慢性疼痛的诊断和治疗

患者张某，男性，无明显诱因下逐渐出现阴茎头烧灼感，呈逐渐加重，因难于启齿，自行家中忍耐，后症状逐渐加重，于当地医院以皮肤病治疗，症状无明显改善，行走过程中出现明显的摩擦痛，  就诊于当地省级医院，考虑会阴痛，给于奇神经节脉冲，骶神经脉冲等治疗，症状无明显缓解，口服、输液多种药物联合应用症状丝毫未减轻，且逐渐加重，家人通过介绍，带张先生来到我院找到路桂军主任。路桂军主任医师详细问诊、专科查体后，考虑会阴痛收入院。入院后完善阴部神经超声，阴部神经三维重建，阴部神经核磁共振，进一步明确了诊断，无明确禁忌后，路桂军主任为患者做了，骶神经电刺激术（SNS），术后经过调控，症状得到了明显改善，随访效果满意。慢性会阴痛(chronicperinealpain，CPP)是指病因和临床表现均不能明确定义的会阴区疼痛，又称为慢性自发性会阴痛。广义上包括炎症相关会阴区疼痛、肿瘤相关会阴区疼痛、盆底肌功能相关会阴区疼痛、盆底会阴区躯体化疼痛障碍、神经相关会阴区疼痛，其中后者又分为躯体神经相关会阴区疼痛和自主神经相关会阴区疼痛。会阴部疼痛是极具中国特色的疾病命名，中医学的“会阴”是人体任脉上的重要穴位，与位于头顶的“百会”连成一条直线。“百会”是至阳之穴，“会阴”是至阴之穴，位于男性阴囊与肛门之间、女性阴道与肛门之间的凹陷处。临床把以会阴为中心的疼痛称为会阴部疼痛。会阴部疼痛临床发病率较低，但功能障碍突出，严重影响患者生活质量，更多的时候出现“不好说、不好看、没人看”的诊疗环境，而多学科综合诊疗有助于会阴部疼痛诊断与治疗良性思路的建立，并提高治疗效果。同时会阴痛发病率小，但患者痛苦指数很高，作为医务工作者，任何一个小群体疾病都不应被我们忽视，通过这样的方式表达，希望大家对会阴区疼痛会有一个新的认识，我们一定会将更好诊疗应用于临床患者中，使会阴痛患者得到更规范、更有效的治疗。2019年路桂军主任医师组建的疼痛团队，针对慢性会阴痛，采取了单病种多学科诊疗模式，融合了我院国内知名超声医学专家张华斌教授团队，影像学知名专家郑卓肇教授团队，在国内率先开展了，针对阴部神经的超声、CT三维重建、增强磁共振的相关检查，从而可以更为精准诊断，对于治疗方案的制定与选择具有较大帮助。

同理心是人与人相处的关键，尤其在临末期患者的安宁疗护中，学会换位思考对于更好地照护患者和抚慰家属至关重要。同理心，顾名思义，就是要设身处地地站在他人的立场上想人所想，将心比心地理解他人，但在临床工作中却是知之多、行之少，即使是经验丰富的医生也要不断地实践和总结换位思考的运用，才能掌握其精髓。路桂军医生给自己办了一场“葬礼”，化身为“逝者”，通过感知直系亲属对“逝者”的那份不舍和依恋，成就了以“逝者”身份对家庭、朋友、社会角色的重新审视，更加深化了同理心在安宁疗护中的特殊意义。在我国的传统文化体系里，死亡是一个相对忌讳的话题，而作为一名安宁疗护从业人员，我们比常人更接近死亡，需要多积攒一些直面生死的勇气。因此，路医生才能坦然又敬畏地接受“死亡”演练，并从中获取能量。临终关怀同理心的临床实操是从患者本人到至亲，再到社会角色，逐一转换，逐一体会。 1第一换位：患者本人“如果我是患者，我会怎么想？我对这个世界真的生无可恋了吗？还是步步求生，随时可死？临终前我把自己交给这个医院和这些医生，真的可以吗？最后的时间我要如何度过？”患者的性命相托，不仅因为医生这个职业，更是因为对医生的信任，相信医生明白他想要的尊严和意义。而我们要做的就是搭建起生与死之间的对话（不通顺，请修改），不辜负他们的信任。也许，我们无法真正做到与患者心意相通，感同身受他们的疼痛和悲欢，但换位思考，尝试站在对方的角度感受世界，就会多一份理解和尊重，由内而外地支持他们，尊重患者的选择才是最好的落幕。 2第二换位：至亲“如果我的亲人在反复抢救中无比痛苦，还要不要继续抢救？看着亲人接受安宁疗护后疼痛缓解，面色渐好，要不要再继续抗肿瘤治疗，万一还有机会呢？”作为直系亲属，因挚爱，当初不忍看其多痛苦一秒，选择不再对亲人进行有创治疗，只求缓解疼痛，提高生活质量，让其安宁地走完最后的时光。但同样因为爱，在患者的疼痛症状得到控制后，生的希望重新燃起，再试一试的想法总是无法避免。此时，耐心的抚慰尤为重要，我们要诚挚地引导患者家属，尽可能减轻他们的愧疚和无力感。 3第三换位：社会角色有人在危机中寻求帮助，有人怀着关切之心，愿意提供帮助，这种救助的愿望和提供帮助的初心，促成了最初的医患关系。在这个价值体系下，进一步升华为关爱和尊重生命，从患者躯体层面的呵护升华到心理层面的抚慰，也就是我们所说的安宁疗护，安宁病房则是见证生命历程的波澜壮阔和成就生命尽头优雅从容的圣地。先贤如是说：“非以役人，乃役于人。”医学是生命的仆人，而不是健康的主宰。智者如是讲：“一切都源于因果，面对给予的一切，接受他，如果暂时接受不了是修行不够，继续修行，等待那个能让自己接受的结果。”在临床工作中，我们必须尊重患者不同的信仰。有一位老人在最后的日子里拒绝进食，只求缓解疼痛，他认为进食改变不了疾病的发展，进食不能给他带来舒适，只会延长痛苦的时间。面对这种情况，我们深知“生命如其所是，而非如你所愿”，因此充分给予镇痛，让他放飞思想，了却牵挂。路医生经常说，高级别的安宁疗护是缓解躯体痛苦，让患者有更多选择的机会。患者离世前会出现谵妄、无法有效沟通、多器官脏器衰竭的情况，我们会在镇痛的同时适当增加镇静，并适当照护患者家属。在患者生命的最后一段时间里，亲情的温暖才是最好的镇痛剂，于家属来说也是最有效的安慰剂。作为医生，在进入每个病房之前，都要做到对患者和家属的情况了然于心，全程同理沟通，才能更完美地诠释“生命如其所是，非如你所愿”。作为安宁疗护从业人员，我们更要做到应其所变，如其所愿。

 初见恒恒，是在我周一上午的门诊，父亲先进来，刚落座，尚未开口，恒恒爸爸的眼睛已经湿润。我的孩子五岁，3个月前发现左眼内斜视，医院诊断脑干肿瘤-四级脑胶质瘤。病后随着肿瘤的进展，从活泼可爱日益变的表述困难、暴躁易怒......“孩子在长庚医院出生的，我想让他在长庚走”。两周前，路主任交班的时候提到过此患者。所以我大概明白，他来找到我的原因。您希望我们帮您的家庭做些什么？沉默了一会，恒恒爸爸说，能不能收孩子住院，我不想让他痛苦。我翻看着既往病例问到，“上周为什么从儿科出院了？”“上周孩子状态特别不好，自己非要回家，睡了一天，总是间断头痛、烦躁，太揪心了.........”和家属接触后了解到，孩子的父母都是普通的工人，无家庭信仰，有两子，老大12岁，5年级在读。整个家庭处于情感困境，我们适时介入，避免这个家庭沉浸在悲伤中，或许还有机会了却一些遗憾。患儿现症状：小便困难，呕吐，头痛，嗜睡，颅压持续升高，偶有癫痫小发作，家中自行静点甘露醇，也无法缓解疼痛、恶心，呕吐。顺利收入院后，在缓解症状方面，我们给出了两个方案，1、持续泵入镇静镇痛药物，患儿可处于浅睡眠无痛苦状态；2、鞘内植入自控镇痛装置，既可以解决疼痛还可以清醒交流，但是治疗有一点风险。恒恒父母纠结的思考了几天，最终爸爸决定做更积极地争取--做微创手术。手术进行的异常顺利，但苏醒时还是大家为恒恒捏了一把汗，颅内肿瘤压迫，循环功能差，常态下该恢复意识的时间，可恒恒却迟迟没有反应，考虑到恒恒父母手术室外的煎熬，路桂军主任让我告诉家属一声，手术很成功，目前在等恒恒自己醒来。其实我不用出去，就知道恒恒妈妈紧贴门外的焦灼，果然在电动门打开的一刹那得到了印证，电动门缓缓关上的那一刻，恒恒妈妈，眼里的泪水，看着我便簌簌流下。术后，妈妈陪同恒恒进入了苏醒室，恒恒逐渐清醒，再没诉说头痛，随后几天从滴水不进到逐渐可以进食，三天后早查房，恒恒爸爸说，看着孩子能进食，头痛明显缓解，说话也清楚了，特别高兴；如果可以，我们想回去住几天，孩子爷爷、奶奶和哥哥想见见孩子。恒恒回家的日子，我想一定是最快乐的日子了.......恒恒身上有治疗管路需要定期维护，PICC维护那天，换药结束后，恒恒有些疲惫。孩子妈妈问我，牛医生，恒恒这种病会不会往好的方向走？其实这句话我都不记得听到多少遍了，但每次我都认真回答，问多少次，就回答多少次，每次都当作第一次仔细解答。因为我知道，“敬畏生命，就必须珍视每一次有关生命的谈话。”换药室门口，恒恒妈妈擦了下眼泪，略带笑容的告诉我，“这次住院和出院回到家，哥哥好像突然长大了，什么事都让着弟弟，随叫随到，让干什么就干什么。”“牛医生，现在恒恒状态还不错，这样每天引流着脑脊液，可以一直生存下去吗？这样的状态我们也愿意接受。”我告诉她，“这是我们共同努力的目标！因为我知道，身为父母让孩子活下去，一直陪着他有多重要。”日子一天天过去，孩子语言中枢被肿瘤压迫，简单而清晰的词组也无法表达，又是常规换药的一天，今天我需要给恒恒伤口处缝一针，这一针从局部麻醉到缝合，我预演了好几遍流程，爸爸负责恒恒的上肢，妈妈负责恒恒下肢。恒恒爸爸边配合边说，自己的心在滴血，还好遇到了你们，做了微创手术，如果没有你们团队，恒恒可能早已离开了这个世界，手术做得特别有必要；术后孩子能说话，能吃饭，甚至可以从手机里点自己喜欢的外卖。在这次失语前，我们一家人在一起很开心，即便现在不能说话也没关系，我们都能读懂他的需求。打局麻药时，恒恒发出来只有爸爸、妈妈能听懂的表达......“孩子说疼，让揉揉头”,“你想吃什么？豆浆，肠粉，扁食，奶酪，红心火龙果？都不是？你再说一遍”，“冰激凌吗？”恒恒点了点头……心愿本身无关大小，有回应最重要！路桂军老师曾说过，“生命尽头，当你走近患者并融入到他的家庭后，你会发现我们能提供的不仅仅是医疗技术和治疗决策，我们还可以温情陪伴，温暖他生命的最后一程”。陪伴中找出那些未被满足、潜藏心底的愿望，助其得偿所愿。生命末期的患者，心理层面的需求比药物治疗的需求更大，亲人在互相的袒露与倾诉中重置关系，共同获得心理和情感上的慰藉。在生命的余晖下，完成最后想完成的事，见最后想见的人，表达最后想表达的感情，安排最后想安排的事，然后心无旁骛地融入大自然。真正做到：生而有爱，别亦无憾。              北京清华长庚医院疼痛科--牛杰杰，路桂军 

三叉神经痛(trifacialneuralgia) 是一种以面部三叉神经分布区突发突止、电击样剧烈疼痛为特点的神经病理性疼痛，通常疼痛时间短，但反复发作，对患者日常生活、工作等均有较大程度的影响通过一个鞘管在CT下，将一个球囊导入Meckle’s腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，把导致三叉神经痛的神经纤维解除卡压，并通过扩张的微球囊压迫破坏，从而对三叉神经痛进行治疗。本方法完全在局部麻醉下操作，患者完全清醒中配合完成，对口服药物效果不佳或不愿长期药物治疗者，老年患者伴有高血压、糖尿病等多种合并症患者，不接受开刀手术患者；微球囊压迫也会造成短期内的面部麻木，且面部麻木被认为是手术成功的标志，但微球囊压迫引起的面部感觉减退会在数月后自行恢复。

三叉神经痛(trifacialneuralgia)是一种以面部三叉神经分布区突发突止、电击样剧烈疼痛为特点的神经病理性疼痛，通常疼痛时间短，但反复发作，对患者日常生活、工作等均有较大程度的影响。国内临床常用的手术方式包括微血管减压术、微球囊压迫术和射频热凝术，什么情况下可以实施微球囊手术1.症状典型，即疼痛位于单侧，突发突止；刷牙、洗脸、说话、进食等动作诱发疼痛或疼痛加重，有明显的“板机点”；2.疼痛剧烈，药物治疗无法缓解或无法耐受药物不良反应；什么样的情况不可以实施手术（1）颅内病变，包括脑肿瘤或血管畸形；（2）有面部带状疱疹病史；（3）双侧三叉神经痛；（4）合并严重心肺、肝肾等内科疾病而无法耐受全身麻醉手术；（5）面部拟穿刺部位感染或全身感染；（6）凝血功能异常。这是一个针眼手术，术后很快会愈合，但就是这样一个“小”手术，也会给我们日常生活造成一些困扰，所以在您决定前应当和主治医师充分沟通。在术后阻断痛觉神经纤维传导的同时，会牺牲部分三叉神经的感觉功能，术后面部感觉减退不可避免 ，通常更大程度的感觉功能减退可能意味着较低的术后复发率，同时也可能伴随复视、咀嚼肌无力、唇部或面部疱疹等并发症

直播时间：2021年10月26日19:21主讲人：牛杰杰主治医师北京清华长庚医院疼痛科问题及答案：问题：牛大夫我的会阴部疼痛吃了那么久的药还是没有改善药需要停了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：郭文华，会阴N痛，现服用普瑞巴林，1片／三次／日。美利曲辛，1片／日，奥氮平1片／晚。现仍小发作，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：牛大夫我是23号看/的右腿、滑襄l炎，做/的是针刀治、疗，现在还痛视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2021年04月12日20:00主讲人：牛杰杰主治医师北京清华长庚医院疼痛科

直播时间：2021年03月24日20:27主讲人：牛杰杰主治医师北京清华长庚医院疼痛科

直播时间：2021年03月16日20:29主讲人：牛杰杰主治医师北京清华长庚医院疼痛科

直播时间：2021年02月21日19:59主讲人：牛杰杰主治医师北京清华长庚医院疼痛科