护人员的有些行为可能会被病人误解，比如为了防止病人在初醒阶段四肢乱动导致重要管道和连线脱落，我们会用约束带对手脚进行约束，一旦意识恢复并能配合，就会撤掉。还有为防止肺部感染，我们会用力给病人做拍背的动作等。在监护室内的病人都是病情比较重的，因此一般都不会让病人下地活动。11.搭桥手术后没有痰，为什么还要拍背？术后拍背咳痰不可避免会导致切口的疼痛，但通常可以接受。有的病人，医护人员给拍背的时候没有特别不适，而家属给拍背的时候反而情绪很大，不愿意配合拍背咳痰。有的病人还会问：我没有痰，为什么还要咳嗽？心脏外科手术通常是在全麻下进行的，整个手术过程以及术后恢复过程中需要气管插管和呼吸机，这个过程会导致气管内分泌物的增多；另外体外循环、药物、心功能等对肺的影响，都会不同程度的增加肺、气管内的分泌物的增多，尤其是术前吸烟的病人，痰液量会明显增多。这些痰液如果不能及时排出，将导致部分肺泡组织被堵塞，我们称之为“肺不张”。肺不张在影响人体氧合的同时（即导致病人缺氧），会大大增加肺部感染的几率，因此术后拍背、咳痰，对预防肺不张、肺部感染有非常重要的作用。即使是没有痰，拍背、咳嗽也有助于预防肺不张的发生，有利于肺功能的恢复，病人或家属，一定要好好配合。12.搭桥手术后何时可以下地活动？应该注意哪些问题？搭桥手术后，只要回到病房，原则上我们主张尽早下地活动，对于呼吸功能和胃肠功能的恢复有好处，利于预防感染。一般来说，大多数病人手术后3天，医生评估病人的各项指标后，如果可以，就会鼓励病人下床。第一次下床活动之前，需要在病床边坐位适应一会，不要由平卧直接过渡到下床，以免引起头晕、心慌等不适。第一次下床活动，不宜走出病房，仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿床边慢步行走，持续时间不宜过长，一般5-10分钟即可。若有不适，需要及时坐下休息或卧床。如果病人感觉良好，可以到病房走廊行走，如果是去厕所，必须要有家人陪护。另外，病人下床前需要检查与病人身体相连的各类管道和导线，尤其是起搏器导线，切勿牵拉。起搏器一定要保护好，避免摔碰损坏，有的病人术后早期心率完全由起搏器起搏，一旦损坏将发生严重后果。13.搭桥手术后可以翻身吗？很多病人因为手术后胸部有刀口，不敢翻身，身体很僵直，家属帮忙也无从下手，这样是不对的。心外科手术后，无论是正中切口还是侧切口，卧床休息时病人可以仰卧位，也可以左侧卧位或者右侧卧位，可以变换体位。但是也不能过度，一定不要频繁翻身、起卧，这样会增加胸部切口处受力，影响切口愈合。另外，手术后早期胸部会有1-3根引流管，用来引流出胸腔和心包腔内残留的血液。病人在翻身的时候注意避免牵拉这些管道就可以。出院回家以后，卧床休息时病人可以翻身，选择一个比较舒服的姿势，有助于睡眠。14.搭桥手术后为什么需要绑胸带？怎么绑最合适？松紧怎么掌握？打多久？心脏搭桥手术绝大多数是通过胸骨正中切口完成的，手术后被切开的胸骨需要数根钢丝捆绑固定起来，以恢复胸廓的连续和稳定性。由于很多病人存在骨质疏松，即使用钢丝固定胸骨，也不能确保完全牢靠。加之其他因素，例如术后哮喘发作，肺部感染反复、剧烈咳嗽，不正确的咳嗽方式，双臂用力不对称，上肢负重过多、过早等因素，导致钢丝切割胸骨，发生松动。因此，需要着重强调了术后正确的咳嗽方式和保护动作，还有起床、躺下的动作，这些都是围绕着开胸手术后保护胸骨开展的宣教。还有一个重要的方法，就是使用胸部固定带。胸带就是为了病人在咳嗽、活动上肢等活动时，限制胸廓的活动幅度，从而减轻胸骨与钢丝之间的张力，起到保护胸部切口尤其是保护胸骨的作用。正确的打胸带的位置：胸带的位置不能过高，过高会卡在病人双侧腋窝，病人会感觉很不舒服；也不能过低，太低了就起不到固定胸骨的作用了。一般胸带上缘靠近腋窝皱褶（上臂自然下垂时），就可以了。至于松紧度，要让病人在深度呼吸时有收紧的感觉，但并不能影响到呼吸，如果病人感觉喘不动气，就太紧了；如果病人没有紧绷约束的感觉，就过松了。胸带的使用时限并不是绝对的，胸骨的愈合能力与病人年龄、体质、营养、是否有糖尿病等很多因素有关，没有具体的、个体化的建议，也没有必要。因此我们统一建议打3个月。如果病人年龄大、骨质疏松严重、术后痰多、体重大，我们还会建议病人使用2个胸带，即多加一个布质的、弹性小的多头胸带，加强胸骨保护。在使用胸带时，内层可以穿一件棉质的、不带扣子的体恤，如果天气热身体出汗，更换洗衣服比更换胸带要经济、方便。15.搭桥手术后几天可以出院？出院后是否可以坐飞机？过安检时身体里的钢丝和起搏器导线是否会有影响呢？冠脉搭桥手术后一般7天左右，复查结果没有问题就可以出院了，但我们不主张外地病人出院后马上起程回家，尤其是路途遥远的地方，一般建议在医院附近住几天，适应一下再走。交通工具可以是汽车、火车，根据病人的情况，如果旅途时间长，建议选择可以平躺的旅行车或火车卧铺。对于很多病人关心的是否可以坐飞机的问题，没有标准答案，完全康复后，坐飞机肯定没有问题。但是对于刚刚出院的病人，是否适合马上坐飞机回家，就要看病人的具体情况了，建议您出院前咨询您的主管大夫。我们给您的建议是，如果您在手术前坐飞机时对起飞和降落过程以及飞机遇到气流产生颠簸的情况下都会产生比较大的反应和不适，就建议您不要在刚出院时选择坐飞机了。您体内的钢丝和临时起搏器导线不会在过安检时给您带来任何损害和麻烦，请不必担心。但是如果您安装了永久起搏器，需要在过安检前向工作人员说明，不能走安检门，需要特殊安检方式。另外，根据我们的经验，有些机场对心脏术后刚出院的病人坐飞机，会要求您出具医院的证明，所以建议您事先准备好。16.搭桥手术以后是不是就不会再发生心绞痛和心肌梗死了呢？手术能管多长时间？搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题，并没有完全治愈引起冠心病的病因，因此也就不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展，也就是说，搭桥手术以后，原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能，从而导致心绞痛复发。发生再狭窄的时间间隔因人而异，主要与病人自身冠脉血管的条件和病变程度、做为桥材料的大隐静脉的质量、是否合并其他基础疾病以及术后针对引起冠心病的病因治疗的效果（是否严格戒烟？是否控制了体重？知否饮食控制？是否很好的控制了高血压、高血糖、高血脂）等有关。更有最新的研究指出，有相当数量的病人，对阿司匹林和波立维等抗血小板药物是抵抗的，换句话说，就是这两种对维持桥血管远期通常率最为关键的药物在某些病人体内是不起作用的。因此，极少数病人术后数月就可能发生没有搭桥的血管病变加重以及桥血管狭窄甚至闭塞。因此，冠脉搭桥手术后不能有彻底松懈的态度，觉得自己的病治好了，没问题了，想怎么样就怎么样，甚至连药物都不坚持服用。我们经常跟病人讲，搭桥就像我帮您家里疏通了下水道，如果您以后不注意，还是不断的往里扔脏东西，那我们就会很快再次见面的。希望病人引起足够的重视，能认识到搭桥的远期效果跟您出院后是否能积极配合治疗以及治疗效果有很大的关系。出院后仍然需要长期服药，针对冠心病的易患因素，例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血压、高血脂、高血糖等进行积极的治疗和控制，可以有效预防冠心病的进一步发展，避免心绞痛复发。如果能够做到积极治疗，绝大多数病人可以没有症状高质量的生活相当长的时间，甚至数十年。研究认为，静脉桥的10年通畅率为50--70％，动脉桥通畅率会高，乳内动脉桥的远期通畅率甚至可以达到80-95%以上。为什么不都用动脉材料搭桥呢？由于人体可用于搭桥的动脉数量有限，且有些动脉因容易痉挛、管腔太细、取材困难损伤大或有病变，不适合搭桥等。17.搭桥术后再次出现心绞痛，发现没有搭桥的血管病变加重或者桥又堵了怎么办？即使发生了桥血管堵塞，也不必过于担心，有的病人搭了4根桥，术后堵了3根，只有一根动脉桥通畅，也不一定能危及生命，甚至没有任何症状，也不会影响生活质量。那是因为心脏的三支主要血管之间是有侧枝交通的，自身血管或者桥血管多数是慢性闭塞的过程，在这个过程中，更多的侧枝循环建立起来了。而且随着医疗技术的不断发展，即使心绞痛复发，目前也有相应的治疗措施应对，比如桥血管内放支架，或者再次手术等，都是可以的，而且在大的心脏中心，风险跟第一次手术时并不增加很多。当然了，这种情况还是要尽可能避免发生。18.腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能？大隐静脉，是人体最长的浅静脉，自脚踝处延伸至大腿根部。由于其弯曲度小，具有足够的长度，血管口径与冠状动脉比较匹配，是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥”血管材料之一。人体的下肢有深静脉和浅静脉两套静脉回流系统。取出浅静脉即大隐静脉，一套回流系统就没有了，势必会造成静脉回流障碍，这也是为什么会术后下肢肿胀的原因，但由于深浅两套静脉回流系统之间有较为丰富的交通侧枝，经过术后足够长时间的恢复，侧枝循环会更加丰富，深部静脉都能够起到完全代偿作用，对下肢静脉血的回流不会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。但的确有个别病人深部静脉系统功能无法完全代偿，病人长期下肢肿胀，这种情况下，患者就需要长期坚持睡觉时抬高患肢，下地时长期坚持穿医用弹力袜。19.腿部取血管后为什么会肿胀、麻木？有时会有清凉的液体从伤口流出？如上一问题所述，由于腿部取出了大隐静脉，原先需经大隐静脉回流的静脉血需要经过深部静脉回流，建立新的侧支循环，这个过程需要一段时间，通常为数月。在此期间，取血管的下肢会有不同程度的肿胀。手术早期，卧床时病人需要将下肢抬高20-750px，以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，促进切口愈合。如果长时间水肿不消除，会导致切口营养不良，不愈合，甚至因为皮肤张力过大导致切口裂开，导致感染等。糖尿病患者，尤应注意。或者使用医用弹力袜，在下地活动时穿上，卧床后脱下，避免长时间穿戴。另外，由于获取大隐静脉需要切开皮肤以及皮下组织，在此区域内的神经、淋巴管等都会被切断而损伤，因此手术后也会有不同程度的麻木等感觉异常，这是正常现象，不必担心。有时有清凉的液体从伤口流出，是因为有粗大的淋巴管被切断，淋巴液流出，不必过分担心，做相应的处理即可。20.刀口下方的2-3个小洞洞往外流血是怎么回事？胸部刀口的正下方，有一排2-3个小洞洞，是手术时放置引流管，用来引流胸腔和心包腔内的积血和积液的，拔除这些引流管后，有些病人的引流口会流出血性的液体，不必惊慌，这是心包腔里面残存的积液流出来了，对您没有任何影响，及时通知大夫，用纱布稍加压包扎即可。有个别病人拔除引流管时会有皮缘出血，一般为鲜血，医生会做出相应的判断，需要缝合一针，使其闭合、止血。21.搭桥术后需要长期服药么？出院时带的药吃完了怎么办？需要都一直长期吃吗？冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心脏缺血的问题，缓解了心绞痛，并没有改变冠心病的致病因素。因此，搭桥术后仍需要长期规律服药，例如终生服用阿司匹林等抗血小板药物；根据血脂控制情况需要长期服用降脂药；控制好血压、血糖；硝酸酯类需要服用3个月，根据术后症状恢复情况继续服用或停药；倍他乐克有时也需要长期服用（服用期间需要注意心率，低于60次／分需要减量或停用，建议咨询医生）等等。这些药的调整剂量或者停药时间需要到医院复查，由医生为您调整，切勿自行停药。有的药物之间有配伍禁忌或相互作用，再加服其他药物时，也建议您到医院就诊，在医生的指导下用药。药物治疗是冠心病的基础治疗，需要长期坚持。对于出院时带的某些药物，只是针对出院早期的3个月以内，不一定都要长期服用。另外有一些控制心率和血压的药物，需要根据病人的心率血压变化定期调整，最好是每天都有监测，即自己数一下心率，量一下血压，出现明显的过高或过低，需要及时复诊。22.搭桥手术后多长时间来复查？都需要查什么？可不可以在家附近做检查？搭桥手术出院后，我们一般要求病人出院后1个月及3个月后回来复查，检查的项目就是心电图、胸片和心脏超声，同时抽血查血常规、生化全套（需空腹），如果来我院不方便，也可以在当地正规医院检查，通过好大夫在线等医疗咨询平台。如果出院时您的主管医生根据您的病情，嘱咐您2周复查，要以出院医嘱上交待的内容为准。未到复查时间的，若有不适，需要随时复诊。23.手术后回家痰多是怎么回事？经常有病人打来电话或网上咨询，说病人回家后没几天，憋气、咳嗽反而加重了，有痰，这是怎么回事？如果出院回家后病人咳嗽、咳痰，需要注意几个问题。1、咳痰的颜色，是白的？黄的？粉红的？暗红的？），每种痰的颜色代表的意义是不同的；2、痰的性状，粘的？还是稀的跟水一样的？意义也不同；3、其他表现，比如有没有躺下的时候咳嗽加重，坐起来就会减轻？心率是不是明显增快？有没有出现腿肿？尿少？有没有发烧？有没有明显喘憋？等等。打个比方说，如果病人痰多，白稀痰，跟水一样，躺下后咳嗽尤为明显，伴有憋气，坐起来就舒服一点。这可能是饮水过多，或者尿量太少，心脏负担过重的结果；如果病人咳黄粘痰，喘憋的厉害，伴有发烧，则可能是出现了肺部感染。无论怎样，这只是一个初步的判断，出现这种情况还是需要去医院，让专业医生为您诊治，不要在家等待，延误病情。24.刀口疼痛怎么办？心脏外科的手术切口通常是胸部正中切口，也有的胸部侧切口，如果是搭桥手术，还有腿部取大隐静脉的切口等等。手术后切口周围会有轻度红肿、皮肤麻木，感觉异常，肿胀，甚至疼痛，这是正常现象，随着皮肤以及皮下组织的愈合，这些症状一般会逐渐减轻消失。术后早期如果切口周围疼痛，可以服用止痛药缓解症状，也可以服用安眠药改善睡眠，这些对刀口的愈合是没有影响的。25.刀口流水、流血和流脓是怎么回事？如果发现包扎胸部切口的纱布已经被渗液湿透，需要您及时通知医生。有时病人及家属会发现刀口里有清凉液体、血性液体或者粘稠的“脓”流出来，请您不必担心，绝大多数情况不是感染，只是皮下组织渗出的淋巴液、少量渗血、脂肪液化等，流出来，不但对刀口没有坏处，反而有利于刀口的愈合。一般手术后7-9天，病人出院前，医生会检查您刀口的愈合情况，并给您拆线。手术后7-9天，只能判断切口的初期愈合情况，不能确保以后没有问题。您回家以后需要保留切口纱布1天就可以拆掉了，如果担心刀口结痂还没有脱落，可以到就近的医院2-3天换一次药，继续保持切口以及周围皮肤的清洁干燥。出汗多的需要及时到医院换药更换纱布，并观察，刀口周围是不是又出现新的红肿，有没有流水、流血或者流脓等等，时间长了还有可能有线头冒出。出现这些情况，不必惊慌，可以联系您的主管医生，或者直接到医院检查。不要自行处理，避免增加感染风险。如果伤口结痂还没有脱落，不要强行揭掉，待其自然脱落就可以，如果刀口跟胸带摩擦不适，可以贴身穿一件不带扣子的体恤，减轻胸带和刀口的直接摩擦。26.感觉胸口的骨头“咯噔咯噔”响是怎么回事？采用胸部正中切口的病人，手术中胸骨是被从正中锯开的，手术后用钢丝重新固定起来。一般手术后三到四个月，胸骨可以完全愈合，年龄大的老年病人或患有糖尿病的病人，愈合时间要长一些。在手术后早期，如果病人活动时不够注意，例如单手用力支撑身体、单手抓床档起床、抱小孩、移动家具或者提重物，或者因为剧烈持续的咳嗽，都可以使固定的胸骨发生松动，尤其是在大体重的病人更容易出现。病人在活动上肢或咳嗽的时候会感觉胸前“咯噔咯噔”的响，称为“骨擦感”，严重时钢丝可以把胸骨切断，导致刀口不愈合甚至感染，需要二次手术。因此在手术后早期，积极预防胸骨松动和切割非常重要。那么怎么预防呢？术后病人正确的咳嗽方法是，咳嗽时病人要将双手捂在前胸，双上臂夹紧胸廓，咳嗽的同时胳膊用力夹紧，（上图）可以减轻咳嗽动作对胸部切口的冲击。另外，病人躺下、坐起来，一定要有家人协助，家属一只手握住病人的双手，置于患者胸前，另一只手放在病人颈部靠下的位置，病人的双手同时握住家属的手（如下图），对称用力，就可以帮助病人坐起来，躺下亦然。另外，术后早期我们建议病人绑上弹力胸带，如果是大体重或剧烈咳嗽的病人，我们更建议使用棉布质地的胸带，在拍背咳嗽前和起身活动时打紧。如果您已经感觉到上面说的那种“咯噔咯噔”响的感觉，您就应该格外注意了。必须严格限制上肢的用力活动，同时把胸带打得更紧，原则上感觉到吸气时发紧，但不影响呼吸就可以。还要将您的感觉及时告诉您的主管医生。27.胸部切口上方的颈部肿块是怎么回事？能恢复吗？很多病人都会发现开胸手术后，脖子下面有一块皮肤正好在刀口的正上方会比较突出，用手摁上去是软软的感觉，疼痛不是很明显，这是正常现象。什么情况下不正常呢？如果您发现这个位置肿的一天比一天厉害，而且按上去不是软的，而是有一定的张力，像里面有水一样，甚至有触痛，这时需要您及时到医院检查。这个“鼓包”绝大多数病人慢慢会逐渐变平，但也有个别人会一直比较明显。28.除了刀口周围，为什么其他地方比如肩、颈、背部、胸壁、两肋下等其它地方都有疼痛和不适的感觉呢？很多病人术后会发现，在刀口变的不那么疼了以后，会有肩部、颈部、后背、两侧胸壁和两肋处疼痛和不适，因个人的感觉不同表现也不同，一般疼痛不严重，属于正常现象。这些不适感多与手术过程中病人较长时间被动的体位，以及手术牵开胸骨对周围肌肉软组织、肋骨肋软骨的损伤有关，有时也跟术后不适当的活动、用力有关。病人需要调整胸带的松紧、睡眠时的姿势，适当减少卧床时间，适当室内步行活动，调整好心态等等。也可以做些局部按摩和理疗，不必因此过分忧虑。如果疼痛影响睡眠，可以服用止疼药或安眠药帮助睡眠，如果长时间疼痛不适或者逐渐加重，需要及时到医院就诊。关于胸口周围疼痛需要注意的问题：一般切口周围疼痛，有按压局部疼痛，坐位较长时间起身时，有胸部切口出牵拉疼痛感，这些都是正常现象。如果术后出现的胸痛、不适跟术前相似，或者跟活动劳累有关的胸痛，需要引起注意，最好到医院就诊。29.手术后胸部切口及周围老是有刺痛的感觉是怎么回事？切口部位有刺痛，首先检查是不是切口愈合有问题，例如切口红肿、皮下积液、甚至明显看到切口处渗液等。除此之外，有的缝线打结处会有线结，这个线结可能随着愈合向皮肤移位，有的甚至顶出皮外，这时病人会有摩擦、刺痛的感觉。有的病人非常瘦，就是咱们平时说的“皮包骨头”，胸部的固定钢丝可以直接用手摸到，钢丝顶在皮肤上也会有这样的感觉。另外，为了增加手术的安全性，手术中，我们有时会根据需要安装2根心外膜临时起搏导线，这两根导线是缝在心脏上的。一般我们采用了特殊的缝法，有助于术后易于拔出。大多数是可以顺利拔出的。有的病人我们在拆除这两根导线时会比较困难。由于导线里面缝在心脏表面，我们不能用蛮力强行拔出，这样会导致致命性的大出血、心包填塞。像这种情况，我们通常会在导线拔至露出最大长度时将其剪断，剩余部分留置体内。病人感觉到胸部切口下方刺痛的感觉，也有可能是这两根导线移动到了皮下（见下图箭头所指位置），刺激皮肤引起的。有时候刺痛非常明显，病人需要到就诊的医院，找大夫给您处理。30.刀口愈合后瘢痕会很明显吗？有没有好的技术能避免？如果瘢痕明显，有没有医院可以治疗？大多数的病人，刀口愈合后瘢痕不会很明显，也不会有不适的感觉。但有的病人有瘢痕体质，胸部切口愈合后瘢痕十分明显，高出周围皮肤，形成突起（见下图），突起的瘢痕和衣服相摩擦，会有针刺样的感觉，甚至疼痛。出现这样的情况，尽量穿棉质的不带扣子的内衣，减少摩擦，有时可以缓解。另外，瘢痕比较明显的病人，在久坐后起身挺胸时，会明显感觉切口处牵拉疼痛，是由于瘢痕较大，弹性不及周围的皮肤突然牵拉导致的，病人多注意下活动姿势和幅度就可以，一般不需要特殊处理。如果心里特别难以接受，可以去整形医院就诊。31.为什么出院以后会发现刀口有线头冒出来？无论是胸部切口还是腿部切口，都是使用缝线缝合的，考虑到缝线的材料、张力等因素，只有最浅的一层皮内组织是使用可吸收缝线，皮肤以下的组织使用的缝线均不可吸收。这部分缝线随着组织的愈合可能移位到皮下，尤其是线结部分，有可能露出皮肤看得到（下图）。遇到这种情况不必担心，到我院或者当地医院及时处理就可以，1-2天就可以长好。个别人没有注意，会发生线头周围感染、流脓，切勿自行挤压，必须到医院进行消毒换药处理一下，避免感染加重或扩散。32.搭桥手术后可不可以饮酒？饮酒对一个心脏病人来说，到底是有好的作用还是坏的作用，不可绝对而论。适量饮酒是可行的，但对有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免饮酒，因饮酒会加重已有的病情。如果不存在以上问题，您依然可以享受餐前或床前的一小杯酒，但是您最好把饮酒限于每天二次，一杯葡萄酒或一杯啤酒。此外，酒精对身体主要器官依然存在危害作用，由于酒精会增加对安眠药的副作用，如果您在服药期间，请勿将安眠药、镇静药和酒精类混用。33.搭桥手术后什么时间可以洗澡？如果伤口已愈合，可以开始洗澡，一般在术后2周以后，这时候胸部切口上的结痂已经褪除，切口没有红肿、渗液，即可洗澡淋浴。在医生没有允许之前不要在浴缸、游泳池中直接浸泡伤口。不要使用过热的水，那会感到头晕，并且要避免直接用高速的水流喷洒在伤口上。不要用力摩擦伤口，清洁伤口时要使用中性肥皂，动作轻柔，然后用干毛巾轻轻沾干伤口。这也是检查伤口变化的一个较好的机会，如有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。搭桥的病人腿部伤口可能恢复较慢，一般术后3-4周结痂才能退去，有的时间还长，淋浴时应采取措施保护切口，避免浸泡。若切口仍有渗液、红肿、结痂未褪掉，请不要洗澡，以免感染，并及时与医生联系或复诊。34.搭桥手术以后因为其它疾病需要做核磁和CT检查，能否做？是否会对身体造成伤害？是否会对检查结果产生影响？很多出院后的病人遇到其它疾病需要做核磁和CT检查时，询问能否做？担心体内的钢丝和临时起搏器导线会不会对身体造成伤害？会不会对检查结果产生影响？请您放心，如果需要，完全可以做这些检查，对身体的影响（尤其是核磁，会有一些热效应）不会对身体造成实质性的伤害。对成像的质量，会产生一些伪影，但有经验的大夫，不会对诊断结果造成影响。35.搭桥术后饮食需要注意吗？在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期（一般是指手术后1个月以内），通常需要增加热卡、蛋白质以及维生素的摄入，以促进手术后的尽快康复。但在这以后，对冠心病患者而言，膳食治疗即控制高血脂、高血糖症则是一项长期的任务。因为冠状动脉搭桥手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血，而不是针对冠心病病因的治疗。因此，在饮食方面，配合控制三高（高血压、高血脂、高血糖）药物治疗的饮食控制和调整是搭桥术后的重要内容。36.搭桥手术后什么时候可以正常喝水？这个问题病人经常会问到，但也是医生最不好回答的一个问题，因为没有统一标准的答案，受太多因素的影响。总的来说，搭桥手术本身在术后早期，对心脏肯定是个打击，会影响到心脏的功能。因此，我们在术后早期会根据各种医院内的监测指标，控制液体入量和饮水量，甚至在病人觉得非常渴的情况下，还严格控制饮水，减轻心脏负担，利于术后的恢复。但是出院后，没有了各种监测设备和指标，即使您去询问大夫，大夫也不可能给您一个标准答案。这里给大家一个大体原则，如果术前心脏的功能没有受到影响，出院复查时心脏的功能也是正常的，那么出院后，可以不用太严格的控制饮水，不必限水到连吃饭都难以下咽，舌头和嘴唇都干裂的地步，只要觉得微微有点渴就可以了。三个月复查时，如果心脏功能正常，就可以正常饮水，也不要短时间内大量饮水，按少量多次的原则就可以了。但是如果术前心脏就因为心肌梗死导致心脏的功能明显受损，或者合并有室壁瘤和瓣膜疾病，那么饮水量就需要相对严格的控制了。出院后，早期要保持有点渴的状态，缓慢的根据情况逐步增加饮水量，严格掌握一定量的水，分更多次，每次更少量饮用的原则。同时要严密观察自己是否有憋气、咳嗽加剧，咳稀薄的白色泡沫痰，如果出现上述现象，就不仅仅是限制饮水的问题了，很有可能要加强利尿药的使用，一旦出现这种情况，最好是去医院就诊。还有一种情况，病人也会经常问，说：“大夫，我水控制的很好，一点也没有偷着喝水，可就是尿少，怎么办？”这种情况也是跟很多因素有关，例如病人的血压、肾功能、心功能状态、药物等因素有关，建议还是到医院进一步检查，更为稳妥。关于喝水，部分病人理解还是不够，也可以说医生交待的的确没有那么细致。出了问题，来医院了，告诉大夫出院回家后的确没有喝太多水，“子女孝顺，一天喝三碗鳖汤补一补”，或者“每天不吃饭，只喝稀饭”，还有的“嘴基本不闲着，吃水果”等等，让医生哭笑不得。还有的病人，在病房里家属管着不让喝，自己上厕所时在卫生间喝生自来水！举这些例子的目的，就是告诉大家心脏手术后的饮水控制，也是治疗以及康复的主要内容之一，绝对不可忽视。嘴里舒服了，心脏可能就要受罪了，到头来受苦的还是自己。作为家属，也要和我们一起，做合格的监督员。37.搭桥手术后如何进行锻炼？心脏术后应该在自己能力的范围内适当活动，有助于早日康复。最初可以在室内走动，走动时要扶着墙壁或者比较稳定的、可以依靠的东西。然后，感觉没有困难时，可以开始散步，这是一个很好而且有效的锻炼方法，可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，促进胃肠道蠕动。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。一段时间以后，逐渐适当加快步伐，以增加心率和呼吸频率，同时观察自己有没有不适反应。可以每天三次，每次五分钟，从舒适的散步开始，然后逐渐增加散步的时间和距离，以自己能够耐受为准，一天多散步几次，比一次长距离散步更有益一些。坚持每天散步，并且把每天的散步距离逐渐增加，只要能够耐受，可以慢慢的上楼梯，上小山坡，在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短、哮喘和疲劳，应立刻停止。如果这些症状消失了，可以较慢地速度继续活动，然后逐日增加。在完全恢复体力之前，疲劳是不可避免的，活动时您会感到自己的心脏跳动非常强，但只要心跳规则不特别快，这是正常的，不要有顾虑。少数情况下，有人感到心脏明显不适或跳动过快，可能感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则。如果有以上情况，请和您的医生联系或就近就诊。以下是训练推荐：第一周：每天二次，每次五分钟散步。第二周：每天二次，每次十分钟散步。第三周：每天二次，每次二十分钟散步。第四周：应该增加到每天散步一公里。在冬季或炎热的夏天，可能无法在户外散步，如果这样，您可以租用或买一个室内自行车或健身器，每天锻炼二次，每次30分钟，可以代替您在户外的运动，您可以在慢步机(健身器)上慢步。不过，以前没有用过慢步机的老年人，不推荐使用。38.搭桥手术后能正常过性生活吗？有关性的知识，在近几年有所改变，现在认为，性生活需要的能量对心脏病的负荷程度不比平常的其他体力活动为多，如果您能中速的行走和轻松的爬楼，或爬2-3层楼梯而没有任何不适，您可以恢复性生活。但是您必须记住，胸骨的愈合大概须要三个月，在此过程中您应该注意保护它，避免胸骨受到压迫，您应该注意是否出现疼痛、气短、疲劳或感到异常的心脏跳动，如心率有超出正常范围的变化，有心跳明显的停搏或不规律等，一旦这些症状出现，应立即停止活动并到医院就诊。您应该明确知道，冠状动脉硬化性心脏病对您的性器官和性功能没有丝毫影响，因此，心脏病以及手术本身不会导致男性或女性的性功能减低。然而心脏病患者，多同时伴有其他类血管疾病或服用某些药物，而这些药物会干扰正常的勃起或造成阳萎。另一方面，您患心脏病并因此手术，由此带来的心理上的压力和担忧，会造成您在性功能方面的失常。您和您的性伴侣都不应在此过程中感到有所压力，应该让自己有一个充足的时间，按部就班的调整。通常而言，恢复到正常生活，需要好的精神状态和好的体能状态。39.术后什么时候参加工作工作的恢复要取决于您术后精力和体力的恢复状况，尽可能避免参与重大的决定，例如：炒股、理财、工作、家庭、婚姻等方面的重大决定，至少在术后一个月之内避免。在住院手术过程中，已消耗了大量的精力，手术后，感到筋疲力尽，这是正常的，每个人都会这样。只要有耐心，您的精神状态和体能会逐步恢复。在您出院4-6周以后，您可以和您的医生，讨论重返工作岗位的问题，由于每个人情况不同，体能不同，以及所从事的工作时间、紧张程度、劳动强度不同，所有这些因素，必须综合加以考虑。过早的参加体力劳动，有可能影响长远预后。在您准备参加工作时请务必充分考虑或咨询您的医生。最后，祝大家都健康生活每一天！

1. 什么是血脂呢.....血脂是指血浆或者血清中所含的脂类，包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸等。 2.胆固醇分类血清胆固醇分为高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。高密度脂蛋白是好的胆固醇，越多越好；低密度脂蛋白是坏的胆固醇，越少越好。 3.那高脂血症的判断标准？如果近期2周内2次抽血化验中只要有其中一个就是啦： 1、血清胆固醇> 6. 2mmol/ L 2、甘油三脂> 2. 26mmol/ L 3、高密度脂蛋白 < 0. 9或低密度脂蛋白＞3.64mmol/L. 4.高脂血症有什么症状?早期无明显症状，较重时会出现眩晕、胸闷胸痛、气短、心慌、肢体乏力、口角歪斜等症状...... 5.什么情况下容易发生血脂高跟很多因素有关：有先天的性别、年龄和家族史，也与后天的饮食、运动、生活方式等有关！ 6.控制血脂高血脂发生包括不可干预高危因素和可干预高危因素。 不可干预高危因素 年龄： 50-69岁血脂都随着年龄增加而增高，70岁以后略有下降。 性别： 35岁以上的人群，高脂血症发生率男性高于女性。这可能与男性工作紧张、劳累、缺少体育锻炼、面临家庭和社会双重压力、加之多喜肉食、吸烟、饮酒等因素有关。 家族史或遗传倾向 可干预高危因素：不正常的生活方式 高糖、高动物脂肪饮食： 高糖和高动物脂肪饮食对人体健康有直接的危害。 肥胖： BMI≥24时，患高脂血症的危险是体重正常者的3-4倍。 吸烟： 烟草中尼古丁和一氧化碳可升高总胆固醇（TC），尼古丁更能导致血管内皮损伤，引起动脉粥样硬化，导致心血管疾病的发生。 大量饮酒： 主要通过提高低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的水平来提高高胆固醇血症发病率，并且长期大量饮酒者易出现脂肪肝，引起不同程度的动脉粥样硬化和肝硬化。 缺乏体力运动： 正常人群中，久坐和体力活动不足者与喜欢运动的同龄人相比，患有肥胖和高脂血症的风险增加。 本文系阮昕华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。