许传亮医生的科普号

患者杨*女士，40岁，三月前自己扪及下腹肿块，外院PET-CT检查示“膀胱巨大占位，考虑恶性肿瘤，伴左侧髂血管旁淋巴结转移，双侧输尿管扩张，右侧卵巢占位”。曾于外院就诊，考虑手术难度大，遂入我院。经我院术前髂血管造影、妇产科会诊等详细评估后，近日我主刀完成了全膀胱切除+淋巴结清扫+回肠膀胱+右侧卵巢切除术。术中见膀胱内16*12*7cm占位。术后病理证实为膀胱平滑肌肉瘤，右侧黄体血肿。详见图片。患者术后病情稳定，现已出院，祝愿早日康复。

众所周知，北上广的大型医学中心人满为患，住院困难。我科室作为全国重点学科也是如此。患者生了病，不少家属心急如焚，希望早日得到治疗，心情我非常理解。一个大家非常关心的问题是“什么时候有床位可以住院”。鉴于此，我将本治疗组住院相关问题做集中回答。一、什么样的患者可以住院？在本治疗组，能否住院，与患者所在地区，患者是否医保没有关系，只与患者所患疾病的严重程度有关！只有已经明确需要进行手术的患者才会被收入本治疗组。请各位患者和家属务必注意，是“明确需要手术”！也就是说，手术指证不明确，希望住院再做检查的，是不适合入本治疗组的。二、什么时间可以住院？目前开具的住院证有效期是二个月。多数情况，经我开住院证后，患者可于二月内住院。但请患者和家属理解，因我接诊的癌症病人众多，而癌症是限期手术，准备完善后尽快手术为宜。故一些良性疾病，如肾囊肿之类的患者需要等待更长的时间。而癌症患者中，又以优先治疗分期较高、恶性程度较高的为宜。医疗资源有限，我会尽我所能，优先诊治威胁生命、严重影响器官功能和生活质量的疾病，希望等床的患者和家属理解。三、怎么通知我住院？本治疗组统一以电话通知为准，电话由本治疗组的经治医师打出，拨打的为患者住院证上所留电话号码。故未接到电话通知之前，请患者和家属不要自行来院，徒然耽误您的时间。受术后恢复情况等原因限制，在院患者的具体出院时间较难准确预料，故很难提前给出下一位住院病人具体住院时间，多提前一日或当日电话通知住院和所住床号。当下，医疗资源有限而患者诊疗需求增加，希望患者和家属配合，我们相互理解，共战病魔！本文系许传亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

去年7月曾接诊了一位被外院误诊为膀胱癌的患者，详情见能不能保住膀胱？外院误诊膀胱癌一例。不曾意料，今年7月，收到该患者的短信：“我是江苏丹阳的田**，去年今日您给我摘掉了‘癌症患者’的帽子，给了我第二次生命，如今我身体健康，生活顺心。一年过去了，我仍然记得，祝你们好人一生平安。”我在感动之余，为患者和家人高兴，也不仅感叹，医务人员的认真细致是多么重要！在今后的诊疗活动中，我会不断提醒自己和科室的其他医生，务必要以认真的学术态度和善良的做人准则对待每一例患者。良医救人，庸医误人！

患者施先生，全膀胱切除术后1年余，术后双肾积水，静脉肾盂造影提示双侧输尿管下段梗阻。2015年3月16日予回肠代膀胱镜检及消化道碘造影示回肠膀胱-盆腔回肠瘘，为回肠膀胱术后不常见但严重的并发症。近日，我行开放手术，将患者回肠膀胱-盆腔回肠瘘修补后，又将双侧输尿管与回肠膀胱重新再植，影像显示患者术后梗阻解除。透明的吸引器所指为回肠瘘口输尿管再植术后造口及切口情况良好

小周今年40岁，间歇性肉眼血尿2年，外院膀胱镜提示膀胱颈口、三角区、右侧壁多发大面积菜花样新生物，病理提示尿路上皮癌。外院建议根治性全膀胱切除+尿流改道术。 为预防肿瘤复发、进展、转移，全膀胱切除术是最彻底的方式。然而全膀胱切除后，患者须行尿流改道术，多数是将尿道造口于腹壁，终身挂着尿袋。患者社交、生活将受到严重影响。不仅如此，对于男性患者而言，全膀胱切除术还很可能导致永久失去性功能。 “我才40岁，帮帮我保住膀胱吧。” 看着小周和他的妻儿，我也很想尽可能帮助他们。保留膀胱是需要病理学依据的。我建议他们再做一次膀胱镜，做软镜，仔细观察肿瘤的情况。 图1中菜花样新生物为膀胱肿瘤伴出血，黑色杆为可弯曲的膀胱软镜镜身。 图2 为典型的膀胱癌表现，视野中布满多发菜花样新生物。 “呀，长这么多了！” “还能保住膀胱吗？” “多点病理活检均为非浸润低级别尿路上皮癌，可以尝试保膀胱。” 2个多小时的巨大面积、多发的电切手术，如何彻底切除、彻底止血，如何预防膀胱穿孔都是新的挑战。手术完成后，术后病理证实“多灶均为非浸润性尿路上皮癌，低级别”，保留膀胱的术式是正确的。 术后1个月，门诊随访再次看到小周，他恢复得很好，告诉我“生活都没有影响”。

上次文章里介绍的铥激光成功治疗的膀胱癌患者老胡的老伴，周二上午再次来到门诊。不同于初诊时的焦急，她讲到患者术后血尿症状消失，身体及精神恢复良好。同时，她还带来了老胡用毛笔书写的一封感谢信。 看着老胡工整的字迹，看到他的家属开心的笑容，作为医生，感到由衷的欣慰！

与其他患者不同，68岁的老胡来看膀胱癌门诊时坐着轮椅。他罹患类风湿性关节炎三十余年，双侧髋关节、膝关节完全不能活动，双下肢蜷缩在轮椅上，扭曲成奇怪的形状…… “有的医生说我这样的身体不能做手术了。”老胡说得或许没错，由于他双下肢活动严重受限，并且向腹部蜷缩，传统的膀胱肿瘤电切镜无法置入。即使采用全膀胱切除术，体位也受到严重影响。 我想到了铥激光新技术，在膀胱软镜下，置入铥激光光导纤维，用软镜+软光纤对付老胡的硬关节，“以柔克刚”！ 术前，我们对老胡的心肺功能等耐受手术的能力进行了全面评估，请到麻醉科、风湿科的医生会诊，排除手术禁忌，共同制定围术期的诊疗方案，对术中可能出现的情况做了相应的准备。 术中，顺利置入膀胱软镜，再置入直径约1毫米的光纤，用新技术铥激光对老胡膀胱内右侧壁、顶壁多处肿瘤进行完全、彻底地电灼。止血效果良好。 一个小时后，老古醒来：“手术做好了？我怎么什么都没感觉？”看到尿袋里透明、清澈的膀胱冲洗液，他开心地说：“终于不尿血了。” 采用了铥激光新技术，保住了老胡的膀胱，克服了他手术体位的问题，也完全地切除了肿瘤。临床上碰到的复杂的、罕见的、疑难的膀胱癌病例，需要医生多动脑筋、多想办法，用手、用脑、更用心为患者解除病痛。

一、惊人的患病率据泌尿外科权威学术期刊《EuropeanUrology》的数据，尿失禁患病率随年龄增加，在成年女性中可达25~45%!在中老年女性中更是达到30~60%!也就是说，您身边的中老年女性中有三分之一到一半患有不同程度的尿失禁。每次门诊，都有不少女性患者以尿失禁为主诉前来就诊。尿失禁包括压力性、急迫性、充盈性、混合性等，其中以压力性尿失禁最常见，占40%~50%。本文就主要介绍女性压力性尿失禁。二、烦人的症状咳嗽、打喷嚏、大笑、抬重物、跑步等活动时有尿液自尿道外口溢出，严重者休息时也有尿液溢出。逛商场要漏，抱孙子要漏，卫生巾不能少，广场舞不能跳，严重影响生活质量。门诊时，经常遇到女性患者对此抱怨不已，甚至有患者因尿失禁不愿社交、不愿出门。压力性尿失禁根据症状轻重分为：轻度：咳嗽、打喷嚏、大笑时偶发尿失禁。中度：腹压增加及起立活动时频繁出现尿失禁，需佩戴尿垫生活。重度：起立或卧位体位改变即有尿失禁，严重影响生活和社交。三、恼人的病因老化、分娩、肥胖是困扰女性的三大问题，也是尿失禁的三大病因。老化：更年期后女性雌激素水平降低使尿道粘膜变薄、张力下降。生产损伤：多次生育、尿道膨出、子宫下垂等使盆腔肌肉受到不同程度的损伤，尿控能力下降。肥胖：年龄大，腹部脂肪堆积、腹压增高对膀胱产生较大的压力。需要注意的是，外伤、畸形等原因，也可造成尿失禁的表现，门诊需要仔细检查，合理鉴别，针对治疗！四、喜人的治疗效果不合并尿频尿急的压力性尿失禁，单纯药物治疗往往效果不佳！以行为治疗和手术治疗为主。行为治疗包括减轻体重、避免产后持重、盆底肌训练、保持规律的性生活等。其中，盆底肌训练的短期有效率可达85%，但不少患者表示难以坚持。在确诊之后，应由泌尿外科医生指导患者进行盆底肌训练。手术治疗主要包括尿道悬吊术和电刺激术，适合严重影响生活的中重度患者。其中，经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O，见下图）作为诊疗指南高度推荐的手术方式，近期有效率可达84-90%！图中，蓝色条带为尿道悬吊带在医生和患者的共同努力下，相信烦人的尿失禁会有喜人的治疗效果！

1.不要直接挂专家号在专家诊疗之前，最好已经在二级医院或三甲医院普通门诊就诊过，有相对完善的检查资料，血尿粪、专科特异性指标等检验结果，X线平片、B超、CT、核磁共振（MR）、内镜等影像学资料等等。2.要了解医院和专家的诊疗特色每个医院和医生都可能有自己的诊疗特长。可以通过医院官方网站、好大夫在线等网络资源，医院咨询电话、医院门诊大厅介绍等方式找到最适合的医生。有不少医院开通了微信公众平台。我所在的长海医院还有手机客户端。3.不要直接去专家诊室加号找到适合的医院和医生后，先尝试通过上述的网站、电话、院内服务等方式预约挂号。4.不要“空着手”来不是让您带红包，而是带齐所有相关的诊疗资料，包括各种检查结果，影像学资料（影印片、照片），既往病历、出院小结、手术记录、病理报告等等。如果不清楚是不是“相关”，就全部带来。5.要分类整理资料让医生从一大堆无序的资料里翻看，最终耽误的是患者的就诊时间。最好把同一类型的诊疗资料放在一起，比如尿常规一类、血生化一类、CT、核磁共振报告一类，再按时间先后顺序整理好。6.不要围在诊室内大医院都有叫号系统。没叫到号，即使找到医生，医生电脑上没有信息也不能就诊。此外，有些疾病涉及患者隐私，医生诊疗时，他人不便在场。没叫到号就冲进诊室并围住医生是门诊最不受欢迎的行为之一！7.不要抢着说话门诊时间有限，患者和家属急于讲述病情，心情可以理解。而医生问诊是有逻辑、有重点的，患者和家属讲述的信息不一定是诊疗需要的。最高效的沟通方式是：医生问，患者和家属答，等医生问完再补充。8.要如实讲述个人信息患者的年龄，体重，发病时间，可能的病因、诱因，不洁饮食、接触史，既往诊疗经过等信息都有重要意义。切记不要碍于情面而有所隐瞒。9.不要遗忘个人物品离开诊室前，检查一下所有带来的资料和新开的诊疗单据，病历，医保卡，手机，钱包等等。大医院人流量大，要保管好这些重要的诊疗资料和个人物品。希望患者和家属能有良好的诊疗体验！