天津医科大学总医院康复医学科科普号

治疗前 患者三胎顺产第三天，骨盆带疼痛，双下肢无力无法活动，查腰骶MRI 治疗中 查体，平卧位，耻骨联合处压痛（+），VAS：9分，双下肢因疼痛而活动受限。骨盆：左侧髂骨向外打开，向前旋转，耻骨联合处分离。生活方式干预 卧床休息：给予患者卧床休息处理，以仰卧位卧床休息为主，将小腿垫高，使髋膝关节处于半屈曲位，以减轻腰部及骨盆部负担。侧卧位时下肢间夹枕，避免肢体受力不均，日间休息时间不少于8h，限制活动。 佩戴骨盆带：患者取卧位后用弹性绑带沿着患者髂嵴以下缠绕骨盆来束缚住骨盆，维持骨盆的稳定性。绑带的松紧度主要以患者不出现不适症状能承受的最大力度为宜。每天固定时间不能少于8 h，卧床时可不佩戴。 骨盆手法治疗 将患者的骨盆复位、调整对侧，疼痛会部分缓解，以我们的经验来看，越早调整，预后越好。 治疗后 治疗后3天 患者疼痛大部分消失，双下肢可自主活动

盆腔器官脱垂（POP）是产后人群好发症，它包括三种类型：阴道前壁膨出，阴道后壁膨出和子宫脱垂。有调查结果显示阴道前壁脱垂发病率高于阴道后壁脱垂高于子宫脱垂。常见的筛查盆腔器官脱垂手段有妇科检查，POP-Q，磁共振检查，超声检查。POP发病机制复杂，有各种原因造成盆底肌肉损伤和盆地结缔组织松弛造成，其中主要妊娠和阴道分娩是造成POP的主要原因。 另外，年龄增长、体重指数增加和既往子宫切除术是POP的其他危险因素。症状：一般与POP最密切相关且对POP最为特异的症状是可以看到或感觉到的阴道隆起或突出。出现症状的女性可能出现单一症状，如阴道隆起或突出，也可能出现多种症状。随着年龄的增长，大多数女性会失去正常的阴道支持而合并其他症状，如73%的患者并发尿失禁，86%伴有尿急/尿频，34-62%伴有排尿功能障碍，31%伴有粪便失禁。具体症状包括以下方面：参考：BMJ.2016Jul20;Pelvicorganprolapse为避免盆腔器官脱垂一定要注意：1.注意分娩损伤为最主要的病因。2.避免产后过早重体力劳动。3.避免长期腹压增加：长期慢性咳嗽，排便困难、经常超重负荷等。4.减重保守治疗：ACOG指南指出:一些临床体征表现为POP的患者并没有相关症状。只有当脱垂引发相应的膨出症状、性功能障碍、下尿路功能障碍或排便障碍时才需要采取治疗方式(B级) 对于有盆腔器官脱垂的患者，我们推荐以下几种常用非手术治疗方案对于无症状性盆腔器官脱垂的患者,应该首先考虑心理安慰和教育。对于轻中度盆腔器官脱垂的患者,目前临床上普遍应用的保守治疗方式主要包括行为干预治疗、行为指导训练、生物反馈治疗、盆底电磁刺激和药物治疗等。1）行为疗法：进行膀胱的锻炼，加强尿道膀胱括约肌的紧缩功能。2）盆底肌肉锻炼：通过患者自助收缩和放松训练肛提肌，耻骨肌等盆底肌肉，从而增强盆底肌的收缩能力。该方法可以来治疗所有程度的子宫脱垂，通过研究证实，产后进行盆底肌肉锻炼也可以降低盆腔器官脱垂的发生。3）电刺激联合生物反馈法：是运动计算机系统将盆底肌肉的收缩信号以视觉或听觉的方式反映该患者，从而达到准确锻炼的治疗方法。正常肌力肌电示意图：异常肌力肌电示意图：4）子宫托它们减少阴道内脱垂的组织，为相关骨盆结构提供支撑，缓解膀胱和肠道的压力，以避免或延迟手术的需要。ACOG指南指出:子宫托治疗POP应该像手术一样成为一种可供选择的保守治疗方式(B级);对于症状性脱垂将来还有生育需求的患者,可以考虑使用子宫托(C级)。参考文献：1.Pelvicorganprolapse；BMJ. 2016 Jul20;2. 美国妇产科医师学会“盆腔器官脱垂临床实践指南(2017版)”解读，中国实用妇科与产科杂志2018年10月关于我们：Q医搜索：天津医科大学总医院产后康复门诊

王老师，模范教师，几十年来每天连续伏案工作数小时。30年前出现脖子酸困疼痛的症状，病情时轻时重，严重时竟彻夜难眠。他忍痛工作了3年多。3年后感觉到头有些晕，尤其是起床、卧床的时候眩晕加重。到医院后，经检查，医生诊断为椎动脉型颈椎病。经过应用颈围领固定、卧床休息之后，眩晕减轻，但头晕的毛病却始终没有完全消失，曾多处正骨、推拿、小针刀治疗效果不理想。10年后感觉到左手麻木，无力，经过骨科医生的检查、拍片，发现颈椎骨质增生，诊断为神经根型颈椎病，应用颈椎牵引、中西药物口服、理疗后症状逐渐减轻。25年后，王老师发现自己小便无力，走路时足底有踩棉花的感觉，头重脚轻，整个人轻飘飘的，如醉酒一般。到医院后经检查诊断为脊髓型颈椎病，CT、MRI等检查显示颈椎椎管内有大量的骨质增生和韧带钙化，椎管严重狭窄，脊髓已经受压变形，如同糖葫芦状。医生建议他尽早手术治疗。然而，由于担心手术风险大、害怕影响工作，王老师拒绝了手术治疗，重新回到了讲台。30年后的某一天夜里王老师不慎在厕所里摔倒，发展位四肢瘫痪。医生虽然为他及时做了手术，但是，由于脊髓已经发生了损伤坏死，半年来，他的四肢感觉和运动功能仍然没有得到良好的恢复，大小便依然失禁。 分析： 在社会生活节奏快、工作学习压力高的情况下，颈椎病成为当今社会的常见疾病。然而，对于颈椎病的认识，门派繁多，治疗方法也是琳琅满目。患了颈椎病之后到底应该如何应对？不但病人茫然，就连医生有时也束手无策。有的病人饱受颈椎病痛苦折磨，四处求医，病情反反复复，逐渐加重，个别病人最终发展到瘫痪。就以上案例，导致颈椎病患者治疗效果不好，病情复发和加重有四大原因： 忽视及错过了黄金治疗期 慢性颈部疼痛时期属于颈型颈椎病时期，是颈椎病的最早期，也是治疗的黄金时期。然而，令人遗憾的是，大多数患者采取放任自流的态度，自然而然，疾病的复发和加重就难以避免。 传统观点的误导 传统观点认为，颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致邻近组织（脊髓、神经、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病。这一定义指出，椎间盘是导致颈椎病的罪魁祸首。在这种思想的影响下，颈椎病的诊断、预防与治疗都以椎间盘为焦点。大家都认为，颈椎病来源于椎间盘退变，椎间盘退变与颈椎病之间存在着必然的因果关系；椎间盘退变是诊断颈椎病必须具备的前提条件。 在上述理论的指导下，很多人都认为，在椎间盘没有出现问题的时候颈椎是健康的，不需要预防和治疗；颈椎病的预防也大多局限在姿势的调整以防止椎间盘退变方面。很多人直到发现自己颈椎间盘发生了退变并有了继发性的骨质增生才引起重视，殊不知，此期的颈椎病已经较重，预防已经相对较晚。 颈椎结构非常复杂，外有皮肤肌肉，内有韧带、骨与关节突关节；关节进一步由关节囊、滑膜、关节软骨等构成。椎间盘位于骨与骨之间，与后方的关节突关节协同起到椎骨间关节的作用，形成运动单位。我们可以把人体的颈椎比喻成一座斜拉桥，骨和椎间盘部分像是桥梁的桩基、周围的肌肉相当于桥梁的斜拉索。斜拉索与桩基任何一方面出现问题都会导致桥梁的不稳；在颈椎的骨、关节、韧带、椎间盘以及肌肉等各种组织之中，任何一种组织的退行性改变都会影响到颈椎的稳定性。 因此，颈椎病是在多种因素干预下、在多种组织参与下、经过多种途径综合作用而发生的颈椎退行性疾病。其发病原因包括内因和外因，内因有遗传因素，有精神因素等等；外因有不良的生活方式、不良姿势的影响，有外伤、感染等因素的作用。在椎间盘、肌肉、韧带、骨和关节等等多种组织之中，任何一个发生退变都会导致或加重其它组织的退变，形成错综复杂的局面，导致颈椎病的发生。椎间盘退变只是颈椎病发生的一个重要环节。 近年来，随着医学的发展，椎间盘之外的其它组织越来越受到重视，许多专家对颈椎周围的肌肉的作用进行了深入的研究，认为在颈椎病的早期最先发生的是肌肉劳损和退变，其次才是椎间盘的退变。因此把肌型颈椎病单独作为一种类型列出来。虽然如此，肌肉的重要性并没有得到大多数人的重视。有关颈型颈椎病的治疗，国内仍以被动疗法为主，很少有人应用可以提高肌肉的力量和耐力的主动抗阻运动疗法进行治疗。 作者研究证明，颈椎周围的肌肉是颈椎病最早累及的组织。一项正常组与慢性颈部疼痛组的对照研究表明，慢性颈部疼痛患者的项背肌肌肉力量和耐力显著降低，并且发生了显著的肌肉萎缩、肌肉间隙增大、CT值下降、肌肉间隙以及肌肉组织中有着大量的脂肪组织浸润。通过应用主动抗阻运动疗法治疗之后，患者的项背肌力量和耐力显著提高，疼痛明显缓解，而且与传统的被动治疗组相比，主动抗阻运动疗法取得了显著的长期治疗效果。 综上所述，过度重视椎间盘、忽视肌肉的作用，使疾病发展到椎间盘退变的程度才引起重视，这种情况是导致最轻类型颈椎病（肌肉型颈椎病）不能得到预防和有效治疗的主要原因；在其它类型颈椎病的治疗中，肌肉的问题也同样没有得到重视。颈椎周围的肌肉无力、耐力较差持续得不到改善是颈椎病复发和恶化的重要原因。 误将症状缓解当治愈 传统理论认为，颈椎病分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、混合型等不同的类型。许多人都习惯于对号入座地把自己的颈椎病与书本里的某一个类型机械地划上等号，而根本看不到各型之间的关系，看不到此病的过去、当下与未来的关系。殊不知，颈椎病的发生是一个由轻到重危及不同的组织、产生不同症状的过程。 颈型颈椎病系颈椎病的最早期类型，以长期慢性颈部疼痛为主要表现；以肌肉劳损、无力、耐力下降为主要原因；颈椎的稳定性受到轻度的干扰；颈椎的生理曲度减小或消失。此期，主要病变组织在于肌肉，椎间盘没有显著的退变。如果疾病继续发展，椎间盘退变加重，颈椎不稳加重，进一步危及椎动脉，导致眩晕，则形成椎动脉型颈椎病；如进一步危及交感神经，使植物神经功能紊乱，则产生交感型颈椎病；如颈椎不稳并代偿性骨质增生压迫神经根，使上肢麻木，则形成神经根型颈椎病；如果压迫脊髓，使四肢麻木无力、大小便功能障碍，则形成脊髓型颈椎病。 传统的对症治疗的方法仅仅具有缓解症状的作用。然而，一个症状的消失并不代表疾病的治愈；相反，在一种症状消失之后，下一种症状到来之前，恰恰是疾病的发展阶段。肌肉无力和耐力下降是促进颈椎病发展的主要因素之一，只要这一因素持续存在，颈椎病就会复发或加重。 总之，仅仅采用对症治疗的方法无异于“头痛医头，脚痛医脚”，难以抑制疾病的发展。近年来，颈椎病的手术治疗取得了很大的进展，而保守治疗却一直停留在这种“对症治疗”阶段，可想而知，其结果肯定是颈椎病的反复发作、逐渐恶化。 病人主观能动性的弱化 目前颈椎病的保守治疗方法分为两大类：被动治疗和主动治疗。其中，被动治疗是患者被动地接受医生的药物、牵引、按摩、理疗、针灸和制动等等治疗，既往的大部分传统的治疗方法都属于被动治疗。这些方法适用于颈椎病急性期缓解症状的治疗，尤其是对于疼痛和眩晕具有较好的短期疗效。然而，这些被动治疗方法并不能提高颈椎的稳定性。 主动治疗主要是指充分发挥患者本人的主观能动性，激发患者战胜疾病的信心，鼓励患者进行主动运动锻炼，通过主动锻炼，提高颈椎的稳定性，从而达到治愈颈椎病的方法。根据是否抗阻，又可以将主动运动疗法分为主动抗阻运动疗法和主动非抗阻运动疗法。主动抗阻运动疗法是让患者对抗一定的阻力进行肌肉功能锻炼的治疗方法。作者发明了用于这种治疗方法的专用器械，临床实践证明，应用专用器械主动抗阻运动锻炼，能够达到重塑肌肉结构、增强肌肉力量和耐力、改善颈椎稳定性的作用。主动非抗阻运动疗法包括我们常用的健身体操等，对于缓解疲劳，保持正常的关节活动度有较好的作用，而对于增强肌肉力量和耐力的作用远远不如主动抗阻运动疗法为好。 既往被动治疗备受青睐，而忽视了主动治疗，颈椎的稳定性不能得到改善，导致症状反复发作和病情恶化。 结束语 过去，我们对椎间盘聚焦了过多的眼球，忽视了肌肉在颈椎健康中的作用；治疗方法大多针对症状采用被动治疗，而不是提高肌肉力量的主动治疗；使大多数肌肉型颈椎病时期的患者失去了最佳治疗时机；由于肌肉无力、耐力较差这一因素持续存在，也使得颈椎病反复发作、逐渐恶化。因此，我们必须跳出“椎间盘”的圈子，全面认识颈椎病的发病机制；必须避免孤立地看待某一个类型的颈椎病，充分认识到各型颈椎病之间的有机联系；我们必须认识到，某一症状的暂时消失并不等于疾病治愈，而可能是更严重类型颈椎病的潜伏时期；肌力平衡、脊柱稳定性的重新建立以及重要组织受累风险的解除才是颈椎病治愈的可靠标准。