佛山市第一人民医院乳腺外科科普号

乳房的疼痛，肿块和溢液是女性朋友因乳房问题就诊的三大原因。 而乳房的上的肿块，就像田野里的草一样，每个月经周期，都会出现春风吹又生的现象。乳房是女性的一个性器官，毋庸置疑它会随着女性体内激素的变化，而呈现出现周期性的变化。女性卵巢及大脑会分泌一些作用于女性乳房的激素，例如：雌激素，孕激素，泌乳素等，这些激素会让女性的乳房从青春期发育，到妊娠期的膨胀，一直到哺乳期的乳汁分泌，都在不停地变化，以便哺育后代。 “肿块”，“结节”到底是什么” “块”或“结”是在外观看到，摸到，通过检查发现的不同于正常组织的一类异常的成团身体组织的统称。顾名思义，这些东西出现了异常改变并凹凸不平，被我们发现。 那么乳腺结节或乳房肿块指的是什么呢？ 当你发现一不明物，无法判定这个东西是什么性质的时候，怎么形容呢？较大的我们称它为“肿块”，较小的我们称“结节”。这些东西医生和辅助的超声，钼靶检查都不能定性，因此暂且用这两个词来描述一下。所以，医生说“结节”或者“肿块”的时候，不要紧张，因为他也不能准确地说出这到底是什么东西。 什么样的结节会恶变 既然医生也不能说清楚“结节”到底是什么，那就不能武断的说能不能恶变。但是，医生能够通过这个“结节”的生长时间，速度，大小，质地，形态与周五组织的黏连程度，可以大致判定这些“结节”是否危害到你的健康，最后会不会恶变。这不是医生的凭空猜想，而是医生通过学习和了解，一些实验研究的大数据中得知，某一种“结节”的恶变几率是多少。 当你问医生，我的“结节”是否会癌变？医生是通过这三种情况的分析，得出你的结论，“结节”能否恶变，根据性质可以分为三种情况： 第一种情况：不会癌变的“结节”： 例如：乳腺的轻度增生和乳腺炎，这两种情况，医生会非常肯定的告诉你，你的“结节”不会癌变。因为乳腺增生性只是排除性的诊断，而不是疾病，它是激素对乳房的周期性作用的结果，偶尔出现的增生修复过程中的失调现象，而不能称其为疾病。 乳腺炎是哺乳期女性在不如的过程中，出现了细菌感染而引起的炎症反应，与恶变根本沾不上边。但是有一种特殊类型的乳腺癌叫“炎性乳癌”，表面和乳腺炎一样，实际上是非常凶险的恶性肿瘤的类型，不能随便手术切除。 这样的“结节”或“肿块”医生一般不会处理，除非疼的特别厉害的时候，医生会给一些活血化瘀的中药或中成药来缓解症状。乳腺炎给予抗生素治疗。 第二种情况：有可能会癌变的结节： 乳腺的良性肿瘤和病变，包含很多种：乳腺纤维腺瘤，乳腺脂肪瘤，乳腺分叶状肉瘤，乳腺错构瘤，乳腺囊肿，乳腺乳管内乳头状瘤病等，这些“结节”都会存在恶变的几率，这个几率很小。 例如：乳腺导管内乳头状瘤的恶变率为6%--8%左右，意思是说如果你的结节被诊断为这种良性疾病的时候，它是有一定的恶变率的，建议3-6个月复查一次。 第三种情况：已经是癌的“结节”： 乳腺的恶性肿瘤的“结节”，医生在描述它的时候，不能随便就给一个肯定的诊断，一旦确诊这个“肿块”或“结节”是恶性肿瘤的时候，需要按照乳腺癌的方式进行处理。因此，当医生跟你谈乳腺癌的手术时，不要问你的“结节”到底是好的坏的了，乳腺癌的‘结节’一定是恶性的坏“结节”。 当出现这种“结节”的时候，医生建议尽快手术，一定要多了解相关知识，做好心理建设，积极配合手术治疗。手术切除是目前治疗乳腺癌最主要，也是最有效的方法。 发现乳房有“肿块”或“结节”时，应该怎么处理？ 当你自己摸到“结节”的时候，先不要惊慌，要找乳腺专业的医生，做一些全面细致的检查。跟医生详细沟通，了解“结节”的具体情况，医生会根据检查的结果告诉你，你应该怎么办！比如：增生结节不用在意，良性病变或良性肿瘤的“结节”需要定期检查，恶性肿瘤“结节”需要及时手术治疗。

很多女性拿着乳房检查超声报告单问医生，乳房有了结节，需不需要做手术呢？ 结节到底是什么东东？ 超声报告上每一句话讲的是什么？ 结节有没有良恶性之分呢？ 女士们注意了：现在拿起你们手里的超声报告单，我带领大家解读一下，报告单上说了什么情况。 B超又叫彩色多普勒超声 彩色B超又叫彩色多普勒超声，它具有超声结构图像的优点，又提供血流动力学的丰富信息。利用的是声波的多普勒效应。 为啥彩超是黑白图像 目前医院的超声有二维超声，三维超声，四维超声，容积超声等，很多患者做检查时会问：：“为啥彩超是黑白的呢？” 彩超不是彩色电视机，只有在探查到血流信号时，会出现红色或蓝色的彩色影像，身体组织器官都是黑白色的图像。。 如何做乳腺彩超 （一）体位 平卧位，上肢上举伸直，或抱头姿势，或侧卧位。 （二）检查方式 只有在同一部位3个以上的切面均可发现的异常回声才有临床意义。 彩超下正常乳房结构 自上而下： 皮肤层 皮下脂肪层 腺体层 腺体后间隙 胸大家 肋骨切面 解析乳腺彩超报告单，看到的结节到底是啥？ （一）各种回声解读 低回声：一些乳腺实性结节，良恶性肿或腺体组织与脂肪组织相似，呈低回声。 无回声：代表肿块的密度很低，大部分液体的肿块如：脓液，囊肿，水样液体，假体等。 强回声：当乳房腺内出现钙化，乳汁凝块，异物，恶性肿瘤的时候，质地比较硬，就会出现强回声光斑。 等回声：部分腺瘤或腺体，脂肪组织等； 混合回声：包含复杂囊肿，脓肿，乳腺的良恶性肿瘤等； （二）后方声影：异常回声区的后方是否有声影，是否有衰减或增强 （三）边界：异常回声有无包膜，异常回声与周围组织是否界限清晰 （四）侧方声影：即不正常回声区的侧方是否有异常声影 （五）移动性：肿块会在腺体内随着按压和体位的变动而自由移动（一般代表是好现象） （六）CDFI（血流信号）：是描述肿块周围血流的一种方法，可以显示血管的分布，血流的多少，有助于肿瘤的发现和确诊。区别肿瘤的良，恶性。 CDFI分级：0-1级，良性肿块；II级，可疑恶性；III级，恶性肿块。 超声报告单中，血流信号的描述在超声诊断中尤为重要，当一些肿物生长迅速，在其周围有血管分布，为肿物提供营养，在超声中就会发现周围血流信号丰富。一般良性肿瘤比较大时，需要的养分较多，容易探及血流信号，恶性肿瘤因为生长比较快，需要的养分也多，更容易探及血流信号。 （八）BI-RADS分类：（美国放射学院BI-RADS分类） 这一项提示非常重要，有经验的超声医生，会把他的诊断隐藏在这个分类上，而正规的超声报告单一定少不了这项内容。 0 类：资料不全，需要结合其他检查再评估（临床有体征，超声检查无征象者）； I 类 未见异常，常规体检（1年1次）； II 类 良性病变，建议定期随（6个月到1年复查1次）； III 类 良性可能性大（恶性率

那些被盖以“乳腺增生”帽子的胸痛。乳腺科门诊，经常看到病人一脸懊恼的来“哭诉”。医生，我乳腺增生，看过好多医生了，怎么不见效呢？你有没有什么好法？有什么好药没有？这时，如果遇到卖药医生，恭喜有理由有借口开药了。 咱们来看看所谓胸痛那些事。 女人来“亲戚”之前，雌激素孕激素水平作用在乳房，会引起乳房增大。甚至会出现大一圈的表现。乳房胀痛。“亲戚”走了，雌孕激素水平降低，乳房这个气球就缩水了。然后乳房就不胀痛了。这就是平时我们说的乳腺增生的改变。 但是，如果亲戚走了乳房还胀痛，这就需要找医生开的药调理一下了。此外，女人们的乳腺跟情绪是联系在一起的。好好休息，调节情绪不吃药都会慢慢好的。舒肝散之类药物就是作用在这一类疼痛的。而与情绪无关的，舒肝散类效果就不好了。 另外，乳房下面肋骨之间，有个叫肋间神经的家伙，平时呢，你都不知道他存在。但这女人亲戚一来，乳房一大。这脆弱的家伙就不干了，闹情绪了，然后就痛了。这个痛是刺痛，压榨感，如果伴有胸肋关节痛，那压榨感就更强了。这个痛你按乳腺增生安排治疗就无效了。需要用的营养神经，止痛，活血化瘀之类。 效果就好了。 好了，暂时说这些。

今天在知乎上看到一篇皮肤科大夫跟患者的沟通资料。想了一下，还是自己也写一个吧。为了所有看病的人，也为了我们所有的医生，之前我已经写过相关的内容。再次重述已引起重视！ 我们没一个人为什么要去医院？去医院无非是看病，还有看病人！医生为什么在医院？当然是治病救人了！这两个问题每个人都清楚，但我们有没有认真的去思考过呢？假设角色转换后我们会怎么想呢？ 从医十数年！虽不能尽熟百病，但能处置基本问题！2000年踏入医学大门那天，就没有认认真真的让自己享受过自由呼吸，自由飞翔！每天都在让自己不停的更新更新！因为哪天不更新，自己就会脱节！这就是一个医生的生活。我不是名医，也不是圣医！但至少我是一个为病人着想的医生！我相信，业内95%的医生都是为病人着想的。但是现在社会，社会人把医生放在一个什么位置？扪心自问！很多人看完病都会抱怨：什么态度！没病谁会来医院！再也不找这个医生了！等等类似语言！ 换个角度来看？是什么导致了医生对你的烦躁？厌恶？甚至是置之不理？！我对病人是很有耐心，很用心的。但是很多时候我也会忍不住发火，甚至歇斯底里！为什么？不是因为文化差异！而是因为每个人不明白自己到医院是干什么的！医生就是看病的，请别打扰一个看病医生的思路！就像你睡的正香，突然一个电话打扰了你，你什么感觉？！烦躁！是的，一次，两次，可以忍受，但是日复一日年复一年呢？！不理解的可以自己尝试一下！试问医生的内心需要多呢强大？这仅仅是看病一项。其他的工作，科研，医保，政策？等等都要思考，一个人有多少精力？放眼当前社会，谁要在干自己主业同时还要搞那么多无偿的副业？！ 不知道世人眼里的医生是什么样子的？像影视剧里潇洒？像美剧里一样富有？而我们自己眼里只有苦逼！有人要问，为什么要签那么多字？为什么？我们也想问为什么？！本来医生给病人手术就是百分之二百的投入！累心，耗神！还要煞费苦心的给你们讲解这么多。结果呢？很多人录像，录音！确实是“煞费苦心”了！反观之，最后受累的只能是病人！你连最基本的信任都没有，怎么能医的好你的病？治病先救人！救人先救心！心都没了，病怎么治的好？ 知道这些不一定有人会去思考，我还是要写！ 1.信任！去医院首先要明白，我是因为病而去的，不管看病还是看病人！为什么来这个医院？因为我信任这里！为什么找这个医生？信任他吗？不信任就别找啊！你带有不信任，首先这个合作就失败了！再合作下去只会伤害彼此！找了就要信任他们！我曾经好多病人跟我说“刘医生，来医院找你就把自己交给你了！”我很尊重真心说这话的人，我也会很认真的去对待这些病人！因为我们合作很愉快！ 2.理解！医生在一天的繁重工作，手术之后，可能有时会忘记对你的预约，这绝对是医生的不对！但是，请给予理解，您可以在医生失约后善意的提醒，而不是去抱怨，投诉！团队合作内部出问题，最终会影响到团队的主体！也就是您本人疾病的治疗，受伤的是自己！记住，睚眦必报的人这个社会太多了！ 3.尊重！人与人的相遇是缘分，哪怕是在医院，作为医患特殊群体！没有人介绍你们，你们还是相遇了，这本就是冥冥中的天意！请尊重彼此！听到“医患矛盾就是现阶段的敌我矛盾！”好心痛！我们都是人啊！都是说一样中国话的中国人！什么是敌我？！ 4.耐心！医生给你细心讲解病情的时候，请不要打断！他说给你的每一句话都是在多年的工作中积累出来的经验之谈！对你很有用的，你从网上搜到的，道听途说的，都比不上哪怕医生的只言片语重要。所以，学会做一个倾听者！ 5.配合，服从！听上去很不客气，但是，这真的对你有效！你的医生让你做的事情是有道理的！是对你的病情有效的，这个群体除了个别害群之马都是经过摸打滚爬出来的！他们让你做的都是验证过的！ 时间都去哪了？！请把时间还给你的医生。上面的内容，如果你能都做到，甚至做的更好，你会还给你的医生每天数小时的时间！理解彼此，信任彼此，共创美好医患环境！

2016年12月5日，牛津大学出版社旗下《肿瘤学年鉴》在线发表葡萄牙、意大利、瑞士、波兰、法国、巴西、瑞典、印度、美国、黎巴嫩、罗马尼亚、英国、马耳他、澳大利亚、加拿大、德国、以色列、荷兰、日本、塞浦路斯、比利时、南非、中国起草的晚期乳腺癌国际共识指南第三版（ABC3）全文。 　　2015年11月5～7日，第三届晚期乳腺癌国际共识会议（ABC3）在葡萄牙里斯本举行，中国医学科学院（北京协和医学院）肿瘤医院徐兵河教授作为亚洲的三位代表之一、中国唯一代表出席了此次会议。 　　晚期乳腺癌（ABC）国际共识会议旨在根据国际不同医疗卫生组织可用于指导治疗决定的最新医学进展，为ABC患者管理建立国际共识指南。会议迄今已召开三届并发布了相应共识。会议立足亟需解决的重要领域，分析讨论可用数据为患者提供更准确地治疗推荐，同时敦促政策决策者和资助机构提升关爱、生存、生活和治疗标准。 　　ABC国际共识会议致力于从根本上改变此疾病的不良结局（转归）并提高所有ABC患者的生活质量和延长生命。“你们不再被忘记，你们仍然是时代的勇士！”是ABC国际共识会议对患者的坚定支持。 　　ABC国际共识指南由欧洲肿瘤学会（ESO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）共同制定，并得到其他国际肿瘤学会如欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲乳腺癌专家学会（EUSOMA）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）、国际抗癌联盟（UICC）、国际乳腺病学会（SIS/ISS）、拉丁美洲乳腺病学联合会（FLAM）、欧洲癌症研究所组织（OECI）、苏珊科曼乳腺癌基金会和乳腺癌研究基金会（BCRF）的支持。另外，ABC3还包括美国临床肿瘤学会（ASCO）任命的官方代表。 　　ABC3主要在5个方面有重大改变： 　　1　更加强调人性化 　　随着晚期乳腺癌患者生存期的延长，一些治疗相关的并发症可能会增多，面临的社会、经济等问题也会越来越多，从而有可能加重患者的精神负担。因此，应该注重人性化处理，包括以下5点： 选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，积极鼓励患者参与； 通过远程治疗，使边远地区的贫困患者得到帮助和治疗； 患者参与记录症状：以往患者感受常与医生记录不一致，有可能医生未能完全描述患者的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、失落、厌食、恶心、呕吐等症状之，因此患者参与显得更为重要； 关注长期生存者的生活质量，如担心长期治疗的副反应、恐惧肿瘤复发，化疗导致记忆力下降、睡眠不足，在家庭护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求； 关注整形：随着生存期延长，早期、晚期乳腺癌患者都有整形需求，怎样在不影响治疗情况下满足整形需求也很重要。 　　所有这些人性化需求都应该在患者诊疗中得到体现。 　　2　HER2阳性晚期乳腺癌的治疗 以往强调持续抗HER2治疗，但这可增加患者经济负担。共识指南提议，如治疗后完全缓解较长时间可考虑停止治疗，待复发后再考虑抗HER2治疗（实际上有些患者不再复发），以减轻患者经济负担，92.8%专家支持该观点； 双靶向治疗，HER2阳性晚期乳腺癌患者使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，86%的专家支持双靶向治疗，除了联合紫杉醇、多西他赛以外，也可联合长春瑞滨治疗； 在不能获取帕妥珠单抗时，87.8%专家认为可使用曲妥珠单抗联合紫杉类或长春瑞滨； HER2阳性晚期乳腺癌的后线治疗：曲妥珠单抗可以与紫杉类、脂质体蒽环类、表柔比星、吉西他滨、卡培他滨等药联合用药，或联合节拍化疗。联合用药时应考虑联合用药的毒性，根据不同患者情况选择不同的联合治疗方案。 　　3　雌激素受体（ER）阳性/HER2阴性晚期乳腺癌的治疗 对既往无内分泌治疗史的患者，多数专家不建议内分泌联合治疗。虽然一线治疗的亚组分析表明对无内分泌史的患者阿那曲唑联合氟维司群比单药效果好，但53.4%专家不建议联合使用内分泌治疗；而支持者仅占32.5%。 CDK4/6抑制剂帕泊昔布联合来曲唑对比单药来曲唑治疗绝经后晚期乳腺癌II期临床研究，结果无进展生存（PFS）从10个月延长至20个月，基于该结果，美国FDA在III期临床研究结果未获得的情况下优先批准该药上市。51.1%专家赞成CDK4/6抑制剂联合来曲唑作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗，39.5%专家反对，这个问题尚待III期临床研究结果进一步支持。 CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗的III期临床研究结果对比单药效果好，PFS延长约5个月，同时生活质量获得改善。基于该结果，85.7%的专家赞成CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗。 　　4　三阴性晚期乳腺癌的治疗 对非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定治疗方案针对该类乳腺癌，97.7%专家赞成该观点，即：适合HER2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗； 无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环类治疗的患者，III期临床研究显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，因此考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，90.6%的专家赞成此观点，且BRCA突变患者使用卡铂效果更优。 　　5　化疗方案与基因检测 节拍化疗是否适合晚期乳腺癌？肿瘤负荷大的患者需要马上减瘤，而负荷小的肿瘤可以使用节拍化疗。节拍化疗药主要有两个：口服环磷酰胺和甲氨蝶呤，其他药物如卡培他滨正在研究中。88.3%的专家支持节拍化疗是一种合理的选择，但认为需要与标准化疗做对比研究。这种化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好。 HER2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再次使用。蒽环类药物便宜且有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。 HER2阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方案，可用原方案维持。95.2%的专家赞成该观点； 对于HER2阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推荐如已停止抗HER2治疗，应该再次抗HER2治疗； 二代测序（NGS）的地位：随机临床研究结果尚未提示NGS所获得的信息能使患者获益，95.4%专家认为NGS对治疗效果的影响尚不明了，需要进一步研究。

上周坐诊，一个带着毡帽的年轻患者急冲冲走进诊室说：大夫，我发高烧，能帮忙先看病吗？考虑到是急诊，就让护士安排其优先就诊。经问诊，患者第一次做母亲，产后20天，哺乳后出现高热，体温达39℃，乳房胀痛，经系列检查，确诊是急性乳腺炎，予抗感染治疗后，一周内就完全康复，而且可以继续哺乳。急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4：1。哺乳期的任何时间均可发生，但以产后3～4周最为常见，故又称产褥期乳腺炎。产褥期乳腺炎常发生于第一次分娩后，根据病变发展过程分以下两种类型：淤积性乳腺炎和化脓性乳腺炎。产褥期乳腺炎即急性乳腺炎时乳房的化脓性感染，几乎所有病人均为初产妇,发病多在产后3～4周，临床主要表现为乳房的红、肿、热、痛，局部肿块、脓肿形成，体温升高，白细胞计数增高。在脓肿形成前以抗感染促进乳汁排出为主，脓肿形成后以切开引流为主。预后较好。产褥期乳腺炎是产褥期的常见病，常常继发于乳头皲裂、乳房过度充盈、乳腺管阻塞。主要原因如下：1.乳头皲裂或皮肤破损通常是由于哺乳姿势不正确，婴儿未将乳头及大部分乳晕含吮在口内，且固定于一侧的哺乳时间过长所致。皮肤破损多由哺乳时婴儿将乳头乳晕皮肤咬破所致。当患者抵抗力减弱，细菌可以通过乳头或皮肤破损处进入乳房并感染引流不畅的部分。2.乳腺管阻塞常见于继发性的乳汁淤积，多见于不完全吸空乳房、不规律性经常哺乳及乳房局部受压。乳汁淤积也见于乳头发育不良者（如乳头凹陷），影响了哺乳的进行。此外，初产妇的乳汁中含有较多的脱落上皮细胞，更易导致乳腺管的阻塞，加重乳汁淤积。3.细菌入侵急性乳腺炎主要的病原菌是金黄色葡萄球菌，也可以由表皮葡萄球菌和链球菌引起。（1）细菌可直接经乳管侵入，因由乳汁淤积潴留，容易感染。因潴留的乳汁易分解，分解的产物为酸性不仅对乳腺管有刺激，富含蛋白质，是细菌繁殖很好的培养基。（2）细菌可通过乳头小创口或裂缝进入，经淋巴管侵入乳叶间质形成蜂窝织炎。（3）产褥期产妇身体其他部位感染的病原菌，如泌尿系感染或呼吸道感染，可经血循环引起乳腺感染。（4）另一条感染途径是由婴儿体内的病原菌（如口腔、鼻咽部感染）在哺乳时直接沿乳腺管逆行侵入乳腺小叶、在淤积的乳汁中生长繁殖引起乳腺感染。4.乳汁淤积（1）初产妇哺乳无经验，乳汁多，婴儿往往不能把乳汁吸尽，致使有多余的乳汁淤积在腺小叶中，有利于细菌生长繁殖。初产妇的乳汁中含有比较多的脱落上皮细胞，易引起乳腺管的堵塞，使乳汁淤积加重。乳汁的淤积促使急性炎症发生。（2）初产妇如孕期不经常擦洗乳头，上皮脆弱，小儿吸吮时间过长，乳头表皮浸软，易发生皲裂，发生皲裂后婴儿吸吮引起母亲剧烈疼痛，影响充分哺乳，乳房不易排空，乳汁易淤积。此外，乳头发育不良，短平、小、内陷等，乳汁更易淤积。