上海国际医学中心科普号

可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。  此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、  左侧颈部VI（6）区（图4）右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。

十字花科食物因含有致甲状腺肿物质会影响碘的吸收，造成碘不足，引起甲状腺肿。所以单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿患者应避免食用，以免加重碘缺乏。而与甲状腺癌无明显关系。常见的十字花科食物包括西兰花、甘蓝、卷心菜、花椰菜等。

甲状腺癌病因复杂，部分与遗传相关。在环境和饮食因素中，儿童时期电离辐射暴露是分化型甲状腺癌目前唯一确认的环境风险因素。肥胖与甲状腺癌存在明确联系。而碘对甲状腺癌的影响存在分歧。研究指出低碘摄入与恶性程度较高的甲状腺癌亚型有关；纠正碘缺乏后恶性程度较低的乳头状癌比例升高，但是并不影响患癌的总体风险。目前没有证据证明碘过量与甲状腺癌风险增加有关，也没有证据提示加碘盐与甲状腺癌有关。对于甲状腺已全部切除或放疗后甲状腺组织已完全丧失功能，靶器官已不存在或无功能，碘摄入的多少对人体已无影响。甲状腺未完全切除，尚有残留者，可正常碘饮食。但是对于术后需行放射性碘131治疗的患者，为保证治疗效果，建议在治疗前忌碘饮食1～2周。

章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。

治疗前 60多岁的阿姨，头痛头昏，伴视力下降，左侧面部麻木，无昏迷，无癫痫，无肢体活动障碍。术前检查提示左侧前中颅底占位病变。 治疗中 2021年初就诊，我了解病史查体结合头颅磁共振CT检查，诊断左侧中后颅窝哑铃型肿瘤，巨大三叉神经鞘瘤，给予行微创手术治疗，全切肿瘤，病人治愈出院。 治疗后 治疗后2年 左侧面部遗留部分麻木，其他无神经功能障碍

《患儿不幸摧少年，一朝微波镇顽疾》儿童，4岁患上了甲亢，治了10年仍未治愈。14岁患上了甲状腺乳头状癌，父母不想切掉孩子的甲状腺，来到我们团队就医。我们施以微波消融技术，经过连续随诊评估，孩子的甲亢指标恢复正常了，甲状腺乳头状癌也不见了踪影。

章建全甲状腺射频/微波消融创始人章建全教授最早于2005年开展甲状腺结节热消融治疗，最早使用射频技术，2006年研发出世界首款甲状腺微波消融针，进而开始了甲状腺结节在中国范围内逐步有序的推广与普及，2010年发表中国第一篇甲状腺热消融研究论文，2014年独立发表甲状腺结节射频/微波热消融指南。＃章建全＃

钙化如同石头，钙化常见于甲状腺结节，而且时常出现在甲状腺乳头状癌中。钙化影响穿刺，但并不是所有钙化结节都不能穿刺。大部分钙化结节都可以穿刺活检，也能穿刺消融治疗。＃章建全＃

随着细针穿刺活检技术的快速发展与普及，一些门诊部、诊所都在开展，在大医院那就更是“小菜”一碟了。然而，它真不是简单一穿那么简单。原来一针下去，竟可以实现多种目标，几乎可以把甲状腺消融的全过程给预演一遍。＃章建全超微创医疗＃甲状腺乳头状癌＃甲状腺消融创始人