“癌症病人不让注射新冠病毒疫苗”是新冠疫苗刚出来时的禁忌症,在接种新冠疫苗的《知情同意书》中,“接种禁忌”里就有恶性肿瘤。我国把肿瘤病人纳入不能接种的对象的具体原因不是肿瘤患者注射后会有副作用,而是没有大宗临床数据证实癌症病人注射疫苗的安全性。包括疫苗在内的所有药物在上市前都要经过严格的临床试验,来验证安全性和有效性。疫苗的临床试验一般在几年到十几年,而新冠病毒感染率高、传播面广,监管部门在审批时特事特办,疫苗从研发到获批只用了不到1年,可谓是“火箭速度”。这也意味着,新冠疫苗临床试验入组人群以一般人群为主,暂时难以针对恶性肿瘤患者进行专门的临床试验。因此,目前缺乏相应的临床试验数据,新冠疫苗对癌症患者的安全性和有效性也尚不明确。 目前在国外,Moderna和辉瑞已开展相关临床研究,评估mRNA新冠疫苗对癌症患者的安全性。美国MD安德森癌症中心官网也指出:目前尚无证据表明,癌症患者不能接种mRNA新冠疫苗。美国已上市的疫苗会优先提供给医护人员,有基础疾病的患者有望明年初开始接种,其中也包括癌症患者。癌症患者免疫力较弱,一旦感染新冠病毒,重症几率也比普通人高,不仅会影响癌症治疗,甚至可能危及生命。 对于癌症患者,如果正在接受或刚结束放化疗、干细胞移植或免疫抑制治疗,最好不要接种新冠疫苗。如果是康复期患者,短期内无需接受治疗,且癌症不活跃,则可考虑接种疫苗。国内的是灭活疫苗,因此安全系数更高。
雌激素受体(ER)阳性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者可以从21基因检测中预测10年远期复发风险和化疗的获益。评分越高10年复发风险越高越能从化疗中获益。21基因检测结果RS评分为0-10可以不化疗只进行内分泌治疗,RS评分26-100分的需要化疗和内分泌治疗。而11-25分数段的患者只要是激素受体阳性、HER2阴性、T1-2N0的患者内分泌加上化疗跟单独内分泌治疗的效果是一样的,否则也需要化疗。
乳腺黏液癌(mucinouscarcinoma,MC)是生物学行为相对惰性、预后较好的特殊类型浸润性癌,浸润性微乳头状癌(invasivemicropapillarycarcinoma,IMPC)具有特征性的微乳头状结构,生物学行为相对较差。这是两种截然不同的癌。2002年具有微乳头状结构的乳腺黏液癌(mucinousmicropapillarycarcinoma,MUMPC)被作为一种新的黏液癌亚型提出。MUMPC应归类为黏液癌的微乳头状亚型还是IMPC的黏液亚型,抑或是介于二者之间的独立类型尚无定论,2019年美国斯隆凯特琳癌症中心病理科的研究表明MUMPC在遗传水平上具有异质性,一些肿瘤表现出一种类似于粘液癌的体细胞遗传改变模式,而另一些则在遗传水平上类似于侵袭性微乳头状癌。这些发现提示,MUMPC可能不构成一个组织学亚型,而是一个会聚表型,可起源于粘液癌或侵袭性微乳头状癌。MUMPC约占乳腺单纯型黏液癌的12%~35%。MUMPC显微镜下可见微乳头状或假腺泡结构的肿瘤细胞漂浮在黏液湖中,EMA染色时微乳头结构的外缘着色,并可以观察到呈靴钉样形态的肿瘤细胞和沙砾样钙化。MUMPC的ER与PR阳性率达到90%左右,MUMPC的HER-2阳性率为12.5%高于MC但低于IMPC。免疫组化标记EMA、乳腺黏液癌主要表达糖蛋白MUC家族中的MUC1在MUMPC病例里都显示着insideout(+)(极性倒转)的结果。单纯型黏液癌大多数属于Luminal-A型乳腺癌。对于MUMPC多数研究支持其表型特征与其它单纯型黏液癌相似,即大多为Luminal-A型乳腺癌。MUMPC发病年龄明显低于乳腺粘液癌的平均发病年龄,平均年龄<50岁。高淋巴结转移率是乳腺微乳头状癌重要的临床病理学特征,转移率为33%~91%,是一种预后较差的乳腺癌类型。而单纯型黏液癌的淋巴结转移率仅为2%~4%,预后较好。但MUMPC淋巴结转移率高于其它类型的黏液癌,25%~60%(总的病例数较少)。从淋巴结转移能力的角度观察,较之乳腺微乳头状癌,MUMPC的生物学行为相对惰性,而与其它型黏液癌相比则显示出更强的侵袭性。这样MUMPC按单纯黏液癌来治疗就力度不够,而按微乳头状癌来治疗就有点治疗过度。由于该亚型目前相关研究较少,除了以淋巴结转移这一特征来推断临床预后以外,目前尚无研究数据给出该亚型的预后特征、预后的影响因素及其与乳腺微乳头状癌及非微乳头状单纯型黏液癌之间的预后差异。多数微乳头状单纯型黏液癌病灶在转移至淋巴结后,肿瘤组织伴随的黏液量会显著减少,甚至有些病例会丢失全部的黏液成分而在转移灶中变为微乳头状癌,肿瘤细胞逐渐失去分泌黏液的能力同时转移能力增强。这种黏液的丧失以及向微乳头状癌的转变可能是其晚期复发、转移和生存率下降的主要原因。在淋巴结、淋巴管侵袭方面,MUMPC显示出较单纯黏液癌更高的转移倾向,单纯黏液癌的淋巴结转移率为2%~14%,淋巴管侵袭率为6%,而MUMPC的腋窝淋巴结转移率为20%~43%,淋巴管侵袭率为60%。与其他乳腺浸润性癌比较,黏液癌被认为是一种低度恶性的乳腺癌类型,预后较好。单纯型黏液癌患者在诊断时86%只有局部病灶,仅2%已出现远处转移,具有低局部、远处复发率和高5年生存率的特点。因此有学者因其相对惰性的生物学行为,甚至建议无需对单纯性黏液癌患者行腋窝淋巴结分期而仅行单纯的乳房切除术即可。然而越来越多的研究提示乳腺单纯型黏液癌是具有异质性的肿瘤类型,因此临床诊疗中对其中侵袭性强、易转移的黏液癌亚型应采取更为积极的治疗方式。微乳头状单纯型黏液癌目前受到的关注则远远不够,尤其该亚型混淆在预后良好的单纯型黏液癌中则更具隐蔽性,是“披着羊皮的狼”,且此型可能是单纯型黏液癌出现晚期复发和转移的重要原因。
分化型甲状腺癌疾病复发率风险分级系统,其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层。对于高危组DTC强烈建议术后行辅助治疗;中危组可行辅助治疗;低危组一般不行清甲治疗,但须行内分泌治疗。低危甲状腺乳头状癌(包括以下所有)无区域淋巴结或远处转移大体肿瘤无残留肿瘤无外侵非恶性程度高的组织学亚型首次术后全身核素扫描未见甲状腺床外的摄碘灶无血管侵犯cN0或少于5个微小淋巴结转移(直径<0.2cm)滤泡状亚型乳头状癌,位于甲状腺内,未突破包膜;甲状腺乳头状微小癌,位于甲状腺内,单发或多发,包括BRAFV600E突变滤泡性甲状腺癌,位于甲状腺内,分化好,有包膜侵犯且无血管侵犯,或仅有微小血管侵犯中危甲状腺周围组织的微小侵犯术后首次核素显像有颈部病灶摄碘恶性程度高的亚型(高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等)伴有血管侵犯,cN1或5个以上淋巴结转移的pN1,转移淋巴结直径小于3cm多灶性甲状腺乳头状微小癌伴或不伴BRAFV600E突变高危明显侵犯甲状腺周围软组织肿瘤残留远处转移术后血清Tg提示远处转移pN1且转移淋巴结大于3cm滤泡性甲状腺癌广泛浸润血管
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌里面比例最大的癌也是生物学性状最温和的癌,所以一般都觉得甲状腺癌并不可怕。但是目前甲状腺乳头状癌有细的分类和亚型,并不是都温顺。 甲状腺乳头状癌最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占甲状腺乳头状癌 50% 左右,主要形态 特征是乳头结构和核型改变,核分裂象罕见,砂砾样钙化较为 常见,主要位于淋巴管或间质。文献报道20%~40% 的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯,血管侵犯不常见,但也可出现。免疫表型:乳头状癌 TG、TTF1、PAX8 及广谱 CK 阳性; CK20、CT 及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以滤 泡性生长方式为主,具有经典型甲状腺乳头状癌的核型。发生率占甲状腺乳头状癌 的40% 左右。 甲状腺乳头状癌其他常见亚型包括弥漫硬化型、高细胞亚型和柱状 细胞亚型等,一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。 (1)弥漫硬化型:多见于年轻女性患者,双侧或单侧甲状 腺腺叶弥漫性增大受累,具有自身免疫性甲状腺炎的血清学 特点。形态学特点见显著硬化,大量砂砾体,慢性淋巴细胞 性甲状腺炎背景,肿瘤细胞巢常呈实性,伴广泛鳞状化生,容 易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET 重排常见,而 BARF 突变罕见。10%~15% 的病例发生远处转移,最常见转 移至肺。 (2)高细胞亚型:主要组成细胞的高度是宽度的2~3 倍, 有丰富的嗜酸性胞质,具有经典型的核型特点。高细胞区域 至少占 30%。常见于年龄较大患者,侵袭性比经典型强,更容 易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有 BRAF 突变 (60%~95%)。 (3)柱状细胞亚型:这种罕见亚型由假复层柱状细胞构 成,缺乏经典型乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下空 泡及透明胞质,类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫组织化 学染色 CDX2 通常阳性。TTF1 不同程度阳性。 (4)筛 状 -桑葚样亚型:这种亚型被认为是甲状腺癌的 一种独特亚型,可出现在散发性病例,也可以出现在家族性腺 瘤性息肉病,几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶, 而家族性常为多灶。肿瘤通常是包膜内病变,具有筛状、滤泡、 乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血 管侵犯常见。乳头通常被覆柱状形态的细胞,缺乏腔内胶质。 核并非特别透明。免疫组织化学染色TTF1 常斑驳阳性。TG 局灶或弱阳性 β-catenin 显示特征性核阳性。
对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节 体积增大指结节体积增大50% 以上或至少有2条径线增加 超过20%(且超过2 mm),此时有细针穿刺的适应证;对于囊实 性结节,应根据实性部分的生长情况决定是否进行 细针穿刺。 对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在 实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指证:对于最小径>8 mm 且超声提示 异常的淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查(FNA-Tg);对于 <8 mm 的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不 进行甲状腺细针穿刺或其他干预。
甲状腺癌是目前较常见的癌症,根据肿瘤起源及分化差异,甲状腺癌又分为:甲状腺 乳头状癌、甲状腺滤泡癌 、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌,其中甲状腺 乳头状癌 最为常见,占全部甲状腺癌的 85%~90%,而甲状腺 乳头状癌和甲状腺滤泡癌合称分化型甲状腺癌。不同病理类型的甲状腺癌,在其发 病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及 预后等方面均有明显不同。分化型甲状腺癌 生物行为温和,预后较好。 甲状腺未分化癌的恶性程度极高,变化瞬息万变,平均生存时间仅7~10 个月。甲状腺髓样癌 的 预后居于两者之间。
乳腺纤维瘤或乳腺纤维腺瘤是女性常见良性肿瘤,年轻女性最常发生。目前的微创手术方法有麦默通或安柯旋切的方法,这种方法适合直径小于2cm的瘤体并且是远离乳晕区的,因为可以误伤到乳管影响哺乳。如果大于2cm的瘤体使用旋切方法就可能存在切不净或损伤临近正常腺体及出血较多的风险。经乳晕切口切除虽然也可达到美观效果但是还是会破坏正常腺体甚至影响到大乳管的哺乳功能。如果使用腋毛区的腔镜微创切口,通过腺体后间隙从腺体后方切除瘤体就会最大限度保护乳管及正常腺体,而且切口隐蔽。所以根据瘤体不同情况及分布我们来选择最合适的微创手段对于患者来说是最大的获益。 切下来的瘤体
乳腺鳞状细胞癌(简称乳腺鳞癌)是一种罕见类型的乳腺癌。根据最新NCCN指南和WHO的分类,它属于乳腺浸润性癌的一种,归入化生性癌。乳腺鳞状细胞癌比较少见,占所有乳腺癌的0.5%~2%,平均年龄为50~58岁,是一种侵袭性强、预后差的乳腺癌。乳腺鳞癌在病理和临床治疗上有其特殊性。乳腺鳞癌临床上乳腺肿块一般较大(>4cm),生长较快,实性其中可有囊性变(>50%)。核磁上显示边界清楚的肿物,中心伴坏死。显微镜下癌细胞都有鳞癌的病理学特点,呈不规则的巢团状。根据分化程度不同分为高分化型鳞癌和未分化型鳞癌。淋巴结转移率低于乳腺浸润性导管癌,只有10-30%。但是乳腺鳞癌远处转移率可达到30%。所以有跨越式转移的特点。乳腺鳞癌分子分型多表现为三阴性乳腺癌(TNBC),也就是癌细胞的雌激素受体ER(-),孕激素受体PR(-),人表皮生长因子受体HER2(-),其免疫组化表达特点与所谓"三阴"基底细胞样型乳腺癌有相似之处。目前对于乳腺鳞癌因为发病率低所以还没有国际上的治疗指南建议和共识。总体上是应用综合治疗的方式。手术方式主要有改良根治术和保乳手术。相比其他部位的鳞癌对放疗敏感的特点乳腺鳞癌对放疗不甚敏感,所以对于保乳术后需要放疗这一问题患者要有一定认识,要慎重。对于化疗乳腺鳞癌也是不甚敏感,根据三阴性乳腺癌的特点目前推荐含铂类的常规化疗方案。
我们在使用某些化疗药时,如氟尿嘧啶、希罗达、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇等时都会出现轻重不一的口腔黏膜炎或黏膜溃疡,有时甚至进食困难,造成了患者的痛苦,尤其大剂量或密集方案时会加重,伴唾液分泌减少,口腔自身清洁作用就消失,细菌和霉菌感染也相对容易。口腔溃疡II度到IV度时(红斑明显,散在溃疡---疼痛加剧,溃疡融合成片状)临床症状就比较明显。我们在处理口腔溃疡时预防重于治疗,好多患者都是出现口腔溃疡才医治或医师没有提前告知,所以应对的时候就稍显麻烦。首先戒除烟酒,生活有规律,注意休息保证充足睡眠。适当活动,多吃蔬菜水果,少食辛辣刺激性食品。口腔溃疡往往在几个周期以后出现,但化疗之前就要有所防范。有些抑制骨转移的药物用药期间是禁止进行口腔科牙根治疗的,所以化疗前先看一下口腔科治疗牙周炎,拔牙或补牙等。刷牙选用软毛刷避免牙龈出血,早晚刷牙,饭前饭后常温盐水漱口,每次20秒以上保持物理性冲洗,不要选用含酒精薄荷的漱口水。多饮水,每天1000毫升以上,保持口腔内湿润,同时多尿利于化疗药物代谢。口服维生素C和大量维生素B6。化疗期间使用冰盐水漱口,大量饮水和补足维生素也是必须的。如果高蛋白饮食摄入不足,有的患者第一周期就可能出现口腔溃疡,血小板和白细胞都会下降。对已发生的口腔溃疡,一般口腔内的酸碱度都会呈现酸性,所以容易真菌感染。口腔可使用壳聚糖;双料喉风散;云南白药;西瓜霜喷在溃疡处;促进黏膜愈合的康复新漱口;可用生理盐水500毫升,利多卡因2毫升,甲硝锉0.4克.庆大霉素注射1支,制霉菌素片1片配制成溶液,餐前餐后漱口,已达到消炎止痛的效果。同时半流食。症状严重需要流食,静脉点滴水溶性和脂溶性维生素,无法进食时需要静脉营养。