朱雨医生的科普号

2019年12月以来，新型冠状病毒感染的肺炎在湖北以及全国各省市流行，出于疫情防控的需要，居民出行收到限制，各大医院的非新冠肺炎感染的疾病诊治也收到很大的影响，很多患其他疾病的患者无法正常的到医院进行诊疗。因此，本人特别针对慢性髓细胞白血病（CML）患者在这段特殊时期集中出现的问题，以问答的形式向患者朋友们介绍应对措施。问题1.CML患者如果出现发热，应如何就诊？就诊期间发现发热的患者是否转诊到发热门诊？刚刚发病的CML患者：这些患者一般是由反复低热、腹胀或出血表现为首发的临床表现，随后进行血常规检查发现CML的。对于这群患者，如果无流行病学史，并以1周以上的低热为主，无咳嗽、胸闷、气喘等情况，可先不到发热门诊筛查，先进行CRP、降钙素原、胸部CT检查，明确是否存在感染病以及感染病灶，也许此时的低热只是白血病细胞导致的。但这群患者的免疫功能低下，也容易出现感染，如果是以1周以内高热为主，或有流行病学史者，应该先在发热门诊就诊，进行肺部CT检查及咽拭子核酸检测，排除新冠病毒感染，然后进入正常诊疗流程，即转到血液科门诊进行骨髓检查。新诊断，已经启动酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，但尚未稳定的患者：这群免疫功能尚未恢复，确实很容易出现感染。而且在TKI治疗期间，容易出现药物相关的不良反应，如血液学毒性，服药后中性粒细胞极度减低，更容易导致细菌感染。如果出现类似情况，无流行病学史，无咳嗽、胸闷、气喘等情况，可先不到发热门诊筛查，先进行血培养、胸部CT检查，明确感染病原体以及感染灶，参照经验性抗生素治疗，3-5天无明显好转，再去发热门诊筛查新冠肺炎病毒。进入稳定期患者：指启动有效治疗3个月以上，已经达到血液学反应甚至遗传学、分子学反应的患者。一般来说在整体病情稳定的情况下，免疫机能基本正常，出现细菌感染的概率较低。此时如果出现发热需要查找CML以外的其他原因，推荐到发热门诊筛查。问题2.在新冠疫情期间，使用TKI（如尼洛替尼）治疗的患者是否需要按时去医院复查？在此期间，患者的用药注意事项有哪些？新诊断，已经启动TKI治疗，但尚未稳定的患者：刚开始服药，可能遇到各种不良反应，或身体不能适应的情况，因此仍需要按照要求进行随访如血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清脂肪酶、血清淀粉酶、心电图，可以适当延长一些时间，如1周一次推迟到2周一次，但不可不做。患者可以采用在当地医院检查，随后网络咨询的方式来寻求专业医师的随访管理，减少到大型医院门急诊就诊的机会。患者的用药注意事项根据服用TKI的种类决定，建议患者详细的看好相关药物的使用说明书。例如尼洛替尼（达希纳）适宜空腹服用，也就是饭前至少1小时之前或饭后至少2小时之后用水完整吞服。胶囊应用水完整吞服，不应咀嚼或吮吸，不应打开胶囊。手接触胶囊后应立即清洗。小心不要吸入胶囊中的任何粉末(比如胶囊损坏)，也不要让药粉接触皮肤或粘膜。如果发生皮肤接触，用肥皂和水清洗局部。如果眼睛接触了药粉，用水冲洗。服药后如果出现非常不适的情况，暂停服药，立即咨询医生或到医院检查原因，寻求适当的处理。进入稳定期患者：指启动有效治疗3个月以后，已经达到血液学反应甚至遗传学、分子学反应的患者。这群患者疾病控制良好，情况稳定，可以推迟来院随访的时间，等疫情结束以后再到医院检查，包括骨髓复查和分子学检查。目前我们已经启动手机APP处理部分TKI种类的申请赠药处方的服务，减少患者来院次数。但医保患者购药的政策没有改变，还是需要患者每月到院来办理医保审核手续。问题3.目前很多医院都根据自身情况积极准备了防疫措施。您所在医院的病人收治流程安排是怎样的？我所在的江苏省人民医院是全省最大的三甲医院，人流量很大，交叉感染的风险高。目前控制院内交叉感染的措施包括：1.将发热门诊单独设置在独立建筑内，患者从进入医院门诊即有工作人员筛查体温，一旦发现发热，有做好防护的专人护送至发热门诊。2.我院已经在2月份开始大量的减少门诊排班，尤其是专家门诊，拒绝加号，减少患者在医院逗留的时间。并且医院的信息部门也已经积极改用网络门诊来协助医生向提供医疗服务。3.住院部目前严格控制病区患者入院收治和探视、护理人员的出入。对于需要住院的患者，先要进行新冠肺炎危险因素的排查，如在急诊进行相关的检查，确定阴性方可收治。如未在门诊进行咽拭子核酸筛查，要安排单间住院，随后在住院期间完善咽拭子核酸检测，方能合并到多人房间住院。目前我院已经全面取消走廊的加床收治，再加上一些医务人员由国家派出至武汉及周边地区进行支援，人手不太充足，因此病区周转效率将产生一些影响。但这也是为了在特殊时期保障所有住院患者以及医务人员的安全。