黄稳定医生的科普号

由复旦大学附属肿瘤医院骨与软组织外科参与的一项“评价JMT103治疗不可切除或手术困难的骨巨细胞瘤患者疗效和安全性的单臂、开放、多中心、Ib/Ⅱ期临床研究”正在开展。本研究已通过伦理委员会的审查，现公开招募符合条件的受试者，本中心计划招募8名患者，如招募顺利，可根据情况增加名额。 JMT103全称为“重组全人源抗RANKL单克隆抗体注射液”，该药是上海津曼特生物科技有限公司开发的创新型抗RANKL单抗，通过对地舒单抗的Fc端IgG2结构优化，实现了JMT103保留地舒单抗的效能，同时简化了生产工艺。临床前数据显示JMT103药效作用明确、安全性好，有望为骨巨细胞瘤患者提供急需的治疗方案。该药品已经获得国家药品监督管理总局的批准用于临床试验。如果您或您的亲戚朋友符合以下全部条件，并有意向参与此项研究，您可进一步联系我们获取更多的信息。入选标准：（可以加入试验的受试者，需符合以下条件）1. 充分知情并签署知情同意书；2. 性别不限，年龄≥18周岁；3. 病理学确诊为骨巨细胞瘤患者；且病灶不可切除或手术困难者；4.符合以下实验室检查标准：中性粒细胞计数≥1.5*109/L、血小板≥75*109/L、血红蛋白≥90g/L；ALT、AST≤2.5*正常值上限；血清肌酐清除率≥50ml/min；5.血清白蛋白校正钙浓度≥1*正常值下限（LLN）；6.ECOG 体能状况评分≤2分；排除标准 ：（若受试者符合以下任一条件，不可参与试验）1. 妊娠或哺乳期的女性，或具有生育能力的受试者拒绝接受有效的医学避孕措施；2. 既往或正患有颌骨骨髓炎或颌骨坏死；牙科手术或口腔手术伤口未愈合；需要口腔手术的急性牙或颌骨疾病；已计划在研究期间进行有创牙科手术者；3. 当前正在接受抗肿瘤治疗；4. 需合并接受双膦酸盐治疗；5. 目前已入选其它临床研究；6. 存在骨代谢性疾病者等；7. 未控制的并发疾病，包括但不限于：未控制的糖尿病、症状性充血性心力衰竭、高血压病、不稳定型心绞痛、需药物或仪器治疗的心律失常、既往6个月内的心肌梗塞病史且超声心动图显示左室射血分数＜50%；8. 筛查前7天内患有需要系统治疗的活动性细菌或真菌感染；9. 有HIV 感染或活动性肝炎；10. 既往使用过抗核因子κB活化因子配体（RANKL）抗体；11. 已知对JMT103配方、钙及维生素D制剂具有超敏反应；12. 在过去5年内患有恶性肿瘤，经治疗后预期可痊愈的肿瘤除外；13. 研究者认为不适合入组本研究的受试者。研究补助： 您参加与本研究相关的研究药物及检查是免费的。您不需要支付参加本研究所需要的研究药物、影像学检查、心电图检查以及实验室检查的费用。在研究期间，每次随访时将为您报销部分交通费。您完成本研究要求的药代动力学、生物标志物研究采血，将会得到相应的血样采集营养费补助。研究人员根据您在该疗程药物代谢动力学及生物标志物研究采血次数和随访次数计算补助金额，并按预先约定的付款方式支付给您。联系方式： 若您有兴趣了解关于本研究或研究药物的详情，可咨询我们。结合医生的综合判断符合本研究的条件并自愿参加，您将可参加本研究。研究期间将有专科医生为您定期诊疗，对您的身体和病情定期检测评估。主要研究者：严望军教授、黄稳定教授联系人：黄稳定 18121299070

年逾60的俞大爷2年前被确诊为左上肺癌，因为病例结果提示有基因突变，所以一直使用靶向药进行规律治疗，但效果一直不太理想，肺部病灶持续增大。期间还进行了数次化疗，令人遗憾的是，肿瘤的控制还是不太满意。今年2月，新年还未过去，俞大爷在家中穿袜子的时候突然倒在沙发上，痛得冒汗。家人急忙呼叫救护车，在就近的三甲医院检查后确诊为左肺癌右股骨转移，已经出现了病理性骨折。并在肿瘤内科进行了2次化疗，可喜的是化疗后肺部病灶明显缩小；而不幸的是，化疗期间右侧股骨完全骨折了，而且当地医院的内科医生建议是只能放疗和化疗，骨科医生也不建议手术，因为传统观点认为即使手术也不能延长俞大爷的寿命，也就没有治疗的必要了。这一结论无异于晴天霹雳，让俞大爷和他的家人陷入了恐惧和绝望之中。俞大爷的女儿清楚地记得，因为病理性骨折导致的剧烈疼痛，3月16日的早上是她三十多年来第一次看到自己的爸爸哭（虽然他现在不愿意承认），哭得她不知所措，也不知道怎么安慰合适；因为正常人无法体会一个肿瘤患者身体和精神所承受的压力。全身检查结果显示，俞大爷主要的转移部位就是右侧股骨，而其他人体的重要器官肝、脾、胰腺、肾、心脏、脑部等都没有问题，全身状况也比较正常。俞小姐说：“我们做了基因检测，有T790M突变，服用靶向药的效果会比较好，我爸的生存时间是有可能被拉长几年的。如果仅仅因为病理性骨折就让我们放弃，我们实在是无法接受。”由于疫情原因，限制了他们四处求医的机会。但是现代科技让他们通过好大夫联系到我们团队，我们通过详细评估，给出了手术+靶向+放疗的综合治疗建议。不手术只能卧床，会越来越糟糕，手术后还有希望，至少能够保证生活质量。虽然决定手术，但是手术可能带来的风险让俞大爷和家属始终焦虑不安。虽然我们这个团队给了俞大爷一家足够的信心，但是作为患者和家属，直到手术成功的那一刻，他们心里悬着的石头才终于落地。术后第二天，他和一直关心自己的女儿视频了，告诉她自己手术顺利，现在感觉很好，腿不疼了，而且还能活动。由于恢复顺利，俞大爷术后第6天就开始下地活动了，这是他手术前不敢想象的事。在老家工作的女儿很震惊，不相信这是真的，直到母亲把走路的视频发给她，她在电话那头激动得不能自己，她说：“我看到照片的时候都哭了，我爸站起来了，还能吃泰瑞沙，好消息接踵而至啊。”现在，俞大爷手术后5个月了，各项治疗有序进行，肺部病灶也明显缩小了，虽然有时候还需要借助拐杖走路，但是手术之后，离开了止痛片，胃口也恢复了不少，体重还有小幅度的回升，生活质量基本已经恢复到正常状态了。8月4日，俞大爷来复查，结果一切正常，他迈着轻快的步伐来回走动，信心十足，对目前得生活状态非常满意，对我们说了好多感谢的话。看着眼前无比开心的一家人，我们从内心里也感到由衷的高兴，这难道不正是我们作为医者所追求的吗？正如她的女儿跟我们说的那样：风雨之后还有阳光和彩虹，希望更多的肿瘤患者不要放弃希望，哪怕骨转移，在身体允许的情况下都要抓住机会接受治疗，风雨再大，总会看到太阳的。这个故事中的俞大爷无疑是幸运的，虽然治疗过程曲折，但最终的结果还是比较满意的。那么问题来了，什么是病理性骨折呢？好发部位是哪里？如何早期发现?恶性肿瘤发生病理性骨折后还有希望治疗吗？我们带着这些问题一起来了解一下病理性骨折的基本常识。一有关病理性骨折的小知识1. 何为病理性骨折病理性骨折是指在患者自身疾病基础上出现的骨骼强度降低，在没有外伤或轻微外力作用下导致的骨折。2. 病理性骨折的特点病理性骨折按照原发疾病的特点，可以分为以下4大类：（1）良、恶性肿瘤病理性骨折，主要是原发性、转移性恶性肿瘤，是病理性骨折最常见的原因；（2）骨质疏松性骨折，由于骨质疏松导致骨质脆性增加而发生骨折；（3）炎症性病理性骨折，如骨结核、类风湿导致的骨折；（4）瘤样破坏病理性骨折，如甲状旁腺功能亢进、血友病等导致的骨折；（5）其他疾病引起的骨折，如先天发育不良、药物等。3. 病理性骨折易发生部位病理性骨折易发生的部位：（1）四肢骨病理性骨折；（2）脊柱病理性骨折。二如何早期发现、早期治疗呢？骨转移是可以监测预防的：对于有恶性肿瘤病史的患者而言，骨转移是可以提前监测预防的，恶性肿瘤骨转移最好的治疗时机是在出现骨痛、骨折、神经压迫等“骨相关事件”之前。事实上，大部分肿瘤患者，包括很多非骨肿瘤科医生对骨转移的认识均不太深刻，导致临床上很多患者都是在出现了骨痛、骨折、神经压迫等“骨相关事件”后，才到医院检查确诊骨转移的，错过了最佳的治疗时机。因此，定期密切随访非常重要。通常认为确诊肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等恶性肿瘤同时都要排除有无骨转移，确诊后前2-3年每3个月复查一次，然后每半年复查一次。需要指出的是，随着靶向、内分泌、化疗等药物的进步，肿瘤患者的生存期越来越长，使得发生骨转移的概率也越来越高，密切复查也变得越来越重要。复查内容主要包括原发病灶的复查和骨转移的筛查，方法主要包括X线片、CT、磁共振、骨扫描或PET/CT检查，这些需要专科医生根据病情的需要而定。骨转移的治疗目的主要包括：预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、控制肿瘤进展及延长生存期。骨转移后除了镇痛、放疗、化疗/靶向、骨改良药物治疗之外，手术也是一个重要的治疗手段。由于临床上多数恶性肿瘤骨转移表现为溶骨性破坏，容易引起病理性骨折或脊髓压迫，从而造成患者功能障碍，严重影响生活质量，往往这个时候需要手术进行干预。 外科技术可最大限度地解决骨转移患者病理骨折、肿瘤压迫神经等严重骨相关事件，并可减轻疼痛、恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。在早期发现骨转移灶的基础上，对具有潜在病理骨折的病灶是否需要手术作出恰当的判断，争取在骨折前、截瘫前进行有效的外科治疗，切实提高患者的生活质量，为后续综合治疗及护理提供条件。即使是发生了骨折、不全瘫等不良事件，只要身体条件允许，也不应该轻易放弃手术治疗，正如前面提到的俞大爷一样，自己的不放弃，家人的不抛弃，最终见证了风雨之后的彩虹！

在前列腺癌的发生和发展过程中，有高达75%的患者会发生骨转移；尸体解剖研究发现，死于前列腺癌的患者中，有85%-100%存在骨转移。由于前列腺血管与椎静脉丛存在广泛的交通支，因此前列腺癌的骨转移好发于中轴骨骼，即脊椎骨，其次是骨盆、肋骨和长骨近端等，且往往表现为多发骨转移。大约95%的前列腺癌骨转移病灶是成骨性改变，5%为混合性改变，单纯溶骨性转移非常少见。虽然以成骨改变为主，但前列腺癌骨转移也可引起骨相关事件（SREs），常见的表现为骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等。由于去势治疗是治疗前列腺癌的重要方法之一，该方法会进一步导致骨质疏松症的发生，使得骨折的危险性增加。SREs的发生会严重影响患者的生活质量，甚至会降低其生存率和生存时间。也许，不少患者会问，我已经出现骨转移了，临床分期已经是晚期（IV期）了，还有必要积极治疗吗？我该不该放弃治疗呢？答案是否定的，前列腺癌脊柱转移并不是世界末日，仍然可以通过合理的治疗获得不错的预后效果。前列腺癌骨/脊柱转移的高危因素：① 伴有骨痛或病理性骨折；② 前列腺特异性抗原（PSA）≥10ng/ml;③ 碱性磷酸酶升高；④ 高钙血症⑤ Gleason评分≥8分；⑥ 临床分期≥T3期。前列腺癌骨/脊柱转移临床表现：绝大多数前列腺癌骨转移患者无明显临床表现，仅有少数患者出现骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫症和高钙血症等表现，即骨相关事件（SREs）。前列腺癌骨/脊柱转移的治疗一旦发现并确诊前列腺癌骨转移，除了对生活方式进行必要的调整之外，还需要在治疗上进行必要的关注。①应用骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸4mg/4周或伊班膦酸6mg/4周等）、地诺单抗（120mg/4周，皮下注射），后者效果及副作用更具有优势。用药周期：在没有明显副作用的情况下，建议用药周期至少为2年，用药同时需要口服钙剂。②镇痛药物：镇痛药物治疗应遵循WHO癌痛阶梯治疗原则，首选口服及无创给药途径，建议在专科医师指导下治疗。③核素治疗：是前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的治疗方法。主要有89S和153Sm，均被FDA批准用于治疗成骨性转移。④局部放疗：局部放疗是治疗前列腺癌骨转移的有效方法之一，可以减轻局部疼痛，缓解率约为70%。⑤手术治疗：当前列腺癌患者出现骨相关事件（SREs）时，往往需要外科手术干预。主要手术指征包括：a.病理性骨折；b.脊髓或神经根压迫，有不全瘫倾向者；c.经上述保守治疗仍无法缓解的疼痛患者。考虑到前列腺癌患者预期生存时间较长，所以当患者出现脊髓压迫症状时，建议尽早采取手术干预，挽救脊髓和神经功能，此时手术效果往往较好，术后辅助全身和局部治疗后，总体效果较好；一旦出现全瘫，则手术效果往往不佳，且恢复时间较长。

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone, GCTB）定义为一种原发良性侵袭性骨肿瘤，即：GCTB具有良性肿瘤的组织学特征，却有恶性肿瘤的生物学行为。虽然骨巨细胞瘤的治疗以外科手术为主，但这种“两面性”的特点使得GCTB至今尚无统一认可的最佳治疗方法，这在四肢骨巨细胞瘤手术方法得选择方面体现得更为明显，不同的骨科医师有不同的观点。但是，无论如何，骨科医师在决定手术时都必须需要考虑以下几个问题，当然也是患者本人需要了解的问题。①肿瘤切除方法的选择，是选择囊内刮除还是广泛切除?②能否最大限度减少创伤、保留关节功能？③瘤腔重建方法的选择，是选择骨水泥填充、异体骨或自体移植、还是不选择任何填充材料?④辅助治疗方法的选择，是否需要选择辅助治疗?如果选择，该选择何种方法?首先我们来看看肿瘤的切除方法有哪些？该怎么选择？1.肿瘤切除方法：四肢GCTB手术方式主要包括：①囊内刮除；②边缘或广泛切除；③当病灶位于掌、指（趾）骨等位置时，保留骨骼的手术难度大，复发率高，可考虑截指（趾）术。前两种手术方式是GCTB手术切除中最常用的方法。降低术后复发率和提高患肢术后功能 是骨巨细胞瘤治疗的主要目的。然而，囊内切除复发率较高，但术后功能较好，并发症较少；而广泛切除术后复发率很低，但术后功能却很差，并发症较多。由此可见，较低的复发率和较高的术后功能二者不能兼得，这也是难以选择最佳手术方案的主要原因。对于选择刮除手术的病例，肿瘤的充分刮除是降低术后复发率的主要手段，根据我们的经验，在骨巨细胞瘤手术过程中利用高速磨钻处理瘤壁是降低复发率最重要的操作步骤之一。瘤腔重建方法：目前，最常用的重建方法是骨水泥填充术和异体骨或自体骨移植术。国内外研究表明，肿瘤切除后选择骨水泥还是植骨重建，术后复发率无明显差异。（1） 骨水泥的主要优势是降低术后复发率、较易监测肿瘤复发、材料来源充足、价格相对便宜、早期恢复肢体功能等。尤其是填充骨缺损、恢复功能的优势较为明显。但骨水泥填充后易发生关节退变，原因在于骨水泥与周围骨组织的力学性能差别较大，术后会改变局部的应力分布； 以及对骨水泥释放的热量损伤关节软骨等，导致术后容易出现关节退变。（2） 囊内切除植骨术的主要优势是具有生物活性，此外，其生物学特性与周围骨组织相近，关节退变率明显降低。然而，异体骨或自体骨重建术确实存在不少缺点，如术后恢复时间较长，一般需要异体骨融合后才能下地负重。至于哪种重建方法更加适合骨巨细胞瘤的治疗，至今没有统一的定论。（3） 广泛切除术后重建方法的选择较为简单，主要包括骨关节移植、半关节移植、人工假体置换以及异体骨联合假体置换等。虽然广泛切除术后的复发率很低，但是广泛切除后的并发症较多，如异体骨重建后出现感染、骨折、骨不愈合等，约超过1/3的患者出现至少一种并发症；而人工假体重建后的并发症较为严重，主要为无菌性松动、深部组织感染，导致须行翻修手术、甚至截肢。2.辅助治疗方法：（1）在地诺单抗未应用于临床之前，由于广泛切除术后肢体功能较差，所以囊内切除术作为GCTB的治疗方法之一，已经得到了广大临床医生和患者的认可。因此，为了降低该术式的复发率，出现了多种辅助治疗方法，最常见的是苯酚和液氮等。 事实上，肿瘤的充分刮除才是降低术后复发率的主要方法，如果肿瘤未被彻底地切除干净，那么再好的辅助治疗措施也不能阻止肿瘤的复发。（2）地诺单抗系统治疗 地诺单抗对不可切除的GCTB有显著的治疗效果，能够使肿瘤缩小并实现外科降级，使得原本需要广泛切除的患者只需要做小一点的手术甚至不手术。最后，我来总结一下：（1）囊内刮除术是最常用的手术方式，该术式在切除肿瘤的同时，最大限度地保全了骨关节结构和功能，但是复发率稍高。（2）地诺单抗的应用使得不可切除或切除困难的骨巨细胞瘤瘤体缩小，并实现外科降级，其有效率达90%左右，能够最大限度在切除肿瘤的同时，保全骨关节结构和功能。该药是目前证实的对骨巨细胞瘤唯一有效的药物。因此，对于年轻患者而言，当具备条件时，应尽可能选择保全大关节功能的低创伤手术，就算肿瘤复发，仍有二次手术的机会。（3）边缘或广泛切除可明显降低GCTB的复发率，但常常导致较差的术后肢体功能以及较高的并发症发生率。就解剖位置而言，广泛切除术尤其适用于腓骨近端、桡骨和尺骨远端的GCTB、其他非承重骨的GCTB以及恶性骨巨细胞瘤。对于四肢大关节附近的GCTB，是否选择广泛切除，需要认真评估，尤其是年轻患者。（4）病灶切除术后是否选择辅助治疗，需要根据医生的经验以及肿瘤的切除范围而定；同样术后的重建方式也与手术方式和医生的经验有关。所以，最重要的一条：详情请咨询专业的骨肿瘤外科医生，并留意骨巨细胞瘤的最新治疗进展。

今天是医师节，祝广大医生朋友们节日快乐，也祝患者朋友们能够早日康复，回归健康！在此怀着对疾病敬畏的态度，为大家带来脊柱骨巨细胞瘤治疗方面的知识。 脊柱骨巨细胞瘤（GCTB）的治疗难度大，目前还没有基于循证医学的治疗流程和共识，因而具有很强的挑战性。脊柱骨巨细胞瘤的治疗方式包括：外科手术、全身系统治疗、选择性动脉栓塞、放疗。1.手术治疗外科手术切除是脊柱骨巨细胞瘤最常用的方法，然而，不同的切除方式，患者的预后也有所差别。由于脊柱解剖特殊，因此不同节段的GCTB其手术方式亦有所不同，其治疗的难点是如何在彻底切除肿瘤的同时能够保留重要的血管、神经等重要结构，并降低复发率。整块切除术是脊柱骨巨细胞瘤最理想的切除方式。（1）颈椎骨巨细胞瘤的外科治疗颈椎解剖结构复杂，周围主要有椎动脉和功能性神经根。由于GCTB通常呈偏心性生长，位于颈椎的肿瘤通常累及椎动脉、神经根及周围软组织，因而，很难做到真正意义上的整块切除。颈椎GCTB整块切除难度较大，仅适用于病变范围较局限、且无重要结构累及的病例；因此目前仍以囊内切除为主，但全椎节彻底切除肿瘤仍然可以显著降低局部复发率。（2）胸腰椎骨巨细胞瘤的外科治疗Enneking骨肿瘤分期和WBB脊柱肿瘤外科分期的发展推动了胸腰椎脊柱肿瘤手术理念和技术的进步，以全脊椎整块切除术为代表的整块切除技术逐渐得到完善，在临床上应用越来越广泛。临床研究认为，整块切除术后局部复发率明显低于刮除术，预后不佳的患者均为经瘤刮除术者。因此，在外科技术允许的情况下应尽可能采用整块切除术治疗脊柱骨巨细胞瘤。手术方式仍然遵循WBB分期、Enneking分期，二者对手术方式均有指导作用。根据Enneking分期系统，脊柱GCTB通常以2-3期为主，少数恶性骨巨细胞瘤为I期，手术以边缘或广泛切除为主，即整块切除术。 （3）骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗骶骨GCTB多发生于高位骶骨，在早期不易被发现，当肿瘤压迫骶神经出现坐骨神经痛甚至大小便功能障碍而就诊时，肿瘤往往已经侵犯范围比较广泛。由于骶神经和盆腔重要脏器的存在，难以实施肿瘤的整块切除，因而肿瘤的局部复发率较高。对于骶骨GCTB手术治疗方式的选择，需要同时兼顾肿瘤的局部复发率、围手术期并发症的发生率及患者生活质量，权衡利弊，根据个体化而选择合适的治疗方案。由于GCTB为具有侵袭性的良性骨肿瘤，对于骶骨GCTB，多数学者认为广泛或边界的整块切除通常需要牺牲相应节段的骶神经，术后往往会出现大小便及性功能障碍，而且广泛切除之后会影响脊柱和骨盆的稳定性，需要附加内固定重建，不仅增加手术时间、手术创伤，而且增加了围手术期并发症的发生率，因此并不主张行此术式，而建议行保留骶神经的刮除术或分块切除术。对于S3水平以下的Enneking 3期的GCTB选择整块切除，2期可以选择整块切除或分块切除；而S3以上的高位骶骨GCTB则行血管栓塞+刮除为主的治疗方式，可联合冷冻及放疗等辅助治疗方式，能获得较好的肿瘤局部控制率。2.全身系统治疗（1）地诺单抗治疗地诺单抗（Denosumab,商品名为Xgeva/Prolia）是一种全人源性高度亲和性RANKL单克隆抗体，能够抑制破骨细胞的活化及发展，减少病灶中增殖性肿瘤基质细胞的比例，代之以非增殖性分化良好的新生骨组织。2013年由FDA正式批准用于骨巨细胞瘤的治疗，使用方案为：120mg/次，1次/4周，皮下注射，在首次注射当月的第8、15天分别加强一次。临床研究表明，地诺赛麦主要用于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗，其安全性和有效性已经得到肯定。研究发现，术前使用地诺赛麦有利于降低GCTB外科分期，从而采用较低级别的手术治疗甚至不需要手术。尽管地诺单抗在骨巨细胞瘤的治疗中具有明显的优势，但是，关于该药在GCTB中的应用仍然存在诸多待解决的问题，需要国内外学者针对这些临床问题进行后续研究。（2） 双膦酸盐治疗双膦酸盐的作用机制是抑制骨巨细胞瘤中的基质细胞和巨细胞。使用双膦酸盐并不能抑制骨巨细胞瘤中的肿瘤细胞，但可有效缓解症状并降低复发率，这在近年的研究中得到证实。Tse等报道了使用双膦酸盐预防GCTB术后复发的经验，他们将患者分为双膦酸盐组和对照组，结果发现两组术后复发率分别为4.2%、30%，因此认为双膦酸盐可以降低局部复发率。在地诺单抗出现之前，我们的研究团队常规使用双膦酸盐用于骨巨细胞瘤的术后辅助治疗，也得出了相似的结论，我们对超过100例的患者进行了回顾性分析，无论是分块切除还是整块切除，辅助双膦酸治疗后，能够显著降低骨巨细胞瘤的复发率。双膦酸盐不但可以术后辅助应用，也可单独用于GCTB的治疗，但仅仅是个案报道。虽然双膦酸盐在GCTB的治疗中具有辅助化疗作用，但目前仍然缺乏大样本、随机对照及长期随访的相关研究，目前并不作为一线用药。3.选择性瘤体动脉栓塞脊柱骨巨细胞瘤血供丰富，加之解剖复杂，术中往往出血多，止血困难，不但会影响肿瘤的切除，甚至会因大出血危及患者的生命。因此，动脉栓塞已经被列为脊柱骨巨细胞瘤术前的常规准备步骤，不但可以减少术中出血，甚至可以缩小肿瘤体积，易于肿瘤的切除。动脉栓塞不但可以用于术前准备，也可单独用于治疗骨巨细胞瘤，即治疗性栓塞。国内外有部分学者采用该方法治疗脊柱骨巨细胞瘤，尤其是发生在骶骨、骨盆及胸腰椎的骨巨细胞瘤，效果明显，患者疼痛及神经功能明显改善，供应肿瘤的血管数量减少，影像学评估显示肿瘤表现为成骨改变，肿瘤体积稳定。然而，尽管选择行瘤体栓塞是一种安全有效的治疗方式，仍然会有不良并发症发生，最严重的并发症为栓塞脊髓供血动脉而引起截瘫，因此在栓塞前必须进行血管造影，明确椎动脉或根髓动脉与肿瘤的关系，再行决定是否进行栓塞。4.放疗骨巨细胞瘤呈侵袭性生长，传统手术方法复发率较高。放疗通常作为一种辅助的治疗方式用于治疗骨巨细胞瘤，而不作为首选，主要适应证是：（1）手术切除困难者；（2）无法完全切除者；（3）肿瘤复发者。虽然GCTB放疗后有发生肉瘤变的风险，但仍然是一种有效的辅助治疗手段。研究认为，对于无法接受手术的脊柱骨巨细胞瘤患者，放疗能够获得满意的局部控制率，而不存在剂量-效应关系。5.总结1.手术仍然是脊柱GCTB治疗的首选方法，尤其是当病灶引起脊髓或神经压迫、脊柱不稳和畸形时。术前选择性动脉栓塞、完整切除肿瘤及术后辅助使用地诺单抗是目前推荐的综合治疗方法。2.整块切除是脊柱GCTB的理想治疗方式，但手术方法的选择需要遵循个体化原则，根据不同的部位制定不同的手术方案，具体手术方法需要根据Enneking分期和WBB分期确定。3.地诺赛麦对于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗具有独到优势，术前使用能够有效降低GCTB外科分期，并为整块切除手术创造条件，具有广泛的应用前景。对于无法获得地诺单抗的患者，双膦酸盐可作为替代治疗方案。4.放疗可作为复杂性、难治性GCTB的辅助治疗手段，但并不作为首选治疗方案。

上一篇文章我以问答的形式给朋友们介绍了骨巨细胞瘤的基本知识，接下来我给大家带来脊柱骨巨细胞瘤及四肢骨巨细胞瘤的诊断和治疗方面的知识。脊柱骨巨细胞瘤不同于四肢，其临床表现通常比较隐匿，影像学不典型，这在一定程度上造成了其诊断较为困难。而且，目前尚无针对骨巨细胞瘤的特异性生物学标记物，实验室检查对诊断无特殊帮助。因此，脊柱骨巨细胞瘤的诊断有必要严格遵循“三结合原则”，即临床表现、影像学检查及病理检查相结合。临床表现① 疼痛：是脊柱骨巨细胞瘤最常见的临床表现，通常是最初症状，甚至是就诊时的唯一症状。主要是由于肿瘤侵犯局部组织而引起，但早期疼痛往往不典型。② 神经功能障碍：是除疼痛之外最常见的临床症状，主要由肿瘤压迫脊髓或神经根而引起，其严重程度与脊髓和神经根受压的程度相关。由于骨巨细胞瘤呈偏心性生长，因此症状通常偏向一侧肢体。③ 脊柱畸形：可由椎体病理性骨折引起，也可由肿瘤造成的疼痛刺激而出现脊柱侧弯。影像学诊断X线检查：由于脊柱结构复杂，X线表现往往比较隐蔽、不典型。可显示膨胀性、溶骨性破坏，肥皂泡样改变不明显，周围没有硬化带及骨膜反应。CT检查：可清晰显示肿瘤的侵犯范围，可显示椎体及附件呈溶骨性、膨胀性、偏心性改变，多数有椎旁软组织肿块形成。骨破坏区内可有粗细不一、数量不等的骨嵴，形成多房性的所谓“肥皂泡”样外观，也可呈均一性圆形或卵圆形溶骨腔。肿瘤大多无硬化性边缘和骨膜反应，有时肿瘤内含有囊腔。MR检查：有助于明确肿瘤与椎管内及椎旁软组织结构的关系，肿瘤在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上多呈等、低信号或混杂高信号，增强扫描后明显强化；合并动脉瘤样骨囊肿者表现为多囊状高信号，可见液-液平面。核素骨扫描或PET/CT检查：主要用于明确全身骨骼受累情况，尤其是对多中心骨巨细胞瘤的诊断有一定意义，但通常不作为常规和首选检查。病理学诊断病理诊断是骨巨细胞瘤诊断的金标准。术前进行病理检查，有助于明确病变的类型，对于制定治疗方案和判断患者预后均有重要的指导意义。活检主要有切开活检或穿刺活检，首选CT引导下穿刺活检，由熟练的医师完成。如穿刺活检无法明确，则建议重新穿刺或切开活检。

临床上经常有病人及家属问骨巨细胞瘤得相关问题，下面我就以“一问一答”的方式对该类疾病其作一简单的总结概括。问：骨巨细胞瘤是恶性肿瘤吗？答：骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)是一种良性侵袭性骨肿瘤，是临床上最常见的原发性骨肿瘤之一，约占所有骨肿瘤的5%，极少数患者为恶性骨巨细胞瘤。问：哪些人容易得骨巨细胞瘤？答：中国和印度等亚洲地区发病率较高，约占所有骨肿瘤的20%。GCTB好发年龄在20-40之间，女性多见。问：骨巨细胞瘤好发部位是哪里？答：骨巨细胞瘤好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨远端及胫骨近端最为常见，约占全身各部位GCTB的50%以上。而脊柱骨巨细胞瘤较为少见，约占全部骨巨细胞瘤的1.4-9.4%，以骶尾椎多见，其次为胸椎、颈椎、腰椎。问：发生于四肢和脊柱的骨巨细胞瘤有什么不同？答：与四肢骨巨细胞瘤不同，脊柱骨巨细胞瘤往往发病较为隐匿，不同节段病变的临床表现也有较大差异，因此，在治疗方法的选择上也有所区别，具体需要咨询专业的脊柱肿瘤外科医生，当然了，我们（复旦大学附属肿瘤医院骨科严望军教授团队）就是致力于脊柱肿瘤综合治疗的专业团队。另外，临床上经常有病人和家属喜欢打破砂锅问到底，特别喜欢问这个病是怎么发生的，有没有预防的办法，会不会遗传等问题。问：骨巨细胞瘤是怎么发生的（病因是什么）?答：很遗憾地告诉大家，骨巨细胞瘤的病因尚不明确。但是医学科学家也没闲着，确实发现了一些苗头：骨巨细胞瘤主要由单核基质细胞、多核巨细胞和单核细胞组成，单核基质细胞是GCTB的肿瘤细胞，多核巨细胞是其特征性细胞成分。GCTB具有良性肿瘤的组织细胞学特征，却有恶性肿瘤的生物学行为，不但呈侵袭性生长，还可以发生肺部转移。GCTB侵袭、复发和转移的生物学行为的发生机制主要与其组织细胞学特点、肿瘤的增殖活性和血管生成调节因子等相关。研究发现，肿瘤单核基质细胞核转录因子κB受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）过度表达是其特征性发病机制，单核基质细胞通过核因子κB受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB, RANK）、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）以及骨保护素（osteoprotegerin,OPG）组成的信号传导系统影响多核巨细胞的破骨活动，导致骨质吸收破坏。虽然疾病永远存在一些奥秘，但也许，不远的将来，骨巨细胞瘤的发生原因肯定会大白于天下……问：骨巨细胞瘤会遗传吗？女性得了骨巨细胞瘤还能怀孕生孩子吗？答：目前没有证据表明骨巨细胞瘤会遗传，所以可以放心。至于女性得了骨巨细胞瘤后能否怀孕生孩子，不同的医生要求有所不同，但基本上是要求疾病稳定控制3-5年后再怀孕，一旦怀孕，要密切跟踪随访，防止疾病复发。主要原因在于骨巨细胞瘤的发生可能与体内激素水平的改变有关。问：近年来医学界对于骨巨细胞瘤得认识有什么进展？2013年《WHO骨与软组织肿瘤分类》第4版中，根据肿瘤学疾病国际分类(International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O)，将骨肿瘤分为良性(ICD-O编码/0)，中间型(ICD-O编码/1)和恶性(ICD-O编码/3)。仍以“giant cell tumor of bone”来表示骨巨细胞瘤，其ICD-O编码为9250/1，定义为具有局部侵袭性的中间型骨肿瘤。这说明近年学术界对骨巨细胞瘤的生物学行为有了新的理解，认识到他们具有较强的侵袭性，甚至有恶性倾向。这也进一步说明其与传统意义上的良性肿瘤有本质不同，其治疗方法和预后与后者亦有所不同。问：得了骨巨细胞瘤后很可怕吗？会不会很快挂掉？答：前面已经说了，骨巨细胞瘤是一种良性侵袭性得骨肿瘤，极少数为恶性。只要规范诊断和及时手术治疗，术后辅助合理的药物治疗、密切随访，绝大部分能够获得比较好的预后，能健康生活数十年，所以不用害怕。

骨骼是肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）最常见的转移部位之一，临床研究结果显示，在肾细胞癌所有的转移部位中，骨转移占20%-25%，其中尤以脊柱转移最为常见。肾癌骨转移约71%为溶骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合性病变。骨转移后可导致骨相关事件（skeletal-related events,SREs），严重影响患者的生活质量。由于肾细胞癌通常会形成高度血管化的溶骨性转移，因此，肾细胞癌患者的SREs发生率很高。研究表明，肾细胞癌患者骨转移后发生SRE上的概率高于乳腺癌、骨髓瘤、前列腺癌等恶性肿瘤。哪些人是肾癌骨转移的高危因素呢？肾癌患者具有以下任何一项指标时，均可视为骨转移的高危人群：①肌肉或骨骼疼痛症状；②碱性磷酸酶升高；③患者体能状态评分＞0分（ECOG评分标准）；④肿瘤的临床分期≥III期。那么，确诊肾癌骨转移/脊柱转移后该该放弃吗？如果治疗，该怎么办呢？其实确诊肾癌骨转移后并没那么可怕，因为肾癌的总体预后比较好，很多肾癌患者出现骨转移后，在恰当的治疗保证下仍能生存5-10年，甚至更长，所以要对自己和医生有信心。①原则：肾癌骨转移应以内科为主的综合治疗。15年前，以高剂量IL-2、IFN-α、吉西他滨、5-Fu等作为一线治疗方案来治疗转移性肾癌，但是化疗的有效率较低，目前主要作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案，对于透明细胞癌患者已基本不再采用。2005年起FDA（美国食药监局）陆续批准了8种靶向治疗药物用于转移性肾癌的一线或二线治疗。主要包括三类：A：络氨酸激酶抑制剂（TKI）：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及厄洛替尼等；B：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTOR）:依维莫司、替西罗莫司等；C：单抗类：贝伐珠单抗等。目前靶向治疗已经成为转移性肾癌的标准治疗选择，已经在临床得到了广泛的应用，但具体的应用则需要遵循“个体化治疗原则”—既要结合病理诊断结果，又要结合肿瘤的具体分期、全身的功能状态。所以具体的治疗方案，仍然需要在经治医师的指导下进行。②镇痛药物治疗。药物镇痛是缓解肾癌骨转移引起的骨痛的主要方法之一，镇痛药物的应用需要遵循WHO癌症治疗的基本原则，即按照阶梯治疗的原则和顺序用药。③骨改良药物的治疗。2012年ASCO年会将双膦酸盐类药物的定义修改为骨改良药（bone-modifying agent,BMA），其作用为：治疗高钙血症、缓解骨质破坏引起的疼痛，因而，双膦酸盐类药物具有预防或延缓肾癌骨转移引起的SREs。目前国内应用最为广泛的双膦酸盐类药物为第三代的唑来膦酸，也是临床首选的骨改良药物。2010年和2011年，美国FDA和欧洲EMA（药品管理局）先后批准了地诺单抗用于实体瘤伴骨转移的治疗。临床试验结果表明，其临床治疗效果要优于双膦酸盐类药物，目前已经得到了广泛的应用。可喜的是，我国经过数年的努力，中国食药监局已经批准了该药在中国上市，这对广大骨转移患者而言真是一大福音。④局部放疗。传统观点认为，肾癌骨转移对放疗并不敏感，但随着放疗技术的提高，尤其是SRS/SBRT技术的出现，这一观点逐步得到改变，该技术使得放疗的有效率得到明显的提高。放疗的目的是缓解骨痛、恢复功能、防止局部病灶的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。但是需要指出的是，放疗仅为局部治疗，并不能代替全身治疗，且放疗本身也会引起骨折，因此放疗后需要密切观察。⑤手术治疗。由于肾癌骨转移多为溶骨性改变，容易引起病理性骨折或脊髓压迫，从而造成患者功能障碍，往往这个时候需要手术进行干预。对于可切除的原发病灶或已被切除的原发病灶伴孤立性骨转移病灶的患者，应进行积极的外科治疗，因为研究表明，孤立性骨转移患者手术切除后的预后明显优于非手术的患者。对于已经出现病理型骨折或脊髓压迫症状且符合下列3个条件的患者应首选手术治疗：A预计患者生存期＞3个月；B全身状态良好；C术后能够改善患者的生活质量，有助于患者接受放疗、化疗、靶向治疗及护理等。⑥手术+放疗。由于孤立性骨转移相对少见，对于大部分患者而言，无法做到完整的病灶切除，因此通常需要术后辅助放疗、靶向治疗等。研究证实，外科手术辅助放、化疗比单纯放、化疗对于改善患者生存质量、甚至延长生存期有着更好的疗效。

软骨肉瘤是常见的原发恶性骨肿瘤，包括多种亚型，低级别软骨肉瘤手术后预后良好，通过规范的外科手术，很多患者可达到痊愈，但不当的诊疗方法可能造成严重的不良后果，因此需要引起重视。流行病学：软骨肉瘤约占全部原发恶性肿瘤的9.2%，年发病率约为1/200000，可发生在任何年龄，平均发病年龄约50岁，男女发病比例约为1.2:1。发病部位：中轴骨的软骨肉瘤以骨盆部位最为常见，其次是胸椎、颈椎、腰椎和骶椎；四肢长骨则以股骨最为常见，大约有10%的软骨肉瘤发生于软组织，称为骨外软骨肉瘤，则多为黏液型软骨肉瘤。软骨肉瘤分类：包括原发性软骨肉瘤和继发性软骨肉瘤。原发性软骨肉瘤：经典型软骨肉瘤占所有软骨肉瘤的85%，其他类型包括：透明细胞型、去分化型、黏液型、皮质旁型、间叶型等。继发性软骨肉瘤：遗传性多发骨软骨瘤病、Ollier病（多发性内生软骨瘤病）和Maffucci综合征（内生软骨瘤病伴软组织血管瘤）会恶变为软骨肉瘤，称为继发性软骨肉瘤。继发性软骨肉瘤通常恶性程度低，转移率低。病理分级：目前病理分级是三级法，即1、2、3级，分级越高，则恶性程度越高。治疗原则四肢：对于发生于四肢的软骨肉瘤，1级软骨肉瘤初次手术通常采用囊内刮除治疗，局部复发率较低。低级别软骨肉瘤应手术完整切除，且确保切缘阴性，即争取切除的肿瘤表面有正常的组织覆盖。高级别和透明细胞型软骨肉瘤应行足够广泛且边缘为阴性的切除手术（en bloc手术）。脊柱、骨盆：无论任何病理分级，首选的初始治疗方案均为切缘阴性的广泛切除手术（en bloc手术）。那么，回到本文开头的问题，软骨肉瘤除了手术，可以做化疗或放疗吗？回答这个问题之前，我们先了解一下软骨肉瘤的总体预后。不同部位的软骨肉瘤预后有所不同，我们来看看全球的总体研究结果怎么说。文献报道显示：文献综合1：一个针对2890例软骨肉瘤的数据库分析表明，不同亚型患者的5年生存率存在巨大差异，去分化软骨肉瘤的5年生存率为0%，而透明细胞型达到100%，其他亚型的5年生存率分别为：黏液型71%、皮质旁型93#、间叶型48%、恶性软骨母细胞瘤85%。文献综合2：针对间叶型软骨肉瘤的荟萃分析显示：其5年、10年、20年生存率分别为55.0%、43.5%、15.7%，发生于30岁以上、病变位于中轴骨、非手术治疗、切缘阳性等因素与预后不良相关，化疗是否能够提高生存率仍然存在巨大争议，切缘阳性患者术后接受放疗可有效降低复发风险。综合国内外研究可得出以下结论：①软骨肉瘤整体的5年生存率为70%左右，预后与分级和亚型密切相关。②骨盆/骶骨软骨肉瘤患者的5年生存率在51%-88%之间，低于四肢软骨肉瘤的5年生存率。③脊柱区软骨肉瘤的5年生存率在33%-71%之间，低于其他部位的软骨肉瘤。总体而言，目前认为：A.对于软骨肉瘤1-3级的患者，首选切缘阴性的广泛切除术，不建议行放、化疗。B.对于去分化软骨肉瘤，可参照骨肉瘤的化疗方案，即术前化疗+手术+术后化疗的模式，但其对化疗的有效性仍然存在争议--手术仍是首选。C.对于间叶型软骨肉瘤，可参照尤文肉瘤的治疗方案，即术前化疗+手术+术后化疗的治疗模式，但是化疗能否提高生存率仍然存在巨大争议--手术仍是首选。D.如果软骨肉瘤能够做到切缘阴性的广泛切除，可不做放疗；如果是高度恶性或肿瘤难以切除彻底的患者，放疗可作为一种不完全切除后或缓解症状的治疗方法。

前一部分我们了解了脊柱转移癌的治疗方法，那么原发性脊柱骨肿瘤的治疗方法有哪些呢？别急，且听我慢慢给你讲一讲： 由于原发性脊柱骨肿瘤对放化疗不敏感，所以，最常见的治疗方法仍然是手术。 脊柱肿瘤的切除方式包括：刮除术、分块切除术、整块切除术；这也是脊柱肿瘤术式的演变过程。脊柱肿瘤的外科治疗发展到现代，更加强调个体化、综合性治疗；任何不恰当的切除方式都有可能造成灾难性的后果。因此，对于原发性脊柱骨肿瘤需要明确以下三点：①整块切除是治疗脊柱良性侵袭性和低度恶性肿瘤的首选手术方法。②高度恶性肿瘤则更强调个体化治疗，如骨肉瘤和尤文肉瘤，需要将整块切除与化疗（骨肉瘤、尤文肉瘤）、甚至和放疗相结合以获得最佳治疗效果。③而对于脊柱良性骨肿瘤，则需要根据肿瘤的具体性质或有无临床症状来决定是否手术或采取什么样的手术方式（详情可咨询骨科/脊柱外科专业医师）。 当明确是脊柱骨肿瘤且需要手术治疗时，详细的术前计划是必不可少的。脊柱外科医师必须要详细评估患者所患肿瘤的性质、肿瘤侵犯的范围、手术需要切除的范围、切除方式以及手术入路的选择。总的来讲，脊柱原发性肿瘤的切除方式包括：椎体切除、附件切除、矢状/扇形切除① 椎体切除（vertebrectomy）：目的是将椎体整块切除（即将位于4-8区或5-9区的肿瘤连同椎体一并切除，从而确保达到切缘阴性，图A）② 附件/后弓切除(resection of the posterior arch)：目的是将棘突、椎板、横突及椎弓根等附件结构整块切除（即将位于3-10区内的肿瘤组织整块切除，切除时需要扩大至第4或第9区，以免肿瘤细胞的污染，图B）③ 矢状/扇形切除（sagittal resection）：目的是整块切除偏心性生长的肿瘤（即将位于2-5/6区或7/8-11区的肿瘤组织整块切除，图C）。以上三种方式是自脊柱肿瘤发展以来，符合肿瘤学原则的脊柱骨肿瘤的切除方式，是理想的外科手术方式，但是临床上符合此类手术方式的患者较为少见。大多数能够实现整块切除的患者是在上述三种切除方式上演变而来，这主要得益于脊柱外科理念和相关技术的进步(如图D-E)。 总的来讲，整块切除术是治疗原发性脊柱骨肿瘤的理想方式。为了实现脊柱骨肿瘤的整块切除，术前必须对每一例患者肿瘤的侵犯范围进行详细评估，手术方案必须遵循个体化的原则，最大限度使患者临床获益。