福建医科大学孟超肝胆医院科普号

医学科普脂肪肝：你可能不知道的9个事实专家支持/曾民德、范建高、茅益民 说起“脂肪肝”，相信绝大部分读者都不会感到陌生。每逢体检之后，饭桌之上，聚会之时，我们总会听到诸如此类的对话：“我被查出有脂肪肝，以后不能再大鱼大肉了。”“瞧我这啤酒肚，还有脂肪肝，都是吃出来的！”“现在脂肪肝怎么那么多，都快成时髦病了！” 这些“玩笑话”大致能体现出老百姓对待脂肪肝的态度——脂肪肝是吃出来的，小毛病，不痛不痒，没啥大碍。 脂肪肝真的是小毛病吗？真的没啥大碍吗？答案是否定的。研究显示：脂肪肝并非“善类”，它的危害并不亚于被人们视为“洪水猛兽”的病毒性肝炎！但遗憾的是，长期以来，脂肪肝并没有得到人们应有的重视，脂肪肝的诊治也欠规范。 近日，我刊联合新浪网健康频道开展了一次“脂肪肝防治知识”调查，共有3604位网友参与。调查结果如下：80.34%的被调查者表示自己的家人、朋友中有脂肪肝患者。60.97%的被调查者认为脂肪肝是一种慢性肝病，有一定的危害性。但也有39.03%的被调查者认为脂肪肝是一种富贵病，没什么危害。81.63%的被调查者认为，脂肪肝只要肝功能正常、没有症状，就不需要治疗。73.22%的被调查者不知道脂肪肝与糖尿病密切相关。62.39%的被调查者不知道脂肪肝容易复发，需要终身预防。82.05%的被调查者不知道减肥过度会导致脂肪肝。32.48%的被调查者认为脂肪肝患者需要吃保肝药。从上述调查数据中，我们可以很清楚地看到：虽然脂肪肝“声势浩大”，其“规模”并不亚于心脑血管疾病，但人们对脂肪肝的认识与重视程度，却出人意料地粗浅。究其原因，主要与脂肪肝不痛不痒，以及人们对脂肪肝的危害认识不足有关。为提高大众对脂肪肝的关注度，激发脂肪肝患者的“忧患意识”，把脂肪肝对人类健康的危害降到最低，本刊特邀国内脂肪肝研究领域的专家向大家介绍有关脂肪肝诊治的9大新观念，希望能对您有所帮助。事实一：脂肪肝是一种疾病，不是亚健康。大众观点：脂肪肝不痛不痒，不算疾病，最多也就是亚健康了。曾民德教授观点：脂肪肝是一种代谢应激性肝病，是体内的一种慢性炎症，是慢性肝炎的常见病因，是代谢综合征在肝脏的表现，而不是一种“亚临床状态”。茅益民教授观点：得了脂肪肝，通常提示身体的能量代谢失调，因此，脂肪肝不仅是肝脏的疾病，也是全身系统性疾病的一部分。脂肪肝的发展大致经历了三个阶段：第一阶段是上世纪60年代~80年代，当时，脂肪肝仅是肝病领域中的一个“小角色”，与病毒性肝炎不可同日而语，且以酒精性脂肪肝为主要。第二阶段是上世纪80年代～90年代末，非酒精性脂肪肝的检出率大幅增加，西方国家的患病率为10%~15%，我国约为10%。第三阶段为2000年至今，非酒精性脂肪肝患者的队伍更趋庞大，发达国家的患病率高达30%，发展中国家也上升至10%~15%（中国约为15%）。在我国，20个成年人里面，就有3个脂肪肝患者。在过去的很长一段时间里，人们将脂肪肝，特别是非酒精性脂肪肝的性质判定为良性。然而，随着研究的不断深入，医学界对脂肪肝性质的判定发生了重大转变，认为脂肪肝很可能是一种非良性疾病！更有专家预言：在未来的20年内，脂肪肝将成为慢性肝病、肝功能衰竭的首要病因！研究显示：15%～20%的单纯性脂肪肝会在未来的5～10年内发展为脂肪性肝炎，30%～40%的脂肪肝性肝炎将通过肝纤维化进展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭或肝细胞肝癌的发生。50岁以下脂肪肝患者寿命比普通人群缩短4年，50岁以上脂肪肝患者寿命比普通人群缩短10年！更值得注意的是，50%～80%的脂肪性肝炎患者伴有代谢综合征，脂肪肝患者发生心脑血管疾病的危险性是普通人群的3～5倍，且心脑血管疾病的发生往往早于肝功能衰竭。因此，脂肪肝患者所需要面对的，不仅仅是肝病本身的危险，还需要面对其他代谢综合征、心脑血管疾病的侵袭。事实二：脂肪肝治与不治，结果大不相同。大众观点：脂肪肝可治可不治，自己注意点就可以了。范建高教授观点：得了脂肪肝，都应及早干预。关注健康，不能忽视肝脏，因为肝脏功能无法替代，没有肝脏就没有生命(no liver means no life)。关注肝脏，就不能忽视脂肪肝，因为脂肪肝现已成为我国发达地区和富裕阶层慢性肝病和肝功能异常的首要原因，且其发病率仍在不断增加并呈低龄化和全民化的趋势。脂肪肝是各种原因所致的以肝脏脂肪沉积为主要表现的一大类疾病，原发的病因包括肥胖、糖尿病/糖耐量异常、高脂血症、高血压等，继发的因素包括酒精、药物、营养不良、脂肪营养障碍及急性妊娠脂肪肝等。酒精性脂肪肝与肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化和肝癌关系密切，约40%的酒精性脂肪肝合并酒精性肝炎，酒精性肝炎患者若不及时戒酒或减少饮酒量，则其5年生存率不到50%。可以说，酒精性脂肪性肝炎的预后并不比胃癌等恶性肿瘤好。以肥胖为主因的非酒精性脂肪肝同样也会发生脂肪性肝炎、肝硬化，最终也会像酒精性脂肪肝一样，死于肝功能衰竭和肝癌。脂肪变的肝脏是一个既不称职又极其脆弱的器官，极易受到药物、工业毒物、酒精、缺血及病毒感染的伤害，从而导致其他类型肝病发生率增高、病情进展加快、治疗难度加大等问题。另一方面，由于脂肪肝是代谢综合征的一个重要组成部分，脂肪肝患者很容易伴发高脂血症、糖尿病和高血压，10年内发生冠心病和卒中（中风）的概率亦显著增加。脂肪肝的危害似乎不胜枚举，但值得庆幸的是，只要发现早、治疗及时，早期轻度的脂肪肝可以被逆转，而且其他代谢综合征的发生及进展也会减慢。例如，戒酒对酒精性脂肪肝绝对有效；肥胖性脂肪肝如能有效合理控制体重，则肝内脂肪沉积亦可很快消退。反之，发现脂肪肝若不及早治疗，任其发展，当病情进展到脂肪性肝炎阶段，想要完全康复就难了。不仅治疗时间会大大延长（常需半年以上乃至数年时间），治疗效果也会大打折扣（部分患者即使去除了病因，仍有可能进展）。事实三：脂肪肝不是胖人的专利，减肥过度也会得脂肪肝。大众观点：只有胖人才需要脂肪肝“找上门”，瘦人大可不必操心。曾民德教授观点：得脂肪肝的并不都是胖子。这主要有两种情况：一种是看似瘦，其实胖的人。所谓“胖人有胖肝”，胖人脂肪肝发病率高、病情也相对较重，这点大家都能理解。但与欧美人的“大块头”不同的是，中国人不少是“肚子大、腿细”，可能体重并未超标，但腹部脂肪或者说内脏脂肪已经超标。这种人属于腹型肥胖，与大胖子一样容易得脂肪肝。还有一种情况，确实是瘦人，但也得了脂肪肝。这主要是因为人体摄入食物以后，多余的热量会转变成脂肪储存在脂肪组织内。体内的脂肪组织就像是一个储存脂肪的“仓库”，有一定的容量。若体内合成的脂肪太多了，超过了“仓库”的储存能力，脂肪细胞就会到处“跑”，“跑”到肝脏、心脏等处。瘦人脂肪组织少，“仓库”小，储存脂肪的能力差。脂肪更容易“跑到”肝脏里，导致肝脏脂肪变。值得注意的是，减肥过快过猛，或者一段时间体重波动很大，也容易诱发脂肪肝。这主要是因为减肥实际上也是一个脂肪动员的过程，脂肪动员过快过猛，超过了机体的代谢能力，脂肪就会到处“跑”，跑到肝脏、心脏等处，危害更大。同样道理，对肥胖性脂肪肝患者而言，虽然减肥是一项行之有效的治疗手段，但必须有度，即要有一个合理的目标。目前认为，半年内减重10% 较为合适。若每个月减重超过5千克，将会导致肝功能异常和增加发生胆石症的危险性。除此之外，酗酒、用药不慎或滥用药物也会导致脂肪肝的发生。研究显示：数十种药物可能与脂肪肝有关，如长期大剂量使用肾上腺糖皮质激素、四环素、合成雌激素、硝苯地平、丙戊酸钠、胺碘酮，及部分调脂药等。事实四：肝功能正常与否、临床症状有无，与病情轻重无明显相关性。大众观点：只要肝功能正常，没有不适，有点脂肪肝问题不大。肝功能不正常或感觉不舒服了，说明病情严重了。 茅益民教授观点：脂肪肝病情轻重的判断要有全局的观念，不仅要关注肝脏的病变，同时也需要关注伴发的其他代谢综合征的进展。研究显示：脂肪肝的临床症状无特异性，大部分患者可无自觉症状，部分患者可表现为乏力、肝区胀痛等不适或其他代谢综合征相伴随的症状。大部分单纯脂肪肝的患者转氨酶正常，少数单纯脂肪肝的患者转氨酶可升高，40－50%的脂肪性肝炎患者出现转氨酶升高，升高幅度通常低于3倍正常上限。也就是说，即使转氨酶不高（肝功能正常），也可能患有脂肪性肝炎。由此可见，症状的有无、轻重，肝功能是否正常及异常的程度，与肝脏组织学中的炎症和纤维化程度并不成正比，同样，也与伴发的其他代谢综合征的进展无明显相关性。因此，千万不能凭感觉根据临床症状有无、肝功能是否正常来判断脂肪肝的轻重，以免贻误病情。事实五：脂肪肝的治疗是一项系统工程，不是个人行为，需要在医生指导下进行。大众观点：治疗脂肪肝无外乎“少吃多动”，自己多注意就行了，没必要去医院。曾民德教授观点：光凭一句空洞的“少吃多动”，是治不好脂肪肝的。控制饮食和加强运动固然是治疗脂肪肝的基础措施，但大家必须认识到，脂肪肝的治疗是一项长期、系统、因人而异的系统工程。以减肥为例，减肥并不仅仅代表减轻体重，而是一个严肃的科学行为。减肥力度不够，达不到治疗目的；减肥过度，不仅不易坚持，还会引发诸多并发症，得不偿失。脂肪肝患者该怎么吃、吃什么、吃多少、怎么运动、采用什么运动方式、运动量如何控制，以及是否需要辅以药物治疗，这一切都必须在医生指导下进行，而不是单纯的个人行为。目前，国内部分医疗机构如我们仁济医院开设了脂肪肝专病和特需门诊，由消化内科医生、内分泌科医生、营养科医生和康复科医生同时应诊，给予脂肪肝患者全方位的诊疗服务。具体的诊疗过程是这样的：第一步，预检。测量身高、体重、血压、腰围、腹围、体脂，供医生参考。第二步，诊断及药物处方。患者至消化科和内分泌科医生处就诊，医生会根据病史、体检及化验情况，制定明确的诊断及药物治疗建议。第三步，营养处方。营养科医生根据患者的身高、体重、腹围、体脂、肝脂肪程度及基础疾病等情况，制定个性化的营养处方，包括每天总热量摄入多少、营养成分如何合理搭配、哪些食物一定要吃、哪些食物最好不吃等。第四步，运动处方。康复科医生根据患者的年龄、性别、体重、基础心率等情况，制定合理的运动计划，如怎么运动、何时运动、运动多久等。也就是说，脂肪肝患者在就诊以后，应该得到三张处方——药物处方、运动处方和营养处方。临床实践表明：唯有“三管齐下”，才能收到显著疗效。偏废任何一方，都会“事倍功半”。事实六：治疗脂肪肝，不靠药物靠毅力。大众观点：生活习惯一时半会没法改变，有没有能够治愈脂肪肝的药？范建高教授观点：天下没有能治愈脂肪肝的“灵丹妙药”。尽管如今医学发展迅速，新药层出不穷，但迄今为止，尚无防治脂肪肝的灵丹妙药。目前，对酒精和肥胖引起的脂肪肝患者，治疗主要致力于去除或减轻导致肝脏损害的两大危险因素----嗜酒和肥胖。也就是说，依靠自身的毅力长期坚持戒酒和减肥，就能达到减轻甚至治愈脂肪肝的目的。对脂肪肝这种不良行为相关疾病，节制饮食、增加运动、减少饮酒等措施比药物治疗更为重要，尤其是单纯性性脂肪肝。戒酒对酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周内减少或消退，肝脏炎性损伤亦可在半年至一年内恢复正常。同样地，对肥胖所致的单纯性脂肪肝患者而言，减肥可能是唯一有效的治疗方法。必须明确，在脂肪肝的综合治疗中，药物治疗仅仅是一种阶段性、辅助性治疗措施。而需要患者长期高度重视和调整的，是其饮食、运动和不良行为的修正。这些非药物治疗措施是脂肪肝整体治疗的基础，通常需要贯彻终生，否则脂肪肝就是治好了也会复发。因此，脂肪肝患者一定要了解主动参与治疗的重要性，力争找出并纠正自己不良的饮食和生活习惯，千万不要以为单纯依靠花钱买药就可求得健康。如果只把希望寄托在药物上，而不重视基础治疗，肯定不会取得满意的疗效，并且可能会诱发药源性疾病。对已经解决温饱问题的广大群众而言，缺少的不是营养，而是运动；急需的不是补品，而是科学的生活方式。只要做到“合理膳食、少饮酒、多运动、合理用药”，我们就能够远离脂肪肝的威胁。需要提醒的是，目前国内外还没有一种疗效确切，可使各种脂肪肝完全逆转的中药方剂。一些广告上宣称的能治愈脂肪肝的特效中药是不可靠的，这些药方均未经过严格的临床试验验证。此外，长期大剂量服用中药，特别是复方中药，有可能导致肝肾功能损害等药源性疾病，“中药无毒”的观念应当摒弃。事实七：脂肪肝的危害不仅仅局限于肝脏。大众观点：脂肪肝就是肝脏里脂肪太多了，没啥大危害，比糖尿病、冠心病“善良”多了。范建高教授观点：脂肪肝与糖尿病、冠心病一脉相承，脂肪肝患者面临众多慢性疾病威胁。与慢性病毒性肝炎和酒精性脂肪肝不同，非酒精性脂肪肝的危害不仅仅限于肝脏。脂肪肝对糖脂代谢紊乱及其相关事件的促进作用远远超过肝炎和肝纤维化。影响广大脂肪肝患者生存和生活质量的主要因素是糖尿病和动脉硬化相关的心脑血管疾病，而非肝硬化。流行病学调查发现：肥胖、糖尿病、高脂血症患者脂肪肝的患病率高、病情重。不少脂肪肝患者在确诊时，体重、血脂、血糖、血压均在正常值范围，但进一步的跟踪研究发现，这些患者在发现脂肪肝的数年内迅速出现高脂血症、糖尿病和动脉硬化及其相关并发症。我曾对358例B超发现的脂肪肝患者以及788例上海某企业职工平均随访6年。结果发现，脂肪肝患者比对照人群更容易发生新的代谢紊乱——肥胖症、高三酰甘油血症、高胆固醇血症、高血压、糖尿病的发病率均显著高于对照人群。目前认为：脂肪肝是2型糖尿病患者并发心血管疾病的独立危险因素。脂肪肝是糖尿病和动脉硬化的早期病变，脂肪肝与糖尿病和动脉硬化一脉相承。对脂肪肝患者而言，心脑血管事件和糖尿病可能比肝硬化更早见、更多见且更致命。因此，脂肪肝患者在治疗脂肪肝的同时，还应加强对全身性疾病的治疗，如降压、降糖、降脂等。事实八：超声报告正常，不能完全排除脂肪肝。大众观点：去年做B超，说我有脂肪肝。今年再做，说没有脂肪肝了。这下，脂肪肝的“帽子”应该可以摘了吧？茅益民教授观点：超声检查仅能发现中度以上肝脏脂肪变的病例。超声检查诊断脂肪肝的准确率一般为60%～70%。超声所能发现的脂肪肝，一般是脂肪变在33%以上的中度脂肪肝。也就是说，肝脏脂肪变在33%以下的轻度脂肪肝很容易被漏诊。为提高脂肪肝的检出率，CT、波谱磁共振检查已在临床逐步开展。特别是波谱磁共振，它能够发现肝脏脂肪变仅5%的轻度脂肪肝病例而且可以测定肝脏的甘油三酯含量。需要注意的是，脂肪肝的诊断不能单纯依靠超声检查，而应根据病史、体重、腹围、体脂、是否合并其他疾病等情况来综合分析、判断。美国的研究人员曾对数百例无症状，肝功能、超声检查皆正常的肥胖性代谢综合征患者行肝穿刺检查，结果发现：98%的人有非酒精性脂肪肝，73%的人存在非酒精性脂肪性肝炎。国外有专家主张：即使超声检查无异常发现，只要有糖尿病病史达5年以上，即可被认为是脂肪肝患者。事实九：儿童脂肪肝的危害比成人脂肪肝更大。大众观点：脂肪肝是成人病，小孩一般不会得。即使得了脂肪肝，也是良性的，没啥大危害。曾民德教授观点：过去曾认为儿童脂肪肝是一种良性疾病，但现在认为儿童脂肪肝是一种后果极其严重的疾病。国外多项研究表明：儿童脂肪肝患者出现肝脏炎症和肝纤维化的机会多。儿童脂肪肝若不及时治疗，将来发生糖尿病和高血压的危险性大大增加。儿童脂肪肝患者若同时合并其他肝病，治疗难度将大大增加。值得关注的是，当前儿童脂肪肝的患病率在不断攀升（由2000年前的3%上升至目前的6%～8%）的同时，还呈现出低龄化的趋势（由以前的12～16岁多发，变为目前12岁之前就发生）。有报道称，世界上最年幼的脂肪肝、肝硬化患者仅6岁！与成人脂肪肝不同的是，儿童脂肪肝的治疗面临更为艰巨的考验：由于儿童正处于快速生长发育期，如何把握减肥的度，做到既保证疗效，又不影响其生长发育，是第一关；在治疗同时，时刻关注重视儿童的心理状态，不让脂肪肝成为儿童的一种心理负担，是第二关；儿童自制力差，如何保证治疗措施的顺利实施，是第三关。如果说，成人脂肪肝的治疗是医患双方需要关心的事的话，那么儿童脂肪肝的治疗就是医生、患儿、患儿家属及社会，四方需要齐心协力去关心的事。由于儿童脂肪肝的主要病因是肥胖和糖尿病，故积极做好预防工作，鼓励孩子从小养成良好的生活、饮食习惯，杜绝肥胖儿的发生，是预防儿童脂肪肝的关键。专家忠告曾民德教授：治疗脂肪肝需要“全局观念”脂肪肝是代谢综合征的一个组成部分，脂肪肝的危害不仅仅在肝脏，因此，脂肪肝的诊治不能局限于消化科，还涉及内分泌、心血管、营养、康复等多个学科，提倡个体化治疗、综合治疗。作为患者，一旦被确诊为脂肪肝，就要做好长期治疗的心理准备。作为医生，绝不能把看病的过程看作是“开处方”的过程，以为一张处方就能一次性解决疾病，要重视基础治疗（饮食、运动、生活方式改变）的重要性。医生每接诊一位脂肪肝患者，就要做好认真随访20年的准备。范建高教授：脂肪肝患者服药应仔细斟酌单纯性脂肪肝病人经饮食、运动等基础治疗后半年，体重无明显减轻、肝内脂肪沉积无明显改善者，可适当选用减肥药。脂肪性肝炎（有转氨酶升高）患者可选择多烯磷脂酰胆碱、维生素E、益肝灵、熊去氧胆酸等保肝药物，以促进肝内脂肪沉积消退，阻止肝内炎症和纤维化进展，减少肝硬化的发生。有高脂血症的脂肪肝患者需根据高脂血症的类型、程度，酌情决定是否要用降脂药。儿童、青少年、孕妇，以及75岁以上老人新发高脂血症一般不用降脂药。有高血压、糖尿病的脂肪肝患者应在医生指导下进行降糖、降脂等治疗。为避免服药可能导致的病情加重，建议患者在服药期间务必注意以下两点：①严格遵医嘱服药，不要道听途说自行买药服用。用药剂量不宜过大，用药种类不宜过多，为避免药物之间的相互作用，中西药物最好分别服用。若必须同时服用，应间隔2～3小时。②服药期间加强监测，定期复查肝功能和肝脏B超。需要使用降脂药的脂肪肝患者更应加强定期随访，原因有二：一是降脂药存在一定的肝脏毒性；二是降脂药在降低血脂的同时，会促使肝脏摄取、合成脂肪增加，可能会加重肝脏的脂肪变。茅益民教授：重视对脂肪肝患者治疗效果的定期评估及长期随访脂肪肝的治疗，一半靠医生，另一半靠患者自己。医生根据患者的病因、肝功能、糖脂代谢紊乱等实际情况制定合理的药物、营养和运动处方，即综合治疗方案；患者应根据医生要求改变已形成的不良生活方式。治疗的有效与否，取决于医生制定的合理的个体化综合治疗方案及患者的执行情况。脂肪肝的危害性决定了对治疗效果的定期评估除关注肝脏病变的进展外，还应关注其他代谢综合症的发生及进展状况。在治疗的不同阶段，患者的肝功能情况、糖脂代谢紊乱情况和其他代谢综合症情况可能会出现不同的变化，定期监测、调整综合治疗方案是有效治疗脂肪肝的重要手段。对肝脏而言，脂肪肝是一种慢性的肝病，对全身而言，脂肪肝是2型糖尿病患者并发心血管疾病的独立危险因素，并且其心脑血管事件的发生率高于普通正常人群，因此，对脂肪肝患者应长期监测、随访，采取合理的综合治疗措施，尽可能减低疾病对身体的危害

随着抗病毒治疗药物的广泛应用，在抗病毒治疗耐药后，有些典型的误区下大家做些解释解释。 误区1：耐药了，以前的治疗全白费了，还不如一开始不治。 乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素。从慢性乙型肝炎的发展规律来看，反复炎症坏死所带来的直接危害就是肝脏纤维化和肝功能失代偿，间接危害是有可能因肝细胞过度增生发生基因突变，导致肝癌发生。慢性乙肝患者如果不治疗，5年内有12%～25%可能发展为肝硬化。肝硬化的患者如果再不治疗，5年内有20%～23%可能发展为肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%发生肝细胞癌变。 误区2：治疗到最后还是会耐药，吃到何时是个头。 目前已经很清楚，在抗病毒治疗后，乙肝病毒复制得到了抑制，肝功能改善，病情的进展就可以控制。在全球大规模的研究中，经过抗病毒治疗的患者肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的风险都明显低于没有经过抗病毒治疗的患者。因此在这一段的治疗中，病人肯定是受益的，而且也为病人的进一步治疗赢得了时间和时机。其实耐药并不可怕，可怕的是对治疗失去信心。耐药后，只要换用其他有效的抗病毒治疗药物继续治疗，病毒则再次被抑制，肝功能很快又会恢复正常。 误区3：耐药就换或加用其他抗病毒药物，以后会不会无药可治？ 从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程。为了准确地反映这种从病毒变异到临床耐药的过程，医生们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。“基因耐药”是指在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，但这种耐药病毒株在体内的量很少，还没有形成“气候”，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株；“病毒学耐药”是指在基因耐药的基础上继续发展，变异病毒株逐渐增多，由于它们的复制，使血中HBVDNA水平反弹，一般在(1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝功能异常和明显的肝脏组织学损伤；病毒学耐药继续发展，HBVDNA水平上升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现肝功能异常、肝脏组织学损伤，即发展到“临床耐药”阶段。 对于拉米夫定耐药后的治疗，意大利的医生早在几年前就有一个非常著名的研究。他们把病人分成两组，第一组病人在病毒学耐药阶段早期更换治疗方案(改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗)，第二组病人在发现耐药后继续用拉米夫定治疗，直到发展为“临床耐药”阶段才改变治疗方案。结果发现：第一组病人中，改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗的结果相差无几；而第二组病人则不同，阿德福韦酯单药治疗的病人只有38%达到了病毒学应答，拉米夫定+阿德福韦联合治疗的病人有81%达到了病毒学应答。说明耐药后改变治疗方案越早疗效越好，用药越少。因此，发现耐药后应及时改用其他有效的抗病毒药物治疗。 误区4：耐药后治疗往往需要联合治疗，这样吃药越吃越多，能不能单独使用恩替卡韦？ 耐药后的治疗药物选择主要根据药物间有无相同的乙肝病毒耐药位点来决定。由于阿德福韦与恩替卡韦的耐药位点不同，在阿德福韦耐药后，可以选择改用恩替卡韦单药治疗。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的病毒耐药位点。在拉米夫定和替比夫定耐药后，尽管恩替卡韦的抗病毒作用较强，耐药率较低，但改用恩替卡韦单药治疗后，即使剂量加倍，5年后仍有40%的患者再次发生耐药。因此，医生往往在拉米夫定或替比夫定耐药后选择使用阿德福韦，但由于阿德福韦抗病毒作用较弱，所以常常采用原来的药物加阿德福韦联合治疗。替诺福韦在我国上市后则可以改变这种情况，因为替诺福韦的抗病毒作用较强，且与拉米夫定、替比夫定无相同的耐药位点，在拉米夫定或替比夫定耐药后可以改用替诺福韦单药治疗。

脂肪肝最佳的治疗方法如果患有脂肪肝这种疾病，并且病情也不是特别的严重，那么及时的采取措施进行治疗是非常的重要，因此，选择正确的脂肪肝的治疗方法，那么对脂肪肝这种疾病的恢复是非常的有帮助，因此，脂肪肝患者选择运动这种方式进行治疗，那么就需要脂肪肝患者注意以下几个方面： 脂肪肝患者所选择运动种类也是有所讲究的，因此脂肪肝的人主要选择以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动，也就是通常所说的有氧运动，比如慢跑、中快速步行（115～125步／分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、跳绳和游泳等，这类运动对脂肪肝的人降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。 脂肪肝的运动强度要把握好，脂肪肝的人应根据运动后劳累程度和心率选择适当的运动量，以运动时脉搏为100～160次／分钟，持续二三十分钟，运动后疲劳感于一二十分钟内消失为最好。 脂肪肝患者选择进行运动，那么运动时间和频率要把握好，因此，脂肪肝患者在进行运动的时候，那么脂肪肝患者的时间要把握好，那么最好选择在下午或晚上进行；并且每次进行运动，那么运动时间最好在35分钟左右，并且脂肪肝患者的运动频率也要把握好，因此，每周最好有3天进行运动，如果身体特别的肥胖，那么在运动的基础上，脂肪肝的饮食上也需要有所注意，因此，脂肪肝患者要合理的搭配食物的营养，因此，这对疾病的补充体内所缺少的营养物质是非常的重要。脂肪肝的治疗，自疗自养中是非常重要的 下面列举出18条措施。 1,绝对禁酒. 2,选用去脂牛奶或酸奶. 3,每天吃的鸡蛋黄不超过2个. 4,忌用动物油;植物油的总量也不超过20克. 5,不吃动物内脏(即下水,下货),鸡皮,肥肉及鱼籽,蟹黄. 6,忌食煎炸食品. 7,不吃巧克力. 8,常吃少油的豆制品和面筋. 9,每天食用新鲜绿色蔬菜500克. 10,吃水果后要减少主食的食量,日吃一个苹果,就应该减少主食50克. 11,山药,白薯,芋头土豆等,要与主食米,面粉调换吃,总量应限制. 12,每天摄入的盐量以5--6克为限. 13,葱,蒜,姜,辣椒等“四辣”可吃,但不宜多食. 14,经常吃鱼,虾等海产品. 15,降脂的食品有：燕麦,小米等粗粮,黑芝麻,黑木耳,海带,发莱以及菜花等绿 色新鲜蔬菜. 16,晚饭应少吃,临睡前切忌加餐. 17,每天用山楂30克,草决明子15克,加水1000毫升代茶饮. 18,如果肪肝引起肝功能异常,或者转氨酶升高时,应在医生指导下服用降脂药,降酶药物和鱼油类保健品,但不宜过多服用

乙肝五项指标含义：HBsAg、抗HBs 、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc。以上即为乙肝的" 二对半"，正常均阴性。下列各种 "组合 "的阳性，其意义如下：①HBsAg、 HBeAg、抗 HBc（1 、3、 5项）阳性：急性或慢性乙肝。俗称 "大三阳" 。② HBsAg、抗HBe 、抗HBc（ 1、 4、5 项）阳性：急性乙肝趋向恢复、慢性乙肝、无症状HBV（乙肝病毒）携带者。俗称 "小三阳 "。③ HBsAg、抗 HBc（ 1、5 项）阳性：无症状HBV（乙肝病毒）携带、急性 HBV感染。④抗 HBs、抗HBe 、抗HBc（ 2、 4、5 项）阳性：表示感染后恢复，已获得免疫力。⑤ 抗HBe、抗 HBc（ 4、5 项）阳性：有既往感染史、急性HBV感染恢复期。⑥抗 HBs（ 2项）阳性：被动或主动免疫，对HBV （乙肝病毒）有免疫力。⑦ 抗HBc阳性（ 5项）：急性 HBV（乙肝病毒）感染核心窗口期或既往感染。

1.接吻会传染上乙肝病毒吗？ 郑玲：乙肝病毒主要通过血液、性接触和母婴传播，接吻一般情况下是不会传播的,如果对方体内乙肝表面抗体阳性的话,就更不用担心了.但是对方如果口腔黏膜存在破损,并且没有抗体,病毒可能会通过破损处就入对方的体内,在这种情况下还是要小心点的. 最好的方法是注射乙肝疫苗预防感染。如果没有抗体也不用过于担心，因为身体健康的成年人，乙肝病毒入侵人体后，约95%的人能够靠自身的免疫力将其消灭，并就此得到抗体。 2.携带乙肝病毒是否说明免疫力低下、体质差？ 郑玲：靠自身免疫力无法清除病毒的乙肝病毒携带者，大多是因为免疫系统对乙肝病毒的免疫有缺陷，但这并不代表整体免疫力的高低，也不能说明体质就差。只能说明他们的免疫力对乙肝病毒有缺陷。 3.乙肝病毒携带者是否更易得肝病？ 郑玲：乙肝病毒携带者一般转归良好，有一小部分可自然转阴；大部分为持续稳定的终身乙肝病毒携带状态；但大约30%可发生肝炎。E抗原阳性的大乙肝病毒携带者，俗称“大三阳”是病毒高复制状态，因此出现肝功能损伤的可能性也比较大，感染者应通过定期检查肝功能、病毒载量（HBV DNA）、肝脏B超等进行观察，以便及时发现异常，及时进行治疗。病毒载量低的，一般不容易出现肝功能损害。但是，病毒复制高低是会波动的，所以定期进行体检是观察病情变化的重要手段。计划结婚篇 4.夫妻中一方是携带者，另一方是否会被传染？ 郑玲：乙肝病毒会通过性传播，如果夫妻中有一方携带乙肝病毒，另一方就要采取必要的措施，在结婚前进行体检，没有感染的一方应该注射乙肝疫苗，在没有产生抗体前过性生活应该使用安全套。一般而言，夫妻间可以有三重防线抵挡病毒入侵：首先是人体自有的免疫力，其次是注射乙肝疫苗后获得的抗体，第三是良好的卫生习惯和安全措施。只要措施到位，并不会被传染。 5.普通人身上带有的病毒抗体是永远存在的吗？ 郑玲：这个问题要分两种情况分析。如果是注射疫苗得来的抗体，一般能维持6-8年。如果在体检时发现抗体消失，为保险起见，可以再次接种疫苗。 而对那些曾感染过乙肝病毒，靠自身免疫系统战胜病毒并产生抗体的人来说，体内会形成一个针对乙肝病毒的免疫细胞克隆，当此后没有乙肝病毒侵害时，它渐渐会呈现一种睡眠状态。但一旦有病毒出现，它又会重新开始战斗。这种抗体更为持久。当然，如果体检时发现抗体弱化，你也可以注射疫苗，通过刺激来唤醒抗体。 6.乙肝病毒携带者会因为“肝火旺”而脾气暴躁吗？ 郑玲：我们知道，肝火旺是中医的专有名词，是指人们肝气亢盛的热象，多因七情过极，肝阳化火或肝经蕴热所致。现代人由于工作压力大、生活节奏快，导致精神紧张、情绪烦躁，很容易出现肝火旺的症状。但不是说肝炎的人都会肝火旺而脾气暴燥，这与个人性格或修养有关。肝火旺的人最关键的是要养成良好的生活作息习惯，中医认为，晚间11点到次日凌晨1点为肝脏工作的时间，如果这个时间不睡觉，就会使其工作负荷过大，久而久之，损害肝脏，引起肝火旺的症状。然后还要进行自我情绪调节，时刻保持情绪稳定。准备生育篇 7.如果母亲携带病毒，可以生孩子吗？郑玲：在生育之前，母亲最好到医院做个检查，如果只是携带病毒，肝功能正常，可以放心地怀孕，但要定期检查肝功能和，在生育前要检查乙肝病毒量。如果正在发病，首先要看母亲的身体能否承受，因为怀孕会加重肝脏的负担，如果发现怀孕让病情加重，则要停止妊娠；如果只是有一点儿肝功不正常，可以在专科医生的指导下继续妊娠，一旦肝功受损加重不能承受妊娠，就要及时终止，避免使母子健康都受到威胁。当然，从优生优育的角度出发，肝功不正常的女性不建议生育，应进行治疗，待肝功正常后再生育也就是说，对于乙肝发病的女性来说，最好考虑先控制病情再生孩子。 8.怎样防止母婴传播？ 郑玲：现在大多数医院、卫生院的妇产科医生都接受了母婴阻断的培训，只要告诉医护人员，你携带乙肝病毒，他们就会对你进行阻断治疗。也就是在孕妇怀孕的后期，注射高效价乙肝免疫球蛋白，在婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时在对侧部位注射乙肝疫苗，在满月、6个月时再各注射一次乙肝疫苗。通过科学的阻断治疗，母婴传播的阻断率可达到85%以上。 9.如果父亲携带病毒，而母亲健康，可以生孩子吗？ 郑玲：父亲对孩子的影响，要比母亲小。 当父亲只是携带病毒而未发病的情况下，可以生育孩子。如果父亲乙肝发病，夫妻双方就要考虑一下是否要孩子。因为父亲的肝功不正常可能对宝宝的健康有影响。 父亲携带乙肝病毒的情况下，一出生就按规定给孩子注射乙肝疫苗，可以保护宝宝不受乙肝病毒感染。提醒：女性要注意经期卫生由于血液中含病毒量极高，携带乙肝病毒的女性在经期要特别注意个人卫生。像卫生棉一类被血液污染过的东西，要处理好，不要污染到别的地方。此外，内裤要单独清洗，切勿放入洗衣机洗，以免交叉感染。上公共卫生间，不用担心有乙肝病毒携带者丢弃的卫生棉。因为乙肝病毒入侵必须有个途径，只要皮肤没有破损，就不会被感染。爱他们对他们坦白 如果你是乙肝病毒携带者，在恋爱时，请不要对自己的爱侣隐瞒病情。在发生亲密关系前，你应该让对方检查一下乙肝两对半，看看对方是否具有乙肝抗体。如果对方既未感染乙肝病毒，又不具有抗体，就该让他/她马上去注射疫苗。在进行了3次（0，1，6）的乙肝疫苗接种后，对方就会具有抗体，就不再容易被传染了。 在对方获得乙肝抗体前，如果双方有性生活，则一定要使用安全套。最重要的是，双方要取得相互的谅解。 另外，乙肝病毒携带者也应该同样提醒自己的家人。因为生活中的密切接触者，也很有可能被传染病毒。比如，当家人的手上有个小创口，而周围恰好有乙肝病毒，那么病毒就可能从这个途径入侵他的身体。因此，对家人坦白，并提醒他们采取必要的措施，是负责任的表现。

肝癌的外科治疗发展迅速，局部消融、腹腔镜、机器人等相继应用于临床，外科治疗的适应证也在不断拓宽。中华医学会外科学分会肝脏外科学组结合近年国外的相关指南制定了《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》，本文从肿瘤分类、手术方式和治疗方式选择等方面对共识进行了解读。 肝切除治疗肝肿瘤始于1888年，我国在20世纪50年代中期开始开展肝细胞癌(简称肝癌)肝切除手术。时至今日，肝癌的外科治疗有了很大发展，除新的技术如肝移植、射频消融、腹腔镜、机器人等陆续应用于肝癌的外科治疗外，肝癌的外科治疗适应证也在不断拓宽，为了进一步规范肝癌外科治疗，中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2000年首次制定和发布了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》，并分别于2004年和2008年进行了两次修订[1]。结合近年国内外相关指南和研究成果的不断推出[2,3]，我们于2016年9月对《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》(简称《共识》)进行了较大的修改，现就修改内容做一解读。 一、分类 肝癌的大小直接影响治疗方案的制定和疗效，《共识》依据现有的临床资料，按肿瘤大小将肝癌分为四类：微小肝癌(肿瘤最大径≤2 cm)、小肝癌(2 cm1 cm；如切缘

1 胆囊结石，开还是不开？ 年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。 2 什么时候手术比较合适？ 一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。 3 微创，还是开放？ 一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。 4 胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？ 只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。

3月18日是全国爱肝日，接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。但是，很多读者对乙肝免疫接种还有疑惑。 乙肝疫苗接种“有效应答、低应答和无应答”各是什么意思？ 乙肝疫苗的接种全程共3针，第一针接种后间隔1个月和6个月再分别接种第二针和第三针，因此被称为“0-1-6个月免疫程序”。人接种乙肝疫苗后产生了足够的抗体，就被医生称为获得了有效的免疫应答（简称有效应答或正常应答）。 低应答和无应答者对乙肝病毒的抵抗力不足或没有，仍有可能感染乙肝病毒。 乙肝疫苗接种后无应答或低应答的原因是什么？ 影响乙肝疫苗接种应答的原因很多，有疫苗的原因，也有人体本身的原因。 第一，与疫苗剂量不足有关。从我国乙肝疫苗多年来接种的情况来看，使用重组酵母乙肝疫苗10微克剂量接种的效果明显好于5微克剂量。因此，2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》将2005年时推荐的5微克剂量增加至10微克。 第二，与疫苗保存和接种的质量有关。 第三，与遗传因素有关。调查发现，父母接种乙肝疫苗后不产生抗体，其子女无应答或低应答的发生率高；父母有乙肝病毒感染的，子女对乙肝疫苗的应答较差。 第四，已被乙肝病毒感染。在无应答者中约20%为已经被乙肝病毒感染，其中绝大多数为母婴传播。已经感染了乙肝病毒者就不会对乙肝疫苗产生应答了。 第五，患有一些影响机体免疫系统的疾病，如艾滋病、糖尿病、肿瘤等，导致机体免疫功能低下，接种乙肝疫苗后应答也较差。 乙肝疫苗接种后无应答或低应答怎么办？ 绝大部分健康无应答儿童并非对乙肝疫苗绝对无应答，提高疫苗接种剂量和增加接种针次（加强免疫）可有效改善他们的抗体应答水平。 有研究显示，对无应答的儿童按“0-1-6个月免疫程序”加强免疫后，用5微克剂量组产生抗体者达70%，10微克剂量组产生抗体者达91%；加强免疫1剂者61%达到正常应答，加强免疫3剂者85%达到正常应答。因此，加强免疫被认为是最简便、目前切实可行的解决乙肝疫苗低/无应答问题的方法。 如何进行乙肝疫苗加强免疫？ 一般人群无须在接种乙肝疫苗后监测抗HBs.因为乙肝疫苗接种后其有效抗体可维持12年之久，而且免疫系统有很强的“记忆力”，即使抗体消失，当乙肝病毒侵入人体后，免疫系统也会很快产生抗体，清除入侵之敌。但对乙肝病毒感染的高危人群，如父母或配偶为乙肝病毒感染者、医务人员、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者等，在接种乙肝疫苗后应监测抗HBs.

慢性乙型肝炎（CHB）可以导致肝硬化，肝癌和过早死亡。升高的丙氨酸转氨酶（ALT）水平≥标准上限（ULN）的上限是评估是否进行抗病毒治疗的主要决定因素，但是，单独ALT水平可能不是预测肝纤维化。但慢乙肝患者的ALT正常时，患者肝脏的纤维化情况究竟如何目前未有定论。来自斯坦福大学的研究人员对此进行了系统回顾与荟萃分析。研究表明ALT ≤ 40 IU / L的慢乙肝患者，约五分之一可能有显著肝纤维化。该研究结果将发表在2014年2月份的Aliment Pharmacol Ther杂志上。该研究的主要目标是确定慢性乙型肝炎患者中ALT ≤ 40IU/L ，肝纤维化分期≥ 2的患者的比例。次级目标包括根据如下指标进行了亚组分析。这些指标有乙肝研究人员在EMBASE和MEDLINE（1990年1月-2012年6月）收录的文献中检索。检索公式为：“乙肝” [主题词]OR“乙肝病毒” [主题词]OR“B型肝炎，慢性” [主题词] ）AND “丙氨酸氨基转移酶” [主题词]）。对近期美国举行的关于胃肠病学和肝组织的会议摘要也进行了检索，含有术语“肝炎”的也纳入了研究。共有九个研究纳入了本次的荟萃分析（n = 830例）。当慢性乙型肝炎患者的ALT水平≤ 40 IU / L时，患者出现显著的纤维化的比例为20.7%.这个比例与以下因素无关。如HBeAg状态，高HBV DNA水平，种族或者年龄，尽管这一比例可能在30岁- 40岁以上的患者中要高。即使使用新的ULN标准（30IU/L（男性）和19IU/L（女）），这一比例为27.8%。研究结果表明，ALT ≤ 40 IU / L的慢乙肝患者，约五分之一可能有显著肝纤维化。该结果提示医生对此类患者的治疗应个体化，这就需要进一步评估病情和治疗。e抗原（HBeAg）状态，高乙型肝炎病毒（HBV）DNA水平，亚洲种族，低ULN ≤30IU/L（男性）和19IU/L（女）和高龄。

患者提问： 疾病:病毒性已肝 病情描述:女，35岁，已婚，2006年已生育一胎。2005年体检发现有乙肝大三阳。2009年肝功能基本正常，病毒7.87乘以10的6次方。2010年、2011年肝功能不正常，谷丙转氨酶和谷草转氨酶微微偏高，病毒3.53乘以10的8次方，B超诊断肝病图像。2012年下半年肝功能谷丙和谷草逐渐升高至97和54，，病毒8.29乘以10的8次方，乙肝核心抗体11.14，乙肝e抗原502.00乙肝表面抗原（稀释）100000.00.2013年多次检查肝功能多不正常，谷丙和谷草分别是104和64、246和101、94和63、127和72，三月份病毒3.39乘以10的7次方、乙肝表面抗原大于250.00、乙肝核心抗体12.42、乙肝e抗原417.02、乙肝表面抗原（稀释）34312.15,十月份病毒7.06乘以10的7次方、乙肝表面抗原大于250.00、乙肝核心抗体12.16、乙肝e抗原389.86、乙肝表面抗原（稀释）69644.54，B超一次诊断脾大、两次诊断肝病图像.2014年2月底肝功能谷丙217、谷草113，病毒3.75乘以10的7次方，乙肝表面抗原（稀释）32091.57、乙肝E抗原926.709，B超结果：肝脏右叶斜径约114mm，左叶厚约39mm，肝内回声增强，分布欠均匀，右肝内见一枚偏强回声团，界清，内部回声欠均匀，大小约11乘以8mm.血管网欠清晰，门脉不宽。胆囊大小可，囊壁毛糙，胆总管不宽。脾脏肋间厚约37mm,脾静脉不宽。（补充：父亲小三阳，母亲曾经感染过，现在有抗体。） 希望提供的帮助:现在是否该抗病毒治疗？要抗病毒治疗的话，那该如何制定治疗方案（最佳治疗方案）？口服药好还是干扰素好？跪求医生给于分析指导！！将感激不尽！! 所就诊医院科室:杭州市西溪医院 肝病科福州市传染病医院传染病科林建辉回复：现在是否该抗病毒治疗？要抗病毒治疗的话，那该如何制定治疗方案（最佳治疗方案）？口服药好还是干扰素好？您好，根据您现在已经生育，年龄35岁，而且有家族史，近年肝功反复异常，病毒复制水平比较高，而且B超声像欠佳（建议查肝脏MRI、抗HCV），现在肝功中度异常，应该立即开始治疗。本来作为女性初治者，在没有干扰素禁忌症情况下，我会首先选择干扰素治疗，目前考虑到您病程较长，肝功一直没有很好的控制，B超结果存在一定的主观因素，不同的医师可能结果有偏差，建议肝穿检查后，根据病理结果，若是您近期没有继续生育的要求，我建议可用口服抗病毒治疗。抗病毒治疗时间比较长，您要有心理准备，良好的依从性，对治疗效果和降低耐药风险至关重要，抗病毒治疗期间，建议开始1个月后复查肝功、肾功能、血常规、HBVDNA定量、血电解质，然后一般每三个月复查（建议也复查彩超），有出现特别情况，如自觉乏力、恶心或尿色变黄等，可不比拘泥什么时候查，有自觉不适即可复查，因为某些患者在用药过程中，由于病毒清除，可出现转氨酶反而上升的情况，不能大意，但出现类似情况也不需要紧张，就诊专科门诊予适当保肝治疗即可，最后很高兴能解答您的疑问，祝您健康！