中山一院生殖医学中心科普号

精液不液化：绑住了精子的“手脚” 2016-03-09 中山一院生殖中心 受访专家：中山大学附属第一医院生殖中心生殖男科专家刘雅峰副教授、博士、研究生导师 羊城晚报/记者 宋导 通讯员 李绍斌 为了怀孕，小王夫妇又是锻炼身体，又是补充营养，连排卵期也算得好好的，可一年多过去了，妻子的肚子仍然没有任何动静。夫妇俩只好去医院检查，没想到竟得出了一个“奇怪”的诊断结果：精液不液化导致不育。 什么是精液不液化？像小王夫妇一样感到困惑的其实大有人在。据中山大学附属第一医院生殖中心生殖男科专家刘雅峰教授介绍，为利于在女性阴道内停留，刚射出的精液最初是凝固状态，此时精子是不活动的，随后凝固的精液将在短时间内液化，精子才开始活动。正常情况下，这个过程不会超过1个小时。如果超过，则为精液不液化，将导致精子活动长时间受限而造成不育。 不液化多源于前列腺疾病 之所以正常精液状态是先凝固、后液化，是因为精液中存在蛋白凝固酶和蛋白溶解酶。前者主要来源于精囊，后者主要来源于前列腺。正常情况下，两种酶发挥协调作用，共同完成精液的生理变化过程。如果前列腺或/和精囊出了问题，就会打破原来的平衡状态,导致精液液化异常。 中山大学附属第一医院生殖中心刘雅峰教授说，90％的精液不液化患者存在前列腺功能障碍，其中最多见的原因是前列腺炎，造成溶解酶分泌减少，出现不液化。另外，精索静脉曲张等疾病可引起睾丸内分泌功能失调，睾酮分泌减少，导致附属性腺(包括前列腺、精囊腺等)分泌功能的减低，也会形成精液不液化现象，从而影响精子的活力。 不过，临床上一些前列腺炎患者并无液化异常的现象。刘雅峰认为，可能是这些患者同时合并精囊炎，即同时有精囊腺分泌活动减低，使凝固和液化的作用达到了新的平衡状态。 中西医结合治疗效果好 “对于精液不液化的患者，我们先要给他们做前列腺液的常规化验。”刘雅峰教授说，在一般情况下，治疗精液不液化关键是看前列腺功能能否恢复。 目前，临床上多应用抗生素及服用大剂量维生素C等治疗。由于前列腺周围存在脂溶性纤维包膜，抗生素一般采用脂溶性药物，这样前列腺内才能够聚集高浓度的药物，起到杀菌作用。维生素C是生物活性还原剂，在对抗精液中的氧自由基、改善精液的理化状态中起着重要的作用。另外，前列腺炎患者精液中往往有微量元素锌的缺乏，补充这类微量元素有助于前列腺功能的恢复。 在西医治疗的同时还可采用清热化湿、消痰祛浊、滋阴补精等中医治疗方法。如麦芽、山楂能降低精液和前列腺液的pH值，增强精液液化酶的活性；麦芽中还含有淀粉酶，能加速精液液化；丹参有扩张血管、促进前列腺腺管排泄通畅作用，并且通过整体调节机制，改善精子生成、成熟和生存的生殖内环境条件，使精液质量得到普遍提高，有利于受孕。 建议婚前做精液检测 虽然治疗可以改善精子活力低的状况，但要完全治愈还是比较困难。刘雅峰表示，结婚之前男性最好能做一次精液检测，查查前列腺常规项目，做到早发现、早治疗，以免婚后夫妻双方因不育问题产生太大分歧甚至感情破裂。 男性更要自爱。有一种性病后前列腺炎，源于不洁性交史，大多属于衣原体、支原体感染。如果丈夫患上这种前列腺炎，在同房时可能会传给妻子，造成对方生殖道感染，从而引起输卵管不通，导致不孕。 刘雅峰 副教授 、博士、研究生导师 科室：生殖医学中心 学历：博士 职称：副教授/副主任医师 专业领域：男性不育、生殖男科 咨询门诊时间：周一至周五上午；周二、三下午（6号楼一楼生殖中心） 教授门诊时间：周一、周五下午出诊 （1号楼四楼妇产科门诊） 医疗经历与专长： 2006年于中山大学附属第一医院获博士学位学位。多年来一直从事男科疾病、男性生殖医学的研究，发表相关文章30余篇，多次参加国外学术交流。专长于男科疾病、男性不育的诊断和治疗，对少弱畸精症、液化不良、无精症、小睾丸、前列腺炎、精索静脉曲张、勃起障碍、早泄、染色体异常等有深入的研究和丰富的治疗经验。主要研究方向：男性生殖医学，男性不育。从病理生理、分子水平、基因诊断等多方面来研究不育的发病机理，立足于不育发病原因和机制的研究。 社会学术团体任职: 国家级人类辅助生殖技术评审专家 中华生殖医学会人类精子库管理学组委员 广东省生殖医学会生殖男科学组副组长 广东省男科学会男性生殖学组副组长 中华医学会男科学分会男性不育组专家成员 广东省优生优育协会理事会专家委员会委员 广东省中西医结合男科专业委员会常务委员 中国性学会性医学专业委员会委员 赞是一种认可，分享传递知识帮助他人，转载烦请注明出处及作者！ 您可以搜索“中山一院生殖中心”或者 微信号“gh_a327afce65ca”关注我们。 也可以扫描下方的二维码关注我们。 关注我们，您将收获辅助生殖技术的相关知识、权威观点，及中心的最新动态。 关注我们，为您就诊提供帮助和指引。 关注我们，我们将竭诚为您提供服务。 阅读 350518 投诉 写留言

反复种植失败的病因探讨 2012年《实用妇科与产科杂志》王 琼 周灿权 【摘要】 在体外受精－胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET）的临床实践中，至少3次移植了胚胎却仍然不能建立妊娠的状况，称为反复种植失败。虽然反复种植失败目前还没有统一的定义，但是对其可能的病因研究却早已成为生殖医学的热点。反复种植失败的病因复杂，配子及胚胎质量和发育潜能异常、子宫内膜的微环境异常以及可同时影响胚胎质量及子宫内膜微环境的某些全身因素均有可能是反复胚胎种植失败的原因。 关键词：反复种植失败；病因；配子；胚胎；子宫内膜 Abstract The situation that patients had not established conceive after at least 3 times embryo transfer during In Vitro Fertilization and Embryo Transfer (IVF-ET) practise has been called as recurrent implantation failure. Etiology study of recurrent implantation failure has been a cutting area companied with controversy of its criterion for many years. All the factors that affect on gamete or embryo, endometrium microenvironment and somatic factors which effect on both embryo and endometrium could be as the candidates for recurrent implantation failure. Key words： recurrent implantation failure; etiology; gamete; embryo; endometrium 人类生殖的过程被认为是一个相对比较低效率的过程，妇女每个周期的妊娠可能性只有20％－30％，妊娠后胚胎约有50％的机会可以存活至20周以后，有75％在发生胚胎种植之前丢失而不能达到临床妊娠。虽然很多学者都认同体外受精（In Vitro Fertilization, IVF）过程中使用了外源性激素刺激卵巢，产生了大量的内分泌激素造成机体的非生理状态可能影响卵子成熟和子宫内膜的接受性，从而导致妊娠率下降；但是由于目前采用的高效的培养系统、良好的胚胎选择方法和手段以及完善的胚胎移植（Embryo Transfer, ET）技术，目前的体外受精－胚胎移植妊娠率已经达到甚至超过自然妊娠［1］。尽管如此， IVF-ET临床实践中仍然有相当一部分患者经历了多次的胚胎移植仍不能如愿获得妊娠。 反复种植失败（Recurrent Implantation Failure, RIF）是指患者已经经过连续多次的胚胎移植均无法建立妊娠。反复种植失败的定义目前没有统一的标准，有人认为连续3个有1－2个高质量胚胎的移植周期而不能获得妊娠就可以诊断为反复妊娠失败；移植周期是否包含冷冻解冻周期也是争论焦点之一；还有人认为由于每个中心的病人年龄层不同以及采用的治疗方案不同，比如采用自然周期的周期妊娠率低于促排卵周期，因此每个中心可以根据自己中心的妊娠状况制定自己的反复种植失败的标准［2］。 影响胚胎成功种植的因素可以体现在子宫和胎儿两方面。有些因素可能影响配子或者胚胎的发育而导致种植失败；有些因素可能直接或者间接影响子宫内膜的微环境而影响胚胎种植； 而有些因素可能同时影响了胚胎的质量以及子宫内膜的容受性而造成反复种植失败。 一、影响配子或者胚胎发育的因素 卵母细胞的数量和质量下降是后继胚胎发育和种植失败的重要因素。卵巢刺激的反应欠佳，取卵数少，高比例的未成熟卵母细胞，低受精率和低胚胎利用率均提示卵子的质量下降。患者的获卵数少、窦卵泡数目减少，卵泡刺激素升高及抗苗勒氏管激素下降提示患者的卵巢储备下降。卵巢储备下降是卵子质量和数量下降的主要原因，该原因常见于高龄妇女。高龄妇女卵子非整倍体率增加已经是不争的事实，但如何改善高龄妇女卵子的质量目前没有很有说服力的报道，使用微阵列比较基因组杂交技术进行植入前胚胎遗传学筛查（Preimplantation Genetic Screening, PGS)是筛选非整倍体的成熟方法，但是用于高龄妇女为数不多的胚胎的筛选尚存在争议［3］。目前最新的系统性回顾和荟萃分析的结果表明，目前没有足够的数据表明基因重组的LH, hCG, DHEA和来曲唑的添加对IVF反应不良的患者有益处［4］。 有学者认为反复胚胎质量差而造成的胚胎种植率下降也可能是由于胚胎不适合培养环境的原因，因此对53例以多次低质量胚胎为特征的反复IVF失败的患者进行合子移植，获得了26.4% 和18.9%妊娠率和活产率［5］。 动物实验结果以及人工授精和试管婴儿的实验研究均证实精子DNA碎片与妊娠的成功率相关。精子的DNA与鱼精蛋白结合并高度凝集，保证其DNA的完整性并使精子DNA在男性生殖道输送、女性生殖道运行过程中免受损伤。 精子DNA损伤的病因是多方面的，鱼精蛋白缺乏症使精子DNA缺乏保护，精索静脉曲张和白细胞产生的氧化应激反应、吸烟、生殖道感染、以前的化疗或放疗都可能导致精子DNA损伤。精子的形态异常也被认为是评价精子质量的重要指标，即使精子常规检查的参数正常，对于反复种植失败的患者精子进行形态学分析和DNA完整性的分析也是必要的。高分辨选择精子形态学选择的单精子卵胞浆内注射技术（intracytoplasmic morphologically selected sperm injection，IMSI）被认为是提高反复种植失败患者妊娠率的方法之一。 即使挑选形态好的胚胎移植入宫腔，仍然有不低的妊娠失败率。这可能是由于胚胎本身在培养微环境中表现与其内在的发育潜能不一致。解决这一问题的办法文献报道有配子输卵管内移植、连续胚胎移植、胚胎共同培养和辅助孵化等技术。这些技术目前在反复种植失败的临床运用有争议，但是一些中心有自己的实施标准。2008年美国生殖医学实践协会委员会的讨论结论已经认为，没有证据支持在所有的IVF周期常规或者普遍采用辅助孵化是有效的。新的实时胚胎监测评分系统应该可以给实验室选择高质量的胚胎提供更多的准确信息。 对于反复种植失败的患者检查夫妇双方的染色体核型是有必要的， Stern C 等发现体外受精－胚胎移植失败患者的染色体平衡易位发生率高于对照人群［6］。我们中心多年来对反复种植失败的患者进行常规的夫妇双方染色体筛查，尚未发现其发生比率出现明显升高。 二、影响子宫内膜接受性的因素 除了子宫内膜与胚胎的同步之外，影响胚胎种植的因素包括先天子宫异常后天获得性的子宫异常。 先天的子宫异常包括苗勒氏管融合异常如弓形子宫、双子宫、双角子宫及单角子宫。纵隔退化缺陷包括子宫完全纵隔和不全纵隔。其中弓形子宫和双子宫可能与不孕关系不大，而双角子宫、单角子宫以及纵隔退化缺陷可能影响妊娠［7］。2010年我们中心对64例子宫畸形患者行IVF治疗的资料总结表明，鞍型子宫、双子宫与单角子宫患者IVF成功率明显低于不全纵隔子宫患者［8］。 后天获得性子宫异常包括子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫宫腔粘连、子宫内膜疤痕、子宫腺肌瘤和子宫内膜增殖症等，内膜过薄也被认为是影响胚胎种植的因素之一，但是仍存在争议。子宫内膜血流异常也被认为是反复种植失败的原因之一，但是子宫内膜血流的检测技术和诊断均缺乏标准。 输卵管积液返流至子宫可能冲走未植入的胚胎，或者导致内膜局部环境异常而影响胚胎种植。文献报道输卵管积液手术治疗后可以提高患者的妊娠率，但是要注意手术中尽量减少对卵巢血管的损伤，保护卵巢功能。我院临床经验总结表明，输卵管积水患者妊娠率下降，而IVF-ET术前行造口术能改善其妊娠结局［9］。 三、同时影响胚胎和子宫的因素 有些全身因素可能同时影响卵子质量或者胚胎发育，同时也会导致子宫内膜局部免疫环境的变化，从而导致种植失败。 体重指数大于30的肥胖女性体外受精－胚胎移植的妊娠率明显低于体重正常女性。德国研究者分析了1997-2008年共12年650452个周期的妊娠资料，发现肥胖男性和体重正常的女性夫妇新鲜周期妊娠率高于肥胖女性、正常体重女性与正常体重男性组合夫妇，研究认为造成这种有趣现象的原因可能是由于肥胖男性和体重正常女性夫妇具有较高的社会地位，因而认为其怀孕率增加很可能会成为与其他生活方式因素和具有较高的社会地位有关［10］。由此可推测成功的胚胎种植还涉及社会经济压力通过神经－内分泌－免疫轴对整个机体的影响。 甲状腺功能低下或者甲状腺功能亢进患者的妊娠率下降，而经过治疗病情控制后胚胎移植的妊娠成功率可明显升高。 全身和子宫局部免疫细胞如Th细胞及其细胞因子异常、子宫内膜NK细胞异常［11］、抗磷脂抗体、抗核抗体等均与胚胎种植率下降有关，但是目前文献报道存在分歧，它们在反复胚胎种植失败中的作用还存在争议。2011年美国生殖学会临床实践委员会认为静脉注射免疫球蛋白和白细胞免疫治疗均并未被证明有效。 遗传和获得性血栓形成性疾病、吸烟等也被认为与反复胚胎种植失败有关。有研究对比30例RIF患者、60例一次IVF-ET成功患者、60例生育正常妇女的血浆纤溶系统指标，发现RIF患者血浆纤溶活性下降［12］。低分子量肝素对血栓性疾病IVF患者进行治疗是有效的［13］。 总而言之，反复种植失败虽然没有标准定义，但是却是IVF－ET中比较常见的问题。各个中心可能有自己的定义标准，当这些标准运用后评价结果差别并不大。其病因涉及配子和胚胎、子宫内膜以及全身神经－内分泌－免疫调节对子宫内膜内膜或者配子胚胎的影响等方面。参考文献：[1] Luke B, Brown MB, Wantman E, et al. 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黄体缺陷与黄体支持2013年《实用妇科与产科杂志》王 琼 周灿权 【摘要】 黄体缺陷是妇产科临床工作中比较常见的问题，它被认为与不孕症、早期流产、周期过短、经前期出血、甲状腺功能异常、高催乳素血症、辅助生殖技术促排卵治疗等相关。鉴于黄体缺陷的诊断目前仍缺乏可靠的手段，因此黄体支持的治疗多是基于黄体生成的理论和临床实践而做出的经验性治疗。本文将对黄体缺陷与黄体支持的相关临床问题进行讨论。 关键词：黄体缺陷；黄体支持；雌激素；黄体酮 Abstract Luteal phase defect is a common clinical phenomenon in our obstetrics and gynecology practice, and has purportedly been associated with infertility, first trimester miscarriage, short cycle, premenstrual bleeding, thyroid dysfunction, hyperprolactinemia, and ovulation induction in assisted reproductive technology. Given shorten of reliable methods for diagnosing luteal phase defect, the treatment in our clinical practice for luteal support is based on the theory of luteinizing and empirical treatment. The relevant clinical issues on luteal phase defect and luteal support will address in this paper. Key words： Luteal phase defect; luteal support; estrogen; progesterone黄体缺陷也称为黄体功能不足（Luteal phase defect, LPD）是临床常见的问题，60年代的临床观察和动物实验研究发现黄体缺陷能够导致黄体期缩短，孕激素水平低下，或者黄体期出血从而致使胚胎着床困难而影响妊娠，或者流产甚至不孕。[qw1]但是，经过20多年的临床研究和实践，对黄体缺陷以及针对黄体缺陷而进行的黄体支持治疗仍然存在不少争议［1］，本文将对黄体缺陷以及黄体支持的相关临床问题从定义、诊断到治疗进行讨论。 一、黄体缺陷的定义 黄体缺陷早在1949年由 Jones GE描述，尤其是在1971年Csapo AI报道手术切除黄体的患者将无法维持妊娠这一现象以后，黄体对于早期妊娠维持的重要性得到明确。 黄体缺陷在大多数的文献中被认为是指患者黄体期的孕激素分泌减少而不足以维持内膜的分泌期功能，从而影响胚胎种植和生长的现象。[O2]黄体期孕酮分泌不足可能与患者下丘脑GnRH分泌异常有关。事实上，黄体不仅分泌黄体酮还分泌雌激素，雌激素对早期妊娠的维持也被认为是重要的，因此，黄体功能不足除了考虑孕激素分泌不足之外，雌激素分泌不足也应该考虑。再者，即使外周血黄体酮水平正常，而内膜本身的雌孕激素受体异常，导致子宫内膜的分泌期功能不足，也被某些作者认为是受体水平的黄体缺陷。也有作者将子宫内膜淋巴细胞表面的黄体酮诱导的阻断因子（PIBF, Progesterone Induced Blocking Factor）的缺乏甚至相关细胞因子的异常都归于子宫内膜局部的黄体期功能缺陷。[qw3]二、黄体缺陷的诊断 虽然对于正常黄体功能对早期妊娠维持的重要性毫无争议，但是对于黄体缺陷的临床诊断，争议一直不断。临床工作中，黄体缺陷的诊断大致有以下三种常用方法，一是基础体温测定，二是子宫内膜时相的观察，三是排卵后孕酮激素的测定。 基础体温测定的方法是来源于人们对正常黄体期的认识，通常认为正常的黄体期应该为12－14天，那么短于12天通常诊断为黄体缺陷。但是，根据基础体温，常出现对排卵日的确定比较困难的情况，因此黄体期长短也变得难以判断。当然LH的测定对排卵日的确定有帮助，可以比较准确地了解黄体期地长短。但是需注意，黄体期短于12天的现象也可见于健康的女性。 外周血的孕酮水平也被认为是了解黄体功能的指标之一。在未妊娠周期，黄体酮水平的高峰通常在排卵后的6－8天，但是孕酮生成受LH脉冲影响而同样呈脉冲式分泌，其90分钟内的波动甚至可以达到8倍，因此单次血样采集获得的孕酮水平不一定能够作为黄体功能不足的绝对标准。所以，虽然黄体缺陷诊断的推荐方法是黄体中期孕酮水平小于10ng/ml，或者黄体期三次孕酮水平总和小于30ng/ml［2］，但是这一观点没有被广泛接受。也正是因为黄体期孕酮水平的波动范围较大，因此一直难以确定正常妇女黄体期孕酮水平的绝对标准，也难以描述排卵后正常妇女孕酮水平变化的标准特征［2］。[O4]而且，患者一旦获得妊娠，妊娠黄体将得到胚胎分泌的HCG的刺激，因此此时的黄体酮只能反应胚胎是否存活[O5]，而不能作为是否需要安胎的指标。 活检子宫内膜进行病理形态学观察子宫内膜分泌期时相曾被认为是诊断黄体缺陷的金标准，通常认为相差2天以上可以诊断黄体缺陷。但是，近年来的前瞻、双盲、随机对照研究发现子宫内膜组织学病理分析也是一个不明确的诊断方法。2004年在fertility and sterility 上发表了多篇RCT研究结果，这些文章报告了子宫内膜活检病理诊断观察结果在同一患者的不同周期之间、不同观察者之间以及同一观察者自身的差异[O6]［3］，还有研究发现子宫内膜活检的病理结果与不孕的病史没有关联[O7]［4］。这些报道的研究结果均质疑子宫内膜组织病理活检结果对不孕症和黄体缺陷的诊断的意义。鉴于子宫内膜组织病理诊断的不确定性，近年来对黄体期子宫内膜接受性的研究集中于分子标记［5］，也希望这些分子学标记物能够提供给黄体缺陷的诊断，但是，目前这些分子标记还处于研究阶段，缺乏确切可靠的结论。 三、黄体缺陷的治疗 由于黄体缺陷的临床诊断手段得到的不明确结果，目前对于黄体缺陷患者的黄体支持治疗多是经验性的。黄体缺陷被认为与不孕症、早期流产、周期过短、经前期出血、神经性厌食症、饥饿、运动过量、紧张、肥胖、子宫内膜异位症、高龄、甲状腺功能异常、高催乳素血症、促排卵和辅助生殖技术和PCOS等等相关，[qw8]因此经验性治疗的经验来源于两个方面，一是已经比较明确的存在黄体功能不足的异常或者疾病，如：甲状腺功能异常和高泌乳素血症导致垂体下丘脑功能异常而影响LH分泌、低促性腺激素性闭经患者LH分泌不足等。二是大量的临床观察研究，提示黄体支持将有助于改善妊娠结局，从而猜测存在黄体功能不足的人群，如：不明原因的复发性流产患者［6］ 以及辅助生殖技术治疗后的患者。 辅助生殖技术治疗后的患者存在黄体功能不足的可能原因目前认为有两方面，第一是降调节药物的使用包括GnRH激动剂和拮抗剂，他们均可能影响LH的分泌水平和频率，导致孕酮分泌异常；第二是促排卵后的高雌激素水平负反馈影响LH的分泌导致黄体功能不足。但是，文献报道，在使用促排卵药物克罗米芬的宫腔内人工授精周期黄体功能未受到影响［7］，估计与该研究中克罗米芬促排卵后雌激素平均水平不高有关。 黄体支持的药物主要包括HCG、黄体酮和雌激素。临床观察发现促排卵似乎有助于治疗黄体缺陷的患者，但是目前仍不清楚其治疗的疗效是来源于多个卵泡发育还是卵子本身质量得到提高。 黄体酮有口服、肌注和阴道局部用药三种制剂。口服孕酮制剂经口服吸收，利用率低，一般比较少用。口服微粒化黄体酮在1980s末期用于IVF-ET黄体支持，随后的研究发现口服微粒化黄体酮会减少激素的生物学活性，妊娠结局稍差。卵巢早衰患者口服微粒化黄体酮其内膜分泌期转化也不明显。地屈孕酮是天然孕酮的反式结构，口服吸收利用率较天然孕酮明显增高，但是外周血药物水平检测困难。而地屈孕酮于1987年首次报道运用于刺激周期 IVF-ET的黄体支持，口服后内膜分泌期转化可达预期。肌注制剂的溶剂为油剂，油剂在肌肉内难吸收易形成硬结。1985年Leeton et al首次证实用50mg肌注黄体酮延长体外受精－胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET）刺激周期的黄体期。文献报道50－100mg/天肌注黄体酮的IVF-ET妊娠结局没有差别。肌注黄体酮的常见副作用是注射部位疼痛、红疹、炎症和水肿，少见副作用有嗜酸细胞性肺炎或者脂膜炎［8］。而阴道用制剂吸收及利用率较高，临床运用逐渐广泛。阴道途径使用的黄体酮不经过肝脏代谢，存在阴道（子宫）首过效应，所以在子宫局部浓度较高而被广泛运用。也有学者通过直肠途径运用黄体酮，需注意以50－100mg通过舌下、口服、阴道和直肠给药进行血清黄体酮浓度比较时发现，在第一个8小时内直肠给药的血清浓度是其他给药方式的2倍，并且直肠给药存在用药不方便，受肠腔内容物影响的缺点，并且目前尚缺乏与其他用药方式进行大样本前瞻性对照研究的结果。 黄体期添加HCG能够挽救黄体功能不足，从1980s后开始作为标准的黄体支持药物运用。HCG可以同时刺激黄体产生雌激素和孕激素，可以增加子宫内膜的胎盘蛋白14、整合素和松弛素而有利于胚胎种植。但是，如果雌激素水平超过2500－2700pg/ml或者卵泡数目超过10个容易诱发卵巢过度刺激，因此采用HCG进行黄体支持需谨慎。 由于黄体产生两种重要的激素，即黄体酮和雌激素，黄体酮在胚胎种植中的作用比较清楚，而雌激素在黄体支持中的作用尚不清楚。从1993年开始，不断有前瞻性临床研究证实IVF-ET刺激周期加用的雌激素将有利于提高妊娠率。但是，对于雌激素添加与否以及添加的时机和剂量仍然存在争议［9］。 还有少量的文献报道GnRH的激动剂可用于黄体支持，但是没有被广泛接受和运用。由于子宫内膜接受性分子标记的研究成果，也有报道将集落细胞刺激因子、白介素和免疫细胞以及生长激素等等注入宫腔局部或者全身运用进行黄体支持，但这些方法均不及黄体酮的运用有效［10］。 综上所述，临床上对于黄体缺陷的诊断和治疗既有清楚的事实依据可供我们参考运用，也有不明确的数据和报道值得我们进行更深入的研究。参考文献：［1］Shivapathasundram G, Kwik M, Chapman M. 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反复试管婴儿失败患者病情介绍：患者33岁，2005年结婚，婚后同居，性生活正常，未避孕至今未孕。2011-11-18HSG：子宫输卵管造影未见明显异常。2011-11-16男方精液常规示：精子活率33.1%,精子活力17.1%,精子密度73.8百万/ml；2012-1-6复查精液常规示：精子活率40%,精子活力23.1%,精子密度54.3百万/ml。精子形态、顶体反应均未见异常。2011年底曾于江门某院行AIH一次未孕。既往史：，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。有“酒精”过敏史。月经婚育史：既往月经规律，初潮14岁，6～7天/35～48天。量中，无痛经。26岁结婚，G1P0A1，2004年双方妊娠行人流一次。体格检查：生命体征平稳，心肺听诊无异常。下肢皮下散在分布多个脂肪瘤，直径介于12.5px～62.5px不等，身高163mm，体重55Kg。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫中位，正常大小，质地中等，无压痛，双附件区未触及异常。辅助检查：女方基础性激素水平：FSH 3.4IU/L，LH 2.73IU/L，E2 15pg/mL,PRL 37.86ng/mL,T 0.47 ng/mL。初步诊断：1.继发不孕；2.排卵障碍？；3.皮下多发性脂肪瘤诊疗经过：2012年2月、3月于本中心分别行克罗米芬＋Gn及Gn促排卵方案AIH2次未孕。因“反复AIH失败”，患者于2012年5月4日开始长方案1.0mg达菲林降调节IVF治疗。2012年5月21日抽FSH：1.34U/L，LH：0.67U/L，E2：小于10pg/ml，予果纳芬150单位启动注射4天，觉全身皮疹，超排卵第五天开始改用普丽康100单位＋HMG50单位继续促排卵，根据卵泡生长情况调节Gn用量，2012年6月1日超排卵11天后予艾泽250微克扳机。HCG日，FSH：7.9U/L，LH：0.41U/L，E2：大于5000pg/ml；P：0.5ng/ml。取卵26枚,受精2PN：8枚；1PN：5枚，Pb：9枚；MI：2枚；GV：1枚。玻璃化冷冻2枚胚胎（2.2/8；2.1/8）。2012年9月2日自然周期移植冷冻胚胎两枚失败，移植内膜10.3mm/A型（解冻前后胚胎形态评分一样），移植日LH：4.92U/L，E2：92pg/ml；P：16ng/ml。2012年10月查双方染色体正常。患者于2012年10月25日开始短针长方案周期治疗，达菲林0.1mg/qd降调节，注射15天后。2012年11月9日抽FSH：1.18U/L，LH：0.61U/L，E2：小于10pg/ml，予福特蒙150单位启动，根据卵泡生长情况调节Gn用量及添加HMG，2012年11月23日超排卵15天后予HCG：10000单位扳机。HCG日，FSH：6.07U/L，LH：0.57U/L，E2：1336pg/ml；P：0.2ng/ml。取卵19枚,成熟MII卵子：11枚，ICSI受精2PN：11枚。养成可移植囊胚6枚，新鲜移植两枚囊胚（4AA;4AA），予黄体酮40mg/qd＋安奇坦200mg pv/qd＋补佳乐2mg/qd黄体支持，新鲜周期未孕。留有冷冻囊胚4枚（4AA；4BB；4CB；5CB）2012年12月24日外院检查宫腔镜提示：宫腔两侧壁及宫底部轻度粘连。2013年5月13日行HRT方案冷冻胚胎移植（补佳乐3mg/bid＋芬玛通1＃ pv/qd＋黄体酮60mg/qd），注射黄体酮前内膜厚度9.6mm/A型。移植日查血LH：6.2U/L，E2：757pg/ml；P：6.1ng/ml。加用达芙通20mg bid加强黄体支持。移植囊胚1枚（4AA），未孕。【讨论记录】分析诊疗过程，提出诊疗难点：该患者反复AIH失败，三次移植优质胚胎未孕，宫腔镜轻度粘连亦已经行分离术，下一步如何处理？年轻患者，8年前夫妻间曾经有妊娠史，卵巢储备良好，不孕原因未完全明确，共行COS-AIH三周期未孕。本中心行试管婴儿助孕，第一周期长方案IVF取卵26枚，受精率低下，但有两枚优质胚胎（2.2/8；2.1/8）形成，移植后未孕。第二周期前查双方染色体正常，改行ICSI助孕治疗，取卵19枚，受精11枚，养成优质囊胚6枚，新鲜移植两枚质量很好的囊胚（4AA,4AA），未孕。使用黄体支持应为足量。移植多枚优质胚胎失败后，患者行宫腔镜检查提示轻度宫腔粘连，行分离术。术后再行HRT方案TET，移植一枚4AA囊胚，仍未孕。使用黄体支持为每天肌注黄体酮40mg*qd、口服达芙通20mg*bid。根据病例分析，移植胚胎质量相当好，三枚囊胚均为4AA，按照既往经验，累计移植妊娠成功率将达到90％以上。除轻度宫腔粘连外，患者未查出特殊异常情况。故考虑为内膜容受性问题，下一步如何处理？治疗失败完全是几率原因吗？诊疗原则，介绍相关进展复习病史，该患者已具备ICSI指征，反复移植优质胚胎失败，B超下内膜形态良好，宫腔镜下子宫内膜轻度粘连已行分离术。多次移植优质胚胎失败、内膜B超形态又正常造成下一步治疗的迷茫。一般认为，不孕妇女接受了2 ～ 6 个IVF 周期的治疗，没有获得妊娠，而且在这些周期中多于10 个优质胚胎分别被移植到子宫; 其二，连续3 个周期的IVF 治疗，均有优质胚胎移植，但未获妊娠。该患者虽然尚未移植到10枚胚胎，但是由胚胎质量看来，累积妊娠率应该相当高的，例如已经移植评分为4AA三枚囊胚。虽然没有达到反复种植失败的定义诊断，但已经不能单单从胚胎种植几率简单解释了，在下次治疗前应该充分探究其原因。由于按照经典的D3卵裂期及D5囊胚期胚胎评分再加上双方染色体正常综合看来，胚胎质量原因应该不构成患者三次人工授精及三次胚胎移植失败的原因，最有可能是胚胎容受性的问题。自然周期中，囊胚在子宫内膜的种植仅仅发生在一个限定的时间段内，即正常的28 天月经周期中d 20 ～ 24 ( 即LH 峰日+ 7 ～ 11d) 。这段时期内，内膜对胚胎的容受，接受其植入，这就是所谓的植入窗。许多研究都认为主要是子宫内膜容受性的降低，造成了2/3的植入失败。怀疑是内膜容受性问题，临床上首选的检查是宫腔镜，患者也进行了宫腔镜检查，结果是轻度宫腔粘连，并且进行了分离术。一般来说，类似轻度宫腔粘连，内膜形态基本正常情况下，胚胎种植率会受到轻微影响的，可以通过激素替代方案尽量增厚子宫内膜，以适合胚胎着床。然而结果还是不如意。改善内膜容受性的手段不多，还有什么呢？子宫内膜轻创术目前逐渐被大家认可，作为临床上处理内膜容受性异常的一项处理，是在多次移植优质胚胎失败，排除胚胎源性种植失败后进行的处理手段。人类子宫内膜的轻创研究可追溯至2003年，Baresh等提出在IVF前一周期进行子宫内膜轻创术可成倍提高妊娠率。内膜的轻创提高胚胎着床率和妊娠率，在于内膜组织的结构重建和内膜容受性相关因子表达两个方面，通过机械的刺激去除不均质型内膜和子宫内膜息肉，有利于新生内膜的生长，完成内膜组织的结构重建。其次内膜轻创后提高了与子宫内膜容受性相关因子，包括白血病抑制因子（LIF）、骨桥蛋白（OPN）、饱饮突等，促进了子宫内膜蜕膜化。近期研究提示内膜轻创可以上调重要因子尿路斑块蛋白的表达，这对内膜容受性有着重要影响。进一步研究表明，超排卵周期月经前进行子宫内膜活检、掻刮以及进行宫腔镜检查均能改善内膜容受性。子宫内膜轻创术的重点在于轻和创，要求操作必须轻柔，搔刮要全面以达到刺激内膜的作用，切不可把轻创搞成重创，一旦损伤了内膜基底层，会造成宫腔粘连和内膜菲薄的严重后果。子宫内膜清创术时机选择方面，文献报道有选择月经期、卵泡期以及黄体期，妊娠结局均良好，但是具体按照患者情况决定。也有少数文献报道认为子宫内膜轻创术对改善胚胎种植率效果不明显，这可能和患者群选择有关。进行类似治疗患者应该选择反复移植优质胚胎，特别是优质囊胚失败的患者。本案例患者适合进行子宫内膜掻刮以改善内膜容受性。进一步诊疗过程及结局2013年5月26日月经来潮，5月27日行内膜四壁轻度搔刮，同时予西力欣0.25mg bid*3天预防感染。2013年6月18日行HRT方案冷冻胚胎移植（补佳乐3mg/bid＋芬玛通1＃ pv/qd＋黄体酮60mg/qd＋达芙通10mg bid），注射黄体酮前内膜厚度9.0mm/A型。移植日查血LH：1.28U/L，E2：637pg/ml；P：12.4ng/ml。移植囊胚两枚（5CB，4BB）。移植12天查β-HCG：446.9IU/L。2013年7月18日阴道B超检查提示宫内单活胎妊娠，相当于孕6周余。2013年8月16日复查B超提示宫内单活胎，发育相当于孕10周余。2013年8月30日复查B超提示宫内单活胎妊娠，相当于孕12周余，NT厚度1.5mm，发育正常。2014年1月31日早产分娩一子，体健。

如何打造一份最佳的精子检测报告 2015-07-23 中山一院生殖中心 文/羊城晚报记者陈辉通讯员李绍斌 近日，一则新闻让广大单身男青年重新燃起“爱的希望”。北京一小伙靠着求婚新三大件赢得美人心，这名小伙的求婚“利器”不是鲜花钻戒，而是自己的智商测试报告、HIV唾液测试报告和精子测试报告，并且最终求婚成功。在这个不孕不育率极高的时代，一份合格的精子检测报告的确能够彰显出自己繁育下一代的实力。如何才能打造出一份“最佳”的精子检测报告，中山大学附属第一医院生殖中心生殖男科刘雅峰副教授为您“揭秘”。 取精前2到7天禁欲 精液检查是男科检查很常规的检查项目，是男性生殖系统疾病诊断的重要依据。做精液检查前最好禁欲2-7天，禁欲包括无手淫或遗精。 刘雅峰解释，精子是在睾丸中生成，然后游走到附睾池中，等待射精。从睾丸游走到附睾池中有几十厘米的距离，精子需要走2到3天才能到。如果男性在精液检查前刚刚有过一次射精的话，附睾池中的精子来不及得到补充，就可能造成检测结果中的精子密度偏低。 有些男士会感到不解“我连续射精两次，第二次的精液量也不少啊？！”其实，精液中前列腺液占40%左右，精囊液占60%左右，尿道液占1%左右，精子的个数很多，但所占的体积几乎可以忽略不计。如果两次射精的时间间隔很短，第二次射精的精液中主要是前列腺液和精囊液，精子的数量较第一次射精会大打折扣。 取精前一周忌桑拿、泡澡 精子必须在低于正常体温2-4℃的温度下,即一般来说，最适合男性睾丸的温度在34℃-35.5℃之间，才能产生大量健康的精子。如果睾丸的温度达到36℃或高于36度，一定会让精子先生中暑，从而影响精子的质量，甚至造成男性不育。 桑拿、蒸汽房、热水坐浴以及最近引起报道的汽车电加热装置都会提升男性阴囊的温度，导致睾丸长时间地处于一个高温状态，当睾丸温度长期高于40℃的时候，睾丸生精能力大大降低。另外，不少男士喜欢穿牛仔裤，给人潇洒不羁的感觉，而有的男士则喜欢穿着紧身的内裤，但如果你是长期坐办公室或者开车人士这样穿可要加倍注意了，牛仔裤、紧身内裤会妨碍睾丸血液循环，令睾丸周围的温度提高2.5℃。 取精前2到3个月戒烟戒酒 抽烟会使得精子的畸形率升高，而喝酒会增加前列腺炎等生殖腺感染的风险，进而会导致精子数量和活力下降。正常精子（精子的形态正常、活力正常和染色体正常）的比率达到多少才能满足生育要求？刘雅峰介绍说，这个比率随着时代的变化也一直在变化。最早的时候要求正常精子的比率至少达到80%，后来这个比率的要求降到30%，进而15%，现在的要求是只要正常精子的比率达到4%就可以满足生育要求。他解释说，满足生育对正常精子比率的要求不断下降，一方面与整个人群精子数量不断下降有关，另一方面也与检测水平的不断提高有关。 在生育年龄的正常男子一次排精在6千万到2亿左右，其中70%以上属于正常的精子。这样的精子经过自身努力加上外力帮助，才能到达输卵管，终极有一枚精子完成与卵子结合的任务。在精子与卵子汇合的路上存在很多障碍，假如精子数目不够庞大的话，那么很难实现受孕的目标。 有炎症治愈后再检测 生殖腺感染是男性不育的首要原因。以前列腺的感染为例，会导致精液的液化不良，正常精液在一小时左右会液化为水状，有利于精子奋勇向前游向卵子，如果精液不液化，会一直很粘稠、呈块状、团状的话，精子就难以突破重围。前列腺的感染还会导致弱精，进而发展为少精。此外，当前列腺发生感染后，前列腺液中白细胞的活性氧会降低精液的PH值，还会降低精子的活力。他建议，如果男性怀疑自己有生殖腺的炎症，特别是有过不洁性生活的，一定要尽早治疗，而且要治疗彻底。 男性的精液状况受其他因素的影响是非常大的，与取精与上次射精的间隔时间、有没有服用影响精子活力的药物、检查的人员和仪器等因素有密切的关系。所以，一次精液检查有时不能完全正确反映精液的真实状况。为此，世界卫生组织特别要求精液常规检查要在两周内连续检查两次以上才可以根据结果下诊断。 文章来源：文/羊城晚报记者陈辉通讯员李绍斌 受访专家/中山大学附属第一医院生殖中心生殖男科学博士、副教授、副主任医师刘雅峰 刘雅峰 副教授 硕士导师 科室：生殖医学中心 学历：博士 职称：副教授/副主任医师 专业领域：男性不育、生殖男科 咨询门诊时间：周一至周五上午；周二、三、四下午（6号楼一楼生殖中心） 教授门诊时间：周一、周五下午出诊 （1号楼四楼妇产科门诊） 医疗经历与专长： 2006年于中山大学附属第一医院获博士学位学位。多年来一直从事男科疾病、男性生殖医学的研究，发表相关文章30余篇，多次参加国外学术交流。专长于男科疾病、男性不育的诊断和治疗，对少弱畸精症、液化不良、无精症、小睾丸、前列腺炎、精索静脉曲张、勃起障碍、早泄、染色体异常等有深入的研究和丰富的治疗经验。主要研究方向：男性生殖医学，男性不育。从病理生理、分子水平、基因诊断等多方面来研究不育的发病机理，立足于不育发病原因和机制的研究。 社会学术团体任职: 国家级人类辅助生殖技术评审专家 中华生殖医学会人类精子库管理学组委员 广东省生殖医学会生殖男科学组副组长 广东省男科学会男性生殖学组副组长 中华医学会男科学分会男性不育组专家成员 广东省优生优育协会理事会专家委员会委员 广东省中西医结合男科专业委员会常务委员 中国性学会性医学专业委员会委员 赞是一种认可，分享传递知识帮助他人，转载烦请注明出处！ 您可以搜索“中山一院生殖中心”或者 微信号“gh_a327afce65ca”关注我们