在生活中, 我们经常能听到这样的调侃 “菊花一紧”, 在应激的情况下, 我们或许都曾 不自觉地做出过这样的动作。 在这里, “菊花”指的是肛门, “一紧”是指盆底肌群的收缩。 中医称这个动作为“撮谷道”:谷道,即肛门;撮,有合的意思,“撮谷道”,顾名思义是将肛门聚合起来,是一种重要的养生方式,有补肾固涩、益寿延年的作用。 西医称这个动作为“提肛运动”:此动作作为一种锻炼方法,最早由Margaret Morris 在1936年提出和描述,最初旨在教患者如何控制和锻炼阴道周围肌肉,目的是加强肌肉和减轻压力性尿失禁。 妇科医生Arnold Kegel对该锻炼进行了大范围推广。目前在西方医学中标准名称是凯格尔训练(Kegel Excercises)。 南京市第二医院 泌尿外科刘铁石副主任医师表示, 主动地、科学地、 有意识地进行凯格尔训练, 不但有助于养生, 还能有助于治疗以下疾病: ①小便失禁 女性压力性尿失禁,前列腺癌或前列腺肥大手术后尿失禁。 ②大便失禁 大便或气体的无意识泄漏。 ③盆腔器官脱垂 膀胱、直肠或子宫下垂并伸入阴道。 刘铁石主任为患者诊疗中 资料图 那么, 如何掌握这门技术呢? 01找到需要训练的肌肉(盆底肌群) 以下方式可以帮助你识别盆底肌群: ①排尿过程中,主动停止排尿,这时使用的肌肉;(注意:此动作只用来识别肌肉,不用来进行训练!) ②在人群中,有强烈大小便或放屁的冲动,需要克制,这时使用的肌肉; ③在你不注意的情况下,让别人拿小棍捅一下你的臀部,你会不自觉地菊花一紧!认真体会哪些肌肉参与了这个动作。 02训练时间 ①收缩:把“菊花一紧”的动作保持5-10秒。一开始,你可能无法坚持这么久的收缩,但随着时间的推移,收缩的力量和时间都会得到加强。 ②放松:完全放松参与“菊花一紧”的盆底肌群5-10秒。收缩与放松的时间为1:1或1:1.5。 一收一放为一组,每次10组,每天3次即可。 03训练体位 可以先从卧位开始,选择平躺姿势,将双臂放在身体两侧,双膝微曲并拢,进行凯格尔训练。 动作完全掌握后,可以坐位、行走中练习,甚至你可以随时随地进行练习。 04特别提示 ①在开始锻炼之前,请务必排空膀胱。 ②不建议通过停止排尿动作来练习。 ③避免屏住呼吸。在进行持续或长时间的练习时大声数数,以确保您没有屏住呼吸。 ④保持腹部、腿部和臀部肌肉放松。可以把手放在肚子上,训练过程中,手掌应该感受不到移动或腹部肌肉紧张。 专家简介 刘铁石 泌尿外科副主任 副主任医师 熟练掌握泌尿外科疾病的诊断和治疗,对泌尿系统疑难杂症有丰富的临床经验。擅长各种泌尿外科肿瘤的腹腔镜及开放手术,常规开展泌尿系统结石、前列腺增生的微创腔内治疗。 门诊时间:钟阜院区周一上午、周三上午 南京市第二医院 敬请关注南京市第二医院(南京中医药大学附属南京医院、东南大学附属第二医院、南京市肿瘤医院)官方订阅号,即时获取医院动态、特色技术、医学专家、就诊信息、科普知识等资讯。 公众号 南京市第二医院服务号 敬请关注南京市第二医院(南京中医药大学附属南京医院、东南大学附属第二医院、南京市肿瘤医院、南京市老年病医院)官方服务号,为您提供预约挂号、查询化验单等便捷就医服务,还可获取医院特色技术、就诊信息、科普知识等资讯。 公众号 文稿︱泌尿外科 刘铁石 编辑︱张诗蕴 审核︱刘铁石 胡亮 魏林玲
艾森豪威尔死于?美国第三十四任总统艾森豪威尔,1955年心脏病发作,14年后死于缺血性心肌病。尽管他曾努力坚持锻炼和控制饮食,但依旧饱受血压的波动和缺血性心肌病的折磨,总统的私人医生也束手无策。直至死后尸检结果显示其左侧肾上腺1.5cm嗜铬细胞瘤真相才得以大白嗜铬细胞瘤神秘诡异又善于伪装艾森豪威尔竟也难逃其魔掌果真是疾病圈里名副其实的“演员”唐女士查出患上了嗜铬细胞瘤唐女士,67岁,今年初无明显诱因出现阵发性头痛、胸闷,就诊于当地医院,查血压230/110mmHg,CT提示左侧肾上腺占位,考虑为嗜铬细胞瘤。因为当地医疗水平有限,求诊到南京市第二医院心血管内科副主任医师郭忠玉。经过检查,郭主任临床诊断为“左侧肾上腺嗜铬细胞瘤,高血压3级(极高危),2型糖尿病”。什么是嗜铬细胞瘤?它有哪些表现和危害?嗜铬细胞广泛存在于肾上腺髓质、肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节等部位,负责产生应激拟交感激素——儿茶酚胺类激素,可以简单地理解为嗜铬细胞产生让人兴奋的激素,可以做出类似战斗或逃跑的决定。儿茶酚胺类激素对于人体,就像岩浆之于地球,没有不行,乱喷发也不行。嗜铬细胞如果发生瘤变,在肾上腺称为肾上腺嗜铬细胞瘤,在其它部位称为异位嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄,中青年多见,男女无明显差别。嗜铬细胞瘤多发生于肾上腺髓质、单侧、单发。约有10%为双侧,10%为多发,10%为肾上腺髓质之外。嗜铬细胞瘤就像是一座活火山,即使是平静期也会对地球产生一定影响,一旦喷发,更会产生灾难性的影响。嗜铬细胞瘤被称为身体里的“隐形杀手”,肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺,可以引起持续性或阵发性高血压、头痛、心悸和多个器官功能及代谢紊乱,可因剧烈运动、情绪波动、排尿等诱发,同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、黑矇、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感等,严重者可以导致心衰、脑出血甚至死亡。临床中嗜铬细胞瘤又总是不按常理出牌,有医务人员将其比喻为“伟大的演员”,它可以模仿多种心血管疾病,如高血压、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、恶性心律失常等,几乎涵盖了所有的心内科疾病,常被漏诊或误诊。多数在高血压患者常规进行肾上腺超声检查中发现,CT可以为嗜铬细胞瘤提供定位诊断依据,血、尿儿茶酚胺测定可以为嗜铬细胞瘤提供定性诊断依据。嗜铬细胞瘤的治疗诊断明确后,需要经过1-2周的扩容、降压、控制心率等术前准备,才能实施手术切除,切不能操之过急。上世纪80年代以前嗜铬细胞瘤手术死亡率高达30%,这一手术一直是基层医院泌尿外科的一大禁区。即使到了今天,手术并发症和死亡率降低到1-5%左右,手术的医疗机构也要综合实力非常强才可以。经验丰富的泌尿外科专家进行手术时,也需要经验丰富的麻醉医师配合才行,因为手术中保障患者安全,一半在于麻醉师。腹腔镜手术切除是标准手术方式。术中主刀医生与麻醉医生充分的信息沟通、轻柔操作、减少对肿瘤的刺激非常关键。多学科合作,唐女士手术顺利经过心血管内科细心调整用药,将血压控制在140/90mmHg左右,转入泌尿外科实施手术治疗。由于患者及家属已经对嗜铬细胞瘤的可怕有了一定了解,很是紧张。泌尿外科刘铁石副主任医师团队经过认真术前评估,详细制定手术方案,顺利施行了“经后腹腔腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术”。手术全程时长仅55分钟,出血极微量,术后为保证患者绝对安全,转ICU监护。在ICU期间,患者生命体征平稳,次日便安全转回普通病房。患者及家属对二院的多科室合作表示感谢,并终于露出了放心的笑容。一周后,患者顺利康复出院。专家简介刘铁石泌尿外科副主任副主任医师南京市第二医院(南京中医药大学附属南京医院、徐州医科大学南京第二临床学院)泌尿外科副主任(主持工作),副主任医师,中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员,江苏省中西医结合学会男科专业委员会委员,江苏省医学会泌尿外科学分会肾脏移植学组委员,南京中医药学会泌尿生殖专业委员会会员,南京医学会男科学专科分会委员,中国抗癌协会会员。2003年于吉林大学硕士毕业后,就职于南京鼓楼医院泌尿外科,2019年调入南京市第二医院泌尿外科主持工作。先后到美国、德国、韩国、中国台湾、中国香港等地进修学习。熟练掌握泌尿外科疾病的诊断和治疗,对泌尿系统疑难杂症有丰富的临床经验。擅长各种泌尿外科肿瘤的腹腔镜及开放手术,常规开展泌尿系统结石、前列腺增生的微创腔内治疗。门诊时间:周一上午,周三上午
伦理会委员可能向受者提出的问题:1、 你是什么时候知道自己得尿毒症的?2、 尿毒症的治疗有哪些方法?3、 医生是否向你介绍了你可以选择透析、移植等不同方法?4、 医生是否有劝导你做亲属活体供肾肾移植?5、 你是怎么知道可以进亲属肾移植的?医生介绍的?患者介绍的?6、 你知道你的检查结果吗?异常值医生是否向你说明?7、 你知道移植是有风险的吗?都有什么风险?8、 如果手术失败了怎么办?9、 你手术费用有困难吗?10、你有足够的资金支持术后可能出现的并发症治疗及长期检查、用药费用吗?11、其它:……不断补充中……伦理会委员可能向供者提出的问题:
供体手术知情同意书1. 麻醉意外,术中术后呼吸、心跳骤停,心脑肺血管意外,危及生命。术后血栓形成,血栓脱落导致血管栓塞(如股动脉栓塞、肺栓塞等),严重者危及生命。术后生命体征不平稳,需转ICU监护,费用高。供体围手术期死亡率均 0.01~0.03%。2. 术中术后出血,需输血,严重者需二次手术止血,严重者危及生命可能。出血是供体围手术期死亡最大的风险。3. 术后急慢性肾功能衰竭,需透析甚至移植治疗。供体术后早期短暂血肌酐轻度升高是正常现象,但不排除孤立性肾功能代偿不足,肌酐进行性升高可能,国外有报道显示供体术后需移植的病历。但供体术后尿毒症的发病率与常人无统计学差异。4. 术中损伤周围脏器、血管、神经,如气胸、肾上腺损伤、脾损伤、肠管损伤等,有切除周围脏器可能,如脾切取等。有发生术后重症胰腺炎、胃瘫、肾周积液可能。术后尿漏、淋巴漏可能。术后肠粘连肠梗阻。术后多系统器官功能衰竭5. 切取的供肾热缺血时间过长、畸形、损伤,移植给受者后可能出现移植肾功能延迟恢复(DGF),急性排斥,以致移植物失功,严重者可能需切除移植肾。供肾手术无法保证受者长期存活,甚至有手术中直接切除可能。6. 远期并发症如高血压、蛋白尿、切口疝、肠梗阻、慢性胰腺炎、肾炎、肾结石,切口延期愈合等。出现蛋白尿、血尿风险,肾功能指标血肌酐会升高可能7. 对就业、保险、婚育可能会有潜在风险8. 供者肾功能随年龄增长会逐渐变差,但与非肾供者增长率差别不大。受体手术知情同意书1. 麻醉意外,术中术后呼吸、心跳骤停,心、脑、肺血管意外,危及生命。术后血栓形成,血栓脱落,严重者危及生命。根据患者术中术后恢复情况,有转入ICU可能,费有高。2. 某些肾脏原发病有高复发风险,由于患者不能提供详尽的原始肾脏穿刺病理结果以提示肾衰发病原因,医生无法准确告知肾病复发机率,有术后短期内复发及切除移植肾可能。3. 由于现有医疗水平限制,发生无法预知的术中、术后超急性排斥、加速型排斥反应,需立即切除移植肾,但仍有危及患者生命可能。术后免疫因素导致移植肾自行破裂,需移植肾切除可能。术后各种类型排斥反应,移植肾肾小管坏死等导致移植肾肾功能不良,移植肾功能延迟恢复,必要时需行血液透析治疗,甚至切除肾脏可能。术后远期发生慢性排斥反应、慢性移植肾肾病,移植肾失功,需恢复透析并再次移植可能。术后血肌酐不能完全恢复到正常值范围内,波动于正常值偏高水平可能。4. 术后由于必须使用免疫抑制剂,病人免疫功能低下,各种感染(包括细菌、真菌、病毒、结核)及肿瘤发病率明显高于正常人群,出现术后药物性肝、肾损伤、骨髓抑制、消化道症状、神经系统症状如药物性精神病等并发症可能,严重者危及生命,以上情况发生时可能需更改免疫抑制剂种类甚至放弃肾脏,手术切除,以尽可能保证患者生命,但仍有危及患者生命安全可能。术后感染是患者术后第一死亡病因。5. 免疫抑制剂不耐受、过敏等可能会影响移植肾功能恢复,甚至导致移植肾肾功能衰竭、移植肾脏切除。因患者个人体质差异极大,每个人的用药品种、剂量完全不同,没有可比性。准确的个体化用药方案的制定是一个比较长期的摸索过程,一但确定,切不可按他人方案调整用药剂量及种类。6. 术中、术后出血,出血量大导致休克,再手术止血,甚至危及生命。术中导致血管、神经、腹膜、肠管等副损伤。术后淋巴囊肿、淋巴瘘、尿瘘、尿路梗阻,必要时手术治疗。术后移植肾动、静脉栓塞、狭窄、瘘,影响移植肾功能,必要时手术治疗。术中发现一侧血管状态不良,取对侧切口行血管吻合。甚至部分患者存在严重腹膜后纤维化,无法分离出血管进行血管吻合,手术失败。7. 术后严重膀胱痉挛,严重时膀胱破裂可能。术后胃溃疡,消化道出血。(亲属供肾)术中为保证供体安全,在必要时,可能放弃取肾,受者直接关闭切口,中止手术。8. 医疗过程中,我们尽可能在医保、公费范围内选择用药,但鉴于肾移植手术的特殊性,为尽可能保证患者安全及手术效果,在无家属签字情况下,有临时使用非医保、公费用药可能。9. 本知情同意书会选择在手术真正实施前二天以上与患者及家属沟通,患者及家属有充分时间考虑,并仔细、慎重地做出选择,在手术开始前任何时间均有权利中止手术。
活体器官移植需备材料清单【材料1】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的第二代身份证原件及正反面复印件,医院将进行核实;(自行复印)【材料2】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的户口薄及结婚证原件及复印件(医院将进行核实);(自行复印)【材料3】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的户籍证明(加盖户籍所在地公安机关的户口专用章,并由经办警官签字并附办公联系电话,医院将进行核实,落实到经办人);(到当地派出所办理)【材料4】、由户籍所在地基层人民政府(如街道居委会、乡镇村委会等)出具的捐献人和接受人家庭直系亲属结构的亲属关系证明(加盖户籍所在地基层人民政府印章,并由经办人签字并附联系电话,医院将进行核实,落实到经办人);(到户籍所在地基层人民政府办理)【材料5】、由县以上公证部门出具的公证书2份( ①亲属关系公证 ②协议书公证 ) 第一份公证:亲属关系公证(下图,点击可放大到原图片大小) 第二份公证:协议书公证 (具体文字模板见首页置顶文章)(下图,点击可放大到原图片大小)注:所有材料要提供原件及复印件,复印件的盖章一定要清晰,盖章人要签字并留联系电话!能辨识所有字迹!
南京市鼓楼医院泌尿外科刘铁石:首先,前列腺炎多为症状诊断,多通过主观症状来确诊。其次,前列腺炎就如感冒一样,很容易复发。最后,改变生活习惯非常重要。附:一、实验室检查手段:可做前列腺液检查,必要时需行前列腺液培养,以鉴别是“细菌性前列腺炎”还是“非细菌性前列腺炎”,以决定是否需要使用抗生素。通过你的描述,可能为“细菌性前列腺炎”,可以使用喹诺酮类或美满霉素二、如何改变生活习惯:1、忌酒、忌辣、忌久坐、忌性生活过频2、如条件许可,每日温水坐浴。
精神、心理问题在器官移植术后的病人中普遍存在,并且与移植术后病人的健康水平和生活质量密切相关,直接影响器官移植的远期效果。我们必须重视这些问题,通过早期发现、早期诊断及早期干预,提高病人的依从性,改善病人情绪,使病人建立良好的内在防御机制,最终提高器官移植后病人的生活质量,改善器官移植预后。约有50%的接受器官移植病人会发生术后谵妄,这可造成很多负面影响,包括器官功能下降,死亡率升高,卫生资源过度使用等。谵妄的临床表现很多,这给早期发现及诊断带来不小的困难。一经诊断就立即用药物控制谵妄症状,一般都能获得较好的效果。 对于移植术后的谵妄,主要是寻找和治疗谵妄的基本病因,其中保证睡眠与控制兴奋不安颇为关键。地西泮有可能加重病人意识浑浊,而小剂量氟哌啶醇、奋乃静或新型非典型的抗精神病药物却可有效控制兴奋骚动。但是,一旦病人精神症状被控制,就应立即停药。 移植术后病人的病房应安静、光线柔和、陈设简单。最好有亲人陪伴,以减少病人焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节,应给病人适当的安慰、解释、保证,防止意外发生。护理人员应接受识别器官移植术后谵妄早期症状的训练。医护人员夜间对病人的观察尤为必要。当然,同时还必须重视对症和支持治疗,如输液和维持电解质酸碱平衡等。 抗排异药物治疗、认知功能等相关的精神问题 抗排异药物本身所致的精神问题 器官移植后所使用的大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂被证明可引起药物相关性精神障碍。移植物失功是引起移植后医院获得性精神障碍的最强的危险因素,如病人会因此而接受大剂量激素冲击治疗,同时还可使代谢障碍、机会感染、自体免疫性并发症的发生危险增加。此外,移植物失功本身就是很强的应激原,可引起非常严重的移植后医院获得性精神障碍。 认知功能障碍及神经系统症状 认知功能评估可检测出一些问题,包括记忆能力、注意力集中能力等,这些功能异常往往会损害病人自我管理能力和移植术后药物治疗依从性。更重要的是免疫移植剂本身会影响认知功能,如环孢素和他克莫司会对中枢神经系统造成损害,症状有震颤、麻痹、头痛、癫痫发作、共济失调、言语障碍、失明及昏迷等。 依从性不良的问题 约22.5%的移植后病人有依从性不良。对于肾脏和心脏移植,移植者的免疫抑制剂的依从性不良是移植物失功和迟发性急性排斥反应的重要危险因素。依从性不仅包括对药物的使用,还包括知情同意书的签订、有指导的饮食控制、体育锻炼、戒烟酒等方面。 焦虑和抑郁障碍 移植后病人普遍存在一些常见的情感性精神症状,包括抑郁和焦虑障碍。病人会失去生活信心,对长期以来一直坚持的药物治疗方式失去耐心,依从性下降,不肯坚持按医嘱服药,不肯坚持定期去医院随访复查,导致移植物失功或者是排斥反应的发生率上升等问题,甚至因此而错过早期发现、早期诊断、早期治疗的最佳时机,最终致使移植后生存率降低。 虽然大多数病人抑郁障碍程度会在移植术后减轻,但仍显著高于普通人群,并且在移植术后不久,抑郁障碍程度又会有所加重。这将损害病人的精神心理功能,导致重复住院。 精神科药物治疗、行为治疗和心理支持疏导会对抑郁和焦虑障碍产生积极的治疗作用。国外有学者提出,在移植病人中存在一种特殊的焦虑障碍,称之为矛盾心理或称双价症(ambivalence),即病人对移植既有渴望的一面,又有排斥的一面,这种情绪可明显加重病人焦虑障碍,影响术后治疗的依从性。 重新自我评价与否认机制 移植后病人面临的最大问题是重新自我认识和评价。移植术后,大多数病人认为另一个人的器官变成自己的器官并使自己康复起来。在移植前就意识到这一点者通常对别人的器官成为自己的器官没有异议,但会有自己的形象会发生改变的想法。这种遗失了自已的器官,移植了一个不知名者的器官的事实会使病人产生精神上的困惑,甚至有负罪感。但这种感觉通常是一过性的,病人会马上重新进行自我评价。 否认是一个自我保护和自我适应的过程,能够使已经波动的情绪平稳一些。否认能减轻对移植器官的个人精神心理方面的排斥作用。在某种意义上来说,器官移植不仅促进病人的身体健康,还会改善病人的精神心理状态。在移植后的近期内,焦虑和抑郁障碍显著减轻,有些病人彻底摆脱了焦虑和抑郁障碍的困扰。责任编辑 孙晓庆文献摘自:中国医学论坛报 上海交通大学附属第一人民医院医学心理科 张晶《器官移植术后相关精神障碍》
编者按 2008年5月31日至6月4日,第八届美国移植大会(ATC)在加拿大多伦多会议中心召开。本次会议吸引到来自世界各地超过3500名移植领域的医师、药师、护士、技师、基础研究人员和社会工作者参会交流。现就本次会议在器官移植术后合理免疫抑制与监测方面的内容综述如下。免疫抑制不足的危害与后果 免疫抑制不足可能导致移植术后对患者和移植物造成诸多危害和不良后果,包括急性排斥反应(AR)、亚临床和慢性排斥反应,从而导致移植物结构和功能损伤、移植物功能丧失、受者致敏(sensitization)以及造成再移植困难甚至受者死亡。 1. 急性排斥反应 研究资料表明,随着新型免疫抑制剂的应用,1995年至2000年期间,移植术后0~6个月、6~12个月和12~24个月的AR发生率均显著降低。在移植术后72个月内未发生过AR或仅发生轻度AR[Banff Ⅰ级且血清肌酐(SCr)较基线升高(8%)。在不同的免疫抑制方案中,CsA+MMF治疗组的尿毒症和病毒血症的累计发生率均低于CsA+AZA、TAC+AZA和TAC+MMF组。 3. 恶性肿瘤 在器官移植受者中应持续监测免疫抑制对发生新生实体肿瘤的作用。 一项采用移植受者科学注册资料来明确抗淋巴细胞抗体诱导治疗与肿瘤发生的相关性研究,共纳入了4.1万余例初次尸体肾移植受者,采用COX回归模型评估诱导治疗与两种恶性肿瘤[新生实体肿瘤和移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)]发生之间的关系。结果显示,诱导治疗可显著增加发生PTLD的相对危险(RR = 1.78, P< 0.001),但与新发肿瘤无关(RR = 1.07, P= 0.42)(图3、4)。与CsA比较,在接受诱导治疗并采用TAC维持治疗的患者中,新发肿瘤的RR较未接受诱导的患者具有显著差异(P = 0.024)。因此,评估诱导治疗与恶性肿瘤发生相关性的大小可能有益于临床实践。 目前,常用于诱导治疗的药物包括达利珠单抗、巴利昔单抗、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、阿仑单抗等。 既往的研究表明,与各种癌症、实体肿瘤和皮肤癌发生率相关的免疫抑制剂从高到低依次为AZA、 CsA、 MMF和TAC;与PTLD发生率相关的免疫抑制剂从高到低依次为AZA、CsA、TAC和MMF。移植后发生PTLD的危险因素包括:使用AZA、儿童受者、白种人受者、供受者均无CMV感染、供者CMV阳性而受者阴性。(未完待续)图1 活检证实的急性排斥反应发生率和移植物存活率图2 移植术后6个月不同免疫抑制方案的AR发生率比较图3 是否采用诱导治疗与新生实体肿瘤的发生无关图4 诱导治疗与PTLD的发生显著相关 4. 检测三磷酸腺苷(ATP)水平可能有助于监测免疫抑制水平 当淋巴细胞受到刺激后,多数健康人的ATP呈中等水平释放(226~524 ng/ml),少数健康人呈高水平释放(525 ng/ml),另有极少数健康人呈低水平释放(发生率较高;标准剂量CsA组患者发生更多机会性感染。该结果表明,与在达利珠单抗(daclizumab)诱导的前提下加用小剂量CsA或小剂量西罗莫司(SRL)方案,或标准剂量CsA无达利珠单抗方案比较,达利珠单抗+MMF(2 g/d)+皮质类固醇+小剂量TAC的治疗方案可能有助于改善移植肾功能、同种异体移植物存活和降低AR发生率。 FREEDOM研究结果显示,标准剂量皮质类固醇组患者的BPAR发生率更低;较低的CsA C2水平(
肾结核开放分类: 医学、内科、细菌性疾病、泌尿外科、肾内科 目录 【概述】 【诊断】 【治疗措施】 【发病机理】 【病理改变】 【临床表现】 【并发症】 【预后】【概述】[编辑本段]泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶,其中最主要的是肾结核。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生,以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。 【诊断】[编辑本段]肾结核的病变过程非常缓慢,在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断,是以膀胱炎的症状(尿频、尿急、尿痛)为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外,都应考虑肾结核的可能,必需作进一步的系统性检查。 (一)病史分析和体格检查 长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎,均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染,尿液培养又无一般细菌生长,则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶,尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块,肋脊角有无叩痛。 (二)化验检查 1.尿液常规检查 尿液经常呈酸性反应,含少量蛋白,在大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应,镜下可见大量的白细胞或脓球。 2.尿普通细菌培养 肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染,尿液普通细菌培养可阳性,据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3~1/2。 3.尿液结核杆菌检查 (1)24小时尿液抗酸杆菌检查 结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查,方法简单,结果迅速,阳性率可达50~70%,但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌,因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查,均能找到同样的抗酸杆菌,并且结合临床的病史与特征的参考,对肾结核的诊断还是有一定的参考意义。 (2)尿结核菌培养 尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性,即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较长,需1~2个月才能得到结果,其阳性率可高达90%。 (3)尿结核菌动物接种 尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高,可作为肾结核诊断的依据,其阳性率高达90%以上。但费时较长,亦长需2个月才能得结果。 4.尿液结核IgG抗体测定 Nassau等发现活动性结核病人体内出现一定量特异性抗体。Grauge等证明特异性抗体为IgG一类。湖北医学院第一附属医院报道以聚合OT为抗原,采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体,肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体,阳性率可达89.1%。证明此项检查具有一定的特异性和敏感性,对肾结核的诊断有相当的临床意义。但对晚期肾结核而肾功能严重损害不能分泌尿液,或肾结核并发输尿管梗阻,病侧尿液不能排出,所检尿液来自健侧肾脏时,可出现假阴性。 5.结核菌素试验 结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法,最常应用于肺结核病,但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。 (1)结核菌素有下列几种:①旧结核菌素;②纯结核菌素;③非典型分支杆菌制成的纯蛋白衍化物;④卡加菌素四种。一般用旧结核菌素进行试验。 (2)旧结核菌素(old tuberculin,OT)的制成:用人型结核菌培养2个月,加热灭活,滤去死菌,蒸发浓缩至原量1/10,即为结核菌素原液。以后按1952年世界卫生组织规定每毫升含10个结核菌素单位(TUberculin unit,TU),相当于1000mg。 (3)试验方法:用旧结核菌素标准化液,首次用1/1000或1/2000(每0.1ml中分别含10.5TU)稀释液0.1ml注于左前臂内侧中1/3处皮内。48~72小时后观察反应,如为阴性时再用1/100(每0.1ml中含100TU)稀释液重复试验并判断反应结果。 (4)结核菌素试验的阳性标准 (5)结核菌素反应阳性的意义:①接种过卡介苗而人工免疫。②已感染结核杆菌,但需要进一步证实或除外活动性结核。③儿童阳性的意义:8岁以下,活动性结核可能大于50%。4岁以下,几乎都有活动性结核病可能。3岁以下,不但有活动性结核,如果不治疗,预后可能不好。1岁以下,均有活动性结核,如果不治疗,预后肯定不好。④结核菌素试验强阳性,则有活动性结核病,必须予以诊察。 6.血沉检查 肾结核是慢性长期的病变,是一种消耗性疾病,因此血沉检查可以增快。李哲报告300例肾结核中255例有血沉增快现象。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性,然对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能,故可作为参考检查。 7.肾功能检查 (1)尿素氮、肌酐、尿酸测定:一侧肾脏结核肾功能检查并无影响,若一侧严重肾结核,并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标,但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值,故必须常规进行。 (2)放射性核素肾图检查:肾脏病灶局限而不妨碍全肾的分泌功能,则肾图显示正常。如肾实质有相当范围的破坏,则肾图显示血供不足或分泌排泄时间延长。患肾破坏严重时,呈无功能水平线肾图。肾结核导致对侧肾积水时,则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值,但方法简单,对病人并无痛苦,故在临床亦列为常规检查方法。 (三)膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段,可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节,病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围,以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿,有结核结节和溃疡,输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。通过静脉注射靛胭脂观察两侧输尿管口的排出蓝色时间,分别了解两侧肾功能情况。在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管,分别将输尿管导管插入双侧肾盂,收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及结核菌动物接种。由于这些是分肾检查数据,故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂(12.5%碘化钠或泛影葡胺)进行逆行肾盂造影,了解双肾情况。大多病人可以明确病变的性质,发生的部位和严重程度。若膀胱结核严重,膀胱挛缩,容量小于100ml时难以看清膀胱内情况,不宜进行此项检查。 (四)X线检查 X线检查是肩结核的主要诊断方法 X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种: 1.尿路平片 平片可见肾外形增大或呈分叶状。4.5~31%可显示肾结核的片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型,常限于一侧肾脏。若钙化遍及结核肾的全部,甚至输尿管时,即形成所谓的“自截肾”。 2.静脉肾盂造影 静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影。为应用造影剂经静脉注入后,由肾脏分泌排泄,当造影剂充盈肾盏、肾盂时摄取X线片。常用的造影剂为泛影葡胺(Urografin)、泛影钠(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已发展而应用非离子型造影剂,如Iopamiro,Omipaque,Ulfravist等,可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应。由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统,因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外,还可以了解肾脏功能。典型的结核表现可见肾实质破坏。限局在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙,不整齐,如虫蛀样变,或其漏斗部由于炎症病变或疤痕收缩,使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛,可见肾盏完全破坏,干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏,形成脓肾,肾功能丧失,则静脉肾孟造影检查时患肾不显影。输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则,管腔粗细不匀,失去正常的柔软弯曲度,呈现僵直索状管道。 3.大剂量静脉肾盂造影:如病人的总肾功能较差,一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况,则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。通常应用的方法为每公斤体重用50%的泛影葡胺造影剂2ml,加入等同量的5%葡萄糖水或生理盐水,在5~8分钟内快速静脉滴入。造影前不必禁水,造影时不必加压输尿管。但造影剂总量剂不能超过140ml。 4.逆行肾盂造影 通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后,从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片,称为逆行肾盂造影。一般用12.5%碘造影剂;若对碘有过敏时,则可用12.5~25%的溴化钠。由于注入的造影剂可根据需要调整造影剂注入的浓度和数量,使肾内病灶显示更为清楚,故可提高诊断率,对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行,但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化。 5.肾盂穿刺顺行造影 对静脉或逆行肾盂造影不能进行,难以明确的病变,又不能肯定病变性质,则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂,同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现,起到决定诊断的作用。在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查。目前由于超声检查技术的提高,可以对肾盂穿刺予以引导,就更为安全准确。【治疗措施】[编辑本段]肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果。(一)全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。 (二)药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别,因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同。在链霉素等抗结核药发现之前,临床上一旦肾结核之诊断确立,其唯一的治疗方法就是肾切除。在40年代以后,链霉素、对氨柳酸相继问世,很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈。50年代以后,高效、低毒而价廉的异菸肼出现,采取了联合用药,使肾结核的疗效又有很大提高,几乎可以治愈全部早期结核病变。至1966年利福平临床应用,因其效果显著,副作用又少,与其他药物共同使用,肾结核的疗效更加提高。目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少。但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区,仍然有肾结核的发生,甚至有一些晚期病人发现。对于确诊为肾结核的病人,无论其病变程度如何,无论是否需行外科手术,抗结核药必须按一定方案进行服用。 1.应用抗结核药的适应证 (1)临床前期肾结核。 (2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。 (3)孤立肾肾结核。 (4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。 (5)双侧重度肾结核而不宜手术者。 (6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。 (7)配合手术治疗,作为手术前用药。 (8)肾结核手术后的常规用药。 2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点,药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下: (1)链霉素:对结核杆菌有杀菌作用,浓度在1.0μg/ml时有效。肌肉注射后1小时血清浓度最大,3小时后下降50%,约60~90%经肾脏自尿内排出。制菌作用在pH7.7~7.8时最强,低于5.5~6.0时作用明显减弱。如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。成人普通剂量每日1.0g,分2次肌肉注射;与其他抗结核药物联合应用时,每周注射2g,或每3日注射1g。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统,如输尿管等处,则易造成局部纤维化收缩,形成梗阻,应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木,如不严重可继续应用,常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响。少数病例可出现过敏性休克。 (2)异菸肼(1NH,雷米封):对结核杆菌有抑制和杀灭作用。每日服200~300mg即可达到满意的杀菌浓度。口服后1~2小时血清浓度达最高峰。半衰期为6小时,24小时血中仍可测到有效抑菌浓度。一般用药剂量以每日300mg, 一次服用为宜。此剂量很少引起不良反应,故可长期服用,甚至数年。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,对结核病灶有促进血管再生,能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎,据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关,因此服异烟肼时应加服维生素B65~10mg, 可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高,但不造成肝脏损害。 (3)对氨柳酸(PAS, 对氨水杨酸):对结核杆菌有抑菌作用。服药后1~2小时血浆浓度可达高峰,4~6小时后血中仅存微量。每日剂量为8~12g,分3~4次服用。此药单独应用效果较差,但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用,并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。 (4)利福平(RifamPin,RFP):为半合成的口服广谱抗生素,对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用,比链霉素,对氨柳酸,乙胺丁醇的作用更强,对耐药的结核杆菌亦有效。服药后2~4小时药浓度出现高峰,12小时后血清浓度仍较高。每日用量600~900mg,分1~2次空腹服用。与其他抗结核药物无交叉抗药性,同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少,偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害,血清转氨酶升高、黄疸等。 (5)乙胺丁醇(Ethambutol,EMB):对各型结核杆菌均有抑菌作用。口服2~4小时后血浆浓度出现高峰,24小时后由肾脏排出50%,少部分由粪便排出。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好,对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎,出现视力模糊,不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等,严重者可致失明。视神经炎是可逆性的,停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。一般用量为每日600mg,分3次或1次口服,在此范围内产生毒性反应者较少。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。 (6)卡那霉素:系广谱抗生素,对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收,一般用量为每天0.75~1.0g肌肉注射。注射后30~60分钟血内浓度达最高峰,能维持6小时左右,24小时内从尿液排出约90%。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性,即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此,只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害,可致永久性耳聋,也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害,尿中可出现管型蛋白等。 (7)环丝氨酸(Cycloserine,Seromycim):抗菌谱较广,对结核杆菌有制菌作用。但只对人类结核病有效,对动物结核病和试管中的结核菌作用不大。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸,较链霉素为差。口服剂量每日不超过500mg,一般与异烟肼、链霉素合用。副作用较严重,主要影响中枢神经系统,如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。 (8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide,PZA):是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸,对人型结核菌有效,可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快,一般在用药后1~3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性,严重时可引起急性黄色肝萎缩。常用剂量每天1.5~2.0g。 除上述药物外,还有紫霉素(viomycin),乙硫异烟胺(ethionamide,1314)的用量为每日0.5~0.8g,分2~3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde,thiosemica-rbazone,TB1)的每日用量为500mg, 分2次口服。卷须霉素(capromycin)。结核菌放线菌素等抗结核药物,在必要时可考虑选用。 3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期,一般都采用单药治疗,现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药,也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物,耐药的出现时间可延长1倍,并用三种药物可延长3~4倍。 (1)抗结核药的选择与联合应用:抗结核药种类繁多,最理想的应该是对结核杆菌敏感,在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度,并能为机体所忍受。以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物,对氨柳酸作为第二线药物,其他则作为第三线药物。用药时首选的是第一、第二线药物,而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时,才考虑使用。但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察,认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强,对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用,并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌,并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用,能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低,这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用,它能透进结核脓腔。 关于抗结核药的具体应用,现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去,代之以新的药物、新的联合。在国内这三种药物仍常被采用,但亦有被利福平取代之趋势,然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动。现在一般采用异烟肼和利福平两者联合,或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平,或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。 (2)抗结核药应用的疗程:随着新的有效抗结核药的不断出现,临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则,才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种: 长程疗法:关于抗结核药应用的时间,国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠,复发机会少。按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗,在临床前期肾结核用药疗程1年,在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年,而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上。Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年,在双侧肾结核用药时间越长疗效越好,故建议需持续4~5年,甚至6年以上。而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”,为前期开始强化阶段1~3个月,应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用,后期为继续阶段每4~12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用,如此使用,其疗效可显著提高,即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效。长程疗法的主要缺点是服药时间过长,致使患者不能坚持规则服用药物,常有漏服、加服、乱服等现象,致使细菌出现耐药,药物疗效降低,尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发。据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%,而不规则治疗的成功率为43.7%。 短程疗法:短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物,因此抗结核的短程治疗才有可能。短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年,至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础。现在短疗程为4个月,初两个月为吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大剂量为2g),异烟肼300mg/d, 利福平450mg/d,如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射,每日1g;后两个月为异烟肼600mg每周3次,利福平900mg每周3次。Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外,均获治愈,在服药2个月时尿结核菌均转为阴性,药物毒性反应轻微。但应注意异烟肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用,当有黄疸及转氨酶升高时应停药,直至恢复正常后可再给药。Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案,使用异烟肼及利福平。第一个月为异烟肼300mg, 利福平600mg为每日1次;以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg, 每周2次,可取得很好效果。总之短程疗法要取得成功,至少需要应用两个杀菌单元的药物,如异烟肼、利福平,再加上一种半杀菌单元药物,如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点:①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作,可规则服药。 由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性,需13/4~31/2天,同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制,如接触链霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生长期延缓分别为8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药,将给药时间间歇在1天以上,也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药,以后再改用间歇用药治疗,但药物的用量与长程疗法相同,因此副作用较少,疗效也较好。 (3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中,必须密切注意病情的变化,定期进行各种有关检查,达到病变已经痊愈,则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下: A.全身情况明显改善,血沉正常,体温正常。 B.排尿症状完全消失。 C.反复多次尿液常规检查正常。 D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌,长期多次检查皆阴性。 E.尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性。 F.X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。 G.全身检查无其他结核病灶。 在停止用药后,病员仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3~5年。 (三)手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物不能奏效,而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。 1.全肾切除术 (1)全肾切除术适应证:①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧为极轻度结核,需将严重侧切除,轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。 (2)肾切除术前、后的抗结核药应用:由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散,因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。 1)肾切除术前抗结核药的术前准备:抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量,同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每日3次口服,链霉素0.5g,每天2次肌肉注射,利福平300mg每天2次口服,应用方法为每天应用,持续2周,而再手术。如果患者全身情况较差,或有其他器官结核,应酌情延长术前抗结核药的准备,有时术前用药可延长至3~4个月之久。术后仍需如此应用,直至术后体力恢复,约2周左右以后转入常规的抗结核治疗。 2)肾切除术后抗结核药的应用:就泌尿系结核而言,肾结核是其原发病灶,当病肾切除后,仅为将泌尿系的原发病灶切除,术后仍有残留的结核病变存在,这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用,直至泌尿系结核彻底控制而停药。 2.部分肾切除术 (1)部份肾切除术适应证:①为局限在肾一极的1~2个小肾盏的破坏性病变,经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1,2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时,则至少应保留2/3的肾组织,以免术后引起肾功能不全。 (2)部分肾切除术前后的抗结核药应用:由于抗结核药治疗往往收到良好效果,因此部分肾切除术较少进行,对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3~6个月。术前尚需再次造影检查,确立病变情况后再决定手术。 手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核,故仍需继续使用抗结核药至少1年,以巩固疗效。 3.肾病灶清除术 (1)肾病灶清除术的适应证:为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞,常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞,而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞,清除干酪样结核组织,腔内再用抗结核药。 (2)手术前后亦需较长时期的抗结核药应用,以防结核播散和术后巩固治疗。 (四)膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果,往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。治疗的方法有以下几种: 1.经肾切除或抗结核药治疗,结核病变控制后,设法扩大膀胱。在极个别挛缩较轻的病例,训练病人逐渐延长排尿相隔时间,使膀胱容量逐渐增大。能使用这方法的病例较少,挛缩严重者即不能采用。 2.药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行,因此在泌尿系原发病灶处理后,应着手进行治疗。有作者介绍了愈创薁(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸(clorpactin XCB)等治疗膀胱结核,扩大了膀胱容量,阻止挛缩的发生。氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂,为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸(hypochlorous acid)达到杀菌目的,清除膀胱病灶内坏死组织,起扩创作用,对正常粘膜无任何损害,因此可使病灶痊愈,膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收缩,虽经冲洗亦无法增大容量。Lattimer 着重指出在局部冲洗时,尚需同时应用全身抗结核药治疗。 3.手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩,容量在50ml以下,而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大,则应考虑扩大膀胱的手术治疗。扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合,以往是应用游离的回肠段,虽然游离回肠段的活动度较大,易于与挛缩膀胱进行吻合,但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张,失去张力,使尿液潴溜在扩大的膀胱内,不能排空,因此现在基本已不采用。目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱。结肠的优点为收缩力较强。结肠应用的长度在12cm以内。与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合。若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄,则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断,上端输尿管重新与游离结肠进行吻合。若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在,除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决,否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术,只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜。 (五)对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时,必需对泌尿系统有一全面的了解,如肾盂积水的程度,输尿管扩张的状态,输尿管下端、输尿管口有无狭窄,膀胱有无挛缩,以及挛缩的程度等。最后选择正确的处理方案。一般的处理方案有下列几种: 1.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱挛缩:在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗,应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合。 2.对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛缩(积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致):在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张。若扩张不能取得成功,则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术。 3.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者:应行积水肾脏的引流手术。手术的方式有两种: (1)暂时性肾造口手术:肾输尿管重度积水时可作肾造口手术。在造口引流尿液相当一段时间后,若扩张缩小,积水改变或消失,肾功能恢复正常,只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中。以后再拔除肾脏造口导管。 (2)永久性引流:若肾造口后积水并无改变,肾盂输尿管扩张亦不缩小,则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内,长时期引流。若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道,则可直接进行永久性肾造口术,或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术(Bricker手术)。考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情:①并发严重尿道结核,估计难以修复使尿流通畅者。②膀胱挛缩极度严重,估计难以进行膀胱扩大者。③合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者。④积水肾功能严重障碍,估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者。⑤患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者。 (六)结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状,而破裂后常为急腹症情况。如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机。对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术,修补膀胱的穿孔处,并作膀胱造口术。手术前后应常规服用抗结核药物。以后再根据肾结核的病变作进一步处理。【发病机理】[编辑本段] 肾结核的病原菌主要是来自肺结核,也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四:①血行播散:是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏;②尿路感染:实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后,结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏;③淋巴感染:为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏;④直接蔓延:是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。大量的实验研究、尸检和临床观察证实,血行播散是肾结核的主要感染方式。结核杆菌随血流侵入肾脏。当肾脏有一定的敏感性(如局部血循环障碍、外伤等因素)或细菌数量增多形成栓子,则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶。90%发生在皮质,10%左右发生在髓质。这种外层的结核是多发性的,几乎两侧同时累及。但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强,细菌数量和细菌毒力下降等因素,绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象,也不被发觉。但在这时期,可在尿液中查见结核杆 菌,这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”。在肾外层的病灶存在期间,由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况,有个别病灶不愈合而进一步发展,达到所谓“临床期肾结核”。肺结核病人中约1~2%有这种临床期肾结核。在肾外层结核病灶中仅3~7%发展到临床期肾结核的阶段。 一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间,在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈,因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变。如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分,肾乳头发生溃疡,当病灶逐渐扩大破溃,即侵入肾盏或肾盂。这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例,85%以上是单侧性病变,双侧性肾结核约15%左右。临床上的双侧肾结核,既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来,也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成,也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成。【病理改变】[编辑本段] 肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同,可分为①结节型;②溃疡空洞型;③纤维钙化型。早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节,结节中央常发生干酪样坏死,周围为结核性肉芽组织,由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞(朗罕巨细胞)和淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈合而扩张蔓延,则发展成为临床期肾结核。临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破,以后累及肾盏粘膜,形成不规则溃疡,病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞,这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分病人中,若机体的抵抗力增强,可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化,临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段,但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在,在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。 肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管粘膜、粘膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生,导致输尿管腔部分闭锁,粗细不均,内腔粗糙不平。病变广泛者可波及全程输尿管,成为一条僵直索条,使输尿管缩短,导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴。 临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期,结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散,均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是粘膜充血水肿,以后形成结核结节或溃疡,这种膀胱的早期病变常局 限于肾脏病变的同侧输尿管口周围,以后扩散到整个膀胱。如病变发展,可侵入肌层,造成膀胱组织纤维化,使膀胱壁收缩失去弹性,容量减少,最后形成膀胱挛缩,并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。【临床表现】[编辑本段] 肾结核多在成年人发生,我国综合统计75%的病例发生在20~40岁之间,但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少,仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱,造成膀胱结核时,则有一系列的症状出现,其主要表现有: (一)膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时,患者开始先有尿频,排尿次数在白天和晚上都逐渐增加,可以由每天数次增加到数十次,严重者每小时要排尿数次,直至可出现类似尿失禁现象。约75~80%都有尿频症状。在尿频的同时,可出现尿急、尿痛、排尿不能等待,必须立即排出,难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重,这些病状也越显著。 (二)血尿 血尿是肾结核的第二个重要症状,发生率约70~80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变,但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等,多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿,但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首发症状。 血尿的出现多数为终末血尿,乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏,则可为全程血尿。 (三)脓尿 由于肾脏和膀胱的结核性炎症,造成组织破坏,尿液中可出现大量脓细胞,同时在尿液内亦可混有干酪样物质,使尿液混浊不清,严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。 (四)腰痛 肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾,肾脏体积增大,在腰部存在肿块,出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水,则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。 (五)全身症状 由于肾结核是全身结核病中一个组成部分,因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等,可在肾结核较严重时出现,或因其他器官结核而引起。 (六)其他症状 由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核,因此可以出现一些其他器官结核的症状,如骨结核的冷脓肿,淋巴结核的窦道,肠结核的腹泻、腹痛,尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。 【并发症】[编辑本段](一)膀胱挛缩1.膀胱挛缩产生的原因与病理变化 从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱,造成严重的结核性膀胱炎,在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿、结核结节、结核溃疡、结核性肉芽,有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成,最后造成膀胱挛缩。在膀胱挛缩后,膀胱壁失去正常弹性,容量显著缩小。一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下。严重者膀胱可缩到数毫升容量。由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染,因此膀胱内的病理变化是急性与慢性,炎症与纤维化反复交杂的并存过程。膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%。 2.膀胱挛缩的症状 膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小,病人出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生,因此尿频亦逐渐增加。排尿次数可以从每天十余次到数十次,甚至数分钟即排尿1次,使病人感到极度痛苦。由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症,甚至合并混合性非特异性细菌感染,所以在尿频明显的病人,应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状。另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管,使输尿管口的括约作用破坏,出现“闭合不全”现象,造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水。在这时期的病人排尿,可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿,故有一次尿液分次排出或断续排尿现象,亦应考虑是膀胱挛缩的症状,必须进一步明确检查。膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水。 3.膀胱挛缩的诊断 在上述的症状以外,必需依靠X线检查。进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小。特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水(图4)。在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在。膀胱有急性炎症存在时,一方面不适宜作膀胱造影,另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩,造成膀胱挛缩的假象,故应予重视,以免误诊。 (二)对侧肾积水 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,由膀胱结核所引起。根据吴阶平(1954)报告,其发病率为13%;1963年综合4748例肾结核病例中,继发对侧肾积水者占13.4%。 1.对侧肾积水的产生原因与病理 膀胱结核造成的以下各种病理改变,影响对侧肾脏尿液的引流,致使对侧输尿管和肾盂扩张积水。 (1)对侧输尿管口狭窄:结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口,如果病变的程度由炎症、溃疡而至纤维化,则可使对侧输尿管口发生狭窄,影响尿液排出,使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水。 (2)对侧输尿管口闭锁不全:正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在,但具有与括约肌相同的括约作用。若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口,则造成括约作用的损害,形成对侧输尿管口的闭锁不全,因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力、尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂,导致对侧肾、输尿管扩张积水。 (3)对侧输尿管下段狭窄:一侧尿路患结核后,结核菌由下尿路回流向上,感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润,使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变,尔后因疤痕形成发生狭窄,引起对侧肾和输尿管扩张积水。 (4)膀胱挛缩:严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩,尿液在挛缩的膀胱中充盈,使膀胱内压升高。膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出。或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流,引起对侧输尿管和肾盂扩张积水。 2.对侧肾积水的症状 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,因此病人陈诉一般肾结核的临床症状。而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定,较轻的积水可无症状、体征,积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛,或腰部胀痛,以及腹部或腰部有肿块存在。 3.对侧肾积水的诊断 (1)病史分析:肾结核而有对侧肾积水的病人,基本上结核侧的肾脏破坏严重,功能损失殆尽,病人的生命维持依赖于对侧肾脏。若对侧肾积水程度较轻,则临床症状并不明显;如对侧肾积水严重,则可出现肾功能减退、尿毒症的症状。往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现。膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制,在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水,若狭窄逐渐加重,则积水程度亦逐步发展。因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能,应予进一步检查。 (2)酚红(PSP)试验:常规酚红试验:测定其在四个尿标本(15、30、60、120分钟)的酚红浓度。当患侧肾积水轻度时,酚红排出延迟,在前两个标本排出很少,后两个标本排出较高。若患侧肾积水严重则酚红不易排出,因此四个标本都很少有酚红排出。 (3)放射性核素肾图:可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线。 (4)超声检查:超声检查方法简单,病人无痛苦,可探察到对侧肾的大小、积水的程度和肾脏实质的厚薄,可提供参考性的资料。 (5)X线检查:X线检查颇为重要,对诊 断对侧肾积水有决定性的作用,常用的方法有下列几种: 1)延迟静脉肾盂造影:一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态。如疑有对侧肾积水,应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟、90分钟甚至120分钟,使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片,可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰。若肾功能尚佳,则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法,则图像的显示更为清楚。 2)延迟膀胱造影:膀胱造影可以显示膀胱的形态。若输尿管有闭锁不全,造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂,而显示输尿管与肾盂的形态。若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间,使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片,则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚。为预防造影剂反流造成逆行感染,需要在造影剂中加入适量的抗生素。 3)肾穿刺造影(顺行肾盂造影):如肾功能不佳,静脉肾盂造影不能显示,而膀胱病变严重,逆行肾孟造影不能成功,膀胱造影又无反流,则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法。在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺,穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查,并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片,明确肾脏病变的性质。 (三)结核性膀胱自发破裂 膀胱自发破裂较少见,但在破裂的病例中以结核为最多。国外文献报道80例中有10例(12.5%),国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂,因此临床上应予重视。 1.结核性膀胱自发破裂的病因与病理 膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重,结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层,此时如有下尿路梗阻、膀胱收缩或腹内压突然增高等因素,即可引起自发破裂。破裂的部位多在顶部或后壁,几乎均为腹膜内型。 2.结核性膀胱自发破裂的症状 膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程。病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛,发作后无排尿或排出少量血尿,腹部有腹膜刺激症。但由于是结核性膀胱的患者,因此在发生破裂以前,存在结核病的历史,泌尿系结核的症状,以及泌尿系结核的诊断依据。 核病人而突发急腹症症状,且以下腹部为明显。由于膀胱破裂后,尿液不断流入腹腔,故常有腹水症。诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体。导尿检查常无尿液流出,或仅有少量血性尿液。若在导管中行膀胱灌注试验,则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别,或明显减少(液体进入腹腔),或明显增多(腹腔内尿液被抽出)。若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出。在必要时可行X线膀胱造影明确诊断。【预后】[编辑本段] 肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代,如果肾结核不予药物,不作手术的病例,从临床出现症状起,生存5年者不足30%;能生存10年者不足10%;而经肾切除治疗的病人有55~60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。影响肾结核预后的因素有下列几种: (一)全身情况和泌尿系外的结核病状况肾结核病人如果全身情况良好,泌尿系外结核病轻而稳定,则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好,又有其他器官严重结核,则肾结核的手术后死亡率显著增高。 (二)膀胱结核的有无和结核病变的严重程度膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除,或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾,则病人可全部恢复,并不遗留泌尿系的后遗症或饼发症。Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者,则5年治愈率达100%,若一旦膀胱被侵及,则5年生存率下降至60%。据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察,病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意,而炎症已达1~6年者术后53.6%情况不满意。由此可见,结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅,代表着膀胱挛缩的机会。 (三)对侧肾有无结核病变和功能情况 结核肾脏切除的病人,其对侧肾的情况对预后至关重要。在应用抗结核药前的一组1,131例结核肾切除病例统计,对侧肾尿液显微镜检查正常者,则5年中65.2%治愈,20.3%死亡;对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者,则5年中75.2%治愈,13.3%死亡;而对侧肾尿结核杆菌阳性者,则5年中21.8%治愈,41.8%死亡。而在应用抗结核药后情况就完全改变了,双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%。 (四)治疗的时机和正确性 随着抗结核药的不断发展,肾结核的治疗原则有了显著改变,大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。不少学者认为早期的泌尿系结核 几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的。国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理,甚至有人认为药物治疗可以代替手术。但这种看法是不恰当的。对有些病例,如无功能肾或功能很差的一侧肾结核,或一些血运差、封闭堵塞性空洞,或病变广泛、破坏严重的病灶,抗结核药不能进入的病例,均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻,炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例,也必需采用手术进行治疗。注:本文引自百度百科
新华网上海频道记者 仇逸6月15日报道:第三届中国移植运动会14日在上海召开,500多位接受过心脏、肝、肾移植并恢复健康的“运动员”将通过20多项体育竞赛,展现新生的力量。参赛“运动员”中有30名来自我国香港特区。还有2名来自蒙古人民共和国的“移植运动员”和1名随队医生也参与这个器官移植者的节日。在运动会期间,“运动员”将参加医学知识培训,接受专家指导,并参加“伤疤秀”、“一公里爱心集体长跑”等有意义的活动,而10名医疗急救人员和1辆专业救护车待命。第三届中国移植运动会由中华医学会器官移植学分会、中国人民解放军器官移植专业委员会等主办,复旦大学附属中山医院领衔承办。2004年6月和2006年6月,首届和第二届中国移植运动会均在武汉召开,对唤起公众的器官捐献意识、促进我国器官移植立法、向世界展示中国器官移植成就起到了积极作用。(完)http://www.xinhuanet.com/chinanews/2008-06/15/content_13545673.htm看看下图里面有谁?