人脑的发育是一个极其精密和复杂的生理过程,需要经历神经母细胞增殖、神经元迁移以及大脑皮质构建这三个基本环节,其中任何一环出现问题,都可能导致神经发育相关疾病。局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasias ,FCD)属于皮质发育畸形(malformations of cortical development ,MCDs)大的范畴,是难治性癫痫最常见的病因之一。一组数据显示,在所有接受手术治疗的癫痫患者中,FCD所占比例约为30%;在接受手术治疗的青年患者中,FCD所占比例更高,达到78%。在过去的20年里,随着影像学及分子生物学技术的进展,对于FCD的诊断、病理分型以及治疗方法都取得了新的进展。 FCD的病理学分型FCD的分型标准经历了多次的修改与完善,2011年国际抗癫痫联盟(ILAE)再次修订了分型标准,详见下表。 表1. ?2011年ILAE对FCD的分型标准 分型 病理学特征 FCD I型 Ia 纵向迁移或神经元成熟异常,如出现微柱状结构 Ib 横向迁移或神经元成熟异常,如II 、IV层神经元分布异常或丢失 Ic 纵向+横向皮质分层异常 FCD II型 IIa 皮质分层异常+异形神经元 IIb 皮质分层异常+气球样细胞 FCD III型 IIIa 海马硬化+颞叶皮质分层异常 IIIb 胶质瘤或神经胶质混合瘤+临近皮质分层异常 IIIc 血管畸形+临近皮质分层异常 IIId 早年后天获得性病变(外伤、缺血、炎症等)+临近皮质分层异常 目前的FCD分型标准,是基于现阶段临床与基础研究水平制定的,不可避免存在一定的局限性。例如,对于合并有其它病理改变的FCD III型就存在一些争议,如缺乏不同亚型间特征及关联的准确描述等。随着研究与认识的逐步深入,更为合理、有效的分型标准会不断出现。 FCD的MRI表现高场强MRI是术前诊断FCD最为常用的方法,对于病灶定位和病理分型的预判均具有重要意义。FCD的MRI异常可表现为局灶性的皮质增厚、灰白质边界不清、皮质或皮质下高T2 flair异常信号、脑回增宽和脑沟走行异常等。部分病变可表现为皮质下异常信号延伸至脑室旁,即具有特征性的transmantle征(图1B)。尽管如此,仍然有大量的癫痫患者呈现MRI阴性结果,报道显示,约40%的MRI阴性患者术后病理结果证实为FCD I型。针对常规扫描阴性的FCD病变,影像后处理技术的进步有助于解决这一难题。基于体素的形态学分析(Voxel Based Morphometry,VBM)技术是其中具有代表性的方法之一,可以在常规序列扫描阴性的患者中,提高FCD诊断的阳性率。 3T MRI的广泛应用,已经使得超过5%的隐源性癫痫患者获得了重新的诊断和分类。超高场强(Ultra-high-field ,UHF)MRI,因为具有对组织的超高空间分辨率,使其成为诊断FCD更为敏感的手段(图3)。例如在多小脑回的诊断方面,7T磁共振高分辨率梯度回波(high-resolution gradient echo,GRE)和磁敏感加权成像(Susceptibility Weighted Imaging,SWI)可以显示在普通场强MRI扫描中不易分辨的细微结构异常。 FCD的切除性手术治疗准确定位FCD病灶并明确与功能区的位置关系是手术切除FCD的关键。病灶与功能区重叠导致的FCD切除不全,是手术效果欠佳的常见原因。皮质发育不良与功能区重合的现象在不同病理类型间也存在一定差异。以皮质构筑异常为特点的病变,例如多小脑回畸形、脑裂畸形和轻度的FCD的脑区,通常可以具有一定的功能;而半侧巨脑回、FCD II型以及灰质异位区域通常会出现功能区的转移。MRI阴性的FCD I型病变皮质可以存在功能,这也是FCD I型更容易出现病变与功能区重叠的原因,因此,FCD I 型的术后完全缓解率也相对低;而具有气球样细胞的T2 FLAIR高信号皮质区域一般不具有功能。 确定手术切除范围是影响手术效果的另一个重要因素。就病变范围而言,FCD I 型的病变范围要大于FCD II型,通常需要更大的切除范围以获得持久、稳定的疗效。对于同一病灶致痫性强弱的区域分布,不同类型之间也存在差异。一些研究显示,含有气球样细胞的FCD病变(2b型),如果病变呈高FLAIR信号团块状,团块中心有着更为密集的气球样细胞,但癫痫样放电较弱;团块周边的灰白质交界区,气球样细胞密度较低,但具有更强的痫性放电。这种具有一定规律性的致痫性分布特点,对于颅内电极植入计划的制定以及切除边界的判断具有重要意义。 由于FCD出现于中央区的几率较高而且MRI的阳性检出率较低,因此,FCD手术经常具有一定的挑战性,术前评估过程需要多学科协作来共同完成,大体流程为: 1 术前资料的综合评估,包括电-临床资料、MRI、PET、MEG,对于影像学阴性的病例,还需要制定颅内电极植入计划,进行有创性致痫灶定位。 2 多学科协作制定精确的3D脑解剖手术计划。 3 术中借助神经导航及电刺激技术,精确切除病灶区域。切除过程需要神经电生理医生及患者的密切配合。 对于FCD所致的儿童灾难性局灶性癫痫,可以通过手术治疗的方式使患儿受益。一组小儿病例资料显示,手术的年龄中位数为6个月龄。因此,低龄并不是排除手术治疗的决定因素。切除手术方案依病灶的大小及部位而定,主要术式包括局灶性切除、脑叶切除、多脑叶切除甚至半球切除。 FCD的神经调控治疗 迷走神经刺激(vagus nerve stimulation,VNS)是最早获准用于治疗难治性癫痫的神经调控手段之一。此后,丘脑前核(Anterior thalamic nucleus,ANT)脑深部电刺激 (deep brain stimulation,DBS)也获得欧盟CE及美国FDA的批准,用于难治性癫痫的治疗。此外,经皮VNS、三叉神经刺激(trigeminal nerve stimulation ,TNS)、经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation ,TMS)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation ,tDCS)等方法,都尚在临床试验阶段,有望成为治疗FCD所致顽固性癫痫的新的治疗方法。 多个临床试验结果显示,神经调控技术尚不能作为FCD切除手术的有效替代方法。但对于范围广泛及多灶FCD病例,VNS可以获得大于50%的有效率,甚至达到发作消失。TMS适用于脑部存在明确病灶,尤其是病灶位于功能区无法切除的癫痫患者。TMS还可以作为植入式神经调控术前评估疗效的试验性方法,对于病例筛选具有一定的帮助。 FCD作为许多难治性癫痫的发病原因,还有许多方面有待我们去深入认识和探索,在未来,多学科联合的病灶精准定位与外科微创治疗将是FCD治疗的发展方向。
我国有着众多的癫痫患者,接受正规的医院治疗固然是治疗的关键。与此同时,患者的日常习惯以及生活方式也对癫痫的控制有着重要的作用。然而,医生不可能伴随每一位患者身边进行督促和指导,因此,患者的自我保健意识就显得尤为重要。今天我们就从患者的日常生活讲起,看看有哪些需要注意的问题。 首先要从心态讲起,作为一名癫痫患者,他们所感受到的压力来自于身边的方方面面,有来自于社会的、家庭的,而更多的源于患者自身。在这样一种压抑、孤独、甚至焦虑的心态之下,容易出现情绪的波动,很难融入周围社会,久而久之就会出现心理问题。对于这一类患者,医生和家人的鼓励是他们重拾信心的关键。应该鼓励他们走出家门,多与同事、朋友、病友进行交流,认识到还有很多与他们境遇相似的人也在坚持不懈地治疗,只有勇敢面对现实,以积极的心态去配合治疗,才能有效提高生活质量。 其次,我们来谈生活环境。癫痫患者是一类非常敏感而脆弱的群体,外界环境对于他们的影响非常明显。癫痫患者由于病情的原因,大部分时间可能都是在家中度过。良好的生活环境对于改善病情也是十分必要的。家中应当尽量保证良好的采光,有利于情绪的改善;室内要定期通风,防止病原菌滋生,预防感冒等加重病情的因素;另外,家中陈设的摆放也应格外注意,比如暖水瓶、玻璃制品应放置高处,避免跌倒时打翻导致受伤。厨房应尽量避免患者进入,预防各种伤害的发生。对于容易出现跌倒发作的患者,家具应在尖角处进行包裹,放置磕伤。 在饮食习惯上,癫痫患者也要根据自身情况进行合理安排,一些不良的饮食习惯需要加以纠正。首先应该避免刺激性饮食,例如各种酒类、咖啡、浓茶、可乐、巧克力、辛辣食物等等,饮食结构宜清淡,避免过分油腻。应该重视营养均衡,新鲜的瓜果蔬菜应当摄取充足,有助于保持良好的抵抗力。在食量方面也应讲究“度”,避免暴饮暴食和过饥过饱。对于一些中国民间俗称的 “发物”,如牛羊肉、鸭肉、海鲜等,个人认为这些食物不是一定禁止食用,应当因人而异,如果有明确的诱发倾向,当然应当避免;反之,也不必谈及色变、避而远之。 谈及“体育运动”,绝大多数癫痫患者基本认为此生与“运动”绝缘了。其实不然,恰当、温和的体育运动不但可以增强体质,有助于纠正失衡的神经系统,对控制发作带来帮助。对于癫痫患者而言,运动类型应以温和、舒缓的项目为主,例如散步、瑜伽、有氧保健操等。活动量不宜过大,以不感觉疲劳为宜。应当避免一些存在风险的项目,尽量减少对自身和他人带来伤害的可能。 癫痫治疗就像一场持久战,时间长、范围广,涉及到生活的方方面面。许多患者在多年的治疗经历中,通过不断地学习、积累与磨练,逐渐掌握了一套适合自己的保健方法,在配合医生的同时,达到了最佳的治疗效果。希望每一位患者都能成为自己成功的“保健医生”,获得有质量的生活。