北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 张力建一、肺癌治疗的特点:肺癌,如同其它恶性肿瘤一样都具备恶性肿瘤的一般特点,那就是由于其成因及规律还没有完全了解,在治疗上存在着许多不可知及不可预见的特殊因素。既然恶性肿瘤是一种生物细胞,也就一定会存在生物学上的生物特异性,在临床上称为个体差异性。何为生物差异性,简单举例来讲:同是一个班的学生,由一个老师采用相同的方法教学,最后的结果是一些学生学习好升学,一些学生学习不好留级。肿瘤治疗学上也存在这样的现象,即所谓治疗结果的差异性,也就是同一种肿瘤,同一病期,同一类型,同一年龄组,同一性别的病人经过同一个或同一组医生采用相同的治疗方法,然而结果却可以是大不相同。有些病人康复治愈,有些病人则肿瘤很快复发、转移、死亡。这就是恶性肿瘤病人治疗学上的难点,也是肿瘤科医生和病人所面临的巨大挑战。肺癌作为一种恶性度极高,致死率极强的恶性肿瘤,这些特点尤为突出,至今为止,肺癌总的五年治愈率,国际最好的水平也就是15%左右。如何科学地认识肺癌,在临床上如何更科学,更规范地制定合理的治疗方案争取最佳的治疗结果,是摆在每个肿瘤医生面前必须解决的紧迫问题,也是肺癌病人应该认识及理解的一个重要问题。临床上我们在诊治病人的时候病人或家属常常会提出这样的问题“大夫,您给说实话,我还能活多久”,“大夫,您给我们透个底,病人还有多少时间,作为家属和单位好有个准备”。医生在回答这些问题时往往是这样回答:非小细胞肺癌五年生存率一期65%左右,二期40%左右,三期10—20%左右,四期1%。至于落实到每个人那要看个人的具体情况和所采用的治疗方案及肿瘤对治疗的反应与敏感性。大家知道,肺癌作为一种全身性疾病,在治疗上不能仅仅依靠单一学科,单一治疗的方法,而是应该由有关各个学科的专家,坐下来共同商讨,共同制定出针对每一个病人的个体化治疗方案。这已是肺癌治疗学上公认的大趋势。所谓个体化就是根据每个患者患病的程度,病程的分期及病人本人身体状况为基础强调病人的个体特点。所谓综合就是根据以上各项元素制定出具有鲜明个体特点的综合治疗方案。临床上不同的病人,不同的病况,治疗起来各有差异。常见的治疗差异例如:早期肺癌,即使及时实施了外科切除手术,其五年治愈率也只是65%,其余35%病人会在五年内会因出现转移复发而死亡。能不能为病人争取五年治愈率往往和手术医生的专业化程度及对肿瘤手术原则的理解有很大关联。肺癌外科规范化手术:要求切除肿瘤原发灶及所在肺叶并系统性清扫肺门及纵隔淋巴结,(一般包括肺门三个区域及相临纵隔三个区域的淋巴结)术中操作还要严格按照“无瘤”手术进程其内容包括先结扎处理静脉,对切除组织断段如有怀疑必须做术中快速病理检查,术后胸腔和伤口要用蒸馏水浸泡冲洗,突出肿瘤手术的专业性。在临床实践中,如果治疗得当,手术由专业有经验的医生严格按肿瘤手术规则操做,早期65%的治愈机率相对就大,而治疗不当,很可能就成了35%复发转移组。二、如何理解肺癌治疗的规范化?什么是肺癌治疗的规范化,其实所谓规范化就是经过大量的临床实践根据循证医学的原理,由肺癌治疗专家,共同研究讨论并达成一致倾向性治疗方案。虽然这些治疗方案带有规律性、公式样的形式,但是如同数学公式那样,在解析数学题时又要有一定的灵活性。例如,一例早期肺癌患者,手术病理报告为肺小细胞肺癌和非小细胞肺癌中的腺癌混合型,术后出现了复发并骨转移。经过化疗,病情经短期控制后出现骨转移,病人疼痛异常,每天要服用正常用量的4倍吗啡才能镇痛,常规治疗措施都采用过了,效果仍不理想,病人自称痛不欲生。经过专家会诊,有专家提出可以试用靶向药物易瑞沙止痛。在服用药物四天之后,奇迹出现了,病人疼痛全无,根本不用服用吗啡了,生活质量大大提高。以此推论:小细胞肺癌细胞对化疗敏感,而腺癌对化疗相对不敏感,易血行转移至骨但其对易瑞沙敏感。这样看上去复杂的难题就被破解了。这个案例说明灵活运用肺癌治疗规律是经验丰富的专科医生的一大法宝。所以讲规范化治疗只是一定原则意义上的概念,灵活运用积累经验,个体化处理每一例病人,这才是规范化治疗的基础。一个真正理解肺癌规范化治疗原则的好医生,首先应是一个有丰富临床经验的大夫,他必然要有大量的临床治疗经验的积累,这和商业管理学上的案例的积累是同一意义的。哈佛大学职业经理人经典的教科书就是由大量的商业实践案例综合而成。一个好医生丰富的临床经验就是由大量的临床实践,由一个个别具特点的实践治疗案例积累而成。规范化治疗就是经验积累的总结。医学是个实践科学,任何一个疾病都不会是用书本来诊断,治疗的。例如感冒,书上讲感冒要有咳嗽、发热、全省酸痛无力。那么,是不是不咳嗽就不是感冒,不发热就不是感冒…所以我们讲肺癌的规范化治疗,首先提倡到专科医院找有经验的专科医生这就是硬道理。毫无疑问,临床上为了不让病人知道自己患的是肺癌而不去肿瘤专科医院就诊,这会给治疗结果带来损失。我遇到过这样一个病人,家属不愿意到肿瘤医院怕给病人带来思想负担而去了全国有名的综合医院,做了肺叶切除手术,病理诊断为肺大细胞癌神经内分泌型。医者认为此类型对其他治疗都不敏感,术后未给于其他治疗处理。三个多月后病人出现腰腿疼,医院请骨科专家会诊一致认为是一般性腰腿疼,给予理疗、按摸、针灸治疗,疼痛不但不减反而越来越剧,家属通过熟人请我探望,我一看马上认为是肿瘤复发转移。想想看那有腰腿疼服用大量吗啡都止不住疼的。病人马上做了PET—CT发现髂骨有一7x8cm 大的转移肿瘤,随即给病人实施了肿瘤专业治疗处理。所以说:规范、专业是肺癌治疗的两个关键要素,它直接影响治疗效果。大家知道篮球有职业、业余球员之分,NBA职业球队和中学校队都会打篮球,也都懂游戏规则,但技术水平相差千里。在这里职业化专业化的优点不言而语。三、病人在治疗方案的选择上如何体会规范化治疗病人在得知自己患了肺癌后,首先不应是惊慌,惊慌和怯懦都是无济于事的。如何做个明白人,如何能正确地面对现实及配合治疗是每个病人能否得到合理正确治疗方案的保证,也是力争取得最佳治疗效果的关键。其实有时候,其选择的方法很简单。我曾遇到这样一个病例,病人是七十五岁的老人,因咳嗽,痰中带血二个月,胸片及CT提示,双肺上叶阴影。首先病人到北京的专科大医院就诊做PET-CT提示左肺上叶癌,病人又到上海专科医院就诊,做了左上肺病变的针吸活检,病理诊断为:“可见肺鳞癌细胞”。病人又辗转至香港,又再做PET-CT,报告双上肺肿瘤癌不能除外。鉴于病人年事已高,身体较弱,肺功能不好,如做肺叶切除,恐怕病人不能耐受,北京、上海的专家提出非手术治疗,香港的医生认为病人可以手术,并很快给病人做了手术。当时先做的是右上肺叶切除,病理报告“结核”,这样又做了左上肺叶切除,因为左上叶已经病理证实为鳞癌。虽然是经胸腔镜做的双上肺叶切除,但病人因肺功能不佳,术后出现呼吸衰竭,最后因呼吸衰竭死亡。这个案例分析起来很简单,就是北京、上海的专家认为做手术风险很大,而香港的医生做了手术,这从简单投票上讲是2:1,病人应该选择不做手术。任何治疗都应该以病人的最大利益而着想,这就是规范。从这个道理上讲,如果病人对治疗方案有疑义,可以多走几个医院,找几个不同的医生,听听其他专家的意见,用简单投票的方式选择治疗方案,这也是肺癌治疗中争议和共识方法的具体体现。我认为这是一个让病人放心,不留遗憾的好选择。目前肺癌由于对其整个成因及发病规律在科学上还没有很好解决,造成临床治疗效果不理想。我认为提倡医生专业团队集体智慧的治疗决策是规避盲目片面诊治,争取最大最佳疗效的关键,这和政治上的民主决策可以避免重大失误是同样道理。张力建 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院胸外科付主任,教授、主任医生,医学博士,博士研究生导师。毕业于首都医科大学医疗系和英国卡地夫大学医学院研究生院获临床医学博士学位。现任中国医师协会胸外科分会常委,世界华人胸外科学会理事,中国抗癌协会肺癌专业委员会委员,中华医学会科技奖评审委员会委员,中国肺癌杂志编委,癌症杂志编委。目前承担北京市科委,卫生局,国家科技部863课题,国家十一五攻关项目等科研项目。先后发表论文六十余篇。医疗专长:以外科手术为主的肺癌综合治疗及复杂肺癌治疗方案设计
肺癌是目前严重威胁人类健康的恶性疾病。肺癌目前的流行状况及给人类造成的危害,正应验了世界卫生组织上个世纪八十年代所作的预言:“肺癌和艾滋病是二十一世纪严重威胁人类健康的两大疾病”。到目前为止,肺癌仍是造成人类死亡的恶性肿瘤性疾病的第一大杀手。尽管全世界医务工作者与肺癌拼搏了几十年,但它的五年生存率仍然不到15%,与其它实体瘤的疗效相仿。手术切除仍然是肺癌目前最佳的治疗手段。但是临床上被诊断为肺癌的病人中,能够采用手术切除的只有25%,也就是说仅仅只有1/4的肺癌病人能够通过手术治疗达到可能治愈的目的。而占3/4的多数病人只能通过化疗,放疗,及其它综合治疗得以延长生命,提高生活质量。这往往在临床上或多或少给医务工作者带来了某些挫折感,给病人带来了对医疗技术的失望。所以,争取早期发现,早期手术治疗,是目前提高肺癌生存率的唯一最佳途径。说到手术,不能不提到胸外科医生。一个优秀的有经验的胸外科医生在临床上接诊肺癌病人时,除对病人给予全面综合的分析外,他的丰富的临床经验会形成一种感觉,这种感觉能够帮助他作出病人能否耐受手术,需要做什么样的手术,病人的手术风险及预防,如何指导病人配合治疗等一系列判断。这种种看来繁杂深奥的推理围绕着一个目的展开:就是要成功的对肺癌病人实施手术治疗。争取像挖韭菜一样,将恶性肿瘤彻底根除。除了临床上那些客观的检查根据,我们强调医生对病人的感觉,这种感觉来自临床经验。常言道:一个好的外科医生不是是否会做手术,能做什么样的手术,而是明白什么样病人该做手术,该采用什么样的手术方式对病人最有利。一旦手术确定下来,就要根据病人的不同的身体状况及不同的手术方式作围术期的准备及管理。肺癌围术期的准备和管理,和其它各类手术一样,手术前均要对病人身体状况做术前评估。包括一般状况的评估,及心,肺,肝,肾等重要脏器功能状况的评估,以评价机体特别是重要脏器能否耐受麻醉和手术带来的创伤。对于准备接受手术治疗的肺癌病人,因为要打开胸腔及切除部分肺组织,而这都不可避免的对肺功能造成损伤,因此肺功能的评估及维护是至关重要的。肺切除的手术原则是两个最大:一是最大限度的切除病灶,二是最大限度保护肺功能。大家可能知道人的肺分左右两侧共五个肺叶,右肺分上中下三个肺叶,左肺分上下两个肺叶。肺具体强大的储备功能,人的一生只要有40%肺功能,就能维持生命。因此,在肺功能正常的情况下,只要有两个肺叶也就是说即便切除右侧全肺三个肺叶也能维持生命。换句话讲,人的一生有60%肺功能可能被废弃或者由于慢性疾病被耗损。吸烟,慢性支气管炎等均是造成肺功能慢性耗损的常见原因。所以,要保护好自己的肺,忌烟,防治慢支等肺慢性疾患均是必要的方法。另外,游泳,慢跑更是保持良好肺功能的有效手段。游泳的闭气更有利用肺功能的开发。临床上,许多经手术治疗的80岁以上的病人及切除了大部分肺组织的病人都是善于及坚持游泳锻炼的人。所以在临床上,只要病人回答经常游泳,他的肺功能就使医生心中有数。下面介绍几个常见易行的评估肺功能的小测验:一.吹蜡烛试验。在一米之外点燃蜡烛,让病人屏气狠吹一口气,能吹灭蜡烛说明肺代偿功能尚可,反之则较差。二.可以问病人能否不间歇的爬上五层楼,如果可以表示肺功能尚可,反之则较差。三.可以问病人每天能否走2-3里地,比如去自由市场买菜,到学校接送小学生等,如能胜任,说明肺功能尚可,反之则较差。四.屏气试验。让病人深吸一口气,用秒表测试,能坚持30秒,说明肺功能尚可。大于45秒,说明肺功能代偿良好。当病人住院进入术前准备流程时,忌烟,排痰是必要的准备程序,病人可以自己测量术前一昼夜痰液的排出量。如大于100ml,病人还要在医护人员的指导下进行呼吸锻炼,作胸式腹式深呼吸。胸式呼吸主要靠肋间肌的主动运动来完成。腹式呼吸主要靠膈肌的主动运动来完成。再一个就是咳痰锻炼,尤其是坐势及卧势咳痰。可能你不相信,很多人不会主动咳嗽。咳嗽运动是由咽部,肋间肌,腹肌,膈肌等共同运动完成的,不只是由喉发出的咳音。另外,术后咳嗽是非常重要的,因为胸部手术的创伤,疼痛及肺组织的切除往往使病人不敢或者不能咳嗽咳痰,称之为“咳嗽休克”。这种情况大约在术后维持24-48小时,也就是说病人术后第一天胸片均可以是两肺野舒张良好,但是到24-48小时后即会出现肺不张。这是由于未排出的痰液阻塞了支气管造成的。这时,由于病人疼痛减轻,医护人员协助病人咳嗽咳痰拍背就重要了。有人问,咳痰就咳痰,为什么还要拍背?这是因为病人术后卧床,肺泡分泌的痰液由于重力作用郁积在背部。拍背可以在体位改变的情况下,由外界的机械运动促使细支气管内的分泌物向大的支气管移动,直到由气管咳出。吹气球运动也是临床上胸外科手术后治疗肺不张促进肺功能恢复的常用方法。由于病人努力吹气,可以使不张的肺叶重新张开。早期下地活动,也是帮助恢复肺功能的重要方法。因为人站立时,膈肌可以增加上下运动2-4公分,这不仅能扩大胸腔的容积也能最大限度扩大肺运动空间,此被称为“风箱效应”。再一个肺癌术后的重要问题就是病人的营养和体力状况。大家都有这样的常识:咳嗽是非常伤元气的,如果一个人连续咳嗽两周以上,稍一活动就可能冒虚汗。这是因为咳嗽要动员的肌肉包括胸大小肌,肋间肌,腹肌,膈肌要消耗大量的能量。长期消耗,营养不良,呼吸无力,咳嗽无力,尤其是咳嗽因为体力不支而质量下降从而不能进行有效的深咳嗽将深部的痰咳出。大家知道,大部分细菌是喜欢湿润的环境的,这也是在治疗肺水肿时如不能有效的除湿脱水,任何高级抗生素都显得无能为力的原因。由于体力不支,咳嗽无力,不能有效的排痰,肺部感染控制困难,严重时可以造成病人呼吸衰竭,这一系列的病理生理改变称之为“营养不良性呼吸衰竭”。所以,术后改善及维持病人良好的营养状态至关重要。总之,手术治疗仍然是目前肺癌最重要和最有效的治疗手段,而只有占少数的1/4病人可以采用手术治疗,所以要珍惜病人难得的手术机会,而重视肺癌病人围术期的管理是其中重要的环节。如果不重视这些看似是雕虫小技的技术细节,往往落的满盘皆输的后果。所以我们要重视现实,把握未来,盼望由郝杰教授牵头主持的国家“十一五”肺癌综合治疗的重点支撑课题在大家的共同努力下能够改变历史。本文系张力建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
北京肿瘤医院 张力建教授肿瘤病人在诊断治疗的过程中,经常会遇到这样的问题,在拿到肿瘤病理诊断时,往往会看到这样的结论:高分化癌,中分化癌,低分化癌,未分化癌等等。令病人一头雾水。需要临床医生反复解释及说明。其实细胞的分化是细胞本身存在的,在细胞发育时期,一个坯胎发育来源的细胞即所谓的干细胞,开始分化成为具有不同功能的器官细胞,例如,肺干细胞(肺来源细胞)由胚胎发育而来,经过分化形成腺细胞及鳞状细胞等各具不同的功能细胞。如同一个家庭的兄弟经过社会斗争的历练,有人成为伟大的革命者,有的成为了反革命,这被理解为社会阶级的分化。癌细胞也是如此,它在表现形式上主要是病理形态的表现形式,有的分化近似正常细胞,为高分化;有的完全没有正常细胞的特定,称为低分化,或未分化。在高分化和低分化之间的称为中分化。在某中意义上讲,它预示着肿瘤细胞的恶性程度。但是看到这样的报告,病人即不要因为高分化而高兴,也不要因低分化而悲伤,这只是肿瘤细胞的一个方面,它不能完全反映肿瘤的预后。对于肿瘤的预后,最主要的是在于能否早期发现,能否合理治疗。从另一个角度讲,任何一项看似简单的事物都是能引出不同的结果,就像牛顿由苹果落地发现了地球引力一样,抓住细胞的分化这一特点,能否人为干预,能否制出干细胞分化模型,进行干预研究,这项技术由07年诺贝尔医学生物奖得主,英国卡迪夫大学医学院教授,马丁.艾文恩爵士实现了。它预示科学工作者可以通过干预细胞的分化进程,对一些遗传基因进行敲除,抑制等干预技术,来改变细胞分化后的功能,按人类的意愿,让疾病细胞向有利于人体健康的方向变化。这样在有些已探知的细胞遗传性疾病,就可以有目的地敲除细胞有病变的遗传基因,细胞向正常方向分化使细胞功能正常,或通过技术将遗传基因中某些功能基因片段遮盖,使细胞的病变基因不能得以表达,从而达到治疗的目的。随着人类基因组工程项目的发展,人类细胞的秘密被进一步揭开,从细胞分化规律及遗传信息的控制方面将有可能对癌症的治疗有所突破,人类战胜肿瘤的一天将会到来。作者与马丁· 埃文斯 教授夫妇在卡迪夫大学校友会上合影。