陈波杰医生的科普号

四肢骨折康复指南 一、骨折的定义，成因及常见分类： 骨的完整性或连续性的中断或丧失称为骨折，它既包括明显的皮质骨断裂，也包括骨小梁的中断，即微骨折。骨折最常见的发病部位在四肢，四肢骨折多由暴力引起，如车祸，摔伤或钝器打伤。如果四肢本生存在骨囊肿，骨肿瘤等病理改变，在轻微外力的作用下就可出现骨折，我们称之为病理性骨折。如果骨折断端与外界相通则为开放性骨折。 二、四肢骨折的临床表现及放射学检查： 四肢骨折最特征性的临床表现在于它的局部改变，即受伤部位的肿胀，疼痛，功能障碍以及骨折的专有体征，即伤肢畸形，反常活动，骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽视的是它的全身表现，即休克和体温的改变。其实这两者在骨折的处理过程中非常重要，比如多发骨折或骨盆骨折就很容易出现大出血或并发内脏损伤而导致的休克，如不及时发现和处理，往往会导致患者死亡。而体温的升高则要警惕感染的出现。X线检查能最直观的反映骨折的部位及断端碎裂，移位情况，对确定治疗方式，及治疗前后进行疗效观察非常重要。但是普通的X线很难看清关节内骨折的分离情况，及干骺端松质骨的微骨折，这时有必要行CT三维重建，甚至MRI的检查。 三、四肢骨折的治疗原则及目的： 四肢骨折的治疗原则是复位，固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。 (一)、复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖，方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小，但很难达到解剖对位，不过在符合功能对位的前提下，通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能，肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大，但复位效果确实，而且给予坚强的内固定之后，患者能及早进行功能锻炼，有助于患肢获得最大程度的功能恢复。 (二)、固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境，并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定，外固定常用的有小夹板固定，石膏固定，外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗，上了外固定之后，患者往往可以回家休养，这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况，如果手指或足趾持续胀痛，发麻，颜色紫绀，或末梢关节活动障碍，则一定要迅速到医院作相应的检查，以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤，并作相应的处理。内固定常用的有钢板、螺钉、钢丝、髓内针等，对于有缺损的骨折，往往还需给予自体骨或异体骨移植，这样有助于骨折的愈合。 (三)、功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连，肌肉挛缩等一系列并发症，使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼，它不但能避免固定的上述副作用，而且还能促进骨折急性期的肿胀消退，促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间，患者不可能等到者愈合以后才从医院出院，因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法，对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。 根据骨折的病理及愈合过程，功能锻炼通常分三期进行： 1、早期功能锻炼：伤后或手术后的3周内，骨折部位的病理表现主要为软组织肿胀及疼痛引起的肌肉痉挛，骨折还不稳定。因此功能锻炼的方法主要为： A、抬高患肢，消除肿胀。肢体的远端要高于近端，近端要高于心脏。 B、对肢体末端的关节进行主动锻炼，如活动上肢的手指或下肢的足趾，并进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，所谓等长收缩，就是在不活动关节的情况下，有意识的绷紧肌肉，持续一定时间后再放松，该锻炼属静力锻炼，一般不会导致骨折移位，每日可多次进行，每次15-20分钟，做100次左右的收缩。 以上两种锻炼在早期康复中非常重要，它们可以促进肢体的静脉和淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，并减慢肌肉萎缩，促进骨折断端紧密接触，克服分离趋势，有利于愈合。 如果患者昏迷或合并神经损伤，无法进行主动锻炼时，可对其未僵硬的关节进行轻柔的被动活动，这可以预防肌肉粘连，关节挛缩和畸形的发生。如胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤时，可被动活动踝关节，这种被动活动每日只需少量即可，但每一次单独活动必须达到最大的幅度。 如果骨折涉及关节面，合并关节软骨损伤，则可在术后早期将患肢置于持续被动运动(CPM)机上，进行有限度，有规律的关节持续被动锻炼，许多研究表明，这可以促进关节软骨再生和修复，减少创伤性关节炎的发生。 早期功能锻炼能在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连还未完全肌化的时候进行，能最大程度的恢复关节和肢体的功能，效果最为理想，但是由于此期骨折尚未愈合，功能锻炼有可能影响骨折固定的效果，因此，一定要根据骨折治疗和固定的方法，在医生的指导下，选择锻炼的方式和锻炼的强度。尽量避免发生不利于骨折愈合的活动，如与原始移位一致的活动，能引起骨端间剪力，成角及扭转应力的活动。 2、中期功能锻炼：伤后或术后3周至骨折临床愈合，这时的病理特点为软组织伤口已愈合但可能发生粘连，肢体肌肉明显萎缩，力量减弱但尚未挛缩，骨折端有纤维连接或骨痂形成。此期的锻炼目的是恢复肌力，活动关节。锻炼方法主要为： A、无痛原则：因为疼痛是引起或加重损伤的警告信号，而且疼痛反射还可引起脊髓前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，使锻炼无效。理论上疼痛应尽量避免，但在实际过程中，许多患者往往因为害怕疼痛而不愿进行功能锻炼，或仅进行低强度的锻炼，影响锻炼的效果，因此建议患者以刚出现疼痛作为最大锻炼强度的指标。 B、疲劳原则：根据肌肉疲劳和超量恢复的规律，无明显的疲劳不会出现明显的超量恢复，因此每次肌肉锻炼时应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损，应予避免。如何掌握最佳运动量，目前认为最有价值的还是患者的自我感觉，出现超量恢复时，患者应感到疲劳完全消除，肌肉有力，对再次训练有较高的积极性。 C、信心原则：肌力锻炼的效果与患者的主观努力程度密切相关，锻炼前患者应充分了解锻炼的作用和意义，消除疑虑。对功能锻炼的信心越强，效果越好。 关节活动度的锻炼：基本原则是逐步牵伸挛缩与粘连的组织，而不是加以撕裂，因而锻炼的幅度和强度也应遵循肌肉锻炼时的三大原则，其基本方法有： A、主动锻炼关节的活动度，动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力也是以感觉刚引起疼痛为度。多轴关节锻炼以主功能方向为主，兼顾其他方向的锻炼，如髋关节以屈伸锻炼为主，也应进行内收，外展和内外旋的锻炼。每一动作重复20-30次，每天进行2-4次。 B、自身控制的关节被动锻炼，主要为利用身体或肢体的重力，被动的锻炼某关节，如膝关节屈曲障碍，患者可立于床头，握住床栏，以自身的重量下压，被动屈曲膝关节。患者每日上下午，可各锻炼1-2小时，被动曲膝的力量和程度由患者本人控制，比持续被动运动(CPM)和他人手法搬动挛缩关节要安全。 C、助力运动锻炼，由健肢徒手或通过棍棒，绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动，兼有主动运动和被动运动的优点。 D、关节功能牵引，利用持续一定时间的重力牵引，可以更好的牵伸挛缩和粘连的的纤维组织，该法和上述三种方法连用可以对一些较为严重的关肌挛缩畸形起到很好的康复疗效。 3、晚期功能锻炼：此期骨折已达临床愈合并去除外固定，主要病理改变是残留的关节内，外软组织粘连，肌肉萎缩与挛缩。康复的目的是增强肌力，克服挛缩，最大限度的活动关节。锻炼的方法主要为： A、持续中期功能锻炼的方法，锻炼的强度和时间可以相应增加。 B、全身户外有氧运动，有助于改善患者的心，肺，代谢功能，及患者的心理状态，提高局部肌力锻炼和关节活动度锻炼的效果。 四、骨折临床愈合的判断： 通常以以下5点作为骨折临床愈合的标准。 (一)、局部无压痛及轴向叩击痛。 (二)、局部无反常活动。 (三)、X线片上显示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线。 (四)、肢体功能有一定的恢复，上肢能向前平举1KG重量达一分钟，下肢能不扶拐平地连续行走三分钟，不少于30步。 (五)、连续观察2周骨折处不变形。

骨折了，“伤筋动骨一百天”，为了更快更好地促进骨折愈合，骨折病人应根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段，根据病情的发展，配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成。骨折术后饮食要注意什么？下面为您介绍。1、骨折术后早期骨折术后初期，因伤口疼痛，机体对热能及蛋白质的所需增加，而食欲及胃肠功能均有所降低，宜供给清淡、高蛋白、高碳水化合物、易消化吸收的半流质饮食，可选择活血化瘀的粥品和汤品以及五谷类的粥如米粥、蔬菜粥、肉粥等，利于伤口愈合。饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早食用肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，会拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克、当归10克、肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7~10天。2、骨折术后中期此期患者生理和精神上经过一个过渡期，机体各方面机能都逐步提高，在营养补充上可循序渐进，饮食可由清淡转化为适当的高营养，满足骨痂的生长需要，在清淡饮食的基础上加以蔬菜、骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类食物，以补充更多的维生素，钙及蛋白质，但需注意的是，适当补钙即可。食疗可用当归10克、骨碎补15克、续断10克、新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。3、骨折术后末期骨折出现的血肿开始吸收及软骨细胞经过增生变性、钙化变成骨质，开始有骨痂生长，并从骨痂向骨组织转化，需补充一些微量元素，如钙、铁、锌等，可多食用动物内脏、木耳、菠菜等富含微量元素的食物，注意食物搭配，营养均衡，避免辛辣刺激性的食物，加以术后功能锻炼，促进完全康复。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克、骨碎补15克、续断10克、苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再加入另2味同煮粥进食。每日1次，7天为1疗程，每1疗程后间隔3~5天，共用3~4个疗程。另外，手术后有三点禁忌：一、忌过量食糖；二、忌术后早期食用肥腻滋补之品；三、戒烟限酒。骨折患者要想好的快，饮食是十分重要的，除此以外，骨折患者要多吃一些润肠的食物，如香蕉，蜂蜜等，加速肠道蠕动，吸收营养，且多注意补充体内所需维生素，促进身体的康复。

踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一，占全身骨折的3.9%，居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成，同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。 踝关节骨折的分型较多，临床最常用的分型为Lange-Hanse分型、Danis-weber分型和AO分型。不同的分型基于受伤的力学方式和机制、部位进行，需要注意的是，除了骨折之外，大部分的踝关节骨折均存在韧带损伤、关节软骨损伤等因素，充分了解患者的损伤情况，有利于我们决定康复治疗的早晚、早起保护方式、负重时间、训练方法和方案的不同。 临床上对于踝关节骨折的治疗，大致分为保守治疗和手术治疗两种方式，骨科医生通过对骨折情况的判断决定是手术治疗还是保守治疗。踝关节的稳定性和关节的复位对于踝关节的功能具有重要的意义，良好的踝关节复位与固定是康复的基础，对位对线不良及踝穴不匹配会影响患者踝关节的功能及预后。 保护与复查踝关节骨折术后，如果仅是简单的骨折类型，如单纯外踝或内踝骨折，且内固定稳定坚强，可以不用石膏固定，早期开始主动功能锻炼。如果是双踝或者三踝骨折，骨折较为粉碎，内固定坚强程度不够，建议石膏外固定3-6周，具体时间应按照骨科医生要求确定。石膏固定有利于软组织修复与愈合，肿胀的消退，减少疼痛，但石膏固定的时间越长，出现踝关节僵硬，肌肉萎缩等问题的几率就越大。拆除石膏后应尽快开始关节活动度及肌力的训练。石膏固定期间，可能出现石膏的松动、肢体的颜色改变、肢体的麻木及疼痛、皮肤的压迫，都需要及时复查进行处理。特别是糖尿病患者，可能存在以上感觉的缺失和迟钝，应经常自我进行检查。石膏固定期间，足趾应露出，以便及时观察肢端血运、感觉及运动情况。术后仍然存在下肢深静脉血栓的风险，特别是肥胖、静脉曲张、长时间卧床的患者，最好在术后复查一次彩色超声和D-二聚体的检查。术后复查的时间点及项目 康复训练（保护期,术后1-3周）内固定稳定，术后去除外固定后，就可以早期开始踝关节主动活动。踝泵运动：主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动，活动的次数不应过多，建议每天进行3次，每次15-20个即可。踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。康复训练（术后3-6周）继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。开始抗阻下的力量训练，建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，减少或者暂停训练，必要时复查X线。足趾夹布训练，主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。拄拐下步行转移训练，包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动，并逐渐控制自己的活动范围，不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。康复训练（术后6周－3月）6周时于创伤骨科门诊复查，决定是否可以开始部分负重。拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重。可按照下图进行不同方向的踏步训练（见图1）。（图1）加强踝关节的力量训练和关节活动度训练（见图2）。（图2）逐渐开始部分负重位下的踝关节训练，包括踝关节的本体感觉训练，根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行，循序渐进，根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度，若不能完全承重，患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面，也可以是垫子或折叠好的浴巾（图3）进行训练，逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛，循序渐进。（图3）康复训练（术后3月—6月）创伤骨科门诊复查，了解骨折的愈合情况，是否可以完全弃拐。根据行走的稳定度，从双拐逐渐向单拐、手杖过渡，直至弃拐。逐渐提高行走的速度，一般不建议3月后开始体育活动，术后6月后开始为宜。增加负重及单腿负重下的锻炼，单腿站立及跨步训练。继续加强肌力及踝关节本体感觉训练。适应不同的行走环境，如社区、马路、超市或山地。开始适应工作环境，逐渐恢复工作，逐渐了解环境中存在的障碍，避免二次伤害，根据自身情况逐渐增加工作时间及强度。

锻炼，是维持肩功能的唯一方法，其中每日肩关节的全程运动最重要，即完成梳头、搭肩和擦屁股这三个动作。锻炼分为主动和被动锻炼两种，主动：锻炼力量；被动：以关节活动度为主，是在健侧肢体或他人帮助下进行的肩关节活动度联系，肌肉不用劲。骨折患者早期进行关节活动度练习，就是被动运动，可以避免骨折移位；骨折愈合以后，进行主动锻炼，是力量练习。北京301医院骨科陈华1. 最重要的就是肩关节的全程运动可以坐着、躺着、站着做肩关节运动，前屈、搭肩、上举、外展以及向后置于后背（即梳头、搭肩和擦屁股），极限性活动，每个方向活动每天至少1次。对于活动受限和肩关节骨折患者，活动范围以稍微加重点疼痛为宜，这提示存在关节周围组织的粘连。所以对于有粘连的患者，活动宜轻柔，注意过犹不及，因为过度活动会导致周围组织的水肿，引起局部疼痛，反而不利于次日的继续锻炼。2. 全程运动之外做的最简单的运动是钟摆式运动：最适合肩关节周围骨折的早期主动活动把好胳膊放在桌子上，弯腰，受伤的上臂自然下垂，前后摆动，然后画圆运动，圆由小逐渐变大。根据情况，患肢可以持一定的重量。3. 如果梳头不能，需要爬墙锻炼面对墙站立，受伤侧的手指爬墙达到最高，记录最高点，每天争取够得更高一些。然后转身，受伤侧肢体面向墙站立，重复爬墙运动。4. 术后晚期患者可以进行手杖功能练习坐在轮椅上或躺在床上，双手持拐杖、扫把，保持肘关节伸直，将拐杖举过头顶，尽可能的高。5. 等长收缩运动：推拉运动肩关节的任何一种运动对肩关节功能都是有好处的，其中游泳是最佳运动方式。

你的肩痛一定是肩周炎？肩关节疼痛是骨科疼痛科最常见的临床病症之一，在我国不明原因的肩痛和活动障碍常被归结为“肩周炎”，我们科也经常会遇到主诉肩痛的患者来寻求治疗，实际上，有很多其他疾病可引起肩痛，其中又以肩峰下撞击综合征最为常见，可占到肩关节疼痛44%~65%[1]。何为肩峰下撞击综合征？如何产生？定义：肩部前屈、外展时，肩峰下的空间变小压力增高，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，冈上肌肌腱通过喙肩弓下方时受到反复挤压。导致肩峰下滑膜囊炎症、肩袖组织蜕变，甚至撕裂所引起的肩部疼痛和功能障碍[2]。肩峰下撞击综合征有什么症状？除了出现肩部疼痛及肩部无力症状，部分患者可出现疼痛弧征（患臂上举60°~120°时疼痛加重）[1]。自我筛查实验撞击实验：固定肩痛侧肩胛骨，保持肩关节内旋，拇指向下，然后患肩前屈过头顶，若发生疼痛即为撞击征阳性。图示.撞击实验检查Hawkins征：患肩内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，对侧手向下按压患侧致使肩关节内旋，若发生疼痛则为阳性。图示.Hawkins征检查当然，最后还是要到医院通过X线、超声、MRI等检查，并结合病史确定疾病。如何治疗？治疗主要针对缓解疼痛和恢复关节活动度，首选保守治疗如药物、功能锻炼、理疗、关节腔注射等，有相关研究[2、3]证实，保守治疗可以治疗70%~90%的肩峰下撞击综合征的患者，尤其对于年龄大于50岁的患者，推荐保守治疗；对于运动员或小于40岁的患者，在保守治疗效果不理想情况下，可尽早进行手术处理。简单自我家庭式康复自主牵拉训练自主强化肌力训练：夜间正确睡姿我科建科以来已收诊多达上百例肩痛患者，可准确给予区别诊断并根据不同疾病提供个性化的治疗方案，患者反馈良好。由经验丰富的慢性疼痛小组专业的PT师、OT师、理疗师进行日常指导与治疗，并定期进行病例评价交流，随着患者现有状态不断调整更新现有治疗计划。文中部分图片来源自网络参考文献【1】王晓岩,吕松岑, WANGXiao-yan,等.肩峰下撞击综合征的研究进展[J].临床外科杂志, 2015(1):70-72.【2】Park S I,Choi Y K, Lee J H, et al. Effects of Shoulder Stabilization Exercise on Painand Functional Recovery of Shoulder Impingement Syndrome Patients[J]. Journalof Physical Therapy Science, 2013, 25(11):1359-1362.【3】Sande RV D, Rinkel W D, Gebremariam L, et al. Subacromial Impingement Syndrome:Effectiveness of Pharmaceutical Interventions-Nonsteroidal Anti-InflammatoryDrugs, Corticosteroid, or Other Injections: A Systematic Review.[J]. Archivesof Physical Medicine & Rehabilitation, 2013, 94(5):961-76.

肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收、以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业也与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。一、正常肩关节的活动机理：肩关节是杵臼关节。它由三块骨组成：肱骨上端，肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成盂肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可减小肩关节摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。锁骨的一端与肩峰连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。关节囊是包裹肩关节的一薄层纤维。关节囊的存在允许肩关节有更大的活动度，同时保证肩关节的稳定性。肩袖是一组与上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱。肩袖覆盖肩关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动时分泌滑液，起润滑作用。二、肩关节常见问题：1、肩袖损伤每年在国内因肩关节问题求医的超过千万，在年龄超过40岁的肩关节损伤患者中，肩袖损伤是一个最常见的原因。肩袖是在肩关节前面、上方和后面包绕肩关节的肌腱组织，可稳定肩关节。肩袖能举起手臂，拿超过头顶高处的东西。外伤和反复的上举活动及长期的肩峰撞击易造成肩袖损伤。肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛，做上举或外展肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力,上举外展手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。2、肩峰撞击综合征肩峰撞击征由肩袖和肩峰的过度摩擦引起。当经常参与一个需要上举手臂的活动时，可能会发生撞击问题。肩峰有三型，一般三型肩峰的朋友易发生肩峰撞击综合征。症状类似肩袖损伤。如果不经妥善治疗可能导致较严重的肌腱损伤，引起肩关节功能障碍。3、肩关节不稳、习惯性脱位肩关节由于活动或暴力，脱出原来正常位置，这种情况叫做不稳定,有的可造成肩关节完全脱位。当肩关节出现不稳定抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。4、冻结肩冻结肩即传统的狭义上的肩周炎，女性多于男性。多为中、老年患病。逐渐出现肩部某一处肩周炎痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。5、盂唇损伤最常见包括SLAP损伤，是指肩胛盂缘上唇从前向后的撕裂，累及肱二头肌长头腱附着处。以及Bankart损伤，是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前方不稳定和脱臼的基本损伤。6、肱二头肌长头腱损伤肱二头肌长头腱起于盂上结节，随后斜行跨越肱骨头，进入由肱骨大结节和小结节汇合形成的结节间沟。肱二头肌长头腱尽管位于关节内，但受摩擦与牵拉非常容易损伤。肱二头肌长头腱损伤包括腱病和撕裂，腱病是指由于长头腱长期遭受磨损而发生的退行性改变，分为原发性腱病和继发性腱病，以继发性腱病最为多见。腱撕裂常表现为部分或全部撕裂，与外伤和腱实质变性有关。早期肩前方疼痛，并向上臂放射，后期肩关节运动受限；举重物或上肢过顶时疼痛加重；可伴有夜间痛；继发长头腱断裂者，上臂出现“大力水手征”。7、其他包括钙化性肌腱炎、肩关节骨关节炎、游离体等。三、什么类型的疾病引起肩关节疼痛最常见?引起肩关节疼痛最常见的疾病包括肩关节本身的疾病和颈椎病。如果存在肩关节疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木，那可能是颈椎病。肩关节病变包括肌肉、韧带和肌腱等部位。如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个问题：1.肩关节是否僵硬?能正常活动手臂吗?2.是否存在肩关节错位的感觉?3.肩关节是否疼痛，或者夜间剧痛甚至无法入睡?4.是否肩关节疼痛伴上肢放射痛，甚至麻木？四、肩关节疼痛的治疗：早诊断是避免严重肩关节进一步损伤的关键。肩关节疾病的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括：改变日常活动、避免手臂上举过头动作和积极的个体化康复训练。如果非常疼痛，或对休息及药物治疗无效，可考虑肩峰下类固醇注射，約8成患者可因此而缓解，但不可重复多次注射，否则会损伤到旋转肩袖，注射无效需考虑手术。手术治疗：目前肩关节镜微创手术治疗肩关节疾病已经成为一种趋势，关节镜下手术可减少术后不适，缩短康复时间。对于肩袖损伤，可行关节镜下肩袖修补术。做肩袖修补术时，要清理干净破裂的边缘，并松解挛缩的肩袖，使之无张力地固定在肱骨大结节上。固定的方法有多种，如采用锚钉固定等方法。如果延误治疗，破裂残存的肩袖組织结构可能不好，固定缝合后会再裂开。对于肩峰撞击综合征，可行关节镜下肩峰下减压手术。如果6个月的保守治疗无效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建议手术治疗，如果肩袖破裂，也一并做修补手术。肩峰成形减压术在关节镜下进行可减少术后不适，加速康复，目前技术已趋成熟。减压的目的在把较厚、较弯曲的肩峰作削薄、削平处理，以避免上臂做前举、內外转动作時，肩袖不再被肩峰所磨擦。严重冻结肩的患者，保守治疗6月无效，或者症状严重，影响生活的患者，可行关节镜下松解术，手术包括松解喙肩韧帶，清除前、下侧的肩峰骨赘。肩关节不稳定的手术治疗：肩关节不稳定以前向不稳居多，往往损伤了肩关节的盂唇韧带复合物，可在肩关节镜下盂唇缝合、重建韧带附着点、折叠或关节囊紧缩来重建肩关节稳定性。对于盂唇损伤、二头肌腱长头腱损伤的患者，可行关节镜下盂唇修补术，二头肌腱长头腱固定术。对于钙化性肌腱炎、骨关节炎、游离体的患者，可行关节镜下清理术。请关注我们的微信平台，获得更多专业咨询！南阳市中心医院骨一科竭诚为您服务！联系电话：0377-61660092（医生办）0377-63200095（护士办）0377-61660098（主任办）

中老年的肩关节疼痛，很多患者甚至医生都认为是“肩周炎”，其实肩周炎的发病率很低，肩袖损伤才是中老年肩关节疼痛的主要原因！什么是肩袖？肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖的哪条肌腱更容易损伤？肩袖的冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖的其他肌腱会损伤吗？会的！冈上肌腱可以合并冈下肌或/及肩胛下肌腱损伤。肩袖损伤与哪些因素有关？1.退变：肩袖的肌腱止点肌纤维排列紊乱、断裂以及有骨赘形成，这些变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。2.血运： Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，且滑囊面血供比关节面侧好，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。3.撞击：肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，早期为滑囊病变，中晚期出现肩袖肌腱的退化和断裂。 4.创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，创伤不一定是重度暴力损伤，日常生活活动或运动中的反复微小损伤更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，所以很多病人都会问：我没有受过外伤，为什么肌腱也会断裂？肩袖损伤有哪些临床表现？ 1.外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。2.疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。3.功能障碍：肩袖巨大撕裂者，肩关节主动上举及外展功能均受限，但被动活动范围无明显受限。4.肌肉萎缩：病史较长者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5.关节继发性挛缩：病程较长者，肩关节被动活动也有不同程度的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。有哪些临床检查可以帮助诊断肩袖损伤？肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征、盂肱关节内摩擦音等等都是临床上常用的检查，可以帮助诊断。肩坠落试验(arm drop sign)——被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。撞击试验(impingement test)——向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。疼痛弧征(pain arc syndrome)——患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。外旋衰减试验（External rotation lag sign）——患者肘关节屈曲900，肩关节在肩胛骨平面外展200，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌，小圆肌损伤。抗阻力外旋试验（Patte’s Test）——检查肩关节外旋功能（冈下肌和小圆肌），肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋。内旋衰减试验（The internal rotation lag sign）——患者将手背置于下背部，肘关节屈曲900，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。吹号征（Bugle sign)——正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。拿破仑试验（ Belt sign Napoleon sign)——患者将手放置于腹部，手背向前屈肘900，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。背后推离试验（Lift-off test）——患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。X线摄片有用处吗？X线平片检查不能直接观察到肩袖，但可显示肩峰的形态，肩峰、肩锁关节、肱骨大结节有无增生，肩峰下间隙是否狭窄等等，并可以排除其他疾患。MRI（磁共振成像检查）有什么作用？MRI是非侵入性检查方法，具有可重复性，对软组织损伤的反应灵敏，是肩袖损伤诊断的一种重要方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。超声能够诊断肩袖损伤吗？大家对超声已经耳熟能详，但认识超声对四肢关节有重要价值的人不多。超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。还可以变换各种体位进行检查，这是MRI所不具有的！肩袖损伤能够保守治疗吗？肩袖撕裂者一般都需要进行手术治疗，确实不愿意手术或者由于身体原因不能进行手术者，必须给予肩肘吊带悬吊制动，休息2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛，适当进行肩关节功能康复训练。盲目的治疗只会拖延病情，甚至会加重损伤！肩袖手术是开放手术好还是关节镜下手术好？随着设备的改善和技术的提高，关节镜下肩袖修复手术越来越成熟、也越来越普及！但还不能说开放手术已经完全被抛弃！如果技术还不是非常熟练，对于巨大肩袖还是切开修复为好；对一些身体条件不是很理想的老年人，选择比较简单的臂丛麻醉，利用小切口来修复损伤的肩袖，也会比全麻下、长时间的关节镜下修复风险会小很多。肩关节镜下是如何修复损伤的肩袖的？关节镜下肩袖修复手术通过几个5mm的小切口即能完成手术，但需要有缝合钩、锚钉等专业的器械和医生娴熟的技术。肩袖损伤手术后怎么康复？肩袖损伤术后康复的目标是在预防修复组织再次破裂的基础上，减轻疼痛、增加肩关节活动范围、以及尽早恢复到正常的功能活动。因此，在肩袖愈合（6~8周）以前，应该进行健肢保护下的被动关节活动范围训练（在损伤组织和患者疼痛可耐受的范围内）。肩袖愈合后才能逐渐进行主动的肩关节活动度训练。

肘关节功能锻炼的注意事项以及各个方向活动的锻炼方法：1.何时进行功能锻炼以及进行哪些功能锻炼，请与主管医生沟通后决定，不恰当的功能锻炼可能会加重病情，甚至导致其他严重后果；2.关节的功能锻炼是艰苦的。每次锻炼时，患肢的肌肉放松，您的关节应有明显的牵拉，甚至是微痛的感觉才是有效的功能锻炼。功能锻炼程度过小起不到作用，程度过大因疼痛会影响锻炼进行或用力不当导致病情加重；3.锻炼时间：每天早晚各安排一组锻炼，每组锻炼每个动作各进行10次，每次坚持约5-10秒，以自身能承受为宜，如锻炼后第二天明显感觉肘部不适，则适当减少锻炼量，如减少到每个动作7-8次，甚至5次；4.功能锻炼是个循序渐进的过程，关节功能可逐步恢复，一般4-6个月的锻炼可以恢复到满意的效果；5.如锻炼过程中局部疼痛明显，可适当口服非甾体类抗炎药，如双氯芬酸（有胃炎、胃溃疡等胃部疾病者禁用）、塞来昔布等，如果症状缓解不明显，请咨询主管医生或及时就医。锻炼方法：屈曲患者可自行用健侧手握住患侧手腕，用力拉向自己进行锻炼，注意用力应轻柔，避免暴力操作！用力应轻柔，避免暴力操作！用力应轻柔，避免暴力操作！伸直患者可如图A取坐位，自行用健侧手握住患侧手腕，用力向下压进行锻炼；或图B取平卧位，手握重物进行辅助锻炼。 前臂旋前锻炼一般取坐位，手握一长柄重物，借助其重力轻柔持续的牵引力量向内倾倒，逐渐加大关节活动。注意锻炼时保持上臂与身体平行，避免前臂旋前动作由肩关节的内旋活动代偿，影响锻炼效果前臂旋后如下图，动作和旋前练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。（注：部分图片来源于网络，如有侵权，请联系本人删除）本文系王楠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

外固定架术后患者及家属需要配合完成的任务主要有四方面：针道护理、调节外架、功能锻炼和定期复查。1.术后如何针道护理：a.什么是针道护理：骨针从外界进入皮肤的部位即为针道，每根粗针有一个针道，每根细针会

第一，病情够严重。大部分疾病都具有严重程度的客观诊断标准，骨关节疾病亦是如此。以下肢髋膝关节疾病为例，当疾病发展到晚期或者说重度时，比如晚期股骨头坏死，比如重度骨关节炎，往往已经造成关节的不可逆性严重损毁，除了疼痛症状外，关节功能也会有不同程度的丧失，造成活动受限，严重时即使做些关节非负重的活动比如在床上曲伸关节甚至静止休息时也会有疼痛症状。在这种情况下，想要彻底根除疼痛症状，恢复关节该有的功能和活动能力，就要通过关节置换手术来实现了。第二，身体够健康。这里指的健康是说有一个能承受关节置换手术的体魄。由于接受关节置换手术的大多是中老年病人，往往会合并一些内科基础疾病。而关节置换手术属于“大手术”范畴，这里说的“大”是说手术创伤比较大，时间比较长，失血比较多，对病人的心脑血管循环系统等非手术部位也会造成一定负担和影响。所以对于本身就存在严重心脑血管疾病或其它系统疾病的病人而言，手术可能会带来巨大的相关并发症风险乃至危及生命。而对于一些合并轻度高血压、糖尿病的病人，在病情控制稳定的情况下，基本可以正常耐受关节置换手术的打击。第三，主观有愿望。关节置换手术是恢复关节功能，解除病人痛苦，提高生活质量的医疗手段，同时也是有一定并发症和合并症风险的大手术。对于病人而言，对疼痛的感受和忍耐力因人而异，关节的日常活动量也因人而异，所以，按医学客观指标确定的同样严重程度的关节疾病带给每个病人的影响是不同的。同时，每个病人乃至病人的家庭承担手术风险的能力也是不同的。因此，病人要充分考虑自身情况，主观上切实有接受手术以改善生活质量的要求，再进行手术。另外，康复锻炼对于关节置换手术后的最终结果非常重要，良好的主观能动性对于病人能顺利达到满意的康复效果有着不可替代的积极作用。除了上述三点，还要知道关节置换手术是花费较高的手术，而目前国内大多数省份的医保报销范畴对于占全部费用大头的置换材料费特别是进口材料的报销比例较低，因此对于接受关节置换手术的病人还要具备一定的经济能力。综上所述，对于那些正在犹豫“做还是不做”的病人而言，希望上面的内容能对他们做出最后的决断有所助益。本文系蒋毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。