巨幼细胞贫血 我们先来看一个病例。这是不久前我在门诊遇到的一位病人,老李。老李告诉我,半年来总觉得没力气,特别容易感到疲劳,胃口也不好。而且最近一段时间,还出现了手脚麻木,并且逐渐加重,现在像戴了手套、袜子一样。因为是手脚麻木,老李在门诊导医的帮助下,看了神经科门诊。神经科医生给他做了一系列检查后,却让他来血液科进一步就诊,老李就感觉很纳闷,“我手麻脚麻,为什么要我来看血液科呢?医生会不会搞错了?”老李到底得了什么病,要看血液科门诊呢?是什么血液病会出现手脚麻木的症状呢? 其实他得的就是今天我们要学习说的——巨幼细胞贫血。 一、什么是巨幼细胞贫血? 巨幼细胞贫血是由于叶酸和/或维生素B12的缺乏或其他原因导致DNA合成障碍所致的大细胞性贫血(红细胞平均体积大于正常范围,通俗讲就是红细胞个头比较大)。 二、巨幼细胞贫血的原因 巨幼细胞贫血是由于身体缺乏叶酸和维生素B12导致的,那什么原因会导致叶酸和维生素B12缺乏呢? 叶酸和维生素B12广泛存在于蔬菜、水果和动物制品中。人体有充足的维生素B12储备,一般短期内不容易引起维生素B12缺乏。但是叶酸性质极不稳定,容易被光和热分解。我们中国人的饮食习惯,喜欢长时间炖汤和高温煎炒,食物中的叶酸成分大量被破坏。现在很多年轻人都追求“骨感美“,过度节食、偏食,长期素食,缺乏新鲜绿色蔬菜或肉、蛋等,也会导致叶酸摄入不足。 另外婴儿、青少年、妊娠妇女和哺乳母亲,由于对造血原料的需要量增加,会发生叶酸和维生素B12的相对摄入不足。 吸收障碍是维生素B12缺乏最常见的原因。胃肠道功能紊乱、长期饮酒、某些药物影响叶酸和维生素B12在肠道的吸收,内因子缺乏使维生素B12不能被胃粘膜吸收,也会导致维生素B12吸收障碍。前面我们提到的那位门诊病人老李为什么会发生巨幼细胞贫血呢?原来老李5年前有过胃溃疡急性穿孔,进行了胃大部切除手术。正是内因子缺乏导致维生素B12吸收障碍,这就是老李患巨幼细胞贫血的原因。 抗DNA合成药物,如甲氨蝶呤和苯妥英钠等均可干扰叶酸的利用。 三、巨幼细胞贫血会有哪些表现? 红细胞在体内的主要作用之一就是运输氧气,当贫血时,身体各个器官氧气不够,从而引起一系列的临床症状。比如疲乏无力觉得上楼梯时感觉气不够用,还可以出现心悸气急、头昏眼花、耳鸣等表现,严重时还会出现晕厥。贫血患者的口唇、睑结膜、甲床以及手掌皮肤等处会出现苍白的体征。 除了血细胞外,DNA合成障碍也会影响到消化系统的口腔粘膜、舌乳头和胃肠道粘膜的上皮细胞,使之发生萎缩,患者可以表现没有舌苔,我们也叫“镜面舌”。消化道粘膜的萎缩可引起食欲不振、恶心等症状,严重者出现呕吐,另外会出现腹胀、腹泻等吸收不良的症状。消化系统的症状会进一步影响叶酸、B12的摄入和吸收,形成恶性循环,加重叶酸或B12的缺乏。 维生素B12还是神经髓鞘质合成的重要辅酶,B12的缺乏可使得髓鞘质的合成障碍,神经元轴突遭到破坏,末梢神经、脊髓以及脑部均可受到影响,这就是患者手脚麻木的原因。 四、怀疑巨幼细胞性贫血要做哪些检查? 对于怀疑巨幼细胞贫血的患者,仅仅依靠病史和临床表现并不能确诊,还需要通过一些必要的实验室检查来进一步支持诊断。 巨幼细胞贫血的实验室检查主要包括以下三项内容: 1. 血常规检查 2. 叶酸和维生素B12测定 3. 有时需要进行骨髓细胞学检查 五、巨幼细胞性贫血的治疗 巨幼细胞贫血的总的治疗原则是:去除病因,补足缺乏的营养物质。在治疗前首先要明确病因,比如胃肠道疾病、自身免疫性疾病等,应积极治疗原发病;如果是由于饮食结构不当引起的叶酸和维生素B12摄入不足,应调整饮食结构,避免过度烹饪;如果是药物引起的,应酌情停药。 然后才是补充相应缺乏的营养物质。 叶酸以口服治疗为主,如果患者恶心、呕吐或腹泻明显,则可肌肉注射,等消化道症状好转后,再改为口服,直至血象恢复正常为止。 B12的缺乏,大多是由于吸收障碍引起,所以以肌肉注射为主;如果是摄入减少引起,可以口服治疗,直至血色素恢复正常。疗效:在补充所缺乏的营养物质后,2-3天内患者即感精神体力好转,恶心、呕吐消失,食欲增加,这时做个血常规检查,会发现网织红细胞开始上升。血红蛋白一般在治疗用药1周后开始明显上升,2个月左右可以恢复正常。 神经系统受损,因为髓鞘质合成障碍,神经元轴突遭到破坏,其恢复很慢,需要至少治疗半年以上,有的病例可能已造成不可逆的损伤而终身致残。 老李是怎么治疗的呢?老李是由于胃大部切除手术导致内因子缺乏,B12 需要维持治疗。 在治疗过程中,如果发现疗效不明显,应注意询问患者是不是按时用药,如果是口服制剂,有可能存在吸收障碍,需要改成肌肉注射。 最重要的“防患于未然”。平时注意饮食均衡,避免过度烹饪食物,婴幼儿及时添加辅食,避免相对性摄入不足;在服用影响DNA合成药物时,适量补充叶酸和维生素B12。 本文系陈洁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
淋巴瘤就是老百姓通常所说的淋巴癌,是一种原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,虽然是一种恶性肿瘤,但通常刚开始发病时仅仅表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。因为起病时肿块不痛不痒,经常会被人忽视,但是如果不及时就医,往往后果严重,甚至危及生命。 淋巴瘤可以发生在任何年龄,数据显示,我国淋巴瘤发病率约为6.68/10万人,居各类癌症发病的第8位,近几年呈增长趋势。因为很多名人得淋巴瘤,比如:中央电视台主持人罗京,曾参演《情深深雨濛濛》的演员李钰,香港商人霍英东,还有《滚蛋吧肿瘤君》里的熊顿等,让更多人关注到了淋巴瘤这一血液癌症。 一、哪些人容易患淋巴瘤呢? 1.长期接触有毒化学物质的人,比如:杀虫剂、干洗剂、印刷油墨、苯、甲醛等,值得关注的是频发染发也容易发生淋巴瘤。 2.免疫功能低下的人,如器官移植、类风湿关节炎、红斑狼疮等长期应用免疫抑制剂治疗的患者。 3.幽门螺旋杆菌阳性的人,容易得胃粘膜相关淋巴瘤。 二、淋巴瘤早期临床表现有哪些? 1.无痛性淋巴结肿大(2公分以上,颈部最多见) 2.发热 3.盗汗 4.体重减轻 5.皮肤瘙痒 6.乏力 如出现以上表现,应及时就诊。 三、诊断淋巴瘤需要做哪些检查 1.淋巴结活检,这是诊断淋巴瘤的金标准。 2.影像学检查,包括胸部、腹部增强CT 。PET-CT可以很好的判断全身淋巴结肿大的情况,以及分辨肿大淋巴结是恶性还是炎症。 3.骨髓检查,淋巴瘤侵犯骨髓时,可在骨髓涂片中查见淋巴瘤细胞。 4.抽血检查,包括LDH,β2微球蛋白等,但是淋巴瘤早期,这些指标可能是正常的。 四、淋巴瘤分期 Ⅰ期: 仅限于一个淋巴结区或单个结外器官; Ⅱ期:累及横膈同侧淋巴结区; Ⅲ期:横膈上下均有淋巴结病变, 可伴脾累及; Ⅳ期: 病变广泛或播散性侵犯,或肝和骨髓受累; 分期越晚,说明病情越严重。 五、淋巴瘤有哪些治疗方法 治疗包括:化疗、放疗、手术、单克隆抗体治疗、生物治疗、造血干细胞移植和综合治疗。 淋巴瘤包括:霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤已被认为是可治愈的肿瘤之一,5年生存率75%,Ⅳ期患者,5年生存率也有50%。Ⅰ-Ⅱ期可采用放疗, Ⅲ-Ⅳ期以联合化疗为主;对有大包块等预后差因素者,则于放疗前或后加用4-6疗程化疗。霍奇金淋巴瘤常用联合治疗方案:ABVD/MOPP/COPP等。 非霍奇金淋巴瘤类型非常多,各类型之间生物学行为很不一致,预后也有很大差别。治疗上比霍奇金淋巴瘤更困难,具有跳跃性播散的特点,全身化疗更重要,化疗疗效主要取决于病理组织学类型。目前虽仍以CHOP方案为治疗中度非霍奇金淋巴瘤的标准方案,但在实践中还可以根据不同情况选用更合理方案,特别是在高度恶性患者中可选用ESHAP、DHAP、Hyper-CVAD等方案。 生物学治疗在淋巴瘤的治疗中愈来愈受到人们重视。利妥昔单抗 (Rituximab,美罗华)是抗CD20嵌合型单克隆抗体。它能特异性地与B淋巴细胞表面CD20抗原结合,通过多种机制清除体内B淋巴细胞。临床实验显示其有效率高,毒副反应小,病人耐受良好。1997年11月美国FDA批准将美罗华应用于复发或难治性的CD20阳性B细胞低度恶性或滤泡型淋巴瘤。目前,美罗华也正式用于中、高度恶性淋巴瘤或与其它药物联用:美罗华十CHOP。 造血干细胞移植近年来飞速发展,包括自体骨髓移植、和自体、异基因外周血干细胞移植,对于年龄60岁以下,重要脏器功能正常,一般情况良好,初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短、难治及复发淋巴瘤可以选择。 靶向性抗肿瘤细胞CAR-T技术。嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)是一种经过基因修饰并获得特异的靶向性效应T细胞,因其特异的抗肿瘤活性,对肿瘤特别是血液系统肿瘤具有明确疗效。目前这种疗法多数针对于CD19抗原阳性的B细胞淋巴瘤。 本文系陈洁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
铁是重要的造血原料,如果长期铁剂缺乏,会逐渐造成缺铁性贫血。 据流行病学的调查显示,缺铁性贫血在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女高发。上海地区人群调查显示:铁缺乏症的发病率在6个月-2岁婴幼儿为33.8%-45.7%,妊娠3个月以上妇女为19.3%,育龄妇女为11.4%,10岁-17岁青少年为9.8%。可见缺铁性贫血在当今仍然是一个非常严重的问题。 1、造成铁缺乏的原因: 主要有三点:1,摄入不足或吸收不良;2,需要量增加;3,丢失过多。 1,我们为什么会摄入铁不足呢?答案就是我们的饮食结构不合理。中国人的饮食习惯是以谷类和蔬菜为主,肉类比西方人吃的少。而恰恰是肉类含铁量丰富且容易吸收。每100g面粉铁含量为1mg,而吸收率仅为1%,每100g牛肉的铁含量为3mg,铁的吸收率为20%。这就能够解释为什么中国人缺铁性贫血的发病率高于西方国家,是因为我们铁来源的食物构成不够合理。生活条件好了,平时饮食以鱼虾、蔬菜为主,不喜欢吃牛肉猪肉。而鱼虾类,铁的含量很低,每100g鱼虾铁含量为1mg左右。这样的饮食结构,时间一长就造成了缺铁性贫血。还有一些人单纯素食、偏食、挑食等原因都会造成铁的摄入不足。 许多人很喜欢和茶和咖啡,但是茶里的鞣酸及咖啡中的一些多酚类化合物等,都都会影响铁的吸收。除此之外,慢性胃炎、肠炎等各种不同原因引起长期严重的腹泻和有吸收不良综合征的患者也可因铁的吸收障碍而发生贫血。 2,哪些人对铁的需要量多呢? 婴儿出生时,储存在体内的来自母体的铁,足够几个月造血之用,从8个月起体内储存的铁大致已用完,婴幼儿因生长发育快,对铁需要量大,这时如果喂养不当,不及时添加辅食,就极易引起铁缺乏。 青少年生长发育速度快,对铁的需求量增加。特别是青春期女孩子,月经来潮,铁的需要量进一步增加。 妊娠和哺乳的妇女,要供给婴儿大量的铁,特别是妊娠后三个月,每天需要铁3.5-7.5mg,超过了一天中从食物中所能吸收的铁,分娩时因出血,又丧失一定量的铁,如果不注意营养,贫血发生几乎不可避免。 3,铁怎样会丢失量过多呢? 对于成年女性,月经量过多是造成缺铁性贫血最主要的原因,如果每月月经量超过80ml,67%的妇女会引起缺铁性贫血;而成年男性发病的主要原因则是慢性胃肠道出血,包括消化性溃疡、肿瘤或痔疮,患者可能出现黑便、血便或腹部不适等症状。总的来说慢性失血是造成铁丢失过多的最常见病因。 二、怎样知道自己贫血了呢? 体内的铁大部分被用于制造红细胞,红细胞的主要作用是将氧气运送到机体的各个组织和器官中。因此,当机体缺铁时,红细胞合成减少,势必会导致全身的组织器官缺氧,从而引起一系列的不适。大脑对缺氧最敏感,所以头昏、乏力是最常见、最早出现的症状。严重时还会出现晕厥。患者的眼睑、口唇、睑结膜、甲床以及手掌皮肤等处会出现苍白。 三、缺铁性贫血该怎样治疗呢? 首先,是病因治疗。需要强调的是,缺铁性贫血不是一个独立的疾病,背后往往隐藏着更为严重的疾病,比如消化道肿瘤,特别是成年男性和绝经期妇女更应引起注意。 第二,补充铁剂。通常使用的药物是琥珀酸亚铁,在服用铁剂时建议餐后服用,以减少恶心、便秘或腹泻等胃肠道反应。当患者口服铁剂不能耐受或有严重的胃肠道疾病而影响铁的吸收时,可以静脉补铁。一般在服药2周后,贫血就会明显改善,1个月左右基本可以恢复正常。但是,这是还不能停药。此后,铁剂治疗还要至少持续3~6个月,以补充体内储存铁,否则一停药,慢慢又会贫血。 第三,饮食治疗 缺铁性贫血时,我们需要多吃含铁丰富的食物,比如动物肝脏、血、牛肉、猪肉、羊肉、海带、木耳、香菇等。肉类中铁的含量较高且容易吸收;同时多吃一些水果,因为水果中的维C、果糖可以促进铁的吸收。另外,前面提到的影响铁吸收的东西尽量少吃,比如,茶,咖啡,菠菜。 本文系陈洁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有时候患者来血液科就诊,大夫会说,你可能需求进行骨髓检查。患者的第一反应往往是,什么?抽骨髓!好可怕的事情。抽骨髓到底有多可怕呢? 首先,我们来说说为什么要抽骨髓。在成人以后,我们所有的血细胞几乎都来源于骨髓,在骨髓中生长,发育,成熟,然后释放入血。所以,当一个人血常规中出现了血细胞的显著异常,医生要寻找异常的原因,只能从源头也就是骨髓找起。 接着,我们来说说抽骨髓的位置。一般选取髂前上棘或髂后上棘,也就是我们双手叉腰,能够摸到的前面或后面的骨头。而不是通常想象的脊椎骨。 第三,抽骨髓要抽多少呢?如果是进行骨髓形态的检查,需要一滴,没错,就一滴。如果还要进行流式,染色体及基因的检查,还需要2-10ml。 骨髓检查需要局部麻醉,打麻药5ml。整个过程5到10分钟。在血液科是一项非常常规的检查。所以,骨髓检查并没有什么可怕!
淋巴瘤碰上乙肝:三个老王的不同结局 2018-04-10 闲人 血液三剑客 故事中的老王是一位乙肝病毒携带者,不幸患上了淋巴瘤。不同时期的老王经历了不同的结局。 1990年的老王因为淋巴瘤接受了利妥昔单抗治疗,治疗后出现了肝功能衰竭死亡。 2000年的老王因为淋巴瘤接受了利妥昔单抗治疗,这时的医生意识到应该监测乙肝病毒和肝功能的变化,在老王出现病毒量增加、肝功能不正常时马上给予了抗病毒治疗,老王经过治疗转危为安,但肝功能损伤留下的痕迹无法消除,进展成了肝硬化。脆弱的肝功能储备使他接下来接受任何治疗都战战兢兢。 2010年的老王因为淋巴瘤需要接受利妥昔单抗治疗,在化疗前一个星期医生已经将抗病毒药物给他用上去,他整个治疗过程中肝功能始终维持正常,病毒量也持续保持阴性。 老王们都爱问三个问题,第一,为什么需要预防性抗病毒治疗?第二,怎样进行预防性抗病毒治疗?第三,预防性抗病毒治疗什么时候停药? 这三个问题在我们国家几年前颁布的《淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗专家共识》(以下简称《共识》)中都有解答。 1. 为什么需要预防性抗病毒治疗? 要回答这个问题,首先要了解为什么乙肝阳性的淋巴瘤患者在接受免疫化疗时会出现肝炎爆发。这种情况在上世纪八九十年代就已经陆续有病例报道。人们发现,淋巴瘤合并乙肝病毒感染的人群发生肝炎的几率很高,而且通常后果严重。据报道,NHL患者化疗后乙肝再激活率为20%至70%,尤其是利妥昔单抗治疗者,所造成的病死率高达13%。随着研究的不断深入进展,人们对其发生的原因有了比较清晰的认识。简单地说就是“防线变弱,敌人变强”的结果。一方面,淋巴瘤病人本身免疫功能下降,化疗药物尤其是利妥昔单抗跟B细胞相结合,使B淋巴细胞大量溶解,T细胞功能被抑制,就好像战争过程中防线被迅速瓦解,城门大开,这给了敌人疯狂入侵的机会;另一方面糖皮质激素能够促进乙肝病毒的复制,好比敌军不断地扩充力量、装备武器。这两方面共同作用使得淋巴瘤患者化疗过程中的乙肝发作常常表现得非常严重,肝功能很快衰竭,严重危及生命。 预防性抗乙肝病毒治疗就是大规模地打压敌军武装力量,使他们的军队解散。这样即使防线大开,也没有被敌人攻击的危险,因此抗病毒治疗是非常重要的,对淋巴瘤患者进行化疗起着保驾护航的作用。 2. 怎样进行预防性抗病毒治疗? 根据《共识》,对于乙肝病毒携带者,也就是乙肝表面抗原阳性(HBsAg)的人群,无论“大三阳”还是“小三阳”,乙肝病毒量的多少以及肝功能是否正常,只要HBsAg阳性,都应该在化疗开始前抢先抗乙肝病毒治疗。在整个过程中都要定期检查乙肝两对半、乙肝病毒量和肝功能。抗病毒药物首选恩替卡韦或替诺福韦酯。 有一种情况需要特别注意,就是 HBsAg阴性,而乙肝核心抗体(抗HBc)阳性的人,这种人虽然称不上乙肝病毒携带者,但抗HBc阳性表明他们以前曾经接触过乙肝病毒,可能体内会有乙肝病毒的“种子”或少量乙肝病毒基因片段存在,他们在接受含糖皮质激素和利妥昔单抗的化疗方案时,仍有较高的风险发生乙肝再激活,也需要进行预防性抗病毒治疗。 HBsAg和抗HBc均阴性的淋巴瘤患者则不需要常规进行预防性抗病毒治疗。 3. 预防性抗病毒治疗何时能停药? 由于医疗水平限制,目前仍然没办法通过药物彻底清除乙肝病毒,就好像敌人被打击之后还会有散兵游勇隐藏起来,它们在抗病毒药物的压力下不敢活动,一旦药物撤离,压力解除,还可能死灰复燃。因此抗乙肝病毒治疗是一个长期的过程。但是不是所有的人都要一辈子吃抗病毒药物呢?并非如此。 这也需要具体情况具体分析。免疫化疗结束之后,根据患者的肝功能、乙肝两对半和病毒量水平决定终止抗病毒治疗的时间。 在抗病毒之前乙肝病毒量104拷贝/ml者,则需要一个相对漫长的治疗过程,参考我们国家的《慢性乙型肝炎防治指南》的治疗终点,由血液科医生和感染科医生共同商讨决定停药时间。在治疗和随访过程中定期检查肝功能、乙肝两对半和病毒量是必须的。 三个老王的故事告诉我们医疗技术水平在不断地发展,人们对疾病的认识也在不断地更新和进步,2010年的老王是幸运的,相信经过规范的治疗和病情监测,老王一定能战胜病魔,赢得新生。 参考文献: 《淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗专家共识》, 临床肿瘤杂志, 2013年10月第18卷第10期: 935-942.