复旦大学附属儿科医院康复科科普号

今天我要和大家一起探讨这个比较沉重的话题。很多家长都会问我，做了早期干预是不是就不会脑瘫了？首先，先和大家分享一下关于“脑瘫”这个词的理解，脑瘫是指：出生后一个月内脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损

脑瘫发生的原因：一、出生前：1、孕期胎儿可能存在的脑部先天畸形，如：无脑回畸形；2、母亲妊娠早期感染特殊病毒（如：风疹；巨细胞等）导致胎儿的先天脑发育异常。孩子通常伴有：易激惹、觉醒障碍、喂养困难或者惊厥等表现。二、产时及生后短时间内：1、出生时的窒息缺氧（如：缺氧缺血性脑病等）、胆红素脑病、严重感染（如：脑膜炎等）；2、早产也是脑瘫的一个很常见的高危因素。早产儿的脑损伤通常表现为：侧脑室周围白质软化。三、生后数年脑迅速发育期：1、生后头几年发生的脑损伤：如：车祸或溺水等2、这个时期发生的严重脑部感染：如：脑炎、脑膜炎等神经系统的症状在第一年不断变化，有些孩子的痉挛并不会在生后就立刻表现出来，有些异常表现会在发育中慢慢消失，诊断脑瘫并不是件容易的事。如果孩子有以下情况需要高度警惕：1、高危儿：如：出生早产、有脑病的婴儿；2、坐、站、走等运动指标发育延迟；3、不对称的运动模式，如：出生后数月非常固定的喜欢只用一侧手，另一侧动的很少或者动起来很费力。4、异常的肌张力：痉挛（僵硬）或者非常松软。脑瘫的早期诊断需要综合以下信息：1、临床症状2、妊娠及新生儿时期的情况3、专科医生对孩子进行肌张力和反射的检查4、结合脑部磁共振等辅助检查如果您宝宝也有以上的脑损伤的高危因素，担心有脑瘫风险，想检查孩子的肌张力、发育水平以及了解科学育儿方法，您可以：1、在好大夫app在线咨询我2、在好大夫app上查看：朱医生的线下门诊时间，与我预约加号面诊。

在门诊，因为语言障碍来就诊的孩子大多可归以下几类：1.开口晚（到说话的年龄还不开口）2.说话少（只能说字词，句子困难）3.口齿不清（话都会说，别人听不懂）4.口吃（结巴）5.不爱理人，不听指令，交流障碍导致儿童语言发育迟缓的常见原因有:一、听力障碍:接收语言语音的输入的障碍，会影响孩子语言理解和表达受。语言障碍程度与听力障碍程度相关。如果日常生活中对声音和语言指令的反应慢，有可疑的情况可以去五官科做听力筛查或是听觉诱发电位来帮助判断。二、发音器官的功能异常：有构音障碍的孩子常常不能准确发音，例如：把“裤子”说成“兔子”，“狗”说成“抖”，“车”说成“切”等等，主要原因有：1、口腔肌肉能力较弱或控制不协调、口腔器官结构异常(如：唇、颚裂；舌系带过短等)此类问题需要手术矫形或者剪舌系带。2、还有部分口齿不清的孩子虽然没有口腔结构异常，但平时不爱咀嚼，爱吃软食，口水多，还有蛀牙等问题，此类问题可以先做构音评估，然后通过语言治疗师的构音训练，口腔按摩等方法治疗纠正。三、智力、理解能力障碍：孩子是单纯的开口说话晚，还是智力、理解能力落后，一定要做：理解能力测试，并非普通的智力筛查，最好是非语言的理解能力测试，让不会语言表达的孩子，通过理解指令做动作，或者在情景游戏中看他/她的逻辑思维和对语言的理解能力来判断。如果智力理解能力落后于同年龄儿童的，要做头颅MRI，脑电图，遗传、代谢等检查，进一步确定病因后对症治疗。以下情况的孩子特别需高度警惕：1、胎儿期感染性疾病；2、早产、新生儿窒息、重症黄疸等围产期疾病；3、脑炎、脑膜炎，有脑外伤等病史；4、孩子运动发育也落后于同龄儿童，要引起重视及早就诊，康复治疗。四、环境因素：1、父母关注孩子其他的发育，比如：运动，而忽略了语言发育；2、缺乏足够的语言环境，比如:家人照顾的太仔细孩子不需要表达而所有的需求已经得到满足；或是家长忙于家务，没时间陪孩子玩耍；孩子长期使用电子产品：玩ipad，看动画片，缺少互动游戏；3、语言环境复杂：孩子生活在双语或多种方言的语境中成长。五、儿童自闭症或自闭谱系疾病：此类儿童虽然听力，发音器官都没有问题，运动方面的发育也正常，但其语言的接受及表达均较实际年龄迟缓。还常常不爱理人，不听指令，行为刻板等问题。需要通过相应的评估量表或者基因检查等检查进行鉴别。还有部分儿童期精神病，心理疾病等也会导致出现语言发育迟缓。如您的孩子语言发育存在以上问题，尽早去专业医院就诊，明确诊断，及时治疗，以免错过最佳治疗时间。祝宝宝们健康～如果您的宝宝也有以上任何语言问题的困扰，您可以：1、在好大夫app线上咨询我2、在好大夫app上查看：朱医生的线下门诊时间，与我预约加号

很多孩子开口晚，家长比较着急，就一直努力教孩子说话，效果甚微，为什么呢？学说话是靠模仿说话学起来的吗？别人说什么我就说什么？～当然不是！而是别人说什么，我要怎么做应对！我们的语言是用来做应对的，是用来交流的！如果孩子只是为了学说话而说话，并没有学会应对沟通，那就可能导致语言的使用有问题！因此，在孩子不会说话的时候，他也应该会使用动作或手势或声音来进行应对，或者表达自己的生理需求或心理需求！如果孩子不仅还不能说话，而且连有效的沟通能力也没有，那肯定是要及时就医的。什么是沟通功能呢？沟通功能是一种生理能力，自闭症的孩子先天会表现为沟通功能的匮乏，这是他们的主要问题。而语言有问题的孩子也会有沟通的问题。如何判定呢？需要观察孩子的一举一动和一颦一笑。如果仅靠评估量表来评判一个孩子的能力是远远不够的，专业人员应该在观察孩子的表现的基础上，用量表进行辅助，才能全面了解一个孩子的能力。总之，“学说话”这件事要小心！有句话叫做：要让孩子开口容易，但让他闭嘴思考却很难。

孩子的语言发育一直以来受到新手爸爸妈妈的关注，当孩子不会说话、说话少或口齿不清时，很多家长都会以为是孩子舌头下面的那根筋（舌系带）过短造成的，会带孩子去口腔科查舌系带。也有不少家长发现，孩子舌系带不短呀，那为什么还是不会说话或者说话不清楚呢？舌系带是正常的生理结构，它是向下连接口底，向上连接舌腹的一个扇形薄膜结构。有些孩子存在舌系带过短的问题，表现为伸舌呈“W”型。在新生儿期可导致吸吮困难，影响早期母乳喂养；长大后如果舌系带过短影响了舌头的运动，可能会影响孩子的咀嚼功能；由于舌系带的过度牵拉会导致舌头的伸缩、卷曲受限，也会出现发音困难，但这是极少数的。如果真的舌系带过短，影响到进食或舌运动，需要尽早到口腔科接受专业的评估和治疗。舌系带不短的孩子，为什么也会有不会说话或者说不清楚？事实上，大部分语言有问题的孩子并不是舌系带的问题，需要家长提高重视。迟迟不开口或者说得特别简单的孩子，属于语言发育迟缓，可能存在认知发育落后或者语言理解、表达障碍，需要尽早到康复科进行全面评估和康复干预，促进认知的发育，提高对语言的理解和表达水平。发音不清楚（口齿不清）的孩子中，有一部分也是有语言发育迟缓问题的，康复科干预的重点会放在促进孩子的语言发育上，语言能力提升了，孩子的表达才会越来越多，口齿才会越来越清楚。如果孩子除了口齿不清以外，语言发育水平是正常，也就是认知、理解、表达内容都正常，除了检查舌系带以外，更需要到康复科就诊，评估孩子的发音状况。实际上很多孩子并不是因为舌系带导致的口齿不清，而表现为比如“哥哥”发成“的的”、“泡泡”发成“抱抱”、“飞机”发成“杯机”等，应由康复科的语言治疗师根据孩子的发音问题，制定针对性的训练方案，充分的语言功能训练是治疗孩子发音问题的唯一途径。我们不建议因为单纯的口齿不清而进行舌系带手术，除非口腔科医生评估后认为需要手术矫正。即使孩子真的因为舌系带过短而做了舌系带矫正手术，术后孩子的发音问题仍可能继续存在，需要到康复科进行专业评估和语言训练。请记住，不会说话或者说不清楚，除了关注舌系带，您还需要康复科的帮助。

口吃是一种说话结结巴巴、中断不连贯的说话异常的表现,主要在儿童期发病，症状包括重复、声音延长、阻塞等。口吃通常始于2-6岁的儿童，4-5%的学龄儿童可能是口吃者，1%的成年人可能患有口吃。全球幼儿的发病率约为8-11%，虽然有一部分儿童有自愈的可能，但也有25%的学龄前儿童将延续到学龄期或成人,并在孩子成长过程中使其遇到更多挫折，从而影响孩子的生活、学习等。提到口吃，很多家长会说：口吃是一种心理疾病吗？不，口吃其实是一种具有生理学病因的多因素过程。口吃的原因尚不明确，通常被认为是由基因及环境相互影响所致。出现口吃后，可能会因为无法流畅表达而被取笑、受挫，让孩子产生一定的负面情绪，产生心理障碍。口吃是因为我对孩子管教太严格了导致的口吃吗？过度过严的管教会让孩子原本的口吃情况加重。当然，不是所有口吃的孩子会伴有负面情绪，每个孩子不一样，有些孩子虽然有口吃，但还是愿意积极表达。而偏敏感或完美主义的孩子对自己的口吃状况比较在意，通常如果他已经开始上小学，可能会遇到更多挫折，也会发展出一些口吃的伴随症状，如眨眼、点头等肢体动作。所以如果不及时干预，当孩子对口吃产生强烈的自我意识，可能会产生焦虑或逃避现象。那么如何对口吃的孩子进行早期干预呢？1、以中立位的态度去看待口吃，提高交流质量。如果家长一直提示孩子不要这样说话，说话慢点，注意不要卡住等，这样反而让孩子认为口吃是一件非常糟糕的事情，从而增加负面情绪，使口吃更加严重。2、家长应放慢自己的语速和处事的节奏。在跟孩子交流的时候，家长应该以中等偏慢的速度与孩子交流，但也不可过慢，应保证自然交流，在与孩子相处时候的语言和态度应该“温柔而坚定”。3、避免时间紧迫感，多给孩子回应的时间。有二孩的家庭中成长的孩子可能会认为另一个孩子会抢话，或者本身这个孩子是急性子，通常在说话的时候会有时间紧迫感。因此，在口吃的孩子说话的时候应该让其他孩子先不要抢话，认真地听他说完。4、创造支持、包容的家庭环境。当孩子认为家庭环境是支持的，并不会因为口吃而产生不好的影响，他会有正向的支持。由于孩子的语言处于发展阶段，因此支持、包容的家庭环境会让他往好的方向去发展。事实上，如果孩子真的有口吃、说话不流畅的情况出现，除了要注意以上对于家庭的建议以外，更应该找专业的语言治疗师进行专业及时的干预。每一个口吃的孩子都不一样，应评估后进行针对性的治疗，如此，才能让孩子更轻松地讲话，让孩子积极生活和学习。

膝反张的影响一个人若长期在膝反张这种姿势，可能发生膕窝疼痛和髌骨股骨疼痛。膝关节后方的关节囊和韧带结构容易受伤，走路费劲，步行缓慢。临近关节也会受到影响，髋关节伸直增加，踝关节背屈减少。下肢运动较不敏捷。膝反张的家庭保健️①在每天的日常活动中，学会感受膝关节的姿势。️②在静态姿势下练习良好的膝关节排列。避免膝关节过度伸直。例如：站立时避免锁住膝关节。避免在坐姿时将踝关节放在脚凳上。️③在动态活动时练习良好的膝关节排列。避免膝关节过度伸直。例如：练习坐到站和上楼梯的姿势。️④促进本体感觉功能，练习单脚平衡训练并维持良好的膝关节排列。️⑤运动方面不适合高强度且快速转换方向的运动，例如：橄榄球、足球、球拍类。不适合需要反复踢腿动作的运动，例如游泳。适合动作缓慢且受控制的运动，例如：太极拳。

我科门诊就诊患者，一般脊柱侧弯为首发症状，有的甚至为无意中发现。并无其它疾病，属于特发性脊柱侧弯居多。特发性脊柱侧弯发病主要与以下五大因素相关。一、遗传因素。一些流行病学调查显示特发性脊柱侧弯存在家族聚集性，特发性脊柱侧弯在患者的第一代旁系亲属的发生率达7%，甚至高达12%。临床上同患特发性脊柱侧弯的女双胞胎或一家三代同患特发性脊柱侧弯的病例不少。（例如，曾一名脊柱侧弯女孩确诊后，外婆让妈妈带女孩做康复治疗，其积极性空前绝后。原来外婆是一名重度脊柱侧弯受害者。）二、神经传导通路功能失调。一些特发性脊柱侧弯患者常伴有姿势反射、本体反射和视觉反射障碍，由于这些障碍使得外界信息的传入和或脑干整合障碍，导致姿势控制障碍而发生脊柱侧弯，并且脊柱侧弯的严重程度和平衡异常的严重程度相关，姿势控制障碍是脊柱侧弯的病因。（例如，坐不稳、站不稳的很多疾病会导致脊柱侧弯。葛优躺的儿童会脊柱侧弯。）三、神经内分泌异常。①骨代谢异常：特发性脊柱侧弯常伴有骨密度降低的表现。尤其是腰椎和股骨颈的骨密度显著低于正常人。（例如，脊柱侧弯确诊后，一般会进行脊柱骨密度和或骨标志项目检查。平时注意运动保护，有骨折高风险。）②褪黑素：褪黑素是由大脑松果体分泌的。特发性脊柱侧弯儿童血清褪黑素水平显著低于正常人。动物实验中，将小鸡松果体切除后，成功诱发脊柱侧弯。（怎样才能提高褪黑素水平呢？规律作息，合理运动和饮食。）③雌激素：特发性脊柱侧弯女孩的月经初潮时间较同龄人提前，进一步研究表明雌激素受体基因多态性与脊柱侧弯的发生和发展有关。④生长激素：许多特发性脊柱侧弯女孩偏高偏瘦，患者血清生长激素水平在青春早期水平较高。出现较早的生长发育高峰，导致脊柱、脊髓和肌肉的生长比例失调，从而诱发脊柱侧弯。（此类儿童多见，门诊有很多早发育或者性早熟的儿童，或者正在打生长激素的儿童需要警惕脊柱侧弯，及早就诊。）四、生长不对称。脊柱前柱和后柱生长不对称。脊柱前柱生长过快而后柱生长缓慢，脊柱上涨过快与脊髓生长比例失调，导致脊柱侧弯。五、生物力学因素。如骨盆倾斜，腰背肌、腹肌发育不良， 左右不平衡，双下肢不等长等均可诱发脊柱侧弯。（此类儿童多见，门诊有时候拍完下肢片后，阅片发现骨盆倾斜、双下肢不等长会进一步脊柱拍片。）

运动障碍儿童（脑瘫）疫苗接种“知多少”？疫苗接种极大地降低了传染病的负担，这些传染病会导致疾病、医疗并发症、住院、残疾和死亡。在最早的适当年龄进行免疫接种是重要的，因为这既实现了对特定疾病的个体免疫，也通过预防疾病爆发实现了对社区的群体免疫。以运动障碍和脑性瘫痪为代表的神经功能障碍儿童属于弱势群体，他们有更大的感染风险，但与之矛盾的是他们往往疫苗接种不足。基于我国区域内的小范围调查研究发现，脑瘫儿童计划免疫完成率低，流动性、部分医务人员及家长对脑性瘫痪接种后不良反应不恰当的评估是影响接种率的主要因素。今天向大家谈谈运动障碍儿童疫苗接种中普遍关注的问题：Q1运动障碍儿童可以接种疫苗吗?基于目前关于运动障碍儿童接种疫苗的有限信息，没有证据表明接种疫苗对这些患儿是禁忌的。更多的运动障碍儿童家长对接种疫苗持犹豫态度。犹豫接种疫苗是指尽管有疫苗接种服务，但延迟接受或拒绝接种疫苗。与此同时，这些卫生保健提供者在为神经功能障碍儿童接种疫苗时也往往犹豫不决。这种情况在神经功能受严重影响的个人和某些疫苗中更为明显，如麻腮风三联疫苗和非强制性疫苗。对疫苗和免疫的不信任和恐惧可能是这一特定患者群体对疫苗犹豫的原因所在。误解和缺乏信息和/或经验也可能在疫苗犹豫中发挥作用。对疫苗的犹豫被认为是疫苗接种方案面临的重要挑战之一。建议犹豫接种疫苗的神经功能障碍儿童应接受儿科医生的专业评估，从而给出合适的预防接种方案。Q2对于没有神经功能障碍儿童，接种疫苗是否会引发运动障碍?研究显示在接种各种类型的疫苗后，已观察到若干神经系统不良事件，包括运动障碍。但是不良事件发生率通常极低，病人预后大多良好。与其他疫苗相比，只有麻腮风三联疫苗接种后小脑性共济失调或步态障碍的报道频率引起人们关注。然而，这一发现并没有得到更多研究的支持。根据现有研究，我们无法在个体水平上预测疫苗接种诱导的神经不良事件的风险。此外，在一般人群中，许多以运动障碍表现的疾病的真实发病率仍然在很大程度上是未知的。由于神经系统不良事件的报告率很低，而且疫苗接种后可能存在的时间相关性较长，因此通常很难可靠地评估运动障碍与疫苗接种之间的因果关系。同时还须考虑大量其他因素，例如伴随接种疫苗，野生型感染（wild-typeinfection）、肿瘤或疾病在易感个体中的自然发生。Q3接种疫苗是否会引起神经功能障碍儿童的运动障碍恶化?几乎没有证据表明任何疫苗接种会导致神经功能障碍儿童的任何运动障碍恶化。基于接种疫苗会引起免疫应答的事实，可以假设由免疫介导的病因引起的运动障碍患者可能会有症状加重或进一步恶化的较大风险。然而，目前现有的研究数据支持这一假设是不够的。事实上，一些人在接种疫苗后会出现发烧。从理论上讲，高烧会加重某些代谢障碍的症状，这些代谢障碍也表现为运动障碍，例如戊二酸尿症1型，对于有热性惊厥史或某些类型癫痫的患者，高烧可引发癫痫发作。在接种疫苗后，新的运动障碍可能只是偶然事件。Q4对于运动障碍儿童的疫苗接种是否有《共识》?到目前为止还没有适用于运动障碍患者专门的疫苗接种的可普遍接受的共识或标准。各种免疫接种通用的最佳实践指南都倾向于建议患有稳定的神经系统疾病(如脑瘫)的患者接受任何疫苗接种都不是禁忌。受到运动限制和肌张力改变严重影响的儿童更容易罹患疫苗可预防的感染，并面临更大的严重并发症风险。因此，应积极鼓励这些患者常规接种流感和肺炎球菌疫苗。总之，没有证据表明接种疫苗对运动障碍儿童是禁忌症。尽管发现了若干神经系统不良事件的报告，包括在各种类型的疫苗接种后，无神经系统残疾的儿童出现运动障碍，但是报告率很低，因果关系有争议，病人的预后大多是良好的。儿童预防保健服务提供者与运动障碍儿童家长都应该科学认识预防接种的重要性。本文内容主要来源于以下文章：LIBA,Zuzana,JosefKRAUS,TomášNEČAS,JiriNECAS,MiloslavKLUGARaPavelKRSEK.Movementdisorders,cerebralpalsyandvaccination.EuropeanJournalofPaediatricNeurology.2022,s.143-150.doi:10.1016/j.ejpn.2021.12.006.