赵丽医生的科普号

说起眼下的最热门话题，估计非新冠疫苗莫属。自从联合国秘书长安东尼奥·古特雷斯倡议开展SARS-COV-2疫苗接种运动以来，全球已进入“全民接种”时代。近期钟南山院士接受媒体采访时也呼吁我国民众尽快接种新冠疫苗，以建立免疫屏障，打赢新冠防疫战。但对于器官移植受者这一免疫力低下的特殊人群是否能安全接种疫苗，很长时间内缺乏统一明确的权威建议。 2021年2月，世界移植运动会医学委员会发表声明，鉴于器官移植受者长期服用免疫抑制剂，具有更高的新冠肺炎感染风险，因此强烈建议全世界器官移植受者在无医学禁忌的情况下接种SARS-COV-2疫苗。但是介于临床研究的局限性，循证医学证据不甚充分，很多器官移植受者及移植医生们，始终持观望态度。随着全球疫苗接种的人群不断扩大，其中也包括了一小部分器官移植受者，新冠疫苗的安全性和有效性有了初步结果。近期，国际心肺移植协会（ISHLT）发表了针对实体器官移植人群的新冠疫苗接种建议。今天，我们就广大移友关心的几个重要问题进行解答。 问题一：器官移植受者能接种疫苗吗？ 由于长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，器官移植受者属于各种感染的高危人群，如果能通过接种疫苗而预防感染发生，当然是极好的。但需要注意的是，器官移植受者绝不能接种减毒的活疫苗，因其对减毒活疫苗中的微生物抵抗力下降，有可能在接种后发生感染。比如，麻疹、风疹、腮腺炎、水痘疫苗、卡介苗等，均属于减毒活疫苗，移植之后就不能接种了。而对于灭活疫苗，比如白百破、脑膜炎、流感、肺炎及乙肝疫苗等，移植后是可以接种的。总而言之，能否接种的关键就在于疫苗是“活疫苗”还是“死疫苗”，接种前应先了解清楚。 问题二： 器官移植受者能接种新冠疫苗吗？ 目前，全球研发的新冠疫苗包括mRNA疫苗（Moderna、Pfizer-BioNTech）、复制缺陷病毒载体疫苗（Oxford-AstraZeneca, Johnson and Johnson, Sputnik V, Cansino）、灭活疫苗（中国国药-北京、中国国药-武汉、中国科兴）和蛋白亚单位疫苗（Novavax、Vector Institute）。以上没有一款新冠疫苗是以活病毒为载体的，因此器官移植受者都是可以接种的。ISHLT推荐器官移植受者可以接种当地能获得的任何一款新冠疫苗。 问题三：器官移植受者应该什么时候接种新冠疫苗？ ISHLT推荐器官移植候选者（待肺阶段）应在移植术前接种新冠疫苗，以获得更有效的免疫应答。器官移植手术后的新冠疫苗接种的理想时机并不确定，目前建议应至少推迟至术后1个月接种；若术中免疫诱导使用了T细胞耗竭剂（如抗胸腺细胞球蛋白）或特异性B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗），则应至少推迟至术后3个月再接种。如果在两剂疫苗之间进行器官移植手术，第2剂疫苗接种应至少推迟至术后1个月，若术中免疫诱导使用了T细胞/B细胞耗竭剂，则应至少推迟至术后3个月再接种。 问题四：器官移植受者接种新冠疫苗之后的有效性如何？ 由于新冠疫苗种类不一，接种后的有效率也并不一致，目前报道的各类疫苗有效率波动于50.1%~96%之间。迄今为止，临床试验报告的数据表明，新冠疫苗可以100%预防COVID-19相关重症监护或死亡风险。但SARS-COV-2疫苗在器官移植受者中的有效性数据非常有限。有研究发现，器官移植受者对新冠疫苗的免疫应答显著低于非移植人群，但也有研究认为，器官移植受者与非移植人群对新冠疫苗的免疫反应是相似的。这个问题尚需更多更深入的研究来支持。 问题五：器官移植受者接种新冠疫苗之后的副反应有哪些？ 新冠疫苗主要的不良反应是接种部位红肿、疼痛等，这与疫苗的反应原性有关。少数人因个体差异可能会出现发热、乏力、恶心、头痛、肌肉酸痛等，一般不需处理可自行恢复。过敏反应非常罕见，文献报道mRNA疫苗接种之后过敏反应发生率约2.47~4.7/每百万剂，其中60%既往曾有过敏反应病史，没有一例死亡病例发生。已有的临床研究结果显示，mRNA疫苗在器官移植人群中安全性良好，术后早期无排斥反应或其他严重不良事件发生。 问题六：器官移植受者接种新冠疫苗期间需要调整抗排异方案吗？ ISHLT建议器官移植受者在接种新冠疫苗期间应继续维持原有的抗排异方案，包括抗增殖药物（如霉酚酸酯类药物）；不建议改变免疫抑制强度，因为降低免疫抑制强度可能会增加急性排异风险。 问题七：接种新冠疫苗之后需要检测是否产生新冠病毒抗体吗？ ISHLT不建议器官移植受者接种疫苗之后常规进行新冠病毒血清学检测。因为新冠疫苗接种后的免疫反应尚不清楚，而且目前的技术只能检测抗核衣壳抗体，无法检测抗刺突蛋白抗体（有些疫苗就是针对新冠病毒的刺突蛋白而研制的）。截止目前，新冠疫苗的疗效不能简单的仅凭抗体的存在或缺失来界定。 问题八：接种新冠疫苗之后还需要注意什么？ 器官移植受者接种新冠疫苗之后应根据当地的新冠疫情防控规定，继续佩戴口罩，并保持安全的社交距离，以预防新冠肺炎。 简而言之，ISHLT关于器官移植受者接种新冠疫苗的主要建议是：①最好能在器官移植手术之前接种；②如果已经进行了器官移植手术，建议最好在术后3个月病情稳定之后再接种；③可以接种当地能获得的任何一款新冠疫苗。④接种新冠疫苗之后，仍需注意佩戴口罩、保持安全的社交距离以预防新冠肺炎。 目前我们国家所接种的疫苗都是灭活疫苗，理论上器官移植受者接种都是安全的。但我们国家尚没有针对器官移植受者接种新冠疫苗后的有效性和安全性方面的研究发表，所以建议广大移友们接种疫苗后，仍需要密切监测有无不良反应发生，若有异常，及时就诊。参考文献：1. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020.2. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al: Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2020.3. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al: Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2020.4. Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV, et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Lancet 2021, 397(10275):671-681.5. Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Phase 3 Trial. Accessed 3/13/2021 [https://ir.novavax.com/news-releases/news-release-details/novavax-covid-19-vaccine-demonstrates-893-efficacy-uk-phase-3]6. Dagan N, Barda N, Kepten E, et al.BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med 2021.7. NYT Vaccinations Tracker. Accessed 3/13/21[https://www.nytimes.com/interactive/2021/world/covid-vaccinations-tracker.html]8. Shimabukuro TT, Cole M, Su JR. Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US-December 14, 2020-January 18, 2021. JAMA 2021.9. Blumenthal KG, Robinson LB, Camargo CA, et al. Acute Allergic Reactions to mRNA COVID-19 Vaccines. JAMA 2021.10. Update on the safety of COVID-19 Vaccine AstraZeneca. Accessed 3/14/2021 [https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2021/update-on-the-safety-of-covid-19-vaccine-astrazeneca.html]11. Boyarsky BJ, Ou MT, Greenberg RS, et al. Safety of the First Dose of SARS-CoV-2 Vaccination in Solid Organ Transplant Recipients. Transplantation 2021.12. Boyarsky BJ WW, Avery RK; et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021.13. Sette A, Crotty S. Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell 2021,184(4):861-880.14. Phadke VK, Scanlon N, Jordan SC, et al. Immune Responses to SARS-CoV-2 in Solid Organ Transplant Recipients. Curr Transplant Rep 2021, Mar 4:1-13.15. SARS-Cov-2 Vaccination in Heart and Lung Transplantation: Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force. [https://ishlt.org/ishlt/media/Documents/COVID19_VaccineRecommendations_3-15-2021.pdf]

肺移植是一种姑息治疗法，移植的目的是为了延长患者的生命，改善生活质量。因此，肺移植主要适用于慢性肺疾病终末期的治疗。慢性肺疾病患者，经最大努力和合理的治疗，肺功能仍进行性降低，无进一步的内科或外科治疗可能，预期存活时间短（短于2年），即应考虑肺移植。肺移植的主要适应证包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）或a１抗胰蛋白酶缺乏/肺气肿、特发性肺纤维化（IPF），囊性纤维化（CF）， 特发性肺动脉高压（IPAH）等。纵观肺移植病谱的年度变化，发现自1995年后，IPF的比例呈增加趋势，而CF、IPAH、和a１抗胰蛋白酶缺乏的比例呈轻度减少趋势。肺移植活动中，单肺移植数目与双肺移植基本相同。对于COPD和IPF而言，单肺移植是双肺移植的2倍多；a1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿，单肺移植与双肺移植被采用的频率相似；肺血管病如特发性肺动脉高压、先天性心脏病/Eisenmenger综合征以双肺移植为主，囊性肺纤维化及其相关的支气管扩张几乎都是双肺移植。

2023年6月11日是第7个中国器官捐献日，今年的主题是“目有繁星、沐光而行”，器官捐献者无私、大爱的精神，就如同那漫天繁星，闪耀在夜空之中，为身处黑暗、绝望的终末期肺疾病患者带去生的希望，让其能够将这份沉甸甸的爱延续，沐光前行。在这个特殊的日子里，中日友好医院肺移植科全体医护人员特别组织了一次云端主题移友会，以此来缅怀、感谢、感恩。6月11日（周日）上午9点主题移友会将正式开始，直接扫描识别下方海报二维码即可观看。