精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用胡志刚、廖海鹰、臧雷雷、张凯丽、杨默作者单位:050000河北医科大学第二医院腺体外科(乳腺甲状腺外科)作者简介:胡志刚,男,主治医师,医学硕士,从事甲状腺、乳腺疾病外科诊治。联系邮箱zhiganghu007@163.com[摘要]:目的-改进传统甲状腺切除方法,进行精确被膜解剖,精细化血管裸化电刀凝闭,全程不予以丝线结扎,总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率,证实其可行性。方法-回顾分析2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例(其中血管最大直径均小于4mm)手术资料。结果-在无血视野分离保护甲状旁腺、喉返神经,其中2例出现暂时性声音嘶哑(1周及5周后复查恢复),5例出现暂时性甲状旁腺功能低下(均发生于“嵌入型”甲状旁腺,1-2周恢复),无术后出血再次手术病例,无永久性甲状旁腺功能低下病例,无双侧喉返神经损伤病例。结论-精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用具有良好的安全性及可行性。[关键词]:血管裸化、电刀凝闭、喉返神经、甲状旁腺、甲状腺全切甲状腺全切术是甲状腺癌治疗的重要组成部分,术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下是其常见、严重并发症,制约甲状腺全切术的开展,超声刀应用增加治疗成本,并可能在一些医院开展困难。笔者通过回顾性总结分析1年内采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例,总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率,并对术式改进进行讨论。资料与方法一般资料选取2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例(其中血管最大直径均小于4mm)手术资料,女性65例,男性18例,年龄18-75岁,中位年龄39岁,均为初次手术甲状腺癌患者,其中43例行同侧中央区淋巴结清扫,10例行双侧中央区淋巴结清扫。二、手术方法精细化血管裸化电刀凝闭方法是以精细被膜解剖理念为核心。精细化被膜解剖技术(1):于甲状腺真假被膜间隙分离,全程应用电刀采取逐一解剖出进入腺体血管及其细小分支。骨骼化移行血管凝闭技术(2):先游离拟离断的血管3mm长度,血管钳轻微钳夹后电凝,从近腺体端向远端移行凝闭,近腺体端切断。神经解剖显露(Visualize)技术(3):即神经寻找分离技术,于甲状腺真假被膜间隙分离,离断中静脉及甲状腺下经脉后,向内侧牵拉腺体组织,通过下列三种路径寻找。其一:喉返神经入喉处(环甲关节附近)。其二:甲状腺下动脉附近。其三:气管食管沟处。结果术后出血 术后出血是引起术后呼吸困难、窒息的主要原因。多为甲状腺切面渗血,颈颈前肌群或软组织出血,偶尔为血管结扎线脱落所引起(4)。出血量大且迅速时需急症探查止血术处理。本组病例后第一天24小时引流管引流量术约20-45ml,第二天引流量15-25ml均无术后大量出血二次手术探查止血发生。均于第二天拔出颈部引流管。无术后出血需要急症探查止血发生。喉返神经损伤喉返神经损伤判断标准喉返神经损伤分为暂时性及永久性喉返神经损伤两种,其判定标准如下(5):一过性喉返神经损伤:术前无声音嘶哑,喉镜检查声带运动正常,术中无明显喉返神经损伤,术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,6月内恢复。永久性喉返神经损伤:术前无声音嘶哑,喉镜检查声带运动正常,术中有明显喉返神经损伤(如离断等),术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,或者术中无明显喉返神经损伤,术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,6月内无恢复。2、喉返神经损伤发生率:本组病例全部解剖出喉返神经,共2例出现单侧喉返神经一过性损伤,发生率为2.41%。其中1例患者为甲状腺乳头状癌合并甲亢,术中清扫左侧喉返神经中段伴行血管出血,反复止血操作,术后出现声音嘶哑,考虑为止血过程中对喉返神经物理骚扰所致,2周后恢复,喉镜示双侧声带运动良好。另1例为甲状腺乳头癌患者,癌灶位于腺体背面喉返神经入喉处,与喉返神经关系密切,解剖游离喉返神经过程中发生电灼伤,术后出现声音嘶哑, 5周后恢复,喉镜示声带无麻痹无双侧喉返神经损伤,无永久性喉返神经损伤。术后甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下判断标准甲状旁腺损伤分2类,暂时性甲状腺旁腺功能低下(<6< span="">月)与永久性甲状旁腺功能低下(>6月)(6)。暂时性甲状旁腺功能低下:术前甲状旁腺激素及血钙正常,术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值(不论患者有无低钙症状),术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙,此期间任何阶段恢复者均为暂时性甲状旁腺功能低下。永久性甲状旁腺功能低下:术前甲状旁腺激素及血钙正常,术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值(不论患者有无低钙症状),术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙,半年复查仍不能恢复者判定为为永久性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能低下发生率本组病例术中均显露、保护甲状旁腺。术中发现甲状旁腺个数范围1-5个,上旁腺均能完好保留(颜色基本不发生变化)。5例患者出现暂时性甲状旁腺功能低下,发生率为6.02%。均为>45岁女性,均发生于A2、A3型下位甲状旁腺且行同侧或双侧中央区淋巴结清扫术,术后出现低钙症状者予以静脉补钙3天后口服钙片治疗,1-2周复查甲状旁腺激素及血钙恢复正常。无永久性甲状旁腺功能低下发生。讨论甲状腺与喉返神经、甲状旁腺应用解剖甲状腺由两层被膜包裹:内侧被膜称为甲状腺固有被膜,很薄,紧贴腺体。外层被膜是甲状腺假被膜,又称甲状腺外科被膜,包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。两层被膜间有疏松结缔组织,手术时分离甲状腺应在此两层被膜间进行。在内外两层疏松结缔组织间有喉返神经及甲状旁腺等。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两样背面,数目不定,一般为4个,呈卵圆形或扁平形,外观呈黄色、红色或棕红色,平均质量每枚为35-40mg。喉返神经来自迷走神经,支配声带运动。其下降后形成一个回返线路,在右侧环绕右锁骨下动脉,左侧环绕主动脉弓,上行于甲状腺背面、气管食管沟之间(4)。喉返神经损伤原因与预防措施精确甲状腺被膜解剖具有良好的安全性,操作紧贴甲状腺腺体真被膜,显露喉返神经,损伤喉返神经概率较低。但这项技术与术者手术熟练程度、喉返神经解剖变异、操作技巧、电刀功率大小及电凝操作时间紧密相关。本组出现2例暂时性喉返神经损伤均发生在技术开展初期,操作不娴熟所致。结合文献报道,我们认为喉返神经损伤原因如下:1,、病变侵犯喉返神经,手术为求彻底性而损伤。2、操作技术不熟练,无法做到精确化被膜解剖,术野出血,为求止血而误伤喉返神经。3、术中牵拉过度,反复骚扰喉返神经。4、电刀功率过大,或电凝时间过长而发生电灼伤或热损伤。5、术后血肿压迫或瘢痕形成。我们的经验是:全程使用小蚊式钳,精细化被膜解剖,尽量无血化视野,于贴近腺体处裸化并电凝血管,控制电刀电凝功率(宁小勿大),注意电凝时操作部位与喉返神经距离,必要时使用湿纱布隔离,避免产生火花。甲状旁腺功能损伤原因及预防措施甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术中最严重、最常见的并发症,其严重程度以及人们对其重视程度已超过喉返神经损伤。国内资料显示全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率为0-13%,但多数不超过1%(7)。甲状腺手术所致甲状旁腺功能低下的常见原因为:1、双侧甲状旁腺误伤或误切:甲状腺疾病病人、甲亢病人常因术中广泛粘连或术中出血使术野显露不清楚,手术误切甲状旁腺。此外也有甲状旁腺异位于甲状腺实质内而被误切的报道。2、甲状旁腺血运障碍:甲状腺手术结扎了支配甲状旁腺的甲状腺下动脉主干远端,损伤交通吻合支,血管痉挛及栓塞坏死,导致甲状旁腺血供障碍,引起甲状旁腺功能低下。3、降钙素释放入血:降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌,甲状腺手术时对甲状腺组织的挤压,引起降钙素释放突然增加,降低了血钙水平。4、手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平降低。5、甲状旁腺挫伤:甲状旁腺组织脆而柔软,术中粗暴钳夹、缝扎、挤压均可造成甲状旁腺挫伤(8)。我们的经验是:全程使用小蚊式钳,精细化被膜解剖,尽量无血化视野,小功率电凝甲状旁腺腺体侧小血管后剪刀离断小血管,保留甲状旁腺深面供应血管(避免结扎甲状腺下动脉一二级血管),保留甲状腺上下动脉间气食管沟血管交通支。通过改进技术,采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念进行甲状腺全切术,其喉返神经一过性损伤及甲状旁腺功能暂时性低下发生率低,无永久性甲状旁腺功能低下及永久性喉返神经损伤病例,安全性好,可行性高。参考文献(1)张勤修,叶静,李满。甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用。临床耳鼻喉杂志,2005,19(12):552-553.(2)吴高松,马小鹏,刘岩岩,等。甲状腺全切术的技术改进(附252例报告)。华中科技大学学报(医学版),2009,38(6):829-831.(3)Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique.ANZ J Surg,2003,73(9):761-768. (4) 陈孝平,石应康等。外科学.第2版。北京:人民卫生出版社,2010.(5) 龚日祥,张敏,等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析。四川大学学报(医学版),2008,39(3):464-466.(6)youngwirth L,Benavidez J,Sippel R,et al. Parathyriod hormone deficiency after total thyriodectomy: incidence and time [J].J Surg Res.2010,163(1):69-71. (7) 黄韬。甲状腺全切术中甲状旁腺保护及并发症防治[J].中国实用外科杂志,2012.32.(5):359-361.(8)徐德全、代文杰。甲状旁腺激素替代疗法治疗甲状旁腺功能减退研究进展[J].中国实用外科杂志,2014.34.(5):459-461.
甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤
患者:八月份摸到胸部有肿块在我们县医院检查为小叶增生,吃了药没什么效果 能否找您看病?怎么治疗啊?海南省人民医院乳腺外科董华英: 请问您具体的彩超结果呢?乳房疼痛吗?月经正常吗?有妇科疾病吗?腰酸怕冷吗?容易生气吗?吃鸡肉多吗?吃油腻的东西多吗?患者:超声声像所见:双侧乳腺内部回声增粗,分布不均,可见散在形态不规则的低回声内,CDFI:未见异常血流信号显示,超声提示:双乳腺低回声区,性质待查,考虑乳腺小叶增生。月经正常,乳房有时生气或者在月经期的时候有点疼,有点轻微的宫颈糜烂。月经期要是上班累的话,腰会酸,平时还好。鸡肉还好,油腻的不怎么吃。。。。。海南省人民医院乳腺外科董华英: 乳腺增生病可以用中药治疗,如:乳癖散结胶囊、红金消结胶囊、乳癖消、乳增宁或乳核散结片等,因为药物功效主治存在差异,最好找乳腺专科医生选择。用药时间以2-3个月经周期为宜,经期不用药,如果增生较严重,用药时间可能会更长,有的可能要配合西药治疗,中药茶或汤药治疗。具体到你个人,有妇科炎症,尽量可以到妇科治疗妇科疾病,有时候腰酸,可以口服2-3个月红金消结胶囊,每晚睡前可以加服1次活力苏口服液或汇仁肾宝。可以参考:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_802603635.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_874575191.htm患者:一定要吃那么长时间的药物吗?要不要定期复查?海南省人民医院乳腺外科董华英:该病治疗的关键就是用药要合理,要遵医嘱用药。临床上碰到很多患者不听医生的话,疼痛的时候吃几天药,不疼的时候就不吃了。多年来,不断的看病,不断的吃药,流水一样的花钱,而病情却未得到明显控制,疼痛和增生反复发作,精神压力很大,严重影响工作、学习和家庭生活。因此,我建议,如果疼痛不明显或偶尔疼痛一下,就要放松心态,坦然面对,定期到乳腺科查体和复查彩超和(或)钼靶即可;如果需要口服药物治疗的话,建议规范用药,持续2-3个月经周期左右或更长时间,待症状缓解无反复后再考虑停药。(一般半年查1次乳房彩超,40岁以上患者最好1年查1次钼靶。如果有恶变之可能,要缩短复查时间!)可以参考:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_883183213.htm患者:这个病能除根吗?容易癌变吗?海南省人民医院乳腺外科董华英:很多患者问这个问题。乳腺增生是女性绝经前的一种生理现象,如果严重就是是乳腺发育和复旧不全的病理改变,用药物调理即可。所以,乳腺增生不存在根治的问题。只要没有占位性病变(即肿块,这个需要专科医生评估),无明显疼痛或者轻度疼痛不影响生活工作,那就放松心态、坦然面对,开心过好每一天,不要让莫须有的恐惧剥夺了你的生活乐趣。当然,现在生活条件好了,有些轻度疼痛或不适的乳腺增生患者愿意口服药物调理也无可厚非,因为在经济条件允许的条件下,减少疼痛和不适,提高生活质量,何乐而不为呢?癌变的问题请参考我的另二篇文章:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_812403305.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_878413845.htm想详细了解为什么不能根治的患者,可参阅下文:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_1122457250.html患者:平时需要注意什么啊?如何预防疾病复发呢?海南省人民医院乳腺外科董华英:乳腺增生病的平时注意事项建议参考我的另二篇文章:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_811051225.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_856073023.htm患者:董大夫,我看您给其他患者的回复中经常用补肾药物,这是怎么回事啊?海南省人民医院乳腺外科董华英:很多妇女患乳腺增生和冲任失调,肝肾亏损有关系的,所以强调补益肝肾,并且名老中医用药经验中也强调补肾防止复发的。详细情况请参考以下文章:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_845924368.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_882473786.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/flyingealge77_877960612.htm患者:谢谢董大夫的热心帮助,我这就去买您说的药物服用。祝您工作顺利,身体健康!海南省人民医院乳腺外科董华英:不客气,祝您身体健康!!!
乳头溢液并不是一种独立的疾病,而是疾病的一种症状,许多疾病会有乳头溢液,当然,更多的时候,溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液,只不过一般情况下溢液不会自己跑出来,需要挤一挤才能从乳头里流出
1、化疗药物会引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道不适,所以化疗期间以清淡、易吸收、高蛋白、低脂的食物为主,水果及蔬菜可摄入。 2、化疗药物可能引起脱发,请勿紧张,化疗结束后大多数病人都会重新长发,如果不
1、 首先我们应该知道甲状腺系列,也叫甲功都包括什么?甲功包括T3, T4, TSH这三项。我们吃的优甲乐实际上是T4, T4在体内转化为T3。T3,T4 与TSH成反比关系,也就是说体内T3,T4降低,TSH就会升高;体内T3,T4升高,TSH就会降低;当T3,T4在正常值范围内,而TSH轻度升高,我们这时称之为亚临床甲减。当出现亚临床甲减时,可以口服优甲乐一次四分之一片到半片,每日晨空腹口服一次。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。2、 当甲状腺炎患者出现T3,T4降低,TSH升高时,可以口服优甲乐。口服剂量与T3,T4降低程度和TSH升高程度有关。通常服用优甲乐半片到2片之间。目的是维持甲状腺系列在正常值范围内即可。而且随着甲状腺炎病情的加重或减轻,优甲乐的剂量会相应增加或减少。3、 对于手术切除一侧腺叶的甲状腺癌患者,口服优甲乐1片到一片半之间。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者,口服优甲乐2片到4片之间。对于年轻人尽可能抑制TSH低于正常值。对于老年人,尽可能抑制TSH处于正常值低限。4、 上述服用优甲乐的患者,复查时间通常是刚开始服用时每2周到一个月期间复查,病情稳定后可以3个月一查,对于长期稳定的患者可以3-6个月一查。5、 对于甲状腺功能正常的结节性甲状腺肿患者,不建议服用优甲乐,对于结节的抑制作用不明显。6、 优甲乐服用的剂量与人们生活环境的温度,患者活动量,耗氧量有关。因为甲状腺素与人体机能代谢有关,所以代谢旺盛时或者患者体重大,自然需要优甲乐的剂量就大。因此需要定期复查甲状腺系列,根据甲状腺系列的结果随时调整优甲乐的剂量。因为我们体内的甲状腺素水平会变化的。7、 优甲乐实际上是德国进口的左甲状腺素钠,因此当优甲乐买不到是可以用以下药物替代,不论国产还是进口,只要药品名一致就可以。包括雷替斯,泽宁,加衡。服用剂量跟优甲乐剂量一致。但要看好每种药物的剂量规格。8、 优甲乐最主要的副作用一个是对心脏有一定的影响,有可能导致静息性心动过速,心悸,心律不齐,心肌缺血,心绞痛等;另一个是导致骨质疏松。因此长期大剂量口服优甲乐需要注意心脏保护同时可以适当服用钙片+维生素D。本文系周毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床肿瘤医生经常面对癌症患者关于饮食方面的问题是:“我在饮食方面需要注意什么?”以前由于缺乏循证医学证据, 我们的回答通常比较笼统:在保证充分营养供应的前提下,清淡饮食, 适当体育锻炼。而癌症患者,尤
前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性,最终还是需要病理诊断确诊,所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访,那些需要手术呢?下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察,3