许小权医生的科普号

小儿腺样体肥大的发病率在逐年上升，现在的家长们也经常在网上寻找关于腺样体肥大的信息，对于腺样体肥大（见图一） 、图二 ）这个名字已经相当熟悉了，但是，家长们对宝宝有了这个病，到底要怎样治疗，有许许多多的问题，因此在我的好大夫个人网站上，经常会有孩子的家长们询问各种问题，下面就一些常见问题和家长们谈谈，希望能给你们一些帮助，当然这些仅仅是我个人的意见，也会有医生有不同的看法，我的这些意见仅给您们提供参考。 1.孩子腺样体肥大到底要不要手术？ 这是家长们最为关心的问题，一般我是根据孩子的症状、病程、鼻咽部侧位片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况，轻度、中度和重度，轻度一般不建议手术，重度一般建议尽早手术，中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差，有憋气，而且时间已经很久了，或已经反复出现这样情况，鼻内镜检查或拍片（A/N比值＞0.7）提示腺样体肥大很明显，建议尽早手术；但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况，以前没有发生过，或仅有鼾声，无明显憋气，建议先观察，不建议马上手术，也有些孩子家长说晚上症状很明显，但检查结果显示阻塞不是很重，建议到我科做个纤维鼻咽镜（直径2mm，很细，不需要喷药麻醉，3-4岁的小孩子都可以做）+睡眠呼吸监测（PSG）再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显，但伴有鼻-鼻窦炎，经一段时间药物治疗无明显好转，也建议手术；如果孩子平时症状虽然不是特别重，但特别容易感冒，每次感冒后症状很重，也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎，经药物治疗不好，同时伴有听力下降，虽然腺样体肥大不是很重，也建议尽早手术。 2.孩子几岁可以手术？ 这也是家长们很关心的问题，一般我不建议2岁以下孩子手术，因为相对来说，2岁以下孩子术后比较容易复发，但如果孩子症状很重，严重影响孩子的睡眠和生长发育，建议还是早点手术。对我们来说，手术方法和难度是一样的，没有因为孩子年龄小，手术难度和麻醉风险就加大了。在国内的病例报道中，最小年龄为6个月，因为孩子晚上几乎没法睡觉，手术后孩子的睡眠明显改善。在我们医院，近几年已经做了不少3-4岁的孩子，好多小孩子家长反应，做了手术后小孩子食欲更好啦（有文献报道，鼻咽部腺样体切除后小孩子嗅觉更灵敏），睡得更香更实，长得更好，学习成绩也更好啦。 3.腺样体会不会自己萎缩？ 这也是家长们问的最多的问题之一，一般腺样体在6~8岁后会自己萎缩，但现在发现有不少的孩子没有萎缩而且逐渐增大，严重影响了孩子的学习，在我的病人中这样的情况不少见，暑假的时候大部分是这些孩子来手术，8-10多岁的孩子并不少见，最大年龄的三十多岁。所以是否会萎缩因人而异，如果孩子腺样体很大，症状也很重，期待6岁以后会逐渐萎缩，不愿意手术，我个人并不是很建议，是否需要手术还是以症状和检查结果来决定，否则会导致其他的并发症出现。 4.手术方法和麻醉 自低温等离子腺样体消融术开展以来，其相比传统手术微创、高效，几乎“零出血”、“零损伤”的特点使其深受广大医生和患者家属的认可，手术时间从以往的30分钟左右缩短到10分钟左右。孩子手术是在全麻下进行的，现代的麻醉技术应该来说对这样的一个手术是安全的，我个人认为，我们医院的儿科麻醉是完全可以信赖的，而且这个手术属于微创小手术。手术我们是在鼻内镜下经口行腺样体切除的，采用的是动力刨削系统，手术是微创的，术中出血很少，术后反应很轻的，一般术后很少有发高热、出血，见图三 。低温等离子做腺样体手术是否比动力刨削系统手术好这个问题家长们也会经常关注，我在使用低温等离子做腺样体手术中发现出血少甚至不出血是它的绝对优势，见图四。 5.关于扁桃体问题 家长们也非常关心扁桃体到底要不要手术切除。 扁桃体如果肥大，也会影响呼吸导致睡眠障碍的，所以也是需要处理的，特别是扁桃体III度肥大，更要处理。一般如果孩子年龄8岁以上，或扁桃体经常发炎，建议两侧全部切除+腺样体切除，否则术后会代偿性再次增生。扁桃体采用低温等离子消融（见图五 、图六 ），具有手术创伤小，术中几乎无出血，术后疼痛小等优点，因此受到家长们欢迎。 6.怎样明确诊断 我们医院一般采用鼻内镜检查确诊，鼻内镜检查除可以明确腺样体肥大的程度，同时可以了解孩子是否伴有其他鼻炎或鼻窦炎疾病，但如果孩子太小或不能配合，可行鼻咽侧位片检查，一般不建议拍CT确诊。如果已经在外院有片子或鼻内镜检查，而且比较清楚和明确，可以不用再进一步检查。 7.手术预约和住院时间 手术是需要预约的，若在当地医院已经明确诊断并需要手术干预的，可以在网上给我留言，我会尽量尽早给您们安排的，但也要等待几天的，目前情况不可能给您们预留床位。对于比较近的外地患者，可实行门诊预约登记。手术一般住院3~4天，若术前检查已完善，第二天即可手术，若观察没有出血，术后第二天、第三天就可以办理出院，门诊随诊即可。 8.关于鼓膜置管的问题 如果腺样体肥大导致分泌性中耳炎，手术中需要同时处理的，一般如果中耳炎不是很重，病程不是很长，术中耳内镜检查发现鼓室内积液不多，不粘稠，孩子的听力也没有影响，可以在术中行鼓膜穿刺或鼓膜切开，抽出液体就可以了。但如果孩子的听力有下降，术中检查发现液体很多或很粘稠，建议还是需要置管的。置管后一般耳朵不能进水，不能游泳，半年后大部分鼓膜通气管会逐渐脱落，如果不脱落，再随访半年，根据情况取管。取管后大部分鼓膜1个月内会愈合，但少数会残留小穿孔，再随访半年，大部分会愈合的，只有少数不能长好，遗留穿孔。分泌性中耳炎置管后是否会复发？答案是肯定的，很多孩子置管并取管后一段时间又发现听力下降，这大部分和孩子感冒和鼻炎有关，所以术后还是需要当心感冒和鼻炎的发生。 9.关于术后的一些问题 如果单做腺样体手术，术后6小时就可以吃半流质，第二天，如果孩子没有明显咽疼,可以进食软食，除了辛辣刺激、硬质食物比如鸡爪、排骨等，不需要在饮食上其他特别注意，多进食对伤口早期恢复有帮助。如果同时做扁桃体手术，一般要有3天左右的流质，然后根据孩子的情况，再决定是否能吃半流质，扁桃体行等离子射频消融的孩子一般一周左右就可以恢复正常饮食，如果行扁桃体消融手术，由于白膜（创面自行修复的一层保护膜，非化脓）的脱落，可能术后饮食恢复正常要10天~2周左右，主要是看孩子的恢复情况，鼓励患儿多进食物。术后一般2周随访。如果是外地孩子，单纯行腺样体手术，可以不用来随访。如果因分泌性中耳炎同时行鼓膜置手术，术后每3个月最好随访一次。手术后有些孩子晚上还是打鼾、憋气，甚至比术前更重，家长们非常担心，术后1~2周出现这样的情况是正常的，因为术后会有术腔的水肿，口咽部的肿胀，鼻腔的肿胀等，这些情况随着孩子的逐渐恢复，会慢慢好的。或者有短期的呛食，为鼻咽部腺样体切除后短期的容积变化所致，家长不必担心，两三日即可适应。但也有少数孩子因为鼻甲的肥大，或鼻炎-鼻窦炎，或过敏性鼻炎,术后会有一些鼾声，这是没有关系的，用点内舒拿或者生理海盐水喷鼻或加用鼻-鼻窦炎的药物会有改善的，但也有极少数孩子因为舌体肥厚，舌根后坠、小颌畸形或孩子特别肥胖等原因，术后仍有打鼾，这样的患者我已经碰到过几例，但如果没有明显的憋气，一般也不需要特别处理，但如果还是有憋气和缺氧，则需要进一步完善检查明确阻塞平面以进一步治疗。

什么是鼻内镜手术 鼻内镜手术在鼻内镜显示系统的监视下，用一套特殊的手术器械从鼻孔深入鼻腔，进行手术操作,鼻内镜技术是利用光学内窥镜行鼻或鼻窦的外科处理。该术式有视野清楚，能彻底清除病变，手术创伤小（微创）及术后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻内窥镜？鼻内窥镜实际上就是一种带有微型摄像头的器械。通过它进行手术的基本原理是：使用强力冷光源提供照明，将鼻内窥镜头置入鼻腔，运用数字摄像技术使鼻内窥镜头拍摄到的图像经光导纤维传导至监视系统上（经数字信号转换处理）。监视器上的图像放大至少10倍，可以较清晰地显示鼻内病变，有利于医生进行细微操作。二、鼻内窥镜手术的简要发展历程它是在鼻内镜鼻窦手术的基础上发展起来的，首先有奥地利鼻科医生Messerklinger在20世纪70年代初建立，逐渐发展，80年代美国鼻科医生Kennedy提出了功能性鼻内镜鼻窦手术（即FESS）的概念，强调其“功能性”，并渐渐成熟，80年代末90年代初引入我国，经过一大批鼻科医生的研究、应用推广，取得了显著的进展，建立了我国鼻内窥镜外科学的系统理论。三、鼻内窥镜手术的优势通过良好的照明及放大作用，可以清晰地显示鼻腔及鼻窦内部的细微结构，有利于精细操作，减少创伤及出血，减轻手术痛苦，免除颅面部切口瘢痕，同时明显减少病情复发率。目前鼻内窥镜手术已广泛被医生和病人所选择。四、鼻内窥镜的应用1、慢性鼻窦炎：患者长期鼻塞、流脓鼻涕，严重者有头昏头痛、记忆力下降，影响工作和学习。经过用药及穿刺等治疗无效，行鼻内窥镜手术是最佳选择，通过扩大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病变组织，达到疗效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻窦炎”的症状外，常有嗅觉减退或无嗅觉，说话鼻音重，有的患者可有听力下降，此病必须手术才能解决。3、肥大性鼻炎：持续性鼻塞、鼻涕，可有闭塞性鼻音、嗅觉减退，严重者有耳鸣听力下降、溢泪，张口呼吸引起咽炎喉炎、头痛头昏等。内窥镜下予鼻甲部分切除既快又不会局限残留。4、鼻中隔偏曲：患者多为持续性鼻塞，或头痛，或鼻出血，可同时存在。此病亦可引起鼻窦炎中耳炎，长期用口呼吸易感冒，内窥镜下矫正可减少并发症，并可同时行鼻窦炎等手术，可为病人节省不少费用。5、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：多发生于40岁以上男性，多为一侧发病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有头面部疼痛和嗅觉异常等，本病易复发，可癌变，所以需引起重视。通过放大，内窥镜下能较干净切除肿瘤，减少复发，减轻常规手术的痛苦。6、鼻出血：对于多次鼻腔填塞无效仍出血者在内窥镜下寻找并烧灼出血点效果明显。7、鼻窦囊肿：此病增长缓慢，早期可无任何症状，后期则可破裂从鼻腔流出液体，它可压迫周围组织引起眼球移位、溢泪、复视、头痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻窦异物：尤其是鼻窦异物，内窥镜下有利于寻找异物，可减少并发症和面部瘢痕。9、脑脊液鼻漏：常见于外伤后，宜先行保守治疗，无效者可行鼻内窥镜下修补。10、鼻咽血管纤维瘤：对于肿瘤局限者可考虑用此术，也可作为辅助手术治疗，可起重要作用。11、先天性后鼻孔闭锁：新生儿即出现呼吸困难，有鼻塞、脓涕，张口呼吸，影响发育，出现所谓“腺样体面容”。12、腺样体肥大：腺样体是人体鼻咽顶部的淋巴组织，正常生理情况下，6~7岁最大，青春期后逐渐萎缩。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管炎，夜间鼾声，长期张口呼吸，影响面骨发育，致上颌骨变长，牙列不齐，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。13、经鼻视神经管减压术：随着交通和体育运动的不断发展，外伤引起视神经管骨折而引起视力障碍甚至失明者渐多，此术可尽显“四两拔千斤”之美。14、经蝶垂体瘤切除术：符合其适应症则可明显优于传统的开颅手术和常规的经口—鼻—蝶手术。15、经鼻眶减压术、眶爆裂骨折的治疗、经鼻泪囊鼻腔造孔术等。本文系许小权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中耳胆脂瘤是临床常见的一种耳科疾病，多表现为耳流脓、听力下降、耳鸣、耳胀满感甚至眩晕等不适，较少患者甚至出现颅内症状比如头痛、恶心、呕吐等不适。对于中耳胆脂瘤的治疗到目前为止，手术几乎是绝大部分患者的唯一选择。对于目前的手术方式，术前需剃耳周的头发、耳后手术切口较大、胆脂瘤复发等问题的存在，还是让不少的患者有点犹豫。由于互联网的迅速发展，他们打开了电脑或拿起手机，在网络上查询最新的中耳胆脂瘤治疗方法，试图寻找到最好的方法去解决自己或亲友的耳科疾患。 传统的中耳胆脂瘤手术是在耳后做一个手术切口，手术前需要剃掉耳周的头发，这些对于目前许多的年轻患者是难以接受的。手术后并发症及手术后仍然流脓不干耳、听力差等更是一个普遍存在的现象。 传统的手术方式问题比较多，那有没有即安全又微创的中耳胆脂瘤手术存在呢？ 对于这一点，答案是肯定的，中耳胆脂瘤确实有微创手术存在，而且是一项非常成熟的技术。中耳胆脂瘤微创手术就目前的发展现状来说可以大致分为两种方式。这两种微创技术手术前均无需备皮、剃头发。 第一种是没有任何切口的耳内镜胆脂瘤微创手术。这种情况只适用于胆脂瘤中耳炎发病的早期，病变存在于上鼓室，范围未超过鼓窦入口的硬化型乳突的胆脂瘤中耳炎。在中国由于大家的健康观念不强，胆脂瘤中耳炎早期往往无明显症状而且中国人天生的外耳道较小，适用于这种手术的患者较少。 第二种是耳后的小切口显微镜胆脂瘤微创手术技术。这种技术对于胆脂瘤中耳炎来说术前也是无需剃头发的，而且手术的切口非常小，术后过一段时间，切口愈合后基本没有明显的疤痕。手术中切除的乳突骨质较传统的大切口胆脂瘤手术明显减少，在不断改进下，手术后的耳道较传统的大切口手术损伤更小，过一段时间会越来越接近正常的外耳道。而且这种手术对听力的保留几率更大。手术后乳突术腔的自洁能力强，无需经常来医院清理。对于绝大多数第一次胆脂瘤中耳炎大切口手术失败的患者，也可以用这一小切口微创技术行二次手术。 综上所述，对于中耳胆脂瘤可以采取耳内镜微创技术或者耳显微镜手术解决问题。对于绝大多数第一次手术失败的患者，也可以行胆脂瘤中耳炎的小切口微创手术。

很多患者常年鼻塞头痛，并伴有脓涕，到医院就诊后，医生会告诉你患了鼻窦炎，甚至会建议手术治疗，很多患者对此表示疑虑，鼻窦炎需要手术治疗吗？吃药是否就可以治愈呢？ 我们先来了解下何谓鼻窦炎？鼻窦炎，顾名思义就是鼻窦发生的炎症性疾病，鼻窦是鼻腔周围面颅骨的含气空腔；左右共有4对，分别称额窦,上颌窦,筛窦,和蝶窦。鼻窦均为含气的空腔，并有极小的开口与鼻腔相通，它的作用可以减轻头颅的重量，还可以形成共鸣腔，对于声乐工作者非常重要。当我们感冒时，鼻腔的炎症就会蔓延至鼻窦，就会出现急性鼻窦炎，出现鼻堵塞,脓性鼻涕增多,嗅觉减退和头痛。当感冒治愈后，急性鼻窦炎一般也会很快治愈，但有一部分病人由于抵抗力差，或者炎症的反复发作，就会导致慢性鼻窦炎的发生，症状表现为持续的脓涕与头痛等，有时候长年不愈的情况下甚至会出现鼻息肉，或者伴有霉菌生长。 那么鼻窦炎什么情况下需要手术治疗呢？当然不是说患了鼻窦炎都要手术治疗，即使是慢性鼻窦炎，也并不是都需要手术治疗的，需要根据病情来判断。由于鼻窦是颅骨内的含气空腔，医生需要借助CT等影像学检查才能了解病情，如果CT检查提示只是粘膜的炎症性反应，各个鼻窦的开口引流情况可以，那么就可以通过保守治疗，通过吉诺通，鼻窦炎口服液等中西药治疗，可以获得良好的治疗效果，但如果CT显示炎症较重，特别是伴有解剖异常，导致鼻窦与鼻腔的开口受堵，就好似不通气的房间，容易滋生细菌，更严重的有鼻息肉生长或者霉菌滋生，这种情况下，就需要手术治疗，手术的目的不是切除鼻窦，而是将鼻窦打开，把不通气的房间打开一个窗，让里面的炎性物质可以流出来，再配合药物治疗，就可以治愈鼻窦炎。 很多患者又会问，鼻窦炎的手术复杂吗？脸上会有切口吗？传统的手术方式是在颌骨，也就是牙床上面打孔，创伤较大，随着医学的发展，现在的临床技术已可以达到微创操作，即通过鼻孔，将窥镜与器械插进去，将鼻息肉摘除，并将鼻窦开放，手术操作微创，不会在脸部留有创口，是鼻窦炎的理想治疗方式。 希望这样的介绍能为广大患者就医提供帮助。

这是家长们最为关心的问题，一般我是根据孩子的症状、病程、拍片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况，轻度、中度和重度，轻度一般不建议手术，重度一般建议尽早手术，中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差，有憋气，而且时间已经很久了，或已经反复出现这样情况，鼻内镜检查或拍片提示腺样体肥大很明显，建议尽早手术；但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况，以前没有发生过，或仅有鼾声，无明显憋气，建议先观察，不建议马上手术，也有些孩子家长说晚上症状很明显，但检查结果显示阻塞不是很重，建议做个睡眠监测再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显，但伴有鼻-鼻窦炎，经一段时间药物治疗无明显好转，也建议手术；如果孩子平时症状虽然不是特别重，但特别容易感冒，每次感冒后症状很重，也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎，经药物治疗不好，同时伴有听力下降，虽然腺样体肥大不是很重，也建议尽早手术。如果家长还有其他不清楚的地方，尤其是外地患者就诊前咨询，可以通过电话咨询与我联系。

为什么慢性化脓性中耳炎患者需要尽早接受微创手术干预？ 让我们一起来了解一下慢性化脓性中耳炎的病理发展过程： 由于急性上呼吸道感染（如：感冒）、洗头、洗澡、游泳时耳部不慎进水、鼻窦炎和腺样体炎急性发作时擤鼻不当、全身疾病和疲劳导致抵抗力下降等因素常常引起中耳反复感染，这种炎症损害不仅导致鼓膜穿孔，还常常累及到鼓室、鼓窦、咽鼓管和乳突的粘膜和骨质。 ——早期，炎性病变局限在鼓膜和鼓室，抗感染治疗后可以停止流脓很长一段时间，患者仅有鼓膜穿孔和听小骨可逆性炎性病变所致的轻度听力减退。 ——中期，炎性肉芽形成并累及到鼓室、鼓窦、咽鼓管和乳突气房，此时，抗感染治疗后仍间断流脓。虽然有的患者没有流脓的感觉，但是，他们常常出现耳痒。这是因为中耳脓液少，湿润的鼓室常常合并霉菌感染所致。此时，患者仅有鼓膜穿孔、听小骨活动受限所致的轻、中度听力减退和反复耳痒。 ——病情进一步发展，炎症导致听小骨活动明显障碍甚至听骨链固定，有的患者还出现咽鼓管功能障碍。此时，患者出现鼓膜穿孔、中度听力减退，偶尔耳鸣。 ——病情迁延反复发展，炎症波及到内耳可出现混合性聋，此时患者才感到听力明显下降。同时，炎性硬化灶逐渐形成（中耳炎后遗症之一，又名：鼓室硬化症～耳硬化症）并包绕听骨链、甚至侵犯到卵圆窗和圆窗。此时，患者不但鼓膜穿孔，还出现中重度、重度混合性聋及明显耳鸣。如果胆脂瘤形成并破坏听小骨和周围骨质，患者还会出现耳痛、头痛、脓中带血、甚至面瘫、眩晕、全聋而影响工作生活。 如上所述，我们不难发现，慢性化脓性中耳炎早期的患者仅有鼓膜穿孔和轻度听力减退。在积极控制感染干耳3月后，尽早进行鼓室探查和鼓膜修补术是最佳选择。就好比窗户的玻璃破溃了一个小洞亦或者屋顶砖瓦漏水一般，不及时更换及时修补，久而久之外面的沙子、泥土、污水、污物等全都往屋里灌注，里面得家具也逐渐腐烂，地板也慢慢出现裂痕甚至房租坍塌。因此，防微杜渐，及时修补，乃上上策。因为，在中耳炎的早期阶段，不但手术范围小、手术时间短、手术风险低，更重要的是手术后，绝大多数患者能达到干耳不流脓。因为完整的鼓膜阻断了经外耳道诱发中耳感染的途径，患者不必再担心因耳道进水而反复引起中耳感染，放心洗澡+洗澡；手术最有意义的是能有效提高听力。 中期或中期以后的中耳炎患者，由于病情迁延反复，手术治疗以清除听骨链、鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管周围病变为主，酌情进行自体或人工听骨听力重建+鼓膜修补手术。因此，随着病情的加重，手术范围逐渐扩大，手术时间延长，手术风险明显增加，手术前后治疗费用有所增加，术后听力是否提高或听力提高的程度不但取决于手术医生的技术，更重要取决于中耳病变的性质和范围、听骨链病变的程度，以及术前是否存在病理性连接。 综上所述，医生常常建议慢性化脓性中耳炎患者应该在控制感染后尽早进行手术治疗。因此，慢性化脓性中耳炎（单纯型 鼓膜穿孔 ）早期行耳内镜微创手术乃上上策。

近年来，上呼吸道的解剖异常和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）之间的关系越来越受到人们重视。但以往实验都是选取可能是 OSAS 的患者作为样本来研究，而且对照组也是和 OSAS 有关的人群。这不禁让我们猜测普通大众和 OSAS 危险因素之间的关系到底如何。 据此，巴西的 Oliveira 教授等人进行了一项横断面研究。他们选取了能代表圣保罗市的普通成年人作为样本，并以此分析上呼吸道异常和 OSAS 的发病是否相关。研究结果发表在 2015 年 10 月的 Otolaryngology–Head and Neck Surgery 杂志。 这个研究是在圣保罗联合大学的精神生物学学院开展的，研究人群选取了 1056 个样本量，概率抽样分 3 个阶段完成。研究员到访了所有样本人员的家庭，并请他们去睡眠机构行多导睡眠监测（PSG）。在实验室对参与人员进行了问卷调查，并由耳鼻喉科医生对其进行了上呼吸道及人体其他相关数据的测量。 研究者从颌面骨骼、口咽、鼻部特点对两组人员进行了比较，发现绝大部分 OSAS 患者都是 BMI 和颈围（NC）指数偏高的年纪较长者。其中 32.9% 诊断为 OSAS 的患者患有鼻部疾患及上呼吸道解剖异常，明显高于正常人。在上呼吸道相关的症状中，OSAS 患者会有鼻干、张嘴呼吸、鼻部治疗病史等情况，这和非 OSAS 患者之间有显著差别。 相比而言，OSAS 患者显示出更多的口咽部异常（扁桃体 Ⅲ° 和蹼状上颚除外），但是两组人员并无颌面部骨骼解剖的差异。由于口咽部的异常表现常和肥胖等因素密切相关，并且鼻部阻塞会导致诸如口咽部肌肉松弛及骨骼变型等后果，所以研究者把鼻部异常列为影响 OSAS 发病的独立因素，并且建议成人可以尽早手术以减少 OSAS 所带来的风险。 在健康人群中，结合其他临床和人口因素，鼻部结构异常可以看成是导致 OSAS 发病的危险因素。在排除了性别、年龄、肥胖、颈围等因素后，通过前鼻镜所见的鼻部结构异常是唯一可推断 OSAS 的上呼吸道因素。

一、出血部位 1.鼻中隔前下方: 易出血区、利氏区. 2.鼻腔顶部: 筛前、筛后及蝶腭动脉出血。 3.鼻腔后段: 鼻中隔后部动脉出血. 下鼻道后外侧壁出血. (吴氏鼻–鼻咽静脉丛) 二、鼻中隔利氏区的解剖特点 1）位置靠前,易受外界物理、化学刺激； 2）粘膜菲薄,粘膜下 毛细血管收缩性差； 3）血运丰富:利特尔动脉丛,克氏静脉丛。 鼻中隔利氏区的动脉构成 三、病因 局部病因: 1)外伤 2)炎症 3)肿瘤 鼻腔恶性肿瘤 鼻咽癌 4)其他 a.鼻腔异物 b.鼻中隔疾病 全身病因: 1)急性发热性传染病 2)心血管疾病 3)血液病 4)营养障碍或维生素缺乏 5)肝、肾等慢性疾病和风湿热 6)中毒 7)遗传性出血性毛细血管扩张症 8)内分泌失调 四、治疗 原则:局部止血，寻找出血原因，病因治疗。 1、局部处理: 1）简易止血法：冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈指压法 2）使用血管收缩剂: 1%麻黄素肾上腺素 3）烧灼法: a.电灼:灼力较强 b.化学烧灼 原理: 破坏出血点组织,封闭血管或凝血 4）填塞法: ① 前鼻孔填塞法: 层状填塞 袋状填塞 ② 后鼻孔填塞法 ③ 鼻咽填塞法 填塞材料: 凡纱条 抗生素油膏纱条 碘仿纱条 气囊或水囊 止血材料 填塞注意事项: 填塞时间一般1～2d，一般不>3～5d;在此期间应全身给予抗生素预防感染。 2、手术治疗： 1）鼻中隔剥离 + 压榨术 2）鼻中隔划痕术 3）鼻中隔植皮成形术 4）血管结扎术 5）数字减影血管造影栓塞术（DSA） 3、全身治疗: 1）镇静剂 2）止血剂:立止血、安络血、止血敏、止血芳酸 3）维生素:VitC、K4、P 4）输血、输液:纠正贫血及抗休克治疗 5）抗生素 总结 鼻出血好发于鼻中隔的Little s区，单侧多见 病因复杂，分局部病因和全身病因 治疗原则是局部止血后寻找出血原因并对因治疗 鼻腔填塞是专科行之有效的常见止血方法 选择合适的手术方法可根治局部原因造成的出血

[病例一]一位70多岁的张姓老先生，认为自己最近得了一种怪病，晚上睡觉的时候，身体不能向左侧翻身，只要身体一偏向左侧，立即出现几秒钟的天旋地转，伴恶心、呕吐，但睡觉姿势回到正中或向右侧时，头晕立刻消失。老先生和家人非常紧张，跑了几家医院，看了神经科、五官科、骨科，检查了头颅、颈椎、心脏，做了CT、核磁、脑血流图，都没有发现问题，医生开了几种治疗眩晕的药同时服用，一个多月过去了，老先生试了一下，晚上睡觉时身体还是不能向左侧翻身。后来托人找到了看眩晕的专科医生，医生检查后，诊断老人所患的疾病为良性阵发性位置性眩晕，在门诊的诊室中，医生让老人躺在治疗床上，将头、身体转动了几下，只花了十几分钟，没花一分钱，病好了。什么是良性阵发性位置性眩晕？良性阵发性位置性眩晕是指当头位快速移动至某一特定的位置时激发的短暂的、阵发性眩晕与水平型或旋转型眼震。所谓良性，就是可治疗、可自愈；所谓阵发性、位置性，是指头晕的发作时间短暂，并且与头颈转动有关。大部分患者发病表现为休息、或起床时，在床上向某一方向翻身，引起天旋地转，伴恶心、呕吐，必须保持强迫睡姿；有的患者起床或后仰倒床时发作，行走时正常。头晕发作时间短暂，几秒钟或几十秒钟，很少超过一分钟。良性阵发性位置性眩晕是怎样引起的？人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的器官。其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故后者称为耳石，前者称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。良性阵发性位置性眩晕发病原因还在探讨中，有人认为和耳石器中的耳石脱落有关。由于头部外伤、或者年老局部结构退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落，移位到了别的平衡结构内，头位变动时，引起眩晕。就像儿童手里玩的滚珠迷宫，在迷宫内，滚珠无序游动，导致平衡失调。医生治疗就是通过手法转动，将在迷宫道中滚动的滚珠回到原来的位置上去，恢复平衡。什么样的人易患良性阵发性位置性眩晕？由于现在生活丰富多彩，各种活动中，头部的轻微碰撞，都可能日后出现良性阵发性位置性眩晕。电脑的普及和广泛应用，使长期伏案工作的人成为危险人群，但引发的原因不明；社会老年化日益加剧，老年人耳器官功能减退，使得相当一部分老年人的眩晕是由于良性阵发性位置性眩晕引起的。因此，得此病的人很多，往往占医院门诊眩晕病人总数一半以上。由于手法治疗有效，许多患者完全康复后，对治疗非常满意、感到医生非常神奇。良性阵发性位置性眩晕应该和什么病鉴别？可是由于大多数人对它认识不足，往往被误诊为颈椎病、梅尼埃病、脑供血不足。由于药物治疗无效，往往被认为是难治性颈椎病、梅尼埃病、脑供血不主不足。良性阵发性位置性眩晕特点是：与固定方向的头位变化有关，时间很短，短于一分钟，有经验的医生通过检查可以发现特殊的眼球运动变化。有的颈椎病病人的眩晕表现和良性阵发性位置性眩晕非常相似，颈椎的影像学检查可以帮助排除。梅尼埃病除了眩晕外还伴有耳聋、耳鸣、耳闷，而一般的良性阵发性位置性眩晕仅是眩晕，无耳聋、耳鸣、耳闷。脑供血不主不足（循环障碍）除了眩晕外，还有复视，共济失调表现，由于脑血管疾病急、重，有可能危及生命，而且许多病人发病时症状不典型，极易误诊。此外，有些脑肿瘤病人早期症状和良性阵发性位置性眩晕相同，应该高度警惕。因此，对于良性阵发性位置性眩晕的诊治，耳科医生必须知识全面。面对典型的、与位置变化相关的眩晕，而本专业又无法解释、治疗无效时，神经内科、骨科医生应该考虑排除良性阵发性位置性眩晕。患有良性阵发性位置性眩晕的病人应该怎么办？病人一旦得病，应该到有经验的、治疗眩晕的专科医生那里去诊治。首先，良性阵发性位置性眩晕疾病本身不会危及生命，但是其他疾病，尤其脑血管疾病一旦误诊为良性阵发性位置性眩晕，病情被耽误，病人有可能错失抢救机会。其次，耳石脱落在不同的位置，需要采用不同的手法，进行复位。有经验的医生通过检查，可以做出正确的判断。选用正确的手法治疗，使治疗变的简单、有效。对于没有经过正规培训的医生，错误的方法和粗暴的操作，有可能导致患者耳石异位、眩晕加重，对于有颈椎病的患者，不仅可以引起大小便失禁、瘫痪，甚者危及生命。再次，良性阵发性位置性眩晕患者在饮食上无特殊限制，一般经过一到两次的手法治疗，病人基本上能够完全康复。手法治疗结束后，医生要求病人需要一周内高卧，即休息时垫两个枕头；晨起时动作缓慢，在床边低头静坐几分钟；两周内不要尝试偏向发病的位置。

（1）每个人都有扁桃体和腺样体，扁桃体位于口腔，腺样体位于鼻腔后端，两侧耳向内连线交叉的位置。（2）因为位于呼吸道和消化道的其始，扁桃体和腺样体是重要的免疫器官，大多数人都有扁桃体和腺样体肥大的历史，由于没有症状，由于7岁以后大多自行萎缩，往往被忽略。（3）扁桃体和腺样体肥大导致鼻堵、鼻窦炎、中耳炎、睡觉打呼噜，憋气、有些患儿出现腺样体面容。（4）不是扁桃体和腺样体肥大都要手术治疗，医生根据病情综合分析决定。有些孩子在早期接受药物治疗，避免了手术。（5）手术分局麻和全麻，都有风险，术中、术后出血往往导致严重的并发症。（6）现在手术方法有：顿性切除（挤切法+刮除）、剥离法（用刀和圈套器）、内窥镜下动力系统手术及等离子手术。前两种为经典手术，后两种为近年开展技术，各有优缺点。（7）正常生理状态下，6-7岁左右时腺样体发育至最大，太小的孩子太早接受腺样体手术，术后极易复发。传统上手术一般5岁为界（除非有特殊情况，如中重度打呼噜，憋气伴呼吸暂停）。（8）如果扁桃体经常发炎，每次伴有高热，一年五次以上，为了避免今后关节炎、心脏病建议切除。但也有孩子从小体质弱，家长加强关护，长大后不在发炎，避免手术。（9）对于医生来讲，扁桃体和腺样体手术是小手术。对于麻醉医生来讲，现在大多采用的全身麻醉是大麻醉，而且由于孩子小，插管、药量控制非常重要。对于家庭来讲，手术关系孩子未来，是大事情。（10）提倡尽早发现问题，药物干预。手术、麻醉有风险，医生、家长需谨慎！