我的孩子需要割包皮吗?多大年龄割好呢?每天的泌尿外科专家门诊总会碰到这样的咨询。有的家长带着孩子已跑了很几家医院,或挂了好几个专家号,当然,主要还是不放心。这里让我跟你来谈一谈。 ★小包皮,可有大作用——天生我“材”必有用包皮有特定的作用,所以,在长期的人类进化过程中始终没有发生退化。 包皮作用一,爱护阴茎:包皮能够很好贴在阴茎头上起到庇护龟头的作用;在婴幼儿期既可防止娇嫩的尿道口皮肤与尿布直接摩擦损伤,保护阴茎免受粪便和氨污染,又有利于预防病原微生物的入侵,使婴幼儿期护理变得更加简单、方便。可谓包皮乃门卫,保护“我”和“你”。包皮作用二,和谐性生活:在性生理方面,包皮处含有丰富的神经,是男性成人性生活中所必需的原始的兴奋源;在两性生活中,具有防止黏膜摩擦损伤及性交痛、减少阴道分泌物丢失、刺激G点等作用,有助于女性配偶达到性高潮;在性生活过程中,包皮可以保护冠状沟免受过强刺激,以避免早泄。可谓包皮虽小“器”,“爱”情价更高。 ★割?还是不割?——我的包皮“我”做主小儿5岁以后的包茎如仍持续存在,可妨碍阴茎的发育,包皮所分泌的包皮垢长期沉积在包皮腔内,无法清洗,长期刺激可造成包皮和阴茎头发炎,严重的还可因炎症而引起包皮和阴茎头的粘连,反复感染诱发尿道炎,甚至尿道外口狭窄,将来即使手术后也会影响尿液和精液的排出。所以,凡是包茎,都应作包皮环切手术。从医学角度来说,并不建议常规进行新生儿的包皮环切术。目前也确实没有足够的医学证据表明包皮环切术是非做不可的。一些研究认为,包皮手术可以减少男性包皮龟头炎、包皮结石以及长期或反复感染的尿路感染;可以降低阴茎癌的发生;可以减少婚后性伴侣的妇科疾病,如阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈癌等;可以降低性接触性疾病的发生,如尿道炎、生殖器疣病、疱疹等。多数包皮过长者,用手很容易将包皮上翻而暴露尿道外口和整个阴茎头的话,如果能经常注意包皮卫生,没有包皮龟头炎和尿路感染等炎症发生,不一定手术切除包皮,如每次洗澡时将包皮上翻,清洗包皮内外;如果清洁卫生做的不够,或包皮垢分泌较多导致包皮经常发炎,做手术切除包皮可以“一劳永逸”,避免麻烦。 ★需要割,就得割!——割后更“健康” 包皮弹性差勃起后有束缚环,或5岁以上包皮有狭窄环(如下图左2),或包皮损伤后的疤痕挛缩(即疤痕包茎)(如下图左3)者,必须进行手术治疗。 青春期前仍存在的包茎,有报道通过外用药物并联合包皮牵拉可以使95%的患儿得以治愈。对有过感染的儿童,可以先试行反复上翻包皮,扩大包皮口,感染过3次以上者应手术治疗。青春期时仍然存在的包茎主张手术治疗,防止影响阴茎发育。 包皮过长虽能上翻,但包皮外口较紧,包皮难以退下,成人在性生活时易发生包皮嵌顿,需要手术。如发生包皮嵌顿者,应及时到医院去急诊,以便得到手法复位或阴茎背侧狭窄环切开等应急处理,再择期行手术治疗。包皮过长虽能上翻,但包皮和阴茎头间有较紧粘连导致不能强行上翻,需手术分离粘连切除包皮以防复发。包皮过长发生包皮龟头炎(如下图左1)者,急性期不要翻洗包皮,可以适当应用抗生素,消毒药水每日反复浸泡,反复发作者应在炎症消退后手术治疗。 ★不能割,就一定不割!——退一步“海阔天空”5岁以下儿童包茎多不予手术,除多数可自行愈合外,一个重要原因是麻醉选择困难,局麻下小儿哭闹不配合,全麻下门诊手术又存在着一定的全麻意外的危险性。对于小阴茎,一定要请医生查看,排除隐匿性阴茎(如下图左4),因为隐匿性阴茎患儿绝对不能行包皮环切术,包皮对于该患者是以后手术治疗该疾病的重要资源;对于包茎患儿,做包皮环切手术前,有的伴有尿道下裂(如下图左5)不易发现,如术前或在手术中发现,应立即终止切除包皮,因为以后行尿道下裂的修补时需用到包皮。这些在有经验的泌尿外科医生是不成问题的。★多大年龄割好呢?——“适合你的”就是最好的小儿包茎和包皮过长,何时手术?国内外学术界尚有不同的认识。国内多数学者及泌尿外科医生不主张少儿期过早施行包皮环切术。由于小儿包皮手术又一定的痛苦和手术并发症,所以通常采取更为简单有效的治疗方法,如包皮分离扩张术,不修剪包皮,分开粘连,清除包皮垢,以保证小儿阴茎的正常发育,待成年后视包皮长短再行包皮环切术。最佳手术年龄目前报道不一致,有建议5~7岁,亦有认为10~15岁,还有建议包皮过长的矫治应等患者包皮发育成熟(多在17岁)后再进行。临床上医生会根据患儿个体情况决定现在是否必须手术。 本文系章宗武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
患者:射精快(不到一分钟)检查过,前列腺大小3.9cmX4.5cmX4.0cm,形态失常,包膜光滑,实质回声欠均匀。想请教一下病重吗?容易治理吗? 治疗效果不好中山大学附属第二医院泌尿外科江春:就你的
随着寒冷的冬季到来,患有前列腺炎而到我的门诊求治的病人逐渐多起来。他们的症状和主诉多种多样,包括尿频、尿不尽感、尿道瘙痒,腰酸背痛,阴囊潮湿,会阴、腹股沟或阴囊、睾丸酸胀疼痛感,性生活后这些症状加重,
一、精液常规的解读精液常规共有三个主要参数:精子浓度、活力(一般只看a和b级精子,这些都是前向运动精子,前向运动能力对于授精是必须的)和精子形态。精子浓度要求大于2000万/毫升;精子活力a≥25%或a+b级≥50%,一般不看精子活率(因为精子活率=a+b+c级精子);正常形态精子≥4%。关于形态:第3版世界卫生组织手册正常形态要占30%以上;第4版世界卫生组织手册正常形态只要占15%以上即可;第5版世界卫生组织手册中,正常形态只要占4%以上即可,这正如学生考试一样,老师出题难了,学生考分会变低的,同样道理,形态的标准制定的越来越严,患者形态学结果就会变得越来越低;而且一般只检查200多个精子;形态主要与怀孕概率有关,而与精子的本质(遗传物质)关系不大的,这正如人的外貌和人的本质没有直接关系一样,所以您不要担心。精液常规的参数只是评估怀孕概率问题,不是能或不能怀孕问题的,也不能预测胚胎质量等。无精症患者怀孕概率是0,有精子就有怀孕概率,只不过对于男性不育患者而言精液常规各个参数越差,怀孕概率越低一些而已。二、男性不育诊疗计划1、女方同时看生殖妇科不孕不育大约40%是男方因素,40%是女方因素,还有20%因为目前医学水平,找不到明确原因,可能与男女双方都有关的,因此需要同时看病。女性生育力与年龄关系较大:女性到了35岁,其生育能力只有25岁的50%,到了38岁,只有25%,40岁以上,则不到5%。试管婴儿的成功率与女性年龄有较大关系的:女性在30~40岁,成功率30~40%,女性在40~45岁,成功率5~10%,女性45岁以上,则成功率几乎为0。因此,如果女方年龄较大,治疗方案宜积极。这只是建议,女方情况由生殖妇科专家具体评估。2男方注意事项忌烟,可以少喝点酒(中等量以下饮酒对于生育影响不大的),远离辐射,远离各种有害的化学物质,不要洗桑拿,不要长期穿紧身内裤(洗桑拿或长期穿紧身内裤会使局部温度升高,抑制生精的,有资料表明,如发烧超过39度,则有可能抑制生精半年多)。锻炼身体和减肥对于生育也是有利的。注意事项虽然不是药物,不用花钱,但同样非常重要,如抽烟等会影响试管婴儿的成功率,如果患者吸烟,国外一些著名的生殖中心一般不给做试管婴儿的。3男性不育的治疗一般有三种治疗方案,药物治疗,人工授精或试管婴儿。药物治疗,如果没有达到目的,则考虑人工授精;如果还没有达到目的,或不能做人工授精,则考虑试管婴儿。治疗所有疾病都是一样的,都是从简单到复杂,从无创到有创的原则。不宜选择过高的技术,因为技术越高,人为干预越多,就越麻烦越花钱;只要干预,就不是自然状态,干预越多,则离自然状态越远,那么潜在的遗传学风险就越高。首选药物治疗:要了解药物作用和药物治疗时间的。⑴药物作用:用药提高精液常规各参数的作用是提高怀孕概率;⑵药物治疗周期:人类精子发生周期为70~74天,大约3个月,因此如果采取经验性药物治疗,疗程应该一般1~2个生精周期,即3~6个月,如疗效不佳,需要考虑辅助生育技术的,而不要无限制使用比较昂贵的生精药物的;⑶但不能间断用药,因为生精周期是连续的,所以一般是1个月的药物,25天左右复查的。如果是促性腺激素低下患者,则一般用药时间是12~18个月。人工授精:人工授精,一般推荐连续做3~6个周期的,资料表明,累计3个周期人工授精成功率约为20%左右的。但具体由生殖妇科专家定的。试管婴儿:⑴能做第一代试管婴儿,不做第二代试管婴儿的,因为越高花钱越多,风险越高,但具体由实验室根据实际情况而定;⑵如果到了试管婴儿阶段,一般女性只能取10多个卵细胞,促排卵多了,则女性容易超排,危险;如果女方卵巢功能不好,取到的卵细胞更少,针对这些卵细胞数目,男方可用精子数目一般足够了,所以不必担心的,不必大量用药的。三、做夫精人工授精的指证(个人意见,仅供参考;而且,还有个体差异问题的)是否能做人工受精?要精液上游试验具体判断的。人工授精是把a级和b级精子优选出来,一般要求精液上游后a级和b级精子浓度3X106/ml(或上游后每高倍镜视野30个以上a级和b级精子)。成功率:人工授精,一般推荐连续做3个周期的,资料表明,累计3个周期人工授精成功率约为20%左右的。具体有生殖妇科专家根据患者实际情况制定治疗方案。
一概述前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤。2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中前列腺癌病理类型上包括腺癌(腺泡腺癌)、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上,因此,通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌。2012年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万,列男性恶性肿瘤发病率的第6位。发病年龄在55岁前处于较低水平,55岁后逐渐升高,发病率随着年龄的增长而增长,高峰年龄是70~80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早,年龄≤55岁的患者占43%。二病因前列腺癌的发生与遗传因素有关,如果家族中无患前列腺癌者的相对危险度为1,绝对危险度为8;则遗传型前列腺癌家族成员患前列腺癌的相对危险度为5,绝对危险度为35~45。此外,前列腺癌的发病与性活动、饮食习惯有关。性活动较多者患前列腺癌的风险增加。高脂肪饮食与发病也有一定关系。此外,前列腺癌的发病与种族、地区、宗教信仰可能有关。三临床表现前列腺癌早期常无症状,随着肿瘤的发展,前列腺癌引起的症状可概括为两大类:1.压迫症状逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难,表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力,此外,还有尿频、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。肿瘤压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻,也可压迫输精管引起射精缺乏,压迫神经引起会阴部疼痛,并可向坐骨神经放射。2.转移症状前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束,引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移,引起骨痛或病理性骨折、截瘫。前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。四检查1.血液检查:血清前列腺特异性抗原(PSA)升高,但约有30%的患者PSA可能不升高,只是在正常范围内波动(正常范围<4.0ng/ml)如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率。2.B超检查:前列腺内低回声结节,但须与炎症或结石相鉴别。3.核素骨扫描:较X线拍片常能早期显示转移病灶。4.CT或MRI检查:可显示前列腺形态改变、肿瘤及转移。前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区,被膜显示不规则,腺体周围脂肪消失,精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊,膀胱精囊角消失或精囊增大;当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时,盆腔CT均可出现相应的改变,当盆腔淋巴结有肿瘤转移后,CT可以根据盆腔淋巴结群体大小的改变,判断有无转移发生。前列腺癌的MRI检查主要选用T2加权序列,在T2加权像上,如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区,如前列腺带状结构破坏,外周带与中央带界限消失时应考虑前列腺癌。5.前列腺穿刺活检,可作为确诊前列腺癌的方法。未能穿刺取出肿瘤组织不能否定诊断。五诊断临床诊断前列腺癌主要依靠直肠指诊、血清PSA、经直肠前列腺超声和盆腔MRI检查,CT对诊断早期前列腺癌的敏感性低于MRI。因前列腺癌骨转移率较高,在决定治疗方案前通常还要进行核素骨扫描检查。确诊前列腺癌需要通过前列腺穿刺活检进行病理检查。前列腺癌的恶性程度可通过组织学分级进行评估,最常用的是Gleason评分系统,依据前列腺癌组织中主要结构区和次要结构区的评分之和将前列腺癌的恶性程度划分为2~10分,分化最好的是1+1=2分,最差的是5+5=10分。六治疗对于早期前列腺癌患者可采用根治性治疗方法,能够治愈早期前列腺癌的方法有放射性粒子植入、根治性前列腺切除术、根治性外放射治疗。放射性粒子植入的适应证应满足以下3个条件:①PSA<10ng/ml;②Gleason评分为2~6;③临床分期为T1~T2a期。根治性前列腺切除术的适应证应满足以下4个条件:①PSA<10~20ng/ml;②Gleason评分≤7;③临床分期T1~T2c;④预期寿命≥10年的患者。根治性放疗适合于局限性前列腺癌患者。主要采用三维适形放疗和调强适形放疗等技术。此外,外放射治疗还可用于根治性前列腺切除术后病理为pT3~4、精囊受侵、切缘阳性或术后PSA持续升高患者的辅助性治疗;也可用于晚期或转移性前列腺癌患者的姑息性治疗。对于中期前列腺癌患者应采用综合治疗方法,如手术+放疗、内分泌治疗+放疗等。对激素敏感型晚期前列腺癌患者以内分泌治疗为主,内分泌治疗的方法包括去势(手术去势或药物去势)和抗雄激素治疗(比卡鲁胺或氟他胺)或去势+抗雄激素治疗。手术去势或药物去势的疗效基本相同。但几乎所有患者最终都会发展为激素非依赖性前列腺癌或激素抵抗性前列腺癌。对去势抵抗性前列腺癌患者可采用二线内分泌治疗或新型内分泌治疗药物(阿比特龙、恩杂鲁胺等)。对激素抵抗性前列腺癌患者应持续保持去势状态,同时采用以多烯紫杉醇、米托蒽醌为基础的化疗。对于有骨转移的前列腺癌患者应联合骨保护剂(主要是双膦酸盐类药物)治疗,预防和降低骨相关事件、缓解骨痛、提高生活质量、提高生存率。体外放射治疗或放射性核素也可改善局部骨痛。根据美国的研究发现利用PSA筛查前列腺癌存在过度诊断和过度治疗的问题。为了改善此状况,2010年美国国家综合癌症网络制定的《前列腺癌临床实践指南》中首次将严密观察而不是采取“积极治疗”作为经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者的选项之一。要求医生跟患者充分说明严密随访的危险和过度治疗的危害,由患者做出决定。可进行严密随访患者的基本条件是①活检病理检查显示为低危前列腺癌患者(T1~T2a期肿瘤,Gleason评分2~6分,PSA<10ng/ml。且预期寿命少于10年的患者;②极低危前列腺癌患者(T1a期肿瘤、Gleason评分≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活检<3针阳性切每针的癌组织≤50%、PSA密度<0.15ng/mlg。且预期寿命少于20年的患者。严密观察方案是每6个月检查1次PSA,每12个月做1次直肠指诊。第1次前列腺穿刺活检后,特别是对于初次穿刺活检≥10针阳性的患者,应在18个月内再次穿刺活检。此外,应该对低危、且预期寿命大于10年的患者进行重复穿刺活检,频率大约为每12个月一次。严密观察期间如发现疾病有进展倾向应采取相应的治疗方法。七预防有研究结果显示番茄和其他含番茄红素的食物对预防前列腺癌可能有效。二项大规模的前列腺癌预防试验结果显示,应用非那雄胺或度他雄胺(治疗前列腺增生的药物)可使前列腺癌的患病率降低25%,但可能增加患高分级前列腺癌的风险。
前列腺癌诊断金标准---穿刺活检新模式最近泌尿外科住院部来了位87岁高龄李大爷,李大爷因既往脊柱结核导致神经源性膀胱,行膀胱造瘘,常年在南宁各大医院定期更换造瘘管,近2年病人因信赖在我院泌尿外科更换膀胱造瘘管,未到其他医院泌尿外科就诊。这次病人因复杂性泌尿道感染在我科治疗,体检发现总前列腺特异抗原升高:38.763ng/ml,查前列腺超声:前列腺增大并钙化,前列腺囊肿。前列腺磁共振提示前列腺右侧外周带及移行带可见可疑肿物,大小约0.3cm。因考虑病灶较小,B超看不到病灶。穿刺活检难度大,若穿刺活检不能定诊,将影响病人诊治,考虑予李大爷行前列腺穿活检新模式-经会阴核磁超声前列腺融合靶向穿刺术,该操作无痛、安全、精准。术后病理明确前列腺癌。术后病人恢复快,无明显不适,予病人积极内分泌治疗,控制了肿瘤进展。那么什么是前列腺癌诊断金标准---穿刺活检新模式呢?其实大家都知道诊断前列腺癌金标准是前列腺穿刺活检术,而经会阴核磁超声前列腺融合靶向穿刺术是近几年在我国才逐渐开展精准穿刺技术,现只有国内少数省级以上医院开展此业务,限于特殊超声要求,且此类超声价格昂贵,广西泌尿外科只有我院开展经会阴核磁超声前列腺融合靶向穿刺术。我院拥有日立阿洛卡彩超二郎神HIVISIONNoblus,已开展该技术近三年,技术成熟。经会阴核磁超声前列腺融合靶向穿刺术结合了核磁定位的精度与经超声引导穿刺的便利,在显著提高穿刺阳性率的同时,能够增加发现有临床意义的前列腺癌的比例并避免发现无临床意义的前列腺癌,与核磁下的穿刺相比操作更加便利。目前国内大多数中心仍然采用局麻或前列腺周围阻滞麻醉下的前列腺穿刺活检。然而,在前列腺穿刺过程中,大多数患者会感受到穿刺区域的剧烈疼痛,甚至出现疼痛难惹,血管迷走神经反射,如呕吐、心动过缓和血压下降等。这种不良反应也会导致患者的配合度下降,穿刺精准度随之降低。为了减轻患者的不适及提高患者满意度和依从性,我科采用了静脉麻醉下的前列腺穿刺活检术。该术式病人接受度好,配合度高,满意度更高。 那么前列腺穿刺活检指征及禁忌证有什么?前列腺穿刺活检指征包括:①直肠指检:发现前列腺可疑结节,任何PSA值;②经直肠前列腺超声或MRI发现可疑病灶,任何PSA值;③PSA>10μg/L;④PSA4~10μg/L,f/tPSA可疑或PSAD值可疑。前列腺穿刺的禁忌证包括:②处于急性感染期、发热期;②有高血压危象;③处于心脏功能不全失代偿期;④有严重出血倾向的疾病;⑤处于糖尿病血糖不稳定期;⑥有严重的内、外痔,肛周或直肠病变。(部分资料来源于《前列腺癌诊疗指南2022》) 广西医大开元埌东医院泌尿外科
大家都知道珊瑚生长于大海,因珊瑚非常漂亮,受到人们喜爱。但您见过长在膀胱里的“珊瑚”吗?这不,最近我们泌尿外科的患者黄大爷膀胱里长出来的“珊瑚”。黄大爷因腹痛来我院检查B超提示膀胱肿物,在我院住院检查膀胱镜,发现膀胱里长出了“珊瑚”,取组织活检提示膀胱肿瘤。遂与病人行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中完整切除肿瘤。术后膀胱灌注化疗。现病人治愈出院了。那么什么是膀胱肿瘤呢?我们临床上膀胱肿瘤,一般是指膀胱癌,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内,膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第9位。那么膀胱癌的危险因素有哪些?1.外在因素吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素,是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素。其他致病因素包括:膀胱内长期慢性炎症刺激(细菌、血吸虫、人乳头状瘤病毒感染等)、长期异物刺激(留置导尿管、结石)与膀胱鳞状细胞癌和腺癌关系密切。既往接受过环磷酰胺化疗、滥用非那西汀及盆腔放疗病史,治疗糖尿病药物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的风险。大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险。2.内在因素(基因异常)膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关,有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加2倍,具体机制尚需进一步研究。那么膀胱癌有哪些表现呢?血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现,约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等,多为洗肉水色,可形成血凝块。部分患者为初始血尿,提示膀胱颈部病变;终末血尿,提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅为镜下血尿。部分患者是体检或因其他疾病例行检查时无意中发现膀胱癌。约有10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征,表现为尿频、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌等。其他症状包括输尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水肿、骨痛、尿潴留、体重减轻等均为晚期症状。那怎么诊断膀胱癌呢?那么膀胱癌怎么治疗呢?膀胱癌的治疗根据膀胱癌的分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。膀胱癌的治疗基本方法:非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术,根据复发危险决定膀胱灌注治疗方案。肌层浸润性膀胱癌、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗,首选根治性全膀胱切除术,部分患者可选择膀胱部分切除术。T2~4aN0M0期膀胱尿路上皮癌推荐术前新辅助化疗,术后根据病理结果决定是否辅助化疗和/或放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主,可用姑息性手术、放疗缓解症状。有什么预防膀胱癌措施吗?不吸烟:已经吸的就马上彻底戒断,不吸的要避免二手烟,做到家庭生活环境无烟化。避免暴露于化学物和放射物:生活中多加注意,如果是职业的因素就要考虑能不能改行,避免滥用医学诊断。多吃水果蔬菜:这一点证据不足。(部分资料来源膀胱癌诊疗指南(2022年版))广西医大开元埌东医院泌尿外科
包皮环切术是男性外科开展最早的手术之一,最早记载包皮环切的记录距今已有5000年的历史,这一传统的手术随着时代的变迁也在不断的发展和完善,目前最新的包皮环切手术方式应该首推吻合器包皮环切术,该手术方式
一、定义精索静脉曲张:是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张:因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张:是指体检时不能发现精索静脉曲张,但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径过2mm 可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张:腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉,亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张,称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育,是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计,在成年男性大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1.精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现,血管内皮细胞变性,内膜增生,中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化,从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现,生精细胞脱落,间质水肿,间质小血管病变。附睾病变表现,间质水肿,上皮细胞变性,管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2.精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来,研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA),ASA进入睾丸或附睾,可干扰生精和精子的成熟过程,导致精子数目减少,或者黏附在精子膜上,引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因,至今尚未完全阐明,可能与以下因素有关:1、精索静脉内血液滞留,使睾丸局部温度升高,生精小管变性影响精子的发生;2、血液滞留影响睾丸血液循环,睾丸组织内CO2 蓄积影响精子的发生;3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩,造成精子过早脱落;4、左侧精索静脉张可影响右侧睾丸功能,因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支,左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。三、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现,或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛,疼痛可向腹股沟区、下腹部放射,站立行走时加重,平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级:Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现,如团状蚯蚓,容易摸到。Ⅱ级:在扪诊时极易触及扩张静脉,但不能看见。I 级:触诊不明显,但Valsalva 试验时可出现。0 级:无精索静脉曲张症状表现,Valsalva 试验不能出现。㈢辅助检查1.影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查(推荐):特别是采用彩色多普勒超声检查,可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查,具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点,可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法(可选择):无创性检查。研究表明,阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比,但受周围组织及环境温度影响较大,假阳性率高。⑶精索静脉造影(可选择):精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级:轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;中度:造影剂逆流至腰椎4~5 水平;重度:造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查,技术要求较高,从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2.实验室检查⑴精液分析(推荐):精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2 次精液分析。⑵精子抗体检查(可选择):伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3. 睾丸容积的测量(推荐)在精索静脉曲张的检查中,为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为,B超是测量睾丸大小最为准确的方法。四、精索静脉曲张的治疗精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用(或联用)药物(包括中医药)治疗。㈠药物治疗:迈之灵等㈡手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1.手术适应症与禁忌症:⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,病史与体检未发现其他影响生育的疾病,内分泌检查正常,女方生育力检查无异常发现者,无论精索静脉曲张的轻重,只要精索静脉曲张诊断一旦确立,应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者,如多站立后即感阴囊坠胀痛等,体检发现睾丸明显缩小,即使已有生育,患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加,为正常人的两倍,因此若上述两病同时存在,而且前列腺炎久治不愈者,可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张,由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变,故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗,有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访(每1-2年),一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者,建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术,有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2.开放手术治疗:传统的手术途径有以下两种:①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术:因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉属支较多,淋巴管较丰富,同时动脉分支也较多,与静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临床资料显示术后复发率可高达25% ,淋巴水肿发生率约为3%~40% ,睾丸萎缩的发生率为0.2%,因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术:包括Palomo 手术和改良Palomo 手术,二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo 术式的复发率最低, 但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎,有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo 术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织,避免一并结扎淋巴管,防止了淋巴回流障碍,因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo 术相比,改良Palomo 术切口上移,在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉,又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生,因而更容易被临床所采用。3.腹腔镜手术治疗:腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点,因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症,例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外,腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。4.显微镜下精索静脉结扎术:显微外科手术治疗精索静脉曲张(VAC)具有复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗VAC 伴不育可显著改善精液质量,提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉,保留动脉、神经、淋巴管,因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此,目前显微镜下精索静脉结扎术(MV)被认为是治疗VAC 的首选方法。我龙南医院自2013年已开展该项目。(部分来源于泌尿外科指南)
“大夫您好,您看我的包皮口最近一年总是反反复复红肿,还有许多裂口,排尿和阴茎勃起时包皮口都很痛,性生活更不敢了,严重影响了我和我爱人的关系。大夫,这到底是这么回事啊?…“在泌尿男科门诊,经常能看到这样的病人,他们因为包皮疾病,导致工作、生活都受到极大影响,那他们到底得了什么病?导致疾病的原因是什么呢?要怎样治疗呢?要知道这些问题,我们首先要了解包皮的解剖及功能。包皮分为内、外板,包皮内板直接接触覆盖于部分阴茎与龟头,我国成年男性绝大多数包皮过长,正常包皮不上翻,我们是看不道包皮内板的,包皮外板就是我们平时见到的阴茎皮肤,包皮内、外板在包皮口相交界,外板一般较厚,与正常皮肤相似,内板较薄,弹性好。包皮具有保护、分泌、滑动等功能。因包皮内板薄且在包皮腔内,平时为潮湿、透气性差的环境,易被细菌、病毒、真菌、支原体等微生物感染,继发炎症,炎症发生后,尤其累及包皮口,因包皮口相对窄,感染后加重充血,水肿,包皮口就相对更窄,随着阴茎生理性规律勃起,包皮口反复受到张力作用,包皮口出现小裂口,裂口处皮肤反复因勃起牵拉,裂口不易愈合。包皮裂口反复刺激后,包皮口出现炎性增厚,逐渐瘢痕化,包皮口逐渐缩窄,严重形成继发性包茎,现在大家都知道了,病人包皮炎导致包皮裂口,我们临床叫包皮皲裂,也就是较严重的包皮炎。那是不是所有的包皮炎都会发生这么严重的情况呢?其实绝大多数包皮炎的病人不会形成包皮皲裂,我们在临床上见到包皮皲裂病人约90%的病因,是糖尿病继发而来。糖尿病包皮皲裂不爱愈合的原因是什么呢?(1)皮肤组织学及生理学改变:糖尿病皮肤菲薄,层次欠清晰,在未受到外源性损害时即存在细胞凋亡增加,增殖受抑,胶原合成与分解动态失衡,生长因子活性下降等异常,即所谓“皮肤隐性损害”。当皮肤发生损伤时,角质形成细胞、成纤维细胞等不能有效增殖,血管新生不良,造成创面难愈。研究表明,上述皮肤病生理变化的始动因素可能为糖尿病非酶糖基化反应形成糖基化终产物(AGEs)。(2)血管神经病变:糖尿病患者常合并大血管及微血管病变,高血糖状态下易发生大血管壁动脉粥样硬化,造成管腔狭窄甚至闭塞。微血管内皮受损,舒张功能障碍,导致组织缺血缺氧,不利于组织修复。糖尿病患者感觉神经受损,对于外界伤害性刺激感受能力下降,发生皮肤损伤可能性增加。自主神经功能异常,排汗减少,皮肤干裂,易发生局部感染。(3)感染:糖尿病患者皮肤结构及生理功能紊乱,使细菌易于侵入,组织局部水肿、缺氧、高糖环境适于细菌生长,同时,病理性高糖水平使炎性细胞趋化及吞噬作用下降,细菌不易被清除,伤口难以愈合。可以说,包皮皲裂的原凶就是糖尿病。对于血糖控制不良的男性病人是包皮皲裂的高危人群,所以当我们遇到包皮反复裂口,迁延不好,首先考虑是不是得了糖尿病。当得了包皮皲裂后,怎样治疗呢?若是糖尿病继发的,一定要严格控制血糖,同时抗炎、外洗包皮。血糖平稳后,包皮皲裂可好转,这时可考虑行包皮环切术,切除过长及过窄包皮口及病损,可预防包皮口皲裂反复发生。若不是糖尿病,应排除白塞氏病等免疫力低下疾病,包皮环切术也是应该做的。高糖的男同胞们警惕包皮皲裂之原凶---糖尿病!