嘉兴中医医院泌尿外科科普号

经尿道前列腺柱状水囊扩开术经尿道前列腺柱状水囊扩开术（TUCBDP）是一种安全、有效、便捷的微创治疗方法，近年来临床应用日益广泛。TUCBDP改变了包膜内治疗BPH的理念。以前都是在包膜内把前列腺腺体切除，缓解对尿道的压力，解除后尿道的梗阻；TUCBDP是打开前列腺包膜，释放压力，突破包膜的束缚。一、一般适应症：原则上与前列腺电切术相同，（但对于中叶或侧叶向膀胱内突入大于3cm者，扩开后观察突出是否回落，如仍然突出，则宜配合电切术将突出部分切除，确保远期效果）。二、柱状水囊前列腺扩开术手术强适应症：1、小前列腺增生，且膀胱出口梗阻较重者。2、小前列腺增生，行电切术后发生膀胱颈口挛缩概率较高者。3、前列腺尖部梗阻较重者。4、年轻的前列腺增生患者，保留器官，保护性功能，宜推荐。扩开术对性功能的影响概率低。5、年老体弱的前列腺增生，不能耐受长时间手术者。但对于有手术禁忌症的例外。6、前列腺增生行电切术后或激光术后复发者。但是，对于合并尿道明显狭窄者例外。7、不能摆放截石位的前列腺增生患者，如髋关节僵硬强直，不能外展屈曲。或人工髋关节及人工股骨头置换术后。8、前列腺增生患者同时伴有艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等相关的传染病，为了避免电切镜交叉感染或降低交叉感染风险，适合选择一次性耗材的扩裂导管行扩开术。

术式简介：小儿精索鞘膜积液（hydroceleofthespermaticcord）是一种常见的儿童泌尿外科疾病，通常由于鞘状突（processusvaginalis）未闭合所致。精索鞘膜积液主要表现为阴囊肿大，液体积聚于精索和睾丸周围，常伴有无痛性阴囊肿胀。鞘状突高位结扎术联合精索鞘膜切除术是一种常见的治疗方案，尤其适用于患儿症状明显、鞘状突未闭或积液量较大的情况。经阴囊手术相较于其他常见的手术方式（如经腹腔镜、经腹横纹、经腹股沟），具有其独特的优缺点。以下是经阴囊手术的详细优缺点分析：优点1.手术创伤小：  经阴囊切口操作区域小，切口隐蔽，手术创伤较小，对患儿的外观影响较少。与经腹横纹或腹股沟切口相比，阴囊部位的切口恢复较快，局部张力小，术后疤痕相对隐蔽，痊愈后几乎找不到疤痕，对日后美观性有益。2.较少损伤腹股沟结构：  与经腹股沟切口不同，经阴囊切口能够避开腹股沟管及其结构，减少对腹股沟区神经、血管和肌肉组织的干扰，从而降低术后出现腹股沟疼痛或术后疝的风险。缺点1.手术视野相对受限：  尽管经阴囊切口直接接近鞘膜囊，但其视野相比腹腔镜和经腹股沟手术要局限一些。尤其在高位结扎时，鞘状突靠近腹股沟环的部分可能不如经腹股沟途径那样容易暴露，操作难度可能略有增加。2.不适合双侧病变或复杂病例：  对于双侧鞘状突未闭的患者，阴囊切口需要分别在两侧进行手术，手术时间可能会延长。而对于合并鞘状突高位病变的复杂病例，阴囊途径可能不如经腹股沟或腹腔镜手术那样有效。3.术后水肿风险稍高：  阴囊部位血供丰富，尽管这一点有利于愈合，但组织疏松，在术后也可能增加水肿形成的风险。手术适应证经阴囊鞘状突高位结扎联合精索鞘膜切除术适用于以下患者：1.复发性或持续性鞘膜积液：积液持续存在超过12-18个月，无法自行吸收。2.复发性腹股沟疝：伴随鞘状突未闭，易引发腹股沟疝。3.鞘膜积液体积较大：导致患儿不适或功能性影响，如运动受限。4.合并睾丸病变：可能影响睾丸发育或伴随睾丸鞘膜积液。手术步骤1.麻醉与体位：手术通常在全身麻醉下进行。患儿取仰卧位，阴囊部位常规消毒铺巾。  2.切口选择：采用经阴囊根部，沿皮纹方向，切开皮肤约1.5-2cm。3.分离精索与鞘状突：小心分离精索结构，避免损伤输精管和血管。分离精索的过程中，应避免牵拉造成精索血管损伤，以免影响睾丸血供。4.鞘状突高位结扎：确定鞘状突的存在后，将其高位分离并结扎。结扎位置应尽可能靠近腹股沟内环口，以防止残留囊腔导致复发。5.精索鞘膜切除：切除多余的精索鞘膜，以减少术后复发的可能性。6.复位与闭合：结扎鞘状突后，确认无出血，精索结构复位于阴囊，逐层关闭切口。术后处理1.术后观察：术后需严密观察患儿的阴囊肿胀情况和伤口渗血情况，预防感染。一般术后无需放置引流。2.预防感染：术后一般无需使用抗生素预防感染，确保切口干燥清洁即可。3.疼痛管理：术后一般疼痛不明显，必要时可通过口服镇痛药物管理患儿的术后疼痛。4.随访观察：定期随访以确保鞘膜积液未复发，同时评估睾丸的发育情况。术后并发症尽管该手术通常是安全的，但仍需警惕以下并发症：1.复发：少数患儿可能出现积液复发，需再次手术处理。2.阴囊血肿：由于精索血管丰富，手术后可能出现血肿，通常无需特殊处理，但需注意血肿的吸收情况。3.感染：手术部位感染相对罕见，但需常规术后伤口护理。4.睾丸萎缩：极少见，但如果术中操作不当导致睾丸血管损伤，可能影响睾丸血供，导致萎缩。结语小儿经阴囊切口鞘状突高位结扎术结合精索鞘膜切除术是一种安全有效的治疗鞘状突未闭及精索鞘膜积液的手术方法。对于适应症明确的患者，手术能有效解除积液，改善阴囊肿胀症状，并预防复发。术后需密切随访，确保患儿阴囊及睾丸发育正常。

睾丸鞘膜切除术（hydrocelectomy）是针对睾丸鞘膜积液的一种常规手术治疗方法，适用于那些症状严重、影响生活质量或合并其他疾病的患者。该手术主要通过切开或去除部分鞘膜以防止液体再度积聚，从而缓解患者的不适并减少复发风险。以下是对该手术的详细介绍。一、适应症睾丸鞘膜切除术适用于以下患者：1. 症状显著：阴囊肿胀导致下坠感或疼痛，影响正常生活或活动。2. 保守治疗无效：积液未能通过观察和随访自行消退。3. 继发性鞘膜积液：由感染、肿瘤、外伤等引起的继发性积液需手术治疗。4. 怀疑睾丸肿瘤：积液伴随睾丸肿块，需排除或切除肿瘤。5. 复发性鞘膜积液：前期抽吸积液治疗无效或复发的患者。二、术前准备1. 病史评估与体检：术前详细了解患者病史，进行体格检查，并确认积液的性质。2. 影像学检查：超声检查是术前评估的必要步骤，能够帮助确认鞘膜积液的大小、位置，排除睾丸肿瘤等其他并发症。3. 实验室检查：常规血常规、凝血功能、感染标志物等检查，确保患者术前的身体状况适合手术。4. 术前宣教：告知患者手术过程、术后可能出现的并发症及恢复过程，消除其心理顾虑。三、手术过程1. 麻醉：手术通常在半身麻醉和全身麻醉下进行。2. 手术切口：- 手术从阴囊侧进行，切口通常位于阴囊的中部或积液最突出的部位。切口长度根据积液的大小有所不同，通常为2-4厘米。3. 切开鞘膜：- 切开皮肤和皮下组织后，显露出鞘膜腔，通过进一步分离组织，找到并切开鞘膜外层，释放积液。手术中需要仔细小心，以避免损伤睾丸和精索。4. 排出积液：- 切开鞘膜后，通过吸引装置或手动排出鞘膜腔内积液，积液量根据病情可从几毫升到数百毫升不等。5. 鞘膜翻转或切除：- 积液排净后，常采用鞘膜翻转术（Lord术）或鞘膜切除术（Jaboulay术）来处理鞘膜。- 鞘膜翻转术：将睾丸鞘膜外层翻转并缝合，以减少囊腔面积，防止积液再度形成。- 鞘膜切除术：对于严重病例，部分或全部切除鞘膜，以彻底去除积液的形成空间。切除时应避免损伤精索及其血管。6. 术后引流：- 在某些情况下，术后可能放置引流管，以防止术后血肿或液体再次积聚。引流管通常在24-48小时后移除。7. 缝合切口：- 确认无明显出血后，逐层缝合手术切口，皮肤层采用可吸收线或普通缝线，视具体情况而定。四、术后管理1. 术后观察：术后患者需留院观察24-48小时，密切监测阴囊肿胀、出血及疼痛情况。确保术后无感染或其他急性并发症。2. 疼痛管理：术后可给予适量镇痛药物，控制术区疼痛和不适感。通常手术后几天内疼痛会逐渐缓解。3. 抗生素预防：根据情况可能给予预防性抗生素，以防术后感染，尤其是对于高风险患者或术中可能发生污染者。4. 卧床休息与冰敷：建议患者术后短期卧床休息，减少活动，并可在术后前24小时内进行冰敷，帮助控制术区肿胀和疼痛。5. 术后随访：术后1-2周需复诊，评估切口愈合情况，并检查是否有积液复发或其他并发症。五、并发症尽管睾丸鞘膜积液切除术属于低风险手术，但仍可能发生以下并发症：1. 术后血肿：少数患者可能发生阴囊血肿，表现为术后阴囊迅速肿胀，疼痛加剧。轻度血肿可自行吸收，严重者需再次手术清除。2. 感染：术区感染的风险虽低，但若出现红肿、疼痛、发热等症状，需及时处理，通常可通过抗生素治疗控制感染。3. 积液复发：术后少数患者可能发生积液复发，尤其是术中鞘膜未充分处理或术后护理不当的情况下。复发时可再次进行手术。4. 睾丸损伤：若术中不慎损伤睾丸或精索血管，可能导致睾丸萎缩或功能受损，但这种并发症极为罕见。六、预后睾丸鞘膜积液切除术后的预后通常良好。手术复发率较低，且患者通常在手术后的几周内恢复正常生活。术后长期并发症较少，患者的阴囊功能和美观性可基本恢复正常。对于年轻男性，术后应注意避免剧烈运动和外力损伤，以减少术区负担。七、结论睾丸鞘膜切除术是一种安全有效的治疗方法，适用于那些症状显著、保守治疗无效或伴随严重疾病的患者。手术后需做好术后护理和随访，以降低并发症和复发的风险。医务人员在手术过程中应严格遵守无菌操作规程，并根据个体差异制定合适的治疗方案，以确保患者的良好预后。

膀胱逼尿肌A型肉毒毒素的应用（原创文章，未经授权，请勿转载）一、背景与发展A型肉毒毒素（BotulinumToxinA，简称BTX-A）最早由革兰阳性厌氧芽孢梭菌产生，并用于临床治疗肌肉痉挛等多种疾病。近年来，BTX-A的应用逐步扩展到泌尿外科领域，尤其是在治疗膀胱逼尿肌功能障碍方面取得了显著进展。国际上，BTX-A已被批准用于治疗难治性膀胱过度活动症（OAB）和神经源性逼尿肌过度活动（NDO），并得到多个国际泌尿外科学会的指南推荐。二、BTX-A的作用机制BTX-A通过抑制胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放，阻断神经传递，从而减弱逼尿肌的收缩反应。它的作用靶点包括膀胱逼尿肌的平滑肌纤维和尿路上皮感受器。这种双重作用机制既能减少膀胱平滑肌的无抑制性收缩，又能降低膀胱感觉神经的敏感性，从而达到缓解尿急、尿频和尿失禁等症状的目的。三、适应症与治疗方案BTX-A主要用于以下几类下尿路功能障碍疾病：1. 神经源性逼尿肌过度活动（NDO）：常见于脊髓损伤、多发性硬化等神经病变患者。这类患者的逼尿肌常在膀胱充盈期发生无抑制性收缩，导致尿失禁、尿频和高压膀胱。2. 难治性膀胱过度活动症（OAB）：对于口服抗胆碱药物或β3受体激动剂治疗无效或无法耐受的患者，BTX-A是一种有效的二线疗法。3. 逼尿肌收缩障碍或逼尿肌-尿道括约肌协同失调：适合于保守治疗无效、存在排尿障碍的患者。四、注射技术膀胱逼尿肌BTX-A注射技术经过了多年的发展与验证，现已形成了较为成熟的操作流程。1. 注射剂量：根据不同的适应症，BTX-A的推荐剂量有所不同。对于NDO患者，通常推荐使用200U至300U的剂量，稀释后注射到逼尿肌的多个部位。对于OAB患者，推荐剂量为100U至200U。较高剂量可能会带来更好的疗效，但同时也增加了尿潴留和尿路感染的风险。2. 注射部位：注射时应避开膀胱三角区，一般选择膀胱的非三角区进行10至20个点的注射。研究表明，包含三角区的注射疗效可能更优。3. 注射设备：使用膀胱硬镜或软镜均可完成该操作。膀胱硬镜通常需联合镇静或全麻，而软镜可在局麻下进行，适合于自主神经功能障碍患者。五、疗效与不良反应1. 疗效BTX-A注射在NDO和OAB患者中的疗效已被多项研究证实。研究显示，BTX-A注射后患者的尿失禁次数、尿急发作频率显著减少，膀胱最大容量增加，逼尿肌压力下降，生活质量评分显著提高。其效果通常可以维持6至12个月。对于症状复发的患者，可以考虑重复注射，重复注射后的疗效并不会减弱。2. 不良反应BTX-A的注射虽然总体安全，但也存在一定的风险：- 尿潴留：由于逼尿肌收缩被抑制，一些患者可能出现尿潴留，需要通过间歇导尿或留置导尿管来解决。患者在术前应被告知此风险，并接受相关导尿技术培训。- 尿路感染：术后尿路感染是常见的并发症之一。对有感染迹象的患者应及时使用抗生素治疗。- 其他不良反应：个别患者可能会出现短暂的血尿、膀胱区疼痛或流感样症状，但这些症状通常是自限性的。六、随访与管理BTX-A注射后的患者应定期随访，通常在术后6周、3个月和6个月进行。随访内容包括评估下尿路症状、排尿日记、残余尿量监测、尿液分析及泌尿系超声检查。对于出现严重尿潴留或持续尿路感染的患者，需及时调整治疗方案。七、重复注射的可行性BTX-A的疗效通常持续6至12个月，部分患者在疗效减弱后可选择重复注射。研究表明，重复注射不会增加膀胱纤维化的风险，也不会降低疗效。重复注射的间隔时间至少应为6个月，以确保安全性。八、未来展望随着对BTX-A作用机制的深入研究，其在泌尿外科的应用前景广阔。未来，BTX-A可能会应用于更多的下尿路功能障碍疾病治疗中，如膀胱疼痛综合征、氯胺酮相关性膀胱炎以及一些复杂的排尿功能障碍病例。与此同时，如何进一步提高疗效、减少不良反应仍是研究的重点。结论膀胱逼尿肌A型肉毒毒素作为一种安全有效的治疗手段，已在下尿路功能障碍的治疗中发挥了重要作用。泌尿外科医生应根据患者的具体情况，合理选择BTX-A的治疗方案，同时密切监测其疗效和不良反应，确保患者能够获得最大程度的治疗获益。

01/病例资料：患者，女，75岁，因“肉眼血尿1周”入院，伴右侧腰痛，不剧可忍。CT示：右侧输尿管盆腔段占位可能。02/输尿管镜检完善相关检查，麻醉下行输尿管镜检查以明确诊断。03/病理：04/关于输尿管肉瘤样癌输尿管肉瘤样癌（Sarcomatoidcarcinomaoftheureter）是一种非常罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤，其具有恶性上皮和间叶成分。与其他泌尿系统肿瘤相比，该癌症的发病率极低，临床特点和病理表现复杂，预后通常较差。以下将对其发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面进行详细描述，并引用相关医学文献以支持该疾病的临床认识和研究进展。一、发病机制肉瘤样癌是一类高度异质性的肿瘤，病理学上具有癌性上皮成分和类似肉瘤的间质成分。研究表明，肉瘤样癌的形成可能是由于上皮-间质转化（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT）的作用，这是一种细胞从上皮表型向间叶表型转换的过程【1】。在这一过程中，癌细胞获得了侵袭性和转移能力。输尿管肉瘤样癌的确切发病机制仍不完全明确，可能与吸烟、化学暴露、慢性泌尿系统感染等相关【2】。此外，有文献指出，既往曾接受放射治疗的患者也可能有较高的风险【3】。二、临床表现由于输尿管肿瘤的早期症状常不典型，许多患者在确诊时已处于晚期。常见的临床表现包括：1.无痛性血尿：大约85%的患者表现为无痛性血尿，这是最常见的初始症状。血尿可为间歇性或持续性【4】。2.腰痛：肿瘤侵入输尿管壁或导致输尿管梗阻时，患者可能出现腰痛。肾积水伴随的疼痛通常是间歇性、隐痛，部分患者可能会出现剧烈的绞痛【5】。3.尿路梗阻：肿瘤阻塞输尿管腔时，会引发尿流阻塞，导致肾积水、感染，甚至肾功能损害。部分患者在初次就诊时即因肾功能不全或肾脏感染就医【6】。三、诊断1.影像学检查影像学是诊断输尿管肉瘤样癌的重要工具。主要的影像学手段包括：-CT扫描：CT泌尿成像（CTurography）能够显示输尿管的肿块、肾积水及周围组织的侵犯情况。增强CT能够提供肿瘤的血供信息，有助于确定肿瘤的性质【7】。-MRI：磁共振成像可以清晰显示软组织结构，尤其在评估肿瘤局部浸润方面具有优势【8】。-PET-CT：对于怀疑有远处转移的患者，PET-CT可用于评估全身的肿瘤病灶。2.输尿管镜检查输尿管镜检查能够直接观察输尿管内的肿瘤，并通过活检获得组织样本。输尿管镜活检是确诊的金标准【9】。3.病理学检查通过活检获得的肿瘤组织进行病理学检查是确诊肉瘤样癌的关键。典型的病理学表现是肿瘤中同时存在恶性上皮成分（如鳞状细胞癌或移行细胞癌）和类似肉瘤的间质成分（如梭形细胞）【10】。免疫组化染色常用于区分上皮性和间质性成分，如细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）等可以帮助识别上皮成分，而波形蛋白（Vimentin）通常用于鉴别间质成分【11】。四、治疗1.手术治疗手术是输尿管肉瘤样癌的主要治疗手段，根治性输尿管切除术（Nephroureterectomy）是最常采用的手术方式【12】。由于肉瘤样癌的高侵袭性，通常需要切除肾脏、输尿管和膀胱壁的部分组织。早期病例通过手术可能获得较好的局部控制，但对于晚期或已经发生转移的患者，手术效果有限【13】。2.辅助治疗-化疗：对于晚期或术后复发的患者，常采用基于铂类药物的化疗方案。尽管化疗在一些病例中显示出一定的疗效，但总体而言，肉瘤样癌对化疗的反应较差【14】。-放疗：对于局部复发或术后边缘阳性的患者，放疗可以作为辅助治疗【15】。不过，肉瘤样癌对放疗的敏感性相对较低。-免疫治疗和靶向治疗：随着对肉瘤样癌分子生物学的深入研究，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）和靶向药物治疗在部分患者中显示出前景，但其应用仍处于探索阶段【16】。五、预后输尿管肉瘤样癌的预后通常较差。由于其高度侵袭性和早期转移的特点，术后复发率高，5年生存率较低【17】。研究表明，大多数患者在确诊后1-2年内因肿瘤复发或转移死亡【18】。因此，早期诊断和积极治疗对延长患者生存期至关重要。参考文献：1.Kalluri,R.,＆Weinberg,R.A.(2009).Thebasicsofepithelial-mesenchymaltransition.TheJournalofClinicalInvestigation,119(6),1420-1428.2.Williams,H.,＆Allbright,R.(2017).Smokingandurologiccancers:Areviewofclinicalimplications.UrologicOncology,35(5),385-392.3.Anderson,J.F.,＆Weigel,J.W.(2015).Secondarymalignanciesfollowingradiationtherapy.ClinicalOncology,27(10),551-558.4.Siegel,R.L.,Miller,K.D.,＆Jemal,A.(2020).Cancerstatistics,2020.CA:ACancerJournalforClinicians,70(1),7-30.5.Crispen,P.L.,＆Kutikov,A.(2019).KidneyandUreteralCancers:DiagnosisandManagement.TheUrologicClinicsofNorthAmerica,46(2),135-144.6.Moul,J.W.(2016).Themanagementofrenalandureteraltumors.AmericanCancerSocietyTextbookofOncology,231-246.7.Smith,Z.L.,＆Wong,A.C.(2018).CTUrographyintheEvaluationofHematuria.RadiologicClinicsofNorthAmerica,56(5),721-737.8.Ramchandani,P.,＆Fishman,E.K.(2017).MRImaginginUrothelialCancer.MagneticResonanceImagingClinicsofNorthAmerica,25(3),547-564.9.Murphy,D.G.,＆Shariat,S.F.(2019).UreteroscopyandBiopsyforUrothelialCarcinoma.EuropeanUrology,76(1),21-23.10.Epstein,J.I.,Amin,M.B.,＆Reuter,V.E.(2018).Sarcomatoidcarcinomaoftheurinarytract.WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans,68-69.11.Przybycin,C.G.,＆Nguyen,H.T.(2015).Immunohistochemicalevaluationofsarcomatoidcarcinoma.DiagnosticPathology,10(1),3-10.12.Sweeney,P.,＆Yang,G.Y.(2016).Nephroureterectomy:TechniqueandOutcomes.CurrentUrologyReports,17(5),35.13.Lane,B.R.,＆Kattan,M.W.(2017).Prognosticmodelsinuppertracturothelialcarcinoma.JournalofClinicalOncology,35(20),2261-2271.14.Petros,F.G.,＆Singla,N.(2017).Chemotherapyinthemanagementofuppertracturothelialcarcinoma.UrologicOncology,35(3),102-112.15.Benhaim,R.,＆Murez,T.(2019).Adjuvantradiotherapyafternephroureterectomy.EuropeanUrologyOncology,2(1),22-30.16.Iyer,G.,＆Solit,D.B.(2018).Emergingtargetedtherapiesforurothelialcarcinoma.CancerDiscovery,8(7),856-867.17.Xylinas,E.,＆Roupret,M.(2016).Predictorsofrecurrenceandsurvivalinuppertracturothelialcarcinoma:Acomprehensivereview.WorldJournalofUrology,34(1),93-101.18.Shariat,S.F.,＆Chromecki,T.F.(2015).Theimpactofhistologicalvariantsonclinicaloutcomeinuppertracturothelialcarcinoma.Urology,85(5),1067-1073

术式简介：腹腔镜下肾囊肿去顶术可以通过经腹腔入路和经腰入路两种方式进行。每种入路方式都有其优缺点，根据患者具体情况和手术需求进行选择。以下是两种入路方式的详细比较：经腹腔入路优点1.手术视野广阔：腹腔镜能够提供清晰的视野，便于观察和操作。2.操作空间大：腹腔内空间较大，手术器械操作相对方便。3.适应症广泛：适用于处理位于肾脏腹侧和外侧的囊肿。4.并发症少：一般不会涉及腰背肌肉和神经，术后疼痛较轻。缺点1.器官干扰：可能会影响腹腔内其他脏器，如肠道和大网膜。2.术后恢复时间较长：由于涉及腹腔，术后恢复时间可能较长。3.感染风险：腹腔内感染风险相对稍高，需要严格的无菌操作。经腰入路优点1.直达目标：直接进入肾脏后方，路径较短。2.术后恢复快：不涉及腹腔器官，术后恢复较快。3.并发症少：减少了腹腔内脏器的干扰，降低了腹腔感染、腹腔粘连、肠梗阻相关并发症的发生率。缺点1.视野受限：手术视野较窄，不如经腹腔入路开阔。2.操作空间小：腰部空间有限，操作器械较为受限。3.肌肉损伤：可能涉及腰背肌肉和神经，术后可能出现局部疼痛和不适。4.适应症有限：主要适用于位于肾脏中下极的囊肿，某些部位的囊肿可能不适合。如何选择入路方式？选择经腹腔入路还是经腰入路主要取决于以下因素：1.囊肿位置：  -位于肾脏腹侧或外侧的囊肿：优先选择经腹腔入路。  -位于肾脏中下极的囊肿：亦可选择经腰入路。2.患者个体情况：  -肥胖患者：经腹腔入路可能更适合，因为腹腔空间较大。  -既往有腹部手术史的患者：可能存在粘连，选择经腰入路更安全。3.手术难度和外科医生经验：  -外科医生对某种入路方式更熟练，可能会倾向于选择该方式。  -经腹腔入路适合于需要更大操作空间和清晰视野的复杂手术。4.术后恢复需求：  -如果患者需要更快恢复，且囊肿位置合适，经腰入路可能更优。综合考虑以上因素，外科医生会根据患者的具体情况和手术需求，选择最适合的入路方式，以确保手术成功和术后快速康复。经腹腔入路的腹腔镜下肾囊肿去顶术：术前准备1.患者准备：术前进行常规检查，包括血液检查、影像学检查（如B超、CT或MRI）以明确囊肿位置和大小。2.麻醉：患者在全身麻醉下进行手术。手术步骤1.体位与消毒-患者70-80°健侧卧位。-对手术区域进行常规消毒和铺无菌巾。2.置入腹腔镜及工作通道-腹腔镜置入：在患侧腹直肌外缘脐上2cm做一个1cm的切口，5mmTrocar穿刺，，注入CO₂气体建立气腹，气腹压一般维持在12-15mmHg，置入腹腔镜（10mm）。-工作通道建立： -分别在髂前上棘上方、锁骨中线肋缘下各做一个0.5cm的切口，置入5mmTrocar。 -确保各通道位置合理，方便手术器械操作和视野清晰。3.暴露和分离囊肿-通过腹腔镜观察，识别右肾及其周围解剖结构。-使用电钩、超声刀小心分离肾周脂肪和纤维组织，暴露肾囊肿。5.囊肿去顶-在囊肿顶部做一个小切口，吸出囊液，减小囊肿体积，便于操作。-使用电钩或超声刀切除囊肿顶部，确保切除边缘平整，避免囊壁残留。-仔细检查切除部位，确保没有活动出血。6.结束手术-确保没有残留液体或出血，留置腹腔引流管。-撤出腹腔镜和各工作通道，松解气腹。-缝合皮肤切口，术区覆盖无菌敷料。术后管理-监测：密切观察生命体征、尿量、引流量，预防并发症。-恢复：鼓励患者早期活动，促进康复。-随访：定期复查影像学检查，评估手术效果。腹腔镜下肾囊肿去顶术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，已成为治疗肾囊肿的常用方法之一。

腹腔镜下肾癌根治性切除术（LaparoscopicRadicalNephrectomy,LRN）是一种微创手术方法，广泛应用于治疗肾细胞癌（RCC）。该手术技术相较于传统的开放性手术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，已成为泌尿外科医生的重要治疗手段。适应证根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》，LRN适用于以下情况的RCC患者：1.临床分期为T1-T2的局限性肾细胞癌。2.肾肿瘤直径小于7厘米且未突破肾包膜。3.患者无严重的心肺疾病，能够耐受全身麻醉。手术步骤1.术前准备：术前应进行详细的影像学检查（如CT、MRI）以评估肿瘤的大小、位置及周围组织的情况。必要时进行肾动脉栓塞以减少术中出血。患者需禁食禁水8小时，并接受常规的术前准备。2.麻醉与体位：采用全身麻醉，患者取侧卧位，使患侧向上。通过气腹针建立气腹，维持气腹压在12-15mmHg。3.建立操作通道：在腹部适当位置置入Trocar，通常使用4-5个操作通道。通过腔镜观察，仔细分离肾脏周围的组织，暴露肾动脉和肾静脉。4.处理肾血管：通过钛夹或Hem-o-lok夹闭肾动脉和肾静脉，并使用超声刀或电凝进行血管切断。处理血管时需特别小心，以防止出血。5.切除肾脏：完整切除肾脏及其周围的脂肪组织，并将其置入取物袋中，从扩大的Trocar切口中取出。6.淋巴结清扫：根据术前评估及术中发现，决定是否进行区域性淋巴结清扫。对于有明显淋巴结转移的患者，建议进行淋巴结清扫以明确病理分期。7.结束手术：仔细检查手术区域，确保无活动性出血，冲洗腹腔后关闭各个切口。术后管理1.术后监护：术后患者需转入监护病房，严密监测生命体征及尿量。术后早期活动有助于预防血栓形成。2.疼痛管理：采用多模式镇痛策略，包括术后硬膜外镇痛或病人自控镇痛（PCA），以减轻疼痛，提高患者舒适度。3.并发症处理：术后常见并发症包括出血、感染。需及时处理出血，使用抗生素预防感染。4.随访与复查：术后定期复查影像学检查及肾功能评估，监测复发情况。遵循指南进行长期随访，对于高危患者应增加随访频率。结论腹腔镜下肾癌根治性切除术是一种有效、安全的治疗方法，能够在减少患者创伤的同时达到根治性切除的目的。随着技术的进步和手术经验的积累，LRN在泌尿外科手术中发挥着越来越重要的作用，为RCC患者提供了更好的治疗选择。参考文献：-《肾细胞癌诊断治疗指南（中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版）》

详细病史：患者女，60岁，2024年6月3日首次就诊。主诉：尿频尿急尿不尽30年。现病史：白天10余次，夜尿20余次，基本半小时至1小时1次，每次量少，伴下腹胀痛，排尿不畅。无尿痛，无会阴部不适，无腰酸腰痛，无咳嗽漏尿。5年前曾于外院行经尿道膀胱黏膜电灼术，具体不详，术后症状无好转并加重。查尿常规正常，彩超：肾、输尿管、膀胱未见明显异常，残余尿143ml。尿流率：8/90/143。首诊考虑：膀胱出口梗阻、膀胱过度活动症、间质性膀胱炎？予尿道狭窄扩张，扩至女性宫颈扩张器12号（6月10日、17日逐步扩至14号）。特拉唑嗪2mgqnpo，米拉贝隆50mgqdpo。6月17日复诊，残余尿83ml，较前略减少。6月23日复诊，排尿不畅较前稍好转，但排尿次数无任何好转。遂收住入院，拟行膀胱镜检查、膀胱水扩张治疗。入院后查尿动力，膀胱顺应性可，容量可，未见逼尿肌过度活动，膀胱出口梗阻。入院后，6月26日全麻下行膀胱镜检查，见膀胱颈口抬高、挛缩，膀胱三角区电切术后改变，膀胱黏膜血管增多紊乱，水扩张后，于膀胱后壁、两侧壁，近膀胱颈口周围黏膜大量出血点，出血点严重处，予等离子电切，并留送病理，膀胱颈口予5-7点钟切开。术后诊断：膀胱颈梗阻、间质性膀胱炎、膀胱过度活动症。手术视频如下：后续治疗及效果，请持续关注本文章。

5月18日入院的一位患者，病例编号：BL001。持续更新该患者后续治疗过程。时间引导线：2024年5月18日入院：右侧双J管留置8年，双肾、输尿管多发结石，双肾极重度积水，左肾包膜下血肿，肾功能不全，急性肾盂肾炎，发热40度。2024年5月19日急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术。2024年5月21日腹部平片提示右侧输尿管内为两根双J管，其中一根已断成3段。2024年5月29日全麻下行经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入+右侧经皮肾镜碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右侧输尿管支架置入。输尿管支架取出并置换全过程手术视频2024年5月31日CT可见左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院。拟1月后返院，处理左侧输尿管及左肾结石。详细病情：患者，男，47岁，8年前于上海某医院行右肾结石手术（开放），术后右侧输尿管支架置入，后医生告知需长期留置双J管，或选择行肾造瘘（具体原因不详，估计是输尿管狭窄），患者选择留置双J管，术后2月成功更换1次，医生告知此管可留置1年。不到1年时，患者前去更换，更换失败，医生告知无法拔出（患者如此陈述，具体不详）。后辗转多家医院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就诊我院，CT提示双肾重度积水，皮质变薄，左肾尚无包膜下出血，具体如下。门诊医生建议上级医院进一步治疗。（患者未行治疗）2024年5月18日凌晨3点，突然出现左侧腰腹部疼痛，持续性绞痛，稍剧尚可忍，伴发热，体温最高40℃，无寒战肢冷，无恶心呕吐。就诊我院急诊，CT、血常规、肾功能（Cr188umol/L）结果如下。拟“泌尿系结石”收住入院。入院测体温37.5℃，左侧腰痛明显，予止痛治疗后好转。查尿白细胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、绝对卧床休息等对症治疗。I期处理方案2024年5月19日复查肌酐：217umol/L，血白细胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持续左腰腹疼痛。急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术，备左肾穿刺引流术（经尿道左输尿管支架置入失败后选择）。经尿道输尿管镜下左输尿管支架置入术，进入膀胱，见膀胱内尿液浑浊，右侧输尿管支架表面完全被结石覆盖，左侧输尿管开口结石堵塞，经反复推顶，略有松动后，置入导丝，该结石松动退回至输尿管，导丝引导下置入6F双J管顺利。留置导尿，尿液为脓白色。具体手术过程如下：右肾穿刺引流过程：2024年5月20日：术后至次日生命体征均平稳，左侧腰痛缓解。复查血白细胞，肌酐较前降低（217umol/L将至177umol/L）。美罗培南抗感染治疗。2024年5月21日：尿培养：优美颗粒链菌，美罗培南敏感。复查尿常规WBC3386/ul。继续美罗培南抗感染。查腹部卧位平片，才发现原来右输尿管内留置的双J管为两根，其中一根已断为3截，一段在肾脏，一段在输尿管，一段在膀胱。影像图片如下：双J管2已自然断裂，术中可能钳夹困难，难以完整取除。这无疑又增加了手术难度。II期处理2024年5月29日全麻下行：先截石位：经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入改90°左侧卧位：右侧经皮肾镜（通道22F）双J管表面碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右肾下极大量椭圆形结石碎石取石。经肾镜通道，见肾盂输尿管交界处扭曲、黏膜增生水肿，无法找到正常通道。改截石位：输尿管镜沿右侧输尿管上行通过盂管交界处狭窄，进入肾脏，导丝引导下置入6F肿瘤支架管1根。取出的两根右侧输尿管支架，输尿管支架①原为完整1根，于输尿管开口处激光截断，故为2段。输尿管支架②为三段：膀胱段、腹腔段、肾内段。支架管①支架管②2024年5月31日（夹闭右肾造瘘管状态下）CT可见右肾积水明显缓解，右肾多发结石（较前减少），右侧输尿管支架位置正常。但左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血约340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。穿刺后腰痛缓解，体温恢复正常：2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院，总共花费约3万元。III期处理拟1月后处理左侧输尿管及左肾结石。持续更新，欢迎关注。

该患者左侧输尿管上段结石3月，拟输尿管支架置入后2周行输尿管软镜，置管后患侧腰痛，查腹部平片考虑输尿管上段位置异常，查CT确认输尿管支架戳出输尿管，故立即改为腹腔镜输尿管切开取石术。输尿管支架（通常被称为“输尿管支架”）是一种用于保持输尿管开放的管状设备，常用于治疗尿路阻塞或手术后维持输尿管通畅。然而，在某些情况下，支架可能会出现位置移动或穿刺输尿管的情况，这通常称为支架“戳出”或穿孔。这种情况可能由以下几个原因引起：1.支架长度不当：如果支架长度选择不适当，太长或太短都可能导致支架在体内移位，增加穿孔风险。2.操作错误：在放置或移除支架过程中，技术操作不当可能导致支架损伤输尿管。3.解剖结构异常：个体差异或先天解剖异常可能使得支架更容易移位或戳出输尿管。4.支架材料或设计问题：部分支架设计可能不符合所有病人的需要，或者材料的柔韧性不足以适应体内环境变化。5.体内反应：个别病人可能对支架材料有特殊反应，如炎症或过敏反应，这可能增加支架穿孔的风险。6.长期留置：支架留置时间过长，未按时更换，可能导致支架结石化或与组织粘连，增加移位或穿孔风险。这些因素需要在选择和管理输尿管支架时考虑，以避免可能的并发症。如果出现相关症状，如剧烈疼痛或血尿，应及时处理。