上海国际医学中心科普号

可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自

十字花科食物因含有致甲状腺肿物质会影响碘的吸收，造成碘不足，引起甲状腺肿。所以单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿患者应避免食用，以免加重碘缺乏。而与甲状腺癌无明显关系。常见的十字花科食物包括西兰花、甘蓝、卷心菜、花椰菜等。

甲状腺癌病因复杂，部分与遗传相关。在环境和饮食因素中，儿童时期电离辐射暴露是分化型甲状腺癌目前唯一确认的环境风险因素。肥胖与甲状腺癌存在明确联系。而碘对甲状腺癌的影响存在分歧。研究指出低碘摄入与恶性程度较高的甲状腺癌亚型有关；纠正碘缺乏后恶性程度较低的乳头状癌比例升高，但是并不影响患癌的总体风险。目前没有证据证明碘过量与甲状腺癌风险增加有关，也没有证据提示加碘盐与甲状腺癌有关。对于甲状腺已全部切除或放疗后甲状腺组织已完全丧失功能，靶器官已不存在或无功能，碘摄入的多少对人体已无影响。甲状腺未完全切除，尚有残留者，可正常碘饮食。但是对于术后需行放射性碘131治疗的患者，为保证治疗效果，建议在治疗前忌碘饮食1～2周。

章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些

治疗前 60多岁的阿姨，头痛头昏，伴视力下降，左侧面部麻木，无昏迷，无癫痫，无肢体活动障碍。术前检查提示左侧前中颅底占位病变。 治疗中 2021年初就诊，我了解病史查体结合头颅磁共振CT检查，诊断左侧中后颅窝哑铃型肿瘤，巨大三叉神经鞘瘤，给予行微创手术治疗，全切肿瘤，病人治愈出院。 治疗后 治疗后2年 左侧面部遗留部分麻木，其他无神经功能障碍

章建全章建全超微创医疗集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、左侧颈部VI（6）区（图4）、右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。

一面锦旗，一声感谢，是患者对章教授及其团队的肯定与认可。时隔一年，章建全创微医生集团收到了一面充满着无比感激与感恩的锦旗，锦旗上的八个大字，显得尤为醒目“章显权威，针有水平”。（收到锦旗视频）2022

章建全章建全创微医生集团上海国际医学中心介入超声科上海百汇医院介入超声科甲状腺结节细针穿刺活检在绝大多数医院正成为家常便饭、小菜一碟式的治疗前病理诊断手段。然而，就是这样一件简单的小事，不同的医生却可能做出不同的结果，这是为何呢？章建全教授率领团队长期立足于临床实践，秉持唯物辩证法开展甲状腺肿瘤超微创诊疗工作，精于观察，勤于研究，于近期完成了《甲状腺乳头状癌细针穿刺诊疗中系统性思维与设计的重要性》的学术著作（见中华超声影像学杂志，2023年32卷7期）。作者在文中列举了长期以来普遍存在于甲状腺乳头状癌细针穿刺活检临床工作中的一系列不够严谨的工作方式，其中就包括了对良性声像表现的结节不同时实施穿刺活检以及对多发性疑似乳头状癌结节活检覆盖不完全的问题。下面结合实际病例，请了解这两种不严谨工作方式可能会造成的后果。患者女，于某省某肿瘤医院体检发现甲状腺右叶中部前包膜下最大直径约6mm的实性极低回声结节，分级符合TI-RADS4A类，主检医师建议她行细针穿刺活检。客观地说，外院这份超声报告质量是比较高的（图1），体现在有规范、清晰的图像，较为全面有突出重点的文字描述，诊断意见比较准确，诊疗建议也明白无误（注：迄今为数不少的医院仍在出具没有图像的超声报告，无益于医院间的交流与互认）。外院的细针穿刺细胞学病理诊断报告图文并茂，图像清晰、细腻，文字描述细致、明确，诊断倾向甲状腺乳头状癌，比较客观准确，我同样认为是一份比较优质的病理诊断报告（图2）。患者持该病理诊断报告来到我们医疗团队寻求甲状腺乳头状癌热消融治疗。制定诊疗方案前，我们对患者的甲状腺进行了全面的超声检查，发现其双侧甲状腺内共有四枚明确的结节，左右各两枚；桥本氏病超声表现比较典型，左侧腺叶两枚结节高度疑似桥本病结节；其喉前淋巴结略显增大但疑似为桥本病相关的增生淋巴结，恶性风险极低。对于多发结节病例，我们团队向来采取编号管理，以增强结节身份的自明性，避免混乱。该患者的右侧腺叶两枚结节分别编号为1号与2号，左叶两枚结节分别编为3号、4号。根据图像比对，可确定外院穿刺活检的结节系本团队编为2号的右叶结节（图3）。本团队编为1号的右叶结节在外院超声报告中没有被提及，不知是检查者没有发现还是记录员忘记了描写。然而，正是这枚1号结节出了意外状况。本团队高度重视术前穿刺活检，强化用系统性思维指导和设计甲状腺结节的热消融治疗工作，强调全面掌握所有甲状腺结节的超声影像，对全体结节实行编号管理，增强结节身份的自明性，对所有C-TIRADS4A以上的结节“应检尽检”，不予漏检。同时兼顾患者的主观意愿，若患者需要对其中的C-TIRADS3类结节亦明确病理诊断，此类结节亦纳入穿刺活检范围。我们对该患者四枚甲状腺结节和喉前淋巴结均进行了穿刺活检，病理诊断结果出乎意料，右叶1号结节竟然高度疑似乳头状癌（BethesdaⅤ级），而在外院诊断为乳头状癌的右叶2号结节仅为意义不明确的不典型增生（BethesdaⅢ级），左叶3号结节也为BethesdaⅢ级。两枚喉前淋巴结明确无癌转移。鉴于外院的病理诊断结论与本团队获得的病理诊断结果明显不符，我们主动自查各个工作环节，复核确认穿刺目标与标本编号对应无误，标本数量充足，病理医师亦多次反复确认显微镜下各标本的细胞特征明确，病例报告书写准确无误。据此我们确定了对1、2、3号结节必须消融，附带消融4号结节，对喉前淋巴结不予消融的治疗方案。当前，从事甲状腺乳头状癌热消融治疗的医疗机构越来越多，但是在面对合并良性结节的乳头状癌病例时大多数采取的做法是仅消融乳头状癌，而良性结节置之不顾（除非结节较大者）。事实上，部分非典型乳头状癌甚至髓样癌在超声影像上可表现为良性结节。未获得病理诊断依据，就有可能造成貌似良性但本质却是恶性的肿瘤被漏诊和误诊。设想一下，假如该患者也被按照这样的消融方式给治疗了，其后果必然是遗漏1号这枚真正的乳头状癌结节。对多发性疑似乳头状结节活检覆盖不完全是指甲状腺内存在多枚疑似乳头状癌结节，但是穿刺活检却仅取其中一枚。若此枚结节病理诊断为良性病灶，也仍有可能掩盖了其他潜在的乳头状癌甚或甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌，进而误导全局诊断方向，本例患者的情形与此颇为相似。即便此枚结节所获病理诊断确为乳头状癌，亦仍有可能漏诊其他潜在的乳头状癌甚或髓样癌、未分化癌，不利于向患者作全面而准确的病情告知，不利于可靠地预测患者病情进展的趋势。同是甲状腺细针穿刺活检为何不同的医生会做出明显不同的结果呢？答案正是医生的思维差异。如此看来，在甲状腺乳头状癌细针穿刺诊疗工作中，建立系统性思维和设计理念具有十分重要的意义（图7）。当前，微创化是甲状腺外科治疗理念进步与手段发展的方向，患侧腺叶切除日渐常用，热消融超微创技术已成为治疗乳头状癌的新兴手段，全甲状腺切除已不再是一统的治疗模式。所以，术前全面评估甲状腺内所有肿瘤的真实病理状况,是规范手术治疗尤其是热消融治疗的迫切要求，细针穿刺活检应该围绕全面的病理诊断评估做好相应准备工作。

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁女性的生命和健康。为了预防宫颈癌，科学家们研发了宫颈癌疫苗，这是一种安全有效的预防措施。人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的主要致病因素之一，而宫颈癌疫苗是一种通过激活免疫系统，帮助身体产生针对HPV的免疫力，从而预防宫颈癌的疫苗。目前市场上存在几种不同类型的宫颈癌疫苗，其中最常见的有两种：二价疫苗和九价疫苗。二价疫苗主要预防两种HPV类型，而九价疫苗则可以预防更多类型的HPV感染，进而降低患宫颈癌的风险。扩龄后的九价宫颈癌疫苗通常推荐在青春期接种，因为在暴露于HPV前接种疫苗效果更好。接种宫颈癌疫苗接种后，身体会产生免疫应答，提高对HPV的抵抗力。这可以降低宫颈癌的风险，同时也有助于预防其他与HPV相关的癌症和疾病。常见疑问是否适用于已感染HPV的人？宫颈癌疫苗对已感染的HPV型可能不再那么有效，但它可以预防同一种亚型的再次感染或其他亚型的感染，因此最好在暴露于病毒之前接种。是否仍需进行常规筛查？是的，即使接种了宫颈癌疫苗，仍需要定期进行宫颈癌筛查，以确保及早发现任何异常情况。是否会引起不良反应？宫颈癌疫苗通常是安全的，但像其他疫苗一样，可能会引起一些轻微的不适，如注射部位疼痛、发热等。宫颈癌疫苗是预防宫颈癌的重要手段，通过接种疫苗降低了HPV感染的风险。然而，宫颈癌疫苗并不能完全替代常规筛查，定期的妇科检查仍然不可或缺。通过科学合理的接种，我们可以更好地保护女性健康，降低宫颈癌的发病率，为一个更健康的未来铺平了道路。如有任何疑问，建议咨询医疗专业人士以获取更详细的信息。