高云朝医生的科普号

1、甲状腺结节是常见病，女性多于男性，绝大多数为良性，少数为恶性，一般没有症状，通常是体检或无意间发现的；良性结节增大超过4-5cm、或出现压迫气管、食管不适症状，或颈部看到或摸到突出的结节影响美观者可以考虑手术治疗，或超声引导下激光或射频消融术；对于上述较大的纯囊性或含大量囊液的囊实性结节，也可以考虑经皮注射无水酒精治疗。恶性结节则手术（开放式或腔镜）。2、甲状腺相关化验：发现甲状腺增大或回声增粗或有结节等异常情况，要化验甲状腺全套指标（FT3、FT4、TSH、TgAb、TPOAb、CEA、降钙素等），从而可了解甲状腺功能是否正常、是否有桥本甲状腺炎、甲状腺结节是否疑似髓样癌、或是否属于高功能腺瘤等信息；如果超声提示甲状腺结节血流丰富、甲状腺功能呈临床或亚临床甲亢，可能是高功能腺瘤，需要甲状腺同位素扫描明确，确诊者如果没有辐射禁忌症（妊娠或哺乳）可以碘131治疗；也可以手术。3、甲状腺结节关键要超声初步定性：良性？还是恶性？准确性在70-90%左右（设备先进、经验丰富的超声医生准确性会高一些）；超声可以了解结节的大小、多少、回声、边界、形态、血流、钙化等特征，并同时检查两侧颈部淋巴结情况，进而对甲状腺结节初步定性（TI-RADS分级）。4、甲状腺结节超声TI-RADS分级：1级：超声下甲状腺无异常、无结节、或弥漫性增生性病变、或<5mm囊性结节；2级：囊实性为主结节、结节内呈蜂窝样结构及结节周边包绕环状钙化，无相关恶性特征，属于良性结节；3级：恶性风险<5%，以实性为主结节，回声不均匀，蛋壳样钙化或粗钙化，具有以下一项恶性特征，如低回声、边界不清、纵横比>1；4级: 实性、低或极低回声、边缘不光整或模糊、纵横比>1、微钙化、形态不规则、血流丰富、后方回声衰减、淋巴结异常，有上述2-3项者为4a级（恶性风险由5%-45%）；3-4项者为4b级（恶性风险由46%-75%）；5-6项者为4c级（恶性风险由76%-95%）；超过6项者为5级（恶性风险>95%）。5、超声引导下结节细针穿刺（FNA）是甲状腺结节定性的最精确的检查方法。甲状腺结节实例分析囊性结节，可以认为是良性结节，恶性风险<1%海绵状混合回声、部分囊性混合回声，没有可疑征象，极低度可疑恶性，恶性风险<3%高回声或等回声实性结节，或部分囊变伴偏心实性区，边缘规则，低度可疑恶性，恶性风险5-10%低回声实性结节边缘规则，中度可疑恶性，恶性风险10-20%低回声，伴微钙化、边界不整、纵横比>1、腺体外侵犯、边缘钙化中断、可疑淋巴结，高度可疑恶性，恶性风险70-90%本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、分化型甲状腺癌（DTC）以乳头状癌（PTC）为主，少数为滤泡状癌（FTC）、Hurthle细胞肿瘤；恶性程度低，治愈可能性很大；但其中少数病理亚型如PTC的高细胞型、柱状细胞型、实性亚型、弥漫硬化型、FTC的广泛浸润型、低分化甲状腺癌易发生血管侵犯和远处转移，复发率和死亡率较高。2、手术方案：①全切或近全切（癌灶>4cm，腺体外侵犯，淋巴结转移、远处转移，满足上述任一条）；②符合（癌灶1-4cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移）者，可以全切、近全切、或单侧切除；如果年龄>45岁、对侧有结节、头颈部放射史、或有甲状腺癌家族史者建议全切。③符合（癌灶<1cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移）者，单侧腺叶切除。3、分化型甲状腺癌术后复发风险分层：低风险≤2%：需满足以下所有条件：经典型PTC,单灶直径<2cm，或多灶微小癌，局限于腺体内；甲状腺滤泡状癌血管微小侵犯（<4个病灶）；≤5个转移淋巴结且直径<3cm，伴或不伴BRAF突变；无远处转移；术后无TgAb干扰下抑制性Tg<1ng/ml。暂不推荐碘131治疗。中风险2-10%：具备以下任一特征：高侵袭性病理亚型；淋巴管侵犯；原发灶2-4cm；多微灶伴其一>1cm乳头状癌；>5个转移淋巴结；微小腺体外侵犯；腺体内<4cm肿瘤伴BRAF突变型；乳头状癌血管侵犯；术后无TgAb干扰下抑制性Tg=5-10ng/ml。可考虑碘131治疗，依具体情况而定。高风险20-55%：具备以下任一特征：原发灶>4cm；腺体外侵犯或未完全切除；已知/怀疑远处转移；任意转移淋巴结>3cm；滤泡状癌广泛血管侵犯（>4个病灶）；术后无TgAb干扰下抑制性Tg>10ng/ml。推荐碘131治疗。4、术后碘131治疗：甲状腺全切或近全切术后，不服优甲乐3-4周并低碘饮食1-2周，如果刺激性Tg<1可暂不考虑碘131；<10者，约5%有病灶残留；20-30之间是判断有无病灶的诊断界点，>50则远处转移可能大，碘131治疗意义:①清除残余甲状腺组织以便于通过血清甲状腺球蛋白Tg或碘131全身扫描监测病情进展；②探测并清除术后潜在的微小残留病灶，降低复发率；③治疗无法手术切除的局部或远处转移灶。碘131剂量：清甲剂量30-100mCi；颈部（可疑）病灶残留、高侵袭亚型、（可疑）复发、转移病灶100-150mci；肺、骨转移病灶剂量为100-200mCi，对于>70岁患者为100-150mCi，间隔6-12个月重复。5、TSH抑制治疗：术后第1天或口服碘131后第3天开始服优甲乐或雷替斯，服药一个月验血调整药量：高风险患者控制TSH<0.1mIU/L；中低风险TSH<0.2-0.5；单叶切除的低风险患者、碘131治疗后达到生化治愈的低风险患者TSH<2.0。这样使中高危患者保持轻度药物性甲亢或亚临床甲亢状态，有利于抑制肿瘤复发；但同时，也会增加心脏负担，加重心肌缺血患者的心绞痛，以及老年患者房颤风险，绝经后妇女骨质疏松风险；因此需要权衡利弊，必要时配合心得安或倍他乐克、安定、及补充钙制剂。6、甲状腺癌术后碘131治疗后的动态疗效评估和复发风险①疗效满意:指影像学（-）、抑制性Tg<0.2，或刺激性Tg<1ng/ml者。复发率1-4%，疾病特异性死亡率<1%。②疗效不确切：指影像学（-）、抑制性Tg=0.2-1，或刺激性Tg=1-10ng/ml者。复发率15-20%，疾病特异性死亡率<1%。③生化疗效不佳：指影像学（-）、抑制性Tg>1，或刺激性Tg>10ng/ml，或TgAb持续增高者。复发率20%，疾病特异性死亡率<1%。④结构性疗效不佳：结构或功能性影像学（+），任何Tg或TgAb。即使经过治疗仍有50-85%的患者呈疾病持续状态，疾病特异性死亡率11-50%。7、随访：甲状腺癌术后，Tg通常在一个月降至最低水平，碘131治疗后多数于半年内降至最低；甲状腺术后碘131后评估：临床治愈状态：影像学未见可疑病灶+抑制性Tg<0.2μg/L或刺激性Tg<1.0，复发率1-4%，可降低随访频率和tsh抑制水平。未达临床治愈状态的中低风险患者需要在碘131后6-18个月内进行刺激性tg检测，如果tg>10或TgAb抗体持续升高，应进行超声、胸部薄层CT、全身DxWBS、CT、MRI、PET/CT等检查。请注意，DxWBS（1-3mCi）阴性不能排除（摄碘）病灶存在，建议PET/CT检查，或100-200mCi进行RxWBS；如果RxWBS仍然阴性，应归为碘难治性DTC。8、再次手术问题：少量的淋巴结转移可能是惰性的，可以密切随访；转移淋巴结最短径>8mm（中央区）或10mm（侧颈区），应考虑手术清扫。对于有呼吸道或消化道侵犯的患者，应手术+服碘131治疗（RAI）和/或外放疗；脑转移患者以手术+立体定向外照射。9、外放射治疗：是除手术之外的主要脑转移治疗方法；其他部位的复发/转移病灶可作为手术、碘131治疗的补充，主要是姑息治疗。10、对于持续存在的不能手术、且碘131无效的复发、转移病灶，如果疾病稳定或进展缓慢，则继续行TSH抑制治疗；如果短期进展加快、引起临床症状可考虑靶向药物（索拉菲尼等）治疗。本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、辐射剂量限值：国际放射防护委员会制定的一般公众安全辐射剂量限值：终生平均每年不超过1mSv（全身），个别年份允许最高5mSv/年，单个器官为50mSv/年；放射性工作人员为20mSv/年（全身）。对于接受放射医学检查和治疗的患者没有具体限定，但应遵循正当化、最优化原则。1Sv=1000mSv=1000,000μSv=0.0165倍致癌几率增加。接受10mSv辐射剂量会产生0.000165倍致癌几率增加2、辐射有多厉害?单次睾丸接受150mSv可致暂时性不育、3500-6000mSv可致永久不育；单次卵巢2500-6000mSv可致不孕；单次眼晶体500-2000mSv可致晶体混浊，5000mSv可致视力障碍（白内障）；单次骨髓500mSv可致造血功能减低。3、天然本底辐射剂量：每个地球人受到的来自宇宙的辐射：0.2-0.4μSv/h，大约2-4mSv/年。4、高空旅行来自宇宙射线的辐射量：由于太阳活动强度、海拔高度和纬度的不同，辐射剂量率有所不同，按客机一般巡航高度：8km（1.09μSv/h）、10km（1.99μSv/h）、12km（3.12μSv/h）、14km（4.22μSv/h）…；一般客机巡航高度是9km-12km，按2.5μSv/h估算,飞行10小时接受了25μSv，相当于一次普通X胸片辐射量。5、小儿肠套叠空气灌肠X透视：床上x射线管：下腹（前）和骶部（后）分别是0.85和0.03mSv；床下射线管：0.09和2.32mSv。（建议尽量采用超声水压灌肠复位）6、口腔拔牙等操作拍摄X咬合片:8-10μSv；曲面断层：10-20μSv，全口根尖片：70μSv7、X线DR平片：单个肢体：0.01mSv；胸部:0.02mSv；腹部：0.54mSv；骨盆：0.66mSv；腰椎：1.4mSv；颈椎：1.1mSv……8、医用移动X线机床旁检查设备周围辐射剂量率：2米0.3-0.5mSv/h；3米0.04-0.3mSv/h；5米0.01-0.04mSv/h。9、一次CT检查：1岁以下婴儿头部3-4mSv；1-5岁2-3mSv；5-10岁1-2mSv；成人头部（1.5-2mSv）；婴幼儿及儿童胸部1mSv；胸部低剂量螺旋CT平扫（1-2.5mSv）；胸部普通CT平扫（5-7mSv）、冠脉CT12mSv；胸部增强CT（8-12mSv）；婴幼儿及儿童腹部1-2mSv；腹部CT平扫4-6mSv、增强（7-20mSv）；四肢及关节单个部位CT0.6mSv。颈椎1.5mSV；骨盆2.5mSv；腰椎4.5mSv10、CT引导下介入诊疗：放射性碘-125植入25.6±10.4mSv；经皮瘤内无水酒精注射术19.0±7.4mSv；射频消融术18.7±6.4mSv；引流为10.6±4.5mSv；活检9.7±3.8mSv.11、18F-FDG?PET-CT检查：其中的CT全身扫描剂量约8-16mSv（儿童3-10mSv）；18F-FDG所致有效剂量为6-15mSv（儿童4.5-12.5mSv），总计14-25mSv（儿童8.5-20mSv）。体重越大相对所受CT和18F-FDG的辐射越大；体内摄取18F-FDG病灶越多，辐射越大。12、甲状腺癌术后碘131治疗外照射（对周围人员的）辐射剂量：服碘-131剂量100mCi后前3天由高到低变化明显，服药后24h随尿液可排出约55%药量，3天（出院时）后体内残余放射性只有约4%左右，在距离1米处2.0-5.0μSv/h，2米处1.0-2.0μSv/h，3米处0.5-1.5μSv/h；3天后辐射量下降缓慢；剂量大者、残余甲状腺组织和病灶多者相对较高。即使按照出院前的较高剂量2.0μSv/h计算，陪护人员或爱人每天近距离接触20小时，一个月累积剂量约1.2mSv。考虑到患者体内的放射性会每天缓慢减少，陪护人员所受的辐射剂量远低于上述水平。13、其他检查辐射剂量：14、通过CT片子获取本次检查所接受的辐射剂量：从片子上找到DLP（剂量长度乘积mGy=CT剂量指数CTDIvol与扫描长度L厘米的乘积）后面的数值，然后乘以下列相对应年龄段和检查部位的参数即可获得所受辐射剂量（mSv）。

1、头面部：极少数患者出现短期干眼症，与辐射所致泪腺炎有关；鼻泪管由于放射性炎症水肿阻塞引起溢泪和结膜炎，一般可自行缓解，无需处理或仅对症处理。约1/3患者发生急慢性腮腺炎，出现腮腺疼痛和肿胀、口干、味觉改变，多数可自行缓解，约5%可持续一年或更长时间；口服维生素C等酸味剂或水果、及维生素E对保护唾液腺可能会有作用；面神经走行于腮腺，极少数可能被波及，出现面神经麻痹。2、颈部：首次接受“清甲”治疗的患者，由于术后残余甲状腺组织在吸收碘131后发生辐射损伤炎性反应，可在服碘131后几天内出现颈部肿痛、吞咽痛、甚至吞咽困难，伴耳后放射痛；残余甲状腺组织越多，反应越重；对于甲状腺根治术后（双叶全切）的患者，残余甲状腺组织通常较少，反应一般轻微，无需处理。个别残余甲状腺组织较多，反应较重者可短期口服强的松。少数碘131后半年左右出现一过性PTH减低，与甲状旁腺受到辐射有关。3、肺：有弥漫性肺转移并吸收碘131的患者，2-3%的患者可能发生放射性肺炎和肺纤维化。成人患者累积剂量1000mci相对安全，超过1500mci风险增大；儿童患者应适当减少剂量，不追求治疗期间完全控制病灶。4、胃肠道：碘131口服后对胃粘膜造成轻度辐射损伤，同时由于停优甲乐后甲减导致的胃肠道功能下降，近半数患者可出现胃部不适、恶心，少数可呕吐等不适，可服胃粘膜保护药（达喜）、止吐药（盐酸昂旦司琼片、胃复安—甲氧氯普胺片，胃康）、胃肠道动力药（吗丁啉、西沙比利），预防和治疗，一般几天内即可康复。5、泌尿道：碘131口服后经胃肠道吸收入血，只有很小部分被甲状腺残余组织和甲状腺癌转移灶摄取，剩余大部分经泌尿道排除体外。为减少对肾脏、膀胱及其他组织器官的辐射，建议服碘131后适当多饮水、小便。通常都不会有明显损伤和不良反应。有慢性肾功能不全的患者，或其他有饮水受限的患者，碘131排泄减慢，可造成唾液腺、口鼻、胃、血液系统等碘131滞留。6、性腺：女性患者服碘131后卵巢受到少量辐射，主要来自血液、膀胱、肠道的碘131，因此，建议患者适当多饮水以加速排泄。虽然部分女性患者碘131治疗后出现月经不调甚至闭经，多考虑与停药所致甲减有关。没有发现碘131后不良妊娠结局增加的相关证据。男性患者碘131治疗对睾丸可产生一过性损伤，表现为精子数量和活力下降，性功能减退，需要半年-一年恢复，接受多次大剂量碘131的患者损伤可能累加，现有的证据表明，这些损伤不足以导致不育和后代先天性发育异常；对于累积剂量超过400mCi男性，有条件的话建议事先冷冻精子。男、女患者碘131半年到一年后授孕/怀孕为宜。7、骨髓：大约1/4患者在碘131治疗后出现轻度骨髓抑制，表现为白细胞和血小板轻度减少，甚至全血细胞减少，一般半年左右可恢复，少数严重患者可进行相应治疗。8、骨髓：碘131治疗后继发肿瘤发生率没有明显增加。9、甲状腺癌术后碘131治疗外照射（对周围人员的）辐射剂量：服碘-131后前3天体内放射剂量减少明显，服药后24h随尿液可排出约60-70%%药量，3天后（出院时）体内残余放射性只有约5%左右，剂量大者、残余甲状腺组织和病灶多者相对残留稍多一些；在距离患者1米处的剂量当量率大概5.0μSv/h左右，低于国内、外相关要求标准（残余剂量不超过400MBq约11mCi，剂量当量率不超过20.0μSv/h）；按出院前的5.0μSv/h计算，出院后陪护人员或爱人每天近距离接触20小时，一个月累积剂量仅约3.0mSv（接近一次胸部CT剂量）。考虑到患者体内的放射性每天都在减少，到一个月时全部清除（达到本底水平），陪护人员所受的辐射剂量远低于上述水平。虽然要求出院后隔离一个月，其实，除了避免类似天天长时间、超近距离抱婴儿看孩子外，其他日常活动不必太在意辐射问题。需要格外注意的是，尽管辐射量微小，不会对周围人群或同事（包括孕妇）造成任何危害，为避免不必要的麻烦，大家还是尽量远离。本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、妊娠期甲状腺结节：妊娠对甲状腺结节有促进作用，需要超声定期评估，明确结节大小、多少、回声、边界、形态、血流、钙化等特征，并同时检查两侧颈部淋巴结情况，进而对甲状腺结节初步定性（TI-RADS分级）；偏良性的结节(I-III级)，3个月左右复查一次；无功能的良性结节对孕妇和胎儿无不良影响（超声观察结节血流信号情况并结合甲功判断结节是否有功能）；结节较大出现气管或食管压迫症状时，可以考虑手术（孕中期）；可疑恶性的结节（IV级），建议穿刺定性（超声引导下甲状腺结节细针穿刺安全，可在孕期任何时点进行）；恶性可能大者（V-VI）按甲状腺癌处理（见下）。不同检查仪器和医生水平经验不同，对结节的定性诊断准确性存在差异。2、妊娠期甲状腺癌：分化型甲状腺癌DTC（甲状腺乳头状癌、滤泡癌），如果肿瘤局限于腺体内，没有淋巴结转移，建议3个月定期随访，可于产后手术（手术推迟对预后没有确切不良影响）；如果肿瘤腺体外侵犯或生长迅速、或淋巴结转移，建议手术（孕中期手术为宜；孕早期手术麻醉对胎儿器官发育有不良影响且有导致自发性流产风险；孕后期有早产风险增加）。妊娠期分化型甲状腺癌，包括妊娠期新发现者和孕前已接受过手术和碘131治疗者，应服优甲乐或雷替斯，孕期新发肿瘤患者，建议TSH控制在0.1mIU/L；孕前治疗中的患者怀孕后维持既定的TSH控制水平。没有证据表明妊娠会增加甲状腺癌复发风险。3、碘营养：甲状腺结节和甲状腺癌患者妊娠期碘营养补充同一般健康孕妇，可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，以碘缺乏为主；每天通过膳食和加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右）可以满足一般健康人要求，孕妇建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），可以通过适当多食海产品补充碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、药量调整：甲状腺术后患者，由于孕期体重的增加和胎儿需要，左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）一般会有10-30%的逐渐增加，孕期2-4周检测甲功并及时调整药量；产后根据孕妇体重变化，适当减少药量，并于产后6周复查甲功；哺乳期服优甲乐和雷替斯安全无副作用，安心哺乳。5、妊娠期和产后哺乳期禁止碘131治疗；甲状腺癌碘131治疗后半年，在甲状腺激素水平适宜的情况下，可以怀孕；没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。6、附：甲状腺结节超声TI-RADS分级：1级：超声下甲状腺无异常；2级：胶质结节（超声提示低至无回声结节伴点状强回声，无血流；微囊型混合性海绵状结节伴点状强回声；混合性回声结节伴点状强回声，伴结节内血流）；3级：恶性风险<5%，多见于桥本病，结节可见部分晕圈和周边血流；4级:超声下实性低或极低回声、边界不规则、纵横比>1、微钙化、血流丰富，有上述1项者为4a级，；2项者为4b级；3-4项者为5级；5项者为6级（恶性风险由10%逐级增大>80%）本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

儿童及青少年在生长发育、疾病特点、辐射敏感性等方面与成人不同，诊治策略有差异：1、儿童及青少年甲状腺结节主要病因：碘缺乏、辐射暴露；家族史；建议有上述高危因素的儿童每年体检，发现颈部有可疑结节者超声检查。2、儿童及青少年甲状腺结节的恶性比例较高（>20%）；用甲状腺激素制剂治疗良性结节疗效不明确； 高功能结节应行甲状腺核素扫描，由于少数伴发甲状腺癌，建议手术治疗，不建议术前穿刺。可疑恶性结节需超声引导下细针穿刺，即使细胞学不确定诊断也要手术（腺叶加峡部切除）；不推荐常规分子生物学检测。3、儿童及青少年乳头状癌可呈现弥漫浸润性病变，因此对于甲状腺弥漫增大者，尤其伴有可疑淋巴结时，应行影像检查。4、细针穿刺证实的良性结节应超声随访；当出现恶性特征、压迫症状、>4cm，或患者强烈要求时，应重复穿刺或手术。5、儿童及青少年甲状腺双叶癌和多灶癌发生率高（30%和65%），易腺外侵犯、淋巴结转移及肺转移，手术以全切为主；少数可选择近全切；中央区和颈侧方淋巴结清扫需根据术前和术中情况而定。儿童及青少年甲状腺乳头状癌出现失分化情况较成年患者少见、碘131治疗效果好，总体死亡率低于成人患者（<2%）6、所有儿童及青少年乳头状癌均要在术后12周内进行复发/转移风险分层及管理，低危：肿瘤局限于腺内、N0/Nx或偶发N1a（推荐：TSH 0.5-1.0mIU/L）；中危：广泛的N1a或小范围N1b（推荐：诊断性I-123扫描，TSH 0.1-0.5mIU/L，3-5年后无疾病证据时可控制于正常低值）；高危：广泛N1b或T4，伴或不伴远处转移（推荐：诊断性I-123扫描，TSH<0.1mIU/L，3-5年后无疾病证据时可控制于正常低值）7、I-131治疗：适用于手术不能切除的残余病灶或转移淋巴结及远处转移灶（建议部分中危、高危患者）。8、儿童及青少年甲状腺滤泡癌少见，当肿瘤<4cm，血管侵袭1-3根血管时，可只腺叶切除。更重者，全切+碘131注：N0/Nx:淋巴结转移为零或未确定；N1a:淋巴结转移局限于气管周围或喉前组；N1b：颈侧区或纵隔淋巴结转移；T4：肿瘤腺体外侵犯本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、导致妊娠期和产后甲状腺功能亢进的病因主要有：妊娠期甲亢综合症、弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、产后甲状腺炎等。2、妊娠期甲亢综合征：妊娠早期由于血清甲状腺激素结合球蛋白和人绒毛膜促性腺激素HCG的增加等因素，导致血清甲状腺激素增加，进而促甲状腺激素（TSH）反馈性降低，其中约15%左右可低于正常参考范围下限（亚临床甲亢），少数可同时出现TT4和FT4升高（临床甲亢），发生一过性甲状腺毒症（妊娠期甲亢综合征，或HCG相关甲亢），表现为妊娠剧吐伴心悸、焦虑、多汗等，此种情况对孕妇和胎儿没有其他确切不良影响，因此，不主张应用抗甲状腺药物，以对症支持治疗为主，可小量、短期应用β肾上腺素受体阻断剂：每天分次口服普萘洛尔20-30mg；长期服用可能影响胎儿发育、出现胎心过缓及低血糖等，因此，症状缓解则减量、停药。该病与Graves病的主要区别是TRAb阴性、没有甲亢性突眼、无甲状腺肿大、吸碘率不高（妊娠期禁止）、短期可自愈（一般始于孕8-10周，孕14-15周逐渐恢复）等。3、碘摄入问题：妊娠12-20周，胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始利用碘合成、分泌甲状腺激素，因此孕期及产后要保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，大部分地区以碘缺乏为主，通过普及加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右），普通人基本满足要求；对于妊娠期和产后孕妇而言，建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、抗体问题：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、桥本和产后甲状腺炎均属于甲状腺自身免疫性疾病，可出现三个抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）部分或全部升高，其中Graves病以TRAb升高为主；桥本和产后甲状腺炎以TgAb和TPOAb升高为主；这些抗体均可以通过胎盘。虽然后2个抗体与不良妊娠结局相关，但并没有确定是否属于因果关系；因此，在目前尚无有效降低抗体药物的背景下，不建议应用左甲状腺素和补硒药物进行干预；TRAb包含刺激性和抑制性的混合抗体，少数可导致新生儿和胎儿甲亢（胎心>170次/分钟，持续10分钟以上、可伴甲状腺肿）或甲减。因此，孕20-24周要检测TRAb，超过正常参考范围上限3倍时，提示密切注意监测胎心、胎儿甲状腺、生长状况、羊水量等；患上述甲状腺疾病的孕妇，同时要筛查其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。5、弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）：孕期甲亢控制不良可增加不良妊娠结局风险（妊高症、子痫、心衰、早产、流产、低体重儿等）。抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶PTU和甲巯咪唑MMI）可以通过胎盘，均有致畸风险，且MMI稍重（皮肤发育不全、食管或胆道闭锁、颌面部畸形等）；妊娠6-8周是抗甲状腺药物致畸的重要时间窗口，5周前停药，理论上可以预防由此引起的胎儿缺陷。如果不宜停药，孕早期首选PTU；中晚期首选MMI；孕期是否用药和用药原则：尽量保证最低有效药量，即：血清FT4/TT4轻微高于参考范围上限。为此，孕前较重的甲亢，建议有效控制后再考虑怀孕；有近期怀孕要求者，建议采用根治性治疗方法：碘131或手术。孕期甲亢初始药量推荐：每天分次口服MMI 5-15mg，或PTU 50-300mg；常规剂量可根据：FT4升高达到或超过正常参考范围上限的1.0倍、1.5倍、2倍以上时，MMI可给予每天10mg、20mg、30mg或以上药量，PTU药量对应上述20倍计算。可小量、短期配合应用普萘洛尔（同上）6、随访：甲状腺抗体升高、或甲状腺功能异常、或正在接受甲状腺疾病治疗的孕妇，孕早、中期每2-4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。7、产后和新生儿问题：新生儿甲减/甲亢：一般于出生72小时-7天为筛查时间窗；孕母服抗甲状腺药物导致的新生儿甲减通常一周内恢复；TRAb导致的新生儿甲减或甲亢，可持续3个月左右，需要治疗；先天性甲减则需尽快服左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）治疗，一般2个月内获得有效治疗的患者智力发育无明显异常；超过6个月开始治疗者则明显落后。哺乳期中、低药量抗甲状腺药物安全，建议MMI最高20mg/天；PTU最高450mg/天，建议于哺乳后分次口服。8、产后甲状腺炎：产后甲状腺炎指产后一年内发生的甲状腺自身免疫性炎症，可有短期轻度甲亢，出现心慌、乏力等症状，通常持续1-3个月，甲亢期可口服普萘洛尔对症治疗，不用抗甲状腺药物；甲亢期过后，绝大多数甲状腺功能恢复正常。长期随访表明，部分患者可进展为永久性甲减（需服左甲状腺素药物）；因此定期复查很重要，产后一年内建议每2个月复查一次；一年后延长至6个月到每年一次；有产后抑郁的女性建议查甲状腺功能和抗体。 9、碘131辐射问题：妊娠期和哺乳期Graves病禁止碘131治疗；孕前甲亢碘131治疗后半年，在甲状腺激素水平适宜的情况下，可以怀孕；没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。男性甲亢患者服碘131后也建议半年后授孕，没有碘131导致性功能和精子质量下降等生殖问题的证据。本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、 桥本甲状腺炎：属于甲状腺自身免疫性疾病，可出现TgAb、TPOAb升高；这些抗体均可以通过胎盘，目前发现他们与不良妊娠结局（早产、流产等）相关，但并没有确定是否属于因果关系，因此，目前不建议对此进行干预，包括左甲状腺素药物和补硒药物；患桥本的孕妇同时要筛查其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。桥本甲状腺炎可进展出现甲状腺功能减退（甲减），需要积极治疗，特别时妊娠期；甲功复查一般孕早、中期每4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。2、 妊娠期甲减：甲减的主要病因是桥本甲状腺炎（包括产后甲状腺炎），其他还有甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺癌手术和碘131治疗后导致的甲减；甲减未治疗的孕妇，胎儿神经智力发育受影响，同时增加了早产、流产、死胎、妊高症等不良妊娠结局的风险，必须服左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）治疗；甲减患者孕前最好把TSH调整在0.1~2.5mIU/L之间，以0.1~1.5为最佳；孕期新发现的亚临床和临床甲减患者（TSH>4mIU/L）,需尽快用药（孕早期TSH<2.5mIU/L，中晚期<3mIU/L）。TSH 2.5~4.0mIU/L的孕妇，如果甲状腺自身抗体阳性，按上述治疗；抗体阴性则不用服药；对孕早期单纯性低甲状腺素（T4）血症常规治疗（中晚期可不治疗）。随着孕妇体重的增加和胎儿需求增加，通常孕4-6周左甲状腺素药量开始增加，一直到孕20周后达到稳定，直至分娩，注意及时复查调整药量；甲功复查一般孕早、中期每2-4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。3、 碘营养：妊娠12-20周，胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始分泌甲状腺激素，孕期及产后保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，以碘缺乏为主；通过普及加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右），普通人基本满足要求；对于妊娠期和产后孕妇而言，建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、 分娩后的甲减产妇，左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）降至孕前剂量，并于产后6周复查甲功本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺功能减退（甲减）常见病因是桥本甲状腺炎、甲亢手术或碘131治疗后、甲状腺癌术后服碘131治疗前或检查前停服优甲乐；甲减治疗要服用优甲乐，甲功恢复正常，症状也会很快消失，完全康复；甲减症状与甲减的程度和持续时间有关，对于轻度的短期甲减可以没有症状，长期较重的甲减可出现全身症状：1、 畏寒怕冷、体虚乏力、关节酸痛2、 皮肤粗糙、毛发干枯、甲脆舌厚3、 记忆减退、头晕脑胀、木讷思睡4、 厌食纳差、腹胀便秘、浮肿增重5、 月经增多、泌乳闭经、无欲阳痿6、 心动过缓、心输减低、心包积液7、 血脂升高、尿酸升高、肌病贫血

很多甲状腺功能亢进（甲亢）患者就诊时或治疗后出现明显的肝损，表现为肝功能指标（肝酶）异常升高，白细胞明显下降，减少，被建议停甲亢药（赛治或丙硫），推荐碘131治疗。殊不知严重的甲亢直接碘131会有风险，因为碘131治疗后短期会加重甲亢，对心脏和全身脏器损害加重。没控制的甲亢也不可以手术。如何应对？其实绝大多数甲亢患者肝酶异常和白细胞下降是甲亢引起的，不是甲亢药物所致，真正由赛治和丙硫副作用引起的案例很少。多年甲亢治疗经验证明，绝大多数肝酶异常和白细胞减少的甲亢患者可以继续赛治或丙硫治疗，同时配合保肝药和升白药，通常是可以治愈甲亢的!