何方方医生的科普号

在做试管婴儿之前，人们往往会问做试管婴儿要花多少钱？成功率是多少？这里所指的往往是一个促排卵周期的费用，所谓贵不贵也是比较一个周期的费用。然而，往往忽略了一个重要的问题—累计妊娠率。什么是累计妊娠率呢？简单来说，就是一次促排卵周期的怀孕机会。举个例子吧。比如，有这么两个人促排卵，第一个人，一次促排卵，取了十几个卵，第三天挑选了两枚外观好的胚胎移植了，其余养囊失败，只有一次移植机会，如果这次移植失败了，没有胚胎了，需要再次促排卵，再花促排卵的费用。第二个人，也是一次促排卵，也是取了十几个卵，第三天移植了两枚胚胎后，其余养成5个囊胚，通过筛查的胚胎2枚，如果这次移植失败了，还有2次移植的机会，还有怀孕的可能。如果这次成功了，剩余的胚胎还可以冷冻保存，以后要生老二，老三时再来移植，届时不需要再促排卵，只需要花移植的费用即可。二者相比，哪个花费更多呢？众多周知，做试管婴儿的费用主要包括两部分，一部分是临床促排卵+取卵移植的费用，另一部分是实验室培养胚胎的费用，而促排卵的费用占了比较大的比例。即使第二个人一次促排卵花的费用比第一个人高，但总体来说，第二个人达到怀孕的总费用要比第一个人低，不是吗？前几天，我们这里毕业了一位准宝妈。两年前促排卵，移植了两枚第三天的胚胎，剩余养囊后做三代筛查，有一枚通过三代筛的胚胎冷冻保存。当时移植的两枚第三天胚胎成功怀孕，有了第一个孩子，两年后来要老二，又来移植这一枚通过筛查的胚胎，又一次成功，已经顺利毕业。她这一次促排卵，领走两个孩子，杠杠的。还有一位宝妈，在外院促排卵四个周期，每次取卵十多个，前三个周期都是一次移植机会，未成功，其余养囊失败，第四次促排没有可移植胚胎。在我们这里促排卵一次，取卵十个，养成4枚囊胚，有一枚囊胚通过筛查，移植这一枚囊胚，成功怀孕，现孩子已经出生。她算了一下，在外院促排四次，不算时间成本，共花费二十多万（平均每个周期5～6万），失败。而在我们这里，总共花了十万多一点儿（包括三代筛查的费用），成功了。哪个更贵，不是一目了然了吗？

我曾发表过一篇有关子宫内膜薄的文章，谁知随后铺天盖地而来的竟是子宫内膜“厚”的问题：“我的子宫内膜14mm，是不是太“厚”了？”“我月经干净后子宫内膜7mm，是不是不正常啊？”有的人因为子宫内膜“厚”不敢怀孕，反复用各种药物“治疗”，甚至有的人因为子宫内膜“厚”做了多次宫腔镜，结果还是“厚”。真没想到，怎么会有这么多人纠结子宫内膜“厚”的问题呢？于是，我觉得非常有必要写这篇文章。在这篇文章中，主要讨论三个问题。第一个问题：子宫内膜多“厚”才算“厚”？要讨论这个问题，首先要知道子宫内膜厚度的正常范围是多少。有报道，正常子宫内膜厚度为：月经期约为1~4mm；早卵泡期约为4~8mm；晚卵泡期约为8~14mm；分泌期约为7~14mm。绝经后一般子宫内膜小于5mm。从以上结果可以看出，子宫内膜的厚度是随着月经周期的变化而变化的。每个人的子宫内膜厚度是有差异的。子宫内膜厚度达到14mm是正常的。那么，大于14mm是不是一定有问题呢？也不一定。这不是做数学题，多一点少一点就不正常。这个问题我后面还会提到。第二个问题：子宫内膜“厚”会影响怀孕吗？一项回顾性研究分析了HCG日子宫内膜厚度与妊娠率的关系，结论是：内膜小于8mm，临床妊娠率为23%，自然流产率为26.7%，宫外孕率为10%；内膜在8~11mm之间，临床妊娠率为37.2%，自然流产率23.8%，宫外孕率为4.3%；内膜在11~15mm之间，临床妊娠率为46.2%，自然流产率为19.9%，宫外孕率为2.1%；内膜＞15mm，临床妊娠率为53.3%，自然流产率为17.5%，宫外孕率为2.2%。由此可见，单纯子宫内膜“厚”并不影响怀孕。而且，随着子宫内膜增厚，临床妊娠率增加，自然流产率下降，宫外孕率下降。子宫内膜大于14mm也是可以怀孕的。看到这里，你还会纠结子宫内膜“厚”而影响怀孕吗？第三个问题：子宫内膜“厚”一定会有子宫内膜病变吗？子宫内膜病变主要有子宫内膜增生（包括没有不典型增生的子宫内膜增生，和子宫内膜不典型增生）以及子宫内膜癌。子宫内膜病变中大多数人会有子宫内膜增厚，但不是所有子宫内膜“厚”就一定会有子宫内膜病变。那么，什么样的子宫内膜“厚”才考虑会有子宫内膜病变呢？从子宫内膜厚度来说，没有统一规定。除了子宫内膜厚度以外，还要看子宫内膜的形态（B超往往会提示回声增强、多个小无回声或回声杂乱等）。另外还有一个非常重要的临床证据，那就是有没有不规则阴道出血。当然，不是所有不规则出血都会有子宫内膜病变。如果伴有不规则阴道出血并用孕激素治疗无效，高度怀疑子宫内膜病变，需做宫腔镜或诊刮送病理做最后的诊断。总之，单纯子宫内膜“厚”，月经周期正常，B超显示内膜形态正常，没有不规则出血，或者即使有不规则阴道出血用孕激素治疗可以控制出血，基本上不必纠结子宫内膜“厚”的问题。如果临床高度怀疑子宫内膜病变，需做宫腔镜或诊刮送病理做最后的诊断。如果病理已排除子宫内膜病变，没必要因为子宫内膜“厚”而反复做宫腔镜或诊刮，有生育要求就尽快怀孕吧。

直播时间：2021年05月11日18:58主讲人：何方方主任医师中国医学科学院北京协和医院妇科内分泌与生殖中心

经常会接待这样的“卵巢早衰”的病人，拿着一张激素化验单，显示FSH稍高于10或AMH略低于1，就被诊断为“卵巢早衰”，就会被告知“不会怀孕”，于是……，可想而知，这对病人尤其是还没生育的打击该有多大。在这里，很重要的一点是混淆了“卵巢储备功能下降”和“卵巢早衰”的区别。好吧，我们先来看看什么是卵巢早衰，卵巢早衰的诊断标准是什么吧。“卵巢早衰”这个名词在业内逐渐在淘汰，因为它太容易造成恐慌了。正确的名字应该是“早发性卵巢功能减退”，这个词又非常拗口，老百姓不容易记住。为了便于大众记忆，我们姑且还是叫“卵巢早衰”吧。“卵巢早衰”的诊断标准是什么呢？记住这几个“4”：即小于40岁，停经4个月，有两次基础FSH大于40。满足以上条件才可以诊断“卵巢早衰”。即使诊断了“卵巢早衰”，也有一定的怀孕的机会，只是机会相对小一些。那些被“卵巢早衰”了的人，你们符合以上这些条件了吗？既然不符合这些条件，凭什么被“卵巢早衰”了呢？凭什么“不会怀孕”了呢？顺便说一句，41岁的女性即使符合后两个“4”，也不能诊断“卵巢早衰”了，因为已经超过40岁了。我们再来看看什么是卵巢储备功能下降。随着年龄的增长，卵巢储备功能肯定是越来越差的。这是自然规律。随着卵巢储备功能的下降，基础的血FSH和雌激素升高、AMH降低、基础窦卵泡数减少。当然，评估卵巢功能不能仅凭一个数值，要根据以上几个因素进行综合评估。需要说明的是，卵巢储备功能下降是一个过程，卵巢储备功能下降到一定程度，符合以上几个“4”才能诊断“卵巢早衰”。所以，卵巢储备功能下降并不等于“卵巢早衰”。至于卵巢储备功能下降多长时间会达到“卵巢早衰”，没有统一的标准，且个体差异很大。卵巢储备功能的总的趋势是下降的（往往是波动着下降），这下降的趋势是无法逆转的。卵巢储备功能下降并不等于不能怀孕。因此，还有生育要求但已有卵巢储备功能下降女性应该争取尽快怀孕。然而，我们经常见到的是这些人往往纠结于卵巢储备功能下降，希望能有各种方法调节卵巢储备功能，等把卵巢储备功能调好了再怀孕，这往往会适得其反。好了，希望那些被“卵巢早衰”了的人，不要被这个词吓到，仔细分析一下自己是卵巢储备功能下降还是卵巢早衰，还有生育要求的女性争取尽快怀孕，必要时寻求生殖医生的帮助。

曾几何时，朋友圈里传说“多囊卵巢综合征一定要吃达英-35”、“多囊卵巢综合征要怀孕一定要促排卵”、“多囊卵巢综合征怀孕后容易流产”，所以“多囊卵巢综合征怀孕后一定要保胎”。……其实，这些都不一定，都要看具体情况。1，多囊卵巢综合征不一定要吃达英-35。达英-35的作用是抗雄激素，并能控制月经周期。如果单纯雄激素升高，但月经周期正常、没有生育问题，可以暂时不用达英-35。如果有高雄激素的症状，不管合并或不合并月经问题，都可以吃达英-35。如果要求生育，在促排卵之前有高雄或卵泡过多，可以用达英-35将升高的雄激素或LH降至正常再促排卵。2，多囊卵巢综合征要怀孕不一定要促排卵。多囊卵巢综合征有可能不排卵，有可能稀发排卵，也有可能正常排卵。有正常排卵的可以自然妊娠，不需要促排卵；稀发排卵的也有可能自然妊娠，只是机会较少，如果怀不上也可以促排卵；不排卵想要怀孕的一定要促排卵。3，多囊卵巢综合征怀孕后不一定会流产。多囊卵巢综合征常合并一些内分泌问题，比如：雄激素升高、泌乳素升高、胰岛素抵抗和甲状腺功能不正常等，这些问题不解决，怀孕后有可能引起流产和胚胎停育。如果在促排卵之前先进行调整这些不正常因素后再怀孕，可能会减少流产的几率。4，多囊卵巢综合征怀孕后不一定要保胎。保胎是中国特色，所谓保胎，就是用一些雌激素、孕激素等相关药物。如果是做试管婴儿，是需要黄体支持的。如果是自然怀孕，没必要保胎。常有人说是孕酮低导致流产，所以常常要求补充孕激素。其实到底是孕酮低导致流产还是要流产导致孕酮低，是无法分清的。如果是前者，补充孕激素可能有效，如果是后者，补充再多孕激素也无效。因此，自然怀孕没有症状不需要保胎。如果有先兆流产或者有前次流产的病史，可以保胎。多囊卵巢综合征也一样。总之，医学上没有那么多“一定”，很多时候都是要具体情况具体分析。本文系何方方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先，感谢“何粉”对我和我的工作室的关注。由于微博提问的人很多，只能科普，不可能一一回答每个人的问题。如果有人在科普的基础上仍有问题需要和医生一对一的沟通，可以找我的助手预约我或工作室其他医生的门诊或视频咨询。 其次，除了出诊以外，我和我工作室的医生团队在好大夫平台上设有个人和团队工作站。如果没有条件来面诊，可以通过好大夫平台向我们提问，我和我工作室的医生们会及时回答大家的问题。 第三，工作室也会定期召开患者见面会，有兴趣的网友可关注并报名参加。总之，我希望通过我们的共同努力，帮助大家解决更多的问题。有需要的可加我助手的微信号“hffgzs01”

很多备孕妈妈错过了我的一些科普直播，今天工作室整理一些大家最关注的问题，希望我的指导给您解除疑惑，同时帮您少走弯路，快速好孕。 一、关于“生化妊娠” 生化妊娠，从理论上说，是最早期的妊娠丢失。其定义是血HCG升高，但B超未看见胎囊。所以，生化妊娠应该是着床了，但着床在什么地方不清楚。 网友们没有必要老纠结一个数字，应该往前看。 二、关于“宫腔粘连” 产生宫腔粘连的原因，通常是因为以往进行过宫腔操作，例如：人工流产、反复流产进行了刮宫等。处理宫腔粘连最常用的办法就是进行宫腔镜手术，将粘连部位进行分离，而术后为了防止分离的部位再次粘连，通常采用的办法是，放置一个节育环，也有放置热球、或使用雌激素治疗等等办法，需视患者情况而定。 但是，单纯的宫腔粘连并不是必须做试管婴儿的理由。然而，因为宫腔粘连导致的子宫内膜破坏严重的，“肥沃的土地”变成了“盐碱地”、“石板地”，这时候再想怀孕却是非常困难的。因此，对于宫腔粘连，最重要的一条，是预防。一定要尽可能的减少、甚至不做宫腔操作，包括宫腔镜，从而尽可能的保护子宫内膜。 三、关于“宫腔灌注” 宫腔灌注目前尚存在一定争议，在当前无大数据支持的情况下，无法判定宫腔灌注是否能够解决问题。因此这取决于医生们针对各自的患者采取的各自的处理方法，无法直言是非。 四、取卵很多，但是卵的质量不好，这是为什么？应该怎么办呢？ 1、个体因素：卵子质量的优劣有时会受到患者个体因素的影响，例如患者自身有内分泌的问题、胰岛素抵抗、甲状腺功能异常、肥胖、年龄过大，等等，一系列的原因都有可能导致卵子质量不好，但这些因素在取卵之前是无法判断是否会影响卵子质量的，只有把卵取出来，才能去看卵子的质量的好坏。 2、外界因素：卵子的质量还有可能会受到促排卵方案、所用的药物、患者对药物的反应等因素的影响。通常情况下，医生会对患者卵巢功能的指标，如年龄、BMI（身体质量指数）、FSH（卵泡刺激素）、AMH（抗缪勒氏管激素）、雌激素水平、窦卵泡数等进行评估。 但由于这个过程受不确定因素的影响过多，结果也会不同。 另外，卵取出后，其成熟程度的判断只能通过判断其细胞核是否成熟，细胞核成熟后，是否能够受精、受精后能否发育，发育后是否能够顺利培养成胚胎，胚胎的质量是否达标，这一系列的过程都会受到各种各样的因素的影响而产生损耗，无法做到100%。因此，在这个过程中，是需要医生与患者“走着瞧”的。 面对以上情况，医生们能够做的，就是在排除了患者自身的“个体因素”之后，再根据患者随时产生的一些情况和指标，相应的进行方案、药物等的调整，以期达到最好的效果。 五、关于反复移植失败 1、反复移植失败的原因 第一，是“种子”不好。也就是胚胎不好。虽然在选择胚胎的时候，通过显微镜医生们会选出例如8细胞II级、或者养成囊胚这样的胚胎，但是这些都是通过外观去选择，外观看着再好，也不能保证这枚胚胎的基因、染色体没有问题，因为并没有进行基因筛查。 第二，是“土地”不好。也就是子宫内膜的因素。医生们通过B超，来查看子宫内膜的厚度、血流等等，但是内膜上还有很多因子、细小血管、血栓等等，是无法通过B超来看出的。因此，B超也只是帮助医生间接判断子宫内膜状态是否适合移植。 通常就子宫内膜而言，厚度7毫米以上就可以，但做试管婴儿时为了稳妥起见通常希望子宫内膜在8毫米以上再移植，因此，在进行冷冻移植时，一般会使用一些药物，如雌激素等，使子宫内膜长到8毫米以上，再使用孕激素转化，再移植。然而，仍然有一些患者无论如何用药依然无法将内膜长厚至8毫米，那么医生也只能就此移植，虽然成功几率会有所降低，但是仍有怀孕的可能。 第三，“种子”种进“土地”里了为什么不发芽？这却是看不见摸不着的不明原因。例如，“种植窗”（种植窗，是指子宫内膜允许胚胎着床的一个极短的关键时期，此时期代表子宫内膜对胚胎的容受性达到最高。）时间虽然有几天，但是在这个过程中，是否一定同步、时间是否合适、以及发生的一些粘附的细微变化等等，究竟是哪个环节出现了问题，我们则无法判断。 临床上，通常能够排除子宫腔的问题，例如子宫内膜是否有息肉、炎症及粘连等。因此，如果反复移植失败，通常会通过宫腔镜检查来判断一下是否有子宫的问题。另外，临床上还会做输卵管造影来排除一下是否有输卵管问题。这些问题都排除了之后，临床上会尽可能的调整方案提升卵子质量，从而培养更优质的胚胎，也会使用一些药物，提高子宫内膜的容受性。通过多方的共同作用，来提高移植成功的几率。 2、心理因素的影响 很多反复移植失败的患者会因为自己的囊胚或胚胎所剩无几而不敢再移植，而是将问题的重点转移至寻找移植失败的原因上，总想寻找一个“为什么”。其实，如反复失败胚胎用尽，还可以再取卵再养胚胎，但如果一直放弃移植反而是在耽误自己的时间。随着年龄的增长，个体的卵巢功能、子宫状态都逐年递减，如果不抓紧时间反复尝试，更易错失良机。 六、关于“子宫内膜息肉” 通常情况下，较小的、无临床症状、无淋漓出血且无生育需求的，可以不做任何处理。如有生育需求，可先尝试自然怀孕。一般如果息肉大小大于2cm，那么一定要对其进行治疗处理，如果息肉大小在1~2cm之间，若如无临床症状一般建议自然怀孕，如尝试一年仍无法自然怀孕，可考虑对息肉进行治疗处理后再尝试怀孕。 如要做试管婴儿，通常会在做试管婴儿之前，把这些可能影响试管婴儿成功的影响的因素尽量去除，所以即使是1cm左右的息肉，也考虑做宫腔镜为患者去掉息肉。例如协和医院做试管之前常规是做输卵管造影，主要是为了排除输卵管积水的问题，如果存在输卵管积水，那么会先处理积水之后再来做试管婴儿。 所以这些问题要不要处理，还是要根据病人的具体情况和需求，进行具体的处理。 七、关于“子宫内膜增生” 1、子宫内膜增生的分类 国外的分类标准将子宫内膜增生，分为“子宫内膜的不典型增生”和“没有不典型增生的子宫内膜增生”。而国内所说的“子宫内膜单纯增生”和“子宫内膜复杂增生”，都属于国外标准中的第二种，即“没有不典型增生的子宫内膜增生”。 2、子宫内膜增生的治疗 子宫内膜的单纯增生，一般用几个月孕激素定期撤退、或者用避孕药，即可。而复杂性增生，则有两种治疗方法，这两种方法也是存有一定争议的。一种治疗认为用几个月的避孕药或者孕激素就可以了。但因每个医生的标准不同，有的医生认为复杂性增生有可能会漏了不典型增生的可能，所以建议用一些高剂量的孕激素，比如安宫黄体酮250毫克一片的，或者是甲羟孕酮160毫克一片的，治疗三个月以后进行诊刮。若刮宫后内膜无逆转就继续治疗，若内膜正常了，原则上应尽快怀孕。 这类患者往往是由于排卵不好，所以体内缺少孕激素，子宫内膜增生的发病率相对较高。因此在这种情况下就需要尽快促排卵，或直接做试管婴儿。通常的治疗就是促排卵，如果效果不好的话就尽快的做试管婴儿来解决怀孕的问题。 八、关于“成功率” 1、什么是“成功率”？ 试管婴儿的成功率，是指在一定的时间单位里，如一年、一个月等，移植成功怀孕的数量，除以这个时间单位里总共移植的胚胎的周期数，得到的百分比，称之为“试管婴儿成功率”。 2、对“成功率”有什么误解？ 成功率是基于大量患者的临床数据得出的统计数据，而不是针对个人的成功率。对于个人的成功率是多少，是没办法计算的，这是一个“伪概念”。医生不是“算命先生”，无法算准了患者能否怀孕。 九、关于“试管婴儿后发生宫外孕” 1、为什么会发生宫外孕？ 试管婴儿后，发生宫外孕的几率也是有的，与正常怀孕发生宫外孕的几率其实相差无几。胚胎移植入子宫后，医生是无法在“土地”上挖个坑将“种子”种好不动的，胚胎会在宫腔中“蹓跶”，在这个过程中，假如胚胎转到宫角、又从宫角到输卵管却回不来，就会发生宫外孕的情况。 2、发生宫外孕的几率是多少？ 一般胚胎着床的时间大概是排卵后的7天左右。如果移植卵裂球到子宫，因为卵裂球大约是第3天胚胎，那么移植进子宫后，它有大约3~4天的时间在宫腔内转。如果移植囊胚，因为囊胚是大约第5天的胚胎，那么它移植后大约有1~2天的时间在宫腔内转。因此，相比之下，移植囊胚发生宫外孕的几率要低于移植卵裂球发生宫外孕的几率，毕竟转的时间会更短。但是，不能说移植囊胚就一定不会发生宫外孕。 十、关于“子宫腺肌症” 一般患有子宫腺肌症的患者是不太容易怀孕的，因为她的子宫内膜的腺体会侵犯到子宫的肌层，从而导致子宫肌层的增厚，所以比较硬，这种情况下，可能是会影响怀孕的。如果是子宫均匀增大，在过去建议是做手术把增大的子宫做一个楔形切除切掉一部分，然后再缝上，而现在有了药物以后，这种手术便很少去做了。而如果是腺肌瘤，也就是说子宫局部增大比较多，那么这种情况做手术把局部腺肌瘤挖掉后再缝合会有一定作用。但均匀增大的子宫通常来讲做手术效果不大。 目前应对子宫腺肌症患者的策略就是做试管婴儿。以往的策略，通常是打针先将子宫缩小，后抓紧时间进行促排卵，取卵后视实际情况能移植就尽快移植，这样会有怀孕的机会。当然，子宫腺肌症患者试管婴儿的成功率相对于非子宫腺肌症的患者会低一些。但这种方法也会存在一些问题，患者获得了胚胎，因为一次最多只能移植两个，有富余的就会冷冻，假如本次移植失败了，那么需要等待两个月后才能进行再移植，那么在这等待的两个月当中，患者的子宫常常因为子宫腺肌症又再次长大，因此患者还需要再次进行药物治疗缩小子宫后，方能再次移植。因此，有的中心针对这种情况，采取的方法是，无论子宫大小都先取卵，然后把获得的胚胎均进行冷冻，然后再打针缩小子宫，待子宫合适后进行复苏移植，这样一来，假如本月移植失败，那么就可以下个月接着复苏移植，趁着子宫尚未长大，多移植几次，自然成功的几率也会高一些。 十一、关于“闭经” 1、闭经的原因： 发生了闭经首先要进行原因筛查，查看是子宫性的、卵巢性的、垂体性的或下丘脑性的等。子宫性闭经，一般可通过妇科检查、B超检查、或用人工周期看是否能够来月经等方法来判断，通常如果通过用药能来月经的，就可排除子宫性闭经的可能。想要再进一步判断是卵巢性的，还是垂体性的、下丘脑性的，就需要进行激素水平的测定，来判断到底属于哪一类。 2、闭经需要做什么检查发生闭经常规一定要做的检查有： 激素（激素六项、AMH等）、B超。各项激素水平和子宫内膜厚度是一定需要检查的，通过这些做初步的判断，再视检查结果看是否需要做进一步的其它检查。