胡志刚医生的科普号

精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用胡志刚、廖海鹰、臧雷雷、张凯丽、杨默作者单位：050000河北医科大学第二医院腺体外科（乳腺甲状腺外科）作者简介：胡志刚，男，主治医师，医学硕士，从事甲状腺、乳腺疾病外科诊治。联系邮箱zhiganghu007@163.com［摘要］：目的-改进传统甲状腺切除方法，进行精确被膜解剖，精细化血管裸化电刀凝闭，全程不予以丝线结扎，总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率，证实其可行性。方法-回顾分析2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料。结果-在无血视野分离保护甲状旁腺、喉返神经，其中2例出现暂时性声音嘶哑（1周及5周后复查恢复），5例出现暂时性甲状旁腺功能低下（均发生于“嵌入型”甲状旁腺，1-2周恢复），无术后出血再次手术病例，无永久性甲状旁腺功能低下病例，无双侧喉返神经损伤病例。结论-精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用具有良好的安全性及可行性。［关键词］：血管裸化、电刀凝闭、喉返神经、甲状旁腺、甲状腺全切甲状腺全切术是甲状腺癌治疗的重要组成部分，术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下是其常见、严重并发症，制约甲状腺全切术的开展，超声刀应用增加治疗成本，并可能在一些医院开展困难。笔者通过回顾性总结分析1年内采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例，总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率，并对术式改进进行讨论。资料与方法一般资料选取2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料，女性65例，男性18例，年龄18-75岁，中位年龄39岁，均为初次手术甲状腺癌患者，其中43例行同侧中央区淋巴结清扫,10例行双侧中央区淋巴结清扫。二、手术方法精细化血管裸化电刀凝闭方法是以精细被膜解剖理念为核心。精细化被膜解剖技术（1）：于甲状腺真假被膜间隙分离，全程应用电刀采取逐一解剖出进入腺体血管及其细小分支。骨骼化移行血管凝闭技术（2）：先游离拟离断的血管3mm长度，血管钳轻微钳夹后电凝，从近腺体端向远端移行凝闭，近腺体端切断。神经解剖显露（Visualize）技术（3）：即神经寻找分离技术，于甲状腺真假被膜间隙分离，离断中静脉及甲状腺下经脉后，向内侧牵拉腺体组织，通过下列三种路径寻找。其一：喉返神经入喉处（环甲关节附近）。其二：甲状腺下动脉附近。其三：气管食管沟处。结果术后出血 术后出血是引起术后呼吸困难、窒息的主要原因。多为甲状腺切面渗血，颈颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所引起（4）。出血量大且迅速时需急症探查止血术处理。本组病例后第一天24小时引流管引流量术约20-45ml，第二天引流量15-25ml均无术后大量出血二次手术探查止血发生。均于第二天拔出颈部引流管。无术后出血需要急症探查止血发生。喉返神经损伤喉返神经损伤判断标准喉返神经损伤分为暂时性及永久性喉返神经损伤两种，其判定标准如下（5）：一过性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内恢复。永久性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中有明显喉返神经损伤（如离断等），术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，或者术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内无恢复。2、喉返神经损伤发生率：本组病例全部解剖出喉返神经，共2例出现单侧喉返神经一过性损伤，发生率为2.41%。其中1例患者为甲状腺乳头状癌合并甲亢，术中清扫左侧喉返神经中段伴行血管出血，反复止血操作，术后出现声音嘶哑，考虑为止血过程中对喉返神经物理骚扰所致，2周后恢复，喉镜示双侧声带运动良好。另1例为甲状腺乳头癌患者，癌灶位于腺体背面喉返神经入喉处，与喉返神经关系密切，解剖游离喉返神经过程中发生电灼伤，术后出现声音嘶哑， 5周后恢复，喉镜示声带无麻痹无双侧喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤。术后甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下判断标准甲状旁腺损伤分2类，暂时性甲状腺旁腺功能低下（<6< span="">月）与永久性甲状旁腺功能低下（>6月）（6）。暂时性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，此期间任何阶段恢复者均为暂时性甲状旁腺功能低下。永久性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，半年复查仍不能恢复者判定为为永久性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能低下发生率本组病例术中均显露、保护甲状旁腺。术中发现甲状旁腺个数范围1-5个，上旁腺均能完好保留（颜色基本不发生变化）。5例患者出现暂时性甲状旁腺功能低下，发生率为6.02%。均为>45岁女性，均发生于A2、A3型下位甲状旁腺且行同侧或双侧中央区淋巴结清扫术，术后出现低钙症状者予以静脉补钙3天后口服钙片治疗，1-2周复查甲状旁腺激素及血钙恢复正常。无永久性甲状旁腺功能低下发生。讨论甲状腺与喉返神经、甲状旁腺应用解剖甲状腺由两层被膜包裹：内侧被膜称为甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体。外层被膜是甲状腺假被膜，又称甲状腺外科被膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。两层被膜间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜间进行。在内外两层疏松结缔组织间有喉返神经及甲状旁腺等。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两样背面，数目不定，一般为4个，呈卵圆形或扁平形，外观呈黄色、红色或棕红色，平均质量每枚为35-40mg。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面、气管食管沟之间（4）。喉返神经损伤原因与预防措施精确甲状腺被膜解剖具有良好的安全性，操作紧贴甲状腺腺体真被膜，显露喉返神经，损伤喉返神经概率较低。但这项技术与术者手术熟练程度、喉返神经解剖变异、操作技巧、电刀功率大小及电凝操作时间紧密相关。本组出现2例暂时性喉返神经损伤均发生在技术开展初期，操作不娴熟所致。结合文献报道，我们认为喉返神经损伤原因如下：1,、病变侵犯喉返神经，手术为求彻底性而损伤。2、操作技术不熟练，无法做到精确化被膜解剖，术野出血，为求止血而误伤喉返神经。3、术中牵拉过度，反复骚扰喉返神经。4、电刀功率过大，或电凝时间过长而发生电灼伤或热损伤。5、术后血肿压迫或瘢痕形成。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，于贴近腺体处裸化并电凝血管，控制电刀电凝功率(宁小勿大)，注意电凝时操作部位与喉返神经距离，必要时使用湿纱布隔离，避免产生火花。甲状旁腺功能损伤原因及预防措施甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术中最严重、最常见的并发症，其严重程度以及人们对其重视程度已超过喉返神经损伤。国内资料显示全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率为0-13%，但多数不超过1%（7）。甲状腺手术所致甲状旁腺功能低下的常见原因为：1、双侧甲状旁腺误伤或误切：甲状腺疾病病人、甲亢病人常因术中广泛粘连或术中出血使术野显露不清楚，手术误切甲状旁腺。此外也有甲状旁腺异位于甲状腺实质内而被误切的报道。2、甲状旁腺血运障碍：甲状腺手术结扎了支配甲状旁腺的甲状腺下动脉主干远端，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下。3、降钙素释放入血：降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌，甲状腺手术时对甲状腺组织的挤压，引起降钙素释放突然增加，降低了血钙水平。4、手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平降低。5、甲状旁腺挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中粗暴钳夹、缝扎、挤压均可造成甲状旁腺挫伤（8）。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，小功率电凝甲状旁腺腺体侧小血管后剪刀离断小血管，保留甲状旁腺深面供应血管（避免结扎甲状腺下动脉一二级血管），保留甲状腺上下动脉间气食管沟血管交通支。通过改进技术，采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念进行甲状腺全切术，其喉返神经一过性损伤及甲状旁腺功能暂时性低下发生率低，无永久性甲状旁腺功能低下及永久性喉返神经损伤病例，安全性好，可行性高。参考文献（1）张勤修，叶静，李满。甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用。临床耳鼻喉杂志，2005,19（12）：552-553.（2）吴高松，马小鹏，刘岩岩，等。甲状腺全切术的技术改进（附252例报告）。华中科技大学学报（医学版），2009,38（6）：829-831.（3）Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique.ANZ J Surg,2003,73(9):761-768. （4） 陈孝平，石应康等。外科学.第2版。北京：人民卫生出版社，2010.(5) 龚日祥，张敏，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析。四川大学学报（医学版），2008,39（3）：464-466.（6）youngwirth L,Benavidez J,Sippel R,et al. Parathyriod hormone deficiency after total thyriodectomy: incidence and time ［J］.J Surg Res.2010,163(1):69-71. （7） 黄韬。甲状腺全切术中甲状旁腺保护及并发症防治［J］.中国实用外科杂志，2012.32.（5）：359-361.（8）徐德全、代文杰。甲状旁腺激素替代疗法治疗甲状旁腺功能减退研究进展［J］.中国实用外科杂志，2014.34.（5）：459-461.

甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素（如优甲乐），进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。

患者：八月份摸到胸部有肿块在我们县医院检查为小叶增生，吃了药没什么效果 能否找您看病？怎么治疗啊？海南省人民医院乳腺外科董华英： 请问您具体的彩超结果呢？乳房疼痛吗？月经正常吗？有妇科疾病吗？腰酸怕冷吗？容易生气吗？吃鸡肉多吗？吃油腻的东西多吗？患者：超声声像所见：双侧乳腺内部回声增粗，分布不均，可见散在形态不规则的低回声内，CDFI:未见异常血流信号显示，超声提示：双乳腺低回声区，性质待查，考虑乳腺小叶增生。月经正常，乳房有时生气或者在月经期的时候有点疼，有点轻微的宫颈糜烂。月经期要是上班累的话，腰会酸，平时还好。鸡肉还好，油腻的不怎么吃。。。。。海南省人民医院乳腺外科董华英： 乳腺增生病可以用中药治疗，如：乳癖散结胶囊、红金消结胶囊、乳癖消、乳增宁或乳核散结片等，因为药物功效主治存在差异，最好找乳腺专科医生选择。用药时间以2-3个月经周期为宜，经期不用药，如果增生较严重，用药时间可能会更长，有的可能要配合西药治疗，中药茶或汤药治疗。具体到你个人，有妇科炎症，尽量可以到妇科治疗妇科疾病，有时候腰酸，可以口服2-3个月红金消结胶囊，每晚睡前可以加服1次活力苏口服液或汇仁肾宝。可以参考：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_802603635.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_874575191.htm患者:一定要吃那么长时间的药物吗？要不要定期复查？海南省人民医院乳腺外科董华英：该病治疗的关键就是用药要合理，要遵医嘱用药。临床上碰到很多患者不听医生的话，疼痛的时候吃几天药，不疼的时候就不吃了。多年来，不断的看病，不断的吃药，流水一样的花钱，而病情却未得到明显控制，疼痛和增生反复发作，精神压力很大，严重影响工作、学习和家庭生活。因此，我建议，如果疼痛不明显或偶尔疼痛一下，就要放松心态，坦然面对，定期到乳腺科查体和复查彩超和（或）钼靶即可；如果需要口服药物治疗的话，建议规范用药，持续2-3个月经周期左右或更长时间，待症状缓解无反复后再考虑停药。（一般半年查1次乳房彩超，40岁以上患者最好1年查1次钼靶。如果有恶变之可能，要缩短复查时间！）可以参考：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_883183213.htm患者：这个病能除根吗？容易癌变吗？海南省人民医院乳腺外科董华英：很多患者问这个问题。乳腺增生是女性绝经前的一种生理现象，如果严重就是是乳腺发育和复旧不全的病理改变，用药物调理即可。所以，乳腺增生不存在根治的问题。只要没有占位性病变（即肿块，这个需要专科医生评估），无明显疼痛或者轻度疼痛不影响生活工作，那就放松心态、坦然面对，开心过好每一天，不要让莫须有的恐惧剥夺了你的生活乐趣。当然，现在生活条件好了，有些轻度疼痛或不适的乳腺增生患者愿意口服药物调理也无可厚非，因为在经济条件允许的条件下，减少疼痛和不适，提高生活质量，何乐而不为呢？癌变的问题请参考我的另二篇文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_812403305.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_878413845.htm想详细了解为什么不能根治的患者，可参阅下文：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_1122457250.html患者：平时需要注意什么啊？如何预防疾病复发呢？海南省人民医院乳腺外科董华英：乳腺增生病的平时注意事项建议参考我的另二篇文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_811051225.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_856073023.htm患者：董大夫，我看您给其他患者的回复中经常用补肾药物，这是怎么回事啊？海南省人民医院乳腺外科董华英：很多妇女患乳腺增生和冲任失调，肝肾亏损有关系的，所以强调补益肝肾，并且名老中医用药经验中也强调补肾防止复发的。详细情况请参考以下文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_845924368.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_882473786.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_877960612.htm患者：谢谢董大夫的热心帮助，我这就去买您说的药物服用。祝您工作顺利，身体健康！海南省人民医院乳腺外科董华英：不客气，祝您身体健康！！！

乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。本文系宋晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、化疗药物会引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道不适，所以化疗期间以清淡、易吸收、高蛋白、低脂的食物为主，水果及蔬菜可摄入。 2、化疗药物可能引起脱发，请勿紧张，化疗结束后大多数病人都会重新长发，如果不好护理，可以剃光头戴帽子。 3、化疗药物可以引起骨髓抑制使白细胞下降（一般要维持到化疗化疗后10天左右，而后开始自行上升），免疫力下降，可引起感染，出现发热、肺炎、口腔溃疡，故化疗期间要减少去公共场所活动，出门戴口罩，在医生指导下定时复查血常规及升白细胞处理。 4、每次化疗前需要抽血了解血常规、肝肾功、心电图等。 5避免患侧肢体剧烈活动、输液及抽血 6、部分化疗药物可能引起过敏，故医生会提前使用激素预防过敏处理，激素药物建议饭后食用，避免空腹。 7、化疗期间会安置深静脉管道，出院在医生医嘱下按时冲管。 本文系钟彪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、 首先我们应该知道甲状腺系列，也叫甲功都包括什么？甲功包括T3, T4, TSH这三项。我们吃的优甲乐实际上是T4, T4在体内转化为T3。T3,T4 与TSH成反比关系，也就是说体内T3,T4降低，TSH就会升高；体内T3,T4升高，TSH就会降低；当T3,T4在正常值范围内，而TSH轻度升高，我们这时称之为亚临床甲减。当出现亚临床甲减时，可以口服优甲乐一次四分之一片到半片，每日晨空腹口服一次。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。2、 当甲状腺炎患者出现T3,T4降低，TSH升高时，可以口服优甲乐。口服剂量与T3,T4降低程度和TSH升高程度有关。通常服用优甲乐半片到2片之间。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。而且随着甲状腺炎病情的加重或减轻，优甲乐的剂量会相应增加或减少。3、 对于手术切除一侧腺叶的甲状腺癌患者，口服优甲乐1片到一片半之间。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者，口服优甲乐2片到4片之间。对于年轻人尽可能抑制TSH低于正常值。对于老年人，尽可能抑制TSH处于正常值低限。4、 上述服用优甲乐的患者，复查时间通常是刚开始服用时每2周到一个月期间复查，病情稳定后可以3个月一查，对于长期稳定的患者可以3-6个月一查。5、 对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者，不建议服用优甲乐，对于结节的抑制作用不明显。6、 优甲乐服用的剂量与人们生活环境的温度，患者活动量，耗氧量有关。因为甲状腺素与人体机能代谢有关，所以代谢旺盛时或者患者体重大，自然需要优甲乐的剂量就大。因此需要定期复查甲状腺系列，根据甲状腺系列的结果随时调整优甲乐的剂量。因为我们体内的甲状腺素水平会变化的。7、 优甲乐实际上是德国进口的左甲状腺素钠，因此当优甲乐买不到是可以用以下药物替代，不论国产还是进口，只要药品名一致就可以。包括雷替斯，泽宁，加衡。服用剂量跟优甲乐剂量一致。但要看好每种药物的剂量规格。8、 优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响，有可能导致静息性心动过速，心悸，心律不齐，心肌缺血，心绞痛等；另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。本文系周毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床肿瘤医生经常面对癌症患者关于饮食方面的问题是:“我在饮食方面需要注意什么?”以前由于缺乏循证医学证据, 我们的回答通常比较笼统:在保证充分营养供应的前提下，清淡饮食, 适当体育锻炼。而癌症患者，尤其是乳腺癌患者, 通常会进一步追问:“听中医说得了这个病不能吃鸡肉, 您说我能吃吗?”实际上不仅仅是鸡肉,经常被问到的食物还包括牛肉、羊肉、甲鱼、鸭肉、鸡蛋、鱼甚至南瓜等食物。这个名单可以很长，按照中医或者传统医学的说法,这类需要“忌口”的食物可以统称为“发物”。当然，饮食也不应过于禁忌，只要吃后感到舒适，都可继续食用。倘若忌口太多，反而加重营养不良。至于一些寒热无偏、营养丰富的食物，对乳腺癌患者自然更为理想。近几十年来，针对这个问题已经有不少临床研究。下面就乳腺癌患者术后如何进行饮食调理，给大家提供一些医生和学者的意见。一、乳腺癌术后总的饮食原则：1.西医的观点 ①饮食有节，要定时、定量进食。不要暴饮暴食、偏食 ,要有计划地摄入营养和热量。②低脂肪、低胆固醇、优质蛋白质饮食,如可吃瘦肉、鸡蛋、酸奶，少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊焦化食物。③米面不宜过精 ,适当多吃粗粮 ,如玉米、豆类等杂粮。高纤维的饮食对乳腺癌患者是有利的。④多吃富含维生素A、C的蔬菜和水果 ,如鲜猕猴桃、胡萝卜等。⑤常吃有抑制癌细胞的食物如卷心菜、芥菜、蘑菇等；干果类食物如芝麻、南瓜子、花生等富含多种维生素及微量元素、纤维素、蛋白质和不饱和脂肪酸。⑥膳食为主，补品为辅。合理进补提高免疫力的食品。⑦不宜食辛辣及刺激性食品，戒烟酒，禁食霉变、变质的食物。2.中医的观点中医认为饮食调护在治疗疾病过程中有重要作用。《素问·五常政大论》中指“谷雨果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《千金要方·食治》曰: “食能排邪而安脏腑，约神爽志，以资血气”，阐明了疾病与饮食的关系。乳腺癌术后患者更需调节饮食，以补养其正气，故应给予补气养血之品，如甲鱼汤、鸡肉汤、鳝鱼汤，以健脾补肾。气虚重的患者可进大枣黄芪汤、桂圆汤，让患者多食香菇、木耳、银耳等，以提高机体免疫功能。海产品具有抗癌散结的功效，可多食海蜇、海带、紫菜、海米等。高脂类食品可增加乳腺癌的复发率，故应少食。辛辣食品影响切口愈合宜少食。同时，还应根据四季的变化，适当调节饮食，如冬季可多食温热食品，如羊肉汤等，夏季可多给予清凉饮料或西瓜汁等以补充体液的消耗，春秋季应多食滋阳润燥的食品。二、化、放疗期的饮食指导： 病人在实施化疗期间，常伴有骨髓抑制及胃肠道反应等, 合理的饮食调护不仅可以改善味觉补充营养 ,而且可以增强体质、提高免疫力。1. 胃肠道反应是化疗患者最常见的不良反应之一。当人体发生胃肠不适时，呕吐、厌食、腹泻、便秘等会使内环境发生紊乱，导致一系列损害。而适当的饮食结构调整，可以促进食物的消化吸收，减轻对胃黏膜的不良刺激，减轻胃肠道的负担。将因化疗引起的胃肠道反应降到最低，可以使患者获得必要的营养物质，增强机体的耐受力以及抵抗力，减轻患者的不适感，改善化疗期间患者的生活质量。恶心呕吐直接抑制了消化机能使患者食欲减退，此时不必强求患者多进食，可少食多餐，给予清淡的流质或半流质饮食，如稀饭、清汤、蒸蛋等，努力做到食物多样化，可口、色香味俱全，起到促进食欲的作用。便秘不仅带给患者身体上极大的痛苦，而且使之情绪低落 ,丧失对治疗的信心；有些化疗药物大部分经粪便排泄，如阿霉素、柔红霉素，而且多为药物原形，如果便秘，就会使化疗药物在体内蓄积，加重毒性反应；另外，化疗患者抵抗力下降，便秘易引起肛周感染。临床上如使用开塞露易擦破肛门皮肤，引起出血和感染；口服某些导泻药物由于口感不好，患者难以接受；腹部按摩虽有一定疗效，但因化疗患者体质虚弱，需护士或家属协助进行，达到满意效果往往具有一定难度。因此，针对化疗患者特点，通过加强饮食指导，把握饮食时机，注重饮食结构来预防便秘，确实是一种简单、可行的方法。蔬菜、水果及其他粗纤维食物能增加粪便体积，促进肠蠕动，防止便秘。每日早、晚空腹服用蜂蜜，可进一步达到润肠通便的作用。蜂蜜不仅可以促使胃酸正常分泌，增加肠蠕动，显著缩短排便时间，而且蜂蜜中含有的果糖、葡萄糖、多种矿物质、维生素B、维生素C等物质能提高机体适应不良刺激的能力。另外,多饮水，水可促进物质代谢，润滑肠道，软化粪便，增加粪便体积和质量，从而刺激肠蠕动。一日饮水量在2000毫升以上，也可黄芪泡水喝。2. 化疗药物不仅对肿瘤细胞有较强的杀伤作用，对增殖旺盛的骨髓细胞有也有杀伤作用，所以会出现化疗后血液中的白细胞下降，抵抗感染的能力减弱。白细胞下降一般是暂时性的，西医认为，只要患者骨髓细胞造血功能正常，加强营养，一般化疗后3周就开始恢复。然而通过合理的饮食调理，可以使骨髓细胞的造血功能恢复得更好。3.中医在化、放疗期的饮食意见。中医认为，疾病有寒、热、虚、实之分，食物也有寒、热、温、凉之别。寒病用温热之食，热病用寒凉之品，以食物之偏来纠正疾病之偏，达到治病的目的。例如脾胃虚寒症候，表现为口淡无味，时吐清涎，喜温怕冷，精神不振,体力不支，应选择温热助阳食品，如大枣、桂圆、干姜、羊肉，或经烹调浓缩之品，切忌寒凉食物。又如阴虚内热症候，临床上若见于癌症合并细菌感染或接受放、化疗之后，表现口干舌燥，舌质红或无苔，便秘，小便短赤，烦躁不安等，饮食就应选择滋阴、生津、清热、凉血之品，如大米粥、绿豆、苦瓜、白萝卜、生藕节、猕猴桃、银耳等，忌吃热性食物。又如放疗所致的热邪灼伤肺阴症候，表现为咳嗽胸痛，干咳无痰，或痰带血丝，咳血，胸闷气急，舌红苔花剥或少苔，宜食甘凉滋润之品，如枇杷果、白梨、乌梅、莲藕、香蕉等。三、恢复期饮食指导 严格按照饮食原则及饮食禁忌合理安排饮食。食谱中经常搭配一些防癌、抗癌食品，如魔芋、芹菜、花菜、甘薯、觅菜、蘑菇、木耳、海带、大白菜。饮食中补充防癌、抗癌之水果，如猕猴桃、香蕉、苹果、甘蔗、草莓。饮食中尽量多添加富含维生素及高纤维素食品，如黄豆、玉米、绿豆、糙米、麸皮。少食其有食品添加剂的食物及含农药食物，如豆芽、人工饲养鸡鸭鱼，进食含农药食物要削皮、或者冷藏三天以上。适当进补提高免疫力的食品，如甲鱼、鲫鱼、鸡蛋、牛奶。烹调食物宜低温、少油，尽量避免高温油炸，同时应少用刺激性调味品，如肉桂、花椒、茴香等，可适当加些醋，起到软坚散结的功效。时常做银耳大枣羹或苡米莲子粥，起到益气健脾、滋补身体的作用。 推荐的食品“十字花科”蔬菜，如花椰菜、西兰花(绿花菜)、白菜、青菜、菠菜和卷心菜等等。以上蔬菜含有一种氮化合物，名叫吲哚—3—甲醇，具有转变雌激素、预防乳腺癌的作用。它不但可以将女性体内活性雌激素进行降解处理，而且还可通过无活性的雌激素阻止活性雌激素对正常乳房细胞的刺激作用。此外，上述蔬菜含大量天然VC、叶酸、类胡萝卜素物质、黄酮类物质和吲哚等植物化学物质，它们是最理想的天然抗癌保健成份。美国纽约州立大学对600多名妇女研究显示，早期绝经妇女经常吃白菜的，比不大吃白菜的乳腺癌患病率低 54%。因此建议乳腺癌高发家族及未生育和绝经期较晚的妇女多吃一些菜花类食品。大豆类食品，如豆腐、豆奶、豆浆等。世界卫生组织的研究指出，过去亚洲人罹患乳腺癌几率比较低的原因，与常吃大豆有关，过去大豆是中国人主要高品质蛋白质的来源(35%～38%)。临床发现。食物中豆类蛋白占总蛋白的比例增加时。 乳腺癌的发病率就低。大豆是怎样起到预防癌症的作用呢？原因就在于：⑴大豆含有的异黄胴对癌症有抑制作用，尤其对闭经后的妇女效果更明显。⑵大豆含有的植物型雌激素能有效地抑制人体内雌激素的产生, 而雌激素过高乃是引发乳腺癌的主要原因之一。 豆类中的植物雌激素，是一种类似人类雌激素的化合物。它可在肠道中被胡萝卜素转化成一种因子,这种因子可抑制体内的激素依赖性致癌物对乳房的致癌作用 。⑶专家们发现大豆中至少有5种抗癌物质 ( 蛋白酶、抑制素 、 肌醇六磷酸酶、植物固醇、皂苷、异黄酮 )。大豆皂苷具有抑制肿瘤细胞生长的作用。大豆中含有肌醇六磷酸酶会将人体中钙、铁固结于肠内，抑制结肠癌的发生。美国纽约大学一位学者通过实验，发现大豆中的蛋白酶抑制素可以抑制皮肤癌、膀胱癌，对乳腺癌的抑制效果更明显，可达50%。每天喝豆浆，可以通过植物激素使女性体内的雌激素和孕激素的分泌变化趋于合理, 降低过高的雌(孕) 激素水平。妇女连续喝豆浆 1个月, 即可起到调整内分泌的作用, 从而起到预防乳腺癌的作用。所以, 有关专家建议中青年女性每天喝 1 ~ 2 杯豆浆, 长期坚持, 不仅可预防乳腺癌、大肠癌的发生, 还可延缓皮肤衰老, 减少皱纹, 美容养颜。重要的是要食用豆腐、豆奶、豆浆等以大豆为原料的豆类食品，而不是经过高度提纯的异黄酮替代品。食用经过高度提纯的豆类替代品产生的生物学效应与直接食用大豆或饮用豆浆有很大不同。一 般每天饮用1杯250毫升的豆浆和进食200～300克大豆或豆制品即可。海藻类食品,如海带、紫菜、裙带菜等沿海地区的妇女患乳腺癌比较少。日本和欧美国家一样同属发达国家,但日本乳腺癌发病率比一般西方国家要低得多。研究发现, 这是由于日本妇女常吃海藻类食品。日本人吃海藻居世界首位,平均每人每天4.9一7.3克。海藻类食品是一种含钙较多的碱性食品。专家们发现, 肿瘤患者的血液多呈酸性，而海藻这类含碘、钙较高的食物能调节和平衡血液的酸碱度，因而起到某种相应的防癌作用。此外， 中医对海藻类食物也早有“清热解毒、软坚散结”之说，这与现代医学中防治乳腺癌的观点是基本一致的。胡萝卜含有丰富的胡萝卜素，其摄入人体后能转化成维生素A。它能维持人体上皮组织的正常结构和功能，使致癌物质难以侵犯，又能刺激肌体免疫系统，调动肌体的抗癌能力，同时又可影响致癌物质的代谢，尤其适宜乳腺癌的防治，可以长期服用。胡萝卜最好是油炒，有利于胡萝卜素的吸收。酸奶制品酸牛奶中含有高活性乳酸菌和嗜热链球菌 ,它们的产物可干预人体内的肝肠循环, 肠肝循环与人体对脂肪的吸收有着非常密切的关系, 一旦受到干预, 就会减少人体对脂肪的吸收。2005 年第41届 ASCO 会议报道的妇女营养干预研究(WINS)，是一项针对乳腺癌患者预后的Ⅲ期营养干预研究。该研究提示改变乳腺癌患者饮食结构，减少脂肪摄入量，将高脂肪食物的比重控制在20 %左右，可以延长绝经后乳腺癌患者的无病生存期。酸牛奶同时还可增加人体免疫球蛋白的数量，以利于提高整个机体的营养水平，因此，为了降低乳腺癌的发病率，建议养成每日饮 1 杯酸牛奶的良好习惯。 其他推荐的食物还有西红柿、食用菌、牛奶、含硒食品等，这里就不一一介绍。

前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性，最终还是需要病理诊断确诊，所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访，那些需要手术呢？下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察，3~6个月复查一次腺纤维瘤并不是发现了就一定要手术，有一部分比较小（≤1厘米）的稳定的乳腺纤维瘤，我们也是可以观察的，一般建议每6个月复查一次；偏大一些（1~3厘米）的建议3个月来复查一次。●建议患者尽早手术的5种情况1、短时间内长大：如果在复查中发现肿瘤生长得比较快，半年内生长速度超过了瘤体大小的20%，建议尽早手术。2、备孕的患者：我们建议备孕的患者尽早把手术做好，因为在怀孕期间，准妈妈体内的激素水平变化非常大，可能会造成肿瘤在怀孕期间快速生长。孕期或者哺乳期都不是手术的最佳时机，首先孕期手术可能对胎儿造成影响，其次哺乳期间手术感染的风险非常大。所以我们建议备孕的患者要进行详细的乳房查体，发现异常最好在怀孕前解决掉。3、有乳腺癌家族史：母亲或者姐妹有人得过乳腺癌。4、从事高危职业：比如经常接触射线、化学物质等。5、影像学提示有恶性可能：比如肿瘤周围有一些血管给它供给血液，整体感觉像纤维瘤，但边界不是很清楚，不太规则，在影像学分类上叫“可疑恶性”。这时我们建议患者不要再观察了，尽早手术。●手术方式分传统和微创两种目前乳腺纤维瘤的手术治疗方法主要有两种：一种是大家比较熟知的传统的开刀手术；另外一种，是越来越为广大的患者和医生所接受的微创麦默通手术。开刀手术的优势：①较大的肿瘤能够比较完整地切除；②能够缝合止血；③费用较低。微创手术优势：①不留疤，现在女性对自己形态的要求都很高，微创手术满足了大多数女性的需求。②容易发现微小肿瘤。在超声引导下的微创手术，可以发现1厘米以下的小肿瘤。而开刀手术就很难找到比较小的肿瘤，可能会为了寻找肿瘤切出很大的刀口，那就得不偿失了。③门诊手术，无需住院。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录1. 乳腺 纤维瘤会癌变吗？2. 乳腺 纤维瘤是良性的，为啥也要手术？3. 多发乳腺 纤维瘤，微创手术能一次切干净吗？4. 微创术后乳房出现血肿、凹陷、硬块怎么办？5. 乳腺 纤维瘤微创术后复发了怎么办