郑瑞君医生的科普号

大河健康报见习记者 王方方 小黄夫妇结婚几年一直没有怀孕，前不久检查发现夫妻俩均感染生殖道解脲支原体。难道不孕和支原体感染有关系吗？ 支原体感染并非小事 河南省中医院生殖医学科主任医师郑瑞君说，若在感染支原体的情况下怀孕，胎停育的发生概率就会提高。支原体感染还能增加宫颈炎、盆腔炎、不孕症、胎膜早破、早产、死产等风险。 如感染支原体，最好治愈后再怀孕。对于支原体感染的宫颈炎、盆腔炎患者，也应治愈支原体感染再做其他治疗。孕妇感染支原体咋办 郑瑞君说，除保胎病人外，怀孕初期发现支原体感染的病人一般暂且不治疗，因为早孕时期是胚胎分化期，应尽量少用药，减少对胚胎的影响。 一些支原体阳性孕妇随着妊娠的延续可能自然转阴。这可能与支原体生存环境变化有关,支原体最佳存活pH环境为碱性(pH值7.6～8.6),如妊娠期间雌激素水平增加,阴道环境酸性增加，能抑制支原体的生长。 三个月后病人再次复查，如果支原体仍呈阳性，就需要治疗，可以选择服用对胚胎没有影响的抗菌药物。 症状隐匿 夫妻同治 支原体感染的症状较隐匿。女性感染支原体后70%以上无明显症状,男性常有尿道口不适和稀薄分泌物等症状，症状轻微,容易被忽视或者误诊，从而延误病情。 支原体感染要夫妻同治，这对提高治愈率、降低复发率及减少支原体耐药株的产生很关键。治疗期间禁止性生活。 九种情况需查支原体 1.准备怀孕。 2.有不良孕产史（胎停育、习惯性流产、死产、早产）的夫妇。 3.长期阴道分泌物异常，偶有外阴刺痒，偶有小腹隐痛或刺痛、抽痛的患者。 4.宫颈管口黏液性或脓性分泌物、宫颈肥大、宫颈柱状上皮异位较重的女性。 5.自诉平素无症状或久治不愈的盆腔炎患者。 6.因输卵管有问题就诊的不孕症患者。 7.不孕症患者盆腔操作前的必查项目。 8.有尿急、尿频、尿痛病史的患者。 9.支原体感染者的配偶。

哪些人需要检查支原体? 河南省中医院中西医结合生殖医学科 郑瑞君 生殖器支原体主要呈隐性感染,临床上支原体感染的症状比较隐匿,常常症状轻微或与一般感染症状相近,易导致患者、医生的忽视或误诊、误治，致使病情迁延、加重。女性感染支原体后70%以上无明显症状,男性常有尿道口不适和稀薄分泌物等临床症状。鉴于这些临床特点，我们建议临床中应高度重视支原体感染的检查，对可疑患者作为常规检查是非常必要的。只有及早确诊,才能及早治疗。我们建议下列人群需要及时作支原体检查:1、孕前优生优育检查时支原体应作为必查项目。2、有不良孕产史（胎停育、习惯性流产、死产、早产）的夫妇。3、长期阴道分泌物异常，偶有外阴刺痒，偶有小腹隐痛或刺痛、抽痛的患者。4、宫颈管口粘液性或脓性分泌物、宫颈肥大、宫颈糜烂的女性。5、经妇科内诊确诊的盆腔炎（自诉平素无盆腔炎症状）患者或一般抗菌素久治不愈的盆腔炎患者。6、因输卵管有问题就诊的不孕症患者。7、不孕症患者盆腔操作前的必查项目。8、有尿急、尿频、尿痛病史的患者。9、支原体感染者的配偶。

总论一、概述支原体通常寄居在呼吸道及生殖道粘膜，是一组独特的微生物，容易形成分支状菌丝而得名为支原体。其介于细菌与病毒之间，是已知的最小的自由生活的微生物，它们同时含有DNA和RNA,无细胞壁区别于细菌。能在无细胞培养基中生长，因此与病毒不同。解脲支原体和人型支原体是常见的生殖器微生物，在多数妇女中，UU 和MH的存在不会对其造成很明显的不良后果。但最近二十年的研究发现，其与临床多种疾病有关，自发性流产与死产、低出生体重与早产、绒毛膜羊膜炎、羊膜内感染、胎膜早破、产后感染、肾盂肾炎、盆腔炎症疾病、不孕症[1]。二、实验室诊断常用方法有:支原体培养(最佳确诊手段)；斑点免疫结合试验；间接血凝试验(IHA)及代谢抑制试验(M IT)用于支原体抗体检测,特异性、敏感性较高；酶联免疫吸附试验；聚合酶链反应( PCR)技术。支原体的培养需要特殊技术，在大多数医院都不能施行。其血清学技术通常仅仅用作研究工具，用ELISA检测特异的抗体组，抗体显著升高只表明有近期感染，但不能确定感染部位。支原体的代谢活动可以用来检测它们在培养基的生长。UU分解尿素产生氨，MH将精氨酸代谢为氨，均使培养基的pH升高。三、标本采集 女性为宫颈分泌物，先用棉签拭去宫颈口多余粘液，再用取样拭子伸入宫颈管内1～2 cm，至少停留30s旋转1～2圈，取出放入无菌试管中，立即送检。四、试剂与方法目前试剂多采用试剂盒。培养及药敏鉴定严格按试剂盒操作说明进行。实验结果显示，UU 孔变红为UU生长，MH 孔变红为MH 生长，两孔均变红为UU与MH 生长。加药两孔均变红表示所加药物无抑制作用( 耐药) ，均不变红表示所加药物有抑制作用( 敏感) ，前孔不变红为中度敏感。分论一、自发性流产与死产自发性流产可表现为胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未排出,即胚胎停止发育，对其病因的检查主要集中在胚胎和双亲的染色体分析,母体内分泌系统、生殖器畸形、生殖器感染及免疫功能异常等方面。自从20世纪60年代以来，UU和MH二者均与自然流产有关。越来越多的作者认为支原体感染可导致不良的妊娠结局[2]。Quinn等报道有三次或三次以上流产史的妇女下生殖道UU检出率高于生育力正常的妇女为83.3﹪:25.5﹪[3]。大部分的阳性孕妇随着妊娠的延续有自然转阴。这可能与支原体生存环境变化有关,支原体最佳存活pH环境为碱性( pH 7.6～8.6) ,如妊娠延续雌激素水平增加,阴道环境酸性增加可为一种自然防护机制,能抑制支原体的生长。支原体感染引发的自然流产的可能机制是:支原体感染引发子宫内膜炎症反应,以巨噬细胞为主的炎性细胞浸润子宫内膜,巨噬细胞分泌产生大量的肿瘤坏死因子α( TNF2α) 和前列腺素F2α，可损害生长中的胚胎或干扰胚胎的植入,也可能干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制而早期流产[4]。妊娠时由于孕妇体内内分泌水平发生了改变,降低了机体防御病原体的能力,潜伏性感染可因妊娠而改变为活动性感染,如果感染上行到达子宫内膜可损害发育中的胚胎,导致胚胎发育停止引起流产、死产、早产。Quinn及同事报道了62例妊娠流产史并伴有生殖器或泌尿系支原体培养阳性病人的抗生素对照治疗研究，治疗结果显示孕前强力霉素的治疗,妊娠流产率48％，未治疗组为96％；红霉素妊娠后继续治疗流产率降至16％。这一结果说明，亚临床支原体感染是自然流产特别是反复流产的重要原因[3]。二、绒毛膜羊膜炎、羊膜内感染、胎膜早破、早产、新生儿感染、产后感染孕妇感染UU及MH可引起严重后果。几项研究认为绒毛膜羊膜中分离出UU与组织学绒毛膜羊膜炎之间具有显著相关性。支原体可侵袭羊膜,导致临床表现明显的羊膜内感染。羊膜腔感染可致胎膜早破、早产、新生儿感染。UU和MH的代谢产物和分泌的多种酶对羊膜、绒毛膜细胞产生直接的细胞毒害作用,易导致胎膜早破( PROM) ;支原体能刺激免疫活性细胞产生过量的细胞因子,介导机体发生炎症反应造成组织损伤,感染部位的炎性细胞渗出,白细胞浸润,组织水肿,纤维组织增生,弹性减退或消失,致使脆性增加,坚韧度下降,可以引起胎膜早破和早产的发生。胎儿发生肺炎、肠炎、脑炎和败血症。对于孕妇羊膜腔感染能引起产后子宫内膜炎、腹膜炎和败血症。三、宫颈炎任何原因引起宫颈黏膜损伤、屏障结构破坏均可引起宫颈炎症。支原体可以寄居在阴道黏膜并与其他菌群共生,在机体免疫力低下或黏膜受损的情况下，发展成为致病微生物，UU的降解产物可使阴道的pH 值增高,有利于其他细菌的繁殖和感染[5]。]研究发现UU合并阴道其他病原体感染可增加宫颈炎发病率。对宫颈炎症、病程迁延、反复发作病例应考虑到UU感染可能,需做宫颈解脲支原体的检测。治疗UU的同时注意治疗阴道其他致病菌。四、盆腔炎盆腔炎症性疾病是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿等[6]。结合实验结果和临床经验，我们推论单纯UU感染可能引发生殖道轻度至中度炎症，它破坏泌尿生殖道粘膜表面的IgA 的局部抗感染作用,粘附于生殖道粘膜表面，侵犯宫颈粘膜引起宫颈炎,向上蔓延为子宫内膜炎和输卵管内膜炎、输卵管肿胀、水肿,大量白细胞浸入引起输卵管腔粘连闭塞积液。很多致病微生物如淋病奈瑟球菌、衣原体、支原体等均参与盆腔炎症性疾病的发病过程，多为混合感染。五、不孕症生殖道支原体属感染者是不孕不育的高发人群。UU 感染引起宫颈炎症导致分泌物增多、改变宫颈粘液PH 值,影响精子穿过宫颈,并可损伤生殖道粘膜,使免疫细胞接触精子,产生抗精子抗体导致不孕[7]。研究报告它可造成盆腔炎症性疾病，子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管的粘连、盆腔结缔组织炎从而导致不孕或异位妊娠。支原体导致女性不孕机制可能与下列因素有关[8] :吸附在精子表面,阻碍精子运动[9]; 产生神经氨酸酶样物质,干扰卵子与精子结合; 与精子共同抗原,感染刺激机体产生抗体对精子产生损伤。据国内外文献报道解脲支原体在不明原因的不孕症夫妇中,有很高的分离率。有研究报道，支原体总阳性率和单一UU阳性率女性高于男性,这可能与女性阴道潮湿且温度适宜,较男性更容易发生支原体感染有关[10]。因此,对不育不孕夫妇行解脲支原体检查是非常有意义的。临床应对及预防支原体主要呈隐性感染,临床上支原体感染的症状比较隐匿,常常症状轻微或与一般感染症状相近,易导致患者、医生的忽视或误诊、误治，致使病情迁延、加重。女性感染支原体后70%以上无明显症状,男性常有尿道口不适和稀薄分泌物等临床症状。鉴于这些临床特点，我们建议临床中应高度重视支原体感染的检查，对可疑患者作为常规检查是非常必要的。只有及早确诊,才能及早治疗。一、哪些人需要检查支原体1、孕前优生优育检查时UU、MH应作为必查项目。2、有不良孕产史（胎停育、习惯性流产、死产、早产）的夫妇。3、长期阴道分泌物异常，偶有外阴刺痒，偶有小腹隐痛或刺痛、抽痛的患者。4、宫颈管口粘液性或脓性分泌物、宫颈肥大、宫颈糜烂的女性。5、经妇科内诊确诊的盆腔炎（自诉平素无盆腔炎症状）患者或一般抗菌素久治不愈的盆腔炎患者。6、因输卵管有问题就诊的不孕症患者。7、不孕症患者盆腔操作前的必查项目。8、有尿急、尿频、尿痛病史的患者。9、支原体感染者的配偶。二、支原体感染的临床应对从临床检测结果看，UU 的检出率明显高于MH 的检出率，这与国内报道相符[11、12]。我科患者支原体的检出率为69．8%，与高守曦等[13]68．5%基本相符，但与董丽军等[14]报道的56.4%报道有差异。1、临床检测同时作药敏试验，对感染患者根据药敏结果规范用药。支原体阳性患者对红霉素、罗红霉素、及喹诺酮类的耐药性普遍较高故不应选用，而对交沙霉素、强力霉素及美满霉素、四环素类普遍较为敏感，在无条件做药敏试验或药敏试验结果未报告之前可作为首选用药。2、提倡夫妻同治。对感染者的配偶或性伴侣同时检查及时治疗。 这对提高治愈率、降低复发率及减少支原体耐药株的产生非常必要。建议治疗期间及治愈之前禁性生活。3、妊娠前对夫妻双方UU和MH的筛查阳性的,及时规范治疗以减少不良妊娠结局的发生。加强妊娠期间的宣传教育,避免婚外性行为,减少孕妇UU和MH的感染机会。4、对于有UU、MH感染的宫颈炎、盆腔炎患者建议首先治疗，待其呈阴性时再进行盆腔操作。5、耐药女性生殖道支原体感染的治疗过程中,耐药现象逐年上升,造成支原体耐药菌株日益增多的原因可能与下列因素有关：①泌尿生殖道感染患者存在一定的隐私,其不规范的自行治疗行为使支原体耐药菌株日益增多,呈现多重耐药现象。②不规范使用抗生素,包括滥用抗生素和使用方法不当; ③支原体耐药基因的出现,导致对支原体所致疾病疗效不佳; ④忽视了同时对其性伴侣的治疗,造成患者反复交叉感染;6、复发复发率亦呈上升趋势,可能与下列因素有关:①患者遵医行为欠佳:该病由于常常无明显症状,多不能引起患者足够重视,且治疗时间较长,患者很难坚持,加之治疗过程中受各种因素影响，致使治疗不规范。②盲目使用抗生素:长期不恰当使用无效抗生素,增加耐药菌株的产生,部分医生在不了解患者个体差异及药物交叉耐药情况下,盲目启用第2种抗生素,导致产生耐药性及药物不良反应。③性伴侣未同时治疗。三、预防生殖道支原体感染的预防非常必要。一级预防：提倡推迟首次性交年龄,做到晚婚；减少性伴侣数,慎重选择性伴侣；应用屏障避孕(男用阴茎套、女用阴道套)等。二级预防：筛检和治疗生殖道UU、MH感染者,阻止其传播给性伴侣；筛查和治疗已感染UU或MH的孕妇,尽可能避免传播给胎儿。三级预防对策是防止生殖道UU、MH感染者产生并发症,最主要的并发症是输卵管炎症及其导致的不良后果,包括慢性下腹部疼痛、输卵管妊娠以及不孕等。因此，积极进行科普知识的宣教，使公众了解生殖道UU、MH感染及其并发症的高度危险性,能够识别可疑的临床表现,及时到正规医院就诊，进行实验室检查并行药敏试验,尽早进行规范化治疗。 参考文献[1]（美）Richard L.Sweet,Ronald S.Gibbs著,董建春，王波主译．女性生殖道感染性疾病［M］．济南: 山东科学技术出版社，2004，3 : 10、46．[2] Wang EEL, Matlow AG, Ohlsson A, et al. 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不孕不育久治不愈的痛苦就不言而喻了，对于大多数夫妇而言，不孕症不仅仅是一种生理状况，通常还会带来强烈的情感上、人际关系上的负担。“不孕症”是生活中经历的最有压力的事件之一，极易出现情绪不稳定和精神压力。不孕夫妇通常会有挫败感，他们会被这些情感压得透不过气来。而坏心情可能会影响女性的怀孕的成功率，从而导致女性不孕。情低落，烦恼较多的妇女与那些很少烦恼的妇女相比，怀孕的成功率大大降低。精神紧张与不孕同时存在，有些不孕是精神因素的结果。近年来，神经内分泌学的研究证实，长期忧虑、抑郁或恐惧不安等不良精神心理因素的刺激，可通过神经传入大脑，影响下丘脑和垂体功能，阻碍激素分泌，抑制卵巢排卵。现在就来为大家详细介绍一下心态对女性不孕的影响。1、心情影响卵子质量据现代心理学和人体生物钟理论分析，当人体处于愉悦轻松的精神状态时，其精力、体力、智力、性功能都会处于最佳状态，在这个状态下的卵子质量也是较好的，很容易受精而着床受孕，胎儿素质也较好，是优生优育所提倡的一个重点。反之，如果女性长期处于忧郁烦恼或急于怀孕的焦虑情绪下，往往会适得其反而难易受孕，即使怀孕，胎儿治疗也会受到不良影响，甚至导致流产或宫外孕的发生。可见，良好的精神状态对预防女性不孕及顺利怀孕起着至关重要的作用。2、心情影响卵子数量医学研究发现，心情也会影响女性的卵子数量。不良精神状态可直接导致女性神经系统和内分泌系统的功能受到抑制，引发各种妇科炎性疾病，使卵子的数量大大下降，从而造成女性不孕的不良后果。精神紧张与不孕同时存在，有些不孕是精神因素的结果。近年来，神经内分泌学的研究证实，长期忧虑、抑郁或恐惧不安等不良精神心理因素的刺激，可通过神经传入大脑，影响下丘脑和垂体功能，阻碍激素分泌，抑制卵巢排卵导致不孕。如果经过一年时间(如果女性超过35岁，则为6个月)未采取避孕措施、有规律的性生活后仍未怀孕，就应该到正规医院寻求医生的帮助了。很多患者盲目检查，病急乱投医，花了大把冤枉钱，甚至使身体受损。要避免花冤枉钱，就应到有资质的医疗机构就医，同时要了解正确的检查项目。

病例:·基本情况:杨女士，29岁，胎停一次，之后未避孕2年余未孕，月经周期27-28天，行经期4-5天，经量、色可。有解脲支原体感染史，未治疗。·妇科双合诊:外阴、阴道潮红，宫颈Ⅰ度，阴道内少量质稠色淡黄分泌物，宫颈质硬，有举痛，子宫后位。·初步实验室检查:①白带常规:Ⅲ度；②解脲支原体(＋)。·初步诊断:①女性不孕症；②盆腔炎。杨女士不解地问道:“为什么要查支原体，之前大夫说这个不需要治疗的。”河南省中医院女性生殖门诊主任医师郑瑞君教授说:“当检查发现有支原体致病症状时，比如盆腔炎、子宫内膜炎、宫颈炎、尿道炎、不孕等，是需要治疗的。你有支原体持续感染史，并且2年未避孕未孕，妇科检查发现盆腔炎，所以对于你来讲，治疗是必要的。”相关科普:其实解脲支原体是人类泌尿生殖系统常见的寄生微生物,在机体免疫功能正常的情况下并不能引起泌尿生殖系统感染。而当机体抵抗力下降时,解脲支原体就会大量繁殖导致细胞损伤和炎性反应。对女性生殖健康的影响国际相关研究发现导致盆腔炎的主要病原菌为沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。但是随着环境因素以及人们生活方式的改变,解脲支原体感染所致的盆腔炎比例越来越高,目前已有病原学研究发现解脲支原体已经成为盆腔炎最常见致病菌。支原体感染引起的炎症可以改变子宫内膜的容受性，使子宫内微环境不适宜正常的胚胎着床和发育。解脲支原体感染也可向上蔓延至输卵管，造成粘连，闭锁等，从而引起女性输卵管性不孕。孕妇感染解脲支原体后可以导致羊膜腔感染，导致晚期流产、胎膜早破、早产或死胎，存活胎儿可导致畸形和低体重儿；新生儿特别是早产儿受支原体感染后可发生支原体肺炎或新生儿肺炎。所以，如果准备怀孕，无论有无症状和不适，都建议治疗后再怀孕。

因为经常采访医生,亲朋好友就医前常会问我:某某病谁看得最好?某某教授的号怎么挂?遇到类似问题,我基本上有问必答、有求必应。但遇到以下请求,我是完全拒绝的,比如:“你能不能跟教授说一下,别让我做那么多检查。”你们知道这么做的严重后果吗?有时重复检查,恰恰是为了救命。请看下面两个病例。【病例一】复查彩超,从“没有胎芽”到“胎心正常”2016年7月1日,结婚3年一直未怀孕的李女士在网上尝试向河南省中医院女性生殖门诊主任医师郑瑞君教授留言咨询。令她欣喜的是,郑瑞君教授很快就回复了她。7月13日,李女士专程到郑州就诊,并按照郑瑞君教授的方案连续治疗近两个月。9月中旬,李女士惊喜地发现自己怀孕了!然而,9月28日,她因为腹痛到当地医院进行彩超检查,被医生告知“没有胎芽”，是典型的“胎停育”。李女士绝望地将检查结果发给郑瑞君教授,郑教授综合分析她所有的检查结果,觉得胚胎应该不会有太大的问题,就建议她尽快到郑州复查。结果,李女士在郑州复查彩超显示:胚芽胎心管搏动正常。李女士喜极而泣,当天她就给郑瑞君教授写了一封感谢信并发到网上。【病例二】复查阴超发现宫外孕,及时手术避免了大出血田女士的经历恰恰相反。她于今年2月15日正常来月经,3月17日阴道出血5天。因为距离上次来月经差不多1个月,她就以为又来月经了。然而,阴道出血结束3天后再次出血,同时伴有腹痛,田女士赶紧到河南省中医院女性生殖门诊找郑瑞君教授看病,结果抽血查孕酮值为0.7,HCG值为96,田女士怀孕了。但因为孕酮值特别低,郑瑞君教授建议她先观察几天再来复查。4月4日,田女士打电话说,她回家后持续阴道出血7天,干净3天后,再次出血。她在当地医院做了彩超检查,没有任何异常。她想问问接下来该怎么办?郑瑞君教授觉得不妙,建议她立即来郑州复查。郑瑞君教授在田女士之前的彩超检查单上看到:宫腔内没有发现妊娠囊。所以,尽管田女士几天前刚抽血查过激素值,但郑瑞君仍坚持让她再查一次,结果发现HCG值竟然超过3000。郑瑞君教授当即决定让田女士尽快做超声复查。“我昨天刚做过彩超,结果一切正常,有必要再花100多块钱复查吗?”田女士很不理解。“这么高的HCG值,在宫腔内竟然没发现妊娠囊,很可能是宫外孕。所以,必须复查。”郑教授耐心地解释。果不其然,田女士做阴超检查显示:右侧宫外孕!田女士随即办理了入院手续。更惊险的是,在为田女士做腹腔镜手术时,右侧输卵管峡部膨大处已经出现了一个小破口,盆腔积血已达200毫升。也就是说,如果手术做得再迟一会儿,田女士很可能因为大出血而危及生命!“我现在提起这个病例还心有余悸!如果她坚持认为自己‘一切正常’,不配合做相关检查,那就无法及时发现宫外孕,那么,后果真的不堪设想!”郑瑞君教授说。

盆腔炎症性疾病是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿等。结合实验结果和临床经验，单纯解脲支原体感染可能引发生殖道轻度至中度炎症，它破坏泌尿生殖道粘膜表面的IgA的局部抗感染作用,粘附于生殖道粘膜表面，侵犯宫颈粘膜引起宫颈炎,向上蔓延为子宫内膜炎和输卵管内膜炎、输卵管肿胀、水肿,大量白细胞浸入引起输卵管腔粘连闭塞积液，很多致病微生物如淋病奈瑟球菌、衣原体、支原体等均参与盆腔炎症性疾病的发病过程，多为混合感染。