李刚医生的科普号

随着心脏手术安全性的提高，微创成了广大患者新的要求，胸腔镜心脏手术是近年发展起来的心血管微创手术。该术式在胸腔上打3个1-2cm的胸壁小切口，摄像头和手术器械通过这些小切口进入胸腔，通过摄像头将胸腔内的情况显示在电视屏幕上，相当于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作，其安全性可媲美传统开胸术，且具有创伤小、痛苦轻、美容效果好等优点(手术后切口如下图所示)。 胸腔镜心脏手术的发展要晚于其他腔镜手术，现在能逐步完成很多心血管疾病，如房间隔缺损，部分型房室间隔缺损，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣成形、置换，粘液瘤、房颤等，其中先心病主要是房间隔为主的畸形。 除了病种的要求，年龄和体重上还有什么要求呢？理论上，体重超过15kg就能通过全胸腔镜手术，但我中心右侧小切口手术非常成熟，对于体重小于40Kg的患儿经右侧小切口效果更优。因此，我们常建议体重超过40Kg时选择胸腔镜手术。年龄上没有具体要求，只要体重超过40kg都可通过胸腔镜手术。李刚医生专长：胸腔镜心脏手术、右腋下小切口手术 门诊：周二、周三下午，北京安贞医院门诊楼7楼

原则：能封堵不手术；婴幼儿优先小切口，青少年优先胸腔镜每一个宝宝都是上天赐予我们的天使，而先心病宝宝就像折翼的天使，在年龄很小的时候就要承受心脏手术的创伤。作为一名先心病专科医生，如何减轻手术损伤，促进恢复，选择更加美观的术式是我们对先心病患儿的一点有限的补偿。先心病的微创术式包括：1. 经皮封堵术；2. 经胸封堵术；3. 微创小切口修补手术；4. 胸腔镜辅助下修补手术；5. 机器人辅助修补手术。微创手术病种：房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、部分型心内膜垫缺损、法洛氏四联症。房间隔缺损：优先封堵中央型房缺: 边缘完整，经皮介入或超声引导下封堵下腔型房缺: 仅下腔侧缺乏边缘，经胸封堵其他类型房缺(筛孔型、静脉窦型、合并部分肺静脉异位引流、无顶冠状静脉窦)：体重小于40Kg考虑微创小切口(右腋下)；体重大于40Kg，考虑胸腔镜，体重大于15Kg就可胸腔镜手术，但小于40Kg患儿微创小切口(右腋下)损伤更小。动脉导管未闭：优先封堵直径小于1cm：大多能经皮介入或超声引导封堵直径大于1cm或体重小：手术结扎室间隔缺损：优先小切口微创小切口(右腋下)是首选，体重4.5kg以上就可以考虑合并动脉导管未闭、二尖瓣关闭不全、永存左上腔静脉也可微创小切口(右腋下)部分肌部室缺可经皮封堵，其他类型室缺封堵风险较大，需慎重大体重室间隔缺损可胸腔镜手术部分型心内膜垫缺损：仅能小切口小体重微创小切口(右腋下)大体重胸腔镜手术法洛氏四联症：部分能小切口年龄大于1岁，肺血管条件好，侧枝不多的患儿可微创小切口(右腋下)李刚医生专长：右腋下小切口手术、胸腔镜心脏手术 门诊：周二、周三下午，北京安贞医院

微创手术因为美容效果好，损伤小，受到患者和家长的广泛欢迎，但受到年龄和体重的限制，婴幼儿微创手术难度很大，大多数中心无法开展。右侧小切口手术最常用于室间隔缺损患儿的手术矫治，我们每年能完成近2000例右侧小切口手术，积累了丰富的经验。 近年，我们一直致力于婴幼儿微创手术的改进，现在3个月的宝宝也能通过右腋下小切口手术，通过一个4-5公分的小口完成室间隔缺损的修复。 这种术式尤其适应于缺损大，需要尽早手术的房缺、室缺宝宝。典型病例：患儿某宝，男，3月，5.5kg 诊断：室间隔缺损、肺动脉高压术前检查： 术后住院时间：7天术后复查结果

1.一般情况观察如果孩子吃喝、精神都挺好，一般没事，可按正常孩子对待，婴幼儿能正常抱如果精神不好，拒食，反复呕吐，烦躁不安，及时跟医生联系。2.饮食要求大多数简单先心病，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，出院后一般不需要限制饮食，正常饮食就行，避免暴饮暴食，术前没吃过的东西，出院后2周内不要吃。复杂先心病术后，如法洛氏四联症、大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、完全性房室间隔缺损、格林术后、Fontan术后建议出院后前两周按正常九成饮食，出院时医生特殊交代的，按医生要求饮食。婴幼儿喂奶，注意别呛着，喝完奶拍拍嗝，复杂先心病孩子本来稍微弱一点，有时候一呛奶可能就过去了。3.服药注意事项为了促进心脏恢复，一般术后都需要吃强心利尿药1个月，包括呋塞米、螺内酯和枸橼酸钾颗粒，有时候还有地高辛，一般地高辛每天1次，其他三种每天2次，四种药可以混到一起吃。复杂先心病会根据需要调整服药次数，或增加其他药物，具体按医生医嘱。4.呼吸道护理主要针对婴幼儿，很多婴幼儿出后都感觉喉咙有痰，尤其是吃完奶，只要呼吸不费劲，不急促，一般都没有影响，注意多拍背体疗就行。5.活动和运动婴幼儿出院后如一般情况好，可正常抱，按年龄进行相应的翻身、爬、坐等运动，不会影响伤口；尽量多抱，多与孩子交流，可适当按摩，不要成天让孩子躺在床上。大龄儿童一般运动不受影响，术后前3月避免剧烈运动。学龄儿童简单先心病，如恢复好，术后1月可上学，免体1学期。成人简单先心病，恢复好，没有特殊情况，术后1-2月可上班，但要避免过度劳累。6.伤口护理出院后一般伤口都长好了，每2-3天打开贴的纱布看一次，如果伤口干燥，用碘伏消消毒，然后无菌纱布盖上就行，术后10天拆线，出院时有特殊交代的除外。如果伤口出现红肿、流液或脓，立即和医生联系处理。如果对美观有要求，经济条件允许，伤口拆完线，疤掉了后可用疤痕胶或贴去疤。正中切口出院后，尤其是婴幼儿，如果有切口部位明显突出，及时应用鸡胸治疗仪；没有突出，不要用。鸡胸治疗仪、疤痕贴、疤痕胶直接到好大夫网站找我开。7.复查简单先心病，如果孩子情况都挺好，3个月复查，第1次复查包括彩超、胸片、心电图；第一次复查结果没事，可1年后复查彩超和心电图；以后3-5年复查一次彩超和心电图。复杂先心病(法洛氏四联症、大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、完全性房室间隔缺损、格林术后、Fontan术后)建议1月后复查彩超、胸片、心电图；根据第1次复查结果，3-6个月再复查；后续2-3年复查一次彩超和心电图。8.预防接种简单先心病和行根治手术的复杂先心病，术后复查满意，3-6个月可接种疫苗；未行根治手术的复杂先心病，需根据具体情况决定。9.复查预约每周二、周三下午门诊，如来复查，可好大夫直接跟我预约，如需提前预约彩超，可备注孩子姓名、联系方式、具体时间(如3月1日周二下午)

1. 什么是法洛氏四联症？法洛四联症(Tetralogy of Fallot，TOF)是一种最常见的复杂先天性心脏病，包括四种心脏畸形，室间隔缺损、右心室流出道梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚，简称“法四”；除了这四种畸形，肺动脉狭窄和体肺侧枝也是常伴有的畸形，对决定手术非常重要。法洛氏四联症约占所有先天性心脏病的10%，如果不及时治疗，25%的孩子1岁以内死亡，40%的孩子3岁以内死亡，95%在40岁以内死亡，主要死于缺氧和心力衰竭。2. 法洛氏四联症有什么表现？法洛氏四联症对孩子最明显的影响是引起缺氧，典型表现为紫绀。紫绀也就是通常说的“发紫”、“青紫”、“发乌”、“发绀”。轻度发绀表现为嘴唇为暗红色，手指、脚趾末端没有明显表现，孩子哭闹后，嘴唇和手指、脚趾才出现明显紫绀；严重紫绀表现为嘴唇颜色为青紫色，偏黑，耳廓、手指、脚趾末端也有明显青紫；很多家长把嘴唇周围的正常颜色认为是发绀，一定要注意肯定首先是嘴唇而不是口周围或眼睛周围紫绀。绝大多数孩子刚出生时不明显，3-6个月才逐渐有明显紫绀；少数孩子因为肺动脉发育差，出生就有明显的紫绀。年长的儿童常有蹲踞现象，表现为行走一段路程后下蹲，双下肢屈曲，双膝贴胸；还会因为缺氧时间长出现杵状指/趾。病情较重的孩子会表现为气喘和阵发性呼吸困难，常在哭闹后出现。缺氧发作则提示需要急诊手术，表现为哭着哭着突然面色苍白、四肢无力(软了)、翻白眼、甚至抽搐。其他表现包括消瘦或肥胖(虚胖)，贫血。去医院检查，常会听到杂音。3. 如何诊断法洛氏四联症？法洛氏四联症的孩子常因为缺氧来就诊，因此，一旦发现上述缺氧表现，尽早到医院就诊。超声心动图(心脏彩超)可确诊法洛氏四联症，但为了降低手术风险，绝大多数孩子还需心血管CT或造影检查，明确肺动脉发育和体肺侧枝情况。普通胸部X片(简称“胸片”)可协助诊断，可明确肺血多少和心脏大小，间接反映肺动脉发育情况。心电图也是手术前的重要检查。

法洛氏四联症的唯一有效治疗方式就是手术，根据肺动脉发育情况决定一次根治还是分期手术。1.什么时候手术？理论上，法洛四联症越早手术越好，新生儿期手术效果最好。随着年龄的增长，可造成左心室废用性缩小，右心室肌肉增生、缺氧性纤维化和功能不全，增加手术风险，影响远期预后。结合目前的国内的技术水平，如果孩子病情稳定，建议半岁-1岁手术。如果紫的厉害，缺氧严重，需要尽早手术。2.什么情况下需要急诊手术？缺氧发作是急诊手术的指征，表现为哭闹或活动后突然面色苍白、四肢无力(软了)、翻白眼、甚至抽搐。这种情况会危及生命，需急诊手术。3.法洛氏四联症有哪些手术方式？肺动脉发育良好的患儿可直接行根治手术，肺动脉发育不良的患儿则只能先行体肺分流术。体肺分流术，也可称为“分流手术”或“搭桥手术”，就是从主动脉往肺动脉连根血管，增加肺血流量，改善缺氧，促进肺动脉发育，防止左室废用性缩小，为以后的根治手术做准备。根治手术就是将法洛氏四联症的四种畸形同时处理，手术后心脏结构恢复正常。4.什么情况下可以一次根治？简单的说就是肺动脉发育良好可以一次根治，可通过左、右肺动脉的直径之和与降主动脉的直径之比确定，这个比值超过1.5，一次根治手术比较安全。如果存在粗大的体肺侧枝，需在手术前将侧枝封堵，否则术后会引起急性肺损伤，术后危及生命。5.手术后常见并发症有哪些？近期并发症低心排综合征是常见的早期并发症，低心排综合征属于专业术语，通俗的讲就是手术后心功能不全，以右心功能不全为主，主要原因为根治手术时切开右室，切除部分右室肌肉，创伤过大。少数病人因为术前左室偏小，手术后左心室血量突然增加，没有很好的适应，表现为左心功能不全。由于右心功能不全，很多孩子出现胸水、腹水。其他早期并发症包括呼吸窘迫综合征、心律失常、肾功不全、室间隔残余分流、右室流出道残余狭窄、瓣膜返流等。远期并发症以往由于经验不多，普遍认为法四根治后就彻底没事了；随着早期治疗患者的成长和经验的积累，发现这些患儿多年后，出现了因肺动脉瓣返流引起的右心功能不全，心肌病变和损伤引起的心律失常。因此，即使做的是根治手术，法洛氏四联症患儿术后还需终身定期复查，早期复查2-3岁，恢复良好后，以后每隔2-3年得复查一次，发现问题及时处理。

室间隔缺损属于简单先心病，只要及时手术，效果大多满意，绝大多数孩子手术后都能恢复跟正常孩子差不多。因此，手术时机和方式选择非常重要。如何确定手术时机？首先看症状。孩子有以下表现需尽早手术：经常感冒、肺炎，体重不增加，容易大汗，气促等。没有症状，看缺损大小。缺损小于5 mm，1岁左右复查。如杂音明显、缺损没有变小趋势，建议1-2岁手术；如杂音不明显或缺损变小，且心脏大小正常，可每年复查1次，不考虑手术。缺损大于5 mm，建议6个月－1岁手术。如果选择手术方式？目前室间隔缺损治疗方式包括常规正中开胸手术修补、右侧小切口手术、开胸封堵和介入封堵。右侧小切口是首选，该方法具有不断骨头，损伤小，恢复快，修补确切，术后疤痕隐蔽，美容效果好的的特点。正中开胸除了损伤大一些，疤痕位于胸部正中，术后比较难看以外，效果跟右侧小切口一样。对于绝大多数患儿而言，不建议介入封堵和开胸封堵。因室间隔缺损周围常有重要的心内结构，包括瓣膜和传导束，一旦损伤，预后很差。本文系李刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2025年01月13日19:00主讲人：李刚主任医师首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心外科问题及答案：问题：你好，二月龄宝宝房缺2.8mm，房平左向右分流，怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：50公斤视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚才10岁孩子8～10mm中央房缺，还有一个是靠近下腔静脉侧可见纤细左向右分流，约1～2mm视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生你好，新生儿室间隔缺损5-6毫米，要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好请问特发性早搏什么意思视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，10周岁孩子，中央型房缺8～10mm，缺损主动脉侧残余缘较小，余边缘大于5mm，选择哪一种手术方式视频解答：点击这里查看详情>>>问题：检查印象:房水平左向右分流动脉导管未闭内容所见:床旁有限超声:彩色多普勒超声:MR阴性TR阴视频解答：点击这里查看详情>>>问题：后台发给你可以吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，孕25周，胎儿三维彩超发现房性早搏，医生说两周后复查。这个其他需要做什么别的检查吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大小结构都正常视频解答：点击这里查看详情>>>问题：三岁宝宝瓣膜少量反流，左肺动脉流速增快视频解答：点击这里查看详情>>>问题：2)多普勒及彩色多普勒血流二尖/A:0.41/0.33三尖E/A:0.31/0.34肺动脉脚收缩期流视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫好，之前在咱们这诊断:先天性心脏病，卵圆孔未闭，肺动脉瓣狭窄。现在孩子出生27天，早产儿，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子左冠状动脉起源于肺动脉，术后3年，今天在当地复查心电图提示左心室高电压，st段抬高，有什么问题吗视频解答：点击这里查看详情>>>