闫瑞承医生的科普号

直肠阴道瘘的诊治【概述】直肠阴道瘘(rectovaginal fistula)是直肠和阴道之间形成的先天或后天的通道，可发生在阴道的任何位置，上皮组织覆盖瘘的内侧面。实际上，直肠阴道瘘大多发生在肛管至齿状线之间。根据瘘口大小及位置将直肠阴道瘘分类为低位、中位和高位三种类型。应特别注意瘘口大小和位置这两个特征，因其影响修补手术方式的选择。低位直肠阴道瘘的直肠瘘口靠近齿状线位置，而阴道瘘口正位于处女膜的内侧。中位直肠阴道．瘘常发生在处女膜和宫颈之间。高位直肠阴道瘘的阴道瘘口接近宫颈或子宫切除的患者的阴道末端；而直肠瘘口一般位于乙状结肠或直肠。这些瘘通常需经开腹手术修补。有些高位直肠阴道瘘体格检查和内窥镜检查不易发现，需进行鉴别诊断。直肠阴道瘘的瘘口大小不等，小的直径小于lmm，而大瘘口可以使整个阴道后壁缺损。直肠阴道瘘另一种分类方法为病因分类，这种分类法能更好地预测修补术的成功率。直肠阴道瘘的患者通常有自觉症状，主诉为阴道排气或阴道有粪便排出。有时因为粪便的污染而表现为反复的阴道或膀胱感染。一些小的瘘可能在排稀便或水样便时才出现症状。如果患者主诉持续性粪便漏出，则需判断肛门括约肌的功能。[诊断]直肠阴道瘘的临床诊断一般不难。最常见的症状为患者主诉经阴道有排气或少量粪样液体流出,可合并低热、阴部疼痛等。瘘口较大的患者,可从阴道排出成形便。但是对瘘管走行及瘘口位置等精确的判断对指导临床治疗方案有较高的价值，因此合理有效的术前检查和评估方法至关重要。位置较低的RVF通常直视下即可确定漏口大小及位置。高位且瘘口小的RVF常用美蓝灌肠，阴道内填充棉球观察其是否染色来确诊，可分别行阴道镜和直肠镜精确定位，阴道直肠双合诊对RVF的诊断有一定的帮助。根据病史及肛门阴道指诊或探针检查,直肠阴道瘘的确诊率为74% ,一些极小的瘘则需要借助肛门B超、直肠内窥镜、阴道内窥镜等检查确诊见图【1】。[诊断要点]1.症状：粪便从阴道内流出。2.检查：在阴道窥器下可看到瘘口，或用子宫探子检查瘘口。肛门内指端可触及探子头。3.辅助检查：Ｘ线造影检查：从阴道内注入造影剂，然后摄正、侧位片，以显示瘘管，并提示瘘管的位置；或亚甲蓝染色检查：在阴道窥器下检查，如可疑有直肠阴道瘘，则先在直肠内相应部位放一干净纱条，在可疑部位涂上亚甲兰，如纱条上有染色即可确诊。。以上几项有一项者，即可确诊。直肠腔内超声检查可确定RVF的位置,该检查的能较好地评估括约肌损伤程度。近年来直肠内MRI亦被广泛使用对RVF进行评估。Dwarkasing等[1]推荐应用直肠内MRI对RVF进行临床分型，对于放疗相关的RVF患者,可选择使用阴道镜加瘘口造影以除外可能发生的阴道-小肠、结肠瘘。[鉴别诊断]1. 直肠前壁癌性坏死穿通直肠阴道隔膜：直肠癌有便血、体重减轻及大便次数增多、排便不尽感、便意频繁、里急后重等症状，肛门指诊可触及肿块，病理检查可确诊。2. 克罗恩病的穿孔期：克罗恩病有腹痛，腹泻，腹部包块病史，内镜检查可见直肠黏膜充血，水肿，溃疡，肠腔狭窄，假性息肉形成以及卵石状的黏膜相。病理检查可确诊。3. 慢性阴道炎：瘘口较小之后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎均可表现从阴道内流出分泌物。可通过阴道窥器检查，或亚甲蓝染色及造影剂检查来鉴别。4. 子宫颈癌穿孔期：此病可通过妇科检查发现可疑肿块，病理检查可确诊。5. 放射性直肠阴道瘘：既往有放疗史。【病因】 直肠阴道瘘很多不同的病因已经明确见（表1）； 不同位置的瘘其病因不同。先天性直肠阴道瘘比较罕见，在此不作讨论。 直肠阴道瘘的病因： 表1先天性 肿瘤产伤 放射治疗肛门直肠手术史恶性淋巴增生炎症性肠病 子宫内膜异位症感染 产伤产伤是直肠阴道瘘最常见的病因。Lowry等[2]报道，产伤引起直肠阴道瘘的发生率高达88%。在产科的临床中很常采用会阴侧切术。Kozok[3]曾报告，在美国阴道分娩者大约62%需要行会阴侧切术，其中初产妇约占80%，经产妇占20%。造成直肠裂伤或肛门括约肌撕裂伤的几率阴道分娩者约5%，而会阴侧切术则占了20%。虽然大多数会阴损伤可在分娩时进行修补术，但仍有可能发生伤口裂开，合并感染、脓肿、瘘或肛门括约肌撕裂伤。经历过一次会阴侧切术的妇女发生直肠阴道瘘几率可达1．5%。可于产后立即出现症状，其主要原因为Ⅳ度会阴损伤在产时没有发现；也可于会阴修补术后7～10天才出现症状。会阴直切术合并Ⅲ或Ⅳ度会阴撕裂者形成直肠阴道瘘的风险最高。在英国更多采用会阴侧切术，因为后者与会阴直切术比较，导致直肠损伤风险更小。感染及会阴侧切术后伤口裂开所导致的直肠阴道瘘最常发生在低位的直肠阴道隔，但是可以扩展到更高部位，特别是在泄殖腔创伤的部位。对于这些患者来说，最重要是判定患者粪失禁的程度。Wise等[4]曾报道，有27％的低位直肠阴道瘘患者同时存在粪失禁，所以在行修补术前要进行排便控制能力的评估。 炎症性肠病 炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)特别是克罗恩病(Crohn disease)，在直肠阴道瘘常见病因中占第二位。对直肠阴道瘘修补术后失败的患者，应该考虑有克罗恩病的可能。因为溃疡性结肠炎并不会穿透肠壁，所以通常不出现瘘。克罗恩病引起的直肠阴道瘘最常见的部位是直肠阴道隔的中部。然而，在近肛门的直肠克罗恩病患者中，瘘管可延伸至阴道或会阴的最末端。克罗恩病合并肛门阴道瘘或直肠阴道瘘的患者，常需行直肠切除或回肠造口术。 感染 隐窝腺脓肿位于肛管前端，它形成的直肠阴道瘘在非产科感染因素中为最常见的病因。脓肿可以蔓延至阴道壁而导致瘘管形成。其他病因还包括：性病性淋巴肉芽肿、结核病和前庭大腺脓肿等。少女感染人类免疫缺陷病毒的早期表现是出现继发性的直肠阴道瘘。结肠阴道瘘常由憩室炎引起，一般位于阴道顶端或阴道残端的附近。多发生于绝经后或有子宫切除手术史的妇女。 肛门直肠手术史 涉及阴道后壁或直肠前壁的手术可引起直肠阴道瘘。包括肛门直肠周围脓肿手术、阴式子宫切除术、直肠膨出修补术、痔疮切除术、PPH术、直肠肿瘤局部切除术和直肠前下段切除术等。 癌肿与放射治疗 宫颈浸润癌、阴道癌或肛门、直肠恶性肿瘤均可导致直肠阴道瘘。子宫内膜癌、宫颈癌或阴道恶性肿瘤在接受放射治疗后，约有6％以上的患者发生直肠阴道瘘，且与放射剂量相关。在放射治疗过程中，较早出现症状者多为恶性肿瘤的侵蚀破坏所致，而较晚出现症状者则多为放射治疗对局部组织的损伤，且常伴有直肠狭窄。对于有盆腔肿瘤史的患者，判断直肠阴道瘘是否因复发性肿瘤所致则非常重要。通常需要在麻醉下对瘘口边缘组织进行活检。放疗引起的直肠阴道瘘常在放射治疗后2年内发生，多位于阴道中段或下段。早期警报信号包括：直肠排出鲜红血液、经久不愈的直肠溃疡和肛门直肠疼痛等。[症状]1.症状特点（1）大便时粪便从阴道内流出，尤其是稀便时更为明显，瘘孔较小者，虽不见粪便从阴道排出，但有阴道排气现象。（2）少数患者由于局部分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有瘙痒、渗液和皮疹。（3） 新生儿出生后即有，多合并有先天性肛门闭锁或狭窄，成人多有明显的致病原因。2.专科检查（1）新生儿直肠阴道瘘正常肛门位置多为皮肤覆盖，平坦无肛门或仅有一小孔。哭闹时可见患儿粪便从阴道内排出，用阴道窥器检查可发现瘘孔，也可在指诊时触及，用子宫探子检查瘘口，另一手指伸入肛门内，指端可触及探子头。（2）成人直肠阴道瘘瘘孔较大，可见大便从阴道排出，检查时，瘘孔较大者，可在阴道窥器暴露下看到，或指诊触及；瘘孔较小者，或只可见到一处小的鲜红的肉芽组织，可用子宫探子（或探针）探查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。【分类】（1）根据病因分类：可分为先天性、后天性两种。先天性直肠阴道瘘：出生后即有。后天性直肠阴道瘘：多因产伤、妇科手术、炎症性肠病、肿瘤、放疗、痔注射感染、肺结核转移、淋巴组织肉瘤等所致。（2）根据瘘口位置的高低分类：可分为低位、中位、高位三种。低位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在肛管，阴道侧的瘘口在后阴唇系带处或前庭处。中位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在直肠下段，阴道侧的瘘口在后阴唇系带至宫颈水平。高位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在直肠上段，阴道侧的瘘口在阴道后穹窿附近。目前国际上常用的分类方法是根据瘘口在阴道内的位置、大小及病因，将直肠阴道瘘分为单纯型和复杂型。单纯型瘘定义为：发生于阴道的中低位，直径<2.5cm，可为一个瘘口，也可为两个或两个以上瘘口，多由创伤或感染因素引起的瘘；复杂型瘘则定义为：发生于阴道高位，直径>2.5cm，多由炎症性肠病、放疗或肿瘤引起的瘘，此外还包括修补失败的复发瘘。根据瘘口在直肠阴道侧的位置，可分别分为低、中、高位。低位：瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2。高位瘘：在直肠的中1/3及阴道后穹窿处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位与高位之间。见图【2】。【术前评估】 (一)确定瘘管部位、大小、性质及是否伴有肛门括约肌损伤1.瘘孔部位、性质 通常根据阴道后壁部位的高低分为上(高位)、中(中位)和下(低位)3类。也有用肛周、直肠下段和上段来分类。《铁林迪妇科手术学》[5]将距肛门口>3cm的瘘孔称直肠阴道瘘，靠近肛门括约肌在3cm以内称肛门阴道瘘。产伤所致直肠阴道瘘多位于阴道下段或中下段，会阴Ⅳ度裂伤修补未愈也可以看成肛门阴道瘘。而妇科盆腔手术，如经阴道子宫切除术及(或)附件手术多位于阴道上段或阴道断端。而阴道闭锁、先天性无阴道造穴或阴道后壁修补术等，根据损伤直肠部位不同，可位于阴道上、中、下段。先天性直肠阴道瘘，多以阴道下段或阴道前庭为多见。瘘孔位于下、中段易于暴露，缺损较大用外阴皮瓣填补也相对容易。相对而言，阴道上部、穹隆部位对瘘孔暴露、分离修补操作有困难。 2．瘘孔大小、数目 较大的瘘孔，经阴道排气、排粪经常发生，阴道窥视检查容易发现，位置也可以确定。关键是小瘘孔或复杂瘘孔的确定诊断，阴道排气或排粪不是经常发生，而主要是有阴道臭味分泌物或致会阴某处有瘢痕，或鲜红的小肉芽组织，而见不到瘘孔。所以，检查时可在直肠内置左手示指，阴道直视下用探针或眼科泪管探针在瘢痕处或鲜红肉芽处探寻，探针触到肛门内示指可以确诊。或在直肠指诊时置亚甲蓝棉球于直肠内可疑瘘孔处，压迫棉球，看有否蓝色染液进入阴道。另外，还可借助肠镜，直视下见到直肠黏膜面的开口。瘘孔可能有多个，或复杂瘘孔，如不在阴道与直肠同一横截面的崎岖瘘孔，即阴道与肠道瘘孔错位时，需阴道内置探针、直肠内置镜观察确定；或用细塑料管或硅胶管从阴道内插入，经管内注入亚甲蓝稀释液观察直肠内棉球有否蓝色染液来确定；或经管内向瘘孔内注入造影剂X线摄片来确定瘘孔走行。 3．判断肛门括约肌有否损伤 会阴重度裂伤往往损伤肛门括约肌(肛门内、外括约肌或耻骨直肠肌)。因此，术前不仅要明确瘘孔部位、大小、性质，同时还要评估判断有否肛门括约肌损伤，以便在修补瘘孔的同时再修复其肛门括约肌的损伤。不然，瘘孔修补成功而留下肛门失禁，使患者不能解除大便失禁的痛苦。对于会阴Ⅳ度裂伤修补失败病例，或有直肠阴道瘘孔的患者，发生肛门括约肌损伤的几率要高得多，会阴Ⅳ度裂伤修补成功者仍留有30%一50%肛门括约肌的障碍，主要是会阴支配神经损伤未恢复。这种神经损伤又在胎儿过大、胎头过大、第二产程延长或产钳术中因撑胀压迫损伤。因为在会阴损伤的产妇中也会有部分患者(有报道28%)存在隐性肛门括约肌损伤。所以，术前应进行评估，特别对瘘孔位于阴道下段的产伤瘘孔，修补同时注意对损伤的肛门括约肌进行修复。 (二)手术修补时机选择除分娩Ⅲ、Ⅳ度裂伤、新鲜手术损伤所致直肠阴道瘘应立即及早修补外，粪瘘已形成者宜加强坐浴、护理、积极控制炎症，待瘘孔周围组织水肿、炎症消退3个月后进行修补。同尿瘘一样，如此处理，小的瘘孔可以在炎症消退后瘢痕形成而瘘孔自愈。忌粪瘘刚刚形成早期、炎症水肿未消退时手术修补，因此时易致修补失败。黎介寿等[6]外科治疗肠瘘1168例，总结30年经验教训已证明这一点。在早期(1971—1984)手术失败率高达80%，主要是腹腔感染、大量肠液丢失、内稳态紊乱、瘘口局部炎症、感染扩大。后期(1985～2000)改变肠外瘘治疗策略，先控制感染、营养支持(肠外、肠内营养并重)，确定性手术治疗成为最后的选择，使手术治疗成功率高达98．2%。因此，选择好修补直肠瘘的时机，是保证瘘孔修补成功的关键。 患者合并严重的内科疾病，如心血管病、糖尿病等应在病情得以控制、稳定后进行修补。而且，同时还要考虑手术途径、修补方法的选择，既要保证修补成功，又要不使患者病情反复或加重。 对瘘孔较大、位置较高、炎症不易控制或肿瘤放疗所致直肠瘘，宜考虑先行结肠腹壁造口(瘘)(通常情况下一般不考虑术前行结肠造口使粪便改道)，待瘘周围组织炎症消退、组织活动稳定后再予手术修补。对结肠造口(瘘)术者，2个月后再考虑粪瘘手术修补。肿瘤放射治疗后的粪瘘修补时机往往需较长时间，至少6个月之后。为使手术修补成功，术前必须做好肠道准备，术前3—5日开始饮食管理(清淡流质)及肠道抗感染药物准备。结肠造口(瘘)患者可口服抗生素，但要用新霉素液灌肠。 (三)修补途径与手术方法的选择 1．修补途径 无论是肛门阴道瘘或直肠阴道瘘，作为妇外科医师通常采用经阴道途径手术，但也有采用经会阴修补低位直肠阴道瘘者。这不仅是习惯的选择，也是经验的选择。在90%左右的产伤所致直肠阴道瘘，术者要有修补会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤经验，尤其是修补复杂阴道瘘的“向心性”分离、翻转缝合、缺损组织创面利用周围组织辅助移植填补的手术经验，如带蒂外阴皮瓣、球海绵体脂肪垫、股薄肌等填补方法。故无论是大孔或小孔，还是复杂瘘孔，均有望一次手术修补成功。假如一次不能修补成功(损伤性粪瘘多能成功)，如同尿瘘，仍可经阴道再次手术直至修补成功。 对于普外科医师更习惯于经腹途径手术，尤伴有肠道疾病的肠瘘或高位瘘，经腹切除肠瘘肠 段后再行肠吻合；高位直肠阴道瘘，将经腹肛提出式直肠切除术(Maunsell-Weir手术)，使阴道壁与直肠完全隔开，彻底消除瘘形成的最主要因素等，有极大把握将肠瘘修补成功(1期手术成功)。而且，外科还有经肛门、直肠内多种手术方法，如经肠镜在肠腔内操作—分离、缝合肠瘘，或用特殊金属夹钳夹方法等。对于病情复杂的高位直肠阴道瘘，最明智的选择是妇、外科会诊共同商讨最佳途径和方法进行手术修补。 2．修补手术的方法 手术途径不同，修补手术方法也不尽相同。就妇科医师的经阴道手术修补而言，以往或当今不少妇科手术学是将瘘管完整切除，通过直肠阴道间隙的充分游离，先闭锁直肠切口，用可延迟吸收缝线(因维持时间长、打结安全、组织反应小而优于以往肠线)施行横向缝合，尤注意两侧角缝线超越切口外0．5cm，且缝线不要穿透直肠黏膜，缝线不应拉得太紧，线的距离不宜过密，以保证关闭缝合彻底，且缝合后肠壁切口血供良好，有利于愈合。阴道黏膜的缝合取纵向缝合，使与直肠横向缝合两切口呈垂直交叉有利于瘘的修补成功。 当今修补手术方法增加了尿瘘修补的向心性分离，翻转缝合，翻转后缺损创面利用就近带蒂组织移植填补法，有利于大瘘孔与复杂粪瘘的愈合，尤其对会阴组织缺损、薄弱或瘢痕形成无血管供给的肛门阴道瘘，或低位直肠阴道瘘，可利用外阴脂肪垫、带蒂有新鲜血供的组织加固修复缺损而促进修复愈合，增加修补成功几率。对于肛门括约肌损伤的低位直肠阴道瘘，在修补瘘的同时，必须进行肛门括约肌的修复，以保证瘘孔愈合后不留肛门失禁之苦。【麻醉与体位】1．麻醉 硬膜外麻醉、腰—硬联合麻醉、静脉全身麻醉。2．体位 取膀胱截石位。【术前准备】应根据病因、瘘的位置和大小以及邻近组织的状况等决定直肠阴道瘘的治疗方案。产科损伤所致的直肠阴道瘘可能自行痊愈。然而，继发于克罗恩病、恶性肿瘤或放射性损伤的患者，如果不采用外科手术治疗，很少能自行愈合。直肠阴道瘘周围的组织在损伤的急性期需要足够时间才能痊愈。因为只有足够时间才能使炎症最大程度地消退，同时也能缩小瘘口直径。虽然一些作者(Uygur [7])推荐，Ⅳ度的会阴侧切术后伤口裂开要立刻进行手术修补。但是，大部分学者推荐直肠阴道瘘形成术后8～12周再行修补术。合并有炎症性肠病的瘘，在直肠存在严重炎症时，大多不可能愈合。因此，必须用药物治疗控制炎症，尤其对于低位直肠阴道瘘，控制直肠炎后手术，其成功率会更高。对于大部分直肠阴道瘘患者，尤其是产后发生的低位瘘，经肛门超声检查评价术前肛门括约肌情况。对术前手术方案的制定很有帮助。最近有一项研究(Tsang[8])显示：直肠阴道瘘患者约48％存在粪失禁。因此，术前判定患者粪失禁的程度非常关键。另外，评价是否同时存在肛门直肠疾病，直肠镜检查显然是非常必要的。所有患者都必须做术前肠道准备，它可以降低肠道内粪便和细菌负荷，从而降低术后感染及修补后缝合面裂开的危险性。手术期间应该给予口服和静脉注射抗生素。对于曾接受盆腔放射治疗的直肠阴道瘘患者，经腹修补手术中应该放置输尿管支架。 【治疗方法】 直肠阴道瘘的手术修补成功率较高，损伤性粪瘘成功率通常可达90%一100%。 (一)会阴直肠切开术(法) 【适应证】适用于低位或肛门阴道瘘合并肛门括约肌损伤的大、小瘘孔的修补。【手术技巧及术中要点】手术是用剪刀伸入肛门于12点处切开肛门直达直肠阴道瘘处(图4-2)，使之变成会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤状。然后按会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂修补缝合。采用此术是因为低位肛门阴道瘘多伴肛门括约肌的损伤发生，按Ⅳ度会阴撕裂同时予以肛门括约肌的修复。若无肛门括约肌的损伤，则不宜选此术作法，以防肛门括约肌切断未 剪刀伸入肛门内于12点处剪开肛门至瘘孔能愈合或整复不当形成瘢痕。对于那些同时伴有瘢痕、会阴前庭组织薄弱，或为先天性前庭直肠瘘，或为大瘘孔者，在进行组织分离、直肠缝合后，可将耻骨直肠肌折叠缝合加固瘘修补(详见经会阴保护肛门括约肌的Tait手术)；或用大阴唇带蒂皮瓣(图4-3、图4-4)；直肠瘘孔修补结束，阴道会阴薄弱皮肤切除后，选取一侧(如左侧)大阴唇带蒂皮瓣，按箭头方向游离，为使新缺损填补B处，左侧阴道与阴唇也需切开并向上方充分游离， 将游离后阴唇脂肪垫逆时针平行转移，先行B、C点固定，Allis钳牵拉B’游离皮肤脂肪下拉与D固定，如张力大，则C'D边缘也应适当游离，最后皮缘对应缝合球海绵体肌脂肪垫填补加固；或酌情选用股薄肌填补加固会阴。 在瘘修补前，宜于瘘孔上方直肠内填塞纱布团(系粗丝线便于术毕牵出)，便于阻挡直肠内黏液或其内容物溢出污染手术野。 (二）经阴道离心性分离阴道直肠间隙荷包缝合直肠术(法) 【适应证】适用于肛门括约肌尚无损伤的低、中位直肠阴道瘘，瘘孔不大，修补方法可多向选择，均宜获得成功。【手术技巧及术中要点】1．于直肠瘘孔上方置纱布团阻挡肠内容物污染手术切口。 2．切口 于瘘孔周围瘢痕外正常阴道黏膜处作环形切口，只切开阴道黏膜(图4-5)。3．离心性分离阴道直肠间隙 间隙应找准，方向为向外侧的所谓离心性(离开瘘孔)分离阴道直肠间隙约达2cm左右(如缝合直肠壁感到分离面较紧者还可以再作分离)(图4-6)。为便于稳妥分离间隙及牵引瘘孔而又不损伤瘘孔周围(边)组织，可借助适当粗细的Foley导尿管从阴道侧瘘孔插入直肠内，充盈气囊上提导尿管至适合高度(图4-7)。为易找准间隙，可先于阴道直肠间隙内注入无菌生理盐水，使间隙充盈疏松(图4-8)。牵提导尿管，在稳妥高处更便于向周围作离心性分离阴道直肠间隙(图4—9)，如果瘘孔位置不高，也可将左手示指置入直肠内作引导分离其间隙。4．荷包缝合直肠瘘孔 瘘孔外瘢痕不必切除，而是在瘘孔外已剥离出的松软直肠壁，用3-0可延迟吸收缝线作荷包缝合，使瘘孔翻入直肠腔内(图4-10)。注意缝线勿穿透直肠黏膜，此时可用左手示指伸入直肠判断。感到缝线穿透直肠黏膜者立即抽出缝线。5．加强缝合直肠瘘孔 可有两种选择：①取横向间断褥式包埋缝合第一次荷包缝合处(图4-11)，此种缝合增加黏着愈合创面；②在先前第一个缝合外再作第2个缝合(图4—12)。6．闭合阴道黏膜切口 用3-0可延迟吸收缝线作纵行、间断缝合阴道黏膜切口(图4-13)。（三）经阴道向心性分离翻转缝合、离心性分离包理缝合术【适应证】适合阴道各部位及大小瘘孔，尤高位阴道直肠瘘。【手术技巧及术中要点】 1．切口 应根据瘘孔大小作两类切口，小瘘孔可作偏离瘘孔的不对称环形切口(图4-14)，或对称性的环形切口；若为较大瘘孔，则切口(图4-15)应为对称性环形切口，若瘘孔3cm左右直径，则应于瘘孔外2cm或稍远处作切口，使向心性分离的阴道黏膜翻转缝合后能关闭瘘孔而又无张力即可，不必游离过多。2．切开阴道黏膜 在计划的切口处先用手 A．取对称性环形切口，作向心性分离；B．向心性分离后阴道壁黏膜，翻转后创面作横向、间断、褥式包埋缝合；C．阴道切口取纵向间断缝合用手术刀做一段切口，只切开阴道黏膜。因在瘘孔外健康阴道黏膜处作切开，其阴道直肠间隙应该易找准。如无把握，则于切开阴道壁前向其间隙注入无菌生理盐水充盈间隙，切开小口后用Allis钳钳夹阴道切口，用弯头长把血管钳紧贴阴道壁下伸入寻找间隙。找准间隙后换脑膜剪刀，弯头、着力点向阴道壁伸入间隙，撑开剪刀，再伸入，再撑开(图4—16)，于撑开中线处剪开阴道黏膜。3．向心性分离阴道黏膜 阴道黏膜全部切开后，用大镊子夹住切口内侧阴道壁，用脑膜剪刀或手术刀沿间隙钝、锐性结合作向瘘孔方向(向心性)分离至瘘孔边3—4mm或瘢痕粘连处(图4—17)。4．翻转缝合闭合瘘孔 用3-0可延迟吸收缝线将瘘孔切口内侧已游离的阴道黏膜，按包水饺的方法翻转作褥式、间断包埋缝合已剥离的阴道壁创面。如切口为对称性环形切口，通常取横向褥式间断缝合(见图4-15)；如为偏离瘘孔的不对称环形切口，则只能将向心性分离多侧与分离少侧阴道黏膜作对应翻转缝合(图4—18)，此情况只能是纵向缝合。记住，翻转缝合闭合瘘孔均宜进行第二层加固缝合。5．离心性分离切口外侧阴道黏膜 先切开欲离心性分离的阴道黏膜(见图4—18中左侧上、下平行的虚线)，Allis钳夹住向心性分离少侧切口外侧的阴道黏膜切缘，用剪刀或手术刀作离心性分离阴道壁(图4-19)。其游离阴道黏膜瓣以拉向对侧切口外缘(此处必要时也适当游离，如图4-20)缝合无张力为宜。 6．包盖已翻转的阴道黏膜创面 用2-0可延迟吸收缝线间断缝合离心性分离之切口外侧的阴道黏膜。因系偏离瘘孔的不对称性环形切口外侧之阴道黏膜，将离心性分离多侧与对侧对应缝合(仍为纵向缝合)。然而，此种分离缝合使内、外两层缝合切口错位(图4-21)，也增加了修补成功的保险系数。中、小瘘孔，切口外侧离心性分离包盖缝合多无困难，对称性环形切口者，包盖缝合切口应与第一层翻转缝合切口呈十字交叉状为最佳，即不利愈合因素仅缩小至交叉点处(见图4-15)。如果瘘孔较大，利用切口外侧离心性分离阴道壁难作对应缝合，即使强行缝合而存在张力者，甚至进一步游离即便可以对应缝合，则有可能导致阴道狭窄，日后性交痛或性交困难。所以，对翻转缝合后创面较大者，中位瘘宜行转移带蒂阴道黏膜瓣填补(图4-22)。其中，“2”填补“1”，“2”创面用切口外侧阴道壁对应缝合，或低位瘘孔用外阴带蒂皮瓣填补(图4-22中，若“2”处为瘘，“3”填补“2”，“4”修整填补创面“3”)。对阴道高位大瘘孔则选择“阶梯式填补”法，即综合应用前述方法，带蒂阴道黏膜瓣“2”填补“尸，后再用带蒂外阴皮瓣“3”填补“2”，最后“3”缺损创面用“4”游离松动皮瓣修整缝合(见图4-22)。 高位直肠阴道瘘“广，取向心性分离阴道黏膜并翻转缝合后，其创面用就近处健康阴道黏膜转移填补，如图中“2”。如果“2”处阴道黏膜缺损，作向外侧离心性分离对应缝合，可以缝合则缝合；否则，用外阴带蒂皮瓣“3”转移遮盖“2”。“3”处缺损用“4”处皮肤瓣游离后遮盖。(四)经会阴层次分离缝合瘘孔的Tait手术【适应证】适用于无肛门括约肌损伤的低位直肠阴道瘘。【手术技巧及术中要点】 1．切口 于会阴中部肛门括约肌上(前)方作一横向切口或浅弧形向上的切口，约4cm左右，切开皮肤及皮下组织(图4-23)，如前所述，开始手术前经肛门置入纱布团于瘘孔上方阻挡肠内容物。2．生理盐水充盈阴道直肠间隙 为便于注射部位正确，可左手示指置入肛门直肠作引导用单纯无菌生理盐水注射充盈(图4—24)。3．分离阴道直肠间隙 左手示指暂不抽出，拇指握其切口下缘，适当固定切口下部会阴组织，使肛门括约肌保护在手下，在示指引导下开始用脑膜剪刀找寻并进入阴道直肠间隙(图4-25)。找准其间隙后，对瘘孔周围间隙游离应充分，尤其瘘孔左右及上方应达2～3cm(图4-26)。4．切断瘘管(道) 直肠阴道隔充分游离，瘘孔疏松组织清理后，于其阴道直肠隔内横断瘘管(图4-27)，适当剪除瘘周瘢痕组织，则阴道壁与直肠壁瘘孔分别显现清楚。5．缝合阴道瘘孔 用3-0可延迟吸收缝线取纵向、间断缝合已剥离创面的阴道瘘孔，为加固此瘘应再行间断褥式包埋缝合第二层(图4-28)。 6．闭合直肠瘘孔 用3-0可延迟吸收缝线取横向、间断褥式缝合直肠瘘孔(图4-29)，使瘘孔边缘翻入直肠内，注意缝线勿穿透直肠黏膜(左手示指置入肛门直肠内引导)。再用同样缝合方法缝合直肠肌层与黏膜层以加固第一层缝合。7．缝合两侧耻骨直肠肌 直肠瘘孔经第二层加固缝合后使两侧耻骨直肠肌显露，用2-0可延迟吸收缝线纵向将两侧耻骨直肠肌对应向中线拉近缝合，以加固闭合的直肠瘘孔(图4-30)。 如果有必要(对某些缺血性直肠瘘孔修补加固)可将两侧的球海绵体肌脂肪垫也交叉拉入缝合填塞阴道直肠间隙，增加有血运组织促进瘘愈合。 8．缝合会阴切口 用3-0可延迟吸收缝线缝合切口皮下组织及皮肤(图4-31)。 【RVF的非手术治疗与转流性造口】RVF非手术治疗包括低渣饮食、肠外营养、使用1～2周广谱抗生素等，并予充分引流、阴道局部冲洗、坐浴等局部治疗。转流性造口是过渡性、辅助性治疗方法，对它的应用尚有争议，通常情况下对症状轻微的单纯型RVF,可先行非手术治疗并观察，不应常规行转流性造口；症状严重的单纯型瘘则应手术修补；复杂型瘘尤其是放疗后RVF患者，应行转流性造口并择期手术修补。晚期肿瘤术后发生医源性直肠阴道瘘，应行永久性转流性肠造口术。转流性造口对RVF的治疗效果有限，造口后不可盲目认为RVF可自行愈合，一旦造口还纳后，瘘复发，外科医师将面对更加复杂的再次修补问题。【术后处理】术后3日内禁食，给予肠外营养3～5日后，进无渣流质饮食，再逐渐过渡至正常饮食，以免过早排便，影响创口愈合。术后适当使用抗生素预防感染。【手术并发症】术后修补瘘口后，不同病因的直肠阴道瘘存在一定的复发可能性，源于克罗恩病所致的阴道瘘复发率较高，其他病因的瘘口患者术后、出院后宜少食多餐,加强饮食营养,多食高热量、多纤维的食物,保持大便通畅,便后清洗会阴部,内裤以宽松、全棉为主,加强体育锻炼,增强抵抗力,3 个月内禁止性生活,定期复查。注重直肠阴道瘘修复术前和术后的正确护理以及心理护理,对保证直肠阴道瘘手术修复过程的顺利完成、提高愈合率、提高患者的生活质量、恢复信心有着非常重要的意义。【述评】直肠阴道瘘是相对少见的疾病，但近年来其发病有上升的趋势，明确直肠阴道瘘的复杂病因十分重要,在很大程度上影响临床对策选择。近年来，在直肠阴道瘘多方面病因中，医源性因素占了绝大部分，任何医源性损伤破坏直肠阴道隔结构导致直肠和阴道相通均可形成直肠阴道瘘。因此，提高手术技巧，避免医源性损伤是减少RVF的重要途径。在治疗上，手术修补是直肠阴道瘘惟一的治愈手段，多数学者提倡个体化选择手术方式，手术方式的选择依赖于病因学、解剖和生理学基础，不同术式直肠阴道瘘的成功率和复发率不同。治疗直肠阴道瘘的手术方式不外乎两类：一是经会阴入路，一是经腹入路。经会阴入路包括经肛门，经阴道和经会阴。一般低位瘘选择会阴途径，高位瘘选择经腹途径。临床应根据RVF的诱因和分类，肛门括约肌受累情况等选择不同术式。其中，会阴入路因其对会阴部位损伤不应作为首选。通常情况下，单纯型RVF修补通常采用瘘管切除后分层缝合，但单纯修补复发率高，通常需要采用带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣填塞等修补技术。低位单纯型瘘如合并括约肌损伤可选择会阴体切开手术，全部切除括约肌内的瘘管与瘢痕，并对括约肌进行重建。未合并括约肌损伤的低位单纯型瘘，可选择经会阴瘘管切除术。中位单纯型瘘，经阴道或经肛行瘘管切除并分层修补或可使用直肠推进瓣技术等。高位RVF通常需要开腹手术进行修补,包括瘘管切除修补再吻合术、Parks结肠—肛管直肠肌袖内吻合术,但后者再发肛管狭窄的几率非常高，患者须长期扩肛，对生活质量影响较大。近年来国内外学者报道了腹腔镜下修补简单的高位RVF的成功病例，但该技术在患者选择上相对严格，对患者瘘口大小，位置、原因及括约肌功能、腹腔条件和整体的健康状况等均有限制，同时需要很高的腹腔镜操作技巧。在某些适应症下，这种术式减少了手术创伤，减少伤口并发症，减少术后疼痛及尽早恢复。在众多的手术修补方法中，除切开缝合术外，应用较为广泛的有：（1）肛直肠推进瓣修补技术：适用于低位RVF，该术式最早由Nob于1902年提出，该术在瘘管周围分离出一个包括直肠黏膜层，黏膜肌层和部分内括约肌的推进瓣，切除瘘管部分后，将推进瓣覆盖缝合，使直肠壁恢复连续性；阴道内的瘘管则敞开引流。该术式可分为经会阴和经肛两种入路:经会阴切口暴露较好,可同时行括约肌成型；经肛入路的优点则在于：无会阴部切口，疼痛少，愈合好。（2）组织瓣转移修补技术：适用于复杂型瘘，通常瘘口较大，瘘口周围炎症或瘢痕比较严重。对于中低位瘘,常用的组织瓣有球海绵体肌、提肛肌、臀肌皮瓣、单/双侧股薄肌皮瓣等。高位瘘通常在经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌等。以上方法均有成功报道，但Zimmerman等［9］的研究表明：是否植入组织瓣对于经肛移动瓣修补术后RVF复发率等并没有影响。 好的肠道准备及手术时机的选择是手术最基本的要求，对手术的成功至关重要。直肠会阴部有明显充血、水肿或炎症性病变者，应该待炎症被控制，充血、水肿完全消退后才考虑手术。对于先天性RVF患者，过早的手术常常造成手术失败，一般瘘孔<1cm，如果为单纯性不伴肛门闭锁,手术应该在患者月经初潮后进行,以免手术致阴道瘢痕性缩窄。如瘘口较大，排出粪便通畅，到3～5岁时手术较好。对于RVF修补术后的处理目前仍存在争议，不推荐超出围手术期范围的抗生素使用，术后前4周可每周复查1次以除外感染并了解愈合情况。除了修补失败之外，常见的并发症有局部血肿、感染等，可对症处理并行局部治疗。手术的复发问题一直是治疗的难点，对于复发瘘、复杂瘘，彻底切除瘘管及瘘管四周的瘢痕组织，并且能够分别将直肠阴道壁的缺损部分在无张力状态下缝合修补是手术成功的关键。总之，RVF尤其是医源性RVF的预防和治疗应引起广大相关学科临床医师的重视，手术的积极治疗可以使症状消失，炎症控制，性生活恢复正常,由此引起的心理障碍消除,生活质量显著改善。对于各种术式的适应症，操作标准，疗效和复发率有待于临床进一步研究和规范。

近年来，腹部手术后乳糜漏越来越受到临床医师的关注。腹部手术后乳糜漏是一种少见并发症，检索近年来国内外相关文献，所涉及的手术范围包括肝胆胰脾、胃肠肛肠、腹主动脉、肾上腺、泌尿外科、妇产科等手术，绝大多数为个案报道。腹部手术后乳糜漏的治疗是一个棘手的问题，一方面，因为术后淋巴液大量丢失，再加上原发疾病，使患者处于严重的机械损伤、营养不良和免疫力低下的状态；另一方面，由于腹部手术后乳糜漏的罕见性，导致在诊断和治疗上尚未形成严格的规范。所以，加强对乳糜漏的认识，提高确诊率，提出一个规范的治疗方案势在必行。本文通过搜集、整理并评估近年来发表的相关文献，总结出包括实验室检查、影像学检查及其他特殊检查方法等对于腹部术后乳糜漏的诊断意义，以及保守治疗、手术治疗及其他特殊治疗方法的相关指征，对腹部术后乳糜漏的诊疗进展综述如下。二、临床表现腹部手术后乳糜漏的典型表现为无痛性进行性腹胀，部分患者可出现呼吸抑制。此外，病程长者出现体重下降、营养不良等。在儿童中，呕吐及阴囊水肿更为多见。而厌食及虚弱症状在所有年龄组均可发生。有少数患者可表现为急腹症，即急性乳糜性腹膜炎，需和急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞及胃肠穿孔相鉴别。四、治疗方法1.置管引流：目前一般认为，腹部术后乳糜漏需常规置管引流。一方面，可以缓解腹胀、腹痛等临床症状；另一方面也可以提供疾病进展的情况，有利于临床医师作出诊疗决策。若腹部术后已经放置引流管而诊断有乳糜漏者，可持续引流，注意保持引流管通畅，观察引流液颜色、量等相关信息；若腹部术后未放置引流管而高度怀疑为乳糜漏，可行诊断性穿刺并置管引流。有文献报道，持续低压引流效果更好，其机制可能为引流管保持持续低压既可以避免反流也可以使腹腔保持负压促进漏口闭合，但文献报道少，有待今后进一步验证。此外，置管引流有增加感染的风险，若有复发病例则需再次或反复穿刺，且一般需和其他方法结合使用，有文献报道称单独使用置管引流成功率仅为7%，若结合饮食疗法则达到26%。2.饮食疗法：由于中链脂肪酸不参与淋巴液的形成，因此，当引流液量少于100 ml/d时，可以采用高蛋白、低脂肪、中链脂肪酸的饮食策略。有报道称轻中度乳糜漏联合使用利尿剂效果更好。也有文献指出，若其作为单独治疗策略，治愈率为43%。但目前有研究显示，早期肠道进食会增加术后乳糜漏的危险性，所以治疗时机可在1周后。也有文献推荐无脂制剂Elental可以作为腹部术后首选饮食方法，文献报道数少，有待今后更多研究证实。3.全胃肠外营养：当引流液量高于100 ml/d时或饮食策略失败时可以采用全胃肠外营养，一方面通过时肠道得到充分休息而减少淋巴液的生成，从而减少乳糜漏的产生量，另一方面通过为机体提供营养而促进乳糜漏的恢复。有大量文献指出，若全胃肠外营养单独使用或结合置管引流，疗程2～6周，疗效可达到60%～100%。4.生长抑素及其类似物：目前一般认为，当乳糜漏量较大，超过100 ml/d时，可常规应用生长抑素及其类似物，一方面，可以明显减少肠道对脂类物质的摄入、降低胸导管三酰甘油含量及减弱淋巴管道流动；另一方面，通过减少胃肠及胰腺分泌、抑制肠道肌肉活动、延缓肠道吸收、减少内脏血流，进一步减少淋巴液产生，但其机制缺少相关研究证实。关于用法，有报道称持续静脉泵入比皮下注射奥曲肽治疗效果好。一般来说，应用生长抑素及其类似物后，乳糜液量在1～3 d内会进行性减少。由于生长激素可升高血糖浓度，因此有学者建议在使用时可每6 h监测血糖。5.漏口缝扎：在Tulunay等的研究中，腹部术后乳糜漏患者总数为24例，保守治疗对71%的患者有效，而29%的患者需要手术治疗。有报道称，乳糜液引流量高于1 000 ml/d超过5 d、保守治疗2周后无效、出现不可克服的营养不良或代谢性并发症，应该考虑手术治疗。已有越来越多的文献报道，经腹腔镜或开腹漏口加固缝扎是一种安全有效的方式。也有文献指出术中使用造影剂如吲哚菁绿或异硫蓝可以进一步确定漏口位置，减少术中不必要的损伤。6.栓塞术：近年来该方面的研究越来越多，相关文献指出，淋巴管造影栓塞术对于腹部术后乳糜漏的疗效为46%～89%。也有文献指出，对于小型漏口及无法检测型漏口淋巴管造影栓塞术疗效为100%，而对于大漏口疗效为28.6%。有学者认为，传统经皮导管穿刺容易失败，而经引流袋造影栓塞可作为替代治疗方法。7.分流术：有文献指出，对于无法行漏口缝扎的难治性乳糜性腹水，可以早期采用腹腔静脉分流术，其引流效率为1.5 L/d，可以明显改善机械性、代谢性及免疫性并发症。目前该法存在争议。在LeVeen等报道的10例病例中，腹腔静脉分流术可达到90%通畅率，其中1例由于感染性并发症而失败。但有学者认为该法可能会引起败血症、弥散性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。有文献报道，对于肝移植后肝硬化引起的难治性乳糜性腹水，经颈静脉肝内门体静脉分流术是一种安全有效的治疗方法，可能与降低门静脉压力后减少了肝脏和胃肠道淋巴液流动有关，但其疗效有待今后更多研究证实。8.其他特殊治疗方法：随着医疗卫生事业的发展，越来越多的方法得到了应用。有文献指出当保守治疗及手术治疗对腹部术后乳糜漏无效的情况下，使用放疗也可以取得良好的疗效。也有文献报道中草药制剂治疗成功的案例。有学者认为依替福林也可以作为一种替代治疗方案。但上述方法文献报道均少，临床应用难以推广，有待今后越来越多的研究得到验证。 五、总结当临床上怀疑乳糜漏时，应行实验室检查、影像学检查，必要时行诊断性穿刺，若需进一步确定瘘口位置，可行淋巴管造影术，若仍无法作出诊断而又高度怀疑，可考虑其他特殊诊断方法。确诊后立即置管引流，若引流量小于100 ml/d，可采用高蛋白、中链脂肪酸、低脂肪的饮食策略和利尿剂联合治疗。若治疗失败或引流量超过100 ml/d，可采用全胃肠外营养及生长抑素及其类似物。当保守治疗2周后无效或引流量超过1000 ml/d 5 d以上，应考虑手术治疗。术前可行淋巴管造影确定瘘口位置，术中也可行造影获得更多信息，首选漏口加固缝扎；当无法行漏口缝扎的情况下，可考虑行栓塞术或分流术。若保守治疗及手术治疗均无效，可考虑使用其他特殊方法。左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。

阴部神经痛（Pudendal Neuralgia，PN）是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛， Boisson 等早在1966 年提出，紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确，它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛，男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重，站位时可缓解，躺卧或坐于马桶上时可消失，会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊，导致不必要的外科手术。由于疼痛的病因不明确，也有许多妇科疾病被错误地诊断为阴部神经痛。骨盆骨折或外科手术后阴部神经被损伤时，也可引起疼痛。本文对妇女阴部神经痛的解剖基础、症状、诊断标准、有用的诊断试验及治疗研究现状进行综合论述。1. 解剖阴部神经发于脊髓骶段（S2-4） 前角神经元， 又称为Onuf’s(Onufrowicz’s) 核，然后行于坐骨神经的内侧和尾侧，经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。阴部动脉与其伴行，静脉以丛状环绕其周围。阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带，在这一水平，阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间；极少数病例，阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区，于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管（Alcock 管）。大多数情况下，有3 支神经血管束发自于管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区，与股后皮神经的会阴支相通，其终末支是大阴唇神经。有时可直接发自骶丛，也可发于阴部神经进入阴部管之前。会阴神经有一支运动支和两支浅感觉支（阴唇后神经内侧支和外侧支），支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉，还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。阴茎（蒂）背神经是耻骨联合水平阴部神经的终末支，它是阴蒂感觉的传入神经。虽然阴部神经的分支解剖被分解的很清楚，但其在坐骨直肠窝内和阴部管内的变异很多。由于它的分支多行于骨盆表面，易受到损伤。2. 症状阴部神经痛，女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部，可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位，进行性加重，单侧发作。也可以是双侧性的，一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐，有时成烧灼样，常不能用镇痛药缓解。有报道指出，坐位时疼痛明显加重，许多患者卧位疼痛，难以入睡。患者可被伴随症状（如尿急）唤醒，很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛，这样可减轻神经的压力。 该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型（运动、感觉、自主）。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性，渐进性加重过程，影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。3. 病理生理发病机制还不清楚，但基本病因假说认为是阴部神经被拉伸或压迫引起的损伤导致。通常是单侧，双侧很少。损伤神经的原因有：肿瘤所致的坐骨棘骨折， 骶结节韧带镰状部压迫，经Alcock 管时受压, 骑脚踏车，单纯疱疹感染， 肿瘤或子宫内膜异位症压迫，直肠癌化疗，便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧，如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。4. 诊断4.1 阴部神经痛的诊断是排除性诊断， 即在排除其他原因引起相同症状外， 可提示该诊断。2006 年9 月， 法国的一个多学科研究组织提出了阴部神经痛的临床诊断标准， 这一标准被SIFUPPP（Socie?te? InterdisciplinaireFrancophone d’Urodynamique et dePelviPe?rine?ologie）承认。诊断标准：(1) 疼痛分布于阴部神经的支配区；(2) 坐位时疼痛进一步恶化；(3) 患者夜间不会痛醒；(4) 体格检查没有感觉丧失；(5) 阴部神经阻滞可改善疼痛。排除标准包括：阵发性的骶尾部、臀部或下腹部疼痛，伴有瘙痒或有异常的影像学结果 。诊断的难点在于这些标准都完全是主观感觉，且神经阻滞也有安慰剂效应或远端麻醉的假阳性结果。4.2 阴部神经阻滞在Nantes 诊断标准中被认为是基本的诊断方法。局麻药阻滞神经后，如果疼痛缓解则证明神经被激惹或受损。但阴部神经阻滞有安慰剂效应，且没有特异性的指标证明药物作用于阴部神经。其他会阴、阴道的疾病原因引起的疼痛也可以被阴部神经阻滞减轻，通过药物的渗透作用，各种类型的神经损伤都可以有阳性反应。阴性结果也同样不能排除有阴部神经痛，因为没有证据证明药已到达阴部神经受损部位。4.3 化验检查可排除阴道炎或尿路感染。而阴部神经痛的患者临床检查通常是正常的。如果有感觉缺失暗示骶神经根，尤其是马尾部神经根，或骶神经丛损伤，这些近端损伤通常不引起疼痛，临床上只表现为感觉运动缺失，尤其是感觉缺失和括约肌运动失调。经典的体格检查是在直肠或阴道给予适当压力，可使疼痛复制或加重。4.4 CT 扫描不能显示神经，对于诊断阴部神经痛没有价值，但排除脏器损伤和寻找在腰椎水平的神经压迫原因（马尾综合症、骶髂关节功能失调等与阴部神经痛的症状很相似）时很有价值。4.5 MRI也可用于排除骨盆的其他器官损伤，它也能细致的显示阴部神经的走行。可以看到在Alcock管或坐骨棘水平阴部神经血管束的不对称肿胀、变形或高信号。4.6 彩色超声检查辅助诊断。4.7 神经生理试验有阴部神经运动潜伏期试验(PNMLT) 和肌电图描记法(EMG) 可用于补充诊断。PNMLT 是指给予神经电刺激，然后用特殊的电极记录刺激传导速度。如果神经反应速度慢于正常神经（2.2m/s）则提示神经有损伤。 然而此试验没有特异性，PNMLT 是检验脱髓鞘的特异性试验，但对神经纤维损伤没有特异性，而且仅能检验运动神经。目前尚无检验传导疼痛的感觉神经的好办法。 肌电图和单纤维肌电图与潜伏期试验能够较好的反映神经病变，但仅可评估运动神经，操作中还会引起疼痛和不适。神经生理学评估可以测量肛门反射潜伏期、球海绵体肌反射潜伏期、阴部神经的体感诱发电位和阴蒂背神经的传导速度。这些检查可以进一步了解神经的状况，但由于受年龄和性别的影响，均无特异性。5. 治疗5.1 保守治疗保守疗法包括改变行为习惯，如避免诱发行为（骑车、屈髋等）。牵张运动可减轻一部分阴部神经痛患者如骑自行车者的疼痛。弯腰触脚尖或仰卧位抱膝向胸等动作是有效的针灸对一部分患者有效，但总的来说无效。腰背部按摩可能有效。药物治疗如加巴喷丁（抗癫痫药）和三环类抗抑郁药效果多不理想。如保守治疗无效，可选有创性治疗。5.2 微创治疗5.2.1 神经阻滞术5.2.1.1 阴部神经阻滞最早的阴部神经阻滞方法是Mueller 于1908 年描述的经直肠路径法，采用食指经肛管置于坐骨棘上，用一根10cm 的穿刺针经坐骨直肠窝注射局麻药。1954 年， Kohl 主张经阴道路径的方法更准确。由于会阴区的高敏感性，注射时经常引起剧烈疼痛，部分患者必须在全麻下操作。McDonald 和Spigos 用 CT 引导下更精确定位坐骨棘。在其研究中，26例阴部神经痛的女性患者在 CT 引导下行阴部神经阻滞术，每月一次，连续5 次，治疗后16 例（62%）患者疼痛缓解。另一项关于 CT 引导下阴部神经阻滞术的报道中，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，25 例患者全部成功阻滞。最近，有人报道在MRI引导下行阴部神经阻滞术，对55 个患者进行前瞻性研究，得到了87%有效率的好结果。很明显，上述3 个研究都缺少对照组，而且随机性不足。通常单侧阻滞，如患者有双侧症状，也可两侧阻滞。频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经，引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解，效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。5.2.1.2下腹下神经丛阻滞下腹下神经位于双侧腹膜后L5~S1 骶岬前区，接近髂总血管分叉点，是两侧腹和腰交感神经链的延续，并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞，目前有多项报道证明，该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛，对阴部神经痛也有一定的治疗作用。上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞，亦可置管持续阻滞，后者效果更加稳定持久。局麻药中可加入非甾体类抗炎药，可获得更长时间的症状缓解，可由原来的2 周延长到4~5 周，连续2~3 次阻滞可达到治愈的效果。NSAIDs 可减轻炎症，扩大神经的滑动空间。神经阻滞疗法的机理： ①阻断痛觉的传导通路； ②阻断疼痛的恶性循环；③改善局部血液循环；④抗炎症作用。5.2.2 脉冲射频已有报道将脉冲射频用于治疗阴部神经痛。该报道中，一名41 岁女性左臀部、会阴区烧灼样锐痛一年半，不能坐位超过10 分钟。骶髂关节、硬膜外腔、梨状肌注射均不能缓解疼痛；吗啡、加巴喷丁等仅稍缓解疼痛；诊断性阴部神经阻滞试验阳性；给予频率2 Hz ，脉宽20μs ，42℃，持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。治疗后可以坐位4~5 小时，停止了其他治疗。随访5 个月后患者自觉可以工作，一年半后口服羟考酮可以控制疼痛，可以耐受坐位。没有相关并发症发生。虽然只是一例报道，意义也很重大。目前脉冲射频用于三叉神经痛的报道，其有效性已得到证明，但维持时间不稳定，一般仅持续3 个月到半年。5.2.3 冷冻镇痛法冷冻镇痛法是通过介入手段缓解疼痛的特殊技术。该方法破坏神经结构，使之发生华勒变性，保留髓鞘和内膜。阴部神经痛是冷冻镇痛法的适应症之一，但目前尚无文献证明此方法治疗阴部神经痛的有效性和安全性。5.2.4 脊髓电刺激1906 年， 骶神经根电刺激(spinal root stimulation, SRS) 第一次被建议用于治疗排尿功能失调。它从经皮、经会阴、经直肠穿刺电刺激，最后发展到经硬膜外骶管内植入电极。1965 年， Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说，成为脊髓电刺激(spinal cord stimulationSCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心，疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时，疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑，右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后，可关闭“闸门”，阻止或关闭细纤维接收疼痛信号，疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。目前很多前瞻性及回顾性研究都已证实SCS 在治疗慢性疼痛中的有效性和安全性。近来也有研究用于治疗阴部神经痛。5.2.5 神经毁损由于阴部神经运动支管理着重要的生理功能，一般情况下不用于阴部神经痛。5.3 神经减压手术已有证据表明神经被压迫，且神经阻滞后仅暂时部分的缓解疼痛，外科神经减压手术也是一个选择。常用的术式有3 种：经会阴、经臀和经坐骨直肠窝，三种方式的疗效相似50%~86%，但是缺乏随机对照研究。

肛门瘙痒（peritus ani,PA）是一种常见的局部瘙痒症。肛门部有时有轻微发痒，如瘙痒严重，经久不愈则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病。一般只限于肛门周围，有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。多发生在20～40岁中年、老年，20岁以下的青年较少，很少发生于儿童。男比女多见，习惯安静和不常运动的人多发生这种瘙痒症。继发性瘙痒症有明显致病原因，容易治疗；自发性或原因不明的PA不易治愈，也常复发，约占全部病人的50%。中医治疗推荐卫肤霜，治疗安全彻底。肛门瘙痒患者平时多注意饮食，避免刺激发病部位。肛门瘙痒局限于肛门局部的瘙痒症多与肛门及直肠疾病有关或继发于肛门直肠疾病。局部炎症充血使皮肤循环增加，温度上升，臀间又是不易散热的部位，促使汗液排泄增多，湿润浸渍，引起不适和瘙痒。临床表现肛门除了有发生疼痛的症状外，还有发生瘙痒的病症，医学上称为肛门瘙痒症。患者会因痒而不停地用手挠，甚至抓破了皮肤也不解决问题。其发病原因如下：1．臀部未擦干净，粪渣刺激到皮肤而引起发炎。2．肛门小窝发炎，其分泌液流出肛门外所致。3．因手术的后遗症而引起的直肠黏膜脱出，或脱肛，肠内黏液沾在肛门周围所致。4．坐剂或止痒软膏所引起的过敏症，如糖尿病或女性荷尔蒙异常。5．痱子、肛门周围湿疹。6．蛲虫。7．特别神经症等。治疗误区一、生活中很多人认为肛门瘙痒发生在特殊部位，所以很多人患了肛门瘙痒后大都因害羞心里而忌讳看医生，自己滥用一些止痒的药膏。殊不知，有些止痒药膏含有激素成分，尽管当时止痒效果不错，但后期瘙痒会复发，而且用久之后会有不少副作用。二、肛门瘙痒应注意保持肛门的卫生、干爽，用温水清洗后，用柔软的纸巾轻轻擦干。忌用热水烫洗、肥皂反复清洗肛门，这样会洗掉肛周皮肤皮脂，破坏肛门皮肤环境，引起肛门瘙痒。另外过多使用肥皂，特别是碱性强的肥皂，刺激肛周皮肤也易引起肛周瘙痒。另外切勿用力抓挠，以免抓破皮肤使感染扩散，加重病情。三、肛门瘙痒症是一种常见的肛门症状，引起肛门瘙痒的原因有多种多样。肛门瘙痒时轻时重，若瘙痒时期长，久而不愈，则会成为瘙痒症。四、肛门瘙痒倘若长期搔抓、迁延不愈，造成皮肤粗糙增厚，形成肛门皲裂，甚至合并感染，引起潮红肿痛。其病变亦可蔓延至会阴、阴囊、外阴，甚至双臀部皮肤，那就更加难以忍受了。所以说一旦患有肛门瘙痒，切不可用手抓，这样会使局部皮肤产生可继发感染。早期表现肛门瘙痒早期的表现为：仅限于肛门周围皮肤瘙痒，时轻时重，有时刺痛或灼痛，有时如虫行蚁走，有时如蚊咬火烤，有时剧痒难忍，入夜更甚，令人坐卧不安。由于瘙痒使皮肤溃烂、渗出、结痂、长期不愈，致肛周皮肤增厚，皱壁肥厚粗糙呈放射状褶纹，苔藓样变，色素沉着或色素脱失，蔓延至会阴、阴囊、阴唇或骶尾部。患病日久，易继发皲裂。久之可引起神经衰弱，精神萎缩，食不知味，夜不成眠。病理病因一、直肠疾病导致的:有肛瘘、痔、肛窦炎、肛乳头炎、直肠脱垂、肛门失禁等，使肛门口分泌物增多，潮湿刺激皮肤引起瘙痒。二、皮肤病因素:如肛门湿疹、神经性皮炎、癣、各种疣、性病、汗腺炎等，粪便附于肛门皱襞内，刺激皮肤而引起瘙痒。三、寄生虫病:也容易导致肛门瘙痒。一、全身性原因 1、过敏反应：如果食用刺激性的食物，如辣椒、芥末、香料、酒或特异性蛋白质食物，也有服用某些y物，如抗生素等均可因过敏而引起肛门瘙痒。 2、寄生虫病：如蜕虫、蛔虫、阴道滴虫、阴虱、疥疮等，均可引起肛门瘙痒。 3、内分泌和代谢性疾病：如糖尿病患者皮肤含糖量增高，刺激神经末梢所致瘙痒；甲状腺功能亢进症皮肤瘙痒，可能与多汗、基础代谢率增高、情绪紧张等有关。 4、血液病：缺铁性贫血等。 5、胃肠疾病：急慢性腹泻、便秘、胃肠神经官能症等。二、局部性因素 1、皮肤病变：肛门皮肤病如肛门湿疹、神经性皮炎、癣、各种疣、性病、汗腺炎等，粪便附于肛门皱襞内，刺激皮肤而引起瘙痒。 2、肛门周围微生物：如蛲虫寄生常是儿童肛门瘙痒的常见原因，这种肛门瘙痒，经过驱虫治疗，衬裤勤换勤洗等卫生措施，即可治愈。 3、肛门直肠疾病：如肛裂、肛瘘、痔、肛窦炎、肛乳头炎、直肠脱垂、肛门失禁等，使肛门口分泌物增多，阴道炎分泌物刺激等潮湿刺激皮肤引起瘙痒。中医认为，风邪、湿邪、热邪、血虚、虫淫等为致病的主要原因，治疗以疏风祛湿、清热解毒、养血润燥、活血化瘀为原则，以达到驱邪扶正止痒之功效。检查方法肛肠专科医院电子肛门镜的检查引起肛门瘙痒的疾患1．肛周皮炎 肛门周围痒，有潮湿，皮肤增厚、皲裂、糜烂。偶有异物接触史，属于接触性皮炎。2．肛门湿疹肛门周围皮肤发生糜烂、溃疡。常有诱因和过敏史。3．股癣 由霉菌感染引起，患者常有脚气或霉菌感染史。4．肛周皮肤大汗腺炎。5．肛门皮肤性病，尖锐湿疣。6．肛门病，肛瘘，内外痔。7．肛门溢液 肛门括约肌功能减退，直肠粘液溢出，可刺激皮肤发炎。8．肛门神经性皮炎。疾病诊断根据典型的肛门瘙痒史，结合临床症状、体征，对本病不难诊断，但要明确病因则比较困难。一般肛门局部有原发病变为继发性瘙痒症，否则为原发性瘙痒症。此外还应进行全身体检，有针对性地作必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，肝、肾功能，尿糖、血糖、糖耐量试验及活组织和涂片等检查。根据病因可分为原发性瘙痒和继发性瘙痒。 （一）原发性瘙痒原发性瘙痒不伴有原发性皮肤损害，以瘙痒为主要症状。（二）继发性瘙痒继发性瘙痒症产生于原发性疾病及各种皮肤病，伴有明显的特异性皮肤损害和原发病变，瘙痒常是原发病变的一个症状。如肛瘘、肛门湿疹、湿疣、神经性皮炎、肛管直肠肿瘤、蛲虫等引起的肛门瘙痒均属此类。初起肛门瘙痒较轻，肛门皮肤无明显变化，多为阵发性。久病患者瘙痒较剧，持续时间较长，尤以夜间更甚，过度的搔抓或机械刺激使肛周皮肤增生肥厚粗糙，肛门皱襞加深，局部有抓痕、血痂、渗液，皱襞缝中残留粪便污垢，更重者可合并感染见有脓泡或脓性分泌物，潮红肿胀。病变可扩展至会阴、阴囊、女性外阴甚至双臀部皮肤。临床检查可发现有内痔、外痔、混合痔、肛瘘，或经实验室检查发现有糖尿病、蛲虫病、白色念珠菌感染等。预防肛门瘙痒一、衣：内衣和内裤要保持清洁，内衣应柔软松宽，以棉织品为好，应避免将化纤服装贴身穿。二、食：注意调整胃肠功能，以清淡、富含维生素的新鲜蔬菜和豆制品为佳；禁忌烟、酒、辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食品；保持大便通畅。三、住：将室内温度调为16℃～20℃、相对湿度为30%～40%。当相对湿度低于20%时，室内空气过于干燥，尘土等致敏物质容易飞扬。因此应在地上洒水，有条件者可启用加湿器。便纸要柔软，保持肛门清爽干净。四、行：皮肤敏感者不仅应适当减少活动，还要注意洗澡不宜过勤、水温不宜过高，否则皮肤表面的皮脂就会被洗掉，使皮肤更为干燥而易于瘙痒。另外，发生瘙痒别乱挠，以防表皮细胞发生增殖性变化，变得粗糙、肥厚，其结果是越挠越痒，形成恶性循环。预防1．及时治疗引起肛周瘙痒症的局部和全身性疾病，如内痔、肛裂、肛瘘、腹泻、糖尿病、寄生虫病等。2．保持肛门清洁干爽，尽可能每晚清洗一次肛门，清洗肛周宜用温水。3．内裤不要过紧、过硬，宜穿纯绵宽松合体的内裤，不要穿人造纤维内裤，并要勤洗勤换。4．注意劳逸结合，保持心情愉快，防止过度紧张和焦虑不安，不搔抓肛门，不用过硬的物品擦肛门。5．多吃蔬菜水果，不吃或少吃刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡、高度酒等。6．肛周瘙痒不止但皮肤无破损者，可将纱布或脱脂棉浸入硼酸液体中，水温适宜，取出拧至不滴水，敷于肛周，能立竿见影地止住瘙痒。治疗方法根据典型的肛门瘙痒史，结合临床症状、体征，对本病不难诊断，但要明确病因则比较困难。一般肛门局部有原发病变为继发性瘙痒症，否则为原发性瘙痒症。此外还应进行全身体检，有针对性地作必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，肝、肾功能，尿糖、血糖、糖耐量试验及活组织和涂片等检查。1．治疗原发病或合并症如痔、肛瘘、蛲虫病等。给于相应抗生素或抗菌药治疗合并感染。[7]2．避免不适当的自疗，不少肛门瘙痒病患者不愿到医院就诊，采取不当的自我治疗，如用热水烫洗，外用高浓度皮质类固激素或含对抗刺激药物，自购某些粗制家用理疗器械自疗等，这些方法弊多利少，仅能有暂时抑止瘙痒，日久致使病变迁延增剧，应劝告患者停用。3.注意卫生，不食或少食刺激性食物，如辛辣食品、浓茶和咖啡、烈性酒等。衣裤应宽松合体，贴身内衣以棉织品为好。4．局限性肛门瘙痒病的药物治疗应以局部外用治疗为主，全身治疗所用的各类药剂，如皮质类固醇激素、抗炎症介质类制剂、各种镇静剂等对肛瘙痒并无明显止痒作用，但都有不少副作用或不利影响，在没有明确适应证情况下应避免应用。5．对仅有局部瘙痒而肛门皮肤正常者，以硼酸水清洗冷敷肛门，若加冰块使水温在4～5℃左右冷敷。患者蹲位以纱布或脱脂棉冷敷肛门，可收立即止痒之效。每日早、晚各一次，每次约5min，冷敷后以干毛巾拭干局部，扑以普通爽身粉，保持干燥。此型肛门瘙痒不宜外敷软膏，软膏妨碍散热，增多汗液易诱发瘙痒。宜用清凉干燥洗剂，如白色洗剂，炉甘石洗剂等。6．肛门皮肤呈粗糙肥厚的苔癣化损害者多有合并感染，可用适当抗生素或抗菌药剂，感染控制后，施行局部包封治疗；在清洗局部后，以酒精或新洁尔灭溶液局部消毒，用注射用强的松龙注射液或去炎松注射液以注射针将药液滴于皮损部位，务使皮损充分浸入药液，患者感瘙痒减轻，局部药液干燥，再按病灶大小贴敷普通橡皮膏或含有止痒剂的软膏，也可用含有药物的成膜剂或凝胶剂作膜状包封。此方法宜于睡前施行，6～8h后去除硬膏或成膜包封物，清洗局部，涂以干燥洗剂或止痒气雾剂喷涂。此法对缓解瘙痒促使苔癣化损害消退有佳良效果。7．注射疗法 将药物注射到皮下或皮内，破坏感觉神经，使局部感觉减退，症状消失，局部损伤治愈，约50%以上的病例可永久治愈。但严格瘙痒者易复发，需再次注射治疗，注射药物不仅破坏感觉神经，也可破坏运动神经，常发生轻重不同的感觉性肛门失禁和括约肌功能不良，但过一时期可自行恢复。⑴酒精皮下注射：酒精能溶解神经髓鞘，不损伤神经轴，使感觉神经末梢变性，皮肤失去感觉，直到神经再生，注射方法有两种。①分区皮下注射法：将肛门周围分成4区，每次注射1区。皮肤消毒后用长针皮下注射普鲁卡因溶液，针留在原处，再注射酒精，注射药物应分布均匀，不可外流或有张力。也不可注射到皮内，以免皮肤坏死；更不可注射到肛管括约肌内，以防括约肌瘫痪。注射后热敷，给镇静药止痛，间隔5～10d，再注射另1区，将4区完全注射。②多处皮下注射法：局麻后，用极细针头经多处穿刺，将酒精注射到肛门周围皮下，每处距离0.5cm，每处注射2～3滴，避免注射到皮内或括约肌内。⑵亚甲蓝皮内注射：将亚甲蓝溶液注射到肛门周围皮内，使内神经末梢感觉消失，瘙痒消退，注射溶液是亚甲蓝和普鲁卡因溶于蒸馏水内制成，肛门部皮肤涂以红汞溶液，用细针将溶液注射到肛门周围皮内，每处注射3～4滴，将瘙痒区全部注射。总量不超过20ml，注射后肛门部复以无菌纱布，用吗啡或可待因止痛。8．手术疗法自发瘙痒经过上述治疗后不见好转或多次复发的可用手术治疗。手术方法有除去肛门部皮肤神经支配和切除肛门部皮肤两种。⑴皮下切开术：于肛门两侧，距肛缘5cm，各作一半圆形切口，切开皮下脂肪，将皮片向内侧分离显露外括约肌下缘，并向肛管内将皮肤由内括约肌分离到肛门瓣平面。再将肛门前后方皮肤由深部组织分离，使肛门两侧伤口交通。最后将切口外缘的皮肤向外分离1～2cm，止血后将皮片缝于原位，有时需放引流，外盖压迫敷料。手术前需准备肠道，手术后控制排粪3～4日。效果，各家报告不一，多数取得良好效果，但有复发病例及伤口感染和裂开的报告。⑵切除缝合术：沿肛缘由前向后作一切口，在切口外侧再作一弯形切口，将有病变皮肤包括在切口内，切口两端相连，切除2处切口之间的半月形皮肤，缝合伤口。对侧同法切除。切除皮肤后可止瘙痒，但伤口有时发生感染。另：蜂胶抗菌消炎，可治肛门瘙痒蜂胶的主要成分有黄酮类化合物、有机酸类、酶类、维生素类和矿物质等。蜂胶的作用非常广，其中之一就是抗菌消炎。所以，对于一些因感染因素所导致的肛门瘙痒，可以尝试上述方法。但要预防肛门瘙痒，一定要注意个人卫生，如保持局部的干燥、清洁，勤换洗内裤等，不要用热水烫洗局部，也不要盲目用一些强效的激素药膏来止痒。中医疗法1.及时治疗引起肛门瘙痒症的局部和全身性疾病，如内痔、肛裂、肛瘘、腹泻、糖尿病、寄生虫病等。2.保持肛门清洁干爽，尽可能每晚清洗一次肛门。清洗肛周宜用温水。一般不用肥皂，尤其不能用碱性强的肥皂。清洗用的毛巾、脸盆等要专人专用，以免交叉感染。3.内裤不要过紧、过硬，宜穿纯绵宽松合体的内裤，不要穿人造纤维内裤，并要勤洗勤换。4.注意劳逸结合，保持心情愉快，防止过度紧张和焦虑不安，不搔抓肛门，不用过硬的物品擦肛门。5.多吃蔬菜水果，不吃或少吃刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡、高度酒等。过敏体质者应少食用易致过敏的食品，如鱼、虾等，避免接触引起过敏的化学物质。6.肛门瘙痒不止但皮肤无破损者，可将纱布或脱脂棉浸入4%的硼酸液体中，水温保持在45℃左右为宜，取出拧至不滴水，敷于肛周，能立竿见影地止住瘙痒。每天早晚各敷1次，每次约敷5分钟。敷后擦干，扑以爽身粉。7.中医学认为肛门瘙痒多心经有火，血热生风；或气血两虚，血不养风，肝风内生，风胜则痒；或由湿热内蕴，风邪郁久，化热化燥所致。外用苦参30克、蛇床子15克、石榴皮15克、明矾15克，水煎洗患处，每天1～2次。如有蛲虫，可用百部30克煎汤灌肠。

骶尾部藏毛窦(Sacrococcygeal pilonidal sinus)是在骶尾部臀间裂的软组织内形成的一种慢性窦道。本病特征为内藏毛发，可表现为骶尾部畸形囊肿，感染破溃后形成慢性窦道或暂时愈合，反复发作。此病为一种少见疾病，多在青春期后20、30岁发病，男性发病率高于女性，而且肥胖和毛发浓密者易发。一、病因与发病机制 目前对于该病的发病机制有先天性及后天性两种学说。 1.先天学说 先天性藏毛窦是由于在胚胎第3—5周神经管闭合过程中，背部的神经外胚层与皮肤外胚层的分开不完全所导致。易合并细菌性脑膜炎、皮肤脓肿、硬膜外及硬膜下脓肿，多于婴幼儿时期发病，可发生于脊柱全段背侧中位线部位，以骶尾部多见[2]。 2.后天学说 Patey和Scarf认为藏毛窦是因走路时臀部的扭动和摩擦，特别是多毛的男性，使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤，形成短管道，而毛发仍然与其根部相连，短管道随即皮化，当毛发由原来的毛囊脱落后，被上皮化短管道产生的引力吸入。因而提出第一阶段为刺人性窦道，第二阶段为吸人性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物，一旦有细菌感染，即形成慢性感染或脓肿。第二次世界大战时美国军中驾驶吉普车的军人发病率较高，故有称为“吉普车病”。由于行驶过程中，座椅的反向撞击，使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤而形成[3]。二、病理骶尾藏毛窦主要病理表现包括原发管道、窦腔、继发管道以及毛发。原发管道在皮肤开口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道内有毛发,有时伸出管道外,切除后敞开标本时发现,毛发全然是游离的,两端尖细。根部未发现有毛囊、汗腺或皮脂腺。继发管道由深部发出,再向上方经皮肤破溃。管内覆盖鳞状上皮，由于长期反复感染，其周围有炎性细胞浸润和纤维组织增生。三、临床表现本病在发生窦道感染之前很少出现症状。典型的病例是在尾部中线有细小凹坑,凹坑有细孔,此为原发窦道。窦口多在臀沟处，窦道的走行方向，多向头颅侧，很少向下朝向肛管。继发的窦道多在原发窦道口上方即“颅侧”,常略偏向一侧,尤以偏向左侧者居多。静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm至3mm。感染时周围皮肤红肿，常有瘢痕，有的可见毛发。探针可探入3cm至4cm，挤压时可排出稀淡臭液体[4]。四、诊断及鉴别诊断1．诊断 骶尾部藏毛窦的主要诊断标志是骶尾部急性脓肿或慢性分泌性窦道，局部可有急性炎症表现。内藏毛发是尾部藏毛窦的特点，但不是唯一标准，毛发可以已随脓液自行排出，也可能已在以往的手术中排出。20岁左右,特别是体健多毛的男青年,发现在骶尾部有急性脓肿、硬结或存在有分泌物的慢性窦道口时应考虑本病。 2．鉴别诊断 本病应与肛瘘、疖、肉芽肿、骶前畸胎瘤和骶前囊性肿物感染破溃相鉴别。肛瘘的外口距肛门近,瘘管走向肛门,触诊有条索状物,肛管内有内口,有肛门直肠周围脓肿病史。而藏毛窦的走行方向,多向颅侧,很少向下(93％向颅侧走行，7％可向下方肛门周围走行)[5]。应用经肛B超鉴别骶尾部藏毛窦和肛瘘，肛瘘的低回声管道向肛门延伸，极接近或到达肛管直肠腔内，而藏毛窦的病灶纵向深度较肛瘘浅，且窦道末端距肛管直肠较远，窦道总体走向趋于颅侧。疖生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈金黄色,痈有多个外孔,内有坏死组织。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质破坏,身体其他部位有结核病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。骶前畸胎瘤或囊性肿物感染破溃的窦道口较大,其中充满肉芽组织,窦道很深,走行不规则。囊性肿物如果是皮样囊肿,可能有毛发存在,但数量多而且与皮脂混成一团。X线检查可见骶前有占位病变,直肠前移,有骨骼,钙化点阴影。五、治疗有许多方法可以治疗骶尾部藏毛窦，但由于本病的复发率较高，尚无一种最理想的方法被广泛接受。非手术注射疗法由于并发症多，疗效不确切目前已很少采用。有确切疗效的治疗手段是手术将藏毛窦和相关的炎性窦道完整切除。主要的手术方式介绍如下。 1. 切开引流:急性脓肿形成时,即在局麻下行十字切开引流。化脓性藏毛窦采用切开引流不能得到根治,因此在感染控制后,如窦道范围较小,可以切开所有原发和继发管道,清除肉芽组织,外敷防腐生肌药物,留等二期愈合或行根治性手术治疗。 2.切除病灶后一期缝合:适用于窦道较小并且尚无感染、窦道口附近没有形成厚重的纤维化垫状物的患者。禁忌症:以前曾做过-期闭合手术；病变范围超过7.5cm；离中线外2-3cm有继发外口；体毛太多的患者。本法的优点是愈合时间短,臀裂内形成的瘢痕柔软，在瘢痕和骶骨之间有软组织,可耐受损伤,不影响起坐,复发率低(0－16%)。目前为小型藏毛窦的首选术式。 3 .广泛切除部分缝合:适用于窦道较大、多发管道及外口较多的病例。在广泛切除病变组织之后,尽可能缝合创缘,中央一部分创口经肉芽组织愈合。其复发率约为5.8%,但这种木式愈合时间长,形成的瘢痕广泛。如有损伤,瘢痕容易破裂。 4.切除病灶伤口开放:适用于伤口过大,手术后复发或伴有局部炎症者。将窦道和继发窦道侵犯区域做整个切除,使伤口由肉芽组织的填充而逐渐愈合。复发率较低,为1.13%。 5 造袋缝合手术:Buie和Curtiss设计的这种术式,近年来被较多采用。方法为将窦道顶部皮肤切除,清理腔内肉芽组织、毛发和皮脂等物，将皮肤与窦道残腔做间断缝合。对侧支窦道需分别切至末端,同样袋形化。一般用羊肠线或可吸收的人造缝线。手术后换药也颇为重要，常是开放性藏毛窦愈合的关键。用细纱布敷料填塞在窦道上。一定要使创口边缘分开,保持平整,注意局部卫生。创口发现有架桥时,应立即用棉签分开,经常剃除周围过多的毛发。过多的肉芽组织生长可予刮除,或用硝酸银烧灼,直至伤口完全愈合。其复发率为6.9%。 6. 菱形切除和Limberg、dufourmentel皮瓣: 术中沿着窦道注入美兰，以便识别所有的窦道分支，然后行一菱形切口将窦道整块切除。在右或左臀部行Limberg、dufourmentel皮瓣缝合创口(皮瓣包括皮肤和皮下组织，不包括其下方的臀筋膜)，术中不放置任何引流，术后10 d拆线。复发率4.9％[8]。7.不对称切除皮内缝合术(Karydakis术式):做一个纵行的偏离中心的梭形切口游离皮下的增生肉芽组织直至骶筋膜,伤口的下段尤其是靠近臀沟的部分应向深部分离约4-5cm,完整切除病变组织,切除的范围依增生的肉芽组织的多少而定。但一般长7－8cm,宽3-4cm。创面深部放置负压吸引,用可吸收缝合线缝合皮下组织,皮肤用聚丙烯缝线作皮内缝合。缝合伤口后中线被牵向一侧,约偏离1.5-2.0cm。术后给予第3代头抱菌素和甲硝唑治疗48h。如有微生物生长,抗生素的冶疗至少维持5天。负压引流需放置2-3天。实行不对称切除皮内缝合术后，伤口瘢痕由中线被牵向-侧,使臀沟和(或)后正中沟变平。因此局部所能产生的吸力被消除了。同时采用皮内缝合术，避免了因传统的间断缝合法使缝针多次刺入皮肤所导致的早期毛发附着而复发。手术过程不复杂,并发症和复发率很低(0.9%)[6]。六、癌变骶尾部藏毛窦癌变曾有报道，病变多为分化良好的鳞状细胞，伤口癌变（如溃疡易破溃、生长较快。出血及真菌样边缘）应可疑癌变。一旦确诊则实施广泛切除。据文献报道5年生存率为51％、复发率为50％[7]。

什么是肠易激综合征？ 肠易激综合征 (IBS)是一种常见的病症，它同时影响超过30%美国人在他们有生之年的生活。此病症有很多名字，包括神经性结肠、痉挛性结肠、痉挛肠、粘液性结肠炎和痉挛性结肠炎。但该病与结肠炎症性疾病，如溃疡性结肠炎及Crohns’（克隆病） 结肠炎不能混淆。 IBS 是一种综合征，有典型的症状，如疼痛和胀气同时发生。按常理来说它不是一个疾病(即，它不能像感冒似的在人跟人之间传染，它也不能用手术方法或是药物治愈)。它没有生命危险。什么是IBS的症状？ 有IBS的人也会经历有便秘、腹泻或是腹泻和便秘交替出现。除此之外，IBS可以产生腹部疼痛性痉挛，或是产生一种腹胀的感觉。有时候在排便时发现粘液，这也是IBS的症状之一。直肠出血决不是因为IBS，如果有直肠出血应该进行彻底检查。什么原因造成IBS? 这种疾病的潜在原因是肠内肌肉不正常的收缩。肌肉位于在肠管最外层，自主地将食物沿肠内运送到直肠和肛门口外。IBS是一种肠的肌肉层功能障碍。当您用显微镜观察肠管的时候是正常的，但是他们可能没有正常的功能，可同时发生太强或是太弱的收缩，有时又收缩太慢或是太快。 虽然没有生理上的阻塞，但是病人会有疼痛性痉挛或是消化功能障碍的感觉。精神压力在IBS中扮演何种角色呢？ 情绪上的压力可以促成IBS。大脑和肠管靠神经纤维紧密联接，控制肠子肌肉的自主功能，有些人会在精神紧张或是焦虑的时候有恶心、腹泻的症状。虽然我们不能控制这种压力对于肠道的影响，但减少我们生活压力的来源如高压力的工作、来自家庭的压力等，就能减轻IBS的症状。我如何能判断这是IBS的症状还是其他的问题？ 结直肠外科医师或是内科医师通过取得您详细的病史和做完整的体格检查，来做基本而完善的诊断。执行检查是为了要证实您的症状不是来自于其他问题，检查可能包括纤维乙状结肠镜检、结肠镜检、大便潜血检查，肠道下段的放射检查和心理学上的评估。这些检查可以排除其他疾病或是可能情况：如癌症，憩室炎，肠道炎症或是抑郁症。IBS如何治疗？ 只要了解到IBS不是很严重的症状或是危及生命的疾病，就能减轻焦虑和压力这两个导致IBS的因素。对个别人来说，精神健康咨询和减压训练（肌肉放松训练）能够减轻IBS的症状。 其他人在每天的饮食中增加大量不好消化的食物（纤维素食物）能够改善IBS症状。在您的日常饮食中增加纤维素食物，像欧车前子，就能够消除或是减轻您的痉挛性疼痛的严重程度，让硬的粪便更容易通过肠道，且纤维素食物可以吸收肠道过量的水分预防腹泻。当您最主要的不适是便秘时，您应该在日常饮食中增加水分的摄取来软化粪便。 在某些案例中，单纯纤维素饮食不能改善他的腹部绞痛和胀气的症状。您的医师可能会建议您接受药物治疗，这些药物是作用在肠道肌肉上帮助收缩功能恢复正常的药物。有些人可能用某种药物比起其他药物的疗效更好，所以您的医师会建议您换药来缓解症状。避免食用那些食物？ 有时候，含咖啡因，乳制品及酒精的食物，可能会加重IBS的症状。您的医师会建议您避免食用含有大量咖啡因的食物：如咖啡，茶，巧克力及可口可乐，和酒精饮料，包括：啤酒，葡萄酒，或调酒。您的医师可能建议您避免进食乳制品，比如乳酪和牛奶，这会使某些人腹泻或是便秘。因为乳制品是钙和其他人体所需营养素的重要来源，所以您必须确定可以从其他食物摄取到这些营养素。 除此之外，吸烟者应该当心，因为尼古丁会加重IBS的症状。治疗多长时间可以缓解IBS症状？ IBS症状的缓解是一个缓慢的过程。它需要6个月或是更长的时间才能发现症状真的有改善。在治疗期间，耐性是关键。 压力总是反映到肠道上。注意适当增加纤维素饮食、或某些情况下使用药物治疗，都能使IBS的症状改善或是消除。轻的症状可能会随时出现，但是该病造成肠管损伤是非常罕见的。IBS会导致严重的问题吗？ IBS不会引起癌症、出血、或是肠道的炎症疾病，如溃疡性结肠炎。长时间来看，IBS会伴随肠道憩室病或是肠套叠出现，但是它不会引起这些疾病，这些都是良性。偶然情况下会导致憩室发炎或是肠道出现某种炎症，这些情况有时候需要手术治疗。治疗IBS 可以帮助预防憩室炎或是其他结肠疾病发生。

一、准备凯格尔练习1、通过阻止流动中的尿液（在小便时突然憋住）来找到你的骨盆底肌肉。在做凯格尔运动之前,找到构成骨盆底地板的骨盆底肌肉是非常重要的。找到他们最常用的方法是（在小便时）阻止流动中的尿液，紧缩的尿道方式，这种紧缩是凯格尔的基本举措，（紧缩后）让那些肌肉去恢复尿流，这样你将会更好的意识到凯格尔肌肉在哪里。在开始凯格尔运动之前记得去医院做检查，因为如果你有任何医疗问题，（这些问题）可能会阻止你安全的进行凯格尔运动。但是，不要将中断小便的动作（小便时突然憋住）作为你日常生活中常规的凯格尔运动，事实上，在小便的过程中进行凯格尔运动会有相反的效果，使你的肌肉变弱。2、如果你依然有找到凯格尔肌肉的困难，将你的手指放在你的阴道里并按压周围的肌肉，你可以感到肌肉紧缩和骨盆底向上移动，（接下来）放松，你将会感觉到盆底重新移回。在将手指插入阴道之前，确保你的手指是干净的（否则会造成一些感染）。如果你是一个性活跃的女人，你也可以问问你的合作伙伴，在性交时他是否能感觉到你的凯格尔肌肉在“拥抱”和推出他的阴茎。3、使用手镜找到你的凯格尔肌肉。如果你依然在分离和定位凯格尔肌肉上有困难，将手镜放在你的阴道口和肛门之间的皮肤覆盖的区域会阴的下方，收缩和放松练习你所认为的你的凯格尔肌肉。如果你做的正确，你应该会看到会阴的收缩。4、在开始（启动）你的凯格尔肌肉之前确保你的膀胱是空的。这一点非常重要。不要带着一个装满的（尿液）或者部分装满的（尿液）膀胱进行凯格尔运动，否则在进行凯格尔运动时你可能会遇到疼痛和（尿液）泄漏的问题。在开始你的日常练习之前，做个膀胱检查，这样你可以尽可能更有效地进行这些练习。5、仅仅只专注于收紧你的骨盆底肌肉。为了取得最佳的效果，凯格尔练习应该只仅仅关注骨盆底肌肉，所以你应该放松其他肌肉，比如臀、大腿或腹部的肌肉。为了帮助你集中注意力和（提高）运动效果。在进行凯格尔运动的每一步练习时，要确保呼吸顺畅，不能屏气，顺畅的呼吸会帮助你放松并使你的骨盆底肌肉得到最大的（充分的）锻炼。让肌肉放松的一种方式是，将一只手放在你的肚子上，确保你的肚子（完全）放松了。如果在你完成了一组凯格尔练习后，你的背部或者肚子有疼痛，那么说明你的练习是不正确的。6、选择一个舒适的位置。无论你是坐在椅子上或平躺在地板上进行这些练习，必须确保你的臀部和腹部肌肉放松。如果你是平躺着练习，你应该展平背部，双臂放在身体的两侧，双膝微曲并拢，头部也要放平，避免拉伤脖子。二、做凯格尔运动1、收缩你的骨盆底肌肉五秒钟。如果你刚启程，这是一项伟大的运动。你一定不想因为收缩的太久而损伤肌肉，如果5秒对于你来说太久，你可以只收缩2-3秒。2、放松你的这些肌肉10秒钟。理想情况下，在重复练习之前你应该让盆底肌肉休息十秒钟，这个时间足够它们来放松，避免拉伤。数到10再开始下一次重复练习。3、重复练习10次。如果你开始是通过收缩肌肉5秒，再收缩5秒钟，放松10秒，并重复练习10次，这可以被认为是一组凯格尔练习，（一次一组）这样的练习就足够了，而一天内你还要做3-4组同样的练习，但不要再做多了。4、建立一次收缩你的骨盆底肌肉10秒的目标。每个星期你可以增加数秒钟收缩这些肌肉，但不需要做更长的时间或者每一次多做一组这样的练习。一旦你达到了十秒钟，坚持下去，你可以继续做一组，10秒收缩10秒休息的练习，每天3-4次。5、做凯格尔肌肉牵拉运动。这是凯格尔的另一个变体，进行一组凯格尔肌肉牵拉运动，想像盆底肌是一个真空，收缩你的臀部，并且（平卧屈双膝）双腿向上抬升向内牵拉，保持这个姿势5秒钟然后放松。这样做10次。它应该需要大约50秒才能完成。三、获取结果1、一天至少进行3-4次凯格尔运动练习。如果你真的想要坚持下去，你就不得不让其（凯格尔运动）成为你日常生活的一部分。每天做3-4次应该是可行的，因为每一组凯格尔练习将不会持续很长时间，你可以找到让凯格尔练习融入到你的日常工作的方法，你可以像钟表装置工作一样，有目的在上午，下午和晚上练习，而不是担心调度时间来做凯格尔练习。2、让凯格尔练习适应你繁忙的日常工作。进行凯格尔练习最好的部分是，你在进行练习时没有任何人知道。当你坐在你办公室的椅子上，和你朋友一起吃午饭或者完成一天的工作倚在沙发上放松的时候你可以做凯格尔练习。虽然对于初学者来说，躺着，区分（定位）凯格尔肌肉，集中注意力是非常重要的，但是一旦你掌握了（正确的定位）锻炼这些肌肉的窍门，你几乎可以随时随地做练习。在日常生活中你可以养成做凯格尔运动的习惯，如同查邮件或者电子邮件一样。3、你可以在任何时候进行缓慢或者快速的凯格尔练习，（而且）没有任何人知道你在做什么。一些女人发现很容易将凯格尔运动纳入到她们开车、看书、看电视、打电话或者坐在电脑前的日常生活中。4、尝试吃更健康的食物。5、孕妇也可以进行凯格尔运动练习。6、想象着你的肺在骨盆里，吸气时放松会阴，呼气时停止。注意1、在膀胱是空着的时候进行凯格尔练习，在膀胱充满尿液的时候进行凯格尔练习会使你的骨盆底肌肉变弱，同时会增加你尿路感染的风险。（有资料显示膀胱完全空虚状态也不适合做练习，所以在进行凯格尔练习的时候排完尿进行就好，最终以自己的反馈感和指导医生建议进行）2、在使用卫生间的时候不要做凯格尔运动，除非定位这些肌肉。中断尿流可能导致泌尿道感染。一旦你发现一组凯格尔练习对你很有用，你应该坚持这项日常工作（原本有效的凯格尔练习）而不是做更多的练习或者更加发奋的去做。如果你做的过度，你（同样）可能会到大小便失禁的问题。请记住，阻止流动中的尿液（小便时突然憋住）是找到你的骨盆底肌肉的一种方式，你不应该总是你小便时进行凯格尔运动，否则你就可能患上尿失禁相关的问题。3、如果你有规律的进行凯格尔运动，效果将在几个月后（出现）。对一部分女人来说，结果是惊人的，对另一部分女人来说，凯格尔运动阻止了更深入的泌尿道问题。（同样）有一部分女人感到十分沮丧，因为她们做了凯格尔运动几个星期后，并没有觉得有什么不同。坚持做足够长的时间去感受身体的变化。根据美国国立卫生研究院（NIH）的报道，你可能较早的感觉到效果是在4-6周以后。4、如果你认为你做凯格尔运动不正确，你应该寻求帮助。你的医生可以帮助你识别和区分正确肌肉的位置进行锻炼。如果你觉得你已经做了一段相当长时间的凯格尔运动，比如几个月，但是并没有看到任何结果，那么你应该寻求医生的帮助。（下面）这就是你的医生可以为你做的：如果有必要，你的医生可以提供生物反馈训练。这涉及到在你的阴道内放置监控设备，或电极外部（在阴道或肛门附近的皮肤上粘贴电极）。显示器可以告诉你，你是如何成功的收缩了你的骨盆底肌肉，以及你可以持续收缩肌肉多长时间。医生也可以使用电刺激来帮助您识别盆底肌肉。在此过程中，一个小电流附着在盆底肌肉上。当被激活时，电流自动地收缩的肌肉。使用（这种方式）后，你将可以自行复制同样的效果。5、如果你想阻止大小便失禁，继续做凯格尔运动。如果你想保持这些肌肉强壮并防止大小便失禁的问题，你必须继续做凯格尔运动。如果你停止练习，即使是运动后的几个月，你的大小便失禁问题将会重现。你必须努力保持这些肌肉的形状并准备好出现的一些其他情况。小贴士1、尽量不要屏气，挤压臀部或大腿，收紧腹部，或者用向下推代替（会阴）收缩和向上。2、当你（熟练后）更加自信的进行这些练习，你会发现你在站立时也可以练习。最重要的是保持全天的练习，你可以在洗碗，排队的时候练习，你也可以坐在办公室办公桌前，电视节目广告时或者当你开车停下来等交通灯时练习。

胃是人体重要的消化器官，可以对经口摄入的半固体食物进行研磨和初步消化。如果患者因肥胖或2型糖尿病做胃减重代谢手术后，不仅胃的容积变小，其消化吸收功能也必然受到影响，同时为了减少摄入达到减重的效果，饮食方面必定需要做一些调整。本建议为袖状胃切除和胃旁路手术患者的术后饮食提供一些指导，如有不明之处可咨询南方医院普外科赵明利医生。图1：常见的减重代谢手术：袖状胃切除术、胃旁路手术、胆胰分流术一、少吃多餐减重代谢手术后，剩余的胃体积只有30-100ml，即使经过代偿也只有150-250ml的体积，较正常胃显著缩小，容纳食物的量也明显减少，如果每次吃得过多可能出现腹胀、呕吐，术后早期甚至可能撑破胃壁。所以减重代谢手术后的病人应当遵循少吃多餐的原则，术后早期每天吃6-8顿，每餐不超过胃的容积（胃旁路手术后50-80ml，袖状胃切除后100-150ml），每隔1-2小时可再次进食或进水。3个月后才可以适当减少进食次数。二、逐步过渡减重代谢术后饮食应逐渐适过渡，遵循喝水→全流食→半流食→软食→普通饮食的顺序进行改变。不同种类饮食举例如下：全流食肠内营养液、不含渣的米汤菜汤果汁、去油的肉汤（鱼汤、鸡汤、排骨汤等）、豆浆、脱脂牛奶半流食粥、米粉、软面条、蛋羹、酸奶、嫩豆腐、菜泥、果泥、肉泥（各种婴儿辅食均包括在内）软食软饭、馒头、肉馅（如包子、馄饨、肉丸子）、鱼肉、整蛋、切细的蔬菜、鲜嫩的水果普通饮食米面、杂粮、新鲜的肉类、蔬菜水果减重代谢手术的饮食过渡建议如下表。过渡过程中如果发生明显不适，应回到上一阶段并维持1周左右再重新开始过渡。术后第1天遵医嘱饮水或禁食术后1个月内全流食术后第2-3月半流食+肠内营养液术后第4-6月软食术后半年以上普通饮食三、细嚼慢咽减重代谢手术后要注意细嚼慢咽，切忌狼吞虎咽。一方面是由于胃的研磨功能减弱，需要用口腔咀嚼替代胃的研磨功能，保证食物的消化吸收。我们建议减重代谢手术后的患者每一口饭咀嚼20-30下，充分品味食物的味道后再咽下。另一方面，减慢进食速度可以避免饥饿状态下进食过猛，从而减少进食总量并减少腹胀的发生。我们建议每餐全流食和半流食的进餐时间延长到10-15分钟，每餐软食和普通饮食的进食时间延长到20-30分钟。四、不吃生冷减重代谢手术后胃的消化能力也会受到影响，所以蔬菜、主食、肉类要煮透，不宜进食生冷，尤其不要吃生肉（包括鱼生、含生肉的寿司、不全熟的牛排等）。术后3个月内不能喝冰水冷饮，3个月以上也应该少吃。室温的水果是可以直接吃的，不要加热。如果是冰箱保存的水果可以提前0.5-1小时从冰箱取出，温度上升后再食用。五、低脂低糖油脂和糖是主要的热源食物，为了达到减重的目的，应该减少此类食物的摄入。动物油脂应该尽量避免，包括猪牛羊的肥肉、板油，鸡鸭鹅的皮和皮下的肥油。要注意动物骨髓（如排骨）中脂肪含量也很高，也应当减少食用。烹调时用的植物油也应该少放，每人每天不超过25-50g（半两），可以选择橄榄油和茶油等较为健康的油类。糖类包括主食、含淀粉蔬菜和食用糖等。主食是主要的糖的来源，实践证明人体每天只要保证150-200g（3-4两）左右的主食就可以满足基础生理需要。另外，建议用粗粮、杂粮（高粱、小米、玉米碎、去皮绿豆、燕麦、薏米、玉米面、全谷粉）替代部分精米白面，可以帮助降低餐后血糖并获得更多维生素。红薯、土豆、芋头、山药等含淀粉熟菜不仅热量高，而且容易产气导致腹胀，术后3个月内不建议食用，3个月后也只能少量食用。葡萄糖、蔗糖、麦芽糖、蜂蜜等食用糖不仅对血糖影响大，而且热量密度高，又容易刺激食欲，应当尽量少用.糖尿病患者建议不要使用。六、充足蛋白减重手术的目的是减少多余的脂肪并维持足够的肌肉，所以每顿饭要有充足的优质蛋白。包括大豆（黄豆）制品、脱脂牛奶、蛋清、瘦肉（鱼类、禽类、猪牛羊等）。大豆（黄豆）制品种类很多，包括豆浆、豆腐、豆干、豆皮、腐竹等。但未加工的黄豆和其它整豆容易产气，术后3个月内不宜食用。脱脂牛奶、蛋清、白肉（鱼肉和禽类瘦肉）不仅蛋白的质量好，脂肪和胆固醇含量也低，是最理想的优质蛋白来源。红肉（猪牛羊的瘦肉）蛋白质量也非常好，但在易消化性和低脂肪含量方面不及白肉，故不宜多吃。此外，乳清蛋白是从牛奶提取的一种蛋白，从氨基酸组成上看是最符合人体需求的优质蛋白。术后早期医生会建议购买乳清蛋白粉，用于和肠内营养粉搭配使用。七、多吃蔬果蔬菜水果相对其它食物热量低、体积大、含膳食纤维丰富，不仅可以带来饱腹感，还能增加维生素的摄入，减重代谢手术后可以多吃此类食物。但也有部分蔬菜水果含糖较高，要注意少吃或不吃。选择蔬菜的时候要注意每天都要搭配不同种类的蔬菜。包括叶类蔬菜（菠菜、白菜、空心菜、上海青、茼蒿、芥蓝等）、豆荚类蔬菜（豌豆荚、荷兰豆、长豆角、四角豆等）、瓜果花茎类蔬菜（南瓜、水瓜、凉瓜、茄子、青椒、西红柿、黄花菜、西兰花、胡萝卜、洋葱等）、菌菇类蔬菜（香菇、草菇、口蘑、金针菇、平菇、木耳、银耳等）等。粗纤维的根茎类（芹菜、竹笋、茭白等）不易消化，应该在术后3个月以上再食用并注意切细、嚼碎。含淀粉的红薯、土豆、芋头、山药等不仅热量高，而且容易产气导致腹胀，术后3个月以上也只能少量食用。水果含有丰富的维生素和可溶性膳食纤维，适合减肥人士吃的水果包括柚子、草莓、西瓜、桃、橙子等。但柿子、香蕉、红枣、荔枝、榴莲含糖较高，要注意少吃。吃水果还要注意的是最好直接食用，术后1个月以后不要榨汁。水果榨汁以后不仅更容易升高血糖；而且体积明显表现，容易不自觉地增加总热量的摄入。八、补足水分减肥过程中需要充分的水分，以便带走脂肪燃烧过程中的代谢废物。除食物中的水分，每天还要摄入至少1500-2000ml水（相当于3-4瓶矿泉水）。如果夏天或出汗较多，应该增加水分摄入。由于减重代谢手术后胃容积变小，所以喝水也要注意小口慢饮，并与进食分开。一般小口喝水，每小时摄入150-200ml水为宜。餐前半小时至餐后一小时尽量少喝水，以免影响食物消化或引起腹胀。九、遵嘱吃药肥胖给人的直观感觉就是营养过剩，但肥胖患者过剩的主要是脂肪或热量，事实上肥胖患者常合并维生素和微量元素的缺乏。减重代谢手术后由于消化道结构和功能的改变，也容易导致维生素和微量元素的缺乏。所以我们建议患者从恢复全流食开始应该每天服用复合维生素微量元素制剂，如爱乐维、善存等。肥胖患者通常体重较大，可以每天服用2片上述制剂（早晚各1片），体重明显减轻后可以减少用量。另外减重代谢手术后高血压、糖尿病等会得到很大程度缓解，但高血压和糖尿病的药物需在密切随访下由专科医生谨慎减量或停药，患者不可自行停药。在减重代谢手术后的一个月内，口服药物应该碾碎后使用。但缓释剂和控释剂除外。十、戒烟限酒对于任何人群我们都建议完全戒烟，减重代谢手术后的患者亦是如此。酒精对胃粘膜有严重的刺激作用，减重代谢手术后3个月内应该完全禁酒。3个月以上如果喝红酒、黄酒要限量，而烈性的白酒和含气的啤酒应尽量避免。此外，术后3个月内还应该禁喝咖啡、浓茶、冷饮等刺激性的饮品。附1：减重代谢手术的适应症。BMI(体重指数)=体重(公斤)/身高(米)/身高(米)，如身高170cm，体重65kg,则BMI=65/1.7/1.7=22.5。减重代谢手术治疗肥胖的基本要求是BMI>36,或者BMI>32合并肥胖相关并发症如高血压、糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征等；减重代谢手术治疗2型糖尿病的基本要求是BMI>32，或者BMI>28合并其他心血管病危险因素如血脂异常、高血压等；满足以上条件时可来南方医科大学南方医院进一步检查确定是否需要和适合行减重代谢手术。附2：术后运动：术后前3个月不做要求；术后3-6个月量力而行，自主运动。术后6个月以上坚持科学运动：1、每周进行至少150分钟的有氧运动(30分钟×5天)，比如游泳、动感单车、健步走、慢跑。每次运动的时间应大于10分钟才能计入运动总量。2、每周进行2次或更多的肌肉力量训练(每次30分钟)。附3：减重代谢手术后不同饮食举例全流食举例（术后第1个月。每餐10-15分钟吃完）早餐豆浆(或米汤)150ml+乳清蛋白粉10g上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐脱脂牛奶150ml下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐去油的鱼汤（鸡汤）150ml夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml半流食+肠内营养粉举例（术后第2-3个月。每餐10-15分钟吃完）早餐白粥小半碗+菠菜泥、鳕鱼泥各1小碟上午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml午餐蛋羹（酸奶）小半碗+南瓜泥1小碟下午加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml晚餐软面条（嫩豆腐）小半碗+胡萝卜泥、苹果泥各1小碟夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml软食举例（术后第4-6个月。每餐20-30分钟吃完）早餐鱼片粥（粥里加鱼片和切细的芥蓝）小半碗+水煮蛋1个午餐软饭（加小米）小半碗+蒸鱼1块+凉拌长豆角1小碟晚餐香菇猪肉馅饺子100g+草莓50g夜晚加餐肠内营养粉30g+乳清蛋白粉10g,兑水至150ml普通饮食举例(1)（术后半年以上。每餐20-30分钟吃完）早餐蔬菜荞麦面小半碗（不喝汤）+水煮蛋1个午餐米饭（加燕麦）小半碗+胡萝卜鸡丁、凉拌木耳各1小碟晚餐米饭（加玉米碎）小半碗+凉瓜牛肉、煮空心菜各1小碟夜晚加餐苹果（或橙子、梨、桃子）半个普通饮食举例(2)（术后半年以上。每餐20-30分钟吃完）早餐牛肉米粉小半碗（不喝汤）+煮青菜1小碟午餐米饭（加豌豆）小半碗+洋葱炒蛋、凉拌茄子各1小碟晚餐米饭（加玉米碎）小半碗+煎马鲛鱼、煮西兰花各1小碟夜晚加餐西瓜（或柚子）100g如需了解胃减重手术，可咨询好大夫在线赵明利医生。

盆底综合征是指盆底结构包括直肠、肛提肌以及肛门内外括约肌等神经肌肉异常引起的几组综合征。如大便失禁、会阴下降综合征、肛门瘘、出口梗阻便秘、慢性肛门疼痛综合征等。临床上主要表现为排便困难或失禁以及盆底压迫感、疼痛等。这些功能障碍有时以排便困难为主，有时则出现大便失禁，严重时患者异常痛苦。一、病因：盆底功能的异常是由神经、肌肉异常所致，出现大便节制、排便功能障碍。临床表现为以排便困难、大便失禁为主的症状群。盆底、中枢神经系统均可出现功能异常。有的却出现局部的解剖异常，例如直肠脱垂；有的患者却表现为排便困难、大便失禁交替的现象。本病的最大特点：肛门直肠盆底功能障碍。常见的病因如下：1、出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation)：患者表现为粪便通过肛管困难，排便费力。病因和机制不明，考虑与多源性功能障碍相关。常表现为肛管、直肠、盆底肌的功能异常。(1)肛门痉挛(spasm)：排便困难是由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛。或耻骨直肠肌反向收缩，丧失协调运动，致会阴下降不全，引起排便困难、排便不尽、肛门疼痛。患者常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。(2)成人型巨结肠(adult megacolon)：是由于肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞，粪便抵达直肠不易引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便，临床上识别困难。(3)肛门直肠感觉障碍(impaired anorectal sensation)：由于长期过度用力排便损伤了会阴神经，造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，常伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍，引起排便困难。有的伴有大便失禁。(4)会阴下降综合征(descending perineum syndrome)：因衰老、神经受损至盆底肌群肌力减弱。分娩时容易损伤支配耻骨直肠肌的骶神经(S3和S4)，盆底肌群肌力减弱，导致会阴明显下降、直肠扩张。直肠黏膜松驰突入直肠内，出现排便不畅、便意感明显，排便费力，肛门静息压和收缩压均较高；患者用力排便使盆底反复快速下降，牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。(5)直肠膨出(rectocele)：直肠膨出(rectocele)系直肠前壁疝入阴道后壁。可无症状，但多数表现为排便困难，也有些主诉肛门疼痛、粪便渗漏、肛门出血等，可能还有子宫脱垂、尿失禁等其他症状。体检或排便造影时可发现直肠阴道隔松弛，有低、中、高位3种情况。低位者位于肛提肌上方，源于分娩时创伤，以肛门括约肌区松弛为主，表现为大便失禁，应行括约肌成形术。高位者多见于会阴下降，经阴道近端膨出，多呈肠膨出、生殖器脱垂。中位直肠膨出最多见，患者于排便时需用手压迫阴道，排粪造影示直肠突出部位不能完全排空。(6)直肠脱垂(rectal prolapse) 可表现为前壁黏膜脱垂。过度用力可造成直肠套叠。直肠套叠或脱垂的顶部紧紧套进盆底而受创伤，引起直肠孤立性溃疡(solitary rectalulcer syndrome)。患者表现为出血、肛内疼痛、排便障碍等。直肠脱垂及会阴下垂都会反复牵拉并损伤阴部神经，导致大便失禁。2、慢性肛门疼痛综合征(chronic anal pain syndromes)：痉挛性肛门痛病因是肛提肌、尾骨肌痉挛，遗传性肛门内括约肌肌病也可能和疼痛有关，此外，乙状结肠收缩也可能起作用。尾骨痛可能是功能性的，病因不清。(1)肛提肌综合征：肛提肌综合征(levator syndrome)与肛提肌痉挛有关，多找不到明显原因。表现为肛门直肠区疼痛，程度多不重，为钝痛或压迫感，坐位时加重，站立位或卧位时消失。或表现为持续性烧灼感，疼痛可向臀部放射，行肛门指诊可触发疼痛。分娩、泌尿生殖器手术有可能使疼痛加重。部分患者与精神紧张有关。查体无阳性发现，有时可能触及肛提肌紧张感，甚至呈索带状痉挛。应注意与其他器质性病症相区别。(2)痉挛性肛门疼痛：痉挛性肛门疼痛(proctalgia fugax)，也称为一过性肛门疼痛，为肛提肌综合征的一种变异型，因肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛所致。可能还与心理因素有关，女性多见，多数为职业女性，常伴有焦虑过度或神经质倾向。表现为发作性剧痛，呈绞痛、灼痛、刺痛，可出现于便后或不愉快的性交后，尤以夜间发作多，患者被痛醒。疼痛为持续性，不放射，持续数秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛提肌痉挛，或行直肠镜检示直-乙状结肠交界处痉挛。(3)尾骨痛：尾骨痛(coccygodynia)表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。(4)会阴下降综合征(descending perineum syndrome，DPS)：会阴下降综合征是由各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，在安静状态下或用力排便时出现会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。肥胖、高龄、分娩引起外阴神经损伤、肛门手术后狭窄等使盆底肌群张力减退，患者用力过度排便可使直肠黏膜脱垂，直肠前壁黏膜陷入肛管而不易复位，并刺激患者产生下坠感，使患者更加用力排便，造成恶性循环，使会阴持续下降，而形成会阴下降综合征。患者有排便不尽感、肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。在排便或行走时，肛门有肿物脱出。查体当病人进行模拟排便动作时可见会阴呈球形膨出；指肛检查肛门括约肌张力降低。肛门镜可见：直肠黏膜极度松弛弛堵塞。(5)慢性特发性肛门痛(chronic idiopathic anal pain)：多见女性，主要表现为中段肛管持续性跳动烧灼感，似球在肛管内，或间断性，可单侧，向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术、脊柱造影术或会阴下降。多于坐位诱发，可发生在任何时间，常在午后出现，卧位休息可缓解。3、特发性大便失禁(idiopathic faecal incontinence) 又称为神经源性大便失禁，其病因是支配盆底横纹肌及肛外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退。大多数病人肛门静息压及收缩压下降，肛外括约肌肌电异常，提示神经病变为其基础。或直肠内压明显增高，超过肛门内压而导致粪便泄漏。大便失禁病人的肛门直肠角变钝。如肛内静息压及收缩压无明显下降，还可能不出现大便失禁；若肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角仍正常，通常仍还能节制成形便。二、发病机制：肛门直肠区域和盆底的解剖结构较复杂，既有横纹肌部分又有平滑肌部分：骶神经支配的直肠、肛提肌、耻骨直肠肌；会阴神经支配的肛门外括约肌；自主神经支配的肛门内括约肌等。这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢神经、外周神经系统以及肠神经系统也参加调节。胃肠道激素同样起一定的作用。（1）大便节制的相关因素：①肛管高压带：约4cm长，肛管在静息时呈高压，主要由肛门内括约肌的持续收缩产生。肛门内括约肌收缩，防止肠内容物泄漏，肛管高压带和直肠内压之间的压力差，是较长时间能节制大便的重要条件。②肛门外括约肌的收缩压：如不能立即排便，则肛门外括约肌和盆底的耻骨直肠肌收缩，产生收缩压，比静息压高出2～3倍，对节制大便起加强作用，但持续时间较短，往往不超过1min。因而，如直肠内压明显增加，近端肛管的肠内容物可能会泄漏。③肛门直肠角“阀”的作用：静息左侧卧位时，这个角度为102°±18°，坐位时为109°±17°，盆底肌群收缩时，盆底抬高，角度变小，起了“阀”的作用。④肛门直肠抑制反射：正常情况下，当粪便进入直肠时，会引起肛门直肠抑制反射，即肛门内括约肌松弛，肛门外括约肌收缩。后者防止直肠内容物排出，具有节制大便的作用。如不能立刻排便，肛门内括约肌不再松弛。⑤直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低。这种直肠壁松弛能有效地防止腔内压力超过肛内压，起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200～300ml。⑥结肠内粪便成形的作用：排出成形便要比水样便难度大，这也是粪便节制机制之一。而水样便可大量进入直肠，克服大便的节制机制，易引起失禁。在正常情况下，以上控制机制完善，不至发生大便失禁现象。(2)排便的相关因素：与发动排便的相关因素主要有：①结肠蠕动：能推送肠内容物至远段结肠，当乙状结肠内容物达到一定量时，则出现收缩，粪便进入直肠，直肠扩张，引发直肠肛门抑制反射。由于肛门内括约肌松弛，局部扩张，直肠内容物得以进入肛管的近端，使局部黏膜的感受器感知肠内容物是液体、固体或气体。如条件许可，进入排便状态。②排便时，肛门内外括约肌及耻骨直肠肌均松弛，盆底下降，形成一个漏斗，肛门直肠角变大，增加的腹内压直接作用于粪便，将其排出，整个左半结肠收缩排空粪便。排便结束，肛外括约肌及耻骨直肠肌交替性收缩，为结束反射，这个反射能促进肛内括约肌张力恢复并封闭肛管。③进餐后，直肠容量降低，而直肠壁的张力增加，这种反射有利于直肠排空。临床表现：最常见的症状有便秘、大便失禁、盆底压迫感、疼痛、里急后重、排便不畅及直肠脱垂。其中便秘为最含糊的症状，绝大多数病人的便次是3次/d～3次/周，如仔细询问，将会提示排便困难、费力、不畅或无便意、无法发动排便等。如排便中有1/4时间需用力则提示盆底功能障碍。盆底压迫感、大便不能或困难、有阻滞感也提示盆底功能障碍。约有50%正常人偶尔出现排便不彻底，10%可经常出现这种症状。长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂，同时也可能有相关的直肠孤立性溃疡。但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。分娩、长期用力排便是造成盆底损伤的重要因素，要了解生产情况，会阴切开或阴部撕伤、牵拉术、产程延长术及分娩超重儿均是重要的危险因素。三、辅助检查：1、肛管直肠测压：对盆底综合征的诊断有一定的帮助，一般包括肛门长度、肛管静息压、直肠收缩压及排便压力的测定。但应注意尽管胃肠道压力测定对诊断食管、小肠及Oddi括约肌动力障碍性疾病及成人型巨结肠十分重要，但某些情况下直肠测压结果与盆底综合征患者的临床情况尚有不小的差距，故应谨慎对待直肠压力测定的结果。2、肛管内超声：85%的排便致肛门疼痛患者用力排便过程中，肛门括约肌变短变厚(耻骨直肠肌变短变厚更为显著)， 35%正常人群也可出现此种变化。肛管内超声检查对诊断盆底肌肉协调障碍及肛门痉挛有一定意义。3、排粪造影：测定患者的肛直角、肛上距、肠耻距及耻骨直肠肌压迹长度和深度，如用力排时发现耻骨直肠肌不松弛和(或)挛缩，肛直角不增大或缩小，可见耻骨直肠压迹及压迹加深加宽，直肠壶腹部狭小时可诊断盆底综合征。4、盆底四重造影：从经直肠、膀胱、腹腔、阴道四因素显示排便过程中各脏器的位置及相互关系，从而可以明确显示盆底运动、盆底下降、脏器下移等情况，结盆底疝诊断具有确定意义。5、肛门肌电图：通过检测肛周各组肌肉的静息及收缩时动作电位的变化，来显示肛周肌肉的病变情况，间接显示神经、肌肉的损伤的情况，对盆底病变具有重要的诊断价值。四：诊断：1.临床表现。2.体征 查体见会阴部瘢痕，肛门指诊提示肛门松弛及缩窄无力。腹部用力模拟排便时会阴向下移动超过2cm以上。排便时见直肠脱垂于肛门外或于肛门内触及脱垂之直肠。3.辅助检查。五：诊断与治疗：有资料表明肠易激综合征与盆底综合征有明显的交叉关系，两病可合并出现也可单独存在。肠易激综合征患者常合并盆底综合征，而盆底综合征患者却较少合并肠易激综合征。另外，盆底综合征患者常与其它的便秘亚型合并存在，这与粪便排出阻滞导致直肠、肛门等盆底结构与机能异常密切相关。再者，盆底综合征与妇科手术史、产伤及女性性乱具有相关性，在疾病诊断时更应注意。最后，由于本病病因复杂，治疗原则应以综合性、个体化的治疗方法为主。1、养成良好的排便习惯：解除患者的压力与心理负担，教会患者一些排便的技巧：1、必要的预备运动：如怒挣前间断的短时间收腹，有利于肠蠕动和粪便下移。2、排便前腹部按摩，有助于肠蠕动。如用手掌按于腹部周边，顺时针按摩。3、穴位按压，有助于产生排便感，如用右手四指（除小指外）呈矩形在脐周距脐两指的位置分上下左右四个点按压。4、在双手手指末端指甲两侧分别按压，交替进行，有助于产生便感。简单的方法或许会给患者带来最大的益处。2、排出阻滞性便秘：对经受过不幸事件的便秘患者的心理状态应进行调节。高纤维素饮食及酌情应用缓泻剂。肛门痉挛患者可采用肉毒梭菌毒素（Botox）注射治疗，为每一侧耻骨直肠肌各注射Botox各10U或于每一侧耻骨直肠肌的后部各注射Botox各20U，均对肛门痉挛有较好的疗效，且该疗法副作用及并发症较少，至今尚未发现危及患者生命安全的并发症。3、直肠前突与脱垂：于结肠镜直视下应用注射针抽取药物(如消痔灵注射液等)对高位直肠黏膜进行注射，通过使直肠黏膜与肌层或直肠高位部分与周围组织产生无菌性炎症、纤维化，致直肠与周围组织粘连固定。直肠脱垂是手术的适应证之一，常用手术方式有：直肠瘢痕固定术、肠管切除术、括约肌折叠术、直肠悬吊固定术及肛门环缩术。应依患者的临床情况及术者的技术水平进行选择。隐性直肠脱垂是否进行手术治疗目前仍有争论，可先行生物反馈治疗效果良好。4、大便失禁：如于分娩或直肠肛管外伤过程中发生肛门外括约肌损伤致大便失禁，则括约肌成形术及会阴体重建术常有较好疗效。先天性脊髓发育不良所致神经源性大便失禁，可采取双侧髂腰肌转移盆底肌加强替代术，术后结合盆底肌的协调共济肌与毗邻肌诱导训练，直肠反射诱导训练及排便反射的康复训练常能取得良好疗效。六：预后：在考虑对盆底综合征患者进行手术之前，应先进行生物反馈疗法。这是一种需用在生理治疗学家的详细指导下方能进行的训练活动，通过有针对性地对盆底进行锻炼，对便秘及肛门疼痛均有一定的疗效。对经过上述治疗失败的患者，仍应十分慎重地选取择期手术治疗，即使便秘患者合并有严重的肛门疼痛，也不能把消除疼痛作为手术治疗的终极目标。目前所做的直肠肌分裂术及肛门内括约肌切除术的疗效也不十分确切。

1、术后护理常规 按肛肠科一般护理常规。按照医嘱给予抗感染及止血治疗。术后取侧卧位，4～6h内不宜松动敷料，翻身时动作缓慢以防出血。以后就可下床活动，创面未愈时不易做剧烈运动或久坐、久蹲，以免影响伤口愈合。痔瘘术后数小时就可以正常进食，但应注意营养，应多吃含蛋白质丰富易消化的食物，应忌辛辣、煎炸、烟酒等饮食，同时还应多吃含纤维多的食品，如蔬菜、水果，以利排便。另外,还要防止患者因怕大便影响伤口而术后禁食，这样，伤口愈合更难。 2、术后尿潴留的护理 肛门术后，有部分患者会发生排尿困难，采用中西医结合治疗。首先由医护人员应向患者解释，这是由于手术麻醉、伤口疼痛等刺激肛门括约肌痉挛、膀胱平滑肌收缩无力，产生排便困难和尿潴留，老年男性患者多有前列腺肥大，尿道狭窄，加之年老体弱，进一步加重了尿潴留的发生。因此应酌情使用止痛药；下腹部膀胱区热敷或按摩；上厕所让其听流水声，形成条件反射，以利排尿；也可针灸或肌注新斯的明 0.25mg。上述方法仍不能排尿，膀胱充盈明显时须行导尿术。3、术后腹胀的护理 部分患者肛肠术后会出现腹胀，其原因主要有：(1)麻醉，局部麻醉较少，尤以腰麻和骶麻明显，出现在术后当天。(2)填塞肛门的敷料过多过紧，使肛门无法排气；(3)术后卧床时间长，肠蠕动差；(4)过食奶、糖等产气食品。处理方法可采用中西医结合治疗方法：首先进行腹部热敷，无效时可配合针灸治疗，在征求医生同意后适当松弛肛门填塞敷料，敷料填塞时间足够后可嘱患者尽早排便，也可请求医生给予肛管排气，必要时口服理气助消化的中西药物。4、术后切口疼痛的护理 术后切口疼痛主要发生于术后24h内，尤以术后6h左右为最。肛肠术后均有伤口灼热痛、肛门括约肌痉挛收缩疼痛，但大都可忍受，若疼痛较重，可针灸耳穴、埋豆，或口服曲马多 50mg，无效者可肌肉注射哌替啶50～100mg，为减轻疼痛，术毕要给患者肛门塞入止痛栓，缓解术后疼痛。5、对于术后肛周肿痛的护理 术后肛周肿痛系手术切口肿胀，排大便时摩擦切口、未脱落之内痔等造成。一般发生于术后3天以内。我科室采用中西医结合治疗，除输注抗生素外，加用口服我科特制之“凉血止血合剂”,5天后改用“痔疮消肿合剂“继续口服5天，起到消炎、消肿、止血、止痛等作用，能很好地减轻患者的痛苦，促进切口的愈合。6、对于术后排便疼痛、排便出血的护理 排便出血和排便疼痛是无可避免的，平均在术后1周以内，出血长的可达术后2周。患者术后每次大便后均应用“枯朴促愈汤”坐浴，坐浴后换药。理疗如红外线照射,适用于肛肠术后辅助治疗，可促进其愈合。术后换药也非常重要，生理盐水清冲洗伤口周围，有水肿时，用高渗盐水湿敷或修剪，有脓性分泌物时，用过氧化氢溶液(双氧水)冲洗(如肛痿)，“紫草油纱布”填塞、引流，刺激肉芽生长；伤口新鲜的用生理盐水清洗后用“速效痔疮膏＋痔疮宁栓”填塞。换药过程中注意动作要轻柔，多和患者交谈，分散其注意力，疼痛难忍时，可适当用局麻药。7、 出院前指导 坚持每晚热盐水或中药坐浴，养成定时排便习惯，及时治疗泄泻或便秘。保持肛门清洁，避免刺激，便纸宜柔软，不穿紧身裤和粗糙内裤。忌久坐、久立或久蹲，不坐太热、太冷，潮湿物体或地面，最好选用软坐垫。忌烟酒、辛辣之品。多吃水果、含粗纤维多的食物。勿负重远行，防止过度劳倦。进行适当体育锻炼。减轻体重。每天可进行提肛运动，每日3～5次（即自行收缩肛门5s再舒张5s，收缩肛门时深吸气，如此反复5～10次），若条件允许，可进行缩肛运动，400～500次/d，具有增强肛门括约肌，减少痔疮复发的作用。