瑞康医院科普号

一个56岁来自广西容县患者29年前做输精管结扎手术，现欲生育，2年前在当地行输精管复通手术失败，后来又在当地和南宁做2次试管婴儿失败，经人介绍来我处行显微镜下输精管复通术，患者右侧远端、近端均梗阻而不能手术，仅仅行左侧输精管复通手术，术后一个月可见大量精子。本想放弃的患者又重新点燃了希望之火，再结合中药提高精子数量质量，配偶自然受孕指日可待，一路求子之路崎岖坎坷到现在真的非常非常不容易，期盼患者早日圆梦。

胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子（转载）演讲者/何运强I导读：好文章！作者从抓主证、深研病机、适应病症、对应体质、加减合方等诸多角度，透彻地分析了这张胡希恕和刘渡舟都擅长应用的柴胡桂枝干姜汤的用法，尤其他提出“六经皆入”的个人理解，扩大了它的应用范围，对我们的临床很有帮助。PS：文中谈到此方用治面部痤疮效果很好，与系统解决“面子问题”：痤疮（点击可看）英雄所见略同。柴胡桂枝干姜汤应用体会柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，从而积累了非常丰富的经验，像我们熟悉的当代著名经方家胡希恕先生和刘渡舟先生都是运用柴胡桂枝干姜汤的高手。我近几年通过学习前辈医家经验和临床摸索，逐渐积累了应用柴胡桂枝干姜汤的一些经验，下面从几个不同方面讲讲柴胡桂枝干姜汤的应用。1、抓主证是收效迅速的关键我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？这个时候，抓主证非常关键。兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。尤其是我们刚刚走入临床的青年同道，有时面对一些疑难病症时，感觉症状纷繁复杂，无所适从，不知从何着手。我们有经验的同道啊，有这样的感觉，我们要抓主证，擒贼先擒王，抓住主证以后，单刀直入，这个时候效果马上就会出来。那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢？我临床应用一般着眼以下几个方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒（凉）。腹泻呢，有的人有，有的人没有。那么我的两个抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我说的两个方证的话，我临床就会非常果断应用此方，头汗、小便不利，并非它的主证。如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用，如果没有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。临床中应用经方抓主证也是刘渡舟、岳美中先生经常应用的经验，他们认为只要抓住了主证，主要矛盾解决后，次要矛盾也会慢慢解决。如果说不抓主证，面面俱到，临床中碰到一个病人，既要看有没有这个证，又要看有没有那个证，就会无所适从，不知从何下手，这样在临床上就会有很大的局限性。小柴胡汤证里说“但见一证便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此，我认为其他的经方应用也是一样。2、深研病机，拓宽应用的范围我们知道柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，那么我们临床上就会见到寒热错杂，虚实共见的情况。为了进一步拓宽本方应用，也为了更加迅速地提高本方的疗效，我在本方中加入附子，我在临床中应用此方时很多时候都是加附子的。那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤，我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴，附子枢少阴。如果这样分析的话，我们可以看出此方六经皆入。他可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。那么具体到临床的应用，就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸，只要是出现寒热交杂，或者说虚实夹杂的情况，我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用，而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。可能有好多同道会说，柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？我个人认为，这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。像附子泻心汤靶点局限在脾胃，大青龙汤靶点在肺部，柴胡桂枝干姜汤不同，我认为是六经皆入。正是因为六经皆入，所以我们临床应用起来非常好用，非常灵活。柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同，有的人认为是少阳病的方子，有人认为是厥阴病的方子，那么我们现在先不看他是哪个病的方子，先看他的主证。3、柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些第一个，久治不愈的发热疾病。第二个，久治不愈的头面部疾病。如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。第三个，肝胆脾胃疾病。我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出。同道们应引起注意。第四个，就是妇科炎症以及痛经。第五个，自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。这些是我总结的使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。4、柴胡桂枝干姜汤体质我在临床中受黄煌老师体质学说影响，发现柴胡桂枝干姜汤在临床上应用机会非常多，经过长期仔细的观察，我把适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的，不管它舌苔多黄多厚，它的舌质往往是淡的。这一点，临床大夫要注意观察。它的脉象，左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。5、柴胡桂枝干姜汤的加减与合方如果热证突出，寒证次之者，原方加连翘栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。寒热夹杂的咳嗽，加半夏厚朴汤。寒热夹杂的痞满，加枳术汤。寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。我要特别指出的是，尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多，而且疗效非常非常的好。（编者按：所谓英雄所见略同，中医书友会曾发表过一篇治疗痤疮的好文，用的也是柴胡桂枝干姜汤，点系统解决“面子问题”：痤疮，查看）风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。我们临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时，发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状，也就是我们常说的半夏泻心汤证。我个人体会，半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。柴胡桂枝干姜汤我们按六经讲属半表半里寒证，病在少阳和太阴，从病机上讲属胆热脾寒。那么火神派认为是阳不入阴之方，那么我认为是六经皆入之方。六经皆入这句话非常重要。这个方子临床应用确实非常广泛，疗效非常好，但是我认为越是应用广泛的方子，越是有严格的方证。我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上，黄师说得好：方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么，证据是什么，就是他的病，他的证，他的体。我反反复复跟我周围的朋友说一句话，就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来，转起来，该升的升，该降的降，该补的补，该泄的泄，该通的通，该和的和。还有一个用好此方的关键是要加附子的，必须要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之间即可，太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成，很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证，反倒不是太多，临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多，遇到这样的病人的时候，大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。我推荐一下我应用此方的剂量：柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、甘草10克。如果不注意药物剂量调整的话，效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少，适当的相应调整此方寒热药物的比例。很多时候我感觉应用此方得心应手的时候更多是头面部的疾病，比如说病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤疮，这一类疾病应用此方疗效尤为突出。再一个用好的关键就是要合方。毕竟此方有他的局限性，它是同时调整寒热的两个大的方向，我们还需加入单刀直入的，力猛效宏的能解决主要矛盾的经方，这样效果比较好些。我们看胡希恕先生应用此方的机率特别高，这是他临床收效率特高的方子，他应用此方常和当归芍药散合方，那么这两个方子合方意义何在，我感觉耐人寻味。我们从传统中医的角度来看，此方有调整气机升降得作用。那么我们看人的气机升降失常的话，那么他的气血水会不会有变化呢？我去年有一段时间在临床当中，用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践，感觉效果不错。柴归汤适用于半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。我经常听到很多同道说，应用经方时一开始效果很好，到了收工时感觉不尽人意，那么问题出在哪里？我认为我们还是失掉了我们中医传统的整体观念，我们忽视了六经，我们忽视了气血水。那么这个时候这个方子不会让你失望。最后我还有一句话想要说，如果热证应用汗法效果不理想时，我们首当其冲想到的是柴胡桂枝干姜汤。6、答问讨论（1）大便是干是溏的问题，得这么说，看他的病机是什么，有时候便干的病人用此方后变正常，有时候便溏的病人用此方也变正常。那么我曾遇见一个顽固性口腔溃疡病人，大约5~6年病史。他吃此方口腔溃疡好了，他去年春天找我，说你上次开的方子吃了便秘就好了，你再给我开上次的方子。我又给他开柴胡桂枝干姜汤，他吃了以后便秘也好了。（2）柴胡桂枝干姜汤治疗扁平苔藓我没有经验，我用此方治疗过一例外阴白斑，效果不错，曾经发在经方论坛。【中医书友会（微信号

少阳为枢，我的理解是凡病的传变均离不开少阳，这里把少阳的主要生理功能理解为三焦为主更贴切，经云"三焦者,水渎之官，决渎出焉”，所以，我常常将少阳理解为病邪传变的路径，这样比对少阳为枢，对枢机的理解更接近现代人的思维。既然少阳为路径，自然疾病的传变就离不开它了。阳密乃固按：少阳为枢意义宏大，这篇文章解决了我一直以来困惑于心的一件事，就是柴胡桂枝干姜汤的应用，但从此以后，对少阳的理解就基本上完善了。当太阳病要往里传，首先就要经过少阳，这时就是柴胡桂枝汤证；病完全传入少阳，这时就是小柴胡汤证，当然二阳并病我们也用小柴胡汤；如果病往阳明传，出现了阳明经热我们就用柴胡加芒硝汤，出现了阳明腑实我们将用大柴胡汤；如果病邪它想入阴，但还没有入阴，是在少阳与太阴之间，这就是本文讨论的柴胡桂枝干姜汤证。从疾病传变的路径而言，我们能看到的就只有这几种变化，根据六经传变的规律，这里全部概括了。少阳就是一个疾病传变的交叉路口，病从太阳来就是柴胡桂枝汤证，病到了交叉口的中间就是小柴胡汤证；病往阳明走就是大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证；病往三阴走就是柴胡桂枝干姜汤证。这样理解是为完全。刘渡舟教授(1917-2001)，为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。l 论病机 主张胆热脾寒刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。2 抓主证 重视口苦便溏刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。3 谈应用 注重药量调整关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉! (文章出处：清阳客栈)----阳密乃固

一月不见，那位憔悴的老李脸色红润了，体重也有上升。他是7月16日初诊的。他今年58岁。他患慢性腹泻30年，4年来上腹部经常胀痛，胃镜诊断为胆汁反流性胃炎，食欲不振，持续消瘦。身高175CM，体重仅55公斤。我给他的处方是经方黄连汤：黄连3克、肉桂10克、党参10克、姜半夏15克、干姜10克、生甘草5克、红枣20克。每天一剂，昼三夜一，分四次服用。老李告诉我，该方服后一周，腹痛腹胀的症状就明显好转，服用一月不到，恼人的胃病几乎消失。对中药的疗效，老李非常满意，连说这是好方。老李仅仅是我用黄连汤治愈的案例之一。我曾用此方治愈反复发作的腹痛、糖尿病导致的胃轻瘫，还用于治疗胃肠型感冒发热不退、心肌炎等。有关黄连汤的报道也不少。在日本，此方用于醉酒。经方论坛上还有人介绍此方预先煎成真空包装汤剂，当做成药出售，用于春节期间的消化不良，卖得很抢手。黄连汤首载《伤寒论》：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。其方为黄连三两、桂枝三两、干姜三两、甘草三两、人参二两、半夏半升、大枣十二枚，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。经典方证言简意赅。“胸中有热”，非指胸内发热，而是说患者多有烦躁、失眠、心悸等。再说“胃中有邪气”，胃中，多指心下，是上腹部；气，多为动的意思；所谓邪气，是指不正非常之反射或动作，如胃内撩扰不适，或呕吐，或胃中撑胀攻冲，或肠鸣如水声。”腹中痛”，多指脐周或脐下疼痛，或如窒如胀，或如坠如结，或冷痛，或冲逆而痛。从临床应用来看，黄连汤适用的病症，或为腹中痛，或为呕吐，或为心悸，或为不眠等。但其人必定消瘦，肤色暗，唇舌多暗紫而淡，舌苔多白。其腹部多扁平，腹肌菲薄而缺乏弹性。其脉多弱，或有心悸、自汗等。这种人就是我所说的桂枝体质。黄连汤证就是桂枝体质患有黄连病。所谓的黄连病，就是心中烦，就是不得卧，就是心下痞，就是下利。黄连汤中的桂枝，以肉桂为佳。肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛以及心悸不寐等，正是黄连汤的主治之证。如桂量需大至15克以上者，人多畏之，药房也或有微词，不妨肉桂桂枝同用，药效也可。黄连汤中的人参，一般用党参，但瘦弱不食者，也可以用生晒吉林参，如党参就嫌力薄了。方中黄连肉桂，是全方之根。肉桂辛以通阳散寒，黄连苦以清热除烦，前人所谓苦辛配伍法，前人说能交通心肾，治疗失眠心悸，是交泰丸的主药。入汤剂，连桂两者药量的比例，原本是一比一，但也可适当调整。如不欲食而舌淡红者，桂大于连；如心烦而脉滑者，连大于桂。黄连汤与半夏泻心汤仅仅是一味药的出入，但方证有差异。半夏泻心汤有黄芩无桂，其人多内有伏热，唇舌多红，心下多痞，是黄芩证明显；本方有肉桂无芩，其人多有阳郁冲逆证，唇舌暗淡，多有心中悸而腹中痛，是桂枝证明显。关于本方服法，古法为一日五服，昼三夜二。为何如此？可能与呕吐不能进食，不可大量服用药液有关。所以，黄连汤当少量频服。还需要强调，黄连汤不宜乱加减。前面的李先生，药后颇为舒适，后请一医生转方，虽也用黄连、肉桂、干姜、甘草、党参等，但加进黄芩、瓦楞子、蒲公英、旋复花、木香、神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳等药，服后不但无效，汤液也难以入口。经方精妙如此。

一说起炖鸡汤，烧鸭，红烧鹌鹑等这些美味食品，很多人就会流口水，但有一部分人吃了这些温补的食品，就会上火，出现喉咙痛、牙痛和口腔溃疡等症状，他们就知道自己虚不受补，容易上火。到医师那里就说：不要给我开补药，我虚不受补；医师，我很虚，但我很容易上火，别给我开补药。病人显然知道自己很虚弱，为什么补不上呢？我观察后发现，这些病人确实有虚的一面，但是又不是单纯的虚，往往以虚实夹杂，上热下寒的多见，因此单纯的补肯定会出现上火现象，这些患者临床上需要寒热并用，攻补兼施方能收效。病例分享患者，女，50岁，反复上腹部胀闷隐痛5年，为局部时有发作，不是很严重，伴解稀烂便，1-2次/日，吃冷食物容易发作，比如牛奶，豆浆，苹果等食物，经常流鼻涕，晨起受寒明显，反复出现口腔溃疡，舌面溃疡，吃热气的食物比如烧鸭、辣椒、煎鸡蛋等，溃疡就会发作，睡眠差，怕冷，消瘦，月经量少，到医院做胃肠镜检查没有问题，肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤标志物等各项指标检查均在正常范围，腹部B超检查未见异常。舌淡红，苔薄白，脉左关有力，辩证为厥阴病，上热下寒，寒热错杂，经方用柴胡桂枝干姜汤，3周后腹部胀闷隐痛等症状消失，睡眠明显改善，最令她高兴的是困扰多年的口腔溃疡吃烧鸭等热气食物已经不发作了，可以尽情享受人生的美味！

包皮术后伤口的恢复和个人年龄、体质有关系，更是和术后的护理关系密切，为方便广大朋友做好护理工作，现将术后注意事项告知如下：①术后伤口处纱布及绷带包扎较紧，影响局部血液回流，会导致龟头及尿道口水肿，龟头颜色变暗；压迫尿道，会出现排便费力，小便分叉，小便后尿滴沥；打麻药部位可能会有瘀斑，以上这些情况一般不需要特殊处理，手术当天切莫自行打开纱布，以免出血，如果感觉难受，可于手术次日至医院处理。②包皮环切术后最好休息1～2天，遵医嘱使用抗生素和消水肿血肿药1周，避免剧烈运动、长时间行走及站立，以免加重龟头及系带水肿，影响伤口愈合。③术后应穿宽松衣裤，可不穿内裤，排尿时可用大矿泉水瓶子对准尿道口或蹲下将阴茎垂直于地面防止尿液弄湿纱布。如不慎弄湿纱布应马上回医院换药预防伤口感染。④术后伤口会有轻微疼痛，阴茎勃起后疼痛较明显，应尽量避免性刺激以减少阴茎勃起，如果夜间疼痛影响睡眠，可在睡前服用止痛药。⑤术后纱布轻微渗血不需特殊处理，如出血湿透纱布应马上回医院处理。⑥术后伤口换药，隔日一次，直到伤口愈合，30天内禁止性活动。⑦术后1周左右伤口处缝合钉开始松动脱落，若1月内缝合钉仍不脱落，需回院拆除。⑧术后饮食需忌酒，尽量少吃辛辣刺激食物，以免影响伤口愈合和刺激瘢痕组织国度增生。⑨记录手术医生联系方式，方便随时咨询联系。本文系周磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

辨治原则与步骤：首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实。糖尿病两类证：火有余（阳证、热证）；火不足（阴证、寒证）阳证：年龄较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象大、浮、数、动、滑。阴证：年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色少华或无华，语声低微，舌色暗，脉象沉、涩、弱、弦、微。松原市中医院推拿按摩科赵东奇一、阴证（只列常见证型）1 、太阴阳明虚寒证－附子理中汤l 主证：微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味，或呕吐痰涎清水，手足冷汗出，大便稀烂不成形或初硬后溏，或伴胃腹满或疼痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。l 治法：温中散寒，健脾燥湿。l 方药： 附子理中汤 （附子 10g ，干姜 6-15g ，人参 10-15g ，炙甘草 10g ，白术 15g ）。胰腺功能衰减，也就是中阳不足，需要鼓舞阳气，使胰腺功能活跃，尽量多产生胰岛素。一般可同时加用枳壳、厚朴类，使胰腺分泌的胰岛素可以顺利排入十二指肠，发挥作用。2 、少阴阳虚证－金匮肾气丸l 主证：小便频数量多，饮一斗，溲一斗，有泡沫，手足厥冷，畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软，或伴性欲淡漠，周身疼痛，关节疼痛，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑，边有齿印，脉沉迟弱。（糖尿病肾病）l 治法：温补元阳，化气利水。l 方药： 金匮肾气丸 （熟附子 6-15g ，干姜 15g ，白芍 15g ，人参 15g ，炙甘草 10g ，茯苓 15g ，白术 15g ）。魏长春语录：中医治此症，一般多从强壮病人吸收运化能力入手。肺脾肾元气充足，三焦气化通调，饮食精华分布全身，不从下泄，变成精血，糖尿病自然痊愈。古人用肾气丸治此症，从肾气二字体会，是肾脏有温暖元气上升，使三焦温暖，脾能健运，肺有温暖毛窍能力，不受风寒外感，脾阳输布，津液自生，能止消渴。加减：若下肢浮肿，甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛，主以真武汤。若口大烦渴，饮水不解，甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适，合以五苓散。若心悸心慌明显，得温可减，脉虚数无力者，结合桂枝甘草汤。3 、厥阴经脏虚寒证－当归四逆汤合吴茱萸汤l 主证：干呕，吐涎沫，癫顶痛，目光滞涩，目常流泪，遇寒加重或迎风流泪，视力障碍，女子月经不调或白带量多，外阴瘙痒，男子睾丸痛，或四肢手足麻痹、厥寒，舌淡，苔白，脉沉或微细。l 治法：暖肝祛寒，温经通络。l 方药： 当归四逆汤合吴茱萸汤 （熟附子 6-15g ，人参 15g ，当归 30g ，桂枝 15g ，白芍 15g ，细辛 3-6g ，大枣 30g ，吴茱萸 6-15g ，生姜 30g ，干姜 6-15g ，炙甘草 10-20g ）。加减：若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，以当归四逆汤养血通脉，温经散寒。若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，以吴茱萸汤暖肝祛寒。4 、厥阴寒热错杂证－乌梅丸l 主证：口干口苦，上半身汗出，下半身发凉畏寒，胸闷气短，腹胀，大便偏干，双膝疼痛，视物模糊。舌干，少苔，脉偏沉弦涩。l 治法：清上温下，生津止渴。l 方药： 乌梅丸 （乌梅 10-30g ，细辛 3-6g ，干姜 10-15g ，黄连 3-10g ，当归 15g ，熟附子 6-15g ，蜀椒 3-10g ，桂枝 10g ，人参 15g ，黄柏 10g ）。清黄坤载 “ 消渴者，是厥阴之病也 ” ， “ 消渴之病，则独责肝木，而不责肺金 ” 。郑钦安： “ 消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴主症 ”加减：多饮者加重乌梅 60g 、玄参；多食者加重黄连、吴茱萸；多尿者加肉桂、泽泻。二、阳证（ 只列常见证型）１、少阳失枢，胆火内郁证－小柴胡汤l 主证：口渴咽干，饮水不多，口苦，情绪不佳，心烦，纳差，时有呕恶，或紧张焦虑，失眠，消极，心神不安；右胁部胀痛，隐痛或刺痛；胃脘部痞胀或闷痛；耳鸣耳闷胀、目赤、目眩；舌红或暗、或边尖红，苔白或薄黄，脉弦细。l 治法：和解少阳。l 方药： 小柴胡汤 （柴胡 10-24g ，黄芩 10g ，半夏 10g ，生姜 10g ，人参 10g ，炙甘草 10g， 大枣 15g ）。如糖尿病合并抑郁症、肝胆疾病、胃自主神经功能异常者，病在三焦、在肝胆、在耳目病变属实者，皆可以小柴胡汤加减。加减：糖尿病合并急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、脂肪肝等肝胆疾病者，右胁部胀痛，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑等，辨证为少阳胆腑实证，方用大柴胡汤；胸胁满微结，口渴，头汗出，小便不利，大便稀溏，手足不温，辨证为少阳不和，三焦失畅，津亏脾寒，方用柴胡桂枝干姜汤；胸满，烦惊，谵语，神志症状重者，方用柴胡加龙牡汤。２、邪陷阳明， 肠道湿热证－葛根芩连汤主证：身热，下利臭秽，烦热，口黏，大便黏滞不爽，小便黄，有泡沫，舌红，苔黄腻，脉弦滑数治法：清利湿热处方： 葛根芩连汤 （葛根３０ g ，黄芩１５ g ，黄连１０ g, 甘草5 g ）三种情况作用最佳： 1 、伴有舌红，苔黄干，口渴，或腹泻，心率偏快。 2. 伴有项背强痛，或头痛，或腰腿痛，全身乏力。如高血压，或颈椎病导致。 3 ．嗜酒，导致血糖居高不下者。加减：有高血压者，加葛根；糖尿病导致的性功能障碍，可加怀牛膝。牛膝还可治疗腰痛、腿痛、糖尿病足、伴腰椎间盘突出或椎管狭窄者。量要大，至少 15 克，甚至 30 克。３、阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证－白虎加人参汤主证：口干咽燥，口渴程度非常严重。舌干燥，大便干结，食欲亢进、易饥饿、进食量多，身恶热，热汗出、汗后背部恶风寒，或伴发热，形体消瘦。舌干红苔黄燥，脉洪大。治法：清热益气，养阴生津。方药：白虎加人参汤（石膏15-60g，知母10-15g，人参10-15g，炙甘草10g，山药30g）。加减：头晕头痛、有颈椎病者，加葛根、川芎。腰痛者，加怀牛膝、苍术。胃火炽盛，饥饿感甚者，加生地、玄参清泻胃火；上焦燥热，灼伤肺阴，口渴甚者，加石膏、知母清泻肺热。４、少阳阳明同病、痰热互结证－柴芩温胆汤主证：见胸闷脘痞、失眠、口干渴，尿黄便结，舌苔黄腻，脉滑等。治法：清热燥湿，理气化痰处方： 柴芩温胆汤 （柴胡 10g, 黄芩 10g, 半夏 15g, 陈皮 10g, 茯苓 15g, 生姜 9g, 竹茹 12g, 枳实 10g, 甘草 5g ）加减：加黄连、山栀，适用于胸闷烦躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚朴汤 , 用于伴有咽喉异物感、腹胀者；合栀子厚朴汤，用于伴有口干、胸闷、焦虑、腹胀者；合酸枣仁汤 , 用于伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者，该类患者多为处于更年期的中老年妇女。糖尿病及并发症 经方糖尿病及其合并症是临床中常见病、多发病，也是难治病。从中医诊治重在分型辨治，笔者结合多年临床诊治体会，运用经方时方合用，则能取得良好治疗效果，于此试将辨治体会介绍于次。1 ． 肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方辨治糖尿病糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。从中医诊治糖尿病重在分型辨治，临床中主要分型有郁热津伤证，肝热阳郁证，胃热津伤证，阴虚内热证，气阴两虚、虚热内扰证，肾阳亏虚证，阴虚郁瘀证，阴阳俱虚证，阴阳俱虚、湿热蕴结证等，以此分型辨治则能取得良好治疗效果。宋某，男，56岁，郑州人。主诉有8年糖尿病病史，服用西药则血糖降至正常，停药则升高，配合中药治疗，血糖还是未能稳定在正常范围，近因病证加重而前来诊治。刻诊：口渴，易饥，小便多，倦怠乏力，手足不温，耳鸣，腰酸，下午低热，盗汗，阳痿，大便不畅，舌红少苔，脉沉弱。辨为阴阳俱虚证，治当滋补阴阳，气化阴津；给予肾气丸与瓜蒌瞿麦丸合方，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮10g，桂枝3g， 附子3g ， 茯苓10g， 天花粉6g，瞿麦3g ， 麦冬24g，巴戟天15g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：口渴减轻，以前方6剂。三诊：腰酸好转，以前方6剂。四诊：盗汗止，以前方6剂。五诊：下午低热解除，以前方6剂。六诊：手足转温，以前方6剂。七诊：经复查血糖降至6.8mmoL/L，以前方6剂。之后，以前方治疗50余剂，血糖保持在正常范围之内。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访1年，一切正常。用方提示：根据耳鸣、腰酸辨为肾虚，再根据手足不温、倦怠乏力辨为阳虚，因口渴、盗汗、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为阴阳俱虚证。方以肾气丸滋补阴津，温补阳气，瓜蒌瞿麦丸温阳化气，气化水津，加麦冬滋补阴津，巴戟天温补阳气。方药相互为用，以奏其效。2 ． 四君子汤、海蛤汤与真武汤合方辨治糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 是血糖急剧升高所引起的胰岛素严重不足而诱发的酸中毒，是糖尿病发展过程中一种急性并发症。 从中医诊治糖尿病酮症酸中毒重在分型辨治，临床中主要分型有脾胃阳虚证，心肾阳虚证，心肺气虚证，肺肾气虚、水气内停证，心脾虚弱、食积痰热证，气阴两虚、湿热浸淫证，心肺气虚、肝郁化热证，阴阳俱虚、痰热蕴结证，以此分型辨治则能取得一定治疗效果。朱某，女，65岁，郑州人。主诉有15年 糖尿病病史，在1年前又出现 糖尿病酮症酸中毒，虽多次 服用中西药，可病情未能得到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：呼吸深快，呼气中夹有烂苹果味，腰酸，倦怠乏力，头晕目眩，眼眶下陷，动则气喘，肢体水肿，小便少，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉沉弱，辨为肺肾气虚，水气内停证，治当补益肺肾，温阳利水；给予四君子汤、海蛤汤与真武汤合方加味，红参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，海马10g，蛤蚧1对，白芍10g，生姜10g，附子5g， 山药15g，杜仲12g，牛膝24g。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：呼吸深快好转，减海马为5 g，以前方6剂。三诊：腰酸减轻，以前方6剂。四诊：肢体水肿较前消退，以前方6剂。五诊：头晕目眩止，以前方6剂。六诊：呼气中夹有烂苹果味明显减轻，以前方6剂。七诊：诸证均有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗20余剂，诸证悉除。为了巩固治疗糖尿病，以原方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访1年，一切正常。用方提示：根据呼吸深快、倦怠乏力辨为肺气虚，再根据腰酸、脉沉弱辨为肾气虚，因肢体水肿、小便少辨为水气内停，又因口淡不渴辨为寒，以此辨为肺肾气虚，水气内停证。方以四君子汤补益中气，以海蛤汤摄纳肺肾之气，以真武汤温阳利水，加山药补益肺肾，杜仲、牛膝补肾强健筋骨。方药相互为用，以奏其效。3 ． 龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方辨治糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 是指糖代谢紊乱，导致视网膜血管功能及结构异常而引起的以视网膜微血管损害为特征的病变，是糖尿病发展过程中一种眼部并发症。 从中医诊治糖尿病性视网膜病变重在分型辨治，临床中主要分型有肝肾阴虚，燥热内扰证，心肝阴虚、热毒迫血证，肝胃阴虚、虚热内扰证，气阴两虚、虚热浸扰证，脾肾阳虚、水气浸淫证，瘀热阻脉证，痰热浸淫证，阴阳俱虚、郁瘀痰热证，以此分型辨治则能取得预期治疗效果。蒋某，女，72岁，郑州人。主诉有20年 糖尿病病史，在5年前又出现 糖尿病性视网膜病变，虽多次 服用中西药，可视力下降未能得到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：视物模糊，眼困痛因情绪异常加重，眼前如雾遮睛，头沉，身体困倦，五心烦热，口淡不渴，舌质暗淡瘀紫，苔黄略腻，脉沉涩。经眼科检查：眼底视网膜水肿、渗出，视网膜呈灰白色增殖条索及增殖膜。 辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证，治当滋补阴阳，行气活血，清热化痰；给予龟鹿二仙胶、四逆散、小陷胸汤与失笑散合方， 枸杞子9g，鹿角20g，龟板25g，红参15g，炙甘草12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g 黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g，五灵脂12g，蒲黄12g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：眼困痛略有减轻，以前方6剂。三诊：头沉较前好转，以前方6剂。四诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。五诊：五心烦热止，以前方6剂。六诊：身体困倦解除，以前方6剂。七诊：诸证较前又有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗100余剂，眼前如雾遮睛较前有改善，经眼科检查，病情稳定，较前病理有明显改善。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，病情稳定，视力较前有改善。用方提示：根据五心烦热辨为阴虚，再根据口淡不渴辨为阳虚，因眼困痛因情绪异常加重辨为气郁，又因舌质暗淡瘀紫辨为瘀血，更因身体困倦、苔黄略腻辨为痰热，以此辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证。方以龟鹿二仙胶滋补阴阳，四逆散疏肝理气，小陷胸汤清热化痰，失笑散活血化瘀。方药相互为用，以奏其效。4 ． 大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方辨治 糖尿病性周围神经病变糖尿病性周围神经病变是一种常见的糖尿病慢性并发症，其神经病变是慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变和自主神经病变。从中医诊治糖尿病性周围神经病变重在分型辨治，临床中主要分型有阴虚瘀热证，气阴两虚、瘀热阻滞证，阴虚湿热夹瘀证，心肾阴虚、水气浸扰证，脾肾阳虚，水气凌心证，气血两虚夹瘀证，痰热气郁血瘀证，阳虚寒凝证，阳虚瘀血证，阴阳俱虚、瘀阻脉络证，以此分型辨治则能取得最佳治疗效果。段某，女，68岁，郑州人。主诉有多年 糖尿病病史，在2年前又出现糖尿病性周围神经病变，近因病证加重而前来诊治。刻诊：下肢 沉重，呈对称性刺痛且甚于夜间，伴有穿袜子样感觉，形体消瘦，头晕目眩，五心烦热，大便干结，口苦口腻，舌质暗红瘀紫，苔黄腻，脉沉细涩。辨为阴虚湿热夹瘀证，治当滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀；给予大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方，龟板18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g ，猪脊髓50g，蜂蜜10mL。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：大便通畅，减大黄为3g，芒硝2g，以前方6剂。三诊：头晕目眩减轻，以前方6剂。四诊：夜间疼痛好转，以前方6剂。五诊：口苦口腻基本解除，以前方6剂。六诊：五心烦热消除，以前方6剂。七诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。七诊：病情稳定，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，诸证基本解除。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。用方提示：根据五心烦热、大便干结辨为阴虚，再根据下肢沉重、口苦口腻、苔黄腻辨为湿热，因痛如针刺甚于夜间、舌质暗红瘀紫辨为瘀血，以此辨为阴虚湿热夹瘀证。方以大补阴丸滋阴清热，以四妙丸清热燥湿，以桃核承气汤泻热祛瘀。方药相互为用，以奏其效。nbsp;黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g，五灵脂12g，蒲黄12g 。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：眼困痛略有减轻，以前方6剂。三诊：头沉较前好转，以前方6剂。四诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。五诊：五心烦热止，以前方6剂。六诊：身体困倦解除，以前方6剂。七诊：诸证较前又有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗100余剂，眼前如雾遮睛较前有改善，经眼科检查，病情稳定，较前病理有明显改善。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，病情稳定，视力较前有改善。用方提示：根据五心烦热辨为阴虚，再根据口淡不渴辨为阳虚，因眼困痛因情绪异常加重辨为气郁，又因舌质暗淡瘀紫辨为瘀血，更因身体困倦、苔黄略腻辨为痰热，以此辨为阴阳俱虚，郁瘀痰热证。方以龟鹿二仙胶滋补阴阳，四逆散疏肝理气，小陷胸汤清热化痰，失笑散活血化瘀。方药相互为用，以奏其效。4 ． 大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方辨治 糖尿病性周围神经病变糖尿病性周围神经病变是一种常见的糖尿病慢性并发症，其神经病变是慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变和自主神经病变。从中医诊治糖尿病性周围神经病变重在分型辨治，临床中主要分型有阴虚瘀热证，气阴两虚、瘀热阻滞证，阴虚湿热夹瘀证，心肾阴虚、水气浸扰证，脾肾阳虚，水气凌心证，气血两虚夹瘀证，痰热气郁血瘀证，阳虚寒凝证，阳虚瘀血证，阴阳俱虚、瘀阻脉络证，以此分型辨治则能取得最佳治疗效果。段某，女，68岁，郑州人。主诉有多年 糖尿病病史，在2年前又出现糖尿病性周围神经病变，近因病证加重而前来诊治。刻诊：下肢 沉重，呈对称性刺痛且甚于夜间，伴有穿袜子样感觉，形体消瘦，头晕目眩，五心烦热，大便干结，口苦口腻，舌质暗红瘀紫，苔黄腻，脉沉细涩。辨为阴虚湿热夹瘀证，治当滋补阴津，清热燥湿，活血化瘀；给予大补阴丸、四妙丸与桃核承气汤合方，龟板18g，熟地黄18g，知母12g，黄柏24g，薏苡仁24g，苍术12g，怀牛膝12g，桃仁10g，大黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝6g ，猪脊髓50g，蜂蜜10mL。 6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：大便通畅，减大黄为3g，芒硝2g，以前方6剂。三诊：头晕目眩减轻，以前方6剂。四诊：夜间疼痛好转，以前方6剂。五诊：口苦口腻基本解除，以前方6剂。六诊：五心烦热消除，以前方6剂。七诊：诸证较前均有好转，以前方6剂。七诊：病情稳定，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，诸证基本解除。为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访2年，一切尚好。刘某，男，51岁。有10余年糖尿病病史，近2年来虽用降血糖类西药，可血糖总是在9mmol/L以上，只有皮下注射用药才能有效控制血糖。刻诊：渴欲饮水，大便干结，舌质暗红，边略紫，脉细数略涩。辨为瘀热内结证，给予抵当汤加味：桃仁12g，大黄9g，水蛭6g，虻虫6g，石膏45g，知母18g，麦冬24g，粳米15g，黄连18g，炙甘草10g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：大便通畅，口渴减轻，又以前方6剂。三诊：诸证均明显改善，复查血糖7.2mmol/L。之后，将前方变汤剂为丸剂，以资巩固治疗效果。用方点拨：糖尿病是比较顽固而又难治病证之一。根据渴欲饮水，大便干结辨为热，再根据舌质暗红，脉涩辨为瘀，并结合张仲景论抵当汤主治“合热则消谷善饥”，以此选用抵当汤。方中桃仁、水蛭、虻虫，活血化瘀，大黄、黄连，清泻内热；石膏、知母，清热泻火，麦冬滋补阴津，粳米、甘草，益气和中。方药相互为用，以奏其效。经方理论探讨．三阴三阳辨证与糖尿病关于《伤寒论》三阴三阳的实质问题，即所谓“六经”实质的问题，是古今研究《伤寒论》者不能回避的问题，也是古今医家争议最大的问题。综合古今医家之论，计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等。目前，教材基本倾向于综合说，认为三阴三阳，即六经，是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体，是伤寒疾病不同病理阶段。三阴三阳辨证方法主要适用于风寒外感病临床。但也有不少医家认为，三阴三阳辨证方法的适用范围，包括各种外感热病，并不限于风寒外感。甚至有医家主张“六经钤百病”，认为可以统治内伤、外感各种疾病。笔者潜心研究《伤寒论》多年，并长期从事中医临床，致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作，对《伤寒论》三阴三阳的实质问题，略有所悟，并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症，略有所得。1、三阴三阳系统的生理与病理变化众所周知，春秋战国到秦汉三国时代，是中医基本理论体系的形成时期。限于当时的条件，中医对人体生理功能的认识只能通过疾病的表现来分析，只能基于“有诸内，必形诸外”的思路，而采取宏观观察的方法进行。同时，中医理论体系形成，又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导，归纳人体生理功能则为五脏五大系统，即脏象学说。由此，派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导，阴阳可进一步分为三阴三阳，则可归纳人体生理功能为三阴三阳6个系统。由此，产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统既有关系，又有区别，绝对不能等同视之，以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理功能，而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在。可以说这已严重影响了中医临床思维，必须给予足够重视。1.1 三阳系统（1） 实际上，《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，督脉主持诸阳，足太阳膀胱之脉，“连于风府，故为诸阳主气”，因此，太阳系统功能的维持与肺、督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥密切相关。生理情况下，肌表无外邪侵袭，则营卫调和，肺气宣降有序，汗出有度，体温正常。病理情况下，正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降，汗出异常，表现为恶寒、发热、汗出异常，头项强痛，鼻塞，咳喘等，此为太阳系统病变的典型证候。（2）阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。胃主受纳，主腐熟水谷，与脾相表里，共为气血生化之源。小肠为受盛之官，化物出焉；大肠为传导之官，变化出焉。所以，阳明系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。在生理情况下，胃肠通降有常，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实，大便通畅。在病理情况下，胃肠通降功能失调，肠道传导失职，表现为大便不通的“胃家实”证，这是阳明系统病变的证候特点。（3）少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。肝主情志，主疏泄，主气机；胆主决断，主人体春升之气；三焦为元气之别使，主气化。所以，少阳系统功能的维持与肝胆和三焦功能的正常发挥密切相关。生理情况下，情志调畅，阳气升降出入有序，气机条达。病理情况下，情志抑郁，阳气不伸，气郁化热，则表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等，此为少阳系统病变的典型证候。1.2 三阴系统（1）太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。脾主运化，与胃相表里，生化气血，输布津液；小肠为受盛之官，分清泌浊；大肠主传导。所以，太阴系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。生理情况下，脾胃健运，气血生化有源，津液输布有常。病理情况下，脾胃运化功能失职，升降失司，则可表现为腹满时痛、呕吐下利等证，此为太阴系统病变的典型证候。（2）少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。心肾同属少阴，心主火、主神明，肾主水而内寓元阴元阳。所以，少阴系统功能的维持与心肾功能的正常发挥密切相关。生理情况下，体内阴阳调和，阴平阳秘，精神内守。病理情况下，心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为心中烦、不得眠，或神疲肢冷、脉微细，甚者可出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝等少阴系统病变的典型证候。（3）厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括。肝主气机、主情志，体阴而用阳，与脾胃密切相关，与心母子相应，与肾精血同源。所以，厥阴系统功能的维持有赖于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下，情绪稳定，阴精闭藏，阳气有制，气机平调。病理情况下，人的情绪控制无力、阳气不能潜藏、肝气横逆犯胃，则可表现为性急易怒，头晕头痛，咽干口渴，自觉气上撞心，心中痛热等厥阴系统病变典型证候。由上可见，三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手太阳小肠及其经络无涉；太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切，而与手太阴肺及其经络无涉。三阴三阳六系统病变的表现也各有特点，但因为不同系统之间，与五脏五系统一样存在着有机联系，且临床上常有两个或多个系统同时受病的情况。这种多系统证候并见，称为并病。如太阳少阳并病刺期门、大椎证即是。更有一个系统病变为主，累及其他系统功能，表现为一个系统证候为主，多系统证候同见。这种情况称为合病。如太阳阳明合病麻黄汤证，三阳合病白虎汤证即是。而且三阴三阳各系统病变之间与五脏病变一样，在一定的条件下可以互相转化。如太阳体质的人，患太阳系统病变，若失治误治，热结胃肠，则可表现为调胃承气汤证；若太阳病误下，中阳受伤，转属太阴，则可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证。2 三阴三阳体质的分类与发病三阴三阳作为人体6个生理系统，与五脏五系统一样都是客观存在的。由于个体差异的绝对性，就形成了不同的体质类型。五脏系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水5个类型。《灵枢?阴阳二十五人》篇就是以五行学说为指导来划分人群体质类型的。三阴三阳各系统功能的不平衡决定了人群体质亦可划分为三阴三阳6个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质和厥阴体质。《灵枢?通天》篇就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型的。2.1 三阳体质（1）太阳体质之人又可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人和卫阳亢盛之人。卫阳充实之人体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪后易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证（太阳病伤寒）。卫阳虚弱之人体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪后易表现为发热、恶风、汗出等表虚证（太阳病中风）。卫阳亢盛之人体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪后则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证（太阳病温病、风温）。（2）阳明体质之人又可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人和胃寒气实之人。胃阳亢盛之人体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡，工作效率高。发病易表现为发热、大便干结等阳明腑实证，即所谓“正阳阳明”、“胃家实”。胃热阴虚之人体格较弱，体形较胃阳亢盛之人瘦，食欲较好，有大便干倾向。发病易表现为大便干结、小便次数多等脾约证，即所谓“太阳阳明”。胃寒气实之人体质尚壮实，食欲好，但有大便不畅倾向，平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证。（3）少阳体质之人又可分为少阳气虚之人、少阳气郁之人和少阳郁热之人。少阳体质的女性相对多见。少阳气虚之人体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，月经不调等证。少阳气郁之人体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可。发病易表现为胸胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等证。少阳郁热之人体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气。发病易表现为心烦郁怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等证。2.2 三阴体质（1）太阴体质之人又可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人和太阴湿阻之人。太阴气虚之人体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻有腹泻倾向。发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证。太阴阳虚之人体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便溏稀。发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷，呕吐下利清水等证。太阴湿阻之人体质较弱，体形虚胖，或素有痰湿。发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证。（2） 少阴体质之人又可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人和少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证）。少阴阴虚之人体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋。发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证（少阴热化证）。少阴阴阳俱虚之人体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神昏、脉微欲绝等阴阳两脱险证。（3）厥阴体质之人又可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人和虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差。发病易表现为头晕目眩，头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证。阴虚阳亢之人体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易怒。发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等证。虚阳亢奋之人体质虚弱，体力严重不足，神疲乏力，性急易躁。发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证。由上可见，三阴三阳不同体质的人各有不同的易感外邪和易受病因。发病后，其临床表现也不同，且转归预后也有区别。三阴三阳不同体质的人发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳6系统病变。即太阳体质之人易发生太阳系统病变；阳明体质之人易发生阳明系统病变；少阳体质之人易发生少阳系统病变；太阴体质之人易发生太阴系统病变；少阴体质之人易发生少阴系统病变；厥阴体质之人易发生厥阴系统病变。如太阳体质之人易发生麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证和小青龙汤证等；阳明体质之人易发生承气汤证、麻子仁丸证等。但这也不是绝对的。阳明体质之人初受风寒，也可暂时表现为阳明病麻黄汤证；少阴体质之人初受风寒，可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证；少阴体质之人情志不畅，气机郁滞，也可表现为少阴病四逆散证；阳明体质之人感受外邪，郁热不解，也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、少阴体质之人为病，并不等同于阳明系统病变或少阴系统病变。3 三阴三阳辨证与糖尿病三阴三阳辨证即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳6系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辨方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围笔者认为，既然三阴三阳是客观存在的人体生理6系统，那么三阴三阳辨证方法就有可能适用于各种疾病，也包括糖尿病等内伤杂病。笔者临床观察发现，糖尿病的发生、发展与阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴5大系统的病变有关。结合体质学说分析，调查发现，最容易发生糖尿病的体质类型为阳明体质、少阴体质、少阳体质、厥阴体质和太阴体质。所以，糖尿病在临床上常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。其合并感染，尤其是合并上呼吸道感染，有时也可表现为太阳系统病变。一般说，阳明体质之人，平素体壮，能吃、能睡、能干，有便干倾向，患病易表现为阳明系统病变，多食、大便难，进一步发展可发生糖尿病胃肠病变、糖尿病脑病、糖尿病肾病等，常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证和升降散证等。少阴体质之人，平素体虚，体形瘦长，善思、有失眠倾向，患病易表现为少阴系统病变，心烦失眠、小便异常、性功能障碍，进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等，常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。少阳体质之人，平素体虚，性抑郁，多愁善感。患病易表现为少阳系统病变，情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、月经不调等，常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。厥阴体质之人，平素性急易怒，不善于控制情绪。患病易表现为厥阴系统病变，急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。太阴体质之人体质相对虚弱，平素食欲较差，有腹泻倾向，面色黄，消瘦或虚胖。患病易表现为太阴系统病变，腹满腹泻等，进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等，常表现为参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。由上可见，不同体质的人患糖尿病后，会表现出不同系统病变的证候，进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础。正因为有这种体质，才患上这种病；正因为患上这种病，才表现为这种证。因此，笔者认为，辨体质是辨病与辨证的基础，辨病是与辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键。这种辨证方法称之为辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。该模式重视体质，体现“治病求本”，重视辨病，强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机；重视辨方证，强调有是证用是方，用药针对性强，能够突出中医个体化治疗优势，临床用于糖尿病及其并发症的治疗，常可取得较好疗效。熊曼琪经方治疗糖尿病经验熊曼琪教授精研《内经》等中医经典著作，博采众长，学识渊博，医理精湛。其于仲景《伤寒杂病论》用力尤深，擅长用经方治疗疑难杂证，并在临证中总结出“抓 主证”、“扣病机”和“脏腑功能特点”、“经络循行部位”、“方药功效”以及“现代科研成果”等扩大活用经方的思维方法。熊教授研究糖尿病数十年，积累了 丰富的临床经验，兹就其运用经方治疗糖尿病经验介绍如下，以飨同道。1、白虎加人参汤白虎加人参汤，《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛，津气两伤之证。本证可见发热、口渴汗出，舌红苔黄，脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中 有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的论述。《金匮要略·消渴病》篇亦有：“渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之”的明文。糖尿病初起之际或血糖控 制不良时，病人常出现烦渴多饮，多食易饥，口干舌燥，舌红苔黄等症，此为阳明胃腑燥热炽盛，热盛伤津耗气所致。熊教授每用白虎加人参清热泻火润燥，益气生 津止渴。方中石膏、知母，清泄胃热为主药，粳米一药，常用淮山代之，人参多用太子参或西洋参，并合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄参等药，疗效甚 佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃阴，则消谷善饥自除。口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏，知 母，清泻肺热，使热清肺宣津布而烦渴自止。2、桃核承气汤桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结的蓄血证。熊教授根据《内经》“二阳结谓之消”，《金匮要略·消渴》“跌阳脉浮而数，浮即 为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”，以及《金匮·瘀血》“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来 迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”等论述，并通过临床观察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时，常有多饮、多食，多尿，大便干燥，便秘等症状，认为本 证的病机为胃热肠燥所致，而且胃燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物，又是其致病因素。因此，熊教授 认为“瘀热互结”是2型糖尿病的主要病机之一，临床见三多之症，便干便秘，以及口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩，即辨为瘀热互结， 治用桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤，攻下阳明燥热内结，全方配伍，共奏泻热通下，逐瘀活血之功。便秘严重 者，大黄、芒硝后下，便秘较轻者，大黄同煎，并去芒硝。然胃肠燥热，每易灼伤阴津，加之消渴之病，阴虚为本，燥热为标，故临证仿增液汤之意，常加养阴清热 之生地，玄参兼顾其阴虚之本，既可除“三多”之症及便秘之苦，又可针对阴虚燥热病机。2型糖尿病中晚期，如血糖控制较好，其“三多”症状不明显，但神疲乏 力表现突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，可在上方基础上重用黄芪再加麦冬，以益气养阴。3、真武汤《伤寒论》真武汤，仲景用其治疗少阴肾阳虚衰，水气泛滥之证。本证可见形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，全身浮肿，头眩心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脉 沉迟弱。但以全身浮肿，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟弱为辨证要点。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，起病隐匿，一旦病人出现相应的症状，则疾病已进 入临床的中晚期。其症状主要表现为下肢或全身浮肿，故糖尿病肾病属中医“水肿”范畴，正如《杂病源流犀烛》所说：“有消渴后身肿者，有消渴而目足膝肿，小 便少者。”熊教授认为糖尿病肾病乃糖尿病日久，阴损及阳，导致肾阳虚衰，不能温蒸化气行水，水饮内停，泛滥周身。也就是《圣济总录》所说：“消渴病久，肾 气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利。”水液聚于体内而出现水肿。临证遇此病证，熊教授主以真武汤，温阳化气行水，方中附子温肾助阳以消阴翳， 使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾，于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病 为慢性终身疾病，久病多瘀，加之阳虚不能推动血行，水饮内停阻滞脉道，所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。熊教授常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝 通阳活血；若气虚明显，症见神疲倦怠，四肢乏力，肢体酸软者，重加黄芪，再加白参另炖兑服；糖尿病肾病合并高血压者，加钩藤、天麻平肝熄风；若下焦阳虚， 水饮内停，又兼有上焦燥热津伤者，宗《金匮要略》消渴篇“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”方中栝蒌根、淮山生津润燥，瞿麦、茯苓淡渗利 水，炮附子温阳化气，共奏温阳化气利水，生津润燥止渴之功。4、肾气丸肾气丸是补肾阳的代表方剂。仲景用其治疗消渴、虚劳、痰饮、妇人转胞等病证。《金匮要略》消渴篇说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主 之。”熊教授认为消渴之病，以口渴多饮、多食易饥为主症者，属上消中消之证，其病多因肺胃燥热，阴液亏虚。然以多尿为主症的下消有寒热之分。肾为水火之 脏，内寓真阴真阳，消渴病日久，病入下焦，阴损及阳，导致肾阳虚衰。肾气丸所治消渴正是下消阳虚之证。肾阳虚衰，即不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄 水，故口渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。因为肾阳虚衰，病人常有神疲倦怠，少气懒言，语声低微，四肢乏力，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉而弱等症，熊教授 每用肾气丸温补肾阳，疗效卓著。方中地黄滋阴补肾，山萸、淮山补益肝脾，茯苓，丹皮，泽泻协调肝脾。附子，桂枝温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气，“少 火生气”之义。诸药合用，有温补肾阳之效，本方补阳养阴并用，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”肾阳虚明显者，用肉桂易 桂枝，以增温阳之功。小便多者，仿水陆二仙丹意，加金樱子、芡实。气虚甚者，重加黄芪益气。如合并高血压者，则用黄芪配伍性善下行之淮牛膝，以监制黄芪之 升。如有下肢轻度浮肿，加牛膝、车前草，仿济生肾气丸温肾活血利水。5、五苓散五苓散，仲景用于治疗水饮内停下焦，膀胱气化失司之证。本证可见小便不利，少腹胀满，渴欲饮水、呕吐、舌淡苔白，脉浮等症。其中以小便不利，少腹胀满为辨 证要点。《伤寒论》太阳篇及《金匮要略》消渴篇均有“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”的论述。糖尿病性植物神经病变，影响支配膀胱的骶髓副交 感神经及胸髓腰髓交感神经，导致膀胱功能异常。本病早期，偶在生气着急时出现排尿间隔延长，中期病仍可出现尿流变弱，排尿费力，排尿时间延长，多次排尿后 仍余沥不尽，甚则小便失禁。晚期可完全不排尿，导致尿潴留或尿路感染。本病称之为糖尿病性神经原膀胱。这类病人多有数年或十几年以上的糖尿病史。熊教授认 为膀胱者，州都之官，主化气行水，本证的关键在于消渴日久，气虚及阳，气化失职，水蓄膀胱所致。治当益气通阳，化气利水,应及早使用五苓散加黄芪。方中黄 芪可用至每剂30～60g，往往数剂即可取效。有的病人于数日或数年之后反复出现此证，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有阴虚存在，故桂枝不可多 用，应按仲景原意，只宜少量，取其辛温助阳，化气行水，每剂用量一般6g即可，多用则耗伤阴津，反而有害。6、黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》用来治疗血痹。血痹之病，乃阳气不足，阴血凝滞，血脉痹阻所致，本证以肌肤麻木不仁，脉微而涩为辨证要点。正如《金匮要略》 所说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。本方有益气温阳，和营通痹之功。糖尿病性周围神经病变，病 人常出现肢体麻木疼痛，多呈对称性发作，尤以下肢为甚,由麻木，触电感，蚁爬感，继而刺痛，甚则可呈放射性，或牵扯性，或痉挛性作痛，多以夜间疼痛较剧。 熊教授认为，本病病机是糖尿病日久不愈，气阴两虚，血脉瘀阻，肢端失养，气虚血瘀，阳气不达所致，属本虚标实之证，治应标本同治，内治与外治相互结合。仿 黄芪桂枝五物汤法，重用黄芪、自拟芪桃汤，益气养阴、活血通痹。药用黄芪、桂枝、白芍、熟地、玄参、牛膝、桃仁、当归、虎杖、知母。外洗之剂，应以温阳和 络，活血通脉为法，药用桂枝、乳香、没药、苏木、红花、毛冬青、煎水置温浸泡外洗。熊教授认为本病治疗，既要补气滋阴治其本，又要不忘活血通脉治其标。切 忌不顾因虚致瘀的病机特点而一味破血祛瘀。辨证施以外治，既可收到通脉止痛之功，又可避免温通之剂内服伤阴耗液之弊。7、病案举例何某某，女，38岁，宾馆服务员。因口渴多饮、多食、多尿反复3年半，加重半年于1987年4月25日人院，住院号43208。患者87年10月出现口渴 多饮，多食多尿，经查空腹血糖为16.1mmol／L，诊断为2型糖尿病，经用消渴丸、降糖灵以及中药治疗后，诸症好转，但口渴多饮，多食多尿反复发作， 停药或减药则血糖升高。半年前自行减用降糖药，又致口渴多饮，多食多尿加重，而入我科住院治疗。人院时病人口渴多饮，多食多尿，汗出较多，视物昏花，双下 肢麻木疼痛，神疲乏力，大便干结，三四日一行，舌质暗红，舌苔薄黄，舌下静脉青紫，脉弦略涩，查血糖为14mmol／L，尿糖(+++)，证属瘀热互结， 气阴两虚。治以桃核承气汤如味，药用桃仁12g，桂枝9g，大黄10g，芒硝6g(冲服)，甘草6g，北芪20g，生地15g，玄参15g。服药2周后， 口渴多饮，多食多尿明显改善。大便通畅，每日1次，余症好转，复查血糖为11mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸 症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(-)，于5月29日出院，出院后续服本院制剂三黄降糖片10片，1日3次维持，后随访病情稳定，查血糖基本控制在正常范围。尿糖空腹、餐后均为阴性，继用三黄降糖片巩固疗 效。本文转载自http://user.qzone.qq.com/1223439232/blog/1429568296

临床经验录柯雪帆教授论炙甘草汤脉证[原文]伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。甘草四两炙生姜三两切人参二两 生地黄一斤 桂枝三两去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。松原市中医院推拿按摩科赵东奇注：上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，第177条。[体会]1 关于此条经文中的“伤寒”二字一般认为，炙甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律不齐，而忽略本条经文中冠首的‘伤寒’二字。初余亦未曾重视，用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐，疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律不齐，余用炙甘草汤治疗，往往取效，效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问?热论》：“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文，乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者，非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。再回过头来，整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影，应该逐字研究，联系临床实践，必有所得。2 关于脉结代与心动悸有些病人主诉心动悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐(脉结代)，如无脉结代，即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律不齐，这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证，或为心血虚、心神不宁，或为心肝火旺，或为心肾不交、水火不济，另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。3关于脉结代中医古代对心律不齐有一定认识，如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉，并有具体的治法，相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子)；脉促而手足厥逆者用灸法；脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条件应用现代医学检查心脏的仪器，如EKG、HCLTER、心脏彩超等，可进一步明确心律不齐的性质，选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论：如EKG提示为心房纤维颤动，中医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效果。慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律；复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用益气温阳、健脾利水，以改善心脏功能，控制心力衰竭。可以适当应用活血药，其目的不在于化掉心房中之瘀血块，而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤，根据这一指导思想，用真武汤、五苓散合参附龙牡，均取得满意疗效，能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏，即使出现二联律、三联律或成串，即使24h早搏出现次数多达20，000以上，用大剂量炙甘草汤，适当加减变化，大多能取效。如EKG发现房室阻滞，则炙甘草汤效果不佳，应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏，中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常，可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之，不可一见脉结代都用炙甘草汤，可借助现代诊断技术加以进一步分析，分别论治之。4 关于炙甘草汤的配伍炙甘草汤方中共有10味药，5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒)，5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合，而是具有辨证法的思想。这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法，清?张景岳将其归纳成这样两句话：“善补阴者必于阳中求阴，阴得回升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言，阴药与阳药不是半斤八两，而是以滋补阴血为主，通阳益气为辅。二者的关系既联系密切，又主次明确。5 关于炙甘草汤中的药物炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色，与疗效着实有关，必须说明如下：清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒，冬季刚酿成时酒呈奶色，正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”，就是指奶色的米酒，储藏到来年春天，酒精度数略为增加(约20'左右)，色澄清，称为清酒，目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒；高粱酒是由蒙古地区传入中原的。现在临床使用炙甘草汤时，应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，服药时已无酒味，不是直接吃酒，也不是吃药酒，而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后，再加煎煮，酒精挥发，所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过，如不加酒，效果较差。目前，如无清酒，可用黄酒代替，但用量酌减，因黄酒的酒精含量高于清酒。生地黄不等于大生地古代将地黄分为三种：新鲜的称生地黄，晒干的称干地黄，制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄，相当于现在的熟地；在薯蓣丸中用的是干地黄，相当于现在的生地；在炙甘草汤中用的是生地黄，应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地，是不准确的。炙甘草汤中用的是鲜生地，所以用量很大，为东汉时的1斤，相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店；均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地)，对疗效有些影响，用量可改为50--120g／(一天量)。必须用大量才有效，用10～18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。 桂枝可以用多少剂量现在有些临床医师畏惧桂枝，更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中，桂枝用3两，合现在公制约47g，这是仲景一般用量，但现在来看已属大量。桂枝温通心阳，对纠正心律失常能起重要作用，用量应该大一些，我在炙甘草汤中常用20～30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说)甘草是不是调和诸药甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”，不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药，对治疗脉结代起重要作用，用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两，合公制62．5g。我在临床用20～30g／(一天量)，短期服用，未发现严重副作用。