胆囊癌总体预后不良,早期胆囊癌T1aN0M0 (AJCC8.0)的病人单纯胆囊切除就能达到根治效果,5年生存率可达98%,而晚期胆囊癌效果极差。文献报道胆囊癌在明确诊断时80%有局部浸润或远处转移,30%病人于术中发现转移而终止切除。有症状胆囊癌病人中位生存期小于半年,整体5 年存活率低于5%。(一)胆囊癌与胆囊结石有关系吗?胆囊癌患者几乎都合并有胆囊结石。早在19 世纪末就认识到胆囊癌病人同时存在胆囊结石。20世纪30年代,Graham根据69-100%胆囊癌病人有胆囊结石、4.5-14.0%胆石病人发生胆囊癌的现象,提出胆囊结石与胆囊癌相关,并建议对胆囊结石病人行胆囊切除术来预防胆囊癌。目前研究认为胆囊结石是胆囊癌的发病因素。2000年全国胆囊癌临床流行病学调查的3922例胆囊癌中,合并胆囊结石者占49.7%,胆囊结石病人发生胆囊癌的相对危险度为13.7。胆囊结石病的家族史与胆囊癌具有相关性,进一步支持胆囊结石为胆囊癌的发病因素。有胆石病家族史的女性发生胆囊癌的危险性升高,明显高于有胆石病家族史的男性,这与女性发生胆石病危险性增加相一致。胆囊结石的数量、性质与胆囊癌的相关性也支持胆囊结石对肿瘤的作用。资料显示,胆囊癌病人的胆石趋于多个,胆石体积较大且较重。胆囊癌病人胆石平均重量明显高于单纯胆囊结石病人。胆囊结石导致胆囊癌发病的过程可能是胆石刺激胆囊黏膜导致创伤,影响胆囊的机械收缩排空功能,反复的胆囊慢性炎症与长时间微生物感染(如伤寒杆菌),继而发生黏膜化生,经过不典型增生、原位癌的途径,最后发展为恶性病变,其中感染是重要的危险因素。(二)哪些情况可能提示胆囊癌?1.出现消化道症状。早期胆囊癌患者可能会出现一些消化道症状,如右上腹不适、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。如果检查除了胆囊疾病以外没有其他消化道疾病,那就要引起警惕,是不是胆囊出了问题。2.有右上腹疼痛的体征。如果出现右上腹疼痛,呈钝痛、胀痛或绞痛,伴恶心、呕吐,就应该及时到医院就医,查清病因,以免延误诊断。如果患者既往诊断胆囊疾病,右上腹疼痛由间断发作变成持续存在,药物治疗效果变差,那么就要警惕是否有胆囊癌发生的可能。3.五十岁以上慢性胆囊炎或胆囊结石患者,如果原有症状加重或发作频繁,以及既往有胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉,近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道症状者,应该及时就医,全面检查。有数据显示,胆囊癌患者中,50岁以上的患者占2/3。B超是目前筛查性早期诊断胆囊癌的首选方法。对于那些容易罹患胆囊癌的高危人群应尽早行胆囊切除术。这些人群包括年龄在50岁以上尤其是女性患者,得胆囊癌的几率是正常人的10-20倍。病程超过5年的胆囊炎、胆石症病人;病程在10年以上、结石直径大于2厘米或胆囊颈部结石嵌顿;患有直径大于1厘米的胆囊腺瘤样息肉者;B超提示胆囊壁明显增厚、局限性增厚、不规则增厚或胆囊萎缩者;同时合并胆囊息肉、胆囊腺肌症等。(三)为什么美国胆囊癌发病率下降,国内胆囊癌却高发了?这与“保胆”观念有关。由于网络的发达,以及医患之间的不信任,国内许多病人得病后首先想到的是在网上搜索治疗方法,并轻信了那些出于利益关系而生的保胆药物或者保胆治疗。认为有功能的胆囊不需要切除,害怕切除后对消化功能有影响,这样一来胆囊的确保留下来了,但是炎症却没有得到根治,胆囊发生癌变的几率反而大大增加了。目前已有证据表明,胆囊癌的发病与胆囊结石、胆道感染有关,伴随胆囊结石的炎症刺激会诱发胆囊癌。美国人没有“保胆”的概念,出现胆囊结石或者胆囊息肉后,严格按照治疗的指南,将胆囊切除,没有了胆囊就不会发生胆囊癌,所以他们的发病率下降了。(四)胆囊为什么能切? 为什么要切?病人往往担心切除胆囊后对身体造成危害,甚至影响人的寿命。之所以可以切除胆囊是因为肝脏、胆道可以代偿胆囊的功能,弥补胆囊缺失的不足。胆囊切除并不会对人体造成损害,也不会影响人体寿命,目前还没有证据表明切除胆囊后会对身体产生严重损害。那得了胆囊结石就一定要切除胆囊吗?对于年轻的、没有症状的静止性胆囊结石患者,可以选择暂时不切除,进一步观察,但是对于年龄比较大的患者特别是50岁以上的女性,多发性结石、结石较大的患者,以及胆囊增厚合并有糖尿病、心脏病、胆囊息肉基础疾病的患者,建议还是尽早切除胆囊。腹腔镜胆囊切除术是微创手术,创伤小,恢复快。胆囊切除不会影响寿命,但是如果胆囊不知不觉中癌变到了中晚期就会毁了我们的健康和生命。很多人认为切掉胆囊影响消化,殊不知,切掉一个坏掉的可能癌变的胆囊,消化功能和生活质量反而会变好。
肝癌被称为“癌中之癌”。因为致癌因子的作用常常需要有一个积累的过程,大多数肝癌的高发年龄在40-60岁。世界上,几乎所有地区肝癌患者中的男性都明显多于女性。男性的发病率为女性3-6倍。肝癌恶性程度高、病情发展快、治疗难度大、严重威胁人们的健康。今天和老年朋友重点谈一下肝癌预防与诊疗问题。一、哪些老年人更易患肝癌?目前肝癌具体原因尚不明确,从我国肝癌患者的病例研究发现主要病因有病毒性肝炎感染,食物中的黄曲霉毒素污染,以及农村中饮水污染等。1.乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染肝癌与HBV密切关系,两者相关率高达80%。全球范围内的多项流行病学调查显示,肝癌多发的地区也是HBV感染高流行区。从20世纪80年代开始中国台湾地区对儿童普遍接种乙型病毒性肝炎疫苗后,肝癌发病率随之下降。大陆地区也有类似研究结果。所以说肝癌的形成因素是病毒性肝炎。近年发现丙型肝炎患者癌变率亦较高。研究发现肝癌往往经历肝炎病毒感染,肝硬化到肝癌的过程,青年时期曾有乙型或丙型病毒感染的老年人尤其应该引起重视。2.黄曲霉毒素经常食用霉变食物易致肝癌。不少物质已经被证实具有强烈的致癌性,其中最主要的有黄曲霉毒素。黄曲霉毒素是因谷类和豆类食物在炎热环境下霉变而产生,人通过进食被黄曲霉毒素污染的食物或者黄曲霉毒素污染谷物喂养的动物制品而摄入体内。老年人生活节俭,但如果长期摄入黄曲霉素污染的玉米、花生等容易患肝癌。3.水污染饮水污染是肝癌的致病因素。有调查显示:饮用宅沟水、塘水者其肝癌死亡率明显高于饮用井水者,饮用深井水者肝癌死亡率最低。饮水中的有机致癌物有六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿、二溴乙烷、二溴乙烯等。4. 嗜烟酒者饮酒和吸烟都可增加发生肝癌的几率。酗酒者肝硬化和肝癌的发病率高,资料显示酒精性肝硬化发生原发性肝癌的几率为15%。有些老年人长期吸烟、酗酒易患肝癌。二、老年人如何预防肝癌?1、预防、治疗乙型肝炎和丙型肝炎。接种乙型肝炎疫苗,产生抗体是预防乙型肝炎重要方法。注意血行途径乙型肝炎、丙型肝炎传播,输血、输液、注射应在正规医疗单位进行。患有乙型肝炎、丙型肝炎病人应该在正规医疗单位指导下进行抗病毒治疗,维持正常肝功能,降低肝硬化风险。应重视抗病毒治疗的重要性,尽早抗病毒治疗。2、定期健康体检对于健康老年人每年一次体检十分必要,对乙肝表面抗原阳性,患慢性肝炎、肝硬化5年以上,直系亲属三代中有肝癌家族史的老年人每半年检测甲胎蛋白AFP和肝脏B超,是早期发现肝癌的最有效方法。3、养成良好生活习惯戒烟限酒,不饮污染水源,不吃发霉的玉米、花生。酒在人体内需经肝脏这个人体最大的化工厂来解毒。在这一代谢过程中产生的乙醛对人体的毒性极大,可导致细胞的损伤、肝细胞内脂肪沉积、肝细胞炎症坏死、纤维结缔组织增生,最终可导致肝硬化,一部分肝硬化会转变为肝癌。远离致癌物不吃发霉的、糊了的食物,这类食物中含有的黄曲霉素是致癌物。在日常生活中,要注意避免情绪波动,保持乐观的心态。三、老年人得了肝癌怎么办?1、到正规医院检查老年人不幸检查怀疑肝癌,应该到正规医疗机构进行全面检查。对肝细胞肝癌最重要的血液学检查是甲胎蛋白(AFP)检测,另外还有肿瘤标志物检查如癌胚抗原(CEA)、CA199等。另外影像学检查包括B超,超声在普查中担任很重要的角色。超声检查无创伤,价格便宜,可反复检查,有经验的医师可检查1cm的小肝癌。;多期动态增强CT扫描,是目前肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法;多期增强核磁共振检查能够为肝癌病人提供更多信息,和CT相互补充;PET-CT,PET-MRI能对肝癌是否有远处转移提供诊断依据。2、能手术切除首选手术肝癌的治疗方法有很多,包括手术切除、肝移植术、消融术、TACE(经皮选择性肝动脉插管灌注化疗及栓塞治疗)、放疗、生物免疫治疗、中药治疗等,首选根治性治疗手段,如手术切除或消融术。老年肝癌病人应进行综合手术风险评价,选择适合的手术及治疗方法。目前可切除小肝癌患者5年生存率可达60-80%, 积极的手术治疗对能耐受手术的老年病人仍是首选治疗方法。3、不能耐受大手术还有办法对于不能或不接受外科手术的肝癌患者,可采用非手术治疗。肝癌的非手术治疗,既包括影像学引导(常用CT或B超)下经皮穿刺消融治疗,也包括肝动脉血管栓塞化疗术(TACE)以及中药治疗和生物免疫治疗等。对于有些肝癌患者,年龄较大、体质较为虚弱,放射治疗也是较好的选择。像射波刀立体放射治疗,精准度有所提高,治疗时间缩短,能够有效缩小肿瘤的体积,缓解症状,从而延长患者的生命。本文系刘东斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
生活面对面腹痛
胆囊结石预防要点1、规律饮食 不按时进食会使胆囊中充满胆汁,胆囊黏膜吸收水分,使胆汁变浓,黏稠度增加形成胆泥。一日三餐规律进食,有助于胆囊规律地收缩,预防结石的形成。2、营养适度 适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量,少食肥肉、动物内脏和油多的食物如煎鸡蛋、油饼等,避免胆汁中胆固醇的浓度增高。炒菜可用食物油,如菜油、花生油等,饮食中可选择含淀粉、纤维素多的食物,如蔬菜、豆类、薯类等;动物性食物尽量选择瘦肉、鱼肉、鸡肉等。同时保证摄入足够量的蛋白质。3、科学饮食 宜食富含维生素A、维生素C 的物质如黄绿色蔬菜、西红柿等。多食黑木耳、生姜。4、多饮水 平时应饮足水,一日三餐多食些汤水食物。还可适当饮用绿茶和新鲜果汁。这有利于稀释胆汁、使胆汁排出通畅。5、讲究卫生 养成良好的卫生习惯,饭前便后要洗手、生吃的瓜果必须洗干净,避免吃街边不卫生零食,防止不洁食物上的虫卵通过消化道进入胆道。6、控制体重 肥胖者应积极减肥,多参加体育活动,食物中尽量多吃含纤维素高的食物,如全麦面包、茎叶类蔬菜等,有助于增加胆盐的排泄,减少形成胆石的机会。7、注意药物副作用 在采取避孕措施时,尽量避免使用口服避孕药;更年期不滥用和长期服用雌激素类药物。8、积极治疗胆肠蛔虫病 发现蛔虫后,应及时服用驱虫药,以免蛔虫钻入胆道而引发结石。
第十四届全国普通外科诊断与治疗进展学习班第一轮 通 知项目等级:国家级继续教育项目 批准单位:卫计委继续医学教育委员会主办单位:首都医科大学宣武医院 北京医师学会普通外科专科医师分会 项目编号:2014-04-01-351(国)大会顾问:赵玉沛,王宇,刘永雄,邱辉忠,王在同大会主席:孙家邦执行主席:李非,徐大华首都医科大学宣武医院自2000年起已连续举办十三届《全国普通外科诊断与治疗进展学习班》,受到全国各地学员的好评。在此基础上,我们将继续举办第十四届全国普通外科诊断与治疗进展学习班。届时将继续邀请孙家邦、李非、张忠涛、王振军、叶颖江等著名专家授课。结业授予国家级继续教育学分,现将报到时各注意事项通知如下:一、 授课内容: 日期 时间 讲 者 内 容 6 月 13 日 8:30-9:00 孙家邦 开幕致辞普通外科现状与展望 9:00-9:40 王振军 直肠癌治疗进展 9:40-10:20 邢宝才 结直肠癌肝转移的治疗 10:20-11:00 于健春 减重手术的新进展 11:00-11:40 张忠涛 全腹腔镜技术在胃肠肿瘤手术中应用 11:40-12:00 讨论 午休 13:30-14:00 李非 胰腺疾病微创技术的应用 14:00-14:30 徐大华 胆囊结石微创治疗的发展及演变 14:30-14:50 讨论 14:50-15:20 康骅 腔镜甲状腺手术 15:20-15:50 王悦华 胆石症临床决策支持系统的开发与应用 15:50-16:10 讨论 6 月 14 日 9:00-9:40 李 非 腹腔镜胃肠间质瘤手术(手术视频) 9:40-10:20 徐大华 单孔悬吊腹腔镜胆囊切除术(手术视频) 10:20-11:00 陈宏 外科病人营养代谢监测(手术视频) 11:00-11:30 讨论 午休 13:00-13:40 李非 腹腔镜直肠癌根治术(手术视频) 13:40-14:20 罗斌 甲状腺手术中的喉返神经的保护(手术视频) 14:20-15:00 刘东斌 腹腔镜、胆道镜联合胆总管切开取石,一期缝合术(手术视频) 15:00-15:30 讨论 6 月 15 日 9:00-16:30 手术直播或视频 *以上为初步安排,最终讲课内容、顺序以课堂通知为准二、培训对象:普通外科主治医师及以上人员。三、学费:学习及资料费 1000 元/人。食宿统一安排,费用自理。四、培训时间及地点:北京市西城区广安门内大街338号港中旅国际大酒店三层多功能会议室二厅五、报名方式:寄 至:北京100043-11信箱电 话:010-51945229 传 真:010-51945228联系人:高 阳 E-mail:peixun5228@sina.com会务公司账户:北京天瑞雅德经济文化中心帐号:0301000103000087723 开户行:北京农商银行石景山支行六、筹委会联系方式刘东斌 E-mail:liudongbin90266@sina.com 13810323708郑亚民 E-mail: hyzym@tom.com 15910688641我们将根据报名表提前十天寄发报到通知,告知具体培训地点、乘车路线、接站、食宿及日程安排等具体事项。 首都医科大学宣武医院教育处北京医师学会普通外科专科医师分会2014年4月 报 名 回 执 经研究我单位派下列同志参加《第十四届全国普通外科诊断与治疗进展》培训班(加盖单位公章) 姓 名 职 务 工作单位及详细通讯地址 手 机 邮 编 电 话 传 真 注:此表复制有效,请用正楷字填写。
老年病人腹腔镜胆总管切开取石一期缝合35例分析刘东斌[1],刘家峰,徐大华,王悦华,仝小刚,郑亚民,蔡伟,张小丽,王会元,王剑,李非中文摘要 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗老年胆总管结石可行性及安全性。 方法 回顾2009年12月~2012年8月行腹腔镜、纤维胆道镜联合治疗胆囊结石,胆总管结石,一期胆总管缝合65岁以上老年病人35例。完全腹腔镜下胆囊切除,联合胆总管切开通过胆道镜置入取石网篮取石,术毕一期缝合胆总管。 结果 本组腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率100% ,手术时间57-170分钟,出血量10-100ml,术后住院时间5-10天, 发生胆漏2例,再次手术1例。术后随访4个月至2年,残余胆总管结石1例。 结论 在严格把握手术指征,认真术前影像学评价,术中熟练胆道镜操作,精准缝合的前提下,老年病人腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。【关键词】 腹腔镜胆总管一期缝合; 胆道镜; 胆总管结石;老年中图分类号: R657. 4 Laparoscopic common bile duct exploration and primary suture for the treatment of thirty-five elderly patients with common duct stones. Liu dongbin, Liu jiafeng, Xue dahua, Tong xiagang, Zheng yamin, Wang yuehua, Cai wei, Zhang xiaoli, Wang huiyuan, Li fei. Xuanwu Hospital, Capital Medical University. Beijing, 100053, ChinaAbstract Objective To explore the feasibility and security for Laparoscopic common bile duct exploration and primary suture (LBEPS) to treat the elderly patients with common bile duct stones . Methods: Thirty-five elderly patients with common duct stones and gallbladder stones treated by for Laparoscopic common bile duct exploration and primary suture were analyzed retrospectively from December 2009 to Auguest 2012. Results: All 35 elderly patients were treated by laparoscopic common bile duct exploration and primary suture successfully . The operative time 57-170 minutes , the amount of bleeding 10- 100ml , the postoperative hospital stay of 5-10 days , bile leakage in two cases , reoperation in one case . Postoperative follow-up of 4 months to 2 years , residual common bile duct stones in 1 case. Conclusions: Under the premise of strictly grasping surgical indication, seriously preoperative imaging evaluation , skillful Choledochoscope technology and precisely stitching, it is safe and feasible for Laparoscopic common bile duct exploration and primary suture (LBEPS) to treat the elderly patients with common bile duct stones .Keyword: laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,(LBEPS) Choledochoscope, Common Bile duct stones, Elderly patient腹腔镜胆囊切除术早已成为胆囊结石手术金标准。对于胆囊结石合并胆总管结石病人的腹腔镜治疗还未有相应的标准。我院自2009年12月至2012年8月,经腹腔镜胆囊切除,胆总管切开纤维胆道镜探查取石,一期缝合治疗的胆囊结石合并胆总管结石病人共计53例,其中65岁以上老年病人35例,手术取得较为满意的临床效果。现报告如下。1 临床资料本组资料中,病人35例均为2009年12 月至2012 年8 月我院住院患者。其中男16 例,女19 例,年龄65-81岁,68.7±4.08岁,均为胆囊结石合并胆总管结石。术前合并高血压病19例,2型糖尿病10例,冠心病9例,慢性阻塞性肺病3例,脑梗塞1例。病程3天~12年,平均3.8个月。其中10例有不同程度的黄疸和急性胆管炎, 总胆红素34-72μmol/L,直接胆红素15-46μmol/L,丙氨酸转氨酶45-216 U/L;腹痛18例;发热6例,体温37.9. -39.1℃。35例患者术前均行B超及MRCP检查, MRCP测定胆总管直径范围为0.8- 2.3cm,平均1.20 cm。经MRCP 检查提示,单发结石26例,直径0.5- 2.0cm;多发结石9例,最多结石5枚,直径0.5-1.5cm。2 手术方法气管插管静脉复合麻醉,腹压保持12-14mmHg, 四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。各套管针穿刺部位相应下移,主要取决于腹腔充气后腹壁充气程度。腹腔镜位于脐上,主操作孔位于剑突下,其余两孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线与脐水平线交点水平。腹腔镜常规探查了解病变情况,先解剖胆囊管及胆囊动脉,如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其结扎后切断,此时便于辨别清楚胆囊管,肝总管及胆总管三者关系,用钛夹或Hem-o-lock夹距胆总管0.5cm夹闭胆囊管,但暂不切断,牵引之,显露胆总管。于剑突下套管置入腹腔镜穿刺针试穿胆总管,使用腹腔镜切开刀视术前MRCP提示结石大小切开胆总管前壁0.5-1.5cm。首先冲洗器接软管水冲取石,对于较小结石(<0.8cm)可能将其自胆总管内冲出。。由主操作孔将纤维胆道镜置入胆总管探查,如有结石通过纤维胆道镜(外径5mm,日本 奥林帕斯)置入Cook取石网蓝取尽结石。如结石较大则使用取石钳等器械取石,水冲洗联合器械取石,液电碎石,多种方法联合胆道镜网篮取石冲洗胆总管,验证胆总管结石数目基本与MRCP数目相当。所有患者最后均再次经胆道镜检查,无残余结石,胆管远近端通畅无狭窄。使用4个“0”Vircyle (美国强生公司)间断“8”字缝合(6例)或连续缝合(29例)。常规放置Penson腹腔引流管于右肝外侧,自右侧腋前线戳口引出固定。3 结果本组老年病人腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术一期缝合均取得成功。本组手术时间57-170分钟,平均89.1±43.3分钟。出血量10-100ml,平均35±22.9ml。术后住院时间5-10天。1例病人因急性胆管炎,胆总管结石,胆囊结石入院,既往脑梗,偏瘫,失语无法配合检查。术中取出胆总管结石2枚,切除胆囊。纤维胆道镜发现胆总管壁水肿。术中同时行ERCP胆总管内留置ENBD引流管,同时一期胆总管缝合,术后第2天行经ENBD胆总管造影未见残余结石,第3天拔出ENBD引流管,术后5天痊愈出院。本组病例中发生胆漏2例,一例病人术后腹腔引流可见胆汁,前三天分别为100ml,150ml,170ml,第4天引流消失,腹穿及腹部CT证实胆漏且引流不畅,再次腹腔镜探查,发现胆总管上端有胆汁漏,4个“0” Vircyle线 “8”字缝合后冲洗腹腔,再次手术后第6天出院。另1例胆漏病人腹腔引流管每日引流量约30-150 mL,于术后第5天胆漏消失,一周内拔除引流管。余33例均无并发症,腹腔引流管24- 72小时拔除。所有病例无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症。残余胆总管结石1例,此例病人术中取出结石4枚,术后1个月再次出现发热,黄疸等急性胆管炎表现,行MRCP显示胆管下端仍有结石一枚,行ERCP取石后3天出院。所有病人术后随访4个月至2年,B 超或MRCP 检查未发现有胆道残余结石。4 讨论老年胆总管结石是我国老年人的常见疾病, 另外在胆石症患者中, 胆囊结石合并胆管结石者为12%-21%[1]。1991 年Phillip[2]进行了首例腹腔镜胆总管切开取石术并获得成功。我院自1991年开始行腹腔镜胆囊切除手术[3], 2003年开始行腹腔镜胆总管探查取石,T管引流术[4]。在此基础上自2009年对部分老年胆总管结石,胆囊结石病人实施腹腔镜胆囊切除,纤维胆道镜探查取石,胆总管一期缝合术,效果较为满意。4.1严格掌握老年病人腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术适应证传统的胆总管探查T 管引流术已有100 多年的历史,其疗效已被广大外科医生所公认。腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、T 管引流术LCHTD,具有微创外科的特征。但放置T 管就会有相应的弊端如胆汁大量丢失引起水电解质紊乱;T 管脱落或拔出后引起胆漏,造成胆汁性腹膜炎;手术创伤较开腹手术明显减少,腹腔粘连形成少,术后T 管窦道形成缓慢,使腹腔镜手术后带T 管时间延长,老年病人一般需6周以上, 患者携带不便,需二期造影后拔除,增加了患者的痛苦及治疗费用[5]。腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可以一次性解决胆囊结石及胆管结石,且术后不需留置T管。相比较而言具有微创、不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点[6-8]。近期有的meta分析也认为,腹腔镜胆管取石一期缝合比腹腔镜探查T管引流更为安全,有效[9-10]。但并不是所有胆囊结石并发胆总管结石病人都适合此手术方式,目前该术式还是应用于特定病例,不能完全取代传统的T 管引流术及腹腔镜胆总管切开取石T管引流术,后两种术式仍是前者安全手术的基础和保证。我们认为严格掌握老年病人腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是手术安全和成功的保障。本组病例手术适应证为:(1)术前MRCP或CT明确的原发性或继发性胆总管结石,不伴肝内胆管结石,胆管内结石小于5枚;(2)胆总管直径≥0. 8 cm , 胆总管下端无狭窄者;(3)胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;(4)胆总管内结石已取净且取石数目与术前MRCP胆管内结石数目一致;; (5)胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。4.2 注意腹腔镜胆总管探查一期缝合老年病人围手术期处理由于机体解剖结构和生理功能衰退, 机体的免疫力和防御功能减弱, 对感染的应激能力降低,对药物治疗的反应及对药物的代谢能力与青壮年不同, 使老年人围手术期的并发症和死亡率增加。[11-12]本组老年病人术前合并高血压病19例,2型糖尿病10例,冠心病9例,慢性阻塞性肺病3例,陈旧性脑梗塞1例。术前行心电图,血气分析,超声心电图,肺功能,动态心电图(Holter)等检查,使用ASA, Goldman评分系统及改良POSSUM评分系统评价心肺功能。必要调整血糖及保护肺功能。高血压病人术晨口服降压药物。对于心肺功能较差病人术前进行多学科讨论,麻醉科,心脏内科,呼吸内科,手术医师共同参与,保障病人围手术期安全。本组病人术前均行腹部B超及MRCP或CT检查,术前明确胆囊及胆总管结石情况,术前评估出病人胆总管内结石数目,术中与取出结石数目比较,对于结石较多者应认真胆道镜检查以免遗漏结石。本组中有1例病人术前结石评价3枚,术中亦取出3枚,但术后一月再发胆管炎情况,行ERCP取出胆总管残留结石一枚,再次回顾MRCP显示结石4枚。故准确判断胆管内结石数目十分重要。病例中胆总管直径均超过0.8cm,对于胆总管直径小于0.8cm的胆总管结石合并胆囊结石病例我们采用先ERCP取石再腹腔镜胆囊切除的办法治疗,以免造成胆管狭窄。对于胆管壁水肿布有脓苔或十二指肠乳头水肿开闭功能不良的病例我们不建议一期缝合。4.3手术注意问题及技术要点腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术手术trocar的选择,操作口选择应稍低于LC,合理布局有利于手术。本组病例均选择四孔法。气腹压力在老年病人选择10-12 mmHg。腹腔镜手术对正常生理状况下的成年人不至构成严重的影响[13]。胆总管切开部位选择胆总管第1 段前壁,胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为0.5~2cm 长,不宜过大,否则影响胆道镜的探查。技术要点包括(1)术者应具有熟练的腹腔镜及纤维胆道镜技术;(2)术中取石可应用水冲洗,取石网篮及开腹取石器械,但操作应轻柔,尽量减少对胆管,尤其是Oddis 括约肌的刺激;(3)高质量胆道镜的技术,防止术后胆总管残留结石;4)熟练掌握腹腔镜缝合打结技术,可靠缝合胆总管壁:本组应用4个“0” Vircyle缝合胆管壁,针距0.2-0.3 cm,本组前6例行“8”字间断缝合,其后均行连续缝合,缝合完毕后可使用花生米拭子或纱布仔细检查;(5)术后放置腹腔引流管,Penson引流管前8例放置于Winslow孔,其后放置于肝脏右侧。本组一例因胆漏再次腹腔镜探查的病人发现位于Winslow孔处的引流管周围网膜包绕,引流不畅,因此其后均将引流放置肝脏右侧,此处引流效果很好;笔者体会,只要严格掌握腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术的手术适应证和手术操作技术,胆道下端通畅及缝合技术满意,一般不会发生胆漏。另外腹腔引流管也很重要,轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合,并不致二期手术,所以笔者常规放置引流管48-72 h。腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合术式效果好,具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点;其减轻了患者的痛苦,节约了住院时间及费用。只要严格掌握适应证,熟练操作技能,腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术是安全的。5 小结随着腹腔镜、胆道镜在临床上的广泛应用,使腹腔镜胆总管一期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。在严格把握手术指证,认真术前影像学评价,术中熟练胆道镜操作,精准缝合的前提下,老年病人腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。参考文献[1].Widdison AL,Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopicand endoscopic treatment of gallstones and bile duct stones: a prospective study[J]. Br J Surg, 1994, 81(4): 595 - 597.[2]. Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Probl Gene Surg, 1991, 8: 387 - 389.[3].徐大华,孙家邦,刘家峰.腹腔镜下胆囊切除术附24例报告[J]. 首都医学院学报, 1992,13(1): 46-49.[4].仝小刚,徐大华,刘家峰等. 微创治疗胆总管结石的探讨[J].北京医学,2006,28(6): 336-338.[5].Verbesey JE, Birkett DH.Common bile duct exploration for choledocholithiasis[J]. Surg Clin N Am.2008,88(6):1315–1328. ix[6]. Noble H, Tranter S, Chesworth T et al.A randomized, clinical trial to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher riskpatients with choledocholithiasis[J]. J Laparoendosc Adv Surg TechA, 2009,19(6):713–720.[7]. Rogers SJ, Cello JP, Horn JK et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J]. Arch Surg,2010, 145(1):28–33.[8].陶涛, 石刚, 彭祥玉, 赵国刚. 腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石( 附523 例报道) [J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(8):549-653. [9].Xiangsong Wu , Yong Yang, Ping Dong et al. Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopiccommon bile duct exploration: a meta-analysis of andomizedclinical trials. Langenbecks Arch Surg.2012;397(6):909–916.[10].Zi Yin,Kang Xu,Jian Sun et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming? A systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg,2013,257(1):54-66. [11]. 崔苏扬. 老年病人围手术期风险与处理[J] .实用老年医学, 2012,26(1):3-9.[12]. 孙杰,丁正年. 老年患者围手木期用药特点[J] .实用老年医学, 2012,26(1):10-14.[13].Abu-Rafea B, V ilos GA, V ilos AG, et al.High-pressure laparoscopic entry does not adversely affect cardiopulmonary function in heathy women. Minim Invasive Gynecol[J].2005,12(6):475-91.[1] 北京 首都医科大学普通外科学系 首都医科大学宣武医院普通外科 100053 刘东斌,男,黑龙江省佳木斯人,博士,副主任医师 研究方向:肝胆胰胃肠外科。 Tel:010 83198452 Email:liudongbin90266@sina.com
腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石53例刘东斌[1],刘家峰,徐大华,王悦华,仝小刚,郑亚民,蔡伟,张小丽,王会元,王剑,李非中文摘要 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石可行性及安全性。 方法 回顾2009年12月~2012年8月行腹腔镜、纤维胆道镜联合治疗胆囊结石,胆总管结石,一期胆总管缝合53例病人。完全腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开通过胆道镜置入取石网篮取石,术毕一期缝合胆总管。 结果 本组腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率98. 1% (52 /53) , 1例中转开腹留置T管。手术时间57-185分钟,出血量10-100ml,术后住院时间3-10天, 发生胆漏3例,再次手术1例。术后随访4个月至2年,残余胆总管结石1例。 结论 在严格把握手术指征,认真术前影像学评价,术中熟练胆道镜操作,精准缝合的前提下,腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。【关键词】 腹腔镜; 胆道镜; 胆总管结石;胆总管一期缝合中图分类号: R657. 4 Laparoscopic common bileduct exploration and primary suture for the treatment of fifty-three patientswith common duct stones. Liu dongbin, Liu jiafeng, Xuedahua, Tong xiagang, Zheng yamin, Wang yuehua, Cai wei, Zhang xiaoli, Wanghuiyuan, Li fei. Xuanwu Hospital, Capital Medical University. Beijing, 100053,ChinaAbstract Objective To explore the feasibility and security for Laparoscopic common bileduct exploration and primary suture (LBEPS)to treat the patients with common bile duct stones . Methods: Fifty-threepatients with common duct stones and gallbladder stones treated by for Laparoscopic common bileduct exploration and primary suture wereanalyzed retrospectively from December 2009 to Auguest 2012. Results:Ninty-eightpercent patients ( 52 / 53) were treated by laparoscopic common bileduct exploration and primary suture successfully . Only one case was converted tolaparotomy exploration of CBD and indwelling T-tube . The operative time 57-185minutes , the amount of bleeding 10- 100ml , the postoperative hospital stay of3-10 days , bile leakage in three cases , reoperation in one case .Postoperative follow-up of 4 months to 2 years , residual common bile ductstones in 1 case. Conclusions: Under the premise of strictly grasping surgical indication,seriously preoperative imaging evaluation , skillful Choledochoscope technologyand precisely stitching, it is safe and feasible for Laparoscopic common bile duct exploration andprimary suture (LBEPS) to treat the patients with common bileduct stones .Keyword: laparoscopic common bile duct exploration andprimary suture,(LBEPS) Choledochoscope; Common Bile ductstones 腹腔镜胆囊切除术早已成为胆囊结石手术金标准。对于胆囊结石合并胆总管结石病人的腹腔镜治疗还未有相应的标准。我院自2009年12月至2012年8月,经腹腔镜胆囊切除,胆总管切开纤维胆道镜探查取石,一期缝合治疗的胆囊结石合并胆总管结石病人共计53例,取得较为满意的临床效果。现报告如下。1临床资料本组资料中,病人53例均为2009年12月至2012年8 月我院住院患者。其中男26例,女27 例,年龄27-81岁,平均52岁。均为胆囊结石合并胆总管结石53例。病程3天~12年,平均4.5个月。其中12例有不同程度的黄疸和急性胆管炎, 总胆红素34-82μmol/L,直接胆红素15-56μmol/L,丙氨酸转氨酶45-216 U/L;腹痛24例;发热10例,体温37.9. -39.1℃。53例患者术前均行B超及MRCP检查, MRCP测定胆总管直径范围为0.8-2.5 cm, 平均1.26cm。经MRCP检查提示,单发结石31例,直径0.5- 2.0 cm;多发结石22例,最多结石5枚,直径0.5-1.5cm。2手术方法气管插管静脉复合麻醉,腹压保持12-14mmHg, 四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。各套管针穿刺部位相应下移,主要取决于腹腔充气后腹壁充气程度。腹腔镜位于脐上,主操作孔位于剑突下,其余两孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线与脐水平线交点水平。腹腔镜常规探查了解病变情况,先解剖胆囊管及胆囊动脉,如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其结扎后切断,此时便于辨别清楚胆囊管,肝总管及胆总管三者关系,用钛夹或Hem-o-lock夹距胆总管0.5cm夹闭胆囊管,但暂不切断,牵引之,显露胆总管。于剑突下套管置入腹腔镜穿刺针试穿胆总管,使用腹腔镜切开刀视术前MRCP提示结石大小切开胆总管前壁0.5-1.5cm。首先冲洗器接软管水冲取石,对于较小结石(<0.8cm)可能将其自胆总管内冲出。。由主操作孔将纤维胆道镜置入胆总管探查,如有结石通过纤维胆道镜(外径5mm,日本 奥林帕斯)置入Cook取石网蓝取尽结石。如结石较大则使用取石钳等器械取石,水冲洗联合器械取石,液电碎石,多种方法联合胆道镜网篮取石冲洗胆总管,验证胆总管结石数目基本与MRCP数目相当。所有患者最后均再次经胆道镜检查,无残余结石,胆管远近端通畅无狭窄。使用4个“0”Vircyle (美国强生公司)间断“8”字缝合10例或连续缝合42例。常规放置Penson腹腔引流管于右肝外侧,自右侧腋前线戳口引出固定。3结果本组腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率98.1% (52/53) , 1例因结石嵌顿无法取出,中转开腹留置T管。本组手术时间57-185分钟,平均89.1±46.3分钟。出血量10-100ml,平均35±24.9ml。术后住院时间3-10天。1例病人因急性胆管炎,胆总管结石,胆囊结石入院,既往脑梗,偏瘫,失语无法配合检查。术中取出胆总管结石2枚,切除胆囊。纤维胆道镜发现胆总管壁水肿。术中同时行ERCP胆总管内留置ENBD引流管,同时一期胆总管缝合,术后第2天行经ENBD胆总管造影未见残余结石,第3天拔出ENBD引流管,术后5天痊愈出院。本组病例中发生胆漏3例,一例病人术后腹腔引流可见胆汁,前三天分别为100ml,150ml,170ml,第4天引流消失,腹穿及腹部CT证实胆漏且引流不畅,再次腹腔镜探查,发现胆总管上端有胆汁漏,4个“0” Vircyle线 “8”字缝合后冲洗腹腔,再次手术后第6天出院。另2例胆漏病人腹腔引流管每日引流量约30-150mL,于术后第3及第5天胆漏消失,一周内拔除引流管。余49例均无并发症,腹腔引流管24-72 h 拔除。所有病例无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症。残余胆总管结石1例,此例病人术中取出结石4枚,术后1个月再次出现发热,黄疸等急性胆管炎表现,行MRCP显示胆管下端仍有结石一枚,行ERCP取石后3天出院。所有病人术后随访4个月至2年,B超或MRCP检查未发现有胆道残余结石。4讨论在胆石症患者中, 胆囊结石合并胆管结石者为12%-21%[1]。1991 年Phillip[2]进行了首例腹腔镜胆总管切开取石术并获得成功。我院自1991年开始行腹腔镜胆囊切除手术[3], 2003年开始行腹腔镜胆总管探查取石,T管引流术[4]。在此基础上自2009年对部分胆总管结石,胆囊结石病人实施腹腔镜胆囊切除,纤维胆道镜探查取石,胆总管一期缝合术,效果较为满意。4.1严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术适应证传统的胆总管探查T管引流术已有100多年的历史,其疗效已被广大外科医生所公认。腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、T 管引流术LCHTD,具有微创外科的特征。但放置T管就会有相应的弊端如胆汁大量丢失引起水电解质紊乱;T管脱落或拔出后引起胆漏,造成胆汁性腹膜炎;手术创伤较开腹手术明显减少,腹腔粘连形成少,术后T 管窦道形成缓慢,使腹腔镜手术后带T 管时间延长,一般需6周以上, 患者携带不便,需二期造影后拔除,增加了患者的痛苦及治疗费用[5]。腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可以一次性解决胆囊结石及胆管结石,且术后不需留置T管。相比较而言具有微创、不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点[6-8]。近期有的meta分析也认为,腹腔镜胆管取石一期缝合比腹腔镜探查T管引流更为安全,有效[9-10]。但并不是所有胆囊结石并发胆总管结石病人都适合此手术方式,目前该术式还是应用于特定病例,不能完全取代传统的T管引流术及腹腔镜胆总管切开取石T管引流术,后两种术式仍是前者安全手术的基础和保证。我们认为严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是手术安全和成功的保障。本组病例手术适应证为:(1)术前MRCP或CT明确的原发性或继发性胆总管结石,不伴肝内胆管结石,胆管内结石小于5枚;(2)胆总管直径≥0. 8 cm , 胆总管下端无狭窄者;(3)胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;(4)胆总管内结石已取净且取石数目与术前MRCP胆管内结石数目一致;; (5)胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。本组病人术前均行腹部B超及MRCP或CT检查,术前明确胆囊及胆总管结石情况,术前评估出病人胆总管内结石数目,术中与取出结石数目比较,对于结石较多者应认真胆道镜检查以免遗漏结石。本组中有1例病人术前结石评价3枚,术中亦取出3枚,但术后一月再发胆管炎情况,行ERCP取出胆总管残留结石一枚,再次回顾MRCP显示结石4枚。故准确判断胆管内结石数目十分重要。病例中胆总管直径均超过0.8cm,对于胆总管直径小于0.8cm的胆总管结石合并胆囊结石病例我们采用先ERCP取石再腹腔镜胆囊切除的办法治疗,以免造成胆管狭窄。对于胆管壁水肿布有脓苔或十二指肠乳头水肿开闭功能不良的病例我们不建议一期缝合。4.2手术注意问题及技术要点腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术手术trocar的选择,操作口选择应低于LC,合理布局有利于手术。本组病例均选择四孔法。 胆总管切开部位选择胆总管第1 段前壁,胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为0.5~2cm 长,不宜过大,否则影响胆道镜的探查。 技术要点包括(1)术者应具有熟练的腹腔镜及纤维胆道镜技术;(2)术中取石可应用水冲洗,取石网篮及开腹取石器械,但操作应轻柔,尽量减少对胆管,尤其是Oddis括约肌的刺激;(3)高质量胆道镜的技术,防止术后胆总管残留结石;4)熟练掌握腹腔镜缝合打结技术,可靠缝合胆总管壁:本组应用4个“0” Vircyle缝合胆管壁,针距0.2-0.3 cm,本组前10例行“8”字间断缝合,其后均行连续缝合,缝合完毕后可使用花生米拭子或纱布仔细检查;(5)术后放置腹腔引流管,Penson引流管前10例放置于Winslow孔,其后放置于肝脏右侧。本组一例因胆漏再次腹腔镜探查的病人发现位于Winslow孔处的引流管周围网膜包绕,引流不畅,因此其后均将引流放置肝脏右侧,此处引流效果很好;笔者体会,只要严格掌握腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术的手术适应证和手术操作技术,胆道下端通畅及缝合技术满意,一般不会发生胆漏。另外腹腔引流管也很重要,轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合,并不致二期手术,所以笔者常规放置引流管48-72h。腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合术式效果好,具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点;其减轻了患者的痛苦,节约了住院时间及费用。只要严格掌握适应证,熟练操作技能,腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术是安全的。5 小结随着腹腔镜、胆道镜在临床上的广泛应用,使腹腔镜胆总管一期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。在严格把握手术指证,认真术前影像学评价,术中熟练胆道镜操作,精准缝合的前提下,腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。参考文献[1].WiddisonAL,Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopicand endoscopic treatment ofgallstones and bile duct stones: a prospective study. Br J Surg, 1994, 81(4): 595 - 597.[2].Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculiencountered during laparoscopic cholecystectomy. J Probl Gene Surg, 1991, 8:387 - 389.[3].徐大华,孙家邦,刘家峰。腹腔镜下胆囊切除术附24例报告 首都医学院学报. 1992年13卷1期 46-49[4].仝小刚,徐大华,刘家峰,王剑,孙家邦 微创治疗胆总管结石的探讨北京医学.2006 年第28 卷第6期 336-338 [5].VerbeseyJE, Birkett DH.Common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg ClinN Am.2008,88(6):1315–1328,ix[6].Noble H, Tranter S, Chesworth T et,al.A randomized, clinical trial to compareendoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy withprimary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higherriskpatients with choledocholithiasis. J Laparoendosc Adv Surg TechA. 2009,19(6):713–720[7].Rogers SJ, Cello JP, Horn JK et alProspective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bileduct stone disease. Arch Surg.2010, 145(1):28–33[8].陶涛 , 石刚 , 彭祥玉 , 赵国刚. 腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石( 附523例报道).中国普外基础与临床杂志.2009 年8 月第16 卷第8 期,549-653 [9].XiangsongWu , Yong Yang, Ping Dong et al. Primary closure versus T-tube drainage inlaparoscopiccommon bile duct exploration: a meta-analysis of andomizedclinicaltrials. Langenbecks Arch Surg.2012;397(6):909–916[10].Zi Yin,Kang Xu,Jian Sun et al. Is the end ofthe T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile ductstones is coming? A systematic review and meta-analysis.Ann Surg.2013;257(1):54-66. [1] 北京 首都医科大学普通外科学系 首都医科大学宣武医院普通外科 100053 刘东斌,男,黑龙江省佳木斯人,博士,副主任医师 研究方向:肝胆胰胃肠外科。 Tel:010 83198452 Email:liudongbin90266@sina.com
18例使用双极射频切除止血设备Habib 4X肝切除病例分析刘东斌[1] ,王悦华,刘家峰,蔡伟,郑亚民,张小丽,李非中文摘要目的:探讨双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏切除手术中的应用效果。方法:18例患者在2010年2月到2011年8月间接受了该设备的肝脏切除手术(腹腔镜肝切除1例次)。原发性肝癌患者9例(其中合并肝硬化3例),胆囊癌3例,左肝内胆管结石,肝内胆管炎,左肝萎缩3例,巨大肝血管瘤3例。在开腹和腹腔镜肝切除手术中,使用手执式一次性射频消融设备Habib 4X,垂直插入肝脏,沿所需路线进行切割。在电极之间所产生可控的射频能量,对肝脏组织包括胆管和血管进行封闭,然后使用手术刀进行肝切除。结果:肝切除过程中均未行肝门血管阻断。术中平均出血量是180毫升(50-350毫升),无输血病例,无胆漏发生,平均手术时间225分钟,无围手术期死亡病例。结论:严格选择手术适应症的前提下,Habib4X切除肝脏是安全的;可以作为肝脏切除技术选择。关键词:肝切除, 双极射频切除止血设备Habib 4XHepatectomy by using bipolar radiofrequencyexcision hemostatic device Habib 4X ( Report of 18 cases). Liu dongbin, Wangyuehua, Liu jiafeng,et al.Department of General Surgery, Xuanwu Hospital,Captial Medical University. Beijing.Abstract Objective: To investigate the application effect ofbipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X in liver resection surgery. Methods: Eighteen patients fromFebruary 2010 to August 2011 , accepted the operations of the device liverresection ( laparoscopic liver resection in 1 case ) . Nine cases with primaryliver cancer patients (including liver cirrhosis 3 cases ) , three casesgallbladder cancer , 3 cases with the left intrahepatic bile duct stones ,intrahepatic cholangitis and the left liver atrophy , 3 cases with gianthepatic hemangioma . In the open and laparoscopic liver resection , the use ofholding a disposable radiofrequency ablation device Habib 4X vertically intothe liver , cut along the desired route . Energy generated by a controlledamount of RF energy between the electrodes will be closed in the liver tissue ,including the bile duct and blood vessels , and then use the scalpel for liverresection . Results: During liverresection process , no hepatic portal occlusion was performed. Theintraoperative mean blood loss was 180 ml ( 50-350 ml ) , no blood transfusioncases , no bile leakage occurred , the mean operative time was 225 minutes , noperioperative deaths . Conclusions:The premise of strictly selected indications for surgery , liver resection by Habib4X is safe; bipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X couldbe a choice as liver resection technology .Keywords:Liver resection, Bipolar radiofrequency resection hemostasis device Habib 4X过去十几年中射频(Radio-frequency)在外科领域的重要性逐渐增加,特别是在肝肿瘤方面。射频最初仅被运用于肝局部破坏以及其他实质性器官肿瘤。最近几年,射频在肝外科中的作用已经扩展到进行肝实质横断面切除[1]。我院自2010年2月采用双极射频切除止血设备Habib 4X(Habib 4X,Generator 1500X,RITA医疗系统,美国加州)已进行肝脏切除手术18例。1.材料与方法1.1一般资料18例患者在2010年2月到2011年8月间接受了该设备的肝脏切除手术(腹腔镜肝切除1例次)。患者年龄平均49岁(38-74岁),男性11例,女性7例。原发性肝癌患者9例(其中合并肝硬化3例),胆囊癌3例,左肝内胆管结石,肝内胆管炎,左肝萎缩3例,巨大肝血管瘤3例。肝切除过程中均未行肝门血管阻断。18例患者中肝功能Child-Pugh评分A 级17例,原发性肝癌患者中B级1例。患者情况详见表1。9例肝癌患者中肿瘤最大径10cm,最小3.5cm,平均7.5±3.8cm。病变位于Ⅱ、Ⅲ段10例,其中肝癌5例,左肝外侧叶萎缩3例,血管瘤2例;切除部分Ⅳ,Ⅴ段为3例胆囊癌病例;Ⅳb段原发性肝癌1例;Ⅴ,Ⅳ段部分切除病例共4例,原发性肝癌3例,血管瘤1例。行腹腔镜手术病例为Ⅳb段原发性肝癌。1.2双极射频切除止血设备Habib 4X描述Habib 4X是一种双极的、手执式、一次性射频设备,由两对相对的电极组成,其激活端长度分别是6厘米和10厘米。该设备连接一台500千赫的主机(Model1500X Rita 医疗系统,美国加洲),主机产生250瓦的射频能量。其输出、组织电阻、温度和时间是可测量的。系统有一个气动踏板控制射频的开关。发电机能够以人工和自动模式运行。射频电力设置默认125瓦,根据术中使用情况,本组一般选择100瓦或80瓦进行工作。1.3手术方法1.3.1开腹肝切除术取上腹部“奔驰”车标切口或右上腹反“L”切口,逐层切开入腹探查。对肝脏局部病变,腹膜,盆腔进行仔细探查。任何可疑病灶进行活检。术中肝脏的触诊和超声影像的运用能够确认的位置和大小。本病灶组病人肝脏常规行术中超声(IOUS)检查,明确诊断。游离切断圆韧带,镰状韧带,根据情况游离左右三角韧带及冠状韧带。病例中8例预置了第一肝门阻断带,根据术中情况均未阻断肝门。本组病例中原发性肝癌、肝内胆管结石、血管瘤病例病灶位于左肝外侧及Ⅴ,Ⅳ段。确定需切除病灶位置后,在肝表面用电刀距肿瘤边缘1厘米处做标记,见图1。切除术前切除线的标记非常重要,当对肝实质使用射频后会出现凝血坏死和硬化,这样会造成肿瘤边缘触诊不清晰,也会对术中超声造成干扰。沿标记线Habib 4X垂直插入肝中。踏动脚踏开关,当射频能量传输自动停止时主机会发出提示信号,避免过度凝血。一次工作时间小于一分钟。然后将探头再次插入紧邻上次的肝脏区域,经过连续的操作,直到整个横断区域被分割开。我们一般进行一条切割线的射频切割,与国外介绍相应方法不同[2]。有时由于有较大血管穿行于切割平面,可以反复射频。肝脏切割平面形成后,使用手术刀将其切割,保留1cm的凝血肝实质。对于出血部位可以反复射频凝血。肝脏断面较厚可以考虑多次分层射频—切割—射频—切割的方法切除肿瘤见图3。对于肝实质的凝血,主机的能量设置在100瓦。对于更大血管的封闭如肝静脉,电力设置稍低在80到50瓦。3例胆囊癌病例,均使用Habib 4X距胆囊2cm行楔形肝脏切除,肝脏及胆囊整块切除后清扫各组淋巴结。1.3.2腹腔镜肝切除术本组中1例腹腔镜Habib 4X肝切除病例为原发性肝癌,肿瘤位于Ⅳb段。Trocar选择为脐上、左、右肋缘下3cm,共计三孔,左肋缘下为主操作孔。首先全腹腔探查未见转移,术中超声探查肝脏未见其他肿瘤。病变与胆囊关系密切,切除胆囊后,距肿瘤边缘1.5cm,标记切除线,将Habib 4X探头置入肝实质内,主机能量设置100瓦,射频凝固肝实质,剪刀剪切肝实质,逐步完成肿瘤切除。18例患者均于术后置腹腔引流管。2.结果18例患者肝切除过程中均未行肝门血管阻断。术中平均出血量是180毫升(50-350毫升),无输血病例,无胆漏发生,平均手术时间225分钟,无围手术期死亡病例。术后平均住院时间是12.3天(7-25天)。18例患者术后均出现谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高,但在术后14天内,16例肝功能恢复正常,2例随访1月也恢复正常。术后引流管留置时间17例患者未超过72小时。一例肝功能Child-Pugh B级肝癌患者,术后出现少量腹水,予以加强营养,利尿后好转。3.讨论肝脏外科手术中出血被视为与死亡率和发病率相关的重要因素,肝切除手术需要输血的患者达20-60%。 肝实质切除设备技术不断进步,但是出血仍然是肝外科手术中最重要的并发症[2]。近几年,新的外科工具比如:Cavitron 超声吸引器(CUSA),超声刀,双极剪刀,Ligasure 或 单极漂浮球,已经发展到不用夹闭血管即可在肝实质横断切除减少出血量。这些方法在肝切除时可以凝固小血管出血,但大血管通常无法完全凝固,结果是术中就会有大出血,需要单独夹闭或者进行止血。双极射频切除止血设备Habib 4X在肝脏、肾脏、胰腺切除方面应用得到相应肯定[3]。Habib4X 射频止血切割器也开始应用于脾脏部分切除手术[4] , 在创伤止血方面也得到了应用[5]。国内使用Habib 4X行肝切除报道较少。本组18例应用双极射频切除止血设备Habib 4X行肝切除患者效果较好,无输血,无胆漏发生。Habib4X能够在不需要肝门阻断的情况下,进行小部分或无生理解剖线部分肝脏切除,减少了不必要的大肝切除。非解剖结构的切除术优点在于保留肝实质,可是这需要比经典肝叶切除术更多的技术要求。避免肝门阻断时间过长能够防止缺血再灌注对肝脏的损伤。在我们的18例肝切除病例中8例预置了阻断带但均未阻断肝门。射频能量产生的摩擦热是由细胞内离子激活产生的,由于水分蒸发导致了凝血坏死。这种双极射频设备在电极间产生的能量是可控的,避免了肝实质的过度凝血。该设备产生的热量甚至可以封闭主胆管和血管,使得用手术刀切除的肝实质没有出血和胆汁漏。能量传输也可以根据止血需要进行调整。越低的电力越能增加有效凝血组织的面积,而高的电力虽然能够增加凝血速度却导致组织的凝血面积缩小。为避免过多组织凝血,在切割边缘保留小于1厘米的组织,这足够达到血管出血和胆管控制的要求[1]。本组18例患者均未有术中、术后出血,也未发生胆漏情况。另外,我们认为在使用Habib 4X之前用标记切割线非常重要,因为射频能够使肝组织变硬,使得肿瘤边缘很难触诊,即使使用术中超声也很难看见肿瘤的边缘。虽然双极射频设备产生的能量只在电极之间,但是文献报道[1,2]在靠近肝门和下腔静脉使用时仍然需要经验和对设备的熟练。本组病例未选择临近肝门区及主要肝静脉的病例,主要是开展此类手术时间短,对设备还需进一步熟悉。但国外有报道[2]认为Habib 4X不仅对非解剖性肝切除,而且对大肝切除及肝段切除安全有效。关键在于使用该设备接近肝门和肝静脉时需要分离上述结构。有报道使用该设备经腹腔镜切除肝巨大血管瘤,效果也比较理想[6]。本组对一例64岁肝癌(Vb段)患者应用双极射频切除止血设备Habib 4X进行腹腔镜肝切除手术。肿瘤直径5cm,距其边缘1.5cm使用射频切割设备将其完整切除,手术时间约2小时30分,出血300ml。随访至今23个月,无复发。小结本组18例病例,在严格选择手术适应症的前提下,使用双极射频切除止血设备Habib 4X进行了肝脏切除手术,结果显示是安全的;其可作为肝脏切除技术选择。但研究病例不多,肿瘤多位于肝脏边缘,对于位置靠近肝门及下腔静脉的肝脏切除还需继续研究。[1] 首都医科大学基础临床科研合作课题资助,课题编号:10JL25北京 首都医科大学普通外科学系 首都医科大学宣武医院普通外科 100053刘东斌,男,1971年7月出生,黑龙江省人,博士,副主任医师, 研究方向:肝胆胰胃肠外科。Tel:010 83198452Email:liudongbin90266@sina.com