随着诊断技术、外科治疗及全身辅助治疗的进步,特别性肿瘤标记物鉴定和靶向治疗的发展,恶性肿瘤患者的整体生存期大大延长。而这些患者的远处转移发生率也随之增高,脊柱是骨转移性肿瘤最常见的部位,约10%-30%的原发性恶性肿瘤患者晚期将会发生脊柱转移。其中,最常见的原发肿瘤类型包括:肺癌,乳腺癌,前列腺癌,肾癌或甲状腺癌。顽固性疼痛、脊柱失稳和神经压迫症状是脊柱转移癌最常见的症状,30%的脊柱转移癌患者都存在疼痛或神经压迫症状,这些都严重影响了患者的生存质量,甚至缩短生存期。目前,脊柱转移癌的治疗涉及多领域多学科的综合治疗,包括外科治疗、放疗、靶向治疗、除痛治疗及康复治疗等。对于患有症状的脊柱骨转移患者,生存期预测是选择适当治疗方案的关键。根据症状,预期生存期短的患者应予以短期放射治疗,支持治疗或微创手术治疗。而具有较长预期生存期的患者可给予高剂量放疗,当患者出现脊柱失稳,放疗不敏感,顽固性疼痛及功能上显著或进行性神经功能障碍等症状时,往往需要进行手术治疗 图1脊柱肿瘤分型天津医院脊柱二科具有治疗脊柱转移癌的丰富经验,在苗军主任和纪经涛主任带领下,通过大量病例的治疗已经建立起一整套完善的脊柱转移癌诊治流程,尤其是对于生存期较长的患者,近年来采用全脊椎整块切除术(TES)治疗取得了良好的效果,有效降低了术后局部复发率,成为脊柱二科的特色技术之一。后路一期全脊椎整块切除术(TES)无疑是彻底切除肿瘤的最佳方式。但由于需要切断神经根,这项技术一直局限于胸椎肿瘤的治疗,而腰椎肿瘤的TES目前多是采用前后联合入路,从后方切术椎体附件结构,并对前方椎体充分游离,再通过前方切口将椎体取出,并完成前方重建,最后再进行后方钉棒加压。这种“后-前-后”的手术方式需要两个切口来完成,术中需要两次改变手术体位,重新消毒,增加手术出血,延长手术时间,且容易增加术后的感染率。近日,天津医院脊柱二科纪经涛主任和苗军主任通过对传统后路一期TES手术改良,成功将其应用于腰椎转移癌的治疗。病例情况:老年女性,腰部疼痛,症状逐渐加剧,并出现右下肢疼痛,夜间疼痛明显,无法入睡。2周后开始出现右下肢的抽搐,疼痛难忍,急到天津市天津医院脊柱外科就诊。经腰椎MRI发现腰3椎体上长有一肿瘤,并且出现了病理性骨折,肿瘤侵入椎管,神经严重受压变形。图1 术前影像学:腰3椎体肿瘤伴病理性骨折,椎管内占位,神经受压 经全面检查及PET-CT检查,确诊为直肠肿瘤伴有腰3椎体转移,通过Tomita评分和Tokuhashi评分显示患者生存期大于1年,符合长期局部控制的原则,应进行肿瘤广泛切除。因此,天津医院脊柱二科纪经涛主任和苗军主任为该患者实施了腰椎转移癌的全脊椎整块切除术(TES),术中通过对神经根的充分游离,完整的切除了腰3椎体,并实现将前方的病椎通过腰2-3神经根之间取出,同时保留神经根。在对于前方椎体重建问题上,为了减少钛网的下沉率,增加融合率,我们使用了个性化定制3D打印人工椎体进行重建。术后当日患者即感觉下肢疼痛消失,患者对手术效果非常满意。图3 术前影像学:腰3椎体完整切除,椎管减压充分,3D打印人工椎体及椎弓根钉内固定稳定天津医院脊柱外科二病区成功完成腰椎体肿瘤后路一期全脊椎整块切除3D打印人工椎体重建手术,填补了天津市在该领域的空白,在脊柱肿瘤的手术治疗方面已达到国际先进水平。纪经涛,博士,副主任医师,农工民主党员中华医学会骨科分会骨肿瘤学组青年委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎学组委员天津医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员天津市医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作委员会委员天津市抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员主要擅长脊柱肿瘤、脊柱外科常见退变性疾病、脊柱结核、非特异性脊柱感染等疾病的诊断与治疗。率先采用微波灭活方法治疗脊柱肿瘤,并对脊柱肿瘤后路椎体全切术、椎管内肿瘤切除等技术有丰富经验,取得了良好的疗效。苗军,博士,主任医师,博士生导师天津医院脊柱外科二病区科主任中华医学会骨科学分会脊柱学组委员中华医学会骨科学分会青年委员会骨质疏松学组副组长中华医学会骨科学分会青年委员会委员中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员中国医药教育协会血液学专业委员会多发性骨髓瘤外科学组委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓基础研究学组委员中国康复医学会修复重建外科专业委员会创面治疗分委会委员天津市抗癌协会老年肿瘤专业委员会常委天津市医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会第三届委员会委员
脊柱肿瘤的治疗涉及多领域多学科的综合治疗,包括外科治疗、放疗、靶向治疗、除痛治疗及康复治疗等。对于具有较长预期生存期的患者出现脊柱失稳,放疗不敏感,顽固性疼痛及功能上显著或进行性神经功能障碍等症状时,手术治疗无疑是最好的选择。脊柱转移癌患者手术治疗的目主要是切除肿瘤,解除神经压迫和重建脊柱的稳定性。Tomita评分2-3分或Tokuhashi 评分12 - 15 分的患者需要对病变椎体进行全切,在胸椎通常采用全脊椎切除术(Total en bloc spondylectomy,TES),而在腰椎和颈椎往往需要前后联合入路进行肿瘤的切除和重建。而对于Tomita评分4-7分或Tokuhashi 评分9 - 11 分的患者则适用于姑息性手术治疗。由于脊柱手术技术和植入物的发展,可以相对容易地实现神经结构的有效减压和脊柱稳定性重建,但单纯后方单纯减压和椎弓根钉固定无法实现前方病变椎体的稳定性,容易导致前方病理性骨折的进展和内固定松动或断裂。此外,由于单纯减压固定手术不切除椎体肿瘤或瘤内部分切除肿瘤,术中出血往往较多,难以控制,延长手术时间,且术后肿瘤局部复发率和再次神经压迫率较高。因此,前方椎体肿瘤的切除显得尤为重要。图1 Tokuhashi脊柱转移瘤预测评分系统随着技术的不断成熟与优化,由早期单节段TES手术时间10小时,出血量10000ml逐渐降低至目前手术时间3小时,出血量2000ml,手术创伤和并发症控制也获得明显改善。并且在切除节段数方面,2~3个椎节TES切除的文献报道并非罕见,近期更有学者报道了4~5个椎节采用TES切除的病例。但是,TES手术在切除肿瘤后面临的另一个难点是如何完成前方椎体的重建。1986年,Harms首先采用钛网重建前侧结构,以避免髂骨、腓骨、胫骨段骨移植后出现的骨折、塌陷等并发症,从此开创了椎体切除重建的标准技术。然而,当大量的病例在随访时发现,由于钛网的切割作用,其下沉率较高,容易导致重建失败。Grob D总结了150例采用钛网患者,钛网下沉入椎体发生率16%。Lau回顾了91例采用钛网的患者,术后1个月下沉率36.3%,术后1年下沉率51.6%。Chen回顾了300颈椎次全切患者,钛网下沉率达79.7%。Yoshioka随访了26例3节段以上进行TES患者,钛网下沉发生率为50%。那么,有没有更好的椎体重建方式呢?图2 全脊椎整块切除术后钛网下沉天津医院脊柱二科从2015年开始将3D打印椎间融合器应用于脊髓型颈椎病ACDF手术中,取得了良好的融合效果。3D打印是20世纪80年代出现的重要技术,近30年来发展迅速。3D打印技术有异于传统的削材及铸造技术,不仅使产品的物理结构发生变化,还能根据个性化需求定制,实现材料与病变部位的完全匹配,这些特点决定了该技术在医学领域有广阔的应用前景。为了更好的实现TES术后重建的稳定性,降低假体的沉降率,我们尝试使用3D打印的人工椎体对脊柱肿瘤全脊椎整块切除术后前方椎体进行重建。这种3D打印的人工椎体不仅有更好的个性化设计,接触面积大,使其与上下相邻椎体贴附的更加紧密,降低因为切割作用发生沉降的几率。此外,它还采用了模拟骨小梁结构的微孔设计,具有松质骨弹性模量,更有利于骨组织的长入,达到融合的目的。目前,通过3D打印人工椎体治疗的脊柱肿瘤患者已有10余例,通过3个月至2年的随访,未出现假体下沉的病例。因此,3D打印人工椎体的问世,为脊柱肿瘤的手术治疗又提供了一个全新的重建理念,也为我们在个体化治疗脊柱肿瘤的道路上提供了一个有力的新武器。图3 3D打印假体骨小梁结构图4 胸11椎体淋巴瘤全脊椎整块切除3D打印椎体重建图5 腰3椎体转移癌全脊椎整块切除3D打印椎体重建总的来说,3D打印技术对医疗行业来说仍然算得上是一个新生事物,而每一项新的医疗技术的产生,都需要长期的应用去验证它的有效性和安全性,这反映了医学问题的多样性和复杂性,另一方面也体现了人类对生命的尊重和敬畏。而这份对生命的尊重,也会成为医疗从业者们用技术去越过山丘的不竭动力。纪经涛,博士,副主任医师,农工民主党员专家门诊:周三上午,周六上午门诊中华医学会骨科分会骨肿瘤学组青年委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎学组委员天津医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员天津市医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作委员会委员天津市抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员主要擅长脊柱肿瘤、脊柱外科常见退变性疾病、脊柱结核、非特异性脊柱感染等疾病的诊断与治疗。率先采用微波灭活方法治疗脊柱肿瘤,并对脊柱肿瘤后路椎体全切术、椎管内肿瘤切除等技术有丰富经验,取得了良好的疗效。苗军,博士,主任医师,博士生导师中华医学会骨科学分会脊柱学组委员中华医学会骨科学分会青年委员会骨质疏松学组副组长中华医学会骨科学分会青年委员会委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓基础研究学学组委员天津市131第一层次人才国家公派留学于美国麻省总医院骨科访问学者
脊柱肿瘤分为脊柱原发肿瘤和脊柱转移瘤,其中原发性脊柱肿瘤相对少见,约占所有脊柱肿瘤的20%,全身骨肿瘤的6.6%~8.8%,而脊柱转移性肿瘤约占全身骨转移肿瘤的50%,约10%-30%的原发性恶性肿瘤患者晚期将会发生脊柱转移。其中,最常见的原发肿瘤类型包括:肺癌,乳腺癌,前列腺癌,肾癌或甲状腺癌。顽固性疼痛、脊柱失稳和神经压迫症状是脊柱肿瘤最常见的症状,30%的脊柱肿瘤患者都存在疼痛或神经压迫症状,这些都严重影响了患者的生存质量,甚至缩短生存期。图1 脊柱恶性肿瘤由于脊柱解剖复杂,毗邻脊髓神经、大血管及重要脏器结构,其外科切除难度较大、风险较高,既往多采用次全切除的手术方式,导致肿瘤局部复发率较高。20世纪90年代,日本学者Tomita等提出了从后路一期对胸椎肿瘤实施一种全脊椎整块切除(total en bloc spondylectomy, TES)的手术技术,通过使用线锯将病椎从椎弓根平面切断,将整个病椎分附件和椎体两块切除,此手术方式可以单纯通过后路一个切口完成肿瘤的全切,具有肿瘤切除彻底,局部复发率低的优点,但对手术野显露、肿瘤切除方式及脊柱稳定性的重建等要求高,手术难度大,对术者的手术技术及心理素质都极具挑战。尤其是该技术往往需要一些特殊的手术器械,国内外医疗市场上难以购买,限制了该技术在临床工作中广泛开展。图2:Tomita采用专门的导向器将线锯由椎板间穿入,由椎间孔穿出,再用线锯改向器将椎弓根截断,实际操作比较复杂,如果椎管内有占位,还会损伤硬膜或脊髓天津医院脊柱二科一直在脊柱肿瘤的外科治疗上有丰富的临床经验,为了进一步提高我院脊柱肿瘤外科治疗水平,纪经涛主任和苗军主任先后多次到国内外脊柱肿瘤治疗中心学习交流,掌握了全脊椎整块切除术要点,但因缺少该技术的特殊手术器械和实际操作经验,使该技术的开展具有一定的困难。通过多次模拟演练并结合现有手术器械和设备,将传统的TES手术进行改良,简化了手术步骤,并突破了特殊手术器械的限制,最终,成功的设计出一套了适合于自己开展的TES手术技术。先后为20余例脊柱肿瘤患者使用该技术进行治疗,包括:脊柱原发恶性肿瘤、脊柱原发侵袭性肿瘤、脊柱复发性恶性肿瘤、脊柱转移性肿瘤等,取得了良好疗效。图3:天津医院脊柱二科使用普通线锯完成TES手术图4病例1 胸8椎体骨髓瘤全脊椎整块切除钛网重建图5病例2 胸11椎体淋巴瘤全脊椎整块切除3D打印椎体重建图6腰3椎体转移癌全脊椎整块切除3D打印椎体重建总之,手术切除仍然是脊柱肿瘤最基本、最重要的临床治疗手段之一。TES手术作为获取合理外科边界的更好手段,近年来更成为脊柱肿瘤外科界聚焦的关键技术之一,但对于患有症状的脊柱肿瘤患者,生存期预测是选择适当治疗方案的关键。根据症状,预期生存期短的患者应予以短期放射治疗,支持治疗或微创手术治疗。而具有较长预期生存期的,并存在脊柱失稳,放疗不敏感,顽固性疼痛及功能上显著或进行性神经功能障碍等症状时,才需要进行手术治疗。对患者生存期和生存质量的综合性评估尤为重要,制定个体化、精准化的综合治疗方案才能使患者最终获益,也是脊柱肿瘤医生共同努力的方向。纪经涛,博士,副主任医师,农工民主党员专家门诊:周三上午,周六上午门诊中华医学会骨科分会骨肿瘤学组青年委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎学组委员天津医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员天津市医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作委员会委员天津市抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员主要擅长脊柱肿瘤、脊柱外科常见退变性疾病、脊柱结核、非特异性脊柱感染等疾病的诊断与治疗。率先采用微波灭活方法治疗脊柱肿瘤,并对脊柱肿瘤后路椎体全切术、椎管内肿瘤切除等技术有丰富经验,取得了良好的疗效。苗军,主任医师,博士生导师。现为天津医院脊柱外科二病区科主任中华医学会骨科学分会脊柱学组委员中华医学会骨科学分会青年委员会骨质疏松学组副组长中华医学会骨科学分会青年委员会委员中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员中国医药教育协会血液学专业委员会多发性骨髓瘤外科学组委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱脊髓基础研究学组委员中国康复医学会修复重建外科专业委员会创面治疗分委会委员天津市抗癌协会老年肿瘤专业委员会常委天津市医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会第三届委员会委员
孙某,64岁,于4年前开始出现胸背部疼痛,一直未予重视,在私人诊所进行按摩,拔罐,针灸等治疗,但是症状持续存在,并且逐渐加重,2年前就诊于当地社区医院,行颈椎的X线片检查,见颈椎的生理曲度变直,退变,以颈椎病进行药物治疗,服药后患者症状有所缓解,但停药后症状又逐渐加重,以夜间疼痛为主,并开始出现下肢无力,行走不稳症状。在反复治疗不见缓解后,到天津医院脊柱科门诊就诊,脊柱科医生经过查体发现患者胸背部叩痛明显,并向季肋区放射,双下肢肌张力增高,双下肢踝阵挛阳性,故建议患者行胸椎MRI检查,检查结果示:颈7-胸4椎体肿瘤压迫脊髓。从上边的病例可以发现,脊柱转移癌是一种隐匿性强,容易被人忽视,但致残率极高的疾病。 脊柱是全身多种癌转移的好发部位,转移至脊柱最多的癌是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。脊柱转移癌最高发于40-65岁人群,男性高发,这可能与男性群体肺癌和前列腺癌发病率略高于女性乳腺癌有关。然而,由于近年来乳腺癌辅助治疗的进展,提高了患者的整体生存率,因此女性脊柱转移癌的发病率在逐渐增加。脊柱转移癌可发生于脊柱的任何部位和任何组织,其中以侵犯腰椎为最多见,其次是胸椎、颈椎和骶椎。原发病往往未出现症状,但脊柱脊髓压迫症状已经出现。下面我们就来看看脊柱转移癌常见的症状。 1、 临床表现 脊柱转移癌早期诊断是一个非常困难的问题,早期出现的症状是腰背疼痛或不适,每年可有5%以上的居民均可出现腰背疼痛,而脊柱肿瘤只是其中极少见的原因之一,所以早期的疼痛往往被忽视,错过最好的诊疗时机。后期脊柱转移癌可引起一组症候群,包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍,这些主要取决于肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏,可导致病理性骨折或畸形。恶性度高的转移癌病史短,发展快,疼痛剧烈,数周或数月即可出现截瘫。另外,还会表现出系统性疾病的体征,包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。对于体积大的骶骨转移瘤病例,体格检查中可发现明显的椎旁甚至直肠团块。但有些转移癌病史长,发病缓慢,只在偶然拍片时发现或肿瘤刺激脊髓或神经根时引起疼痛才引起重视。此外,一些恶性脊柱转移癌常常有低热。在一些发展比较快的脊柱肿瘤,晚期可有明显发热。发热常常是肿瘤进展速度、破坏严重的表现。 当后期肿瘤破坏椎体稳定性后,可致病理性骨折,患者往往产生被动体位,如颈椎,多发生变直、屈曲,颈变短:腰椎生理前突消失,如勉强活动,可引起疼痛。神经功能障碍是由于肿瘤压迫或侵袭脊髓、神经根或神经丛所致,通常是脊柱肿瘤晚期的表现,短期及轻度的压迫,受压的脊健可以产生局部脱健鞘作用或水肿,压迫解除后可以恢复,严重或压迫时间过长,轴突受到损害则不可能完全恢复,甚至神经发生缺血性坏死,可出现受压平面以下的截瘫症状。所以一旦出现神经症状需要早期治疗,挽救神经功能。 有颈背部触及到肿块和脊柱畸形的出现,应考虑到脊柱肿瘤。转移性肿瘤很少出现肿块,但转移性肾癌可出现较大的软组织肿块。脊柱转移癌对脊柱骨质的破坏亦可发生脊柱畸形,如乳腺癌,前列腺癌或多发骨髓瘤对脊柱骨广泛的破坏后出现明显脊柱畸形,单个或相邻数个椎体的塌陷后出现的脊柱后突畸形口由于严重的脊柱畸形亦可导致脊索的受压或扭曲而发生脊髓病或神经根病。 二、诊断 病史及全面的理学检查可以达到早期发现脊往转移癌。疼痛和肢体的神经功能障碍是诊断脊柱转移癌的信号。目前各级医院都有能够早期筛查肿瘤的实验室检查,故易感人群应坚持每年定期查体,防癌5项对一些肿瘤的早期发现具有一定的意义。而对于脊柱转移癌的患者早期诊断的主要方法还是依靠影像学的检查。 1.X线片检查 当临床怀疑脊柱肿瘤时,应把平片作为检查的第一步,观察骨质有无异常。多年来,随着临床医学的进步和X线-病理对照经验的积累,X线片诊断水平不断提高,能发现大部分脊椎良、恶性肿瘤,还能对椎管内肿瘤的诊断提供重要线索。 2.CT检查 利在脊柱的影像学检查中,特别是对脊推肿瘤的诊断中起着重要作用。CT能直接清晰地显示脊椎骨和软组织结构。肿瘤对椎弓的侵犯、椎管的压迫、椎体轻度和边缘的破坏、各个突起的异常,比X线片和体层显示清楚。在寻找溶骨性病变时,CT能评价脊椎骨皮质和骨松质的破坏情况。在确定肿瘤向椎管内和椎旁软组织蔓延方面显示其特别优越性。 3.放射性核素显像(ECT) 放射性核素显像(ECT)分为单光子发射型计算机断层现像(SPECT)和正电子发射型计算机断层现像(PECT)两种。在发生骨转移的早期,尚无骨痛症状时放射性核素显像(ECT)骨显像即可出现明确的有恃异性的阳性表现,通常要比X线片早3-6个月做出诊断。骨显像对转移性骨肿瘤的相对灵敏度约高于X线检查的34%。目前,全身骨骼显像已经成为恶性肿瘤病人治疗前后的常规定期检查项目。对具有早期骨转移倾向的乳腺癌、前列腺癌和肺癌等病人在决定治疗前以及任何布X线片发现了椎骨破坏或临床出现了椎骨症状的病人均应当做核素全身骨显像,以排除骨转移。 4.核磁共振成像(MRI) 磁共振成像对人体无放射性损害,软组织分辨率高,较X线片、CT更能清晰地显示脊往的推间盘、韧带、脊滋及骨骼等的形态变化。MRI对脊柱肿瘤的诊断有重要价值,能显示出肿瘤的位置、形态与体积大小,能清楚的显示脊髓和神经根受侵犯的程度,为定性诊断和制定手术方式及范围提供重要依据,而且MRI能发现微小病灶,对早期发现肿瘤的价值较大,且特异性较高。 此外,在发现脊柱转移癌后,病理学检查是确诊肿瘤性质的活金标准,有利于明确脊柱肿瘤的类型,为治疗提供重要依据。 三、治疗 在发现脊柱转移癌后很多家属甚至是医生都会选择放弃治疗,他们认为转移癌为晚期癌症,没有治疗的意义。但是,当患者出现脊柱骨破坏的疼痛、失稳或神经症状的时候,生存治疗大大降低,甚至加速患者死亡的过程。所以一旦发现脊柱转移癌,无论是否存在症状,都应积极予以治疗,避免或减轻因脊柱病变带来的一系列症状,提高患者的生存期质量。尤其是外科治疗,在记住转移癌的治疗中扮演者及其重要的角色。手术治疗记住转移癌的主要目标是:(1)恢复或保留充分的神经功能;(2)缓解疼痛;(3)切除肿瘤或肿瘤减压;(4)确保即时的或永久的脊柱稳定。近年来,一些学者将肿瘤学的治疗概念引入脊柱转移性肿瘤的手术治疗中,认为手术选择应与患者的预后相联系,并尝试建立一些脊柱转移癌预后的评分系统,以更好地选择治疗方式。如Tokuhashi评分、Tomita评分、van der Linden评分等等。 放射治疗是治疗脊柱转移性肿瘤的一种重要方法。淋巴瘤、骨髓瘤和精原细胞瘤对放疗敏感,乳腺癌、前列腺癌对放疗中度敏感。尽管某些转移性肿瘤患者的生存期较短,但是合理的运用手术、放疗、化疗及其他综合治疗手段,也能有效地提高患者生存期。目前认为,对于放疗时机的选择主要是根据该病人的治疗方式是保守治疗还是手术治疗。如该病人拟行手术治疗则应先行手术,辅以术后放疗。此外,在晚期的记住转移癌中综合治疗也可以起到一定的作用,脊柱转移癌的综合治疗主要包括激素治疗、化疗和免疫治疗等疗法。 纪经涛天津市天津医院