张有志医生的科普号

近来，随着季节和气温的交替和变化，呼吸道疾病的患者明显增多，其中哮喘患者为数不少，在很多医院呼吸科雾化室排起了长龙，尤其是儿科医院。过多的时间等待就医和雾化让患者和患儿家属苦不堪言，不免有人咨询治疗哮喘能否在家中雾化和注意哪些问题等。本文就家中雾化治疗哮喘的相关问题做一些扼要的解释和操作指导。首先，可以明确的告诉病友们在家可以做雾化治疗哮喘。目前国内外的相关指南和专家共识均提倡家庭雾化治疗包括哮喘在内的部分呼吸道疾病，即其可行性和有效性毋庸置疑。其次，介绍一点雾化治疗的医学知识。目前应用于家庭雾化治疗领域的雾化器，从原理类型角度主要分两种，一种是超声波雾化器，一种是压缩雾化器。前者利用高振频超声波的空化原理，通过雾化片的高频谐振使液体变成细小雾状颗粒，后者通过无油高效压缩泵形成高速气流，带动液体一起喷射到阻挡板上，液体高速撞击形成四周飞溅的雾状颗粒从出气管喷出。二者比较，压缩空气式雾化器雾化颗粒细，出雾量适量均匀，可深入呼吸道，能更好的被吸收，这使得雾化用量较小，吸收率也大大提高，减小了对人体的副作用，对儿童和老人更适宜，所以家用雾化器选择还是压缩空气式雾化器较为适宜；超声雾化器在医疗领域已逐渐被淘汰。最后，重点的说明家庭雾化治疗哮喘的方法和注意事项。1、雾化前的准备：5岁以上患者尽量用口含器，如果年龄过低或患儿难以配合，抑或伴有鼻部疾病不利于雾化吸入者，使用面罩辅助吸入效果好；雾化用药应遵医嘱，雾化液应该现配现用，不可一次性配制太多，因为放置时间长药效会降低；雾化前半小时尽量不进食，避免雾化吸入过程中气雾剂刺激引起呕吐窒息；不要抹油性面霜，防治面部药物吸附。2、雾化中：雾化时选择坐位或抬高头部并与胸部呈30度，此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡；用嘴深吸气，用鼻子慢呼气，可使药液充分吸收，这是影响药物吸收最关键的环节；治疗过程中观察患者的反应，不可强制进行雾化治疗，如果患者出现咳嗽、气喘等不适，立即停止雾化观察病情后再决定是否继续雾化。3、雾化后：每次雾化后适当用生理盐水或者温开水漱口，有利于减少药物在口腔和咽部沉积；擦洗面部，以防药液刺激皮肤；雾化器罐、含嘴等相关雾化设备原则上是一次性的，如条件不够，应做好雾化后的清洗和适当的消毒，首先用流水清洗干净，再将其放在含氯溶液里浸泡30分钟左右，然后将其取出，再在流水下冲净、晾干备用即可。将来，相信家庭雾化治疗哮喘为越来越多的患者所接受，因其不仅减少就医排队等待时间、降低医疗费用，而且减少医院内交叉感染的机会。在此，希望患者和家属在接受家庭雾化治疗的同时，掌握雾化吸入治疗的方法及注意事项，以达合理、有效、安全的应用这一技术。本文系张有志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺部结节，不可怕随着现代人们的生活水平的提高，大众对健康的维护认识是越来越高了，同时各单位企业公司等对职工的福利也越来越好了，重要的体现就是健康体检。而且，现在很多人体检肺部都是直接做肺CT，结果有很多人体检中或由于其它原因检查肺部而发现“肺部生了结节或小结节”。的确，肺CT较既往普通胸片更能发现肺部异常病变，包括小结节。目前国外已证明通过低剂量螺旋肺CT筛查比胸片要降低20%左右的肺癌死亡率。道理粗俗的讲，肺CT比胸片更能早期识别和区分结节及其良恶性。据初步估计每千人体检肺CT就可查出几十人有肺部结节，这些病例有的“急切来诊”，有的“按兵不动”。我在工作和生活中经常遇到体检发现肺部结节的例子，对于结节的诊治存在不少误区，今天我就肺部结节和大家谈一谈。首先，让大家认识什么是肺部结节。本文主要谈谈单一的肺结节，即医学上称之为孤立性肺结节。孤立性肺结节指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm（3cm，3厘米）、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。超过3厘米，我们常称为肿块（那恶性的几率就非常高喽）。肺部结节从CT上看分为实性结节、非实性结节（磨玻璃结节、混合）。不错，肺部结节的确有良恶性之分，一般来讲结节越小恶性可能性越低，据报道20毫米以上的肺部结节约40%是恶性的，8毫米以下的肺部小结节约90%以上是良性的。正是由于大家或多或少的知道肺部结节有良性和恶性可能，导致大家在结节的认识上和就诊上存在误区，结合我门诊工作中遇到的例子，谈谈大家有哪些认识不足：一、误认为肺结节就是肺癌。健康体检或者其他原因发现肺部结节来就诊的病例中，这样错误认为的患者居多数。经常看到来诊时愁眉不展，陪同的家属说该病人茶饭不思。其实，我在这里可以大胆的告诉发现肺部结节的病人，千万别过渡着急和悲伤，正如我前面报道的数字，绝大部分结节是良性的。退一步来讲，即使体检发现的结节是恶性的，一般也是早期的，手术切掉可以说是治愈的。二、若无其事、掉以轻心。由于肺部结节很小，一般不会引起咳嗽、咳血、胸痛等肺部症状，部分病例从不吸烟，以上就导致很多人说“没事，我没啥不舒服，而且我不吸烟的，不会有坏毛病的”。这部分病例和上面那些正好相反，是两个极端。早期肺癌一般不会有症状的，这也就是目前为什么确诊肺癌的病人中80%以上是晚期的重要原因。吸烟的确是肺癌的重要原因，但现在越来越多的证据表明环境空气污染等与肺癌相关。话说回来，虽然结节大部分是良性的，但万里还有一呢！三、过渡诊断和治疗。一般来讲，我们门诊遇到的肺部结节病人大部分是随访的，一小部分是建议进一步检查或手术，究竟是走哪条路我们要充分评估结节的良恶性后才能下决定。关于随访，可能会让病人3个月、6个月、9个月或者1年来复查，有些病人“急吼吼”，心理持有疑问：“那么长时间让我来复查，万一长大了、癌变了咋办”，结果一个月两个月就复查，一年就做肺CT好几次。在这里，我特别提醒大家，我们医生给你一个随访周期是有医学原理的（根据结节特点、自身情况、肿瘤生长相关理论等等），而不是随意说出3、6、9的，而且我想大家都知道“多吃射线”也是不好的。此外，还有部分病例不当治疗，要求医生“吊盐水”“消炎”，甚至有少数病例要求直接开刀，“信息较为灵通人士”直接要求胸腔镜。大家的心情我是非常理解的，毕竟“肺上有个东西”，但我还是建议大家一定要冷静，就诊专科医生，听从合适的建议，不要急不要慌。四、误以为随访后结节变大了就是肺癌。这种情况在门诊也经常遇到。无论是良性还是恶性结节都有可能随着时间的推移而生长变大或形态改变。那么结节变大了，究竟如何区分是好还是坏呢？这是非常专业的问题，首先我们会判断在多长时间内长大的百分比是多少，这有医学上的严格定义的，一般来讲短期快速长大或者长期如一两年以上才稍有长大肺癌的几率都是很低的（这里我们不谈特例）。其次，我们还要进一步评估结节的特点（形态、密度、实性成分多少、结节周边情况、胸膜情况等等）。接着，我们可能进一步采取诊断措施，如CT后处理技术、PET-CT、穿刺等等手段。所以，即使随访期发现“结节变大了”也不要慌张，尽早就诊再做评估。总之一句话，结节变大不等于癌变。就个人而言，肺部结节我是非常重视的，原因有二：一是急病人之所急，正如我前面文中所提很多病人是心急如焚的，结合临床实践工作和大量的医学文献理论知识尽量来告诉就诊的病人一个明确的方向；二是一旦高度怀疑是恶性结节，立即手术即便是肺癌也是早期并可以治愈的。在此，我提醒有以下特点的病人要高度重视肺部结节：1 结节较大，比如在一两个厘米左右和以上，特别是形态不规则、边上有毛刺等情况；2 结节在肺的上叶；3 长期吸烟或被动吸烟（二手烟）；4 既往有肿瘤病史或直系家属有肺癌病史；5 既往或目前生过肺病，如肺结核、慢支等；6 年龄在40岁以上。最后，我以一首打油诗来献给肺部结节的病友们：肺部结节非少见，惊慌忽视皆不当；真假妖魔实难辨，良恶留舍由医断。面相恶劣结节坏，肺疾烟民四十上；半生相随良小结，手术台上恶到终。本文系张有志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

气喘病，要敢用激素哮喘和慢性阻塞性肺病（老慢支、肺气肿等）是呼吸内科最常见的慢性气道疾病，类似于老百姓说的“气喘病”。这两种疾病都存在气道炎症（可不是大家认为的细菌病毒感染的炎症哦）。针对气道炎症，目前最有效的，最常用的就是吸入激素（目前国内常用的有普米克都保、舒利迭、信必可等等），这是治疗这类气喘病的基石。然而，在门诊中经常遇到病人，存在误区：一、谈激素色变，认为激素副作用多，不愿或不敢使用吸入激素类药物。其实吸入激素属局部用药，主要作用于呼吸道（气管支气管等），就像皮肤病涂抹药膏一样。吸入激素是非常安全的，不多见的不良反应是口咽部不适，因此用此类药物要记得漱口哦。二、“喘了就用，不喘不用”，门诊经常碰到使用吸入激素类药物的患者这样说他的用药方法。这实际上是非常错误的，不仅疗效达不到，甚至反倒影响病情控制。前面已经说了，气道炎症是这类疾病的根本特点，气喘症状好了，但是气道炎症依旧存在，因此激素得持续使用直至达最好抗炎效果。三、“用了激素会依赖的，我可不用”，门诊也经常听到病人这样说。激素不同于吗啡、尼古丁、酒精等，并不存在成瘾和依赖说法。当然，临床中确实存在部分患者，尤其是哮喘患者使用吸入激素或口服等全身用激素后如果突然停用出现病情反跳现象，这并不等同于激素依赖，其实是激素内在的药理学机制和疾病自身决定的。对于这部分患者，在减、停激素使用时不可过急过快，更不可马上停用。以上，是我在门诊工作中经常碰到的事例，希望通过这篇简短文章改变病友们的错误认识。本文系张有志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率是排名第一的癌症。近些年，随着对肺癌病因的了解和治疗方法的研发，肺癌的预后已大大改观，甚至形成了一个新的概念：肺癌是一种慢性疾病。如何理解这句话呢？就是说肺癌像糖尿病、高血压一样，比较常见的疾病，是慢性的，也是可以用药来控制的。    如何来控制、治疗肺癌呢？本文和大家简单聊聊，一方面希望患有肺癌的患者和家属了解肺癌是可治的，不是无药可救的绝症；一方面介绍临床上常用的治疗手段，包括化疗等治疗方法并不是那么可怕的（已往大家都非常担心药物副作用）。总的来说，现代肺癌治疗理念是个体化治疗、多学科综合治疗；具体治疗方案包括：外科手术、化疗、放疗、分子靶向药物（靶向治疗）、免疫检查点抑制剂（免疫治疗）、介入治疗、中医中药等。确诊肺癌后，采取哪些治疗手段，需要结合患者的个人情况（包括经济情况）、肺癌病理类型、分期、基因检测等等。1外科手术简单一句话，有手术机会的尽量选择手术。目前微创手术越来越成为主要的手术方式，当然有部分肺癌患者受限于病灶的大小、位置等因素需要开胸手术。2化学治疗（化疗）经过几代药物的更新换代，目前的肺癌化疗药物无论是疗效上，还是副作用方面，都已经明显改观。我们一定要改变既往对化疗药物的认识。化疗药物有多种，适用于不同病理类型的肺癌，比如针对小细胞肺癌、腺癌、鳞癌有不同的化疗药物选择，相较于以前更加精准高效。 3靶向药物肺癌细胞和组织在形成和发展的过程中存在某种、某些基因的异常\突变（靶标），针对这些靶标特异性的使用药物（打靶，靶向治疗），进而阻碍了肿瘤的生长，甚至缩小、消失，如最常见的基因异常表皮生长因子受体，针对这些异常基因开发出很多靶向药物、几代药物。此外，还有一类药物即抗血管生成\新生药物，通过抑制肿瘤组织的血供\营养供给等方式间接地抑制肿瘤生长。4免疫检查点抑制剂免疫治疗是近些年发展起来的具有重大临床意义的里程碑式的治疗方法。人体有免疫系统和免疫细胞，本可以对抗肿瘤，但是肿瘤非常“狡猾”，可以逃避免疫细胞的“追杀”。免疫治疗可以帮助人体免疫细胞重新识别肿瘤细胞，进而将其“一举灭亡”。我们常听到的PD-1和PDL1抗体就是这些研发出来的典型代表药物。 5放疗利用放射线，包括X射线、电子线、中子束、质子束及其他粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。放疗对于某些早期肺癌，可以达到手术的效果；大多数时候同其它治疗方法结合，如术前术后放疗，同步或者序贯化放疗等等。6介入治疗手段方法比较多，通过气管镜（经气管）、CT或超声引导（经皮）；局部注入药物（经血管）、射频、微波、冷冻等。这些方法总体上是局部治疗方法，起到缩瘤减瘤目的，可以联合其它方法共同治疗肺癌。7中医中药治疗这是我国特有的治疗手段，对患者辨证施治、标本兼治，中西医结合，为肺癌的治疗提供了很多中药方案并发挥了重要的作用。除以上方案，目前尚有针对肺癌等肿瘤治疗药物和方法正在研发。肺癌的治疗方法多种多样，伴随着某种\某些治疗方法的使用时间的延长，可能会出现失效、病情进展，可以尝试其它方案，如某种靶向药物失效，我们可以更换新一代药物，或者使用其它方案：化疗、免疫治疗、放疗等等。同时，我们强调肺癌的个体化和多学科综合治疗，做到“一人一策、贯穿始终”。目前很多医院都开展了针对肺癌的多学科诊疗模式，同样我们也有这样的团队，力求对每个患者给予具有个体化的多种治疗方案，以期达到肺癌的最佳治疗效果，获得长生存、高质量生存。

最近，门诊遇到几例咳嗽的患者：咳嗽较为剧烈，干咳为主，无感冒症状，部分女性患者甚至“小便都咳出来了”，不分昼夜。做了很多检查，包括肺CT、肺功能、抽血化验等，均未见明显异常；用了很多药物，包括阿莫西林，头孢，止咳药水、偏方等，均未见临床效果。临床上，我们作为呼吸科医生，面对咳嗽，尤其是慢性咳嗽久治不愈的患者，我们必须要了解的就是患者的目前所患疾病和用药情况。因为，有一类药物会引起咳嗽，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），包括依那普利，卡托普利，贝那普利等，也俗称普利类药物，用于高血压病、冠心病、肾脏疾病等。这类药物导致的咳嗽，称之为ACEI相关性咳嗽。本人曾在2013年发表过一篇文章，详细介绍了此类咳嗽的原因和临床特点，在此摘录部分内容：一、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）是一类临床常用的药物，主要应用于心血管疾病、慢性肾脏疾病，如高血压病、冠心病、心力衰竭、糖尿病肾病等，ACEI在这些疾病中发挥了重要的作用。二、ACEI相关性咳嗽最主要的临床表现是持续性干咳，其特点如下：（1）药物应用后咳嗽出现的时间：一般在服用第一剂药物后数小时，部分患者在数月后；（2）药物停用后咳嗽消失的时间：一般为1~4周，但少数患者可达3个月；（3）咳嗽的危险因素：女性，吸烟者，伴有基础疾病，如COPD、哮喘或既往患有结核；（4）咳嗽出现与消失的关系：研究发现ACEI开始治疗后5天内出现咳嗽（早发相咳嗽）的所有患者停药后4周内咳嗽即可逐渐消退；如果咳嗽出现在6-10天之内，19.4％的患者停药后4~8周咳嗽才见消退；如果咳嗽出现更晚（晚发相咳嗽），有30.4％患者8周后咳嗽仍然持续；（5）咳嗽的临床特点：日夜均可出现，夜间、平卧位更为明显，部分患者咳嗽剧烈可出现气喘，常规对症药物治疗后病情无好转。三、ACEI相关性咳嗽临床较为常见，尤其是汉族女性、老年人、合并基础疾病患者。持续性干咳是其主要特点，停用ACEI是缓解咳嗽的主要方法，部分患者仍会持续咳嗽，需要给予对症治疗。