以下观点是结合本人个人医学理论基础和文献的总结,仅代表个人观点,仅供参考。免疫抑制治疗:包括激素,免疫抑制剂(免疫调节剂),有免疫抑制作用的生物制剂。以下建议是针对感染SARS-Cov-2病毒但未累及肺部的,居家治疗的葡萄膜炎患者。1、是否需要停止免疫抑制治疗来减少感染SARS-Cov-2病毒风险?答:不需要正在接受免疫抑制剂治疗的患者,包括使用免疫抑制剂(免疫调节剂)的非感染性葡萄膜炎患者中,COVID-19感染可能会更常见和/或更严重。多学科的专家,包括风湿科的医师认为,免疫抑制剂(调节剂)并不是导致COVID-19更严重的主要危险因素,因此建议在没有暴露、疑似或感染SARS-Cov-2时,不需要停止用药。是否暴露在病毒下,才是更重要的感染危险因素。因此还是要做好个人防护!2、已感染SARS-CoV-2或已发病时,是否需要停止免疫抑制治疗?答:不建议停用目前正服用的免疫抑制剂(免疫调节剂)。大剂量激素在医生指导下适当减药。生物制剂延迟至恢复再使用。但一定根据发病的严重程度,个人的危险因素等做相应调整。之前的文献建议感染SARS-CoV-2后停止免疫抑制治疗,但最近的文献提示免疫抑制剂(免疫调节剂)并不会增加新冠的住院率(提示重症),也不增加死亡率。也有文献显示反而激素会导致上述两个指标增高。因此欧美专家倾向不要停止现在正用于葡萄膜炎治疗的药物。我个人建议对维持剂量的激素,免疫抑制剂(免疫调节剂)不需停用。但对中大剂量激素治疗患者,建议在自己的主治医生的指导下适当减量。长期使用激素的患者突然直接停用激素可能导致激素停药反应(激素20mg以上,持续3周以上,会对HAP轴产生比较重的抑制作用)。生物制剂在感染期间停用,延期到康复再使用。当然,还需结合感染后的个人的实际情况(是否合并其他危险因素),症状的严重程度等做个体话调整。3、眼局部激素对全身影响甚微,建议加强眼局部的激素治疗。前节的炎症可使用激素滴眼液控制,后节的炎症可以使用眼周、眼内注射激素等治疗方案。加强眼局部治疗,可减少全身系统性用药。4、免疫抑制治疗与新冠治疗药物是否可以一起使用?新冠治疗期间建议科学规范使用非甾体消炎解热镇痛药。布洛芬等非甾体消炎镇痛药和激素联合使用会增加消化道溃疡风险,需服用质子泵抑制剂(代表药奥美拉唑等)。有消化道不适的药物,如甲氨蝶呤等可延后服用或错开服用。布洛芬禁用于严重肝肾功能不全患者,鉴于患者在目前正使用的药物下肝肾功能是正常的,个人觉得可以使用布洛芬,建议用药期间更注重药物毒副作用的检测。5.COVID-19指南中推荐的在肺部重症患者中使用的免疫调节剂有:激素、JAK抑制剂(巴瑞替尼、托法替布)、IL-6抑制剂(托珠单抗、沙布鲁单抗)。COVID-19治疗指南中均指出激素在治疗中有重要作用。激素会延缓病毒清除,轻中患者不应使用。对病情发展迅速者,短期内(3-5天)酌情使用激素。但请大家不要简单地理解为上述药物是治疗COVID-19的常规药物。
葡萄膜炎是眼科界的疑难疾病,种类繁多,病因相当复杂,常为慢性过程,容易复发。发病率不高但对视力危害极大。因此患者比较焦虑,焦虑在:我葡萄膜炎的病因?能治根吗?药物对我有副作用吗?我就这些大家担忧的问题做些解答。 第一:葡萄膜炎病因 葡萄膜炎有100多种类型(知道病因的),但也只占了明确病因的一半,也就是说近一半的葡萄膜炎患者目前无法找到病因。所以患者没有必要非得纠结自己的葡萄膜炎的病因。有经验的医生会根据患者的临床表现有针对性地筛查病因,没有确切病因的,统称特发性葡萄膜炎。那么问题又来了,不知道病因怎么治?瞎治?其实不然。葡萄膜炎中,除去感染性葡萄膜炎和伪装综合征(其实不是葡萄膜炎,表现的像葡萄膜炎),其余的统称为非感染性葡萄膜炎,它是一种自身免疫性疾病。我们根据炎症的部位,程度,特点来有效控制炎症,让葡萄膜炎不对您的眼睛造成损害。就比如大家熟知的高血压,其实目前医学上仍然不清楚它的病因,我们可以用药物控制它,而不让它对人体产生伤害。
中心性浆液性视网膜病变,简称中浆,是常见的眼底病,通常自愈,预后良好。Vogt小柳原田是一种葡萄膜炎,早期诊断规范治疗预后良好,否则容易复发,对视功能造成损害。两则在治疗上是完全相反的:中浆绝不能用激素治疗,而VKH则需要激素治疗。单眼的中浆可能不会与VKH误诊,但是有些双眼的,多灶性中浆是很具迷惑性,容易误诊为Vogt小柳原田。鉴别要点:VKH绝大多数为双眼同时发病,进展快,视力下降明显,OCT上往往不伴PED,造影上有视盘高荧光。本人曾接诊一位中浆患者,辗转治疗8个月,一直按葡萄膜炎治疗,大剂量激素,甚至用到环孢霉素,视力从最初的右眼1.0,左眼0.5降至现在的右眼0.2,左眼光感。很遗憾!
Vogt-小柳原田病是我国全葡萄膜炎中最主要的一种葡萄膜炎。经早期、足量、足疗程的激素和/或联合其它免疫抑制治疗,大部分患者预后良好。但一旦延误就治和/或治疗不规范,疾病就会演变为反复复发、出现并发症从而导致视力损害,而且疗程也明显拉长。抓住治疗时间窗,减少转变为慢性复发期,是治疗VKH的关键。 随着对疾病的认识深入、新药的出现,治疗理念和方案有了新的改进。 1、初发期急性期治疗:(1)需要大剂量糖皮质激素(强的松为例)治疗,特别是一些具有展为慢性复发的危险因素的患者,如发病重,治疗不及时,早期药物减量太快等。但对大部分患者来说,不需要激素冲击治疗。(2)早期联合传统免疫抑制剂和/或生物制剂治疗,会降低激素使用的总剂量,大大降低转为慢性复发。 2、慢性复发期治疗:(1)需要激素联合传统免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。(2)对全身能耐受的药物治疗下,特别是激素要能减至安全的维持剂量下,仍不能控制炎症时,可行眼局部的激素治疗,比如玻璃体腔注射各种激素。 经规范治疗,未发生复发的VKH患者,大部分经1年左右的时间,可达到治愈。但一旦治疗过程中出现复发,则需要更长的疗程。
加1片强的松后,左眼黄斑颞上方视网膜下液体增多。嘱复诊行FFA检查。图1-3:左眼两处PRE的墨汁样渗漏,渗漏点附近网膜下浆液性渗出液图4-6:右眼也有RPE墨汁样渗漏双眼的视盘轻度荧光渗漏。双眼发生了中心性浆液性视网膜病变
34岁女性VKH患者,外院治疗4个月,期间有反复,治疗效果不佳来诊。OCT如图1。目前用药:强的松20mg/d,环孢素125mgBid。诊断VKH(慢性复发期)。治疗:加用阿达木(首次80mg),其余用药不变。两周后复查OCT(人未来诊),见图2,3。嘱巩固治疗2周,2周后再复查OCT(人未来诊),见图4。加5mg强的松(即25mg),一周后复查OCT,见图5。发生了什么变化?可能什么原因?如何处理?
以下是自己以往学习归纳的资料,和大家分享VKH:其葡萄膜炎有典型的发病规律:双眼几乎同时发病,炎症部位从后段往前段发展,从开始的非肉芽肿性到晚期的肉芽肿性发展。初发期的葡萄膜炎表现为双侧视乳头及附近视网膜水肿、多灶性渗出性视网膜脱离,常无视网膜血管炎表现,玻璃体和前房反应缺如或轻微。晚期则表现为肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞梓眼底改变。全身伴随症状:前驱期可出现头痛、眩晕、恶心和呕吐等非特异性改变和头皮过敏及听觉改变等特异性改变。晚期可出现耳鸣、听力下降、脱发、白发和白癜风等眼外表现。但也可以不发生。眼科检查:OCT:多灶性浆液性视网膜脱离,脉络膜皱折、波浪样改变FFA:造影早期视网膜色素上皮多发性针尖样高荧光,晚期形成多湖样高荧光。视乳头高荧光 人类白细胞抗原-B27相关葡萄膜炎单眼交替性发病,表现为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。结膜充血与前房反应程度匹配,可有前房积脓,但流动性差,与BU的泥沙样积脓不同。一些患者在发作期可出现视乳充血水肿、黄斑囊样水肿等。全身伴随症状:可能和多种全身性疾病,如强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病等,可出现相应全身表现。FFA:一些患者在急性发作期可出现视乳头高荧光、黄斑囊样水肿、视网膜血管渗漏、管壁着染 急性视网膜坏死多为单眼发病,进展快。常出现角膜后羊脂状KP,玻璃体混浊明显,早期视网膜坏死病灶呈斑点状,位在周边部,随后坏死灶逐渐扩大融合。全身情况:发病前,可有病毒感染引起的病变,如带状疱疹、水痘、脑为、头痛、发热、全身肌肉疼痛等非特异性表现。特殊检查:眼内液常检测到相应病毒核酸。FFA:视网膜动静节段扩张、渗漏。视网膜动脉阻塞,其周常见出血性遮蔽荧光。 结节病相关葡萄膜炎多双眼发病,为慢性肉芽肿性葡萄膜炎。玻璃体雪球样混浊,视网膜血静脉周围炎表现,常出现特征性的管壁周围黄白色渗出斑(蜡烛斑)。全身情况:常累及肺部(肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大)、周围淋巴结肿大、皮肤病变(结节性红斑、肉芽肿性结节等)。特殊检查:血管紧张素转化酶阳性,CT常有肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大。
口腔溃疡是白塞病诊断中一个非常重要的体征。在不同的诊断标准中,口腔溃疡在白塞病确诊中的权重都很高。比如: 1990年BD-ISG(Behcet’s Disease - International Study Group)提出的白塞病诊断标准:以复发性口腔溃疡(1年内至少复发3次)为基础,加下述任意两项可确诊:①复发性生殖器溃疡;②眼病变(前和/或后葡萄膜炎、视网膜血管炎);③多形性皮肤病变(结节性红斑、假性毛囊炎或脓丘疹、非发育性的痤疮样结节);④皮肤针刺反应阳性。 或者2013年发表的白塞病国际标准(International Criteria for Behcet’s Disease (ICBD)):眼部病变、生殖器溃疡、口腔溃疡分别为2分,皮肤病变、神经系统表现、血管病变分别为1分,针刺反应阳性可以额外加1分,总得分≥4分者可诊断白塞病。 在1990年的BD-ISG中,是以口腔溃疡为基础,再加上其它体征。在2013年的国际标准中,口腔溃疡得分为2分,而4分就诊断为白塞。由此可见口腔溃疡的权重多高。 白塞病的口腔溃疡具有复发,疼痛,自限的特征。那么多少的频率才可能是白塞病的口腔溃疡?如上述诊断标准中提到的至少一年内3次以上。 可以实际工作中,经常发现白塞病的葡萄膜炎患者并没及时诊断出白塞病,这是因为忽略了对患者口腔溃疡病史的询问或者是询问不精准未得到有用信息。 最近遇到一个患者,她的葡萄膜炎表现非常符合白塞性葡萄膜炎表现,于是询问她:“你有口腔溃疡吗?”回答“没有”。于是我又换种方式问道:“在这一年中,365天中,你有口腔溃疡吗?”她回答:“有的,4、5次总有的”。她补充道:“我先以为是葡萄膜炎发病前以及发病中有没有口腔溃疡,刚好这个月没有口腔溃疡”。 最终这位患者确诊了白塞病。这样的情况很多,我也在工作中不断修正和患者交流的方式,才提炼出对诊断有价值的信息,最终给出正确诊断,让患者得到正确治疗。
阿达木治疗非感染性葡萄膜炎适应症进入国家医保目录,是患者的福音;作为葡萄膜炎专科医生也为之高兴,因为对各种难治性葡萄膜炎,我们多了一有效的治疗方案。白塞病性葡萄膜炎,就是难治性葡萄膜炎的一种。在阿达木未降价前,在阿达木进入医保前,很多患者因为经济原因,未使用阿达木,因而不能有效地控制葡萄膜的炎症,导致了视力的丧失。 白塞综合征是一种多系统受累的慢性、复发性自身免疫性疾病,主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部和皮肤损害,也可累及关节、消化道、心脏大血管、中枢神经系统等器官。BS好发于20~30岁人群,男性更多见且症状更重。我国是BS高发地区之一,约50% 的BS患者有眼部受累,平均在首发症状后1年出现,可表现为葡萄膜炎、巩膜炎、角膜融解等,以白塞葡萄膜炎(Beh?et's Uveitis,BU)最为常见。白塞葡萄膜炎是我国最常见的葡萄膜炎类型之一,临床预后较差、致盲率较高。 解读:白塞病的葡萄膜炎表现也是多样的,但有些表现是特异性的:比如眼底荧光血管造影表现为毛细血管弥漫的渗漏呈厥叶样。白塞病的前葡萄膜炎(虹膜炎)和强直性脊柱炎性的前葡萄膜炎也是有一定鉴别度的。所以,尽管有时患者并没有口腔溃疡、生殖器溃疡等眼外表现,评分也未达到诊断标准,有葡萄膜炎诊治经验的医生也会高度疑诊为白塞病,这样能让患者得到充分有效的治疗。 白塞病性葡萄膜炎的治疗策略:白塞病性后/全葡萄膜炎急性发作期的治疗原则是尽快控制急性炎症,减轻因急性炎症发作引起的不可逆视功能损伤,同时积极防治各种急性期并发症。慢性期的治疗原则是长期控制病情、预防复发,防治慢性期并发症和药物副作用。 解读:糖皮质激素起效快,作用切确,急性发作时使用可以迅速抑制炎症。但长期使用副作用大。传统免疫抑制剂起效时间慢(快则2周,慢则4-6周),疗效有个体差异,适合慢性期的长期控制。阿达木生物制剂总体而言,起效时间比传统免疫抑制剂快,在部分患者几天就能起作用,控制炎症的作用也强。科学合理地使用糖皮质激素,减少其副作用,科学合理地使用生物制和免疫抑制剂,帮助减少糖皮质激素的累积量,又能长期控制炎症。