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瘙痒：我们该如何处理？(更新至2017.11.20)
上一篇，我们谈到了人为什么会瘙痒，而这一篇是时候谈谈痒痒了，是该挠挠呢，还是寻求一点专业帮助？对于一名皮肤科医生来说，几乎每天的工作中都会碰到这样的问题。笔者查阅了www.uptodate.com网站，试图找到关于瘙痒最新的解决方案，在此与诸位一起分享。简介：瘙痒是一种常见的临床症状，可以出现在一大类的临床疾病中，比如皮肤病、神经疾病、系统性或精神性疾病。除了物理作用之外（比如皮肤损伤、继发性感染、疤痕和失眠），瘙痒还可促成情绪上的困扰，如激动和抑郁。在一些严重病例中，瘙痒可以是无法忍受的。瘙痒的刺激因素和症状的程度和严重度影响到治疗的方法。在一些患者中，瘙痒的改善很容易达到，而在另一些患者中治疗可以相当棘手。大量方法被用于治疗瘙痒，然而关于治疗方法有效性的数据却很有限。治疗选择：药物治疗和非药物治疗均是有益的。外用药物疗法常用于局限性瘙痒，系统药物一般用于有全身症状的患者。非药物干预手段：去除瘙痒加重因素是症状处理的一个重要组成部分。可能有用的干预手段包括：1.保湿：皮肤干燥可以导致或加重瘙痒，所以所有具有全身症状的患者应被教育如何合理护肤。比如，洗澡时使用柔和的清洁剂，每日使用润肤乳液。2.凉爽的环境：在暴露于热的环境是瘙痒症状可加重。轻量化的服装，空调环境，淋浴或浴缸洗澡时使用温水而非热水可减轻瘙痒。给皮肤提供凉爽感觉的洗剂，比如炉甘石洗剂或薄荷浓度达到4%的洗剂可以提供额外的舒适感。3.避免接触皮肤刺激物质：应该避免直接接触可以刺激皮肤的物质，比如羊毛衣物、洗涤产品。4.减轻压力：压力和其他心因性因素可以导致或加重慢性瘙痒，而减轻压力可有助于减轻瘙痒。另外，精神支持和关于瘙痒和行为干预可减轻症状的教育能帮助患者度过难关。整体医学比如冥想、针灸、瑜伽作为辅助疗法可能是有用的。5.物理干预：搔抓会增加瘙痒的症状，导致永恒的瘙痒－搔抓循环。用Unna boots(一种特殊的纱布)或其他封闭性敷料（如多爱肤）封闭局限性瘙痒的部位能够帮助破坏这种循环。把指甲剪得短短的也有助于减少因为搔抓导致的皮肤损伤。局部药物疗法：外用药物疗法对于局限性皮肤瘙痒患者来说是最有效的，比如局限性皮炎，慢性单纯性苔藓，感觉异常性背痛，肱桡肌瘙痒。外用和皮损内注射糖皮质激素：外用糖皮质激素对于炎症性皮肤病是有效的，通常可以缓解相伴随的瘙痒。但如果没有皮肤炎症证据的瘙痒不建议使用。湿包裹，使用了低至中效糖皮质激素在潮湿的敷料中，有时用于特应性皮炎或其他炎症性瘙痒性皮肤病的患者。但对于厚的和结节性皮损，皮损内注射糖皮质激素比外用制剂更有效。外用糖皮质激素潜在的副反应包括皮肤萎缩和下丘脑－垂体轴的抑制。外用辣椒素：辣椒素是一种提取于红辣椒的物质，被用于治疗慢性瘙痒和疼痛。辣椒素的作用机制包括激活瞬时释放电位香草酸－1（TRPV1）,皮肤神经纤维的一个离子通道。TRPV1的激活刺激了神经元释放并最终耗尽了某些神经肽，包括P物质。辣椒素也诱导神经元对一多种刺激因素持久的脱敏。总而言之，这些作用导致痛觉和瘙痒的神经传导被抑制。尽管系统性回顾及随机临床试验发现辣椒素治疗瘙痒有效性的证据不足，但大量研究记录到这种物质的有效性。神经病理性疾病比如感觉异常性背痛和肱桡肌瘙痒似乎对这种治疗反应特别好。结节性痒疹、水源性瘙痒和慢性肾病相关性瘙痒是被成功治疗的其他疾病的例子。神经肽释放的急性刺激反应出现在辣椒素治疗的早期，表现为使用药物后一过性强烈的烧灼感，并持续约30分钟。这种不良反应可导致依从性不佳和过早停止治疗，患者应被告知这种反应通常在2－3周后会缓解。外用麻醉剂，比如2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的共熔混合物或5%利多卡因贴片在治疗前局部外用30－60分钟可减轻这种烧灼感。外用钙调神经磷酸酶抑制剂：外用钙调神经磷酸酶抑制剂被用于多种炎症性皮肤病。市售的产品有他克莫司软膏（0.03%和0.1%）吡美莫司1%霜。外用钙调神经磷酸酶抑制剂与减轻以下疾病的瘙痒症状相关：特应性皮炎，结节性痒疹，肛门生殖器瘙痒，心因性瘙痒，硬化性苔藓，慢性手部皮炎，慢性移植物抗宿主疾病。除了抑制皮肤炎症，TPRV1的磷酸化被提出来是其减轻瘙痒的另一个机制。外用钙调神经磷酸酶抑制剂的不良反应包括使用后的烧灼感，这可能是P物质首批释放的一个结果，就像在辣椒素中讲到的那样。尽管有人担心使用这种制剂会增加恶性肿瘤的风险，但实际上这种风险是很低的。外用麻醉药：外用麻醉药呈现出抗瘙痒的作用。1%普莫卡因，2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的共熔混合物霜（EMLA）和氯乙烷喷雾在实验条件下呈现出抗瘙痒作用。聚多卡醇是一种非离子型表面活性剂，最初被用作硬化剂治疗，可提供局麻作用和保湿作用。一项包括1611例湿疹样皮炎和银屑病患者的开放性研究发现使用聚多卡醇和外用尿素的治疗可减轻瘙痒症状。外用聚多卡醇在欧洲、亚洲、澳洲可买到，在美国没有。系统吸收导致的毒性见于不正确使用外用麻醉剂。高铁血红蛋白血症是在年幼小孩中使用EMLA的潜在结果。外用抗组胺药：几个随机临床试验支持外用多塞平在皮肤病中控制瘙痒，比如特应性皮炎。然而数据还不足以得出其他外用抗组胺药有效的结论，比如外用苯海拉明。外用多塞平潜在不良反应包括困倦、接触性皮炎、接触部位刺痛和灼热感。外用磷酸二酯酶4抑制剂：磷酸二酯酶4（PDE4）已被确认为新型抗瘙痒治疗的一个靶点。PDE4在大量炎症细胞中存在，包括肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞和巨嗜细胞。Crisaborole,一种外用硼基PDE4抑制剂，对轻中度特应性皮炎有抗炎和抗瘙痒的作用。系统治疗：尽管外用药物治疗对局限性瘙痒有效，但一般治疗全身性瘙痒需要系统使用药物。抗组胺药及作用于中枢神经系统的药剂被用于治疗。抗组胺药：口服H1抗组胺药通过阻滞传入性C神经纤维的H1受体发挥作用，在高剂量时可能也阻止肥大细胞释放瘙痒性介质。由于相对安全、容易获取、价格便宜，H1抗组胺药是广泛性瘙痒患者尝试的首选系统性药物。然而，除了荨麻疹和肥大细胞增多症这些已知组胺发挥重要作用的疾病，系统使用口服抗组胺药治疗瘙痒的有效性数据是很有限的。在一个随机临床试验的系统性回顾中发现没有充分的证据来证实或否定H1抗组胺药在特应性皮炎中使用。尽管使用抗组胺药对于多种原因瘙痒机制不明，但是一代H1抗组胺药的镇静作用对于夜间瘙痒加重的患者来说是有益的。阿片类受体拮抗剂：中枢神经系统μ阿片受体的激活可导致瘙痒，通过抑制痛觉传输神经元作用于痒受体神经元的抑制效应而发挥作用。μ阿片受体纳曲酮、纳洛酮、纳美芬似乎对某些瘙痒有效。在随机临床试验中，这些药剂对继发于胆汁淤积、慢性荨麻疹、特应性皮炎、使用硬膜外吗啡导致的瘙痒的治疗有益。另外，有病例报道发现阿片受体拮抗剂成功治疗结节性痒疹、蕈样肉芽肿、水源性瘙痒和其他瘙痒性疾病。在纳曲酮治疗尿毒症性瘙痒的随机临床试验中的结果是有矛盾的。广泛使用阿片类受体拮抗剂由于其最初使用中不良反应的高发生率而受到限制。甲基纳曲酮是一种外周作用的阿片受体拮抗剂可能对治疗瘙痒有效。但是需要更深入的研究来确定这种药物的有效性。阿片受体激动剂：激活中枢神经系统的κ阿片受体可抑制瘙痒。κ阿片受体激动剂布托啡诺和nalfurafine被用于治疗瘙痒性疾病。在一个病例系列报道中的5名由于炎症性皮肤病和系统性疾病引起的难治性瘙痒患者使用鼻内布托啡诺后效果迅速且显著。大多数患者对每日1mg的剂量有反应。另外，在一个包含337名慢性肾病相关性瘙痒患者的三期安慰剂对照临床试验中发现口服nalfurafine减轻了瘙痒。抗抑郁药：口服抗抑郁药，比如米氮平，选择性5羟色胺再摄取抑制剂（比如氟伏沙明、帕罗西丁、舍曲林）和三环类抗抑郁药（比如多塞平），可能对治疗慢性瘙痒有用。口服抗抑郁药的益处推测源于这些药物在5羟色胺和组胺水平上的作用。然而，随机临床试验的数据很有限，大多数这些药物有效的数据来源于开放标签研究、病例报道、临床病例总结。整体来说，有大量文献支持抗抑郁药在恶性肿瘤、胆汁淤积和慢性肾脏病相关的慢性瘙痒中有益。额外的随机临床试验将有助于明确抗抑郁药治疗的指征。抗惊厥药：抗惊厥药，比如说加巴喷丁和普瑞巴林是神经递质γ氨基丁酸（GABA）的结构性类似物。这些药物改善瘙痒的机制不明。加巴喷丁和普瑞巴林对于神经包封疾病引起的神经病理性瘙痒特别有效，比如肱桡肌瘙痒和感觉异常性背痛。有病例报道加巴喷丁对于特发性瘙痒患者也可能有效。阿瑞吡坦：有报道阿瑞吡坦可改善难治性瘙痒，这是一种神经激肽受体1拮抗剂。这种药物的有效性可能与其抑制P物质结合至神经激肽受体有关。主要的不足是这种药物价格过高。有必要做更多的研究来明确阿瑞吡坦在瘙痒患者治疗中的作用。沙利度胺：沙利度胺，一种偶尔用于治疗各种难治性自身免疫性及炎症性皮肤病的药物，可能对治疗难治性慢性瘙痒有效。有效性可能通过大量机制来实现。沙利度胺具有中枢镇静、抗炎、免疫调节和神经调节特质。据报道在大量慢性瘙痒相关的疾病中可改善瘙痒，最常见的是结节性痒疹。沙利度胺不良反应包括镇静、周围神经病、血栓栓塞、皮疹和晕眩。药物有致畸性，不能用于孕妇。在美国，获取沙利度胺必须参与风险评估和缓解策略计划（REMS）。免疫抑制剂：口服免疫抑制剂，如环孢素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯在特应性皮炎患者中体现出抗瘙痒作用。这些药物的有效性最有可能与其抗炎特质相关。生物制剂：Th17相关细胞因子对于治疗银屑病性瘙痒作为一个新型靶点出现。Secukinumab和ixekizumab是针对IL－17A的人类单克隆抗体，用于治疗中重度银屑病。随机临床试验支持这些药物可改善中重度斑块型银屑病的瘙痒。随机临床试验也支持dupilumab,IL-4和IL-13抑制剂，可改善特应性皮炎相关瘙痒。光疗：紫外线辐射的光疗法是治疗瘙痒的非药物疗法。尽管光疗法最广泛地被用于炎症性皮肤病的皮疹缓解，比如银屑病，在没有原发性皮肤病的情况下它也可以改善瘙痒，比如在结节性痒疹、尿毒症、真性红细胞增多症、心因性表皮剥脱和感觉异常性背痛。紫外线减轻瘙痒的机制不明，但可能涉及到表皮阿片系统、表皮细胞因子、皮肤肥大细胞或表皮神经纤维的效应。多种形式的光疗被用于治疗瘙痒，比如宽波段UVB,窄波UVB,补骨脂素+UVB(PUVA)和UVA1.不同疾病、不同患者，特定光疗法的疗法各不相同。光疗法的优势包括可以用于不能系统用药的患者，比如服用多种药物的老年患者。潜在的副反应包括皮肤烧灼感或水泡和皮肤癌潜在风险的增加。新兴疗法：治疗瘙痒的新兴疗法包括κ阿片受体激动剂和μ阿片受体拮抗剂。纳布啡，一种口服κ阿片受体激动剂和部分μ阿片受体激动剂，显示出具有减轻包括硬膜外吗啡在内的μ阿片受体激动剂引起的瘙痒。在慢性肾病相关性瘙痒和结节性痒疹中正在研究这种药剂的有效性。另外，阿西马多林，一种高度选择性、指向外周的κ阿片受体激动剂，正在进行成人特应性皮炎的临床试验。在小鼠模型中，阿西马多林显著抑制了皮内注射P物质引起的搔抓。一份未发表的2期临床试验发现CR845,一种研究性κ阿片受体激动剂，在尿毒症性瘙痒中有显著的抑制瘙痒作用。一些其他种类药物治疗瘙痒的有效性正在研究中。新型口服神经激肽1（NK1）拮抗剂正被探索其抗瘙痒作用，包括serlopitant，tradipitant和orvepitant。抑制IL-31，一种细胞因子提示在瘙痒小鼠中存在且在特应性皮炎和皮肤T细胞淋巴瘤中水平增高，可能代表一种新的治疗途径。Tofacitinib，一种特殊的Janus激酶1（JAK1）和JAK3抑制剂最初用于类风湿关节炎的治疗，在特应性皮炎和银屑病中表现出显著的抗瘙痒作用。其他具有潜在治疗瘙痒效应的药物有外用大麻素和H4受体拮抗剂。皮肤疾病：治疗潜在皮肤疾病是处理继发于各种皮肤病的瘙痒首要解决的问题。比如，瘙痒可以被轻松根除如果是继发于皮肤藓菌感染、虱病或疥疮。最常见的皮肤瘙痒原因：皮肤干燥，通常只需一些简单干预即可显著改善。皮肤干燥症和慢性单纯性苔藓在下面会简单介绍。皮肤干燥症：这在老年人及冬季北方地区家中使用暖气造成室内湿度相对偏低的人们中间很常见。可以改善干燥和相关瘙痒的措施如下：1.使用温和的清洁剂：传统的肥皂，可碱化皮肤并破坏皮肤自然的保湿屏障，因此加重干燥和瘙痒。推荐使用合成洗涤剂、清洁剂。合成洗涤剂一般具有低PH，接近于皮肤正常的酸性PH。与传统肥皂相比它们更不刺激，可优化皮肤屏障功能。另外，有研究表明参与到瘙痒发病机制的丝氨酸蛋白酶可被酸性PH药剂所抑制。2.常规使用皮肤保湿剂：每日使用保湿剂，其包含了可促进表皮水化的物质（保湿剂比如甘油、乳酸、外用尿素）和/或减少水分经皮丢失的物质（封闭剂比如凡士林），是治疗皮肤干燥症的关键组成成分。保湿剂和/或封包剂应该在沐浴后及皮肤温和干燥后立即使用。更厚、更油腻的产品在保持皮肤水分方面更有效，但有些患者会觉得不舒服和难看。患者睡前使用更油腻产品更易接受。3.避免过度和过于暴力的洗涤：过度的洗涤可加重干燥的皮肤，特别是用热水洗涤时。微温和温水洗澡更好，患者应避免暴力擦洗皮肤。4.使用加湿器：冬季使用加湿器可增加室内相对湿度，对倾向于皮肤干燥的患者有益。另外，外用低PH的制剂由于其降低丝氨酸蛋白酶活性而可能具有更深远的益处，丝氨酸蛋白酶比如肥大细胞类胰蛋白酶，已知其可能激活皮肤神经纤维的蛋白酶激活受体2（PAR2）。这个观点起源于近期的研究提示丝氨酸蛋白酶，通过在C纤维末端的PAR2，可能在介导瘙痒中发挥重要作用。在皮肤干燥继发湿疹的患者，中等强度的糖皮质激素可联合保湿剂使用。慢性单纯性苔藓：这是过度搔抓后的继发性皮肤病变。一般苔藓样斑块和表皮剥脱都存在。治疗慢性单纯性苔藓集中于终止瘙痒－搔抓循环。通常的治疗方法包括外用激素封包和皮损内注射糖皮质激素。尽管这种用法还没被特别研究过，但在外用糖皮质激素后加用6%水杨酸凝胶由于其抗前列腺素作用而可提供益处。在一个小型随机临床试验中外用阿司匹林似乎可减轻相关瘙痒。据报道，口服加巴喷丁在少量患者中可改善瘙痒。系统性疾病：多种系统性疾病可表现为瘙痒。治疗潜在疾病可改善瘙痒。治疗恶性肿瘤相关性瘙痒最好针对其潜在的疾病进行治疗。传统的抗组胺药大部分是无效的。帕罗西丁或低剂量米氮平可能有益，早期研究提示阿瑞吡坦也有使用价值。在真性红细胞增多症相关瘙痒患者，通过放血疗法减少红细胞数量偶尔可以减轻症状，尽管在很多情况下侵略性治疗方法并不能控制瘙痒。一些病例报道中发现卡马西平治疗多发性硬化治疗过程中的阵发性瘙痒有效。外周神经性瘙痒：一大类的方法被用于治疗肱桡肌瘙痒、感觉异常性背痛和带状疱疹后瘙痒。这些疾病治疗方面的数据很有限。肱桡肌瘙痒：尽管有些证据证明外用疗法有效，但需要进一步的研究来明确其有效性。在一个开放性研究中15位患者中的13位、在一个小的病例系列分析中7位患者中的4位在使用0.025%的辣椒素乳膏后有效。在一个包含5名患者的小型开放标签研究中提示在使用一片8%辣椒素贴片后获得持续性改善。外用1%薄荷制剂可提供缓解。外用糖皮质激素是无效的。除了上述市售的外用制剂，包含阿米替林和氯胺酮加或不加利多卡因的复合乳膏在肱桡肌瘙痒中具有完全或显著的改善。需要额外的研究来探索外用阿米替林－氯胺酮复合物的疗效和安全性。系统使用氯胺酮具有多种不良反应。对于外用疗法无反应的患者其首先口服药物为加巴喷丁和普瑞巴林。在一些病例报告中看不到酮洛芬和拉莫三嗪也有效。对于严重的、难治性的对于其他疗法无效的患者可考虑采用手术疗法。在一个小型回顾性研究中颈椎手法帮助了14名患者中的10名。通过外科手术治疗颈椎肿瘤和椎间盘突出的患者其瘙痒有缓解。感觉异常性背痛：外用辣椒素已被用于感觉异常性背痛。一份包含20名患者的随机交叉试验，与安慰剂对比，更多患者使用辣椒素后获得改善（70%vs30%）.然而，在停止用药后症状再发。外用麻醉剂治疗尚未被正式研究，但少量患者中报道有改善。系统疗法包括奥卡西平（在一份病例系列报道中发现4名患者有不同程度的改善）和加巴喷丁。肉毒毒素A和椎旁神经阻滞在病例报道中也有效。但是，在一份包含20名感觉异常性背痛患者的安慰剂对照的随机临床试验中并没有发现肉毒毒素A的益处。非药物疗法可能是有效的。在一项观察性研究中，透皮神经电刺激显著降低了15名患者的瘙痒分数。另外，在一份病例分析中，感觉异常性背痛和脊柱X片异常（背侧关节病和脊柱的静态不平衡）的6名患者中的4名在物理疗法后改善。带状疱疹后瘙痒：带状疱疹在急性期过后可出现持续的严重的瘙痒。最好的方案还没有找到。症状对于带状疱疹后神经痛的治疗可有应答或无应答。外用麻醉药物经常被使用。其他使用的药物比如外用辣椒素、加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药的有效性未知。抗组胺药和外用糖皮质激素是无效的。看完了这些内容，是不是觉得头昏脑胀的？说明这瘙痒的治疗是一门很大的学问，仍然有许多悬而未决的问题有待科学家去突破解决。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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复发性生殖器疱疹治疗方案选择
复发性生殖器疱疹治疗复发性生殖器疱疹治疗棘手，对患者生理里心理造成长期折磨。作者2018.1.3查阅uptodate网站，了解到最新的相关研究和治疗建议。 病毒抑制疗法为期4个月至1年，目前最长的研究是6年连续服用。主要药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦。与2015年美国CDC推荐的方案一致，三者抑制疗法剂量分别为400mg bid ,250mg bid,500mg qd或者1g qd.目前更倾向于伐昔洛韦500mg qd 的疗法，但如果患者每年发作次数大于10次，更推荐1g qd的疗法。研究发现伐昔洛韦可以减少夫妻间病毒传播。 头对头比较药物观察研究发现，泛昔洛韦与伐昔洛韦比较，临床复发时间类似，但使用泛昔洛韦者病毒复发时间更早。伐昔洛韦与阿昔洛韦比较，两者一日两次的方案复发率相似。如果患者一年发作次数大于10次的，伐昔洛韦0.5g qd 比低剂量者更有效。 本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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生殖器溃疡，应该考虑哪些疾病呢？
临床上经常碰到一些患者来咨询难言之隐------生殖器溃疡。很多人其实不敢来就医，好多是中老年人，他/她们不愿意告诉自己的子女，出于怕羞，担心得了性病，自己胡乱买药吃、买药用，有时候，贻误了治疗的好时机，不免令人惋惜。其实生殖器溃疡的病因很多，性病只是其中一小部分原因而已。今天何医生根据uptodate临床顾问的最新内容整理了一个表格，方便大家在家里自行对照，初步筛查下，看看自己的生殖器溃疡是自己可以处理的，还是要去医院好好检查一下。看了这个表格，是不是觉得太复杂啦？非常有可能。其实我们看病要有概率的思维，普通人得病大概率是常见病，那些疑难杂症毕竟是少数。
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扒一扒Ectoin（依克多因）是一种什么样的护肤成分？
依克多因（Ectoin）又叫四氢甲基嘧啶羧酸，来源于一种高嗜盐菌体内的功效成分，属于Extremolytes（压力防护分子）， 保护微生物和植物在极端和致命的环境中生存。（如高盐、高温、高紫外线辐射的极端条件下，依旧保持良好的细胞活性.)可以防止细胞老化，修复并使老化或受损的皮肤新生。小分子、大效果，依克多因是一种小分子氨基酸衍生物。早在2007年[１]，国外学者已经设计了单中心、随机双盲对照临床试验，选取了104名健康女性志愿者，分成三组，一组不处理，一组外用保湿基质，一组外用2%Ectoin，统计学分析发现无论是应用体验还是疗效方面（从包括保湿性能在内的多种皮肤衰老指标），使用者均倾向于使用2%Ectoin。说明Ectoin外用于皮肤可以有效抗衰。除此之外，Ectoin还被发现具有去除色素和抗黑素形成的功效。2020年台湾学者在实验室做了相关研究[２]。UVA导致的活性氧簇(ＲＯＳ)生成导致了皮肤产生过多的黑素，从而导致皮肤色素沉着。实验对象是ＵＶＡ辐照后的人类HaCaT角质形成细胞，通过低浓度Ectoin处理，测量黑素产生和抗黑素生成的指标。研究发现，Ectoin可以作为外用护肤品发挥去除色素以及抗黑素生成的效果。 依克多因具有保护、预防、修复、再生的功效！参考文献：１U Heinrich,et al.In vivo assessment of Ectoin: a randomized, vehicle-controlled clinical trial.Skin Pharmacol Physiol.2007;20(4):211-8.2.You-Cheng Hseu。The Skin-Whitening Effects of Ectoine via the Suppression of α-MSH-Stimulated Melanogenesis and the Activation of Antioxidant Nrf2 Pathways in UVA-Irradiated Keratinocytes.Antioxidants(Basel).2020 Jan 10;9(1):63.
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皮肤上的囊肿有什么区别？（更新至2018.7.10）
我们人的一生，风里来雨里去的，我们忠实的守卫者－－－皮肤为我们提供了良好的保护。这层“金钟罩”也会和我们一起衰老，也会生病。有时我们摸到皮肤下面长了小疙瘩，去医院让大夫看，说是囊肿。那么囊肿是良性的、还是恶性的？是可以留在身上，还是必须去除掉呢？笔者认为，首先我们要了解这些囊肿都有哪些种类，我们如何区分。从最常见的表皮样囊肿说起，顺藤摸瓜，理清常见症状背后的玄机。表皮样囊肿是最常见的皮肤囊肿。可以出现在全身各个部位，最常见于面部、头皮、颈部和躯干。历史上，表皮样囊肿有多个名称，比如表皮囊肿、包含表皮囊肿、毛囊漏斗部囊肿。包含表皮囊肿特别指表皮元素植入真皮形成的表皮样囊肿。由于大部分皮损起源于毛囊漏斗部，故表皮样囊肿的命名更受认可。应该摒弃皮脂腺囊肿的叫法，因为它并不起源于皮脂腺。粟丘疹，是一种非常小的、表浅的表皮样囊肿。表皮样囊肿是一种良性病变，但非常罕见的有各类恶性肿瘤相关的病例报道。病理：表皮样囊肿是真皮中的限定的空间，是表皮细胞增生的结果。炎症是部分由表皮样囊肿中的角质成分所介导的。这种成分的提取物提示对白细胞有趋化性。研究显示，人乳头瘤病毒（HPV）和日光暴露在某些表皮样囊肿的形成中起到一定作用，特别是颗粒层明显增厚的疣状囊肿。表皮样囊肿内恶性肿瘤如何产生还不清楚。在一个表皮样囊肿伴癌的系列研究中，HPV的免疫组化结果是阴性的，提示在表皮样囊肿进展为鳞癌的过程中HPV可能不起什么作用。对囊肿表皮衬里的慢性刺激或是重复外伤可能在恶变中起到一定作用，但这种联系也还没有被确立。流行病学：没有发现表皮样囊肿的发病有种族差异。深色肌肤的色素沉着很常见。在一份对印度患者的研究中发现，63%含有黑色素。男性发病率几乎是女性的两倍。表皮样囊肿可以发生于任何年龄，但最多见于30几岁至40几岁。粟丘疹最常见于新生儿期。预后：表皮样囊肿通常是无症状的，但也可以发火或者继发感染，导致肿胀和疼痛。非常罕见的，表皮样囊肿可以发生恶变，包括基底细胞癌，鲍温病，鳞状细胞癌（是这些肿瘤中最多见的），蕈样肉芽肿和原位黑色素瘤。临床表现：表皮样囊肿一般是无症状的。有时可以排出恶臭味乳酪样的物质。有时会发炎或者感染，导致疼痛。在发生恶变时，据报道会出现快速增长、变脆、出血的症状。表皮样囊肿是一个肉色至黄色的、坚实的、圆形的大小不一的结节。中央可有小孔或小点。据报道，表皮样囊肿最常见的发生部位依次是：面部、躯干、颈部、四肢、头皮。少见病例报道发生于骨、乳房和颅内各部位。在总体人群中发生于乳房和生殖器部位的表皮样囊肿并不少见。眼睛和口腔粘膜亦可受累，据报道有发生于睑结膜、嘴唇、颊粘膜、舌和悬雍垂。表皮样囊肿在四肢的表现多种多样。发生于指（趾）远端的可以延伸至远端指骨内。这些损害可导致甲病变：钳状甲、红斑、水肿、压痛和疼痛。原因：表皮样囊肿的形成有多种机制。它们可源于胚胎期表皮休止，毛囊皮脂腺单位闭塞，外伤或手术导致的上皮成分植入。HPV感染，紫外线暴露，外分泌腺导管阻塞可能是掌跖部位表皮样囊肿的附加成因。HPV在非掌跖表皮样囊肿中已被确认。某些遗传性综合征与表皮样囊肿有关。比如Gardner综合征。基底细胞神经综合征，先天性厚甲症。另外，特发性阴囊钙质沉着症可能实际上代表了表皮样囊肿营养不良性钙化的终末阶段。鉴别诊断：1.鳃裂囊肿。2.皮肤钙质沉着症3.Gardner 综合征的皮肤表现4.皮肤脂肪瘤5.皮样囊肿6.粟丘疹7.先天性厚甲症8.多发性脂肪囊瘤9.外毛根鞘囊肿（毛发囊肿）治疗处置：无症状的表皮样囊肿不需要治疗。皮损内注射曲安奈德可以加速炎症的消退。口服抗生素偶尔用到。外科手术方法：表皮样囊肿可通过简单手术切除，或者切开去除囊肿和囊壁，尽管有手术缺损。如果囊壁不去除，就有可能复发。如果大小合适的话，可选择punch钻孔活检术。有报道用小切口手术来减少疤痕。通过口内入路手术可用来最小化面部疤痕。如果囊肿发炎了，可作切开引流。在发炎的囊肿周围组织注射曲安奈德可以帮助更快缓解症状。这有助于清除感染，但这并没有根除囊肿。皮肤上长了囊肿，大部分情况下，对人体无害，大可与之和平共处。如果出现炎症，或者出血、溃疡、变脆的情况，则需要去医院请医生看看，必要时取皮肤组织病理来明确诊断及治疗。参考文献：1. Linda J Fromm,Nathalie C Zeitouni,etc. Epidermal Inclusion Cyst. https://emedicine.medscape.com. 2018 Jul 10.本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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龟头炎（更新至2018.1）
龟头炎 在皮肤科门诊可以看到一些男性患者生殖器部位不适症状来就诊的，有的特别担心是不是得了性病，还特别挂了性病科的号来就诊。生殖器部位的不适除了性病，也可能是其他疾病，需要专科医生仔细鉴别。笔者查询了www.uptodate.com网站，搜索“龟头炎”，来为患者朋友详细阐述一下龟头部位最常见的皮肤病。简介：龟头炎是指龟头部位的炎症。如果包皮部位也受累的话，称之为龟头包皮炎。通常使用中，龟头炎和龟头包皮炎两个名词是可以互换的，尽管龟头包皮炎可发生于未做包皮环切的男性。在接下来的讨论中，我们将用龟头炎来指这两种情形。流行病学：在美国，龟头炎患者占了泌尿科门诊男性患者量的11%。全球大约3%的未做包皮环切的男性受累。龟头炎在非裔美国人和西班牙血统的人中更常见，但这可能与包皮环切率有关。病因学：龟头炎有很多原因，但大部分病例是与未行包皮环切术男性局部清洁不足有关。当包皮没有常规缩回并且龟头没有用合适的方式清洁干净，堆积的汗水、残渣、脱落的皮肤、细菌和真菌会出现，从而导致炎症。易感因素包括糖尿病、外伤（比如拉链损伤）、肥胖和水肿的情况（比如充血性心衰、肝硬化、肾病综合症）。 在可识别病因的病例中，念珠菌感染是最常见的。各种其他的传染性病原体，皮肤病和癌前病变与龟头炎有关。慢性龟头炎可能诱发癌前病变或者恶性肿瘤，但关于此的证据有相互矛盾之处。一个组织方案已被囊括在2013年欧洲龟头包皮炎管理指南中。如下：龟头炎的病因感染性：白色念珠菌厌氧菌链球菌（A组）金葡菌阴道毛滴虫单纯疱疹病毒人乳头瘤病毒梅毒疥螨生殖道支原体皮肤病：银屑病湿疹扁平苔藓过敏反应癌前病变：硬化性苔藓Zoon龟头炎原位癌（增殖性红斑）鲍温样丘疹病鲍温病其他：反应性关节炎固定性药疹临床表现：概论：龟头炎的症状一般发展超过3－7天。它通常表现为龟头和或包皮疼痛或瘙痒。体格检查发现红斑，可能与豆腐样或脓性渗出相关，溃疡或基于病因学的其他发现。比如，念珠菌感染可能会有白色豆腐样渗出，而厌氧菌感染可表现为厚厚的恶臭味的脓性渗出。漩涡状龟头炎，表现为龟头浅溃疡，通常于反应性关节炎相关。HSV感染的表现与之相似。 如果龟头炎不治疗可以导致局部水肿。同时出现炎症和水肿可导致龟头和包皮粘连。持续的炎症可导致疤痕。最终，这个过程可发展为包皮紧缩，就是所谓的“包茎”。包茎是一种包皮开口异常的缩紧，可妨碍包皮从龟头上缩回。嵌顿包茎，是指包皮在阴茎龟头后被卡住，是需要急诊复位的。 龟头炎有时候与其他症状相关，包括关节疼痛，更广泛的皮炎，口腔溃疡，肿胀和/或疼痛性腺体，不适或乏力。这些发现，如果存在，可以帮助阐明潜在的病因。念珠菌感染：15%－20%的男性阴茎上有念珠菌定植，最常见于糖尿病患者、未行包皮环切的男性或性伴有复发性阴道念珠菌病者。白色念珠菌是优势菌种。 症状性念珠菌感染一般表现为疼痛或瘙痒性红斑，白色豆腐样渗出物有时也存在。性生活后的瘙痒和灼热感最常见。体格检查可能发现红斑伴小丘疹和侵蚀性的干燥或光滑的外观。 在一个其他各方面均健康的男性发展为龟头炎或包茎则可能是糖尿病患者。血糖控制不佳与包皮下方念珠菌属繁殖有关，可导致龟头炎。不常见的病因： 细菌和其他感染：厌氧菌被报道是龟头炎的一个病因（混合菌种，包括阴道加德纳菌），特别是在未行包皮环切术的男性。包皮下厌氧菌感染可导致恶臭味排泄物，龟头、包皮炎症和水肿，侵蚀性皮损和腹股沟淋巴结肿大。A组链球菌和金葡菌，两种常见的皮肤病原菌，也可以导致龟头炎。它们表现为红斑和水肿。性传播病原体，包括阴道毛滴虫，HSV,HPV,梅毒，疥螨，生殖道支原体，也可以导致这种情况。皮肤病的情况：皮肤病的情况可以导致龟头炎的包括银屑病，湿疹，扁平苔藓，硬化性苔藓，浆细胞性龟头炎（Zoon's龟头炎），接触性皮炎。银屑病：银屑病通常表现为龟头红色鳞屑性斑块，也可累及间擦部位。它也可表现为反向银屑病，是没有鳞屑的。湿疹：湿疹可累及阴茎，症状是干燥和瘙痒，体格检查可发现龟头红斑和水肿。通常有一个前驱湿疹病史，反复发生的非特异性皮疹。扁平苔藓：扁平苔藓是一种炎症性疾病，有皮肤、生殖器和口腔粘膜表现。瘙痒性略带紫色斑块是体格检查中特征性发现，但侵蚀性粘膜损害也可出现。硬化性苔藓：这种慢性炎症性皮肤病经常累及生殖器。这在男性也称为闭塞性干燥性龟头炎（BXO），与女性的硬化萎缩性苔藓是同义词。BXO经常表现为阴茎白色皮损，有瘙痒，勃起和排尿疼痛，性交出血或溃疡。可能有水疱、溃疡或出血性囊泡，包皮可变厚和发生包茎，可发展为尿道狭窄。有1%的恶变机率。浆细胞龟头炎（Zoon's）：浆细胞龟头炎是一种累及老年未行包皮环切术的男性的疾病。它表现为阴茎和包皮对称性、边界清楚的红斑，可与原位癌（CIS）混淆。接触性皮炎：一个典型的刺激性或过敏性反应表现为从轻微红斑到严重的阴茎水肿。病史通常包括频繁用肥皂洗涤外阴部。如果是确认一种特殊的物质，可行斑贴试验来确定是否存在过敏。癌前病变的情况：癌前病变可以导致龟头炎的有鲍温样丘疹病和原位癌。与HPV感染相关的良性病变是鲍温样丘疹病。鲍温样丘疹病：鲍温样丘疹病表现与生殖器疣相似，表现为离散的丘疹或斑块，可以簇集分布和有色素的。原位癌（CIS）：当CIS累及龟头时，这是指增殖性红斑。典型表现为边界清楚的红色天鹅绒样皮损。硬结和白色斑块则提示鳞状细胞癌。其他情况：其他与龟头炎相关的疾病包括反应性关节炎和固定性药疹。反应性关节炎：反应性关节炎（以前叫作Reiter综合征）是一种主要累及关节、眼、泌尿生殖道的多系统疾病。 20－40%的反应性关节炎男性患者会发生环状龟头炎，以龟头小而浅的无痛性溃疡为特征。也可能存在匐行性环状皮炎，通常有一个灰白色颗粒状外观伴地图状白色边缘。环状龟头炎，当其作为反应性关节炎的一个组成部分时，通常是自限性的但可以持续数月。环状龟头炎合并反应性关节炎的男性患者可能也有其他生殖器症状，包括排尿困难、阴茎分泌物、前列腺炎。固定性药疹：龟头炎可以作为很多药物的一个药物反应。固定性药疹是指每次使用同种药物后在同样部位反复出现皮损。皮损在用药后30分钟至8小时内出现。通常表现为圆形或卵圆形红斑，伴水肿，边界十分清楚。最常引起的药物是四环素、水杨酸、非那西丁、酚酞和一些安眠药。作为药疹表现的龟头炎的病理生理学了解得还不是很清楚。诊断评估：如果男性抱怨阴茎疼痛和或发红，则须怀疑是不是得了龟头炎。如果体检发现龟头发炎和红斑则可确定诊断。对于未行包皮环切术的男性，应该评估包皮的移动性来排除包茎和嵌顿包茎，这些是龟头炎的并发症。嵌顿包茎须要泌尿外科紧急处理。 尽管很多未行包皮环切术的男性龟头炎的原因为包皮摩擦龟头产生的炎症引起的（有时叠加了真菌和细菌感染）并且对局部卫生措施有治疗反应，但有时病史及体检可指向其他的发病机制。 特别的，某些历史原因（如糖尿病、HIV感染、肥胖）或体检（白色豆渣样的分泌物）可指向念珠菌感染，这是龟头炎最常见的发病原因。如果可以的话，可行KOH染色在显微镜下寻找芽殖酵母和假菌丝。对于没有可识别的易感因素的念珠菌感染患者，应检查有无糖尿病。 病史和体检有时指向其他发病机制且有相应的处理方法。病史中须评估性传播疾病的风险，以及其他潜在的皮肤病（比如湿疹、银屑病）及系统性疾病（比如反应性关节炎）。除了检查龟头和包皮，体检也应包括检查尿道口有无炎症和分泌物，以及有无生殖器外表现（比如广泛皮疹，口腔溃疡，腹股沟淋巴结肿大，关节炎）。 皮肤病的原因，过敏反应，或可能性更小的癌前病变也是有可能的。在一些病例中，皮肤病的原因（比如银屑病、扁平苔藓）基于皮损的特征性表现和身体其他部位的皮损可以明确诊断。如果对外用糖皮质激素治疗无效的可以咨询皮肤科和泌尿科医生并作皮肤活检。 特别的，龟头小而浅的无痛性溃疡提示环状龟头炎，是一种特殊类型的龟头炎，与反应性关节炎相关。也可能有匐行性环状皮炎通常有灰白色颗粒状外观并有一个地图状白色边缘。在体检中这种皮损可被误认为银屑病，但组织学检查也并不能确定地将两者鉴别开来。环状龟头炎的活检显示在表皮上层的脓疱，与脓疱性银屑病相似。区分环状龟头炎和银屑病一般依靠临床病史（比如，患者知道有反应性关节炎或银屑病）。如果临床怀疑环状龟头炎而无已知的反应性关节炎，建议复查性传播疾病和HLA-B27. 基于病史和体检可以做一些其他评估。可包括细菌培养（如有脓性渗出物）、HSV检查（如果有水泡或溃疡性皮损）、梅毒检查（如有溃疡）、检查疥螨、滴虫和生殖道支原体（如果有尿道炎）。治疗措施：卫生措施和经验性治疗：如果没有确定病因的龟头炎主要采取局部卫生措施。另外，在有些病人有必要经验性治疗念珠菌感染和非感染性皮炎。 对于大多数龟头炎男性注意生殖器卫生是非常重要的。翻上包皮对生殖器全面清洁具有预防和治疗的作用。鼓励患者对受累部位进行一日两次生理盐水的清洗。如果怀疑有接触性皮炎，使用肥皂会加重刺激，应该避免。 在过度洗涤和清洁不当之间应该建立起微妙的平衡。过度使用清洁剂、肥皂、香水、避孕套、其他化学物质（杀精剂、凡士林油），与缺乏清洁相似的，也可导致龟头、包皮炎症。另外，皮炎也可源于衣物剪切力的继发刺激。 在未行包皮环切术的患者，非特异性龟头炎对于单独生理盐水清洁即有效。对于包皮环切术后患者和未行包皮环切术而对生理盐水清洗无效的患者，建议经验性治疗念珠菌感染，用1%克霉唑霜或2%咪康唑一日两次共7天。对于那些抗真菌治疗无效的患者，我们建议用1%氢化可的松霜一日两次共7天来治疗非特异性皮炎。 患者对上述治疗无效，须寻求皮肤科和泌尿科医生的帮助以确定其他皮肤病因和或排除癌前病变。针对明确病因的直接治疗：念珠菌感染：对大多数病人，治疗包括外用抗真菌制剂，通常使用1－3周。一线治疗包括外用咪唑类，或者是1%的克霉唑，或者是2%的咪康唑，每一种均是一日两次使用。制霉菌素霜（10，000u/g）可用于对咪唑类过敏的患者。对于有严重症状的患者来说，可选择单剂量口服氟立康唑150mg,或者合用一种外用咪唑类制剂加上1%氢化可的松霜，一日两次。这些建议是有治疗皮肤念珠菌病的证据支持的。 一些病人对于用含有乳酸菌的酸奶来减少念珠菌定植的方法有兴趣。尽管没有用乳酸菌来治疗和预防念珠菌性龟头炎的研究，鉴于它在女性中减少了直肠和阴道的念珠菌定植，对于这种用法有一定的理论依据。我们不建议使用植物性制剂作为替代疗法，包括大蒜、金盏花、毛茛，因为这些都缺乏有效性的可信赖证据。 龟头炎男性的性生活女伴应该检测是否有念珠菌感染或经验性治疗以减少发病可能性和再感染。不常见的发病原因：细菌或其他感染：特殊的病原体通常没有办法确定，治疗选择通常是经验性的。对于怀疑是厌氧菌感染的，可外用0.75%的甲硝唑一日两次共7天，对于一些严重病例有必要给予甲硝唑片500mg po bid共7天。口服阿莫西林克拉维酸或外用克林霉毒霜是替代选择。当怀疑是链球菌和金葡菌感染时，我们建议外用莫匹罗星一日三次共7－14天。口服双氯西林（500mg 一日四次共7天）和头孢氨苄（500mg 一日四次共7天）对于更严重的患者是有必要的。 对于反复发生感染性龟头炎的男性患者强烈建议在非感染活动期行包皮环切术或背侧切开术。 对于滴虫、HSV、疥螨、梅毒、生殖道支原体的感染，可作相应的治疗。皮肤病的情况： 银屑病：银屑病的治疗可用一种中等强度的外用糖皮质激素和保湿剂治疗。湿疹：可外用1%氢化可的松 一日两次。 扁平苔藓：可外用强效至超强效的糖皮质激素；口服或外用环孢菌素；外用钙调神经磷酸酶抑制剂；在顽固性病例还可推荐包皮环切术。 硬化性苔藓：推荐的治疗是每日外用强效糖皮质激素（比如，0.05%的丙酸氯倍他索霜或软膏）。治疗通常持续到缓解然后转为每周一次间歇给药以维持缓解。阿维A是一种系统性维甲酸，对于外用糖皮质激素抵抗的闭塞性干燥性龟头炎是一种有效的替代疗法。但是，阿维A有一些不良反应如唇炎、脱发和肝功能异常。 如果有包茎建议包皮环切术，如果尿道口狭窄有必要行尿道外口成形术和尿道成形术。甚至在手术后，皮肤状况仍须治疗。缓解后每年一次的随访是必须的。 浆细胞龟头炎（Zoon's）:治疗方法包括外用糖皮质激素霜或CO2激光。皮损在包皮环切术后可得到缓解。 接触性皮炎：治疗方法包括局部清洁和避免接触诱发因素。在使用肥皂的部位，鼓励使用水霜来软化和舒缓皮肤表面。癌前病变： 鲍温样丘疹病：治疗方法包括5%咪喹莫特霜或激光切除。 原位癌：外科切除，外用化疗，或激光切除是合理的治疗选择。Mohs手术也是一个可接受的治疗方法。其他情况： 反应性关节炎：环状龟头炎推荐的治疗方法是1%氢化可的松霜一日两次来缓解症状。另外，任何共存的感染应同时治疗。系统性糖皮质激素的治疗不常须要。 固定性药疹：治疗方法是停用致病的药物并外用轻－中效力类固醇激素霜，有必要的话口服抗组胺制剂。并发症：与龟头炎并发的情况包括疼痛、龟头/包皮溃疡性皮损、包茎、嵌顿包茎、尿道口/尿道狭窄、癌前病变的癌变。 从这篇文章中我们可以看到龟头包皮炎的各种原因，最主要的还是感染因素，而反复感染的患者可以考虑包皮环切术，使龟头包皮部位卫生情况得到持久的改善。如果听之任之，一个良性的病变，轻者是影响日常生活，重者也可发展为癌前病变，甚至恶变。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
何剑萍主治医师邵逸夫医院皮肤科
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外阴皮炎，该何去何从？（更新至2017.4）
外阴皮炎 在皮肤科临床上，经常有从妇科转诊而来的女性患者抱怨长期女阴瘙痒，查了白带是正常的，妇科B超也是正常的，但就是痒，白天晚上都可能会痒，不仅影响工作和睡眠，也导致心情烦燥甚至抑郁。那么这些外阴皮炎是怎么产生的？我们有什么治疗对策呢？笔者查询www.uptodate.com权威医学临床顾问网站，来了解下这种疾病的来龙去脉。简介： 外阴皮炎是最常见的外阴皮肤疾病。1/3－1/2的外阴困扰来源于这个问题。它可以独立发展，亦可作为身体其他部位皮炎的一部分。有外阴皮炎的女性通常体会着慢性刺激或瘙痒，导致她们不停摩擦和搔抓外阴部位。这些行为可导致皮肤组织学上的改变，术语称之慢性单纯性苔藓。 接下来我们将讨论外阴皮炎的临床表现、诊断和治疗。内源性皮炎VS外源性皮炎：外阴皮炎传统上分为两个亚型，内源性和外源性。然而，这种分类也不是互相排斥的，有可能在同一个患者中出现两种亚型。 内源性外阴皮炎（湿疹）：是指发生在外阴的特应性皮炎。特应性皮炎具有家族聚集倾向，通常始于童年，以瘙痒为特征。尽管有些专家感觉外阴累及是不常见的，即使在身体其余部位特应性皮炎很严重很广泛的时候，其他一些专家则相信这比我们先前认识的更普遍。在特应性皮炎女性患者的非生殖器部位，出现唇褶、肛周、臀沟处皮肤的红斑很可能代表内源性外阴皮炎。 外源性外阴皮炎源于外界因素刺激的结果也称之为接触性皮炎。在过敏性接触性皮炎中，过敏原引起了免疫反应，而在刺激性接触性皮炎中，刺激原本身直接破坏了皮肤。尽管暴露于刺激原可能是皮炎的初始原因，但继发于过敏原的致敏反应也可以出现。 最常见可导致刺激性或过敏性外阴接触性皮炎的物质如下：刺激原过敏原肥皂，泡泡浴（泡沫剂），香波苯佐卡因卫生护垫或失禁垫，卫生棉塞新霉素尼龙内衣洗必泰（比如在润滑油中，抗菌洗涤）汗，尿液乙二胺（比如，羟嗪）滑石粉香水阴道或外阴用药秘鲁香脂（秘鲁香树），香水（比如在肥皂中，女性产品）阴道冲洗器丙二醇，甲醛释放防腐剂，以及其他防腐剂（如在潮湿的可冲洗湿巾中的甲基异噻唑啉酮）阴道卫生产品茶树油阴道避孕产品天然橡胶（乳胶）和合成橡胶（腈）（比如避孕套，膜片）甲基化酒精（用作去污剂）精液茶树油消毒剂Pinetarsol羊毛脂酒精染料香水镍除臭剂（去除体味的）护发素化学处理过的衣物，厕纸或水有持续性外阴症状的过敏性外阴皮炎的女性非常常见的病因是外用药物的有效和惰性成分。对乳胶和精浆里面的蛋白过敏是不常见的病因。病理生理学：外阴组织由于其组织结构、水合、闭塞性、易摩擦上的区别，比暴露皮肤渗透性更强。外阴皮肤对刺激物质刺激显得特别脆弱。比如，诸如苯扎氯胺和马来酸这些防腐剂用在正常外阴皮肤上比用在前臂皮肤上的反应大得多。 外阴皮肤也容易对变应原敏感。新接触过敏原很可能可致产生反应，尽管患者可能对她们曾经接触数月或数年的东西也产生反应。相对于接触刺激物的速发相反应，这是迟发型超敏反应（IV型变态反应）需要经过12－72小时后发生反应，通常是瘙痒的，且持续几周。在急性病例中，在皮炎发生前两周内暴露的物质通常也可被确认。在慢性病例中，皮炎可能已经持续了数月或数年，在这些病人中确定刺激原是很困难的。临床表现：在急性外阴皮炎，皮肤干燥部位会显示出轻至重度红斑伴鳞屑。沿着阴唇褶可出现裂隙。搔抓引起的表皮剥脱很常见，并可伴发酵母菌和细菌的继发感染（比如金葡菌、化脓性链球菌、大肠杆菌）。尽管痂皮和鳞屑在身体其他部位发生的皮炎中很常见，但在潮湿的外阴炎中很少见到。 在慢性外阴炎，外阴皮肤表现为红斑，可能出现乳头：一种慢性炎症的表现。外阴乳头状瘤病的起源不明确，乳头可以是前庭粘膜的正常解剖学变异或是炎症后表现。乳头状瘤病不是外阴疼痛的原因。 外阴炎最常见的表现是瘙痒，通常是很强烈的、夜间多见。其他症状包括灼热感、刺痛或擦破皮的。受热、出汗、压力、月经可加重症状。自行用药或者因为怕不干净而过度洗涤可导致外阴皮炎加重。 由于表皮刺激和持续瘙痒，患者可长期摩擦和搔抓皮肤。强烈瘙痒和搔抓反复循环可导致外阴皮肤皮纹加深（苔藓样变），称之为慢性单纯性苔藓。 阴唇皮肤褶皱可显著增大，通常是水肿的，阴部毛发可被破坏或变得稀疏。其他改变包括色素减退、色素沉着和角化过度。由于局部潮湿，通常没有鳞屑，皮肤表现显得软软的、发白的。诊断：外阴皮炎的诊断在大多数病例中是临床诊断，基于临床表现，特应性皮炎的个人史或家族史，或外阴接触药物、香水或其他可致持续性刺激的化学制剂的个人史。如果怀疑过敏性接触性皮炎，可以做斑贴试验。外阴皮炎的女性一般不须常规做皮肤活检，然而如果诊断不明确或怀疑有瘤样病变则组织学检查是有必要的。病史：有外阴症状的女性应该被问及其个人和家族特应性疾病病史（比如特应性皮炎、哮喘、鼻炎、结膜炎）或自身免疫性疾病。慢性瘙痒需要被确认，病史中需要特别注意提及的是：1.患者主要的症状是什么？瘙痒可从轻度至无法忍受，有时可影响睡眠和其他活动。当皮炎累及粘膜区域，烧灼感、擦破皮感和刺痛感往往比瘙痒更常见，并且症状往往在月经期和性生活后加重。2.她的卫生保健是怎么做的？（比如日常使用卫生护垫、女性产品和婴儿湿巾的情况）？女性通常错误地认为她们的日常行为是安全的因为已经做了很长一段时间。3.她是否穿封闭性的衣服？比如莱卡服装、束身内衣、非棉质内衣或丁字裤？这些种类的衣物排汗不畅、促进念珠菌生长、擦伤皮肤。4.她在阴部使用了药物（如抗真菌药）或其他制剂吗？（比如润滑剂、杀精剂、香皂或除臭香皂）如果不直接问的话，女性一般不会主动提供这些信息。有外阴皮炎的患者往往用了多种抗真菌药却没有效果。如果说抗真菌药从来没有减轻症状则提示一个重要信息，即念珠菌很可能不是瘙痒的来源。5.她有没有大小便失禁？大便和小便都是皮肤刺激物。上述问题的答案帮助区分瘙痒是内源性的（特应性）还是外源性刺激因素引起的。认真分析患者个人行为和对待外阴皮肤不健康的习惯是发现她环境中刺激物和致敏源的最佳途径。 对外用糖皮质激素接触过敏导致的外阴皮炎是一种不容忽视的情形。 另一种不常见的情形是系统性接触性皮炎。患者对一种表面接触的过敏源致敏，如果系统使用这种过敏源（比如摄入、肠外营养、吸入）则可发展出接触性皮炎。有四大类主要的过敏源：金属（比如镍、钴、铬）；药物（比如羟嗪、乙二胺来源的抗组胺药、含有丙二醇的口服药）；植物或草本产品、香水和调味料（比如柑橘、酒、啤酒、桂皮香料、可乐、咖哩、香草或其他调味料）；和防腐剂（比如阿斯巴甜中的甲醛）。鉴别诊断：炎症性外阴皮肤病（比如硬化性苔藓、扁平苔藓、银屑病、脂溢性皮炎），感染（比如HPV、单纯疱疹、念珠菌），瘤样病变，外阴疼痛综合症均是外阴不适的源头。如果有必要的话，这些疾病应该通过实验室检查和皮肤活检来排除。炎症性外阴皮肤病：常见的累及外阴的炎症性皮肤病包括：1.硬化性苔藓：硬化性苔藓是一种慢性、进行性、外阴皮肤粘膜炎症性疾病，可发生于妇女任何年龄段，高峰期为青春期前女孩和围绝经期及绝经后女性。瘙痒、刺激和不适感是主要症状，尽管在疾病活动期可以毫无症状。硬化性苔藓皮肤特征性表现为“羊皮纸样”或“卷烟纸样”皮肤，尽管肥厚、增生和苔藓样变区域也不鲜见。裂隙和毛细血管扩张很常见。疾病不处理可导致失去外生殖器正常结构和阴道口的收缩。如果临床上对诊断有所怀疑或担心可能有瘤样病变形成可行活检标本组织病理学检查来确定诊断。 硬化性苔藓的患者由于慢性瘙痒搔抓可发展成慢性单纯性苔藓，有时需要取多块组织作活检来作出正确的诊断。2.扁平苔藓：外阴扁平苔藓可表现为糜烂的、丘疹鳞屑性的或肥厚性的皮损。糜烂性扁平苔藓是最常见的类型，一般侵犯女阴和阴道的内侧面。在长期病变的案例中，可见到小阴唇消失和阴道口缩窄。常规皮肤组织病理学检查可确定诊断。免疫荧光学检查可以用来鉴别糜烂性扁平苔藓和自身免疫性疱病（粘膜类天疱疮和天疱疮）。3.外阴阴道－牙龈综合征：外阴阴道－牙龈综合征是糜烂性扁平苔藓的一种变异型，可分别或者同时侵犯阴道、外阴和牙龈。外阴皮损是疼痛的、像玻璃似的糜烂面，而阴道皮损则表现为红斑和易碎的。阴道可发生粘连，在严重病例中可彻底破坏阴道。阴道累及的患者一般会有刺激感、疼痛、擦破皮感、酸痛，且可出现浆液性分泌物。4.银屑病：银屑病表现为在周围正常的皮肤上出现亮红色、界限分明的皮损。银白色鳞屑，在银屑病中很常见，能在阴阜上看见但在外阴其他部位看不见。身体其他部位的银屑病性皮损可以提示诊断。可行皮肤活检来明确诊断。5.脂溢性皮炎：脂溢性皮炎是一种慢性、炎症性疾病通常累及身体富于皮脂腺的区域，比如头皮、脸、腋窝、腹股沟和躯干上半部。外阴累及不常见。皮损是红色的、边界不清楚的、有鳞屑的。感染：念珠菌性外阴阴道炎导致外阴瘙痒、刺激、酸痛和烧灼感。慢性单纯性苔藓的皮损通常伴有念珠菌感染。念珠菌在绝经后女性中不常见，但可以出现在雌激素替代治疗或外用强效糖皮质激素的女性中（比如用于硬化性苔藓治疗中）。念珠菌感染应该通过做培养来排除。 如果有恶臭的外阴渗出物，应该做细菌培养来辅助诊断继发性细菌感染。阴道细菌培养是不推荐的，因为结果通常是非特异性的。 当发现有反复出现的溃疡时推荐做HSV的检查，因为那有可能是生殖器疱疹的一个表现。外阴上皮内瘤变：HPV相关的外阴上皮内瘤变可引起刺激和瘙痒，可表现为突起的或者斑状皮损。需要做外阴活检来明确诊断。体格检查和阴道镜可确定合适的活检部位。外阴癌：大部分外阴癌的患者表现为大阴唇单灶性外阴斑块、溃疡或团块（肉质的，结节状的或者疣状的），而小阴唇、会阴、阴蒂、阴阜则较少累及。瘙痒是最常见的主诉，特别是同时存在有炎症性外阴皮肤病时（比如硬化性苔藓和慢性单纯性苔藓）。出血、渗出和淋巴结肿大也可同时存在，但患者也可以没有症状。此时需要外阴活检来明确诊断。Paget病（乳房外）：外阴Paget病一般表现为湿疹样，可发生于外阴的任何部位。边界清楚，边缘轻度隆起，周围红斑。瘙痒是最常见的症状。诊断基于特征性的组织病理表现。患者有可疑的皮损必须做外阴活检，包括那些持续性瘙痒的湿疹样皮疹经过6周合适的治疗仍未消退的皮损。侵袭性腺癌可能同时存在其中或在皮损下方，需要考虑检查潜在的恶性肿瘤。外阴疼痛综合征：外阴疼痛可能与一种特殊的紊乱有关（感染、炎症、肿瘤、神经病性）。外阴痛是指不明原因的外阴不适，一般被描述为烧灼样疼痛和棉签检查外阴和前庭时异常疼痛。瘙痒不常见，然而，持续性瘙痒和红斑且酵母菌培养阴性，非特异性外阴活检，对标准治疗无效则提示外阴痛的可能性。外阴痛是一种排他性诊断，必须排除特有的和相关的疾病。外阴阴道萎缩：外阴阴道萎缩特点是干燥、炎症和由于雌激素缺乏引起的阴道和下尿路上皮衬里的变薄。症状包括阴道干燥、烧灼、瘙痒、分泌物、出血和性交痛。尿路症状（比如尿频、反复感染）也可出现。诊断是临床性的。治疗：外阴皮炎的治疗需要多种方法来干预，包括习惯改进、合适的皮肤护理和卫生习惯，治疗共存感染，控制搔痒，外用和系统用药。各种各样热销的声称“不含香料”或“敏感肌用”的肥皂是含有花提取物或者香水/调味品，应该避免。解释清楚当前的病情、强调需要长期维持治疗方案治疗、警惕预防和诊断复发性酵母菌感染是治疗成功的要素。不能阻止瘙痒搔抓循环的治疗方式不能带来持久的临床改善。对于顽固性病例，有必要启动包括妇科医生、皮肤科医生和过敏专科医生的共同会诊。 由于缺乏大规模临床随机化试验的数据，我们基于临床经验和小型观察性研究的结果提出如下治疗应对措施。一般治疗：习惯改良、采纳合适的个人卫生护理习惯是治疗外阴皮炎的要素。 1.如果有不良卫生习惯，需要改进。 2.教导患者，皮肤病并不是缺乏清洁导致的，过度洗涤会产生更多的问题。 3.应该消除环境中已知和可疑的过敏原和刺激物。 4.鼓励温和的清洁方式。早晚在无任何添加剂的温水里浸泡5分钟可以为皮肤补水并缓解外阴皮肤不适和瘙痒。如果患者没有浴缸或盆浴装置在马桶座下，可以用手持式淋浴器为皮肤补水。这样的话，使用非致敏性润肤剂（凡士林）或外用糖皮质激素软膏后可将水分保留在皮肤内。（浸泡和封包） 5.每次就诊应该询问患者卫生习惯是否一直保持良好。诊治共存的感染：诊断共存的感染很重要。念珠菌可存在于没有任何外阴症状的情形中，可能是反复外阴裂隙的原因。在所有患者，如果用10%氢氧化钾制成的湿片上未见微生物则应该用酵母菌培养来排除念珠菌感染，因为湿片的敏感性仅为50%。有必要在每次随访中都做念珠菌湿片和培养检查，因为前次培养阴性并不能排除念珠菌感染。 念珠菌病治疗应该口服氟康唑。相比于外用治疗口服药物更好，因为有感染的女性叠加于外阴皮炎上用外用药物其刺激作用会从而增加皮炎恶化的风险。如果是简单的念珠菌感染，单次用氟康唑150mg治疗即可。复杂或复发性病例需要长疗程治疗或长期抑制治疗。非念珠菌酵母通常对氟康唑无效，只能换用其他药物。 如果有外阴分泌物，须做细菌培养。阴道细菌培养不是总是有用的因为在阴道里面有很多细菌正常定植。金黄色葡萄球菌和链球菌过度生长则需要治疗。我们用头孢氨苄（500mg po tid）或头孢羟氨苄（500mg po bid）共5－7天，如果药敏试验是敏感的。如果患者对青霉素过敏，我们使用阿奇霉素（250mg po qd共6天）。 如果发现合并HSV感染，则须要根据患者感染的类型（初发或是反复发作的）和症状的严重程度给予合适的抗病毒治疗。控制瘙痒：口服镇静类抗瘙痒药物如羟嗪（一代H1抗组胺药）或多塞平（三环类抗抑郁药，具有抗组胺特质），夜间服用可控制夜间瘙痒和搔抓。非镇静类抗组胺药对于外阴瘙痒效果不大。 多塞平也有乳膏制剂，但是它是一种已知的接触致敏剂，所以在有炎症的外阴皮肤上不能用。另外，它由于系统吸收在25%的患者中导致了嗜睡的作用，也限制了它的应用。症状轻微的患者：轻度外阴皮炎患者对轻－中等强度糖皮质激素乳膏有效，比如1%或2.5%的氢化可的松、0.05%的地奈德或0.1%的曲安奈德。外用糖皮质激素可每日使用一至多次，连续2－4周，尽管每日多于一次的治疗是否有更多的益处仍未被阐明。治疗持续时间不明确，以控制瘙痒必须的最小频率使用，每月少于14天为目标。中重度症状的患者：中重度症状患者，通常须要使用强效外用糖皮质激素软膏。我们处方丙酸氯倍他索或0.05%二丙酸倍他米松每晚使用一次共30天，然后再评估。软膏优于乳霜，因为乳霜通常含有温和的增敏剂，比如释放甲醛的防腐剂或甲基异噻唑啉酮。强效外用糖皮质激素连续使用于外阴12周未见不良反应。 另外一种可接受的治疗方法为每日两次使用其中一种糖皮质激素共两周，然后改为一日一次共两周，然后每周一、三、五使用一次共两周，然后再评估。如果部分缓解，我们或者继续糖皮质激素外用治疗2周，或转为皮损内注射糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂。糖皮质激素依赖性外阴皮炎：在有些患者，糖皮质激素依赖性外阴皮炎可以通过外用钙调磷酸酶抑制剂0.03%的他克莫司软膏或1%的吡美莫司霜来控制。软膏或者霜剂每天两次少量使用，共14－30天，然后每周两次维持治疗。间歇性延长治疗是有必要的因为在很多病例中停药后症状再发。一些病人由于灼热和刺痛无法耐受他克莫司。这些副作用可以通过事先涂一薄层凡士林来减轻。钙调磷酸酶抑制剂可以与外用激素同时使用来进一步减少使用激素。 美国FDA发出一份关于外用钙调磷酸酶抑制剂与致癌风险（淋巴瘤，皮肤癌）的公众健康建议。尽管有FDA的黑框警告，并没有明确的证据证明外用钙调磷酸酶抑制剂与恶性肿瘤风险增加之间联系，无论是在小孩还是在成年人中。重度复发性患者：患者局限性皮损对外用药无反应的，可以在皮损内注射糖皮质激素。总量1－2ML的曲安奈德3.3－10mg/ml可以皮损内注射进去以涵盖整块皮损或斑块。如果有效的话，可以每月注射一次，最多一年四次。事先外用表面麻醉剂，比如EMLA，可方便注射。 严重的有持续性症状的患者可能需要系统使用免疫抑制治疗。这些患者需要包括妇科医生、皮肤科医生和过敏专科医生专家团队的联合管理。 口服或肌注激素可以用于严重复发的患者而其不能忍受外用疗法的情形，或者需要短期桥梁作用以转换为系统性节制激素疗法的患者。作者倾向于口服激素疗法，因为任何不良反应可以通过滴定方式来最小化，而在肌注法中则不可能实现。口服强的松剂量为0.5－1mg/kg体重每天（最高60mg/d）共3－7天，然后每3－7天递减10－20mg.严重病例须要更缓慢的递减策略，通常治疗方案是根据临床情况而个体化的。 激素应用的短期和长期不良反应研究地比较清楚，包括高血压、高血糖（糖尿病患者需要频繁监测血糖）、体重增长、睡眠和情绪紊乱、胃炎和肾上腺抑制。 许多其他的系统性免疫抑制剂，比如MTX、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和环孢素，在治疗特应性皮炎、银屑病、硬化性苔藓、扁平苔藓中疗效各异。均需要持续监测，并由有丰富使用经验的医生开具。 看完了这长篇大论，总体来说，外阴皮炎原因是很复杂的，治疗手段必须是综合性的，有些严重患者需要系统使用免疫抑制剂或激素，并且疗效方面并不是总是尽如人意。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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为什么会瘙痒？会不会身体出了什么大问题？
在皮肤科临床工作中经常会碰到皮肤瘙痒的病人，在门诊病人中特别普遍，一年四季都有发生。那么究竟为什么会瘙痒？会不会身体出了什么大问题呢？笔者查阅了www.uptodate.com网站，为大家解释这些疑惑。（文章内信息末次更新时间为2016.9） 瘙痒是一种非常常见的症状，而不是一种特定的疾病，它可以出现在一大系列的皮肤病中，它也可能作为真皮外疾病的显著特征，比如系统性、神经系统和精神性疾病。 几乎所有人在一生中某个时刻都体会过瘙痒的感觉。流行病学也支持瘙痒的高发病率。在一项大型横断面研究中（n=11,730）,在德国工人中慢性瘙痒比例为16%（慢性瘙痒指持续时间大于6周）。在挪威的一项包含约19000人的独立研究中发现在整个人口中瘙痒发病率约为8%。 发病机制： 尽管导致瘙痒的神经通路至今仍未研究清楚，但学术界广泛接受的观点是信号传导有无髓鞘、组胺敏感的和非组胺敏感的外周C神经纤维（不同于传递痛觉的C神经纤维）的参与。这些纤维占人体所有C神经纤维的一小部分（不超过5%），特点为传导速度慢、具有广泛终末分支。组胺敏感的神经纤维在急性瘙痒和荨麻疹的瘙痒中发挥重要作用。非组胺敏感的神经纤维在大多数慢性瘙痒的瘙痒传输中发挥重要作用，可能可以解释口服抗组胺药对很多慢性瘙痒性疾病疗效较差。 神经的信号传导受到表皮、表真皮交界及其他部位感觉神经末梢多种神经介质作用的刺激。被证实作为外周或中枢促进瘙痒的介质有组胺、蛋白酶、组织蛋白酶、胃泌素释放肽、阿片类、P物质、神经生长因子、白介质、前列腺素和其各自的受体。这其中，识别出Mas相关G蛋白偶联受体（一种针对瘙痒的神经元种群）代表了在理解慢性瘙痒中的重大进步。这些受体是非组胺性瘙痒传输中的关键因子。 传输瘙痒的一级神经元与穿过脊髓丘脑束、上传到丘脑的二级神经元形成突触。瘙痒刺激源则到达至大脑皮质，在这里，包括那些涉及感觉功能、运动功能和情感的多个位点处于激活状态。这提示没有一个单独的区域主要负责处理这个刺激，这可能是瘙痒心理和身体多面性的一个因素。 搔抓和摩擦皮肤抑制了皮肤瘙痒感是通过刺激脊髓和大脑的局部抑制回路来实现的。搔抓也刺激了疼痛受体，该受体抑制了瘙痒的感觉。抑制性中间神经元可以被外周和中枢刺激所激活，它们释放内源性阿片类物质。另外，有的慢性瘙痒患者可以出现中枢敏化，以致于有毒刺激会被认为是痒的而不是痛的。 分类： 急性瘙痒定义为瘙痒持续时间小于6周，慢性瘙痒持续时间更久。慢性瘙痒通常很难处理且使人衰弱。能够给予暂时时缓解的治疗手段并没有针对慢性瘙痒潜在的病因。 国际瘙痒研究论坛的专家小组提出了一个两层分层系统。当诊断不明时，第一层允许对瘙痒进行分类。瘙痒的临床表现可分为三组。 第一组：在炎症性皮肤上。 第二组：在无炎症皮肤上。 第三组：在严重慢性搔抓的继发皮损上。 第一组的病人可以做皮肤活检来评估，有助于发现原发疾病。后两组病人做皮肤活检意义不大。 当瘙痒的原因明确时，瘙痒可做如下分类：1.皮肤病：包括来源于原发性皮肤疾病的瘙痒。比如干燥症、特应性皮炎、银屑病、皮肤感染和皮肤T细胞淋巴瘤。这一组几乎涵盖了所有第一组内的疾病。2.系统性：瘙痒的系统性原因由侵犯其他器官系统的疾病组成，比如慢性肾衰、肝病、血液系统或淋巴增殖性疾病，以及恶性肿瘤。药物导致的瘙痒也属于这一类。3.神经病性：这一组包括外周或中枢神经系统疾病相关性瘙痒。比如感觉异常性背痛、肱桡肌瘙痒和多发性硬化。4.精神性：一些心理疾病患者可能抱怨有瘙痒，包括抑郁、焦虑、心因性搔抓性皮炎、妄想性侵挠（或称为寄生虫妄想）。5.混合性：不止一种原因的瘙痒。 病因：1.皮肤疾病： 干燥症：在老年人，没有明显皮疹的瘙痒最常见的原因是干燥症，或者说皮肤干燥。最常见于冬季，特点是干燥脱皮处皮肤瘙痒。下肢多发。严重的干燥症可能会发展为瘙痒性湿疹性皮炎。 干燥症的相关因素包括年龄大、频繁洗澡、高温低湿的环境，比如冬季室内暖气环境。治疗的基础是外用保湿剂维持皮肤足够的湿度。 特应性皮炎：瘙痒是其标志性症状，对睡眠和生活质量有重大影响。Alloknesis,一种轻微无害的刺激可导致痒感的现象，在这种皮肤病中为一个突出特征。出汗、温度突变、更换衣物、直接接触羊毛可导致强烈的瘙痒。瘙痒－搔抓恶性循环，搔抓导致皮肤破损刺激产生皮肤瘙痒，也出现在特应性皮炎患者中。 特应性皮炎主要是一个临床诊断。瘙痒、慢性复发性皮炎、过敏性疾病阳性家族史、发病年龄早提示诊断。其它与之相关的体格检查发现包括干燥、眶下褶痕（Dennie-Morgan线）、眶周发暗、掌纹过多、毛周角化症、耳廓下线和裂隙。 接触性皮炎：指直接接触一种物质后产生的皮炎。皮炎可能是过敏性的或者是刺激物诱发的。在过敏性接触性皮炎中，刺激直接诱发了免疫反应。而在刺激性接触性皮炎，刺激物直接破坏了皮肤。 荨麻疹：急性荨麻疹可能本质上是过敏，但慢性荨麻疹极少是对外界物质过敏产生的。荨麻疹也可以出现在多种系统疾病中。 皮肤癣菌病：由于皮肤癣菌引起的表浅真菌感染是局部瘙痒常见的原因。 慢性单纯苔藓：它不是一种原发皮肤疾病。它苔藓样的斑块和表皮剥脱是过度搔抓的结果。皮肤只出现于容易搔抓的部位。 患者通常感到皮肤受累部位严重瘙痒。常见累及部位包括头皮、颈部、前臂伸侧、阴囊和下肢。 慢性单纯性苔藓常见于成年特应性皮炎患者，也见于神经性瘙痒患者，比如肱桡肌瘙痒和糖尿病神经病变。心因性因素，比如抑郁，也可以促成慢性单纯性苔藓。治疗的目标是破坏搔抓循环。 银屑病：据报道银屑病中有80%的人有瘙痒症状。症状有周期性品质倾向，绝大多数瘙痒发生于夜间。而且瘙痒并不局限于银屑病斑块处，通常是广泛的，且对止痒药物效果不佳。 疥疮：疥疮是由疥螨引起的，它可在人类皮肤表皮层产卵。其显著的临床特征是剧烈的瘙痒，傍晚和夜间更严重。 疥疮引起的瘙痒是由于机体对于疥螨蛋白的迟发性超敏反应。疥螨被根除后瘙痒仍可持续约数周。 体虱和阴虱：这些虫害特点为瘙痒，是由于机体对于虱子唾液的迟发性超敏反应。体虱一般发生于卫生状况差的人群中，而阴虱则主要是性传播疾病。 大疱性类天疱疮：瘙痒是其特性，它是一种主要发生于老年人的自身免疫性皮肤粘膜疱病。尽管大多数大疱性类天疱疮患者发展成为湿疹性或荨麻疹性斑块伴或不伴水疱形成，有一小部分患者表现为没有原发皮疹而仅有瘙痒。 过敏症：在没有荨麻疹、特应性皮炎、接触性皮炎的情况下，过敏症是瘙痒的一种少见原因（除去粘膜的局限性瘙痒）。2. 系统性疾病：系统性疾病引起的瘙痒通常没有原发性皮损，当患者广泛瘙痒又缺乏任何皮肤表现时需考虑系统性疾病。 肾病：在终末期肾病患者中尿毒症性瘙痒是其中一种最使人沮丧的、常见的、潜在致残的症状。这在透析患者中很常见。患者通常有瘙痒的抱怨，一般是广泛的，但最突出的部位是背部。很多病人发现傍晚和夜间症状更严重。瘙痒也可以在透析期间或透析即将结束时加重。 很多因素可以促成尿毒症性瘙痒，但具体的一般性病因还没有确定。这种瘙痒一般很难处理，且与不良预后相关。 胆汁淤积： 胆汁淤积性瘙痒，是由于胆汁分泌损伤，在某些肝病中是一种常见的症状。它通常是广泛的，常始于肢端部位包括掌跖部位，而这些部位是其他系统性疾病引起瘙痒不常累及的部位。后来症状变得广泛。相关情况包括：原发性胆汁性肝硬化，妊娠瘙痒症，硬化性胆管炎，病毒性肝炎，药物诱导的胆汁淤积，还包括一些阻塞性黄疸。瘙痒是50%原发性胆汁性肝硬化患者的主要症状，而且几乎在所有这些病人中某个时刻里会出现瘙痒。 胆汁淤积性瘙痒的具体发病机制仍没有被阐述清楚。胆汁淤积性瘙痒患者血浆阿片类水平增高，可以想象地是可以促进瘙痒。酶化物和其底物溶血磷脂酸被提出来可能是胆汁淤积性瘙痒的介质。 恶性肿瘤： 全身广泛的瘙痒可能是血液系统肿瘤的主要症状，而其与实体肿瘤的联系却没有如此强烈。瘙痒偶可先于恶性肿瘤被临床检测到存在数年这久。瘙痒亦可为副肿瘤性皮肤病的一个特征，比如暴发性脂溢性角化，恶性黑棘皮病，皮肌炎，暂时性棘层松解性皮肤病（Grover病）。 与瘙痒相关最常见的恶性肿瘤是霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、蕈样肉芽肿、真性红细胞增多症，白血病，浆细胞病和胃类癌。 霍奇金淋巴瘤：瘙痒作为一个主要症状在霍奇金淋巴瘤中很常见，出现于30%的患者中。在一些患者，瘙痒可在肿瘤出现之前5年出现，因此可被称为副肿瘤性标志。瘙痒常见于下肢，偶可伴随有鱼鳞病样表现。霍奇金淋巴瘤相关瘙痒通常在老年病人及病情重的患者中更严重。瘙痒可在夜间加重。 真性红细胞增多症：水源性瘙痒可见于约2/3的真性红细胞增多症患者。患者常抱怨接触水后数分钟内出现的难治性瘙痒。另外出现了刺痛感或灼热感。胸、背、上臂内侧、腿前侧是常见受累部位。水源性瘙痒可在真性红细胞增多症诊断之前数年或更久出现。这种情况也与其他疾病相关比如脊髓发育不良性疾病和T细胞淋巴瘤。 蕈样肉芽肿：瘙痒是蕈样肉芽肿（皮肤T细胞淋巴瘤）一个常见的表现，但一般在皮损不出现时不出现。红皮病型蕈样肉芽肿和Sezary综合征时是非常痒的。嗜毛囊性蕈样肉芽肿是非常痒的，无论在疾病的哪个阶段。有病例报告示在疾病诊断前数年即出现了瘙痒。 其他血液系统恶性肿瘤：非霍奇金淋巴瘤患者也可表现了瘙痒，但这种症状的患病率流行病学数据欠缺。其他与慢性瘙痒相关的血液系统恶性肿瘤包括白血病，最常见的为慢性淋巴细胞白血病，还有多发性骨髓瘤和肥大细胞增多症。 胃类癌：与小肠类癌相关的通常非瘙痒性间歇性发红相对的，与非典型性胃类癌相关的间歇性组胺性发红倾向是瘙痒的。 甲状腺疾病：全身广泛性瘙痒在甲状腺功能亢进患者中很常见，特别在Grave's病中。可能的作用机制包括血管舒张介导的瘙痒阈值降低，还有继发于代谢率增高继发的激肽通路激活。甲状腺功能减退与瘙痒关系没有那么密切，而与皮肤干燥症相关。 糖尿病：广泛性瘙痒在糖尿病患者中发生率并没有增加。但是，由于糖尿病患者中其他一些疾病导致的瘙痒可以出现，比如皮肤真菌感染、干燥症、糖尿病神经病变、念珠菌感染（比如可能出现在肛门生殖器部位）。特别是，糖尿病神经病变可以解释其他原因无法解释的下肢、头皮和躯干部位瘙痒。外阴瘙痒与糖尿病控制不佳有相关性。 HIV: 瘙痒是艾滋病患者一个常见症状，严重降低了其生活质量。HIV感染患者的瘙痒是在HIV感染后常见原发皮肤病的一个结果（比如说干燥症、脂溢性皮炎、皮肤癣菌感染）。这也可能是与HIV感染患者系统性疾病相关（比如淋巴瘤、慢性肾脏病、肝病）或者作为HIV感染早期的一个表现。 嗜酸性毛囊炎是进展期HIV疾病相关的一个强烈瘙痒的情况。它的特点是毛囊周围丘疹，累及躯干上部、肢体、脸。 HIV感染患者其他瘙痒的原因有湿疹、虫咬性超敏反应、HIV感染的瘙痒性丘疹、银屑病、疥疮、苔藓样皮炎相关的瘙痒。 结缔组织病：瘙痒是皮肌炎、系统性硬化症（硬皮病）、原发性干燥综合征（P-SS）.结缔组织病的慢性瘙痒的病理生理机制不完全清楚，但是P-SS的瘙痒与皮肤干燥有关。皮肌炎患者常感到剧烈瘙痒，影响其睡眠，降低其生活质量。大多数时候皮肤型红斑狼疮患者几乎没有瘙痒。因此，如果一个患者假定为红斑狼疮，其表现出严重的瘙痒，则须重新考虑诊断。 药物：药物诱发的瘙痒其机制多种多样。比如，瘙痒可由药物导致的皮肤干燥产生，比如系统维甲酸治疗时；或者是药物诱导的光毒性反应的一个相关特征，比如多西环素治疗后。 另外，很多种药物的副作用为瘙痒而无皮疹。瘙痒通常伴随着使用阿片类药物，特别是鞘内注射或硬膜外给药时，报道的发病率为30－100%。瘙痒也已被报道是较多分子靶向抗肿瘤药物的一个副作用，包括表皮生长因子抑制剂，酪氨酸激酶抑制剂，BRAF抑制剂和MEK抑制剂。药物诱导的胆汁淤积也可以引起瘙痒。3. 神经系统疾病：神经系统疾病导致瘙痒包括很多疾病，包括肱桡肌瘙痒，感觉异常性背痛，带状疱疹后神经痛和其他疾病。 肱桡肌瘙痒：肱桡肌瘙痒表现为累及前臂近端外侧的局限性瘙痒。症状可以是间歇性的，单侧或双侧，在有些病例中可以波及上臂、肩部、颈部、躯干上部。将冰块放在受累区域上症状得到缓解（冰袋征），可以辅助诊断。 肱桡肌瘙痒的病理机制没有完全研究清楚。目前的理论提示C5-C8水平的颈神经根受侵犯是易患因素，日光辐射是一个加重因素。很少见的，肱桡肌瘙痒与脊柱肿瘤相关，在这种情况下，运动或神经系统缺陷通常也存在。 日晒可促进发病的依据来源于发现受累个体通常是浅肤色的中年人，生活在晴朗天气为主的环境且经常参加户外休闲活动。而且，通常在夏季症状更糟糕。 感觉异常性背痛：与肱桡肌瘙痒一样，这种疾病也被认为起源于神经系统疾病。其病因学目前的观点是瘙痒源于T2-T6脊神经后支的包封。 症状是单侧侧的，包括中背部及上背部的肩胛骨内侧缘。皮肤科检查仅可发现继发于搔抓或摩擦皮肤后的表现（比如色素沉着）。皮肤活检可以发现继发性淀粉样蛋白沉积。 带状疱疹后神经痛：30－58%的带状疱疹后神经痛患者体会过在带状疱疹处的瘙痒。症状最可能出现在头、面、颈部出疹之后。瘙痒也可在出现急性带状疱疹时出现。 多发性硬化：偶尔，多发性硬化患者也可体会到反复的严重的全身性瘙痒的时刻。症状归因于脱髓鞘部位人工突触的活化。 其它：瘙痒也可以是小纤维神经病的一个症状（与自主和感觉症状相关的小神经纤维功能紊乱）。小纤维神经病可以是特发性的或与其它疾病相关（比如糖尿病，感染，自身免疫紊乱，Fabry病，等）。另外，神经病性瘙痒也可以是脑血管意外、三叉神经营养性综合症、Creutzfeldt-Jakob病的结果。4.心因性瘙痒：全身性或局限性瘙痒可发生于精神疾病或躯体形式障碍的情形下。在一份100人的精神疾病住院病人的研究中发现，全身性瘙痒的患病率为42%。 心因性剥脱性皮炎：病患常抱怨有严重瘙痒，最常见限于四肢。 药物的使用：使用某些物质紊乱包括阿片类、可卡因或安非它明的患者经常抱怨瘙痒和搔抓。 其他因素：心因性因素可能影响非精神疾病的瘙痒病人的瘙痒严重程度。一个探索情绪状态对瘙痒影响的研究发现在看悲观电影时比看乐观电影时瘙痒敏感性更高。须要更多的研究来证明情绪对瘙痒的影响。 瘙痒，就像打哈欠一样，可能是可以传染的，人们看见其它人抓痒也会产生自己抓痒的冲动。这在慢性瘙痒患者中很常见。5.其它相关因素： 年龄增大：皮肤干燥是老年人瘙痒最常见的原因，其它原因包括炎症性皮肤疾病，免疫衰老，退行性脊髓和神经性改变，还有潜在的系统性疾病，比如胆汁淤积、肾衰、缺铁性贫血。神经纤维年龄相关改变和痛觉纤维输入缺失导致瘙痒中枢去抑制可能在其它原因无法解释的瘙痒中发挥作用。 性别：外阴瘙痒是女性一个常见的症状，可以作为一大系列皮肤疾病的表现。外阴瘙痒在青春期前女性中通常是继发于特应性皮炎，刺激性接触性皮炎，银屑病，或硬化性苔藓，尽管其它疾病，比如蛲虫病，链球菌感染，也可以在儿童中出现这种症状。育龄期女性的外阴瘙痒最可能患有外阴阴道念珠菌病，过敏性或刺激性接触性皮炎，慢性单纯性苔藓，银屑病，或硬化性苔藓。绝经后女性特别容易外阴瘙痒，由于萎缩性外阴阴道炎，硬化性苔藓，刺激性接触性皮炎，或外阴鳞状细胞癌。妊娠期妇女也有可能出现外阴瘙痒。 烧伤和疤痕：疤痕在儿童及成人中很常见，且与显著瘙痒相关。在2个烧伤中心包含510名成人患者的队列研究中发现烧伤后3月瘙痒的发病率有87%。 疤痕疙瘩常与皮损周边瘙痒相关。这些发现很有可能是源于小神经纤维的包封。 瘙痒这种常见症状，可以与许多临床疾病相关联，须要临床医生仔细鉴别。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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日光性角化症的治疗(更新至2017.12）
临床上经常见到上了年纪的老人面部多发可疑斑疹、斑丘疹，伴有瘙痒或者破溃由子女陪同来就诊。采取活检术后诊断为日光化角化症。日光性角化症被认为是一种癌前病变，并非所有日光性角化均会进展为皮肤癌，但大部分临床医师都会对此做出处理。查询www.uptodate.com网站，对日光性角化症的治疗作一梳理。内容更新至2017.12.18. 简介： 日光性角化（AK）是角化性斑疹、丘疹或斑块，是不典型性角质形成细胞在接受过度紫外线照射后产生的上皮内增生。尽管大多数AK并不会进展为鳞状细胞癌(SCC),但AK确实是一个问题，因为大部分皮肤鳞状细胞癌起源于原先存在的AK皮损，而能够进展为SCC的AK皮损与可自发缓解或持续存在的AK皮损难以鉴别。由于这些因素，大部分临床医师会处理AK皮损，症状改善及外貌美化是其附加的获益。 治疗选择： AK的治疗选择，总体来说分为破坏性治疗（比如手术、冷冻、磨皮术、光动力PDT）、外用药物治疗（比如5－氟脲嘧啶5－FU、咪喹莫特、丁烯酸酯、双氯芬酸）和化学剥脱（比如三氯乙酸）。总的来说，针对皮损的治疗，比如手术和冷冻，是单个皮损的首选治疗。大面积皮损的治疗，比如外用5－FU、咪喹莫特、丁烯酸酯、双氯芬酸是特别有效的选择。 破坏性治疗： 液氮冷冻治疗：应用最为广泛，操作简单，患者耐受度好。 一个纳入70名患者总共包含1018处AK皮损的研究阐述了冷冻治疗的有效性。随访1年治愈率为99%。大多数处理的皮损是薄的，不在手臂或手上，采取了激进的治疗（冻融时间为20－45秒）。 在接下来的一项纳入了90名患者总共包括421处AK皮损的前瞻性研究中，液氮治疗总体完全反应率（定义为100%皮损清除）为67%。反应率随冷冻时间（从冰球形成到冻融开始的时延）不同而不同，冻5秒为39%，冻20秒为83%。 尽管冷冻可以很有效地处理增生性的AK皮损，厚的皮损比薄的皮损反应更差一些。手背的AK皮损对液氮治疗更抵抗一些。 外科手术治疗：包括手术切除、SHAVE切除、搔刮术（用或不用电干燥法）和磨皮术。这些方法都没有在临床试验中评估过，它们的使用是基于一些小的观察性研究和临床经验的有限证据。 外科手术切除非其常规治疗方案，通常用于做了皮肤活检获得组织病理学依据，反复发作或浸润性皮损怀疑可发展为侵袭性鳞状细胞癌的情况。 SHAVE切除和用电干燥法的搔刮法处理AK较多，特别对于角化过度性皮损。尽管这些方法可以提供一些组织作组织病理学检查用， 但通常其深度不够不足以判断其是侵袭性的还是局限于上皮。 磨皮术，可以用来处理大片的皮损，比如日光破坏的秃顶的头皮或者前额，在这种情况下外用疗法一般难以取得好的疗效。磨皮术是指用一种专业的手持式仪器在皮肤上“磨砂式”处理皮肤以改善其轮廓。皮肤表皮（角质层）被除去，皮肤变得红兮兮的。过程比较痛，须要镇静麻醉。 一项纳入23名患者的回顾性研究中发现96%的患者一年后无新发AK皮损。然而磨皮术的益处逐年下降，2年后的清除率为83%，5年后为54%。 光动力疗法PDT： PDT疗法是AK一种有效的治疗方法，它首先外用光敏剂，然后在治疗区域内照射可见光原。5－ALA（5－氨基乙酰丙酸）和甲基氨基酮戊酸（MAL） 是两种用于AK治疗的光敏剂。外用于皮肤上作封包处理，这些前体药物被皮肤吸收后通过血红素生物合成通路被转换为原卟啉IX（PPIX）和其化中间光敏性卟啉。PPIX在孵化期内选择性积聚于靶细胞内。接下来暴露于红光或蓝光激活了PPIX，导致靶细胞通过坏死或凋亡选择性地被破坏。 PDT之后，局部类似于日晒伤的红斑反应会持续4－7天，可能伴随刺痛或烧灼感，水肿，微小囊泡或结痂反应。炎症反应后会有皮肤剥脱现象，可持续1周。 AK须要多次PDT治疗。在不同的研究中，表面光敏剂、孵化时间、光源和治疗前准备不尽相同。 很多试验和两个荟萃分析比较了PDT和其他治疗方法。一个包含4 个随机临床试验的荟萃分析（641名患者，2170个AK皮损）比较了PDT和冷冻发现3个月时PDT组比冷冻组完全清除率高14%。尽管数据不充分，但PDT的美容效果比5－FU和冷冻治疗均更好。 PDT治疗可以一次同时治疗多处皮损。最常见的抱怨是光照过程中的烧灼感和刺痛感，另外还有一点色素沉着的风险。 日光光动力治疗：由于观察到光敏性PPIX亦可被其他光源激活，比如日光，所以发展出了外用MAL霜而后照射日光的光动力治疗方法。与传统PDT方法相比，日光光动力治疗，患者涂完MAL霜后立即日晒2小时，晴天或者阴天都可以。 在日光PDT治疗前，患者所有暴光皮肤均需涂上高SPF的化学防晒霜，包括治疗区域。治疗后，须要用温水和湿布将残余的MAL霜均洗去来避免随之可能出现的光毒性反应，患者这天中其余时间须待在室内。在治疗区域内有日晒伤样的炎症反应，在5－8天内可消退。 与传统PDT相比，日光PDT有如下优点：疼痛感更轻、患者接受度好、一次治疗面积更广、费用更低。 室内白光光动力治疗：日光PDT依赖于地理位置（纬度），天气情况和季节。室内人工光允许患者一年四季均可接受治疗，包括在下雨的夏季。一些市售的白光原，比如卤钨灯，LED灯作为PDT的光源正处于试验研究阶段。 药物治疗： 外用5－FU：氟脲嘧啶抑制了胸腺苷合成酶，这是一种DNA合成中关键的酶。缺乏DNA合成，特别是在快速增长的发育不良细胞中，阻止了细胞增殖并导致细胞死亡。5%5－FU霜在多发AK皮损的患者应用中收到了良好的疗效。它导致了皮损的炎症和破坏。大约在5－FU停药后2周炎症减弱。通常经过4－6周（2－4周是积极治疗期），皮肤经过红斑、水疱、坏死腐蚀，最后再上皮化。 在两个系统性回顾研究中发现5－FU 100%清除AK皮损有接近50%的有效率。然而，在非角化过度型AK，外用5-FU 在90%的患者中有效，且可以耐受这种治疗，它可以用于治疗临床看不见的AK皮损。 咪喹莫特：咪喹莫特霜，是一种外用免疫反应调节剂，可以刺激局部细胞因子诱导，是AK一种有效的治疗方法。用咪喹莫特治疗可发生炎症反应，表现为红斑、瘙痒、腐蚀、溃疡和结痂。一些患者可能有流感样症状，如发热、寒战、肌痛和疲劳。咪喹莫特治疗后皮损的愈合时间约为2周。 5%咪喹莫特霜 ：一个纳入1300名患者的包含5个随机试验的荟萃分析发现用5%咪喹莫特霜治疗（每周2－3次，持续12－16周），有50%的患者完全清除了皮损，而安慰剂对照组仅为5%。 丁烯酸酯：是一种从南欧大戟的树汁中提取出的物质，在美国和欧洲是治疗AK的一种新型药物。作用机制包括两步：首先将细胞质膜和线粒体破坏导致细胞坏死（化学消融），然后诱导中性粒细胞介导的抗体依赖细胞毒反应清除残余肿瘤细胞。 外用双氯芬酸：双氯芬酸是一种非甾体类抗炎药，可以抑制环氧合酶和花生四烯酸级联反应的上调。由于花生四烯酸的产物前列腺素在UVB诱发的皮肤癌中（基底细胞癌和鳞状细胞癌）可能发挥作用，通过双氯芬酸抑制此级联反应可能可以解释其在AK治疗中有效。 维甲酸类：外用维甲酸类治疗AK正被研究中。一项维期9月的纳入了90名多发性AK患者的随机试验中，使用了阿达帕林凝胶（0.1或0.3%）作为区域治疗 一日两次持续4周，与安慰剂对比其显著而适度地减少了AK的数量，而且改善了日光损伤的皮肤外观。相比之下，一项纳入1131人的随机临床试验发现长期外用0.1%的维甲酸对减少AK皮损无效。还需要更多的研究来确定维甲酸类药物在皮损控制中起到的作用。 系统使用维甲酸类被用于肾移植受体作为AK的二级预防。一项维期12月的研究显示口服低剂量阿维A是安全的（20mg/d）、容易耐受的，在药物预防非黑素瘤性皮肤癌上是部分有效的。 联合治疗：更新的治疗AK的方案为针对皮损的治疗联合针对区域的治疗来优化清除可见的、离散的皮损和光损伤区域亚临床的损害。在针对皮损的治疗后外用药物可以减少亚临床皮损进展为肉眼可见皮损。相反地，外用药物预处理AK累及区域可以暴露出亚临床皮损，以便使用破坏性的方法处理皮损，比如冷冻治疗。 其它治疗措施： 化学剥脱：化学剥脱是应用一种可致创伤性的物质通过创伤修复过程、胶原重组和剥脱来达到平滑的、重生的皮肤。通常是在脸上做这一操作。 单用35%－50%的三氯乙酸做中等深度的剥脱或者使用35%浓度配合Jessner'溶液，70%的乙醇酸，或者干冰可以有效处理多数非肥厚性AK皮损。在一个非随机SPLIT-FACE研究中，Jessner's溶液合并35%三氯乙酸与外用5－FU相比有效性相似，均降低了发病率。 激光治疗：其他治疗AK的方法包括CO2激光烧灼和铒钇铝石榴石激光（Er:YAG）。少量非对照研究报道非剥脱点阵激光治疗后AK皮损有所减少，然而，在其中一个研究中作了6月的随访，组织学评估发现AK持续存在。 预防：避光，特别是在春夏季节日照高峰时间段，使用衣物遮光，常规使用广谱防晒霜是对预防AK具有重要作用。 一些随机临床试验已经证明了防晒霜在减少AK进展中的有效性。对于免疫抑制的器官移植受体来说日常使用防晒霜可降低AK和鳞状细胞癌发生风险。 所有有 AK病史的患者均需持续监测皮损的复发和皮肤恶性病变的发生。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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宫颈HPV检查：异常结果处理 更新至2017.12
临床上经常可以见到有性生活的女性，在常规妇科体检时做HPV（人类乳头瘤病毒）时发现结果异常，出现一个或多个HPV型别阳性，低危或者高危，产生焦虑和恐慌情绪。笔者查阅了www.uptodate.com网站，了解到宫颈HPV检查异常结果处理对策，更新至2017.12.14.宫颈癌的筛查联合使用宫颈细胞学检查（巴氏涂片）和导致宫颈癌的高危HPV菌株检查。（高危型即致癌或癌相关的：HPV:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,69,82;低危型：即非致癌的：HPV:6,11,40,42,43,44,54,61,72,81）检查工具根据患者年龄和既往检查结果有所不同。异常检查结果的处理策略基于大型前瞻性研究的证据。HPV阳性结果：宫颈癌筛查指南建议30－64岁女性作宫颈细胞学检查同时查HPV或者在巴氏涂片提示未定意义的不典型鳞状细胞（ASC-UC）时作为反射测试。21－29岁女性一般不推荐HPV检查，但如果巴氏涂片为ASC-UC可以做反射测试查HPV，尽管其首先推荐12月后复查细胞学。新的HPV感染通常发生于性生活后不久。所以25岁以下女性中HPV阳性是很常见的。然而临床上HPV相关疾病在这个年龄段女性中发生率极低。如果一名年轻女性做了HPV检查，比如因为ASC-UC的反射测试，结果是阳性的，我们采取保守的措施，包括更频繁的细胞学和或HPV随访，而不是阴道镜。首次HPV阳性结果：这是一个很常见的结果，如果以前没有HPV阳性结果，那么这最有可能是代表一次新的感染。大多数新发感染会在6－12月后转阴。HPV阳性，细胞学阴性：小于30岁女性HPV阳性，细胞学阴性，其将来发生宫颈病变风险增高。这种情形的对策是12月后复查HPV和细胞学或者HPV基因分型。如果患者HPV16或18型阳性，必须马上做阴道镜。反复HPV阳性：临床一种常见的情形是HPV阳性后复查阴性。多数检查结果阳性的女性会发生这种情形，可能是因为机体产生合适的免疫反应使HPV感染潜伏。记住，有可能HPV感染没有被清除，而仅仅是处于亚临床潜伏状态而不能达到检测阈值呈现阳性。一些患者HPV阳性而后检测为阴性，阳性结果可能再现。通常为之前感染的同种HPV型别，提示从潜伏感染状态再次激活。然而不可能去证实或者否定现行HPV感染是一种新的感染还是原有潜伏感染的再激活。很多患者会问感染的时间，但不可能知道答案因为这可能是一次新的感染或者原有感染的复发。患者应该被告知多年筛查的HPV感染多数是在首次性生活时或不久后获得的潜伏性感染的再激活。潜伏感染再激活提示免疫力下降，患者持续感染的风险可能增加。这在免疫功能不全的患者中特别常见。如果一个患者HPV及细胞学结果总是有时阳性有时阴性，这种模棱两可的结果提示其处于临界潜伏感染状态，须要严密监测。根据结果，须要每年做HPV检查及细胞学检查和或阴道镜。持续性HPV阳性：持续性HPV阳性（定义为连续两次间隔12个月的HPV检查阳性）是发展成为临床相关疾病（宫颈上皮内瘤变2级或更严重的CIN2+）的一个必须的致病步骤。持续HPV感染患者，大多数，如果不是全部，最终会进展成为CIN2+.在斯堪德维亚做一个最大的前瞻性筛查试验中，几乎所有持续性HPV感染的女性在5－7年内进展为CIN2+，有很多是在两年后即进展为CIN2+的。由于这种高危的临床情形，持续性高危HPV感染的女性必须严密监测和治疗。HPV检查和细胞学检查使临床医师可以更好地选择个体化治疗方案并且判断是往CIN2+进展还是有消退倾向。一些临床案例如下：*如果患者过去细胞学正常现在持续性HPV感染且细胞学提示低级别鳞状上皮内病变（LSIL），临床医生应当怀疑其将来会进展成为CIN2+。这个患者有三个可能的结局：进展，持续性模棱两可的结果，消退。没有一个好的替代检测标记来预测其发展方向。患者应当做阴道镜，如果结果是阴性的或者CIN，须严密监测。*相反的，如果一个患者她既往HPV阳性且LSIL，而现在HPV和细胞学均阴性，那她可能改善了并且近期患CIN2+的可能性极小。在大规模斯堪得维亚筛查试验事后分析中如这种情形的患者没有一个复发的。持续性HPV感染，低风险细胞学检查，阴性阴道镜结果：这种情况很常见，在这些女性中阴道镜检查很重要。然而，虽然结果是阴性的，患者仍有疾病进展的风险，须要谨慎严密地监测。只有一小部分这样的病人会进展，但目前没有临床标志物来预测这种进展。HPV基因分型：HPV-16或18阳性：HPV-16/18阳性提示现在或将来高级别宫颈肿瘤的高风险。这个结果提示立即做阴道镜，并且优先于其他检查，即使患者细胞学阴性且为未定意义的不典型鳞状细胞（ASC-UC）。事实上HPV16阳性其临床相关疾病风险较HPV16阴性的多数风险相关严重免疫功能不全患者者更高。其他相关高危HPV型别：除HPV16/18外还有很多与宫颈肿瘤相关的HPV型别。HPV16/18是风险最高的，其它的型别有风险，但低于16/18.所以，继续严密监测是必要的，除非细胞学提示立即做阴道镜。有些实验室是HPV18/45同时检测。HPV45与大约3.7%的宫颈癌相关，接近HPV16或18的风险。HPV阴性，细胞学不满意：宫颈细胞学结果不满意应该重复做一次，即使HPV是阴性的。宫颈细胞学检查不满意的标本对于上皮异常的评估是不可靠的。细胞量不足也可以导致HPV假阴性。将来宫颈筛查的方向：除了宫颈细胞学检查和HPV检查，还有一些检查评估宫颈活检标本来帮助病理医生作出诊断，比如p16INK4a/Ki-67免疫染色。p16与宫颈上皮内瘤变（CIN）2+有高相关性，而Ki-67是一个细胞增殖性标记物，提高了这个检查的特异性。除p16外，其他试验也发展出来，通常与Ki-67一起做，在活检组织学和细胞学免疫染色上都可被用到。细胞学双重免疫染色可以在患者初次做HPV筛查时做为潜在分类试验。在使用产品试验的最大型研究中，细胞学双染色试验比巴氏涂片法在分选HPV阳性患者中敏感性更高（74.9%vs51.9%），特异性相当(74.1%vs75.0%)。其他可被临床实验室提供的发展中的标志物着眼于CIN后期事件，包括HPV E6/E7肿瘤蛋白的表达。值得注意的是，目前这些试验没有一种被指南所推荐，正处于评估其对比细胞学或HPV检查增加的角色、益处、风险的各个不同的临床阶段。总的来说这些检查在筛选出临床相关疾病中的敏感性高，但阴性结果不代表不存在这些临床相关疾病。其中一个这样的试验是E6/E7 mRNA表达，这在CIN2+中是到处存在的。这些敏感性分子试验的总体目标是通过扩充高风险推荐人群的方法来更准确和具体地识别出须做阴道镜的女性。这样应该可以减少每个确定为CIN2+患者做阴道镜的概率。其中一些试验有可能将会被写进将来的指南中去。本文系何剑萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
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