77岁的老沈患有高血压、糖尿病等多种慢性病,1年前还发过小中风,生活需要家人照顾。2月前老沈在家中跌倒,造成右髋部股骨颈骨折。根据老沈的情况,医生建议保守治疗。在一家养老机构卧床并保持右下肢制动2个月的时间里老沈先后经历了肺部感染和尿路感染,现在他的骶部、臀部和膝部生了3个深达骨面的大压疮,生命奄奄一息。家人将老沈送至惠山区康复医院要求治疗。 随着人口老龄化的进展,高龄人口越来越多,据统计惠山区前洲街道60岁以上老人已占总人口的25%。高龄人口中绝大多数都患有骨质疏松症,有极高的骨折风险,其中包括股骨颈骨折在内的髋部骨折发病率高而且危害最大。近年来,无锡市惠山区康复医院接收了不少像老沈一样的病人。 对于髋部骨折治疗的策略和方法,医生的态度是明确的。“能够做手术的尽量做手术,不能手术的则不要求患者制动,”惠山区康复医院有20多年骨科手术经验的施田宝主任的话颇具权威性,“目前髋部骨折手术已非常规范,手术本身的风险不大,但对于患多种基础疾病的高龄老人存在一定的麻醉风险。”根据施主任的意思,像老沈这样的骨折前就生活依赖家人照顾而且预期寿命有限的患者,即使不做手术也不要制动----卧床并限制活动。 这种老人基本上都失去了自己决策的能力,治疗选择权多在儿女手中。家人多数担心患者的身体能否经受住手术治疗,医生告知的麻醉风险也是家人所担心的,也有少数家属考虑手术的经济成本。因此,总有一部分患者会采取所谓的保守治疗。 目前所谓的髋部骨折保守治疗多采取“卧床+患肢制动”同时预防并发症的方法。这种作法的假设是“经过3个月的制动,骨折多会愈合,患者就可以恢复正常的状态了。”愿景很美好,现实很骨感。对于绝大多数高龄老人来说,这是一条历经磨难的不归路。 “卧床+患肢制动”治疗模式有两个致命的缺陷,问题一,老人能否经受的住3个月卧床制动?问题二,经历了3个月的卧床,即使骨头长好了,老人的身体条件是否还允许步行?理论上讲卧床3个月的高龄老人基本上都会失去日常生活能力,也曾遇到几个幸运的患者,这些人年龄多在60-70岁之间,且体质较好,经过卧床制动后骨头长好了,但仍然有很长时间不能正常生活。有报道说约有60%-70%以上的髋部骨折患者会在3个月内死于卧床制动引起的各种并发症。那么,卧床制动3个月对老人的危害到底有多大? 制动会对全身所有几乎系统产生不良影响,长期制动引起的致命性并发症包括尿路感染,压疮,肺部感染,下肢深静脉血栓以及谵妄等等。有鉴于并发症引起的高死亡率,髋部骨折被戏称为“人生最后一次骨折”,而且年龄越大、体质越差死亡率越高。两相对比,长期制动造成的风险其实比麻醉风险还要大,而且针对压疮和感染的治疗费用也是很高的。 既然骨折后的卧床制动是引起悲剧的原因,那么不限制患者活动似乎就是唯一正确的选择。两害相权取其轻,不制动的代价就是放弃了骨折自然愈合的可能性。通俗地讲,不制动就是不要求老人卧床,而鼓励老人床上翻身坐起,可坐轮椅活动,体质较好的老人也可以拄腋拐步行。其实在上世纪60-70年代,由于医疗技术或经济条件的限制,不少髋部骨折的老人都是靠腋拐生活的。 至于有些人担心的疼痛或其他损伤问题,至今还没有见到有这方面的报道。 总之,高龄老人髋部骨折时,家属要充分听取医生的意见,因故不能手术的,则一定要避免卧床制动。 下面分享一个成功的例子,髋部骨折的李阿婆94岁了,在卧床制动的第一个月中各种感染此起彼伏,一直在使用抗菌药物。绝望的家人最终接受了医生的建议----让老人坐起来,回归家庭生活。老人在轮椅上和家人度过了最后的时光,直到1年以后因为其他疾病与世长辞。
周阿婆今年67岁,3月份跌倒造成左侧股骨颈骨折,辗转至市里大医院做了髋关节置换手术,手术很成功。出院时医生交待出院后要多活动,必要的时候可以到康复医院进行康复治疗。虽然惠山区康复医院就在附近,但周阿婆还是选择在家里自行锻炼、恢复。由于既不知道如何锻炼,也害怕多动了会出问题,所以周阿婆的居家生活主要在床上。 转眼术后出院快4个月了,周阿婆左腿仍然肿涨,足跟疼痛,床上翻身都困难,更不用说正常步行了,日常生活基本靠家人照顾。没有办法家人只能用轮椅把周阿婆送到惠山区康复医院。蔡伟森主任检查后认为造成目前问题的主要原因在于废用----连续几个月制动。临床实践证明制动对人体各个系统都有负面影响,尤其表现在肌肉运动系统,如果肌肉制动1周,肌纤维就会缩短,3周的时间就会造成结缔组织挛缩,有研究表明需要100多天才能完全恢复制动2周造成的软组织挛缩。 老年人股骨颈骨折后及时手术治疗而且术后积极进行康复训练的目的之一就是尽快的恢复运动能力,从而避免因制动引起的并发症。在康复科有专业的人员和器械帮助术后患者尽快恢复日常生活能力。现在髋关节置换术后康复技术已经很成熟了,什么时候该做什么治疗和锻炼都有指南指导的,而且术后哪些动作能做、哪些不能做也有指南规定的,因为不合理的活动可能造成关节脱位。因此,对于周阿婆这样的老年人,髋关节置换术后应该进行有指导的康复训练。如果周阿婆术后能够及时进行3-4周的康复治疗,现在应该能正常生活了,更不会有今天的麻烦了。
杨市的钱先生今年67岁,13年前右侧脑出血,身体的运动功能没有什么影响,但是出血造成人体中线左侧的头部、躯干和左侧肢体麻木疼痛,尤其是左下肢最严重,如果左下肢被不经意的轻轻碰到钱先生就会痛的跳起来。钱先生睡眠也不好,晚上醒来后常常痛的要服用止痛片才能再次入眠。钱先生曾经到无锡的多家医院就诊,也用了多种药物都没有什么效果,还有家医院认为是梨状肌问题进行了手术治疗,也无济于事。近些天钱先生左侧躯干、肢体的麻木疼痛明显加重了,疼得连走路的时候都要扶着拐杖,晚上睡觉的时候经常被会疼醒,左腿更是不能碰触。钱先生慕名来到了惠山区康复医院康复科求治,医生诊断为丘脑痛,也就是说钱先生的疼痛是由于脑出血造成的中枢性疼痛。鉴于多种止痛药物对钱先生不起作用的事实,医生制定了经颅磁刺激治疗方案。经过三次治疗后钱先生的疼痛程度减轻了3成,不但可以脱离拐杖走路了,晚上休息也有很大改善。 丘脑痛是大脑基底节区出血或梗死的后遗症,往往在发病后一年内发生,表现为病灶对侧的半边躯体疼痛,部分患者主要表现为下肢疼痛,疼痛往往伴有麻木。疼痛剧烈难以忍受,夜间可被疼醒。丘脑痛是一种很难治愈的疼痛,一些抑制神经的药物可以起到止痛作用,但需长期服药,也不能根治。一种运动皮层电刺激的手术可以取得良好的效果,但是过高的手术费用限制了该手术的应用。 经颅磁刺激rTMS治疗是一种新的治疗丘脑疼痛的方法,研究发现高频刺激可以兴奋相应脑区的大脑皮层,而运动皮层的兴奋可以抑制其支配区的身体部位的疼痛。钱先生的左侧肢体疼痛就是通过对右侧大脑运动区的高频刺激来得到控制的。钱先生东奔西跑看了十几年的疼痛终于有了转机。
一年前50多岁的奚先生往墙上钉钉子,由于用力过猛甩得上臂外侧有疼痛感,几天后上臂的疼痛消失了,但是渐渐地出现了右上肢外侧和手指麻木、疼痛。奚先生到了市内多个医院求医,做了颈椎和腕部的核磁共振MRI检查、正中神经和尺神经的肌电图检查,等等。最后医生的诊断为颈椎病(C5/6及C6/7椎间盘向右后侧突出),奚先生在一家医院接受了三次的右侧臂丛神经阻滞治疗,但都毫无效果。奚先生还到民间诊所做了针灸和理疗,也都不能减轻症状。最近三个月因为右前臂及手背麻痛的情况加重了,奚先生找到了惠山区康复医院的蔡伟森博士。检查发现奚先生感觉不舒服的部位主要在上臂下段和前臂的外侧,呈带状分布,手指麻木主要在右手第二、三手指的背侧,叩诊锤敲击右上臂下段外侧和右肘外侧的两个点都能产生酸痛的感觉,并能诱发出手指背部的麻木和疼痛。当右前臂抗阻屈曲旋前时能诱发出疼痛和麻木等症状。综合临床症状和检查结果考虑为肱桡肌筋膜炎或肱桡肌综合征。经过B超引导的肌肉松解治疗及局部理疗后,奚先生的症状有了很大的缓解。肱桡肌是前臂最外侧的肌肉,是伸肌和屈肌的分界线。肱桡肌的近端附着在肱骨外上髁的近侧,止于前臂桡骨远端的外侧,受桡神经(C5,6)支配,近端固定时可以屈肘同时可以旋前或旋后前臂。当前臂处于半旋前的位置做屈肘动作时(如钉钉子的动作),肱桡肌就明显的凸显出来了。肱桡肌是一块容易疲劳的肌肉,上肢劳累后经常会有一块肌肉跳动,就是这块肌肉。钉钉子的时候肱桡肌处于离心收缩状态,离心收缩是肌肉在收缩产生张力的同时被拉长的收缩模式。在肌肉的几种收缩方式中,离心收缩可产生最大的张力,肌肉也是最容易产生损伤的,而且收缩速度越快离心收缩力越大,肌肉受损伤的机率更大。很显然1年前奚先生钉钉子的时候肱桡肌受到了损伤并产生了局部的肌筋膜炎。奚先生前臂麻痛的症状都和肱桡肌损伤造成的肌筋膜炎有关。
2023-02-24日上午无锡市惠山区康复医院骨关节康复科治疗室,蔡伟森博士为来自张家港的患者居女士施行了超声引导下双侧骶髂关节腔三氧注射治疗。62岁的居女士1年多前搬动重物后出现腰腿部疼痛,后来转至全身多个部位疼痛及活动受限,渐渐地居女士家务活也不能做,连蹲便都不能完成,走起路来左摇右摆地十分困难。居女士曾到上海和苏州的大医院就诊,诊断为骨质疏松症,经抗骨质疏松治疗半年后症状无任何改善。偶然机会居女士找到了蔡伟森博士。经仔细检查后考虑居女士患有肌筋膜炎及双侧骶髂关节功能紊乱。经手法治疗后患者病情明显好转,为进一步改善症状,患者要求进行超声引导下骶髂关节三氧注射治疗。双侧骶髂关节三氧注射治疗耗时不到10分钟,治疗完成后患者疼痛症状明显减轻,步态接近正常,步行速度明显加快。居女士对治疗很满意,表示以后还会来医院接受后续的治疗。
2023-2-15日上午惠山区康复医院骨关节康复科蔡伟森博士受邀到惠山区玉祁街道玉鑫社区进行健康宣教和入户康复指导。在玉鑫社区举行的专家进社区活动中,蔡博士就常见疼痛问题的处理和预防与社区老人进行了深入交流,并回答了几位老人的现场提问。蔡主任的演讲浅显易懂,生动活泼,深受与会老人家的欢迎。约50分钟的宣教活动结束后,蔡博士随社区工作人员到一位90多岁的居民家中,对老人的日常起居和护理进行了专业指导。
81岁的退休医生钱老太耳聪目明,身体一直很好。最近几个月来却被双下肢莫名其妙的抽筋折磨得夜不能寐。由于抽筋都发生在夜晚睡觉时,所以一到夜晚钱老太就心神不宁生怕抽筋发作。卧位翻身往往是抽筋的诱发因素,一旦发作小腿后面的肌肉就强烈收缩,造成小腿屈曲,人也只能坐在床边,肌肉抽搐时伴有严重疼痛常常让钱老太失声痛哭。肌肉抽搐时间约数十秒钟,抽搐过后局部肌肉僵硬疼痛,往往数分钟后才能活动下肢。每次发作只涉及一条腿,右腿发生的次数多些。钱老太四处求医,多家的医生认为虽然钱老太因心脏病放置了起搏器,还有糖尿病等基础疾病,但小腿阵发性抽筋的原因是缺钙,但服用钙剂和骨化醇几个月后症状没有丝毫缓解。随着病情的进展,抽搐的范围也扩大到了大腿内侧,而且发作的频率增加了,现在几乎每晚都会抽筋。最后,医生推荐钱老太到惠山区康复医院骨关节康复科诊治。仔细查体后,发现钱老太的右侧骶髂关节压痛明显,肝肾功能、血电解质、尿钙磷等电解质及其他的相关实验室检查结果都基本正常,腰椎X线检查发现腰4椎体向前呈Ⅰ°滑脱。腰椎滑脱和右侧骶髂关节炎症是引起频繁的小腿抽筋的元凶吗?追问病史才知道钱老太的抽筋有近10年的历史了,开始时只是偶尔有大脚趾上翘,也没有在意,近两年来出现小腿部肌肉抽搐,频率也有增加。近几个月来大腿内侧肌肉也有会抽搐,而且几乎每天发作。患者还说近来常有间歇性跛行的情况发生,也就是走几十米路后就会出现腰部和下肢紧张等不适情况,坐下休息后不适缓解,可继续行走几十米后上述情况再次发生,如此反复。这些都是腰椎管狭窄压迫神经的典型表现----间歇性跛行,而腰椎滑脱一定会引起椎管狭窄。因此结合上述的各种临床表现、体征和影像学检查,考虑钱老太的小腿抽筋可能是由腰椎管狭窄引起的神经压迫引起的。因右侧骶髂关节炎症会加重腰椎的前凸从而使椎管更加狭窄,神经受压更加严重,所以也起了帮凶的作用。手术是解决腰椎滑脱问题的根本性办法,但钱老太不愿意手术治疗。接下来保守治疗的目标主要是纠正腰椎前凸,减轻椎管狭窄,到达缓解神经压迫的目的。具体的作法有运动疗法纠正腰椎前凸、超声波等理疗缓解腰骶部无菌性炎症,右侧骶髂关节臭氧注射治疗。对症治疗后钱老太连续十多天没有抽筋了,而且走路时腰部也轻快了许多。抽筋的实质是肌肉的抽搐、痉挛,是肌肉或肌群重复刻板的突然、急促、无目的的不随意收缩。老年人是肌肉抽搐的易发人群,许多原因都能够引起肌肉痉挛,但是其最常见原因钙磷代谢异常引起的低钙血症或低磷血症,补钙或/和维生素D治疗往往取得良好效果。时间长了老年人包括一些医生就把抽筋和缺钙画上了等号,而忽视了包括神经卡压在内的神经系统病变。钱老太的抽搐局限于下肢,劳累后及翻身时易诱发,常规补钙和骨化醇治疗无效,提示抽筋与低血钙关系不大。间歇性跛行和腰椎滑脱证实椎管狭窄的存在,加之对症治疗后抽筋症状消失提示抽筋系椎管狭窄引起的神经受压所致。通过钱老太的诊治过程,告诉我们:如果补钙对老年人的抽筋症状无效,不要忘记神经系统的病变也能引起抽筋发生,要明白“抽筋≠缺钙”这个道理。蔡伟森2023-02-27
前洲的华先生82岁了,身体一直很好,没有高血压、糖尿病等老年人的常见病。4个月前华先生发现自己走路越来越不好了,步子越来越小,还东倒西歪的,连在小区里散步都需要人搀扶。华先生到市里的医院做了检查发现左侧颈动脉硬化,颈动脉狭窄程度超过了70%。医生说如果在颈动脉里放一个金属网架将血管撑开,就会改善脑子的供血,走路也能恢复正常。可是做完支架植入手术后,华先生没有觉得症状有改善,还是不能正常走路。华先生又到了几家医院就诊,都说人年龄大了,行走功能慢慢退化了,也没有什么好的治疗方法。最后,华先生在好心邻居的搀扶下找到了惠山区康复医院康复科的蔡伟森博士。仔细的体格检查后发现华先生虽然年纪大了,但是思路清晰,上肢和手的活动很灵活,只是双下肢肌力肌力有减退,但肌腱反射没有亢进,而且与大脑异常有关的病理反射也没有引出。这说明华先生的中枢神经系统功能没有什么大的问题,走不好路的原因可能不在中枢神经系统。再继续检查发现华先生两只脚的脚趾都有麻木、疼痛的感觉,两侧小腿内侧深部的肌肉和内踝的下后方都有非常明显的压痛,叩击该区域还会诱发出脚趾的麻木和疼痛(Tinel征阳性)。结合上述症状和体征,考虑为两侧踝(跗)管综合征。蔡伟森博士先对华先生的下肢及踝关节做了筋膜放松的手法治疗,治疗后华先生感觉症状减轻了不少,两条腿都可以保持单腿站立超过10秒钟。接下来华先生又做了4次内踝区域的理疗(每天一次)。做最后一次理疗时华先生已经基本可以正常步行了,从家里到医院有约近2千米的距离,华先生都是一个人走到医院的!身体的本体感觉和前庭觉以及视觉在大脑感觉和运动中枢的统摄下通过复杂的神经反射作用维持身体的平衡状态。本体感觉主要分布在骨骼肌、肌腱和韧带等器官,主要收集身体和肢体的位置及与运动相关的信息,这些信息传入中枢后会影响和诱发运动的发生。运动的发生是由大脑皮层的运动前区计划的,然后由运动皮层发出运动指令,通过皮层脊髓束及周围神经引起目标肌肉的收缩从而产生运动。同时来自外周的运动信息(本体感觉)也会反馈给运动皮层以调整运动的细节。在上述运动过程中大脑的基底神经节也会通过与大脑运动皮层的广泛联系来调节相应肌肉的肌张力,这样人体的运动过程会更加顺畅。从上面的描述中可以知道除了中枢神经系统的病变会导致平衡障碍和步态异常以外,周围神经系统和肌筋膜组织病变也会对人体的平衡和步行运动产生不良的影响。虽然脑卒中、帕金森病等脑部的疾病是引起平衡和步行障碍的最常见的病因,但是也不能忽视周围神经或者肌肉筋膜系统疾病的作用。老年人的肌筋膜系统会变硬且易于劳损,所以容易导致神经卡压等问题。足部的本体感觉是人体的本体感觉最集中的地方,一旦出现问题就会造成平衡或步行功能的障碍。解决了踝部神经的卡压问题,也就改善了足部的感觉和运动功能,所以华先生也可以大步走路了。从这个病例可以看出,老年人的步态问题不一定都是中枢神经系统疾病造成的,也可能是周围神经或肌筋膜等问题引起的。如果能够仔细鉴别,并对症处理,患者是会有良好预后的。
50多岁的赵先生,3个月前因为一次车祸造成颈7水平的不完全性的脊髓损伤,手术后一直在某医院做康复治疗。最近赵先生的胸部和腹部不时的有抽搐感,抽搐过后常感到呼吸困难,有时连气都喘不上来,有濒死的感觉,晚上也睡不好觉。开始几次发作的时候,医生怀疑是心肌梗死或肺栓塞等严重疾病,每次都进行了许多的检查和治疗,如心电图、心超,胸部CT及CTA检查等,每次还都用上了呼吸机。但最后也没有查出什么问题,症状也没有得到缓解,而且症状发生的频率也越来越高了。赵先生和家里人都害怕这是什么致命性的疾病,所以都非常焦急,四处求医。 病人辗转求治于惠山区康复医院,经过体格检查发现赵先生的躯干和下肢的肌张力有轻度的增高,结合症状和病史,考虑是脊椎损伤引起的肌张力的异常(束带感)。找到了病因后,给予降低肌张力的药物,同时针对这个问题的病因、诊断、处理和预后对患者进行了支持性心理治疗。很快地赵先生的气急濒死感有了很大程度的缓解,也不那么恐惧了,晚上也能好好休息。高位的脊髓损伤常常会造成损伤水平以下肌肉张力的增高及痉挛。典型的症状就是在胸腹部会有一种被绳带勒紧的感觉(束带感zonesthesia),其原因就是躯干某脊髓平面肌肉张力的异常增加,主要发生在双乳头连线和腹部的多条横行的筋膜带区。“束带感”多在脊髓损伤后2-3个月内出现,多数患者的表现是持续性的胸、腹部紧束感。像赵先生这样阵发性出现的以胸腹部紧迫感为主要症状的情况较少见,有一定的隐蔽性,也容易被误诊和漏诊。对束带感的治疗目前多以药物控制症状为主,常用药物有替扎尼定和巴氯酚等。理论上低频重复性经颅磁刺激治疗(rTMS)治疗也可以缓解症状,赵先生因为不能耐受rTMS带来的局部震动的不适感,而没有进行rTMS治疗。临床上曾经有经过经rTMS治疗后缓解的病例,但无规范的临床试验,故其疗效并不确定。经过规范的康复治疗,赵先生的运动功能得到了很大程度的恢复,小便问题也得到了妥善的处理,一个多月的时间就达到了康复目标,顺利出院。
70岁的华先生最近3个月来严重失眠,整夜毫无睡意,白天也不瞌睡,常常感到头疼头胀。口服艾司唑仑效果不佳,曾服中药治疗也没有效果。华先生听说无锡市惠山区康复医院有一台仪器(经颅磁刺激仪)很神奇,无论多严重的失眠做一两次治疗就会见效。华先生到医院先后接受了5次经颅磁刺激治疗,其间也多次调整参数及治疗靶点,但每次都没有丝毫的效果。这个结果让医生考虑到华先生的睡眠障碍一定另有原因!再次询问病史,发现华先生患2型糖尿病有20多年了,虽然一直服药治疗,但血糖控制不好,糖化血红蛋白在10%水平,晨起空腹血糖在9mmol/L左右。3月前内科医生调整了糖尿病治疗方案,原来的治疗方案是早饭前服用2粒二甲双胍格列吡嗪片(二甲双胍250mg,格列吡嗪2.5mg),调整后的方案为早晚各服一粒二甲双胍格列吡嗪片,同时午饭前皮下注射德谷门冬胰岛素8个单位。方案调整后华先生的晨起空腹血糖常常维持在4mmol/L左右,其他指标也较前改善。不过从那时起,华先生就开始出现睡眠问题了。综合上述情况考虑患者的失眠问题可能与降糖药物增加引起的血糖降低有关。咨询内科医生后患者将晚饭前的1粒二甲双胍格列吡嗪片减掉不用。减药的当天晚上患者诉睡眠有了好转,3天下来现在每天可睡眠4小时以上。至此可以初步判断患者睡眠障碍症状与低血糖反应有关。格列吡嗪属于促进胰岛素分泌的磺脲类降糖药,低血糖为其主要的不良反应。德谷门冬胰岛素为超长效和短效胰岛素的预混制剂,低血糖是其十分常见的不良反应。低血糖是人体静脉血浆葡萄糖过低而引起肾上腺过度兴奋和脑神经缺糖的表现,最主要表现为心悸、心慌、出汗、手抖、饥饿、濒死感、焦虑、情绪不稳定、全身乏力、面色苍白、血压轻度增高,严重者可危及生命。华先生的晨起空腹血糖值(4mmol/L)虽然没有达到临床诊断低血糖的标准(<3.9mmol/L),但其既往血糖长期处于高位水平(9mmol/L),血糖的大幅降低也可能引起交感神经的兴奋,从而造成严重的睡眠障碍。由于不了解其血糖监测的情况,华先生的夜间血糖值尤其是后半夜的血糖值低于正常的可能性也是存在的。华先生没有出现上述常见的低血糖表现,而是以严重失眠为主,故而容易误诊漏诊。这个病例提醒医生和患者,当严重的睡眠障碍对各种失眠治疗都无效时,要考虑到低血糖反应的可能。