一些人做心电图后会被告知有“窦性心律不齐”,于是误以为自己心脏出了问题。其实这不是心脏病,如果没有其他的心电图异常表现或心脏疾病,单纯的窦性心律不齐不属于心脏病,不用担心,更无需用药。实际上,如果窦性心率“太齐”,反而是一种不健康的表现。 什么是窦性心率? 我们的心脏在一刻不停的跳动。心脏是一部“电动机器”,在电流带动下跳动。心脏的电流从何而来?正常人心脏中的电流来源于一个叫做“窦房结”的地方。窦房结就是一个微型发电站,每分钟发放60-100次电脉冲,带着心脏跳动。只要心脏是在来自窦房结的电流带着跳动,就称为“窦性心律”。所以“窦性心律”是最为正常的心律。 “窦性心律”为何不齐? 心脏中有两种神经,一个叫做交感神经,它兴奋后心跳会增快;另一个叫迷走神经,它兴奋后心跳会变慢。在健康人,这两种神经一直在交互作用,随时调节着心跳快慢,其目的在于让心跳频率更好地适应身体内部与外界环境变化。例如我们高兴、急躁、情绪冲动或运动时,身体会需要更多的血液供应(吵架或打架时当然需要更多能量),这时候交感神经就会更兴奋,心跳就会增快。当我们安静休息或睡眠时,身体需要血液供应较少,迷走神经就会更兴奋,心跳就会相应减慢(非常智能的一套节能系统)。 我举的是两个较为极端的例子。实际上我们的心跳快慢一直受到交感神经和迷走神经的精密调节,甚至吸气的时候和呼气的时候心跳频率都有差别,所以每次心跳和每次心跳之间的时间间隔都不完全一样,只是我们自己察觉不到而已。如果心跳的频率过于恒定,反而提示心脏的神经调节系统出了问题,不能根据实际需要及时调节心跳快慢,是不健康的表现。很多医院有一种检查项目,叫做“心率变异性检查”,正是用更为精密的方法评估心跳是不是“太齐”了(一般人不需要做这种检查)。所谓“窦性心律不齐”是指相邻两次心跳的时间间隔相差超过了0.12秒,这种差值的增大本身并不意味着心脏有病变,不必担心。
一、血压控制的最高境界应该是: 1、平稳降压:意思是要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压; 2、控制达标:一般人血压降到140/90 mmHg以下,肾病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制; 3、器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。 二、降压药使用的几个原则: 1、个体化用药:不能朋友、邻居、亲家用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择使用降压药; 2、选择长效药:第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。 3、联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加。 4、按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多在血压波动时发生。
你向往上医学院不用交学费吗?让我们来看一看向往的生活吧。据华尔街日报报道,纽约大学医学院决定,免除所有医学院学生的学费,从现在起纽约大学录取的医学生免除学费,这同时适用于刚被录取的学生以及在校生。负责入学及经济资助的副院长说“不论对学校、对学生还是对病人来说这都是巨大的改变。”学校将会退还本年度已经缴纳的学费,偿还学生贷款。美国一项调查显示,2018年医学毕业生中72%的人都背负着沉重的学习医学课程的债务,超过三分之一的学生还要偿还以前课程的债务。纽约大学医学院院长表示,从这一刻起,所有纽大医学院学生在毕业时将不欠任何人,“你可以无所畏惧,展望未来,拥抱理想,那就是让更多人过上有价值的人生”。而反观国内,同样存在医疗人才短缺的现象,不妨尝试在部分医学高校招收免费医学生,吸引更多的人才学医,缓解看病难看病贵的窘境,作为医生你赞成吗?
作者:Gcplive 来源:药评中心 二甲双胍是2型糖尿病的首选药物,而且是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。但是,二甲双胍也有比较明确的不良反应,为确保降糖疗效,尽量降低不良反应,临床应注意以下四个用药细节。 1、二甲双胍,首选哪种剂型? 二甲双胍最常见不良反应是胃肠道反应。开始用药时,约10%~25%的患者会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻和金属味等;随着时间延长,胃肠道反应可减轻、消失或耐受。 二甲双胍胃肠道不良反应:普通片或胶囊>肠溶片或肠溶胶囊>缓释片或缓释胶囊。 但是,对于餐后血糖明显升高的患者,更宜选用普通片或肠溶片。因为,二甲双胍普通片和肠溶片的血药浓度达峰时间约2~3小时;二甲双胍缓释片的达峰时间约7小时。 2、有氧运动时,是否需要调整剂量? 静坐者的胰岛素抵抗大于运动者,适当的运动可提高胰岛素的敏感性。 糖尿病患者每日坚持不短于10分钟的有氧运动,可以有效地改善胰岛素抵抗。即使短暂的体力活动(走动或家务),也可以有效地快速降低餐后高血糖。 二甲双胍单药治疗,不会引起低血糖,运动前后也无需调整剂量;但是,当与胰岛素、胰岛素促泌剂(格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等)联用时,需防范低血糖风险。 3、长期服用,如何补充维生素B12? 二甲双胍可抑制维生素B12的吸收,但可通过补充钙剂逆转;二甲双胍可致维生素B12水平降低,但导致巨幼红细胞性贫血罕见。 二甲双胍药品说明书和国外诊疗指南建议:长期服用二甲双胍的患者,患者至少每年见检查一次血象,尤其是贫血、周围神经病变患者。 2016年版《二甲双胍临床应用专家共识》建议:长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12;不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。 温馨提示:甲钴胺可用于周围神经病变的治疗,也可用于治疗巨幼红细胞性贫血,但应避免滥用。 4、二甲双胍,应注意哪些相互作用? 二甲双胍不与血浆蛋白结合,不经过肝脏代谢,因此极少发生药物相互作用。 二甲双胍主要以原型通过肾脏排泄,当与地高辛、西咪替丁;雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄嘧啶等经肾小管分泌的阳离子药物合用时,应注意监测血糖。
发热是临床症状中比较常见的一种,发热的主要原因可能是细菌感染,仅仅通过症状无法准确区别非细菌感染与细菌感染[1]。所以,在临床诊断中快速有效判定发热是否是细菌感染对抗生素的有效应用具有重要的作用。常规诊断方法需要时间较多,比如细菌分离培养等,还存在较多的影响因素,所以临床诊断中需要一种具有较高敏感性与特异性的血清学标记物[2]。已有临床研究证明,降钙素原(PCT)与C反应蛋白(CRP)都可以作为细菌性感染的可靠性判定指标[3,4]。本文通过PCT与CRP联合检验与两种指标单独检验对发热患者病因诊断的作用,探讨发热患者病因诊断的可靠血清学指标。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院内科住院部2012年7月~2013年6月收治的发热患者84例,体温均在37.5℃以上,发热至入院时间为4个小时至7天,均签署知情同意书。所有患者均经血清免疫学以及病原学检查确诊,根据诊断结果分为两组,细菌感染组患者51例,非细菌感染组患者33例。细菌感染组患者中男32例,女19例,年龄19~65岁,平均(48.2±6.7)岁;非细菌感染组患者中男20例,女13例,年龄18~67岁,平均(47.6±5.9)岁。两组患者一般资料以统计学软件分析,组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。1.2 检验方法两组患者均在入院后第二日清晨采集空5ml腹静脉血,进行离心处理5cm,离心半径设置为8cm,离心速度设置为每分钟3500转,将血清在-20℃下保存后并检测CRP与PCT。PCT试剂盒选择德国BRAHMS公司生产的酶联免疫法定量试剂盒,操作严格按照试剂盒说明完成,检验下限为0.09μg/L,低于0.46μg/L的变异系数在5.5%以下,低于0.25μg/L的变异系数在7.5%以下。CRP检验方法为颗粒增强免疫透射比浊法,仪器选择为全自动生化分析仪,试剂盒为宁波美康生物科技有限公司提供,检验下限为1.1mg/L,批内变异系数为3.1%,批间变异系数为3.6%。1.3 观察指标[5,6]详细统计两组患者的血清PCT与CRP水平,对两组患者血清PCT与CRP水平在急性发热疾病病因诊断价值进行分析。PCT阳性阈值为PCT水平在0.5ng/mL以上,低于0.5ng/mL为阴性,CRP阳性阈值为10mg/mL以上,低于10mg/mL为阴性。联合检验中两项中一项达到阳性阈值即为阳性。1.4统计学方法本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理,计数资料比较采用卡方检验,计量资料指标采用表示,组间比较进行t检验,均以P<0.05为有统计学意义。2 结果2.1 PCT与CRP水平两组患者血清PCT与CRP水平统计结果比较,见表1。细菌感染组患者血清CRP与PCT水平均显著高于费细菌感染组(P<0.05)。表1 两组患者血清PCT与CRP水平统计结果比较()组别例数CRP(mg/L)PCT(ng/L)细菌感染组5161.78±20.373.04±2.68非细菌感染组337.46±1.170.27±0.14t36.76812.5664P值<0.01<0.012.2 PCT、CRP以及联合检验的定性诊断两组患者PCT、CRP以及联合检验的敏感性与特异性,见表2。联合检验的敏感性相比CRP与PCT均显著提高(x2相比CRP=2.3165,x2相比PCT=1.8497,P<0.05),联合检验的特异性相比CRP与PCT均显著提高(x2相比CRP=3.8184,x2相比PCT=1.5079,P<0.05)。表2 两组患者PCT、CRP以及联合检验的敏感性与特异性项目敏感性(n=51)特异性(n=33)例数(n)敏感性(%)例数(n)敏感性(%)CRP3976.472060.61PCT4282.352781.82联合检验5098.043193.943 讨论发热是指当机体征致她源作用下或各种原出引起的体温调节件枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。正常人的体温受体温调节中枢控制,并通过神经、体液因索调节产热与散热两个过程,使其保持动态平衡[7]。在正常情况下不同的个体、同一个体不同时间或测量时的状态不同,体温可以有一定的生理变化[8]。一般成年人清晨安静状态下,口腔温度为36.3~37.2℃,腋下温度36.0~37.0℃,直肠内温度为36.5~37.7℃;在24h内下午体温较早晨稍高,1d内体温波动不超过I℃。在高温条件下、精神紧张、剧烈运动、劳动后、进餐或妇女月经前期、妊娠期,体温略高于正常[9]。在低温环境、饥饿、睡眠中、服用镇静药物后,可使体温下降。老年人由于代谢较低,体温相比青中年人较低。临床上我们常常发现细菌、病毒等多种病原微生物感染可引起发热,大量的研究发现其能够激活靶细胞(产内个致热原细胞),产生和释放内生致热原,最终引起发热,因此将此类物质称为发热激活物[10]。当前将发热激活物分为两类:—类为外致热原,是来至体外的发热激活物,主要包括细菌(如革半阴性阂、革兰阳性菌等)、病毒以及立克次体、衣原休、钩端螺旋体等多种病原微生物,另一类是来至体内的发热激活物,主要是某些体内产物。而在当前环境下,抗生素的滥用问题已经成为影响感染疾病治疗有效性的重要障碍。在临床治疗中理想的情况是能够检查患者的病原体,在确诊后进行抗生素的合理应用。而发热是感染性疾病早期的主要临床症状,但并不具有特异性,所以很多由于发热而就诊的患者既有可能存在感染情况,需要进行是否存在细菌性感染的鉴别诊断。但在临床实践中,由于病原体的检查方法需要时间较长,还可能收到很多因素的限制,而治疗方案的确定不能等到病原学判定结果的完成。在临床诊断中,如果能够及时有效进行病因学诊断,就可以提高抗生素使用的针对性,提高治疗的有效性,减少抗生素不合理应用的发生率[11]。所以在发热患者诊断中,寻找一种高敏感性与特异性的血清标志物,能够提高病因诊断速度,及时确定合理有效的临床治疗方案,具有重要的现实意义。PCT是降钙素的前肽,能够作为严重细菌感染的早期临床诊断实验室指标。PCT是糖蛋白的一种,具有无激素活性的特点,分子量为13kDa,由116个氨基酸组合而成,是11号染色体上的降钙素Ⅰ基因(CALCⅠ)的表达产物[12]。在没有感染的环境下,甲状腺外部的CALCⅠ表达受到抑制,仅仅为肺部的神经内分泌细胞以及甲状腺存在一定的释放,所以健康人群血清中的PCT浓度通常特别低,而在细菌感染的情况下,患者身体大部分组织的多种细胞均存在CALCⅠ表达,从而导致PCT的连续性释放,而在感染情况得到控制后血液中的PCT水平逐渐下降。在1993年Assicot首先提出PCT能够作为细菌性感染的血清标志物,之后经过大量的研究证明PCT水平与严重细菌性感染存在明显的相关性,在病毒性感染时PCT水平仅仅存在轻度升高或根本不升高[13]。因此,PCT被作为鉴别感染性质为细菌性或病毒性的主要血清学标志物。但是同时,一些非感染性因素也可能导致PCT水平的明显升价,比如外科手术、创伤以及急性呼吸窘迫综合征等。在本次临床研究中,细菌感染患者血清中PCT的含量为(3.04±2.68)ng/L,相比非细菌感染患者的(0.27±0.14)ng/L,升高较为显著(P<0.01),与其他临床研究的结果相一致。CRP是由肝细胞合成的急性期蛋白,由5个完全一致的单体构成,每个单体均为球体,通过非共价的形式组成对称的平面环形,相对的分子质量为11.5~14×103,白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)与肿瘤坏死因子α(TNFα)均对CRP的合成具有调节的作用[14]。健康人群中血清的CRP含量较低,而在细菌感染、炎症疾病、恶性肿瘤、手术创伤、组织损伤以及坏死的情况下,血清内的CRP水平迅速升高,在几个小时内保持急速上升的趋势,在24至72小时内达到峰值,远远超过健康人群血清内的水平。在病变与临床症状消失后,CRP水平会迅速下降直至恢复正常。CRP水平的上升幅度、速度以及持续的时间均与病情的严重程度保持相关性,同时不受到激素、放射治疗以及化学治疗的影响。国内有临床研究证明,CRP能够有效鉴别诊断细菌性感染与病毒性感染,但在部分病毒性感染的病例中CRP阳性率也保持较高水准[14]。本次临床研究中,细菌感染患者血清中CRP水平为(61.78±20.37)mg/L,相比非细菌感染患者的(7.46±1.17)mg/L显著提高,为CRP能够作为细菌感染性发热的鉴别诊断指标提供有力证明。在炎症反应的刺激下,PCT具有相比CRP更快速的反应,经病理学研究证明,PCT在血清内水平的升高与降低速度均明显高于CRP,由于PCT的水平与人体内免疫抑制状态无关,因此在免疫抑制状态存在或还没有出现明显的临床症状时,血清中的PCT水平也可能由于全身性感染而显著升高,同时PCT升高的程度与感染的严重程度存在正相关的关系。而在患者机体存在明显的免疫抑制状态时,血清中CRP可能没有明显的变化。因此,PCT对感染中全身性与局部性的定性鉴别有明显的作用,由细菌引起的全身感染,PCT血清水平明显升高,而局部感染时PCT水平不变或轻微升高。而CRP在全身感染与局部感染的鉴别中没有明显的效果。因此,PCT水平在细菌性感染的定性以及严重程度判断中具有较高的敏感性与准确性,能够作为抗感染治疗方案的有效评价标准。在PCT与CRP判定细菌新感染效果的临床研究中,PCT的敏感性与特异性分别为88%与81%,而CRP的敏感性与特异性分别为75%和67%[11]。本次临床研究中,PCT对细菌性感染的敏感性为82.35%,特异性为81.83%,CRP的敏感性为76.47%,特异性为60.61%,这一结果与临床研究的结果相近。而在两者联合诊断中细菌性感染的敏感性为98.04%,特异性为93.94%,与PCT、CRP单独诊断相比均显著提高,说明PCT与CRP联合诊断发热疾病,对判断患者是否存在细菌性感染具有极高的鉴别价值。综上所述,PCT与CRP联合检验能够有效判定发热患者是否存在细菌性感染,可以大幅度提高临床诊断的敏感性与特异性,在不明原因的发热患者早期诊断与治疗中,能够有效降低发热患者的误诊率,提高抗生素治疗的有效性,均具有极好的临床效果,适合在发热患者早期临床诊断中推广应用。
发热是临床上患者最常见的症状。其中大部分是感染引起,如细菌、结核、真菌和病毒等,也有非感染因素引起,如自身免疫性疾病、肿瘤、神经系统受损等。常规检查(如血常规)的敏感性或特异性差而难以快速、有效的鉴别发热病因。对于发热患者,临床医师通常使用抗生素,导致抗生素滥用,细菌耐药性增加,加重患者负担。血清降钙素原(ProcalcitoninPCT)是一种无激素活性的降钙素前体,其变化与细菌感染密切相关。本研究通过对比血清PCT水平与其他常用的炎症指标,探讨其在诊治发热患者中的临床价值。1 资料与方法1.1一般资料对2011年9月-2012年9月在我院诊治的成年发热患者进行筛选。排除标准:急性外伤、大面积烧伤、手术后、急性心梗、亚急性心内膜炎、长时间循环系统衰竭、某些肿瘤(甲状腺癌、小细胞肺癌、支气管肺癌)等、治疗过程中确诊为真菌或结核感染及出院后没随访导致不能追踪炎症指标的患者。共选择300例患者,其中男性192例,女性108例;年龄18~88岁,平均年龄(55.22±15.35)岁。1.2 分组与标准入选患者分为常规组(2011年1月~2月)132例,PCT组(2012年3月~5月)168例。所有入选患者在治疗前均行常规感染筛查,包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(N)、C-反应蛋白(CRP)、影像学检查、病原学及血清免疫学等检查;PCT组加测PCT值。常规组132例,其中男79例,女53例,年龄18~82岁,平均(44.71±10.12)岁,病程2~48h,平均(20.71±10.52)h,体温37.5~39.5℃,平均(38.3±0.3)℃;PCT组168例,其中男109例,女59例,年龄16~88岁,平均年龄(50.10±15.24)岁,病程2~52h,平均(21.05±12.51)h,体温37.7~40.1℃,平均(38.5±0.5)℃。两组患者在性别、年龄、病程和体温等方面无统计学意义(P>0.05。感染的判定:①确切的症状和体征;②影像学检查明确感染病灶;③有病原学或血清免疫学的明确诊断依据。符合③标准,加上①、②标准之一或同时满足3条标准。根据以上标准,PCT组分为细菌感染组、病毒感染组和非感染组(自身免疫性疾病、肿瘤、神经系统受损等疾病出现发热,但达不到上述感染标准,未使用抗生素或使用抗生素治疗无效,而使用激素和/或免疫抑制剂有效者)。1.3 方法常规组按照2005年中国抗生素应用指南进行抗生素治疗,PCT组在PCT值指导下决定是否使用抗生素及其方案。PCT≤0.1ng/ml不使用抗生素;0.1<PCT<0.25ng/ml暂不使用抗生素,观察病情并进行其他治疗,12~24h后根据病情需要,复查PCT值决定后续治疗;PCT≥0.25ng/ml,可以使用抗生素;PCT≥0.5ng/ml,立即使用抗生素。采用罗氏公司的Cobas e411电化学发光全自动免疫分析系统测定PCT,试剂为罗氏公司的Elecsys BRAHMSPCT,血清敏感度0.02ng/ml;CRP采用免疫比浊法检测;WBC计数及N采用血细胞自动计数仪进行测定。1.4 观察指标观察各组患者在治疗过程中的各项炎症指标的动态变化,记录出院时抗生素的费用、疗程、使用率,患者病死率及临床有效率。1.5 统计方法采用SPSS18.0进行统计分析,计量资料采用(±s)表示,采用独立样本t检验或方差分析;计数资料比较采用2检验;诊断性能评价采用受试者工作曲线(ROC)分析。2结果2.1常规组患者中,抗生素费用为3756.5±803.3元,抗生素疗程为16.2±8.7天,抗生素使用率为93.44%,临床有效率及病死率分别为93.44%及5.74%,而PCT组上述指标分别为1532.4±365.3元,10.5±6.8天,91.41%及5.52%,两组间在抗生素费用、疗程及使用率上有显著地统计学差异(P<0.01),而临床有效率及病死率等指标,无统计学差异(P>0.05),见表1。表1 常规组和PCT组的抗生素使用情况和临床情况比较2.2在168例PCT组患者中,细菌感染组64例,病毒感染组91例,非感染组13例(自身免疫性疾病4例、肿瘤2例、神经系统受损7例)。采用方差分析比较PCT组的各项炎症指标。WBC在细菌感染组显著高于病毒感染组(P<0.01)、高于非感染组(P<0.05);N在细菌感染组高于病毒感染组(P<0.05)、非感染组(P<0.05);CRP在细菌感染组显著高于病毒感染组(P<0.01)、非感染组(P<0.05);PCT在细菌感染组显著高于病毒感染组(P<0.01)、非感染组(P<0.01),而在病毒感染组和非感染组之间无差异(P>0.05),见表2。表2PCT组的各项炎症指标(±s)2.3PCT组各项炎症指标判断细菌感染的敏感性、特异性、PPV和NPV,详见表3。表3 PCT组各项炎症指标判断细菌感染的敏感性、特异性、PPV和NPV2.4PCT组各项炎症指标对诊断细菌感染的ROC曲线,从曲线中可看出,与CRP、WBC及其中性分类比较,PCT对细菌感染的诊断价值最大(曲线下面积CRP 0.714、WBC0.721 中性分类 0.804,PCT 0.903),详见图1。图1各炎症指标对细菌感染的诊断价值(ROC曲线)3 讨论对于发热患者,临床医师需判断其发热原因。除了根据病史、症状和体征外,传统的能快速判断炎症的性质的手段普遍依靠WBC、N等炎症指标,但Peduzzi等[1]发现,这些炎症指标诊断感染的敏感性和特异性较差,并且易受多种因素(老年人;使用抗生素、糖皮质激素;应激状态;机体免疫力等)影响,不能准确提示细菌感染和反映病情的危重程度和预后。病原学和血清学检测是确定感染的理想手段,但其时间的滞后性使得急诊医师只能是凭经验治疗,往往造成抗生素的滥用,不但增加药物不良反应的风险,加速耐药菌的产生,还加重了患者的负担,甚至影响病情的诊治。因此需要某种可以快捷反映细菌感染的特异性指标,指导临床医师合理使用抗生素。CRP是一种非抗体的急性时相蛋白,与细胞内的多糖结合为复合体,激活补体系统,引发补体系统参与免疫应答,是常用的炎症指标之一。通常炎症发生12h后才能检测到,24h~48h达到高峰。除感染外,多种非细菌感染因素如病毒感染、自身免疫性疾病,亦可引起CRP升高。且免疫受抑制时,CRP产生可有改变,可见CRP对感染反应相对较慢且缺乏特异性[2],与疾病的严重程度缺乏相关性[3]。本研究中,细菌感染组的CRP高于病毒感染组和非感染组,显示CRP有助于细菌感染的判断。虽敏感性高,但特异性较差,不适合发热患者快速诊断的要求。PCT是降钙素的前体,健康成人血清含量极少(<0.05 ng/ml),由内毒素和白介素-6诱导产生,在细菌感染状态下,PCT在感染后2h即可测出,12h~24h达到高峰,不受激素和抗生素的影响。病毒感染状态下PCT一般不升高或轻度升高。在细菌感染组中,PCT值明显高于其他2组,提示PCT对细菌感染比病毒感染或非感染性病理状态下显著升高。表3比较了WBC、N、CRP、PCT对诊断细菌感染的价值。WBC、N、CRP在特异性为80%时,敏感性仅为20%~40%;而PCT>≥0.25ng/ml时敏感性95.3%,特异性65.4%,显示PCT比其他炎症指标对诊断细菌感染更有优势,荟萃分析也表明PCT优于CRP[4-5]。目前住院患者多以PCT≥0. 5ng/ml为阳性阈值来指导抗生素治疗,但其NPV<90%,由此增大了必须治疗的细菌感染的风险。临床医师在面对急性发热患者时必须小心地排除细菌感染才可不选用抗生素。这样,PCT的阳性阈值具有高NPV值才可以否定存在必须治疗的细菌感染[6],才能发挥PCT的高敏感性和高NPV值来排除细菌感染。表3显示当PCT≥0.25ng/ml 时NPV>90%,特异性>65%,可以更可靠地排除存在必须治疗的细菌感染。按照本研究的方法,PCT组共有89例患者使用了抗生素,其中病毒组有22例,非感染组有5例(肿瘤2例,神经系统受损3例),在治疗过程中因合并细菌感染使用了抗生素。病毒组抗生素使用率仅为24.7%,与常规组比较,PCT组的抗生素使用率、使用费用、使用疗程均明显下降,而临床有效率、死亡率与常规组相比,无统计学差异。本研究显示采用高NPV能帮助避免预防性抗生素治疗,尽管与Schuetz P等[7]研究结论相同,但仍需进一步研究证明。在本研究中,PCT检测时间<30min,血清敏感度0.02ng/ml,完全符合简单快捷、准确可靠的要求。临床医师可在PCT水平的指导下,判断发热患者是否由细菌感染引起,以决定是否使用抗生素。这样,可降低细菌的耐药性、减少抗生素的滥用、避免不必要的药物不良反应、减轻患者和社会的负担有重要意义。综上所述,检测血清PCT对临床医师鉴别发热的性质,指导临床合理使用抗生素有重要的意义。
急性发热(Acute fever)是因为机体内白细胞为了吞掉相关细菌(Bacteria)而迅速增加,耗氧增加而引起发热,其实,它是机体抵抗其感染的机制之一。发热性疾病常见,且不少为高热绝大多数为急性感染,其它为过敏反应、结缔组织疾病、血液病、组织坏死和血液分解产物的吸收、物理与化学因素、恶性肿瘤等。而早期判断细菌或病毒感染时临床用药的关键。C反应蛋白(Creactive protein,CRP)是由肝细胞合成的一种急性时相蛋白,在细菌感染和组织损伤时常升高,疾病得到缓解时又能迅速降至正常。其升高程度与细菌感染程度相关。近年来,随着检验技术的不断发展及医疗仪器的更新,CRP已能快速、准确地进行定量检测,可根据CRP增高程度,指导临床合理使用抗生素,并判断疗效。本文通过对135例急性发热患者的临床资料及超敏CRP的结果进行比较分析,探讨超敏CRP测定在细菌和病毒感染中鉴别诊断的临床意义和应用价值。1资料与方法 1.1检测对象选取2013年2月至2014年2月在我院诊治的成年发热患者进行筛选。排除标准:急性外伤、大面积烧伤、手术后、急性心梗、亚急性心内膜炎、长时间循环系统衰竭、某些肿瘤(甲状腺癌、小细胞肺癌、亚急性心内膜炎、长时间循环系统衰竭、某些肿瘤(甲状腺癌、小细胞肺癌、支气管肺癌)等、治疗过程中确诊为真菌或结核感染及出院后没随访导致不能追踪炎症指标的患者。共选择135例患者,其中男性83例,女性52例;年龄22~60岁,平均年龄(55.22±15.35)岁。所有病例体温(腋温)都高于38.0℃,以血常规、x光片检查、细菌培养、血清学检测为依据,再根据病因、病程、发病机理及流行病学、出院诊断等确诊。所有患者均经病原学或血清免疫学等检查确诊。135例患者中确诊细菌感染者86例,非细菌感染者49例。1.2方法初诊发热患者入院时及治疗三天后分别采集静脉血,EDTA-K2抗凝用于测定WBC,另外普通采血管静脉采血3ml,分离血清,测定CRP。1.3试剂及仪器 CRP测定应用免疫荧光法,韩国i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪及配套试剂;WBC计数用深圳迈瑞BC-5380血细胞分析仪,稀释液、清洗液、溶血剂均为配套试剂,质控品为四川迈克血液学质控物,批号:110415U。1.4结果判定CRP>10 mg/L、WBC>10×109/L为阳性。1.5统计学分析以x±s表示,进行两样本均数比较的t检验,P<0.05有统计学意义。2 结果(见表1)表1 CRP 及 WBC 结果比较(x±s)组别例数观察指标WBC×109/LCRPmg/L细菌感染组869.20±4.1719.58±9.61非细菌感染组495.38±1.724.43±3.83P0.0210135例急性发热患者中,经病原学检查确诊细菌感染者86例,非细菌感染者49例。细菌感染组患者血清PCT和WBC计数水平显著高于非细菌感染组(P<0.01)。3 讨论发热时临床工作中常见症状之一,病因多样,病情复杂,很多疾病均可出现发热,往往在短时间内难以诊断,为了快速区别感染的原因,WBC作为传统上对感染筛查的工具已广泛应用于临床;但近几年研究证实,它既不敏感,也非特异。在细菌感染时有发热、白细胞增高(以中性粒细胞增高为主)、血沉增快、血清CRP上升。特别是在发生细菌感染引起的急性炎症时,血清超敏C反应蛋白水平可在短时间内迅速升高;血清CRP是机体的一种具有免疫防御特性的急性期钙结合蛋白,由肝脏合成释放入血,由相对分子质量23017的5个亚单位组成,每个亚单位有206个氨基酸残基。如果机体免疫力低时,其对感染反应差(如儿童),临床表现不典型或反应不充分,临床表现缺乏特异性,使临床诊断困难,容易造成误诊。超敏CRP测定结果不受激素、抗菌药和免疫抑制剂的影响,炎症控制后CRP才恢复正常。本研究发现,细菌感染组的CRP高于病毒感染组和飞感染组,显示超敏CRP有助于细菌感染的判断。超敏CRP在急性发热细菌感染早期有重要的诊断意义,是较WBC敏感而非特异的指标,能较准确的区别何种病原体引起的发热,指导临床合理应用抗生素及判定疗效。
在临床上,发热性疾病最为常见,该病可以由病毒、细菌及其他微生物引起,如何区分感染性疾病和非感染性疾病呢,最初,医务人员采用白细胞计数、血沉区分,这些检测虽然有参考价值,但无特异性,不能区分病毒、细菌、支原体等感染,造成抗生素的过度应用[1],降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)在近些年被高度关注,现已把它们作为判断感染程度的指标,该文章通过对白细胞计数、CRP及PCT进行检测和分析,探讨其临床意义。1.资料与方法1.1研究对象2012年3月至2012年9月于我院儿科病房住院的发热患儿共148例作为研究对象,这部分患儿于住院前已行血常规检测示白细胞升高,其中小于1岁72例,1~6岁44例,6~12岁32例。所有患儿发热时体温均>37.4℃,发热至入院时间为1天~7天。该部分患儿为实验组,同期选取非感染发热患儿共40例作为对照组。1.2研究方法所有患儿入院后24小时均采静脉血,进行血常规、CRP、PCT的检测,并对所有患儿进行及时的抗菌治疗, CRP检测采用电化学发光法,使用仪器为Cobas-6000,试剂盒为厂家提供,以>0.5ng/mL为阳性;CRP检测采用免疫比浊法,使用仪器为HITACH-7170,试剂是美康生物有限公司提供,以>10mg/L为阳性。发热患儿在治疗5天后复查血常规、CRP、PCT。1.3统计学分析所有数据采用SPSS15.0统计软件包完成,计数资料采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患儿PCT、CRP浓度比较经过实验测定,实验组PCT浓度(76.38±17.28)ng/mL, CRP(48.07±20.04)mg/L均远远高于对照组,经比较,差异具有统计学意义,见表1。表1 两组患儿PCT、CRP浓度比较组别例数PCTCRP实验组14876.38±17.2848.07±20.04对照组400.44±0.176.61±2.59t48.69*37.26* *为p<0.05。2.2两组患儿根据表2可得知,PCT的灵敏度和特异性分别为79.93、93.26,;CRP的灵敏度和特异性分别为84.47、50.04,约登指数分别为73.19和34.51。表2 PCT CRP的几个诊断性评价指标组别例数灵敏度阳性预测值阴性预测值特异性准确性约登指数PCT14879.9389.5385.4493.2688.0473.19CRP4084.4756.4183.6750.0460.2634.51X22.3 实验组治疗前后PCT、CRP、中性粒细胞的比较由表可得知,实验组在治疗后中性粒细胞、PCT、CRP均较前明显下降,经比较,治疗前后数据之间具有统计学意义。经过Spearman相关分析得出,中性粒细胞和PCT(r=0.473,P<0.05),CRP与中性粒细胞(r=0.509,P<0.05)PCT、CRP与中性粒细胞(r=0.497, P<0.05),三个指标呈现正相关性。表3 实验组治疗前后PCT、CRP、中性粒细胞的比较组别中性粒细胞PCTCRP治疗前15.6±7.376.38±17.2848.07±20.04治疗后8.4±5.414.73±5.6712.21±4.93t7.31*8.66*7.03* *为p<0.05。3讨论儿童的免疫系统发育不完善,比较容易发生感染性疾病,我国感染性疾病的发生率为0.1%-1%,死亡率较高,大约15%-50%,有的患儿临床症状不明显,这对医务人员的早期诊断和及时治疗带来很大的麻烦[2]。近些年,PCT CRP逐渐应用于临床,用于检测是否患有感染性疾病,而且应用越来越普及,逐渐得到医务人员的认可。当体内有严重细菌、真菌、脓毒症等感染时,PCT水平在体内逐渐上升,但当自身免疫、过敏、病毒感染时PCT不会升高,而且局部感染、轻微感染也不会升高,在这里,侵入细菌产生的内毒素产生了至关重要的作用。PCT还反映了全身炎症的严重程度,所以PCT升高可出现于全身炎症反应综合征、严重感染患儿身上,即使我们未发现感染灶,PCT升高提示该患者身体某个部位已存在严重感染,为临床上治疗提供依据[3]。C反应蛋白是肝细胞合成的一种急性蛋白,机体受到细菌感染时或者组织损伤时体内出现上升的蛋白质,病毒感染不上升,可在机体受到损伤时数小时内迅速升高,病情好转后可呈现下降趋势,升高幅度与感染的程度呈现正相关。而且,受到感染后,CRP比WBC上升的早,具有很高的灵敏度。CRP不仅在细菌感染时上升,在肿瘤患者也可上升,所以CRP特异性不如PCT好[4]。该研究所有患儿均进行PCT和CRP的检测,实验组患儿PCT、CRP水平均远远高于对照组,说明,这两项指标为检测感染性疾病的指标,而对于非感染性疾病患儿,这两项指标无意义。这提示医务人员在临床上检测这两项指标上升时要考虑该患儿存在感染性疾病,即使未找到感染源,也应及时应用抗菌药物。而且PCT的灵敏度和特异性均较高,可以作为检测感染性疾病的重要指标,而CRP特异性较低,因为一部分应激反应等因素均可导致CRP升高,所以对于细菌感染,PCT的诊断价值高于CRP,而且PCT的约登指数高于CRP,更加验证了这点。经过一段时间的治疗,发热患儿病情均得到控制,患儿白细胞、PCT、CRP均较前下降,治疗前后具有统计学意义,经过相关性分析可得出,三个指标均呈正相关,这提示PCT联合CRP检测对诊断发热性疾病的患者具有重要的意义,这与国内一些研究相符合[5-6]。综上所述,PCT、CRP均是诊断感染性疾病的重要指标之一,这两者联合检测可提示该发热患者为感染性发热还是非感染性发热,在临床上感染性疾病的早期诊断、及时治疗和病情监测具有重要意义。