病例报告 女、63岁,因发现左肝占位20余天住院。初起病时有高热,治疗后已不发热。CT提示左肝外叶占位病变,疑肝脓肿。(图一至六) 今天行肝左外叶切除,胆总管探查,“T”管引流术。在处理切除肝左外叶组织时,发现有两个肿块:一个接近肝左内叶,也就是标本近切缘处,(图九)切开后未见脓液,为黄白色较硬组织。奇怪的是另一个肿块,也就是位于近游离缘肝实质内的肿块,切开后未见明显肿瘤,但可看出实质内有一和周围肝组织色泽、质地相近,而又和周围肝组织有明显界限的一团组织。(图七、八)这就应该是我们平时所说的“肝岛”吧。 本肝岛在影像资料上不明显。但很多“肝岛”可在影像资料上显示出一个肝脏的肿瘤,过去曾有过因为此肿块而行肝七、八段切除而损伤肝右静脉及肝中静脉的案例。所以要正确认识“肝岛”,有怀疑者应进一步检查,不要轻易手术切除! 本例是否为“肝岛”?内侧肿块是良性(感染)还是恶性?一切有待病理报告确定。
值得值得吗?值得! 病例报告 女、23岁,三月多前(5月30号)行超右半肝切除手术(图一至四为当时的肝脏CT片,图五为切除的超右半肝)后第二次入院。本次肝脏CT检查显示剩余肝脏生长良好,未见有病灶复发和转移。(图六至八)入院后行介入治疗,(图九为介入报告)也未见有复发知转移!该患者手术超右半肝切除前一月的甲胎蛋白为四万多,行介入治疗后于手术前为2万多。本次住院捡查甲胎蛋白在正常
总结一下,痔疮治疗没有微创与传统之分,传统可以做到微创,微创也可能会成重创,微创传统没有绝对好坏。枪、狙击手都重要,更重要的是狙击手疾恶如仇的气概、沉着果敢的素养和厚积薄发的精湛技艺。 扔掉对枪的幻想,去找你的狙击手吧!
新的尝试--肝胆大手术加做脾动脉结扎术 第一台是肝左外叶占位病变,(图一至三)甲胎蛋白高,合併肝硬化,有脾肿大、脾亢,白细胞只一千多,血小板只六万多,肝脾磁共振报告有脾门区脾动脉瘤。此病人于多年前行脾动脉栓塞。进腹后我们先行结扎脾动脉,而后解剖第一肝门,将通往肝左外叶的一条较粗的肝左动脉分支结扎。而后游离左肝的肝周韧带,切除肝左外叶。(保留了部分正常的肝二段肝组织)手术过程没有阻断第一肝门,基本没有出血。 上周五第二台肝占位病变,(图四至九)也是合併肝硬化、脾肿大、脾亢,白细胞二千多,血小板只有三万多。此例进腹后也是先行结扎脾动脉,而后结扎肝右动脉后方敢游离肝周韧带而后切除巨大的肝肿瘤。 第一台先行结扎脾动脉可使回肝血流减少;减轻术后脾亢的程度,有利于病人凝血功能的改善;减少脾门脾动脉瘤的危险。第二台结扎脾动脉同样具有前两个好处。 大的胆道手术合併肝硬化、脾肿大、脾亢时,最好不要同时做脾切除手术,这点在2000年前胆道外科学组已经给出明确的意见,认为同歩手术会大大增加致残率和死亡率!而合併肝硬化的肝肿瘤切除同样也不应同时行脾切除手术!道理和大的胆道手术相同。 但病人的脾肿大、脾亢存在,对手术后恢复很不利,极大地影响病人凝血功能。肝胆大手术及麻醉对病人的肝脏的损伤造成肝脏产生凝血因子减少,而脾亢对血细胞的破坏并不会减少!这样病人术后凝血功能受影响很大!所以我们进腹后先行结扎脾动脉,确实对手术及术后凝血功能的恢复有好处。到目前为止我们已经做了十多台此类手术,效果是明显的。
今天只做了两台胆道手术就搞到了快六点,只好将第三台手术延到明天了。 第一台为一胆囊结石併感染,(图一、二)仔细阅片及分析病情后我们直接选择开腹手术,并采用右肋缘下斜切口,进腹后基本上见不到胆囊,被网膜包裹,分离过程中发现横结肠和十二指肠与胆囊粘在一起,十二指肠有部分表面颜色和胆囊一样是黑绿色,(图三)我们紧贴胆囊分离粘连,过程中胆囊有损伤,就便于损伤处减压。分离至胆囊管处尽量靠近胆囊壶腹部离断胆囊管及动、静脉,而后切除胆囊,肝脏的胆囊床象坏疽的胆囊一样是黑绿色,以电刀反复烧灼,而后摆引流关腹。此病例感到庆幸的是我们选择了正确的手术方式和切口。 第二台胆道手术是三个月多前在当地行胆总管取石手术,术后一月余拨“T”管,十余天前开始发热并出现黄疸,我院肝MRI+MRCP疑肝门部胆管占位及胆总管下段占位。(图四至七)我们认真阅片觉得图五象肝门部胆管占位,但图六只能说肝总管有狹窄,进腹后分离至肝门时发现十二指肠球部近降部处有一较致密的条状物和肝下缘近肝十二指肠韧带右侧扯在一起,原“T”管口就在其内,打断这个粘连带,沿“T”管口打开胆总管,以胆道镜检查发现下段无占位病变,(图八)肝总管及分叉处未见肿瘤,而左右肝管内深入到10cm都似图九所显示的一样,管壁及管内都是白、黄色的附着物,看着不象肿瘤,但我们还是取了组织送病检,因为这种情况不可能切除,我们遂安置“T”管后关腹。看来还是牵扯带使肝总管受压而致胆道狭窄。
病例报告 女、54岁,咳嗽伴发热半月余,在当地住院治疗,期间检查疑胆囊结石伴占位病变并有肝脏侵犯。遂就診而入住我科。(图一至四)取右肋缘下斜切口进腹,探查如片子上所示,位于肝五段脏面上的舌叶上有两个病灶,余处未及病灶。遂扩大切口,游离肝周韧带。先行解剖胆囊与橫结肠、十二指肠球降部粘连,(无明显侵犯)再解剖胆囊三角区并清除胆总管门静脉旁淋巴结,并将胆囊床脏面从格氏鞘上剝下。阻断第一肝门后连同胆囊整块切除病灶区。(图五)断面止血后再切除舌叶,胆总管置入“T”管检查后关腹。上周一、(图六、七)周五(图八、九)各做了一台胆囊癌,且都有肝脏的侵犯,加上今天的病例。11天做了三台胆囊癌。回想上世纪九十年代中期之前很少见到胆囊癌,有时几年都见不到一个!不由得感叹:现在的胆囊癌何其多!究其原因还是和胆囊结石的増多不无关系。所以胆囊结石不能忽视,该手术者一定要手术:胆囊结石病史10年以上;萎缩或填满型胆囊结石;大于1cm的胆囊结石等。胆囊结石一定要定期检查,决不能掉以轻心!
幸好切除了 病例报告 女、53岁,发现肝占位半月入院。既往有丙肝病史,二十余年前行开腹胆囊切除术。当地CT示肝硬化、右肝占位病变,疑肿瘤性病变。(图一至七)入院后查肝功基本正常,丙肝RNA是10的4次方,甲胎旦白342。家属对是否手术先有点犹豫,与其讲清利弊后决定手术。 进腹后发现肝脏质地较硬,粘连较重,第一肝门完全封闭了,(十二指肠粘到肝左内叶脏面)经过