张光峰医生的科普号

类风湿关节炎是一种以增殖性滑膜炎为主要病理基础和以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。女性易患，男女之比为1：2-3。病因和发病机制尚不完全明了，多数学者认为是一种包括遗传、微生物感染在内的多种因素诱发机体自身免疫功能出现障碍的自身免疫性疾病。滑膜炎、类风湿结节、血管炎是类风湿关节炎最具特征性的基本病变。出了关节受累、类风湿结节以外，血管炎是最常见的病变，可累及大、中、小血管，急性期时，其病理改变为坏死性全层动脉炎，血管壁各层有炎性细胞浸润，慢性病变时，显示动脉壁纤维化，内膜增殖，血栓形成。可损害关节外的周身各组织器官，呈现多种临床表现。本文拟带你全面了解一下类风湿关节炎的关节病变和关节外表现。

系统性硬化（SSc）是一种累及多器官的疾病，其治疗也很复杂。近期，EULAR 根据来自临床研究的最新证据，在 2009 版 SSc 治疗建议的基础上做了更新。在此次更新的 16 条建议中，重点建议包括：1. 推荐使用二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂治疗 SSc 中雷诺现象，此外也可考虑使用 5- 磷酸二酯酶抑制剂、静脉使用伊洛前列素和氟西汀（更适合于轻度的雷诺现象）。2. 对于指端溃疡的治疗，部分研究证据支持静脉使用伊洛前列素，也可考虑使用 5- 磷酸二酯酶抑制剂。对于指端溃疡的预防，在其他治疗方案失败后，推荐使用波生坦，这条建议是此次增加的（既往波生坦仅推荐使用于弥漫性皮肤病变的 SSc 患者）。虽然一项单中心、单药随机对照试验结果支持阿托伐他汀有助于指端溃疡的预防，但此次 EULAR 并未对此做相关的建议。3. 在 SSc 患者中，肺动脉高压（PAH）发生率高达 15%。对于 PAH 治疗，EULAR推荐使用内皮素受体拮抗剂（波生坦、安贝生坦、马西替坦）、5- 磷酸二酯酶抑制剂（如：西地那非、他达那非）和利奥西呱（新增）。对于严重的 PAH，推荐静脉使用前列环素，也可考虑使用前列环素类似物（伊洛前列素、曲前列尼尔）。但除此之外，此次建议的更新对于 PAH 治疗中其他的多种情况并未进行相关的阐述。4. 对于 SSc 早期弥漫性皮肤病变的治疗，推荐使用甲氨蝶呤。虽然环磷酰胺被推荐用于 SSc 合并间质肺疾病，但有研究证明其亦可缓解 SSc 患者的皮肤症状。在严重的 SSc 患者，推荐使用造血干细胞控制缓解皮肤和间质肺疾病的症状。虽然目前已有硫唑嘌呤、利妥昔单抗、托珠单抗、阿巴西普和霉酚酸酯等药物治疗 SSc 的相关临床研究结果，但此次指南的更新并未推荐在 SSc 患者中使用这些药物。由于缺乏大型的 RCT 研究结果，此次更新也未对特发性肺纤维化的治疗做相应的推荐。考虑到激素在皮肤病变、炎性关节炎和间质肺病治疗过程中潜在的副作用，EULAR 并未推荐在 SSc 中使用激素。5. 对于硬皮病肾危象，需尽快诊断并尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。但此次指南对于目标血压未能快速达标患者该增加何种治疗并未做相关阐述。与 ACEI 相比，血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）并不能减少硬皮病肾危象患者的死亡率，因此其不能作为 ACEI 的替代药物。6. 大多数 SSc 患者会有消化道病变，尤其是食道病变。此次指南推荐使用质子泵抑制剂（PPI）治疗胃食管反流、侵袭性食管炎以及预防食管溃疡和狭窄。对于胃排空延迟等上消化道症状，推荐使用促动力药，肠炎可使用抗生素，而对于其他消化道症状，此次更新并无相关阐述。

2016年ACR/EULAR原发性干燥综合征分类新标准美国风湿病学会（American College Rheumatology ACR）与欧洲风湿病联盟（EuropeanLeague Against Rheumatism criteriaEULAR）联合推出了原发性干燥综合征分类新标准，并于2016年10月26日在线发表。2016原发性干燥综合征新分类标准：根据该标准的定义，当患者得分 ≥ 4，则将之归类为 pSS。该分类标准的改进主要体现在以下两方面：1. 对每条分类条目进行打分，给予不同的权重；2. 血清中抗 SSB/La 抗体不再作为 pSS 的分类条目。入选标准：至少有眼干或口干症状其一的患者，即下列至少一项阳性：①每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；②眼中反复砂砾感；③每日需用人工泪液3次或3次以上；④每日感到口干，持续3个月以上；⑤吞咽干性食物时需频繁饮水帮助。或在EULAR SS患者疾病活动度指标（ESSDAI）问卷中至少一个系统阳性的可疑SS者。排除标准：下列疾病因为可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，其患者应予以排除，并且不可再纳入SS研究或治疗试验：①头颈部放疗史；②活动性丙型肝炎病毒感染（由PCR确认）；③AIDS；④结节病；⑤淀粉样变性；⑥移植物抗宿主病；⑦IgG4相关性疾病。

HLA-B27 和脊柱关节病的关系脊柱关节病（SpA）是指以中轴、外周关节及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，本组疾病以 AS 为原型，目前已被认识或确定的诊断包括：AS、反应性关节炎（ReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节病（JSpA）及未分化脊柱关节病（uSpA）等。大多数 SpA 患者携带 HLA-B27 基因，特别是其中的脊柱或骶髂关节的受累与 HLA-B27 关系更为密切，尽管 HLA-B27 与 SpA 密切相关，但并不能作为确诊依据，它仍只是临床诊断或判断预后的一个参考。SpA 中各疾病分类的 HLA-B27 携带率并不完全相同：约 90%AS 患者 HLA-B27 阳性，70% 以上 ReA 患者 HLA-B27 阳性，80%JSpA，50% 伴脊柱关节受累的银屑病或肠病相关的关节炎患者为 HLA-B27 阳性。此外，关于 HLA-B27 基因的遗传问题，HLA-B27 基因有 50% 的机会遗传给子女，而对于 HLA-B27 阳性的子女则有 20% 的可能会罹患 SpA，但 HLA-B27 阴性的子女罹患 SpA 的可能性极小。再者，HLA-B27 阳性可提示其亲属有罹患本组疾病的可能，往往能使潜在患病者得到早诊断、早治疗。SpA 与 HLA-B27 的研究进展1. HLA-B27 与 AS临床上不少患者或非风湿科医生会将 HLA-B27 与 AS 的诊断挂钩，但实际上，HLA-B27 尚未纳入 AS 的诊断标准中，虽然 AS 患者 HLA-B27 阳性率达 90% 左右，但无诊断特异性，因为普通人群 HLA-B27 阳性率也可高达 8%；HLA-B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除 AS 可能。尽管 HLA-B27 与 AS 密切相关，但其致病机制尚未明确，目前主要有两大假说对 HLA-B27 在 AS 发生发展过程中的作用进行阐述：一是 HLA-B27 将抗原递呈至细胞毒性 T 细胞的自身免疫假说，二是 HLA-B27 在组装过程中错误折叠导致内质网应激及自噬假说，但两种假说均有待进一步研究探索。随着对 HLA-B27 与 AS 的深入研究，有研究认为 HLA-B27 阳性的 AS 患者其临床表现和预后要较阴性患者相对重些，也有研究提示特定的 HLA-B27 亚型可能与 AS 某些特异的临床表现相关，如 HLA-B*2705 亚型较 HLA-B*2704 亚型的 AS 患者更易发生葡萄膜炎。2. HLA-B27 与中轴型 SpA国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）早在 2009 年推荐的中轴型 SpA 分类标准中已将 HLA-B27 阳性列入其中，这对于早期诊断 AS 有一定的帮助。

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，简称 RA）也被称为「不死的癌症」，是一种慢性的、炎症性的自身免疫系统疾病，可引发一系列症状，包括关节部位的疼痛和肿胀，1 手、足和膝盖为易发部位。2 该疾病的发病原因目前未知，但医学界普遍认定类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，由于患者的免疫系统错误地将自身正常的组织当做威胁并对其进行攻击，而引发的一系列炎症反应。2 有类风湿关节家族史的人群、吸烟者以及女性是类风湿关节炎的高发群体，女性患者的数量是男性的三倍。1「类风湿关节炎可能发生在成年后的任何年龄阶段，虽然高发年龄为 40 至 70 岁之间，但 30 岁以下的年轻患者也不少。」曾小峰教授说。治疗不规范 近五成患者 2 年内出现骨侵蚀据统计，全球约有 2370 万类风湿关节炎患者，中国约有 400 万患者。3 根据 28 个关节疾病活动度评分（DAS28）标准，中国类风湿关节炎患者的缓解率为 8.6%，残疾率约为 50.3%。3「在缓解率方面，我国的类风湿关节炎与西方国家还存在较大差距。我国类风湿有两个特点：第一，患者群体大，相当于一个中等城市的人口数，但是 90% 以上的患者没有得到很好的诊断与治疗。第二，患者的致残率高，近五成患者 2 年内出现骨侵蚀，这是一个令人十分担忧的现状。」曾小峰教授说道。北京大学人民医院牵头的一项覆盖全国 10 个省市的关于类风湿关节炎（RA）疾病诊治现状的调查显示，只有 44% 的类风湿关节炎患者得到了比较规范的治疗，即接受了半年以上的规范化治疗并且半年后持续用药，其余半数以上的患者均未得到规范的治疗。治疗不规范、疼痛减轻即随意减药停药严重制约我国类风湿关节炎疾病缓解率的提升。4 对于类风湿关节炎，疾病的完全缓解并非单纯以关节是否还疼痛来衡量，而是要结合关节检查和炎症指标进行综合评估。很多时候即使疼痛减轻但关节仍有残留炎症和进行性损伤，若此时急于减药、停药，极易导致炎症复发。早诊断早治疗 切勿随意停药减药「没有缓解不了的类风湿关节炎。那种认为一旦得风湿病，就会致畸、致残的观点是错误、过时的。如果处理的好，症状可以完全缓解，患者可以像正常人一样工作生活。病情缓解不了的两个主要原因，一是医生缺乏规范化的治疗方案，二是患者依从性差，不到正规医院就诊。」中华医学会风湿病学分会常务委员、北京协和医院风湿免疫科主任医师李梦涛教授说到。根据李梦涛教授的总结，对类风湿关节炎的治疗应遵循三条原则，首先要尽早治疗，在发病半年内尽早接受规范化的治疗对疾病的控制和预后可产生更好的效果。第二，强调联合治疗，既要缓解症状，又要考虑到患者的全身用药，彻底控制症状，才是「标本兼治」。第三，强调个体化治疗。根据患者的临床表现和实验室化验指标的异常程度，确定最有效的、没有不良反应的治疗方案，就是个体化的方案。李梦涛教授强调道，「此外，患者一定要定期回访，以便医生可以随时根据病情的变化及时调整药的剂量和疗程，要不要联合等等。有些药物要坚持服用一个半月甚至更长时间才有效，所以一定不可以随意减药、换药，擅自使用偏方。「类风湿关节炎的治疗是一个长期甚至终身的漫长过程，患者对治疗的依从密切影响疾病的缓解和控制，而给药途径是影响类风湿患者依从性的重要因素之一。目前类风湿关节炎的主要治疗药物包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等众多药物。近年来，生物制剂在类风湿关节炎临床治疗中效果明确、优势突出。但由经济因素、临床试验结束、计划妊娠或手术以及随着治疗时间的延长生物制剂疗效逐渐丧失而导致原发性或继发性治疗失败使生物制剂停药率高达 57% 5，62% 的类风湿关节炎患者更愿意选择口服治疗。6 可见，我国类风湿关节炎治疗中仍存在诸多未被满足的治疗需求和亟待解决的问题。新型口服靶向小分子药物 满足患者治疗需求随着多种激酶在免疫激活和炎症信号通路中的关键作用机制被逐渐深入认识，选择性激酶抑制剂已成为治疗类风湿性关节炎的新策略。JAK 抑制剂作用于 JAK 通路，可以阻断细胞内可导致中度至重度活动性类风湿关节炎的炎症信号的传递通路。因此，JAK 抑制剂 (尚杰) 被认为是治疗类风湿性关节炎的有效药物作用靶点。中华风湿病学会委员、郑州大学第一附属医院风湿免疫科主任刘升云教授介绍说：「JAK 抑制剂的高活性、高选择性使其成为治疗类风湿关节炎的新机制，其可直接作用于 JAK 通路，阻止 STAT 的磷酸化、多种关键细胞因子产生和阻断细胞内可导致中度至重度活动性类风湿关节炎的炎症信号的传递和放大，最终阻止炎症反应。并且只需口服一天两次，保存携带方便，两周迅速起效，疗效好安全性高的特点，可以极大满足患者诸多尚未被满足的治疗需求，带来更多的临床获益。相关文献：1.Mayo Clinic,「Rheumatoid Arthritis.」Accessed 14 September 2015.Available at http://www.mayoclinic.com/health/rheumatoid-arthritis/DS00020/DSECTION = risk-factors.2.Annals of Rheumatic Diseases,「The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study.」Accessed 14 July 2015. Available at http://ard.bmj.com/content/early/2014/02/18/annrheumdis-2013-204627.3.Li ZG, Nat Rev Rheumatol. 2015 May;11(5):313-74.http://rheum.dxy.cn/article/635455.Mok CC, et al. Int J Rheum Dis. 2014;17 Suppl 3:1-8.6.Saverno K, et al. Arthritis Rheum. 2014;66(10)(suppl):S1043-S1044.

痛风是一种单钠尿酸盐 (MSU) 沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及 (或) 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。美国国民健康与营养调查 (NHANES) 的数据显示，美国痛风患病率从 1988 ~ 1994 年的 2.64% 升至 2007 ~ 2010 年的 3.76%。一项基于 120 万英国人的健康档案大数据显示，2012 年英国痛风患病率约为 2.49%。目前我国痛风的患病率在 1%～3%，并呈逐年上升趋势。为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了 2016 版中国痛风诊疗指南。本文为大家摘录了该指南中的要点内容。推荐意见1：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准 (2B)当前国内外有多个痛风分类标准。2015 年 ACR 和 EULAR 更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过 1 次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含 3 个方面，8 个条目，共计 23 分，当得分 ≥ 8 分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断 (2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断 (2B)双源 CT 能特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源 CT 表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。考虑到双源 CT 的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗 (2B)痛风急性发作期，及早 (24 h 以内) 有针对性地使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状 (1B)痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAIDs 治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶 2(COX-2) 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。推荐意见6：痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱 (2B)高剂量秋水仙碱 (4.8～6.0 mg/d) 能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱 (1.5～1.8 mg/d) 与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48 h 内用药效果更好。推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似 (2B)对急性痛风患者短期单用糖皮质激素 (30 mg/d，3 d) 可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次 / 年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗 (1B)降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360 μmol/L(6 mg/dl) 以下，有助于缓解症状，控制病情。推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇 (2B) 或非布司他 (2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆 (2B)对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为 0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应 (2C)慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物 (别嘌醇和非布司他) 和促进尿酸排泄的药物 (苯溴马隆) 均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。推荐意见11：痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发 (2B)痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少 3～6 个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。推荐意见 12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：(1) 限酒；(2) 减少高嘌呤食物的摄入；(3) 防止剧烈运动或突然受凉；(4) 减少富含果糖饮料的摄入；(5) 大量饮水 (每日 2 000 ml 以上)；(6) 控制体重；(7) 增加新鲜蔬菜的摄入；(8) 规律饮食和作息；(9) 规律运动；(10) 禁烟 (1B)饮酒 (啤酒与白酒)，大量食用肉类、海鲜 (如贝类)、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素；规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。本文根据中华医学会风湿病学分会《2016 中国痛风诊疗指南》整理，中华内科杂志 2016 年 55 卷 11 期 892-899 页。

治疗痛风，除严格控制高嘌呤食物之外，药物治疗是控制病情、缓解症状、预防复发及减少发作的重要手段[1]。 抗痛风药可以分为两类，即控制关节症状和控制高尿酸血症两类药物。前者的代表药物主要包括秋水仙碱和非甾体抗炎药；后者的代表药物主要包括降低血尿酸浓度的丙磺舒、苯溴马隆，以及抑制尿酸生成的别嘌呤醇等药物[2]。 抗痛风药临床应用需要认真把握要点，以确保合理用药及安全用药。 一、避免使用可能导致血尿酸水平升高的药物 对高尿酸血症和痛风者应避免使用以下药物[3]。 （1）非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升髙。 （2）利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸血症，其他利尿剂托拉塞米、依他尼酸也有此反应。 （3）抗高血压药：利血平、二氮嗪、替米沙坦、氯沙坦。 （4）抗糖尿病药：胰岛素。 （5）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。 （6）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。 （7）维生素：烟酸、维生素C、维生素B1。 （8）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、 羟基脲、长春碱、长春新碱、门冬酰胺酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。 二、在痛风急性期禁用别嘌醇 别嘌醇及其代谢物可抑制次黄嘌呤氧化酶活性，从而使尿酸生成减少，降低血尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾的沉积，有助于结石的溶解，促使痛风结节的消散。长期应用不仅可抑制痛风右的形成或增大，并使已形成的痛风石逐渐缩小和溶解。 在急性期禁用抑制尿酸生成药，抑制尿酸生成药别嘌醇不仅无抗炎镇痛作用，且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使类节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。 为避免上述情况，如治疗早期别嘌醇没有与丙磺舒和磺吡酮联合应用，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用。 （1）如1年之内第2次发作或进一步发作，应给与简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。 （2）别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从50-100mg/d开始，每几周增加50 -100mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸 （3）别嘌醇在应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4-8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。 三、痛风急性期镇痛不能服用阿司匹林 痛风的急性期不能应用阿司匹林，主要缘于体内的尿酸经肾小管滤过，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收减少则使尿酸盐减少。急性期不可服用阿司匹林的原因有： （1）阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留[4]； （2）阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林（75-150mg/d）对血尿酸水平几无明显影响，但大剂量（600-2400mg/d）则可干扰尿酸的排泄，应避免使用。 四、尽量水化和碱化治疗 必须维持尿液pH值 6.5-6.9，并多饮水，水的渗透压有利于溶解体内各种有害物质，多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降，并防止夜间尿液浓缩和利于排酸。 使用排酸药丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆可使患者尿液中尿酸浓度增加，同时所排泄的尿酸盐晶体易在泌尿道沉积（结石），服用期间需要足量的水分摄入，服用碱性药（如碳酸氢钠）以碱化尿液。 碱化尿液（碳酸氢钠3 g/d、枸橼酸钠3 g/d），维持尿液pH值为6.5，可预防发生肾结石，同时促进尿酸的排除。 参考文献： 1.黄彦弘，吕艳伟，李东，等 . 痛风的临床危险因素 Logistic 研究［J］. 中国全科医学，2010，13（1）: 52． 2. 周炎仪，郭丽兰，黄蔚绮，林小凤. 抗痛风药的合理应用［J］.临床合理用药杂志，2012，5（2）：36. 3. 李大魁，张石革.国家执业药师资格考试应试指南-药学综合知识与技能[M]. 北京：中国医药科技出版社，2012：151-153. 4.Dalbeth N，Stamp L. Hyperuricaemia and gout： time for a newstaging system?[J].Ann Rheum Dis，2014，73（9）：1598-1600.

在临床上，常常遇到一些病人在检查中发现抗核抗体（ANA）阳性，担心自己是不是得了红斑狼疮，那么ANA阳性到底说明了什么呢？ 其实，在我们身体内有一个系统叫免疫系统，这个系统专门产生一些细胞或抗体对抗进犯我们身体的细菌或者病毒，防止机体受到这些微生物的感染。但是，在有些时候，免疫系统也会出错，产生一些针对自己身体内细胞的抗体，这些抗体种类繁多，其中重要的一类即是抗核抗体（ANA）。很多病人以为抗核抗体是单一抗体，这种观点是不对的。现在，人们把抗体所针对的体内物质称为靶抗原，原先人们将ANA作为一组将人体细胞内各种与细胞核相关成分作为靶抗原的自身抗体的总称，而最近认为靶抗原所分布的区域已不局限于细胞核，还包括细胞浆中的某些核蛋白和核酸等。针对不同的核抗原，身体产生不同的抗核抗体。在体内的抗体中，主要有5类，分别称为IgG, IgM, IgA, IgD和IgE。 ANA主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD，但是这些抗体并不会针对某一个器官和或某一个特定的种属的动物。到目前为止，已有二十余种抗核内不同成分的抗核抗体被相继发现。 ANA存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。目前理解，ANA包括五大类，每一类又因不同的抗原特性再分为许多亚类，因此总起来称为抗核抗体谱。各种ANA在不同的自身免疫病中出现不同的组合，由此成为各种疾病的特征性抗体谱。病人检测出不同组合的抗核抗体，对诊断疾病有非常重要的意义。 在临床实际检测中，首先检测抗核抗体要有一个初筛实验，确定病人血清ANA是否阳性，再进一步检测各亚类ANA。初筛实验一般用间接免疫荧光法检测，间接免疫荧光法是ANA检测的标准筛查方法。ANA的阳性结果可报：均质型、斑点型、核仁型、着丝点型等等，其不同核型的确定对下一步的检测和临床诊断有重要的参考价值。也可用酶联免疫吸附法检测，但是这一方法没有间接免疫荧光法完整的含有真核细胞靶抗原。 ANA对很多自身免疫性疾病有重要的诊断价值。ANA最常见于系统性红斑狼疮和混合性结缔组织病。在类风湿关节炎、干燥综合症、系统性硬皮病等也可出现阳性。并且低滴度的ANA可出现在慢性活动性肝炎、结核病、重症肌无力、慢性甲状腺炎等，也可在正常老年人中检出。很多病人拿了检验报告单，不明白各个抗核抗体的核型，但是一般来说，ANA滴度大于1：80阳性者要高度怀疑自身免疫性疾病，而且滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。 因此，抗核抗体的初筛阳性并不一定说明就是得了狼疮，而是需要通过抗核抗体谱的检测，以及与身体的其它情况一起经过综合判断才能诊断。患者如果发现抗核抗体阳性也不要慌，可以咨询风湿免疫的专科医生，了解这一指标的意义。

类风湿关节炎是一种以外周关节肿痛为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。由于患者关节活动受限导致生活质量下降，期期类风湿关节炎患者甚至出现关节畸形，非常痛苦。因而本病有“不死的癌症”之称。随着医学的进展，类风湿关节炎已不再是不治之症。无论是传统改善病情药物还是生物制剂的使用都可以有效控制疾病，使患者回归正常的生活和工作。除了有效的药物治疗，患者和家属还比较关心类风湿关节炎的患者在饮食上有哪些需要注意的问题。首先，类风湿关节炎患者需要注意饮食营养均衡。在临床工作中，通常会遇到一些类风湿关节炎患者觉得禽类、奶制品、牛羊肉甚至鱼虾等是“发物”，对这些营养丰富的食物敬而远之。就诊时除了类风湿关节炎疾病本身，还出现了体型消瘦、免疫力低下等情况。其实从现代医学角度来看，这些都是不必要的。由于类风湿关节炎的患者在炎症活动期消耗较大，因而鼓励患者注意摄入充分的营养，包括蛋白质、脂肪、糖、维生素等从而提高人体对抗疾病的能力。而且，类风湿关节炎患者发生骨质疏松的风险较健康人群升高，因而鼓励患者适量摄入奶制品、虾皮等含钙丰富的食物。当然，由于大部分病人需要口服一些止痛药物或者抗风湿药物，对于胃肠道和肝肾的负担相对较重，因而鼓励患者多摄入刺激性低而易消化的食物。随着类风湿关节炎相关发病机制研究的深入，发现肠道菌群与免疫系统疾病的发病存在一定的相关性。最新发表与clinical rheumatology上的一篇研究报道，与健康人群相比，类风湿关节炎患者摄入蘑菇、鱼类、豆类、乳制品、柑橘类、家禽、内脏相对较少。进一步研究发现，蘑菇、柑橘类水果、乳制品对于类风湿关节炎的发病还具有保护作用。所以，类风湿关节炎的患者们，抛开对“发物”的恐惧，拥抱健康的生活吧！本文系李婷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。