郑英君医生的科普号

综合康复培训是我院引进的国际先进的精神康复技术。由成人精神科在华南地区开办的首个对精神康复者的综合康复培训班。研究证实，经该康复技术结合药物治疗，使精神疾病2年的复发率从89.5%降至14%，这给康复者及其家属带来康复的信心和曙光！由2013年起至今连续开办了81期的培训班，2020年的开班具体日期分别是：1月3日、2月12日、3月11日、4月8日、5月13日、6月3日、7月8日、8月5日、9月9日、10月14日、11月11日、12月2日可提前联系工作人员登记，在开班当天免费试听。课程内容：药物自我处置技能训练症状自我监控技能练回归社会技能训练团体认知行为治疗社交技能训练定期组织康复者拓展活动：参观香港赛马会新生会参观香港善导会朗澄坊我们的团队：培训团队带头人：郑英君医学博士主任医师 教授 硕士生导师精神病与精神卫生学博士后成人精神科主任学科带头人培训团队：精神科医生：佘生林康复师：邓利章陆晓丹李红星黄洁邵辉心理治疗师：陈新锐宗昆仑 培训形式和日程：治疗对象：1名患者+1名家属，适合精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症患者治疗时间：每周一、二、四、五，上午9点至11点共15次课程，每次（节）2小时，前12次安排在三周内完成，每间隔3个月巩固1次，需要巩固3次治疗地点：广州市惠爱医院-明爱楼6楼成人精神科第一病区示教室报名联系人：邓利章 15360401138 81268107陆晓丹 18988912933 81268008E-mail：deng950@163.com

难治性抑郁症占所有抑郁症患者中的10%-20%，其治疗需要依靠生物学治疗方法（药物、mECT等）和心理学治疗方法（CBT认知行为心理治疗等）才能起到更加有效的目的。缺一不可，而且有助于长期预防复发，最终回归社会正常生活。 难治性抑郁症治疗的简单步骤： 一、 判断难治的原因1. 是否是诊断错误。需要全面重新评估患者的诊断和治疗过程以及每次的疗效反应。2. 是否合并（共病）了其他脑器质性或躯体疾病导致的。例如：甲低（甲状腺疾病）等。当然还应该考虑是否合并人格障碍、精神活性物质滥用、还有双重抑郁和共病强迫症的情况。3. 是否是抗抑郁药物使用方法不当引起。每一种药物使用都没有足量足疗程规范化使用，或是具体分析由于加量速度等问题导致的不耐受的原因等。 二、抗抑郁药物治疗方案问题1. 是否足量、足疗程用药了。2. 是否用分别单药用到过3种以上不同种类的抗抑郁药物。3. 合并用药（联合用药）是否合理 三、mECT电抽搐治疗是否应用过。mECT治疗是难治性抑郁症治疗方面的撒手锏，但不能任何人都过度滥用，有一定短期记忆障碍等副反应， 四、联合用药策略1. 米氮平、曲唑酮、安非他酮 比较容易和其他抗抑郁药物配伍提高疗效。例如：“文拉法辛+米氮平”联合应用被美国治疗指南所推荐，被其抗抑郁速度和疗效被比喻为是“加州火箭”，但应慎重应用！只有当2种以上的单药分别足量足疗程治疗无效后或非常严重的有高度自杀风险的抑郁症患者（没有条件应用mECT疗法的）情况下考虑应用才是比较合理的。2，尽量避免三种抗抑郁药物联合使用，避免容易产生五羟色胺综合征的药物连用，这是有生命危险。3. 要避免药物肝药酶方面的药物相互作用，或应利用该理论合理配伍。4. 可以在最后阶段，考量副反应方面的利弊分析以后合并使用增效策略（要非常谨慎，不能滥用）： 碳酸锂、小剂量的非典型新型抗精神病药物（在抑郁症治疗中万万不可长期滥用抗精神病药物联合治疗 - 切记！）、足量的丁螺环酮、吲哚洛尔、甲状腺素、舒必利、阿戈美拉汀等药物。 五、三环类TCA抗抑郁药物的应用 在其他新型药物都使用过无效的情况下，仍然有接近50%的难治性抑郁症病人可能有效。但应该注意很多不良反应的出现。三环类和新型抗抑郁药物的联合使用就要非常非常慎重了。 六、心理治疗方法： 最推荐认知行为心理治疗技术（CBT）的应用，目前为止是最具有循证医学依据的联合辅助治疗方法。如果加上精神康复技术（音乐疗法、阳光疗法、抑郁症针对性的计算机软件治疗方法、工娱疗法等等）那么就是如虎添翼的全面综合治疗方案了。 最后需要重点强调的是：抑郁症的治疗通常推荐药物治疗+认知行为心理治疗方法的联合应用。但药物治疗方法中，要尽量避免过多药物联合应用，正如我常在精神科医师及学生培训教学中说的一句话“诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后的降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。 广州市脑科医院 成人精神科 学术带头人： 郑英君（以上内容仅适用于难治性单相抑郁情况，当双相情感障碍的抑郁发作时治疗原则策略就又不同了，大家要注意双相抑郁时应用抗抑郁药物是需要非常谨慎的，要防止转躁和促发快速循环的问题。在快速循环型双相障碍的抑郁相中，抗抑郁药物是几乎禁止使用的。）转载附件1： 难治性抑郁症的研究进展 20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。1难治性抑郁症的概念与发生率 难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。它并非一组独立的疾病单元。从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后，经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。是否难治性抑郁症需考虑4方面因素：曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度)；最长的治疗时间；患者服药是否有依从性和临床结局。历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。 究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例？不同时期的评估标准有不同的变化。80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70％患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15％治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15％对单一和合并用药(包括ECT)均无效；90年代初难治性抑郁症比例约为15—30％；最近资料显示高达29-46％。表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治；② 近30年来药物滥用患者增多。因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性；③ 社会结构变化，竞争加剧。抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。慢性化反复发作，逾期未愈是与治疗不当有关的。人格特质、持久的心理应激等因素等交织在一起，相互影响,会明显增加难治患者的发生率；④内科疾病,如内分泌疾病中的甲状腺功能低下；Cushing’S和Addison综合症；糖尿病；肿瘤及药物(包括激素及抗高血压药)等引起的抑郁症得到临床关注。如果原发疾病的病情欠佳,所继发的抑郁症状可能会较严重和顽固。内科疾病用药也可能影响抗抑郁药的疗效而难治。目前认为难治性抑郁症约占抑郁症的1/3,成为临床上的严重挑战。 2难治性抑郁症的生物学基础与难治原因 目前倾向性认为,抑郁症的病因是由中枢五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)及其受体功能低下所致的。这些神经递质相互作用和持续失调可能构成难治性抑郁症的病理基础。90年代认为难治性抑郁症均存在5-HT活动不足,且个体上还存在5-HT亚型的差异。此外,临床上认为难治性抑郁症还涉及脑影像学、神经内分泌和生化免疫等生物学改变。 在影像学方面,PET发现抑郁症前额叶背外侧皮质代谢率降低,且左侧代谢率降低与抑郁严重程度呈正相关,治疗可恢复。这种代谢率降低进一步发现在额叶中回、丘脑、左正中颞叶区(包括杏仁核)以及边缘系统。SPECT的研究结果与PET相似。这些区域包含了边缘-丘脑-皮层结构和边缘-纹状体-皮层-丘脑结构两个神经通路,显示可能存在难治性抑郁症相关的复杂的病理基础。 神经内分泌方面,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能失调和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)异常一直是生物学改变及临床研究的焦点。在这方面,甲状腺功能异常被认为是主要的难治原因之一(曾是多次国际会议的主题)。1988年Stein发现难治性抑郁症病人甲状腺功能低下的很多,给予甲状腺素可以提高疗效,减少难治性,进一步研究认为HPA轴与中枢5-HT系统间存在相互关联。Maes 等人进行免疫学研究认为难治性抑郁症还存在血浆细胞因子(如IL-6,sIL-6R,sIL-2R等)升高,存在免疫激活。进一步研究还显示5-HT与免疫活性改变有关。此外,有研究认为难治性抑郁症伴有单核细胞介导的细胞免疫。这些生物学异常发现促使我们探讨心境障碍的病理学机制和难治性抑郁症可能存在的亚型,指导临床合理用药,减少患者长期未愈的痛苦。 在临床上,尽管有研究认为抑郁症的疗效应以痊愈为标准而非好转,但人们并未找出那些症状是难治性或易残留的症状。一些资料显示抑郁症亚型中以复发性，忧郁型和精神病性三种亚型为代表。生物学的抑郁症和人格障碍基础上形成的慢性抑郁症较容易形成难治。目前流行病学研究认为疗程和剂量的不足是造成难治性抑郁症的普遍原因。未确定哪些因素为难治性抑郁症的预测因子。为什么变得难治,我们可从以下的因素来考虑。 首先,考虑是否有误诊,或内科疾病继发的抑郁症。是否缺乏针对性治疗而引起疾病的难治。准确诊断应成为诊断难治性抑郁症的重要先决条件。 其二,精神障碍的共病。抑郁症患者可共病多种综合征。近期报告,除较常见合并精神病性症状外,约有20%合并强迫症,37%合并进食障碍及躯体变形障碍,此外合并病态人格障碍也较多见。更多的是与焦虑的共病。Fawcett发现200例病人中有29%合并惊恐发作,60%以上有中度焦虑。焦虑的存在会导致中至重度的抑郁,自杀机会和功能损害增加。一个954例心境障碍前瞻性研究发现,焦虑的严重程度与抑郁自杀呈正相关。焦虑还影响抑郁过程,增加慢性化,影响疗效，副作用的严重会致药物的耐受性降低。还应关注物质依赖和滥用的共病,物质依赖及复发影响抑郁症难治性的评估,急性和慢性物质依赖可产生或加重抑郁(中度酒依赖可加重抑郁的难治性)；另一方面,中度心境障碍会促进物质滥用病人的复发。 其三,伴随其他内科疾病。对甲状腺功能降低及Cushing’S和Addisan病的研究较多,最近调查发现52％难治性抑郁症中有亚临床性甲低伴随(29-100％),可分为4级:①病人有明显的甲低体征并有T3或T4,TSH水平异常;②有轻度症状,仅见TSH水平异常；③亚临床水平低甲,仅存TRH所致TSH异常;④仅存甲状腺抗体异常。Gold等报导20例低甲病人中,有8例TSH水平高于35nIU/ml。现更加注重内科疾病用药致加重抑郁的研究,例如糖尿病伴发抑郁与血糖控制差有关。抑郁可直接影响神经内分泌。其它疾病,如冠心病,艾滋病,肿瘤和慢性疼痛等,因为这些疾病都有不能告知病人诊断会加重抑郁的难治。 最后,应重点注意的一点是不正确的治疗方法,如疗程不够,剂量不足,患者依从性差,缺乏耐受性和未有针对人群采用特殊方法等产生的假性难治。例如:女性病人对SSRIs或MAOIs更有效,而对TCAs疗效欠佳。3、治疗难治性抑郁症的增效和联用药物策略确诊抑郁症难治时,可采用不同抗抑郁剂联合治疗或增效治疗的策略。“增效剂”并非标准的抗抑郁药,但可提高抗抑郁剂疗效。采用这两种策略的临床对照试验较少,但增效或联用的药物治疗策略显示较为安全有效。药物相互作用对这些策略有限制,但克服了替换药物所致的部分疗效损失,增加了可接受性。Jeffe等人的两个双盲研究显示增效作用与抗抑郁试验前状态水平无关,部分有效或无效的病人均有相似的治愈机会。在应用增效和联合用药的策略中,Fava复习了北美403例抑郁症病人,SSRIs治疗8周或以上进一步采用:①治疗策略最多和疗效最好的是SSRIs联用锂盐或甲状腺素;②SSRIs联用丁螺环酮;③SSRIs联用TCAs。 80年代后,很多双盲研究已经证实了锂盐或甲状腺素的增效作用,其中合用锂盐在上世纪十分普遍。研究显示锂盐600mg/日或以上(2次/d)达足够的血药浓度,将增加难治性抑郁症的治愈率。锂盐的毒性较大,包括肾毒性,低钾和体重增加等,这是也是临床医生避免使用作为增效剂的原因。甲状腺素使用方面,因为T3比T4起效快,所以应用更多,25-50mg/日T3对TCAs治疗难治的抑郁症有良好的增效作用。T3增效剂可能有神经系统的副反应或失眠等。目前较多研究为TCAs而非SSRIs。研究认为增效作用多发生在第3-4周,而在刚开始用药几天或几周就决定采用增效剂是不成熟的。联用增效剂一般采用短期,经典的结论是维持增效作用达6-9月,然后逐渐撤去增效剂。SSRIs较多联用丁螺环酮治疗伴有焦虑的难治性抑郁症。在SSRIs无效的患者中联用利醅酮(0.5-2mg/日)和奥氮平(5-20mg/日)有增效作用,这些联用可增加前额叶皮质中DA,5-HT和NE释放。前者主要的副作用是性功能障碍,后者主要是镇静和体重增加,这些措施普遍用于治疗精神病性抑郁;而联用丙戊酸钠,卡马西平等心境稳定剂可用于难治性双向抑郁,但要做好血象的监测。 70-80年代,TCAs+MAOIs应用较多,但因药物的相互作用及高血压致死等副作用,在新型抗抑郁药的临床实践中已很少采用了。这些经典的联用拓宽了药学家对中枢神经系统不同作用神经传递的研究。目前广泛应用SSRIs,在这个基础上合并另一种药物较为多见,其中SSRIs+TCAs;SSRIs+万拉法星等都可提高疗效。应注意CYP2D6酶所致的副作用如5-HT综合症,血压改变和严重抗胆碱能等,这些副作用限制了它们的使用。SSRIs+布普品(Bupropion),SSRIs+尼法唑酮(Nefazone)可能会减少SSRIs产生的性功能障碍,但这些合用可致震颤,惊恐,后者抑制CYP2D6酶导致M-CPP积累产生激越或加重焦虑。不同SSRIs的合用相对较多,但它亦存在理论上致5-HT综合症的危险。米氮平具有DA和NE双重抗抑郁机制,在开放研究中,用治疗SSRIs 无效的病人,米氮平比安慰剂更有效。Debonnel等证实了米氮平与帕罗西汀联用明显优于单一治疗,64％单一用药无效的病人联用米氮平时明显好转,但不利作用是镇静加重和体重增加。4、难治性抑郁症的换药策略 在临床上疗效不隹,用另一种抗抑郁药替换治疗亦是常用的策略。相对而言,它可以减少药物费用和药物相互作用,服药依从性更好。何时换药和怎样换药是两个较为关键的问题。4.1何时换药 很少有随机控制试验来指导这些共同换药时机,必须认识治疗的个体化,主要依靠医生判断和病人的表现。如果病人副反应较少,可考虑增效或合用,若要换药,可能会失去现有的部分疗效，使病人病情变差。如果病人患中度或重度抑郁,当前副反应明显,服药依从性差或获益小,应及时更换另一药物治疗。Qnikrin 对4周治疗痊愈者维持治疗4-6月或更长以防复发,而部分有效者另加用2周观察,不作干预。无效则可增效治疗,但若副反应明显, 应考虑换药。当然换药前须认真考虑病人的难治病因。用药后早至一周可检测到症状的改善,传统有效的治疗需6-8周,甚至更长。一个舍曲林和丙咪嗪治疗635例慢性抑郁的随机双盲研究显示，治疗至8周仍未见效,第12周才有21%的病人获效。可见,原用药疗程足够是何时换药的关键所在。4.2怎样换药至于具体的换药过程,较少有资料直接指导换药的决定是同种类药物间(SSRIs1→SSRIs2)或不同种类间(如SSRIs→Bupation),但第二种药需考虑其副反应和安全性、换药时药物的相互作用,病人的表现(包括伴随的精神病性症状)和费用。一般认为若同类的2个抗抑郁剂无效,应换到另一类药物系统治疗。换药中有一种是MAOIs需停用2周或约5个半衰期。SSRIs换成另一种SSRIs需要考虑半衰期干扰及其中可能的撤药综合征。SSRIs换成布普品可能出现性功能障碍,有些可导致撤药综合征，如帕罗西汀换为布普品,因为布普品作用为NE和DA回收泵,而无5-HT作用。SSRIs换用TCAs,可使TCAs水平增加,致毒性增加,应保持治疗期的连续,逐渐取代是较好的方法。万拉法星与布普品,萘发唑酮,米氮平间药理机制不同,万拉法星无明显抑制CPY450酶,建议逐步转换是合理的。有研究证实SSRIs可与米氮平直接换用无相互作用。总之,临床治疗的目标是痊愈和最佳功能恢复而非仅好转或改善。除采用增效或合并策略外,有许多对照研究显示换用药物是有价值的,综合当前文献认为难治性抑郁症换药后的好转率约为50%。受方法学的影响,很难直接比较难治性抑郁症增效与转换的疗效差异,Posternak 等人认为增效的效果略佳,但两者无显著差异。5、电休克在难治性抑郁症中的应用 80年代后,精神药理学在抑郁症治疗方面得到迅猛发展,但电休克治疗一度受冷落，后又重新引起重视。既往,无论是病人还是家属,由于对“电”的恐惧心理以及电休克后可能出现的死亡,脑损害等,宁愿放弃使用,而且许多抑郁症患者存在人格障碍或有酒精及药物滥用,阻碍了电休克疗效的发挥。近20年来,电休克治疗机出现更新换代(输出波形由正弦交流改为脉冲矩形电),有抽搐电休克改进为无抽搐电休克。治疗方法也在改进,在治疗早期使用了麻醉，避免了患者意识清醒状态下产生的紧张不安、窒息和濒死感,促进了其广泛应用。很多资料显示:选用电休克治疗前，应完成有关的检查;严格控制适应症和治疗次数;注意治疗前的合并用药;掌握治疗过程中肌松后的通电时机。监测不同时期生命体征和血氧饱和度的变化,可明显减少死亡率和意外发生。50年代国内很多精神病学家认为5-8次电休克治疗对抑郁症的疗效大约为60.5-75.0%,有效率达80%以上,比TCAs(约为16.7-33.3%),SSRIs(约为16.7-63.7%)要高。显示了电休克治疗在抑郁症中治疗的优越性。精神病性抑郁,木僵状态,抑郁伴有自杀,饥饿或营养不良性抑郁应首先考虑电休克治疗,这些抑郁症严重程度较重,用药难以迅速控制,但并不一定是“难治”的。有关电休克治疗难治性抑郁症的疗效。 1997年,Folkerts 应用帕罗西汀与电休克治疗难治性抑郁症。71%的病人明显好转,电休克疗效与帕罗西汀的疗效分别为59%和29%,电休克无论是起效速度还是好转率都明显优于帕罗西汀。2002年,Ggonzalez 等人联用电休克治疗万拉法星150-375mg/d 治疗难治性抑郁,76.9%有效,病人改善与文拉法辛的剂量无关。2001年,Frey 等人综合大样本电休克治疗难治性抑郁症质料认为疗效为50-60%,显示电休克在难治性抑郁症急性期可起重要治疗作用,与Lemstr 等人的回顾性资料一致,但他们认为电休克维持治疗的疗果并不满意。1945-1999年9个有关C/E ECT的自然研究发现在美国仅占3%,尚不能确定单独ECT起作用,但进一步指出,若病人早期ECT疗效较好,维持易失败。并多次住院可考虑C/E ECT,并认为C/E ECT对难治性双相障碍疗效较好。Calvin 等人对43例患者进行持续1年的ECT追踪治疗发现它对药物难治性的慢性患者有效且耐受性好,可减少住院次数及复发,也不会造成认知功能和社会功能的损害。Wijkstra单一用电休克对难治性抑郁症维持治疗6个月证实了电休克的疗效约为50%。6、心理治疗在难治性抑郁症中的应用对药物治疗效果不满意, 常用心理治疗是的策略。目前对抑郁主要采用人际关系和认知行为治疗。临床医生应掌握产生持续抑郁状态的社会心理因素,努力让抑郁患者摆脱各种精神困境,进一步完善其短期或长期的治疗计划。有关社会心理与各种治疗效果降低,包括不良的社会支持,长时间的婚姻不协调以及神经质的人格特征。与之紧密相连的认知体系易使人感受对自身,世界,未来过分的消极思想。这些因素可致患者对各种治疗无效。患者的人际环境常受其各种危险心境的影响,如患者想法灰暗绝望,关注消极因素,易激惹,以及抱怨等,使他人疏远患者,支持系统进一步下降。生物精神病学往往将愉快感缺乏看成是大脑功能缺陷,持续紧张和不幸可引起类似无愉快感的状态。这一观点在无助实验研究中得到例证。抑郁症患者精神世界的特征是专注于消极的记忆,对自身,世界,未来存消极的想法,随之引起更深层面的不愉快感。对于自身责任的意义可能有过度的自责,或/和转向他人行为反责,敌意。难治性抑郁症的特征是社会活动减少,愉快感下降,独处时间增多,产生持续的负面认知及行为状态。所以,当许多药物治疗效果欠佳时,可采用药物结合认知行为和人际关系的心理治疗。以下几点试图说明心理治疗的有效性:①一个治疗抑郁为主的6-8周典型认知和行为心理治疗研究显示:心理治疗组比安慰组或少接触组更有效;②治疗抑郁为主的心理治疗有效率与用抗抑郁剂的临床随机试验的相似;③没有充分的证据表明一种抗抑郁剂比另一种优越,这意味着认知疗法结束后可能有更长久的疗效;④在药物治疗同时加入认知疗法或人际关系心理治疗增加了难治性抑郁症缓解的可能性。在治疗难治性抑郁症中,治疗师会应用一些技巧，如竞争性训练和个人训练,一个基本的技术是保持各人的生活步骤和时间管理。另一个重要问题就是信念，即提高抑郁病人的进取心,它不必直接提出好的结果,可通过暗示或提出一个替换的假设来激发患者的恢复。心理治疗10-16周,为一个疗程,2次/周,直到病人症状减少50%,后而转为1次/周。7.难治性抑郁症研究新进展小结： 近年来，随着各种因素的变化，抑郁症的诊断率亦在不断增高。难治性抑郁症在抑郁症中约占1/3。目前认为，抑郁症的病因主要是中枢五羟色胺和去甲肾上腺素及其受体的功能低下所致。诊断难治性抑郁症，首先考虑诊断是否正确；用药剂量和疗程是否足够。治疗难治性抑郁症可采用增效剂、联用、转换及合并心理治疗或ECT等策略。（引自朱海兵等网文，仅供大家参考学习）转载附件2： 抗抑郁药物的临床应用 在综合医院目前绝大多数抑郁症病人主张首选新型抗抑郁药，即以5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为代表的常用抗抑郁药，其理由是副反应小、疗效肯定和服用方便，其代表药物为帕罗西汀和氟西汀等，每日晨服1次，20mg～40mg/日。如果4～6周后疗效不明显或仅部分有效可以考虑换药或与其他药物合用。具体来说，对新型抗抑郁药的研发主要希望在下述4方面有所创新：1．疗效方面：疗效更好（完全缓解抑郁症状）、作用谱（或适应证）更广，包括能迅速缓解自杀企图、对焦虑症状和焦虑谱系障碍有效、对难治性抑郁症和伴精神病性症状的抑郁症有效，以及能改善睡眠障碍。另外，能快速起效。2．不良反应方面：没有或较少出现抗胆碱能副作用、较少引起心脏毒性、性功能障碍、癫痫发作、过量中毒、以及5-羟色胺综合征或停药综合征；较少或几乎不诱发躁狂或快速循环发作等不良反应；另外，能提高病人治疗的依从性。3．药物相互作用方面：较少有药物相互作用影响，避免药物联合使用时产生药理作用和不良反应的抵消或叠加。4．适用于特殊人群，如儿童、老年、患躯体疾病病人等。一、抗抑郁药物的治疗原则1．断要确切。2．全面考虑病人症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药。3．剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。4．小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）。5．如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。6．尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时方可考虑二种抗抑郁药联合使用。7．治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策。8．治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。9．在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。10．积极治疗与抑郁症共病的其它躯体疾病、焦虑障碍和精神活性物质依赖等。二、抗抑郁药物的治疗策略许多研究已证实：半数抑郁症病人在抑郁发作的6个月里可以缓解，3/4的病人在2年里可以达临床痊愈，90%的抑郁症病人会对至少一种抗抑郁药或合并治疗干预有效；另外，抗抑郁药的巩固和维持治疗能有效降低抑郁症的复燃率和复发率。不过，只有70-80%的病人在有效抗抑郁治疗后18个月仍保持功能良好，长期随访研究发现约20%的抑郁症病人对治疗反应不好、后果欠佳，属“难治性”；约半数病人治疗后并未达“缓解”，仍有部分抑郁症状的残留。因此，目前倡导全程治疗，即急性治疗和维持治疗。单次发作的严重抑郁症病人中约50%～85%会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发[3]。这里就引出了与抑郁症治疗和预后密切相关的几个概念，可以简单地用5个英文缩写字母“R”来表示，其中反映抑郁症病人经过抗抑郁治疗疗效变化的有3个“R”，即有效（response，R）、缓解（remission，R）和临床痊愈（recovery，R）；反映病人预后不好的有2个“R”，即复燃（relapse，R）和复发（recurrence，R）。所谓有效是指抑郁症状减轻，汉密顿抑郁量表（HAMD）评分减分率至少达50%；缓解是指在有效基础上抑郁症状完全消失，HAMD评分少于8分，并且社会功能恢复良好；临床痊愈是指病人完全恢复正常或缓解至少6-12月。复燃是指病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复或症状加重（即“死灰复燃”）；复发是指病人在临床痊愈后数月里抑郁症状再次出现（又一次发作）[4]。目前有学者提出，能预测抑郁症复燃和复发的主要危险因素为：1）既往有多次发作，2）前次发作未完全缓解，3）严重发作，4）慢性病程，5）双相或有精神病性症状。三、常用抗抑郁药1．SSRIsSSRIs是上世纪最后10余年第一个上市的新一代抗抑郁药物，这是一组抗抑郁药物，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。其优点为：对各种抑郁发作有效；不良反应轻；对α肾上腺素受体没有影响，避免了体位性低血压；对心脏没有毒性作用，药物过量时安全；病人对一种SSRIs无效时，可以对另一种SSRIs仍然有效。临床上，绝大多数抑郁症病人同时伴有焦虑症状，并常常将焦虑症状看作为抑郁症的一个部分。研究表明，SSRIs（尤其是帕罗西汀）在治疗抑郁症的同时，对焦虑症状也有明显的治疗作用。如帕罗西汀已经通过美国药物和食品局（FDA）批准，扩大治疗指征用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症、创伤后应激障碍等焦虑性疾病的治疗。2．5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）SNRI包括文拉法辛（venlafaxine）和度乐西汀（duloxetine）。目前国内有文拉法辛及其缓释制剂（怡诺思）。双盲对照研究显示文拉法辛对各种抑郁症，包括单相抑郁、伴有焦虑的抑郁、双相抑郁、难治性抑郁症都有很好的疗效，而且起效比SSRIs快。常用剂量为75mg~225mg/d；常见不良反应有恶心、呕吐、口干、出汗、食欲减退、便秘、失眠、头昏、头痛、视力模糊等；个别病人有血压升高。3．去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）代表药物为米氮平（mirtazapine），口服吸收迅速，2小时达到峰浓度，不受食物影响。半衰期20-40小时，服药3-5天后血药浓度达到稳态。对P450酶CYP2D6、1A2和3A没有抑制作用，与其它药物合用时发生药物相互作用少。开放和双盲随机对照研究表明，米氮平对不同类型的抑郁症疗效肯定，总体疗效与其他抗抑郁药相似，但起效比SSRsI快，改善睡眠作用显著，并能有效预防抑郁发作。常用剂量15mg~30mg/d，最高可达60mg/d。常见不良反应有口干、头晕、镇静、食欲增加、体重增加等，一般多在治疗第1周出现，随着治疗继续，不良反应可逐渐消失。4．5-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)代表药物为曲唑酮（trazodone），能同时对5-羟色胺神经元有拮抗和激活作用，抗抑郁作用主要与该药下调5-HT2受体数有关。该药对去甲肾上腺素和多巴胺几乎没有作用，抗胆碱能和组织胺作用也很微弱。药物吸收迅速，但食物可以降低药物吸收的速度。半衰期13小时，老年人延长。对各类抑郁症的疗效肯定，尤其对抑郁症伴焦虑和失眠的病人。常用剂量100-300mg/d，最高400mg/d。常见不良反应有嗜睡、头晕、体位性低血压。必须注意的是，与地高辛、苯妥因等药合用，可使这些药物的血浓度升高；另外，该药会加强酒精、巴比妥类药和中枢神经抑制药的作用。5．5-羟色胺再吸收促进剂代表药物为噻奈普汀(tianeptine)，商品名达体朗。适用于轻、中度抑郁症。荟萃分析表明，噻奈普汀与SSRIs总体疗效没有显著差异。常用治疗剂量25mg~50mg/d。不良反应有口干、厌食、恶心、便秘、失眠、头晕、震颤、心动过速等。另外，噻奈普汀有抗焦虑作用，但没有镇静作用。6．三环或四环类过去临床上常用的有阿米替林、丙米嗪、多塞平、氯米帕明（氯丙米嗪）和马普替林等，治疗剂量一般为25mg~150mg/d。可有效治疗不同严重程度的抑郁症，其中丙咪嗪适用于改善抑郁症病人的精神运动性迟滞，氯米帕明可改善病人的强迫症状。但这类药物因其作用于多受体，因此副反应较严重和多见，如过度镇静，记忆力减退，体位性低血压，心脏传导阻滞，口干，视物不清，便秘，排尿困难等。目前国外学者提出，不主张推荐首选该类药物。7．其他如圣约翰草(路优泰)和黛力新等，对轻、中度抑郁症有效。圣约翰草治疗剂量为900mg/d，黛力新为1~2片/d。四、治疗的阶段1．急性期治疗抑郁症发作阶段的治疗称急性期治疗，旨在缓解抑郁症状。建议遵循的原则为：①选用常用抗抑郁药（如SSRIs等）；②安全性高、耐受性好；③熟悉所用抗抑郁药的药理特性及范围；④不良反应轻，而且服用方便；⑤价格合理；⑥当伴发精神病性症状时，可与抗精神病药联用或同时合并使用电休克治疗；⑦有严重自杀倾向的患者用危险性较小的药物以防病人过量服药[8]。鉴于许多抑郁症病人往往伴有一定程度的焦虑、睡眠障碍，因此临床上常同时合用一些苯二氮卓类药物（如氯硝西泮、阿普唑仑等），以缓解病人的焦虑情绪和失眠。必须指出的是，与苯二氮卓类药物合用并非是SSRIs抗焦虑或对失眠无效，而是药物起效时间较慢，约3～4周后方才能有效治疗抑郁与焦虑。因此，苯二氮卓类药物只是治疗初期和短期使用，一旦SSRIs开始起效，便可逐步减量苯二氮卓类药物，以避免药物依赖的产生。2．维持或预防复发治疗原发性抑郁症有易复发的特点，需要维持及预防复发的治疗，但继发性抑郁症不需要维持治疗。在选择维持或预防用药时，应考虑以下情况：①抑郁发作的严重程度；②既往抑郁发作的频度；③自杀的危险性；④出现明显不良反应的危险性。虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上能预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作。正因如此，为避免转躁可合用拉莫三嗪等心境稳定剂（也包括碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平）作为预防复发的药物。首次急性原发性抑郁发作后，巩固用药4～6个月，以后逐渐减量。若症状再度出现，应再延长治疗3～6个月。对于有2次抑郁发作的患者来说，维持治疗一般为3～5年。老年抑郁症患者则需终生用药。而对于3次发作以上的患者，一般主张终生用药。目前认为，抑郁发作控制后的4～6个月是易复发的阶段，特别对于中止治疗的患者。随机双盲对照研究证实，SSRIs等抗抑郁药能预防抑郁症的复发。例如，氟西汀与安慰剂对照治疗抑郁症52周，结果用氟西汀的复发率为26%，而安慰剂为57%；在另一项研究中，用帕罗西汀维持治疗的复发率为16%，而安慰剂为43%。（引自季建林等网文，仅供大家参考学习）

主要药物治疗方面的区别： （1）双相障碍的治疗以情感稳定剂的使用为主，急性期多2种或以上药物联合治疗，根据躁狂或抑郁症状的不同选择药物。维持期用药可以联合也可以选择单一用药，但主张以情感稳定剂维持治疗，慎用或仅短期联合使用不易转躁的抗抑郁药物，预防复发、避免发展成快速循环型双相障碍，是一切治疗的基础。因为发展成为快速循环型是双相障碍致残的主要元凶。治疗中要高度意识到，要避免抗抑郁药物导致的快速循环。 药物联合使用不等于越多药物联合使用越好，根据病人个体情况，合理最少种类的联合、尽量短期多药联合使用，不仅对降低医疗费用有益，而且对减少药物不良反应影响意义重大。（2） 精神分裂症的药物治疗方案，尽量以单一的抗精神病药物治疗，急性期根据抑郁症状情况可以短期联合抗抑郁药物，但长期不宜。精神分裂症的维持期治疗中，推荐尽量以单一抗精神病药物治疗为主，这一点非常有利于提高治疗依从性。有说服力的SCI论文中的循证医学临床研究依据显示，碳酸锂、丙戊酸盐类等情感稳定剂对精神分裂幻觉、妄想症状的维持期治疗（远期疗效方面）没有任何辅助治疗效果，仅仅增加药物副反应，且增加病家经济负担。这一点就体现了鉴别诊断的重要性。 以上简短的阐述，只想回答一个简单的问题：双相障碍和精神分裂症的用药无论在急性期还是维持期，治疗理念是不同的，并不存在所谓的“精神科诊断大同，治疗大同”。如果精神科疾病的诊断和治疗都“大同”了，学科将没有发展，临床科研也将暗无天日。 最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话：“诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。(本文仅为解答患者家属在广州市脑科医院2013年7月11日的《惠爱心理论坛》公益性精神健康讲座中提出的问题以及低年资精神科医生的一个困惑)

双相情感障碍（又称：双相障碍 或 双相心境障碍）是心境（情感）障碍的一种类型，是指发病以来既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上（轻躁狂发作也需要满足持续4天以上的标准），抑郁发作需持续两周以上（注：无论躁狂发作或抑郁发作都要每天大部分时间都满足诊断标准条件），躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式(较少见)同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作的倾向。而精神分裂症则是多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍，随着病程进展可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延，反复发作，部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损。 基本鉴别要点：①躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋，情绪愉快、高涨，有感染力。②精神分裂症病程中可出现抑郁症状，而双相障碍可伴随精神病性症状，应注意鉴别。双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等为主要表现，与内心体验和周围环境不协调，发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。③如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现（即：出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病的临床诊断方向。双相障碍指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。无论处于那种发作，必须分别都符合连续每天大部分时间都有躁狂发作和抑郁发作的诊断标准的表现才可以算，不能问到一点就算，那是违背疾病诊断标准原意界定的。其详细标准如下：躁狂发作的诊断标准躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。1. 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列三项（若仅为易激惹，至少需四项）：① 注意力不集中或随境转移；② 语量增多；③ 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④ 自我评价过高或夸大；⑤ 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥ 鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；⑦ 睡眠需要减少；⑧ 性欲亢进。2. 严重程度标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。3. 病程标准 ① 符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周； ② 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少一周。4. 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。抑郁发作的诊断标准抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。1. 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列四项：① 兴趣丧失、无愉快感；② 精力减退或疲乏感；③ 精神运动性迟滞或激越；④ 自我评价过低、自责、或有内疚感；⑤ 联想困难或自觉思考能力下降；⑥ 反复出现想死的念头或自杀、自伤行为；⑦ 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧ 食欲减低或体重明显减轻；⑨ 性欲减退。2. 严重度标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3. 病程标准 ① 符合症状标准和严重标准至少已持续二周； ② 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少二周。4.排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。鉴别诊断要点： 1．精神分裂症所出现的精神运动性兴奋或抑郁症状并非原发性的症状，而以幻觉、妄想、思维逻辑障碍为原发症状；心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状，精神病性症状仅出现于情感症状之内的严重阶段，多数不出现明显的精神病性的幻觉或妄想症状，即使出现也多是与心境相关或协调的症状。 2．精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动多是不协调的，常表现为言语凌乱、思维散漫（给听者以说话东拉西扯的感觉）、情感不协调，行为怪异。而双相障碍患者的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。 3．精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常功能水平多不如发病前功能状态；而双相障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。 4．病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均有助于鉴别。个别病人可能需要结合既往病史、病程、症状持续的时间及疾病转归等因素做出判断。双相障碍对情感稳定剂疗效反应较好，而精神分裂症仅对抗精神病药物疗效反应好。如果单纯以碳酸锂、丙戊酸或拉莫三嗪这些相对单纯的情感稳定剂能够长期维持治疗者，反过来也更支持双相障碍的临床诊断。 5. 双相障碍无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都可能伴有精神病性症状，但精神病性症状是在情感高涨或低落的背景下产生的，与患者的心境相协调。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉、妄想、思维逻辑障碍等表现（即：出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病的临床诊断方向。 6. 双相障碍中，躁狂期病人可出现夸大妄想及幻听，抑郁患者可出现贫穷或自罪妄想及幻听，但内容不像精神分裂症患者那么荒谬，逻辑推理过程基本正常。如出现逻辑推理障碍、原发性妄想、荒谬离奇的被动妄想、追踪性评论性幻听，或幻觉妄想思维逻辑障碍等症状并非出现在躁狂发作或抑郁发作期内应考虑不支持双相障碍的诊断。 7.抑郁性木僵与紧张性木僵两者的情感障碍和与环境的接触有本质的不同。抑郁病人的情感是低沉而不是淡漠，耐心的询问可以的到一些应答，病人的表情动作虽然缓慢困难，但流露出忧心忡忡的眼神和欲语而难以表达的表情，说明病人与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵病人则淡漠缺乏情感交流，无论医生多么努力，病人却常常是无动于衷，缺乏相应的情感反应。8.急性发作的躁狂病人也会出现不协调的精神运动性兴奋，但当行为症状控制之后，病人仍会暴露出高涨的情绪体验或兴趣及意志活动过多等躁狂发作条目表现，而有别于精神分裂症。9.躁狂和抑郁的病人也偶尔会出现一些与当前心境不协调的幻觉和/或妄想症状，但这些症状往往不是疾病的主要临床相，持续的时间一般不长，常缺乏精神分裂症的特征性症状，而且都发生在躁狂发作或抑郁发作的期间内，发作间歇期则消失。 最后总结一下，这两种疾病其实有着非常明显的本质区别：精神分裂症患者的整个病程中的主要问题和症状基调是“思维障碍”（即：各种妄想奇怪想法或逻辑推理障碍或思维结构松散，当然幻听、瓦解性紊乱行为和紧张性行为也固然是重要的）方面的问题（情绪低落可以是在疾病发展或治疗过程中一段时间发生或由病态症状影响继发来的，但并不是疾病全过程的主线和基调）；而双相情感障碍患者在整个病程中的主要问题和症状基调是“情感问题”（即：情绪过分低落或过分高涨和由此带来的活动过度减少或增多，对周围旁观者有一定的感染力，是与环境和内心体验协调的情感涨落表现），如果情感高涨和低落这样的情感障碍问题已经不明显或消失了病人还有“妄想”或者“幻觉”或者“怪异紊乱瓦解行为”症状这三个主要症状之一的持续存在，那么就多不应该再考虑双相障碍这个诊断了。其实，如果没有药厂的鼓吹、科研、经济利益误导，这两种疾病的鉴别就根本不是难事，当这一不严谨、不科学的精神科诊断学思潮蔚然成风的时候，而由此带来了不必要的合并用药治疗（丙戊酸镁、丙戊酸钠、德巴金、碳酸锂、拉莫三嗪等，如果对症下药了就是良药救命药，没有对症对准诊断下药的话对病人来说以上药物可能就只剩下一堆没必要的不良反应让病人承受），最终受害的就只有病人和家属了（即承受没必要的经济负担和不良反应）。 还有一点就是很多精神科医生对精神病理学理解不够，临床症状学把握很模糊，就会导致症状判断方面的张冠李戴或具有医生个人的感情色彩，这时再去对病人诊断评估，就会失去了对诊断评估的理性和科学的判断方向。 专业优秀的精神科医生应该对精神症状学和诊断标准严格把握，不可随意拼凑诊断，例如：有点儿兴奋易、激惹、冲动或话多就说病人存在躁狂相或轻易地判断混合相，再如：有个被害妄想就去拼凑个其他的并不确切的症状硬说是精神分裂症。我主张严格把握双相障碍的诊断标准不可主观臆断，但我们也应该更加严格把握精神分裂症的诊断标准，不可扩大化诊断。本文将在DSM-5诊断系统和国际ICD-11诊断系统发布中文版后随时更新内容，以防本文内容落伍。 仅希望以上内容有助于病家作为对自家亲人病情的自我鉴别诊断参考，以澄清当前该两种疾病诊断混乱导致耽误病家病情的一些问题。 最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话：“诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。(本文仅为解答患者家属在广州市脑科医院2013年7月11日的《惠爱心理论坛》公益性精神健康讲座中提出的问题) 本人连夜答复大家，如有不足诚望见谅！附件：附件1：双相情感障碍与精神分裂症的药物治疗区别？ 主要药物治疗方面的区别： （1）双相障碍的治疗以情感稳定剂的使用为主，急性期多2种或以上药物联合治疗，根据躁狂或抑郁症状的不同选择药物。维持期用药可以联合也可以选择单一用药，但主张以情感稳定剂维持治疗，慎用或仅短期联合使用不易转躁的抗抑郁药物，预防复发、避免发展成快速循环型双相障碍，是一切治疗的基础。因为发展成为快速循环型是双相障碍致残的主要元凶。治疗中要高度意识到，要避免抗抑郁药物导致的快速循环。 药物联合使用不等于越多药物联合使用越好，根据病人个体情况，合理最少种类的联合、尽量短期多药联合使用，不仅对降低医疗费用有益，而且对减少药物不良反应影响意义重大。（2） 精神分裂症的药物治疗方案，尽量以单一的抗精神病药物治疗，急性期根据抑郁症状情况可以短期联合抗抑郁药物，但长期不宜。精神分裂症的维持期治疗中，推荐尽量以单一抗精神病药物治疗为主，这一点非常有利于提高治疗依从性。有说服力的SCI论文中的循证医学临床研究依据显示，碳酸锂、丙戊酸盐类、拉莫三嗪等情感稳定剂对精神分裂症的维持期治疗没有任何辅助治疗效果，仅仅增加药物副反应，且增加病家经济负担。这一点就体现了鉴别诊断的重要性。 以上简短的阐述，只想回答一个简单的问题：双相障碍和精神分裂症的用药无论在急性期还是维持期，治疗理念是不同的，并不存在所谓的“精神科诊断大同，治疗大同”。如果精神科疾病的诊断和治疗都“大同”了，学科将没有发展，临床科研也将暗无天日。《附件2（本附件2引自其他精神科专家的一片网文，该文只代表他的意见，仅供大家参考http://www.xinli110.com/xlzl/xj/sz/201208/317699.html 附件2的原文网址）： 精神分裂症和双相情感障碍这两种疾病本来不该、也不会混淆。近年来，由于国外兴起了诊断情感性精神障碍的热潮，国内有些人也跟着起哄，往往把一些精神分裂症误诊成了双相情感障碍，害苦了病家。问题在什么地方呢?在于误解了‘躁狂’的含义。‘躁狂’是manic的译文;译得不贴切，招来了不少误解。实际上，患者并不大吵大闹。他们的表现是情绪高涨，很愉快，很自得，往往自大，自以为很聪明、很能干。这个‘狂’，是指自大而已，并不是‘狂躁易怒’的‘疯狂’。他们不会无理取闹，不会冲动打人。一般不会殴打亲人，相反地显得可爱。用上海话说，他们很‘识相’，不像精神分裂症那样地不讲道理。 ‘躁狂抑郁症’是原来用的名称，它的特点是，一个时期情绪高涨兴奋，一个时期情绪低落抑郁。‘发脾气’并不是它的表现特点。有些家长或医生一听到患者‘发脾气’，就把诊断往双相情感障碍上靠，乱用‘情感调整剂’。有的医生或家长就以为‘情感调整剂’能够调整情感，动不动就用丙戊酸钠或碳酸锂。其实，这里有这么一个来龙去脉：当初发现碳酸锂能够治疗‘躁狂症’，就定名为‘抗躁狂药’。后来发现一些抗癫痫药(如丙戊酸钠等)也有同样的治疗作用，也把它们列入‘抗躁狂药’。再后来，发现它们不但对躁狂期的情感高涨、有平抑的作用，对抑郁期的情绪低落、也有治疗及预防作用，所以改名为‘情感调整剂’。其实，它们只对‘躁狂抑郁症’患者有治疗和预防作用，对其他疾病(例如精神分裂症)的情感没有调整作用。 在药厂大肆宣传第二代抗精神病药能够治疗双相情感障碍的时候，有些医生也来凑热闹，把本来应该诊断为精神分裂症的病例、诊断成了双相情感障碍。给他们应用第二代抗精神病药、当然奏效。‘论文’出来了，职称也提了，问题就被搞糊涂了!他们还自圆其说地还套上了‘有精神病性症状的双相情感障碍’这种“新名词”。》声明：附件2只代表其他专家观点。附件3：躁狂抑郁症（双相情感障碍）与精神分裂症。 躁狂抑郁症（双相障碍）是周期性的疾病，一次发作半月到半年。两次发作之间，可以完全恢复正常；即使不用抗精神病药，也没有任何症状；而且具有充分的自知力，知道自己前一时期精神不正常，自己希望得到帮助、以期预防复发。精神分裂症是持续性的疾病，病情可以有波动；但是，如果不用抗精神病药，症状不会完全消失。即使应用抗精神病药，也不一定能够完全缓解。即便能够完全缓解，一旦停药，不出几个月，便又复发。有的患者，可以完全恢复自知力；但一般说，在发病时期，往往自知力不充分。躁狂抑郁症有二种表现：抑郁期与躁狂期。抑郁期的表现与抑郁症（单相）完全相同，主要是情绪低落、兴致缺失、食欲减退、失眠早醒、各种精神功能下降，甚至出现消极意念、自伤或自尽行为。一般没有幻觉或妄想。只有少数极严重患者（或在消极自尽前），可能出现自责自罪妄想（认为是自己害得别人受难，自己该死！）或简短的幻听（如：“快去死！”，但不会出现长篇大论的幻听）。不会出现其他怪异行为。患者一般都有自知力，认识到自己的情绪低落是不正常，因此要求获得治疗帮助。精神分裂症，有三分之一的病例可能伴有抑郁。但是，往往不认识自己的情绪低落是病态，不是自责，而是责人，责怪别人害得他如此可悲、如此困难。在情绪抑郁之后，可以莫名其妙地自得其乐，使人难以捉摸（现今那些乱扩大双相诊断的医生就会美其名地称之为‘混合型’）、哭笑不得。最特别的是：没有自知力，不认为自己的情绪低落是病态，不要求治疗或帮助。躁狂抑郁症的躁狂期，主要表现是情绪高涨，兴奋多语。他的高涨情绪，往往会感染他人，惹得哄堂大笑。他不是一个人独自兴奋多语，而是忙着与别人对话。他是开心，不是发怒。他会热心做好事，不会无端地搞破坏。除非自己的活动受到阻扰或责备，否则他不会发脾气，更不会打人。他没有情感淡漠，所以不会无情无义地殴打亲人。除了极为严重的时期，一般说，仍有相当好的自知力，自己知道情绪有点过于兴奋，同意并接受治疗。精神分裂症，可能有‘狂躁’的表现，不应该称之为‘躁狂’（‘躁狂’是mania的译名，只是躁狂抑郁症才有的情绪高涨的表现。因为翻译得不够好，容易被误认为‘狂躁’）。他们可能受到幻听或妄想的支配，出现狂怒，大发脾气，大吵大闹，打人骂人，无情无义，殴打亲人，破坏财物，甚至放火杀人。他们的狂躁表现，不会让别人感到开心，只会使别人讨厌、感到愤怒。他们没有自知力，不认识自己的错误，更不承认是病态，事后根本不会认错或道歉。躁狂抑郁症可以只用碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’进行治疗。一般说，见效较慢，至少2周以上。如果能够应用维持量、很好地维持的话，可以终身不再复发。一般不必应用抗精神病药治疗。如果因为太过兴奋，可以先用奥氮平或利培酮等压制一下，等兴奋得到控制后，就应该停用。如果能够单靠碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’维持的，才是真正的躁狂抑郁症。否则就有可能是冒牌货，实际上是误诊了的精神分裂症。精神分裂症必须用抗精神病药治疗。碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’对于精神分裂症根本没有什么作用。千万不要顾名思义地以为碳酸锂或丙戊酸钠等‘情感稳定剂’可以稳定各种情绪！这是绝大的错误认识！但这种错误认识却正在当前一些精神科医生中间流行。(附件3这一段文字引用自颜文伟教授文章观点，只代表其他教授观点，供大家参考) 广州市脑科医院 成人精神科学术带头人： 郑英君

优秀精神科医生的基本职业素养包括： “客观、科学、严谨、耐心、善于沟通、勇于自我修正、充满热情的人性化关怀能力、具备强大的内心正能量、开放的求学态度”是优秀精神科医生的特质，而“固执己见、学术观点过于偏激、过于强势、过于主观冲动，对人冷漠、傲慢”是不可能成为真正优秀精神科医生的素质瓶颈或发展障碍。 现代优秀的精神科医生需要精通以下学科或领域：1. 精神病理学2. 精神药理学3. 精通ICD国际和DSM美国精神疾病诊断分类系统4. 临床心理学：掌握认知行为治疗及其他心理治疗技术（包括人本主义心理治疗等技术）、精神分析学基础理论及其他基础心理学理论。优秀的精神科医生同时应该也是优秀的心理治疗师。5. 精通精神病学及其临床科研方法6. 神经科学基础知识7. 神经内科诊疗基础8. 内科学基础及内科急重症诊疗基础9. 精神康复学10.精通循证精神医学与个体化治疗理念，并具备直接和间接的丰富客观的纵向临床经验。11.了解一些哲学理论和严谨思考方法。如：康德、胡塞尔、雅斯贝尔斯等的哲学思想。12.专业医学英语（以上12个领域的知识非常庞杂，只是建议优秀医生尽力多关注和掌握。也体现了精神科知识的博大精深和学无止境。） 简言之，优秀的精神科大夫应该是给予病人和家属心灵温暖的职业呵护者和引导者、是“生物-心理-社会医学模式”的完美体现者，是“心灵界限”的守护者，是重新拼接一颗颗破碎心灵并挽救一个个内心绝望家庭的拯救者。只想着用药治疗或“见利忘义”的精神科医生永远不会被称为“优秀的精神科大夫”，更不会有机会“伟大”。 最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话：“诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。 （本文专为答复我院年轻医生、进修医生、研究生、实习医生们的问题，也为病家们在当地找到一位真正好大夫提供一点练就慧眼的方法。多少有些理想化，但希望大家为这个目标多多努力。我只是想尽力讨论精神科好医生职业发展的正道所在，想多练就一位优秀的精神科好大夫，就会为更多的病家们带来希望和康复的机会！） 广州市脑科医院成人精神科 郑英君

科主任：郑英君； 科部指导专家：马崔，宁玉萍，杨铭哲。 病区主任：（成人精神科下设三个病区每个病区有95位住院病人床位，共285床）： 陆小兵（成人1病区主任），胡文生（成人2病区主任），刘国雄（成人3病区主任）。 主治医生(经治医生）：吴逢春，黎娟花，王治华，佘生林，李海燕、蒲绮霞，吴海波；李璇子，周燕玲、邓永杰，张杰，张红玉。 科部介绍：我院精神科是国家临床重点专科，我院是中国最早的精神科专科医院（已被纳入“中华之最”，国立大型三级甲等医院），始建于1898年，编制床位总数为1920张。成人精神科是广州市脑科医院（广州医科大学附属脑科医院、广州市精神病医院）着重发展的特色专科。拥有主任医师3人，副主任医师7人，主治医师6人，其中博士4人，硕士7人，博士研究生导师1人以及70余名专业医护人员，包括成人1病区（女）、成人2病区（男）、成人3病区（男）三个病区，共计285张床位。随着我院的精神科被评为国家临床重点专科，我科得到了全面发展的机遇。首席指导专家马崔教授，具有50余年的精神科临床诊治经验，曾任中华精神科学会常务委员，中国心理卫生协会理事，广东省心理卫生协会副理事长，广东省心理学会理事，广东省司法精神病鉴定委员会委员。我科曾被多次评为卓越病区、广州市卫生局优秀护理集体。科主任余国汉教授拥有30余年丰富的诊疗、教学、科研和科室管理经验。科副主任郑英君为医学博士、精神病与精神卫生学博士后、我院精神分裂科研方向学科带头人，《惠爱心理论坛》创始人。本科室承担中山大学、南方医科大学以及广州医学院的精神病学教学任务，同时承担大量省内外进修医生的教学任务，诊断严谨、带教系统规范。我科正努力改变传统的精神科诊疗理念，全力开展精神疾病全病程治疗与康复全新诊疗模式的研发与临床应用，注重个体化治疗、认知行为心理治疗、利博曼精神康复以及个案管理的有机整合，专业团队为每一位病人全病程保驾护航。 作为精神疾病全病程治疗与康复新诊疗模式的一部分，我科在马崔教授的带领下开办了《惠爱心理论坛》家属精神心理健康系列讲座（时间：每星期四下午三点半，地点：门诊二楼右侧会议室），免费、公开传播科学的精神医学及心理学知识，零距离为家属解答他们最关心的各方面问题，促进医护人员与家属形成稳固的治疗联盟，最终为病人恢复社会功能、回归正常的工作和学习生活起到了良好的促进作用。并开通新浪微博《惠爱心理论坛》，开通完善的信息交流渠道。全力打造国内最好的义务精神科医患沟通平台。 全体医护人员本着“科学诊治、疗效为本、人性化关怀”的原则，以“精、诚、惠、爱”精神为病家提供最佳的治疗与康复服务。成人精神科主要治疗疾病范围：抑郁症、失眠症、躁狂症、精神分裂症、心境障碍（双相情感障碍）、物质依赖相关精神障碍（吸毒引起的精神障碍）、抽动症、多动症、强迫症、社交焦虑障碍（社交恐怖症）、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐怖症、创伤后应激障碍、癫痫及其他脑器质性疾病所致精神障碍，以及各种精神科疑难杂症的诊疗和心理治疗。在精神分裂症的全病程综合治疗与康复领域在国内具有独特的诊疗新模式，注重全病程、注重治疗联盟的建立、注重心理治疗、注重国际先进的精神康复技术的综合应用以及个案管理，该特色治疗模式已立项成为广州地区名医名科建设重点项目。 特色诊疗项目：成人精神科目前正开办“精神科全病程综合康复培训班”招收病友和家属共同参加，每期全程共3个星期，后面每三个月再提供1次巩固治疗，巩固治疗提供3次综合康复训练。该综合康复培训提供国际先进的精神康复技术+团体心理治疗，包括：自我服药技能训练、症状的自我监控技能训练、社交技能和回归社会技能训练，以及团体认知行为心理治疗。每期招收8名病友及家属，每期随时满员就开新班。如果有意报名参加请联系以下电话。经过该技术可以有效提高精神疾病病友的服药依从性和各方面生活应对能力，有效预防复发，帮助病友长期回归正常的工作和生活。 疗效依据：有国际发表的论文数据显示精神分裂症患者如果不坚持服药2年复发率达到80%，如果坚持服药2年复发率减少到40%左右，但是经过该利伯曼精神康复综合干预技术+坚持服药，不仅服药依从性提高，而且复发率可以减少到14.5%，大大降低了复发率，提高了病人的生活质量。该诊疗新模式尤其对精神分裂症病友康复及回归社会有显著效果。（住院或不住院均可参加，可在好大夫网站上面留言报名参加或咨询） 今年具体每一期开展的时间通知（免费公益听课一上午）：2015年10月14日星期三上午9点，11月11日星期三上午9点， 12月2日星期三上午9点。在广州市脑科医院明爱楼6楼示教室上课。欢迎病友和病家一起来参加培训。希望对您的康复有帮助！学术带头人：郑英君预约门诊挂号方法：方法1、电话预约：通过广州市的020--12320或12580进行预约，请选择“广州市脑科医院（广州市惠爱医院）--芳村总院门诊--普通精神科--医生姓名郑英君”完成预约。广州市脑科医院门诊前台电话号码（复诊才可以拨打的电话：）020-81580392 和 020-81268070。广州移动电话用户也可以拨打12580预约。方法2（广州市内或复诊时提前预约最佳方法）：到广州市脑科医院门诊一楼服务台或者自助挂号机预约，此方法可以预约挂提前约一个月以上的诊号，最确切，最长可以提前6-7周预约号源。方法3（广州市以外最佳方法）： 网络预约：广州市卫生局网上挂号系统（guahao.gzmed.gov.cn 广州市统一预约挂号平台_网上挂号 12320挂号 自助终端挂号）--广州市惠爱医院（广州市精神病院、广州市脑科医院）--芳村门诊--普通精神科--第7页--郑英君，完成预约。http://www.guahao.gov.cn/doctorslist.xhtml?HIS_CD=1011&DEP_ID=G01进行预约。请在预定就诊日期最长前7天内（至少提前1天）。（注意：本人星期二全天和星期五上午门诊，请尽量预约上午来诊。）医院地址：广州市荔湾区明心路36号，地铁一号线芳村站下车B2出口沿“芳村大道东”向东行走400米处（广州市脑科医院）。

（原创，已写入人民卫生出版社《精神分裂症》一书）一、定义难治性精神分裂症（treatment resistant schizophrenia，TRS）的治疗一直是精神科治疗学领域最为棘手而热门的研究课题之一。精神分裂症患者中约有25~30%为TRS（Conley RR et al. 2004）。所谓“难治性”(refractoriness)，也称为“治疗抵抗”(treatment resistant)，是指按照常规的方法进行治疗而不能获得理想的疗效。治疗有效与所谓难治性之间其实是一个连续谱，其间难以划分出清晰的界限。然而，在不同时期，对治疗的期望程度及治疗方法不同，对“难治性”的理解也就不同。考察疗效时，不仅要根据精神病理症状改善程度，还要考虑主观健康状况、自理生活的能力、社会心理功能或者参与治疗的努力程度等发生了有意义的改善。一个全面的疗效评定应该包括精神病理学、社会功能、生活质量、药物治疗的依从性、患者主观体验、风险／效益比等多方面的信息。因此，TRS的定义应该是多维度的。但目前为了方便临床科研需要，国内外学者提出了一些有据可循、可操作性的TRS定义。目前国内外相对广泛接受的TRS的定义是由 Kane于1996年根据自己的临床经验对以往概念进行修订后提出的。具体观点为：过去 5年内对 3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物 ( 3种药物至少有2种化学结构是不同的)治疗反应不良；患者不能耐受抗精神病药物的不良反应；即使充分地维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化。在药物剂量和疗程方面，Kane等（1996）认为3种抗精神病药物均需已达到相当于氯丙嗪600mg/d高剂量时，至少维持8周治疗仍无好转才可称为TRS。为简化决策，许多治疗指南，如美国精神病协会指南（2004）、德克萨斯药物治疗规范方案（2003）等认为，一个患者使用2种或3种非典型抗精神病药物治疗至少4到6周，而没有反应，就可以考虑为TRS。其他观点中，美国人Minzenberg M.J.等（2008）对足量足疗程的解释是，每日足量依从服用400-600mg氯氮平当量的抗精神病药物维持4-6周。而国内刘铁榜等则指出，抗精神病药物治疗剂量由于个体差异的影响，不必过分强调是否曾经给予超常规剂量治疗，而是可根据其是否达到有效血药浓度和是否达到常规有效剂量这两个指标来判断既往使用药物种数，系统观察两个不同化学结构的药物12周，如果无效即按TRS处理。在评定疗效的标准方面，采用什么标准来评定治疗是否有效，也是确定是否难治的一个重要定义参数。目前通用的做法是采用精神病理学指标，如在治疗前后使用精神症状量表进行评定，观察治疗一定的时间后，精神症状量表评分是否出现了具有统计学意义的改善；或者采用减分率为指标。减分率的计算方法是以治疗前后量表分的差值为被除数，除以治疗前量表分值，所得的商数再乘以100%。一些作者采用的标准是：减分率小于20%为无效，20%～60%为临床有效，超过60%则可视为显著有效。Kane等(1988)在一项研究中规定的有效就是指：治疗后BPRS评分减分20%或以上，临床总体印象(CGI)量表小于或等于轻度，或BPRS评分≤35分。最近，有作者(Bondolfi等，1998)采用效能指数(effect size)作为评估疗效的指标，其计算方法是以治疗前后量表分的差值为被除数，再除以该差值的标准差。一般认为，如果效能指数小于0.2则应视为无效，0.2～0.5为微效，0.5～0.8为中效，超过0.8为强效。在上述以精神症状改善情况为疗效指标的研究中，治疗开始时症状的严重程度对症状改善的判断具有十分重大的影响。BPRS总分从70降至56(减分率20%)与总分从40降至32(减分率也为20%)疗效是否相当，不同的研究者对此显然尚存争议。二、难治性精神分裂症的发生机制及影响疗效的相关因素1．生物学因素 CYP2D6酶参与许多抗精神病药代谢，影响疗效和副反应。Cai等(1997)研究发现CYP2D6 C188T位点突变可能在TRS发病中发挥了一定遗传学效应，增加了患病的易感性，鉴于CYP2D6基因已定位于22号染色体(22q13.1)，提示22q13.1可能存在难治性精神分裂症易感性基因。Ozaki(2004)也发现CYP2D6快代谢型(如基因型T／T)引起有关药物代谢加速，导致血药浓度相对降低，此可能是导致精神分裂症难治的重要因素之一。Reelin是一种糖蛋白，是一种由皮层γ-氨基丁酸(GABA)能中间神经元合成和分泌的基质蛋白，在神经发育过程中参与发育神经元和突触连接的迁移和定位 ，也可能终生调整神经元的可塑性Goldberger(2005)的研究认 为治疗抵抗与神经发育异常相关，抗精神病药物反应和reelin基因多态性的联系表现为抗精神病药物疗效好的病人有较高的(CGG)（10）等位基因和基因型频率，提示reelin基因变异体与精神分裂症的关联，也提示reelin可能与难治性精神分裂症相关。Yu等(2008)发现，慢性精神分裂症病人的DNA端粒长度变短，这种病人对抗精神病药反应差。所以慢性精神分裂症的端粒变短可能是氧化应激所致的一个特征性标记，继之的细胞机能异常可能是导致难治性精神分裂症进行性恶化的一个因素。La等(2007)发现载脂蛋白A-1在难治性精神分裂症患者中减少，这意味着载脂蛋白A-1 可能与精神分裂症的病理学有联系。 越来越多的证据表明精神分裂症的神经-免疫-内分泌的相互联系可能损坏。难治性精神分裂症患者的皮质醇、IL-2和IL-6的血清水平升高。Stassen等(2007)也认为，难治性精神分裂症患者伴随有炎症反应系统的激活和T淋巴细胞功能的显著改变。脑结构与功能异常可能成为精神分裂症对治疗抵抗的基础，研究显示脑室扩大的程度和治疗反应呈负相关，脑室扩大的分裂症患者治疗效果差，且脑室脑比值(VBR)增加与疗效差有关。Molina等(2007)发现氯氮平可能纠正精神分裂症相关的基础物质的缺乏状态甚至以某种方式补偿远隔部位的异常变化。氯氮平治疗后，难治性精神分裂症患者的额叶前区及其皮层下联接和尾状核代谢降低，丘脑的活动减退。Hoptman等(2005)发现眶额皮质的功能失调与精神分裂症的一些异常行为相关。右侧眶额皮质容积增大与神经心理学功能差相关，左侧眶额皮质灰质容积和双侧眶额皮质白质容积增大与攻击程度相关。人们发现与治疗反应较好的精神分裂症患者相比，难治性患者在脑MRI成像中呈现出相对更加严重的皮质萎缩（Stem et al,1993）,并且可能存在异常的皮质细胞迁移（Kirkpatrick et al，1999）。然而Friedman等(1992)分析认为，脑结构异常并不能预测抗精神病药的疗效。另外，血脑屏障的转运活性可能会通过影响脑内血药浓度而影响抗精神病药物疗效的发挥。P糖蛋白（Pgp）是一种与大多数抗精神病药物结合的重要药物释放载体，这一蛋白活性的不同可能会影响到脑内血药浓度分布。例如，Pgp竞争性抑制剂可以逆转癌细胞、细菌对多种药物耐药性。而氯氮平则不为Pgp所转运，脑内浓度不受Pgp活性的影响，这可能成为氯氮平治疗难治性患者更有效的一种合理解释。应该考虑到，在某些TRS患者中存在血药浓度与脑内药物浓度不对应的可能性。因此，尝试增加抗精神病药物脑内浓度的辅助治疗可能对难治性患者有益。2 ．社会心理学因素 患者治疗依从性差，负性生活事件发生率高、社会支持不足，病前社会功能和自主性差、敌意，与生活所在地的文化背景不同，工作、生活压力等构成了常见的社会心理因素(Cas pi,2007)。研究发现，在高情感表达家庭、缺乏照顾或支持的家庭或较高应激程度的家庭中，精神分裂症患者预后不良。3 ．疾病自身因素 Kraepelin描述的早发性痴呆显然属于难治范围。Keefe等(1990)强调起病早，存在多种功能的严重衰退，对抗精神病药物反应不良，伴有脑结构异常，在一级亲属中有精神分裂症谱系障碍倾向，并有较多的阴性症状的亚型，慢性进行性病程的核心型精神分裂预症后较差。单纯型，残留型和伴发强迫症状和疑病症状的精神分裂症患者往往治疗反应不良。而且，精神分裂症患者常共患物质滥用、人格障碍、抑郁障碍、惊恐障碍等疾病，从而使治疗复杂化，增加治疗的难度。有证据表明，共患人格障碍、强迫症状、物质滥用等常导致疾病难治。4 ．其它相关因素 医生方面：①初次发病诊断错误。②未能早期发现、早期治疗，或者首次发病未得到充分的治疗。③药物使用不当：如用量过低未能达到治疗所需水平；或剂量过高，副反应过大导致患者无法耐受；或用药时间不充分，影响治疗效果。患者方面：①自知力缺乏或不依从治疗。②发病年龄小。③发病到开始治疗的时间间隔长（治疗延误）。④阴性症状突出。⑤发病隐匿。⑥合并躯体疾病。三、难治性精神分裂症的治疗策略对TRS患者，在开始考虑其治疗方案时，应首先遵循以下几个原则：①诊断的复核。重新复习病史，进行躯体及精神检查确定诊断是否正确、是否合并物质滥用、人格障碍、躯体疾病等。正确的诊断是保证有效治疗的前提，TRS诊疗中易出现的错误是诊断不完全。Marcus等(1990)发现难治性患者中70％伴发人格障碍，Shaner(1993)报告精神分裂症患者终身物质滥用共患率为50％；还有一部分患者伴有精神发育迟滞。重新评定必须发现可能存在的共患疾病，并尽可能提出这些共患疾病的相应治疗措施。②复习既往用药史。评估既往和现在的用药时间、剂量、病人的依从性、是否存在影响疗效的因素?是否需要增加药量或延长疗程或联合用药等。患者是否在疾病早期即已获得了药物治疗? 以往用物是否给予了足量足疗程的治疗?是否有足够的维持治疗?所用药物中是否有相对有效或副反应特别明显者?患者是否依从及家属是否支持治疗?如有阳性家族史，患病亲属对何药有效?既往治疗是否包括了积极的心理社会干预?复习既往治疗史，有助于重新制定行之有效的综合治疗措施。③难治性的复核，必要时进行血药浓度测定。严格按照难治性精神分裂症的标准进行复核，如果资料不全，必要时进行难治性检验，重新认定。在难治性精神分裂症中，检测血药浓度可以明确患者服药的依从性，以及患者是否存在药物代谢问题。④制定系统的综合治疗方案。一旦明确难治性现象的存在，就应当找出难治性的原因，制定一套有序的、系统的治疗方案还应当明确形成治疗抵抗表现的靶症状群，维持一种积极的治疗态度，也要考虑到是否存在有心理社会性治疗方法不利的因素。制定治疗方案可以参照参考国内的精神分裂症治疗指南。也可参照目前被广泛认可的美国TMAP（2006）提出的精神分裂症治疗方案（如图5-8-1），在这一治疗方案中从第三阶段治疗以后即可认为是TRS推荐治疗方案。图5-8-1：美国TMAP（2006）提出的精神分裂症治疗方案（Moore T.A, Pharm.D., Buchanan R.W. et al. The texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia:2006 update. J Clin Phychiatry 68:11,November 2007 ）（三）重新制定药物治疗方案在TRS的药物治疗方面，目前最具有充分循证医学依据的治疗药物是氯氮平，但研究证明单独使用氯氮平治疗难治性精神分裂症的有效率也只有30~50%（Conley RR et al. 2001; Kane J et al. 1988）。一方面，氯氮平在TRS治疗中具有非常重要的意义。另一方面，我们可以看到经过氯氮平足量、足疗程治疗的TRS患者仍有50%~70%无效。对这部分氯氮平治疗无效的TRS患者，有学者称之为“氯氮平抵抗TRS”或“超级TRS”。对这些病人来说，药理学和非药理学的增强治疗策略仍然是当前较好的选择。Conley等指出奥氮平对难治性患者的有效率只有7—17%，即使是高剂量的奥氮平（30-60mg/day）治疗方法，试验证明也并没有提高治疗TRS患者的疗效。针对TRS患者，单一用药提高药物剂量的效果是有限的（除氯氮平外）。 虽然抗精神病药物之间联合用药的增效治疗策略的益处仍然没有定论（Mouaffak 2006），但临床实践中对TRS，尤其是氯氮平抵抗TRS的患者，多种抗精神病药物联合治疗仍然是很普遍的（Gupta，2008）。1. 对氯氮平治疗的深入思考氯氮平对TRS的阴性、阳性症状，包括兴奋、冲动攻击、自杀等暴力行为以及心理社会性退缩等方面显示相对较好的疗效。氯氮平治疗难治性患者的疗效，不仅优于传统抗精神病药，而且较其他非经典抗精神病药为优，一旦确定为TRS后，推荐应尽早开始使用。在应用氯氮平治疗时可以适当增加剂量、延长治疗时间，不应拘泥于6~8周观察时间，氯氮平治疗的持续改善效果有时可延续至第6个月甚至更久。Fabrazzo等应用固定剂量氯氮平600mg／d治疗32例难治性精神分裂症患者发现，第4周有4例患者有效，第8周新增7例有效，第12周新增6例有效，第24周新增6例有效。Fitton等的试验则发现缓解率与治疗时间长短有关，氯氮平组6周缓解率为30%，10周为45%，而26周时达到54%。故有的学者建议，处理TRS时氯氮平的疗程应该在6个月以上，不应轻易放弃。氯氮平的临床疗效与血药浓度水平呈线性相关，血药浓度对疗效影响显著。多项研究表明，血药浓度在350～420ng／ml时疗效明显。而Pakin等则认为，氯氮平血药浓度治疗阈水平为450ng/ml左右，他发现高于该水平时60%的患者在4周内显示有效，低于改水平者仅8%的患者治疗有效。该研究表明，根据血药浓度和患者的耐受能力适当增加氯氮平用量至600-800mg/d，可能会使部分TRS的疗效得到进一步改善。当然，也有想反的研究结果认为氯氮平的疗效与剂量之间没有显著的相关性。在氯氮平合并用药方面，推荐合并使用药物结构和机制不同的抗精神病药物，特别是舒必利被认为是具有较好的协同效果。氯氮平合并丙戊酸钠治疗TRS短期有协同作用，但长期疗效并未得到验证。其他药物合并增效治疗均缺乏充分的证据。应该注意的是，氯氮平的不良反应较多，有的如粒细胞缺乏症则具有致命性。较常见的不良反应有流涎、便秘、视物模糊、镇静、乏力、体重增加、心律失常、低血压、发热和粒细胞升高等，而较少见的不良反应则包括强迫症状、抽搐、意识模糊、粒细胞缺乏等。因此，在用药过程需进行非常严密的观测。种类繁多的不良反应很大程度上限制了氯氮平的广泛应用。2. 联合用药治疗（1）两种抗精神病药物的联用。常用的方法是，高效价药物与低效价药物的联合使用。Freudenreich O等（2002）通过对2个随机双盲对照试验和6个开标签试验的荟萃分析，比较了合并用药与单独用药的疗效差别。结果发现，随机双盲对照研究中，氯氮平合并舒必利的BPRS疗效评估半数病人好于单药疗效，而氯氮平合并氯丙嗪治疗显示与单药治疗疗效无明显差别。氯氮平合并利培酮治疗的开标签临床试验疗效结果缺乏一致性，仅部分试验显示疗效显著好于单用氯氮平治疗。认为，氯氮平等多受体作用药物（multi-acting receptor targeted agents，MARTAs）与舒必利等不同机制对D2受体选择性亲和力较高的药物联合使用可能会提高疗效。除氯氮平外MARTAs还包括奥氮平、喹硫平、左替平（zotepine）。根据药理作用，舒必利也考虑可用氨磺必利替代，与MARTAs尝试组合。 其他形式的联用尚缺乏充分的一致性证据。过多的合并用药可能加重药物不良反应，甚至会增加恶性症候群、迟发性运动障碍等严重不良反应的发生几率，因此应非常慎重决策，并加以严密观测。（2）抗精神病药联合心境稳定剂治疗。2003年Casey等对249例精神分裂症患者进行了双盲对照试验，比较奥氮平与丙戊酸钠联用的增效作用，结果认为抗精神病药物合并丙戊酸盐组，在第3天和第21天PANSS和BPRS的阳性症状评分均较单独用药组有显著改善。但在第28天时，单用抗精神病药物与合并用药组比较改善情况没有显著差异。非典型抗精神病药物合并丙戊酸钠的用药方法仅对用药早期的阳性症状改善有效，但长期合并用药的症状改善疗效情况尚不明确。而2002年Leucht S等对抗精神病药物合并卡马西平治疗精神分裂症的有效性相关的8个临床试验（共220例）进行了综述分析。结果发现，无论阳性症状、阴性症状还是抑郁症状合并用药与单独用药并无显著差别。认为抗精神病药物合并卡马西平治疗疗效与单独应用抗精神药物治疗疗效方面无显著差别。2003年Leucht S等对抗精神病药物合并碳酸锂治疗精神分裂症的有效性相关的20篇随即对照试验的论文（共270例）进行了荟萃分析。结果发现，合并碳酸锂组脱落率明显高于单独使用抗精神病药物组，且两组间疗效比较无明显差异。其中，合并碳酸锂治疗显示仅在同时存在情感障碍的患者疗效改善好于单用药组，如果剔除这一因素，两组间疗效显示无差异。认为合并碳酸锂治疗的方法，对不存在情感障碍症状的精神分裂症患者疗效方面无差异，反而会降低治疗依从性。（3）抗精神病药联用抗抑郁药物。对伴有抑郁、心境恶劣、消极行为者或有持续的阴性症状者可尝试联用抗抑郁剂治疗。近年来有学者相继报道，抗精神病药合并抗抑郁药物具有提高疗效的作用，推测合并用药可能对脑内多巴胺和5-羟色胺系统功能平衡发生有利影响，同时增加抗精神病药血浓度，从而加强抗阴性症状的作用(Javitt et al., 1994; Heresco-Levy et al., 1998,1999, 2004; Goff et al., 1995b; Evins et al., 2002)，但其确切的药理作用机制有待进一步研究。但有报道称，非典型抗精神病药物与SSRI合用时，会增加不良反应的风险。Takafumi Hori等（2006）认为奥氮平与氟伏沙明的药物相互作用会增加严重不良反应的风险。因尚缺乏充分的循证医学依据，目前还有许多学者对合并抗抑郁药物治疗TRS持否定态度。（4）苯二氮卓类药物：如阿普唑仑等联合使用，可能使兴奋、激越、焦虑等症状获得暂时性缓解，但对TRS核心症状的治疗作用尚无可信的循证医学依据。（5）其他药物及正在临床试验中的新药：①自由基清除剂：有观点认为，儿茶酚胺，尤其是去甲肾上腺素，其自氧化能产生自由基，自由基会破坏神经元，引起神经损伤并加重阴性症状。长期使用S1TL和S1TU能清除自由基，可能有效。②甘氨酸1型转运体阻滞剂（Glycine type 1 transporter，Gly T1）：该类药物目前已被大量地合成出来，包括：ALX-5407/NFPS、NPTS、Org24462/Org-24598、Lunbeck制剂和R213129等。合成出的第二代Gly T1阻滞剂能够增强NMDA功能的同时抑制谷氨酸的释放，另一方面还能抑制多巴胺能神经系统的传递，可能单独使用就能得到满意的治疗效果。这一机制的药物已成为目前新药研发的热点。③mGluR2/3R激动剂：Patil等（2007）用mGluR2/3R激动剂LY2140023和奥氮平的疗效对比，发现该药4周后的PANSS减分率与奥氮平无显著差异。在安全性方面未发现体重增加、高催乳素血症及EPS等副反应。④AMPA受体拮抗剂：Dursun和Deakin将AMPA受体拮抗剂lamotigine做为氯氮平的辅助用药应用于难治性精神分裂症患者，结果发现BPRS评分有明显改善。Kremer等也报道lamotrigine 400mg/day作为辅助治疗时，试验结果表明症状有显著改善。⑤α7nAchR部分激动剂：最近Sanofi-Aventis公司合成出编号为180711的α7nAchR部分激动剂。该药能够增加在海马和前额叶Ach释放的同时增强谷氨酸能神经传递，促进认知功能。该药被认为可能是改善精神分裂症认知功能和抑郁状态非常有希望的候选药物。⑥其他药物：目前多项研究都在探索各种药物对难治性精神分裂症的疗效，尤其是阴性症状和认知功能的治疗。尚在探索中的药物包括，脱氢表雄酮(Strous et al, 2003)、丙炔苯丙胺(Jungerman et al., 1999)、加兰他敏 (Rosse and Deutsch, 2002)、 银杏叶提取物 (Zhang et al., 2001)、亚甲基蓝 (Deutsch et al., 1997)、 纳曲酮(Marchesi et al., 1995) 、司立吉林 (Bodkin et al.,1996; Gupta et al., 1999), 培高利特 (Roesch Ely et al.,2006)。但这些药物的确切疗效均尚需进一步研究，还不推荐使用。（四）心理社会治疗 当今观点认为，心理社会治疗构成了所有精神分裂症患者治疗所需的一个基本要素，TRS的治疗当然也不例外。人们逐渐认识到包括个体心理治疗、家庭心理治疗及社会支持的全面综合干预对精神分裂症患者，特别是那些病情极重患者的最大获益具有相关性（Leroot et al. 2003）。鉴于对病情最严重的慢性TRS患者的关怀重点逐渐由大型公立医院转移到社区，包括心理社会治疗在内的全面综合干预的重要性也在逐渐增加。心理社会治疗主要包括病案管理和主动性社区治疗、认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）、支持性心理治疗、家庭心理治疗、认知纠正与康复以及精神康复等。在此只着重讨论CBT。目前为止已有的20余个CBT用于辅助治疗精神分裂症的随机对照研究显示，对患者的阳性、阴性症状以及抑郁症状群是有效的，其中一些研究表明CBT对TRS患者有效。CBT技术作为治疗难治性患者的有效辅助手段其最基本的要点是促进患者自知力的恢复。Kuipe(1996)描述了一个CBT模式。治疗针对三个重要目标或其中的任何一个：①减少诸如妄想和幻觉等精神病理性症状导致的苦恼和干扰；②增加患者对精神病理性障碍的了解，培养自我调节能力；③减少由失望、自我否定而引起的情绪障碍和悲观、自我放弃行为的发生。David Kinon等(2000)认为，在治疗TRS时CBT应当作为基础性的治疗手段。Zimmermann G.等（2005）进行的一项荟萃分析显示，CBT可以使阳性症状显著减少或减轻。大多数研究CBT在精神分裂症疗中的运用都认为需要进行大约20次的治疗，每一次的治疗时间可持续1个小时或更少些，由此可见CBT并不是短期的而是需要长期、连续、系统的治疗过程。当然，CBT并不是对每一位患者都有效，特别是那些精神病性症状非常严重的患者，如果过于偏执、回避或认知功能损伤程度不能使其参加有效的CBT治疗，则不太推荐使用CBT治疗方法。（五）物理治疗方法1．联合电抽搐（ECT）治疗 以往的一些研究证实，ECT与抗精神病药联合治疗的近期疗效要优于单用ECT或单用抗精神病药物，说明在急性和亚急性状态ECT与抗精神病药联用具有协同效应。Chanpattana等（2010）在对253例TRS患者进行前瞻性ECT治疗的研究结果显示，对阳性症状的改善优于阴性症状。ECT治疗被推荐用于TRS的急性和亚急性状态，尤其是紧张性症状的快速治疗中发挥作用（Tharyan and Adams，2005）。联合应用于伴有兴奋攻击行为及情感障碍的患者效果相对较好。ECT治疗多年来已经获得相当的改进，且改良后的mECT具有安全可靠的优点，已经将副作用降低到尽可能最小。但短期的认知功能障碍在其使用中还是相对多见的。ECT也有其局限性，其应用在很多情况下是受到限制的，并且ECT在TRS的维持治疗中与药物治疗相比并未显示出明显的优势。目前多数观点认为，ECT与抗精神病药联合治疗适用于难治性精神分裂症患者，但不宜作为一线疗法，可作为第二或第三线的治疗措施。有关ECT治疗难治性精神分裂症应多少次才有效，尚无一致的意见，常规治疗一般6～12次为1个疗程，但对难治性精神分裂症应适当增加次数。Friedel(1986)提出电痉挛治疗对于难治性精神分裂症有明显的疗效，其显效平均治疗次数为13.6次。这一数字仅可以作为参考，目前为止尚无双盲对照试验结果予以支持。2．联合重复经颅磁刺激(rTMS)rTMS作为另一种针对TRS患者的生物学治疗形式，目前正在接受评估，这一治疗已经在减轻难治性幻听的严重程度方面呈现出初步的肯定结果(Hffman et al 2000)。Jerome Brunelin等（2005）报道，低频rTMS作用于左颞皮层可以抑制皮质区，减少幻听。这一点得到许多研究的重复。但遗憾的是，rTMS在治疗阴性症状和幻听以外的其他阳性症状及认知功能改善方面尚未获得可以信服的研究依据。（六）立体定向手术立体定向手术治疗难治性精神分裂症是利用导向系统将射频电极送入脑内与某种精神活动可能相关的部位进行毁损，中断它们之间的联系，平衡脑内神经递质，达到消除或减轻精神症状的目的，是一种微侵袭治疗的新技术。应用立体定向术治疗难治性精神病目前国内外已有较多报道，许多研究者认为此项手术是治疗难治性精神病的一种有效手段 (Adolphs等，2005)。但值得注意的是，国际上仍然有很多学者对此治疗持反对态度，伦理学也将是该治疗所面临的强大阻力。在精神分裂症的病因尚未阐明，真正的脑内病变部位及机制尚不清楚之前，绝大多数学者对该治疗仍然持否定态度。最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话：“诊断精准后应用最少种类的药物，结合规范的心理治疗方法治疗好病人，并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。（郑英君 伍海珊 李乐华） 摘选自《精神分裂症》人民卫生出版社 2012版 赵靖平主编参考文献1.Van Sant SP and Buckley PF. Pharmacotherapy for treatment-refractory schizophrenia. Expert Opin Pharmacother.2011 Feb;12(3):411-342.Mcllwain MW, Harrison J, Wheeler AJ, et al. Pharmacotherapy for treatment-resistant schizophrenia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:135-493. Robert E. Hales，Stuart C. Yudofsky, Glen O. Gabbard. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5thed，American Psychiatric Publishing, 20084. 王继才 陈晓岗 《难治性精神分裂症》 国际精神病学 第36卷第1期，20095. 赵靖平主编 《精神病学新进展》 中华医学电子音像出版社 20106. 上島国利等 「EBM精神疾患の治療」 中外医学社 2006

抑郁症是常见的心理疾病，大多数抑郁症患者对药物治疗效果良好，但是有 10~20%的抑郁症患者经过药物、心理、电休克等治疗疗效不佳，发展为难治性抑郁症。通常我们把经过2种或2种以上抗抑郁药物足量足疗程治疗后，仍无明显改善的抑郁症(HAMD减分率<20%)定义为难治性抑郁症。这部分患者整天郁郁寡欢，病程长，生活质量低，随时有自杀、自伤的可能，给社会和家庭带来巨大的风险。顾城、张国荣、阮玲玉、海明威等这些名人都是患抑郁症而自杀。所以近几年难治性抑郁症越来越受到人们的关注。国外在上世纪90年代就开始行手术治疗难治性抑郁症。手术方法大致分为深部脑刺激（DBS）和迷走神经刺激术（VNS）两种。其中又以VNS手术具有“不用开颅，手术损伤小，手术并发症少，术后恢复快，疗效确切，且手术效果可调节”等优点而得到广泛应用。VNS治疗难治性抑郁症的原理有1、VNS经其传入的电刺激信号通过孤束核，直接对小 脑 、下 丘 脑 、丘 脑 、杏 仁核 、边 缘 系 统 和大 脑 皮 层 等 部 位发挥作用。2、迷走神经上行纤维通过孤束核间接投射到蓝斑， 因此刺激迷走神经可以增强蓝斑区的功能活动， 从而使去甲肾上腺素的浓度升高。VNS被用于治疗难治性抑郁症具有偶然性，这一点类似于“伟哥”。伟哥的发明者最早是用其治疗心脏疾病，意外发现它对阳痿有奇效，后来被广泛用于治疗男性性功能障碍。VNS最初用于治疗药物难治性癫痫，临床发现大部分行VNS手术的患者心情愉悦，经过一系列研究，在2005年VNS被FDA批准用于长期或复发性抑郁症的辅助治疗，在欧洲这项适应症的批准更早于美国。目前美国、德国、瑞典、英国、澳大利亚等多个国家都已经将迷走神经刺激术作为一项成熟的技术运用于治疗难治性患者抑郁症患者。最新的研究显示：美国在61个临床中心，有494例难治性抑郁症患者接受VNS治疗，其研究结果2017年7月发表于《Am J Psychiatry》美国精神病学杂志。接受VNS治疗后，难治性抑郁症患者5年累计应答率（汉密尔顿抑郁量表评分较术前降低一半以上）为67.6%，缓解（汉密尔顿抑郁量表评分小于10分）为43.3%。其结论为：在常规治疗的基础上联用VNS，可显著改善难治性抑郁症患者的临床转归，包括显著升高应答率和缓解率、显著降低死亡率和自杀率。既然VNS对难治性抑郁症疗效良好，那么那些患者适合做VNS手术呢？根据国外标准，我们定制了我院VNS治疗难治性抑郁症的标准如下：1、符合抑郁症或双相I型、II型抑郁发作的诊断标准；2、年龄18岁以上；3、至少经2 种不同作用机制的抗抑郁药足量治疗6 周以上无效；4、汉密尔顿抑郁量表评分20分以上。到目前为止，广州市医科大学附属脑科医院（广州市脑科医院、广州市惠爱医院）神经外科已经开展VNS治疗难治性抑郁症，为难治性抑郁症患者提供一种风险低、创伤小、疗效确切的选择方案。

代谢综合征是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,其主要临床结局是糖尿病和冠心病。根据2007年中国成人血脂异常防治指南规定,代谢综合征的定义为具备以下三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性>2250px,女性>2125px；（2)血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/l(150mg/dl)。(3)血高密度脂蛋白(HDL-C)<1.04mmol/l(40mg/dl)。(4)血压≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7mmol/l(140mg/dl)或有糖尿病史。越来越多的研究显示精神分裂症患者合并代谢综合征的风险显著高于普通人群并成为精神分裂症预后不良的主要原因。2000年上海市精神卫生中心对精神分裂症住院患者的调查发现,15.1%的患者伴有糖尿病,其中男性13.7%,女性18%,远高于中国普通人群2.1%的发生率。代谢综合征不仅影响患者认知功能的恢复，同时其导致的心脑血管事件的发生也影响患者生活治疗甚至寿命。1.精神分裂症合并代谢综合征的机制精神分裂症患者代谢综合征风险增加的原因有两个方面：一、患者自身遗传素质；二、抗精神病药物作用。首发未用药的精神分裂症患者中代谢异常的比例就高于普通人群，背后的机制也是目前研究的热点。精神分裂症与代谢综合征共同的基因位点和信号通路的研究中，目前发现了超过28条跟精神分裂症和糖尿病发病相关的信号通路，以及通路之间的关系网络；明确了364个蛋白，可能是精分和糖尿病共同的候选风险因素（candidateriskfactors）；为精分和糖尿病之间的共病机制提供了新的信息。最近一项来自SchizophreniaResearch的研究进一步证实了既往少量研究观点:该研究纳入了102精分患者（包括从未用药的及目前未用药的患者）及64名他们的同胞兄弟姐妹、70名年龄匹配的健康对照。代谢综合征通过成人治疗方案（AdultTreatmentPanel(ATP)III），改编版ATPIII及国际糖尿病联盟标准（InternationalDiabetesFederationcriteria）评估。结果显示：1.在精分患者及其同胞组中，符合代谢综合征诊断及代谢紊乱频率较健康对照组及其同胞高，两者具有统计学差异。2.精分患者组高密度脂蛋白（HDL）水平较对照组低，且血压（包括收缩压和舒张压）水平较对照组高，这两点已经使患者面临代谢综合征的高位风险中，即便他们还没有开始使用抗精神病药物。这项研究表明，除了抗精神病药物以外，还有其他的因素导致精神分裂症患者高发代谢综合征。既然精神分裂症本身和代谢综合征的发生密切相关，对这些患者代谢风险的评估及重视应该尽早开始，也许是在诊断明确的那一刻。抗精神病药物引起增加精神疾病患者代谢异常风险的研究证据比较多。目前认为主要机制可能如下：刺激食欲增加，目前认为食欲增加可能是药物通过激动/拮抗相应受体（H1,a-1A,5-HT2C,5-HT6受体）引起,还可能与脑阿片系统和某些肽类物质有关；运动减少，精分患者主动性相对缺乏，活动比较少；神经内分泌轴紊乱，包括下丘脑-垂体-肾上腺/下丘脑-垂体-性腺轴；胰岛素抵抗的发生；影响了细胞因子水平，如瘦素、脂联素等。不同类型抗精神病药物对于代谢的影响不尽相同，和不同的受体结合机制密切相关。2.精神分裂症患者如何防治代谢综合征？从患者自身角度来讲，年龄、性别、病程、家族史,种族及心因因素等均可能是代谢综合征的易感因素。根据丹麦对超过4万名青少年精分患者发生糖尿病风险的跟踪，女性和诊断时年龄较大与患者的糖尿病快速发病风险显著相关，使用抗精神病药物具有增加糖尿病快速发病风险的趋势。总的来讲，在临床上有肥胖体质、代谢综合征一级家族史以及使用部分抗精神病药物（对代谢影响较大的药物，如氯氮平、奥氮平等）的患者需要定期监测代谢相关的各项指标。2014年初，NICE对于成人精神分裂症的诊治与管理进行了更新和增补，在对药物的不良反应进行评估时，要求将代谢作为考虑的最重要因素，急性期干预时更强调基线代谢及心血管系统记录与评估，并且强调系统、规律地检测各项指标。对接受非典型抗精神病药治疗的患者应在治疗初及治疗后每季度进行一次BMI、腰围、血脂和空腹血糖检查。对那些肥胖家族史阳性或空腹血糖测定异常的糖尿病高危人群,在治疗的前3个月每月监测一次。对于已经存在超重或者血糖血脂异常的患者，建议采取以下措施综合防治：1）建立良好的生活习惯,避免不良情绪,坚持运动可消耗体内存储的多余脂肪,降低血浆中胆固醇和甘油三脂的含量,提高高密度脂蛋白的浓度；2）膳食调节:避免高脂、高糖饮食,多食用蔬菜及高纤维谷物。3）对于药物方面，美国糖尿病学会(ADA)及美国精神病学会(APA)建议:开始第二代非典型抗精神病药物治疗时应谨慎考虑它在代谢方面的风险；如果患者初期体重增加≥10%,考虑安全情况下减量或者更换另外一种抗精神病药；如果患者在治疗期间血糖增加或血脂异常,考虑更换与显著体重增加或糖尿病不相关的第二代抗精神病药物；此外还有研究证明用二甲双胍干预治疗能有效预防部分抗精神病药物引起的血糖血脂异常。

俗话说：三分治疗、七分护理，家属护理照顾以及积极参加心理和精神康复，是患者长期保持稳定不容易复发，进而恢复并回归社会的最关键因素之一。精神分裂症是一组病因未明的重性精神疾病，也是高复发率疾病。精神分裂症治疗是长期长程治疗，患者家属需要了解相关疾病知识，支持患者治疗，帮助患者选择正确的治疗途径。患者和家属也必须要掌握疾病的基本自我管理技能，防止病情反复发作，维持病情的长期稳定。只有患者、家属与医务工作者建立良好的治疗联盟，共同应对疾病才能更加有效的控制病情，提高患者和家属的生活质量。现我们从三个方面来指导患者家属的配合工作实施方法。 第一、精神分裂症患者的监护人的责任 在精神分裂症发病时，患者的社会能力明显受损，缺乏法律能力。这些患者属于无民事行为能力人或部分民事行为能力人，他们应受到监护人的保护，由监护人代理患者处理法律上的问题。《中华人民共和国民法通则》规定，精神病人监护人依次由配偶，父母，成年子女等患者家属承担。监护人职责是代理患者处理法律方面的事物；保管患者的财产，保护患者的人身安全。在患者因病触犯刑法而免除责任时，监护人有责任送患者监护治疗。当患者侵犯了他人利益，或患者的利益受到别人的侵害，引起民事诉讼时，监护人有责任代理患者出庭应诉，并根据法院判决，代表患者支付和接受赔偿。 发病期精神分裂症患者是一类有肇事倾向的高危人群，对有肇事倾向患者，最安全的方法是把他送到医院去，这样既可以有效治疗患者，保护他们的安全，又可能避免无辜的伤害行为发生。 并不是所有精神分裂症患者犯法都不负法律责任，只有被鉴定为无刑事能力的患者才可能不负刑事责任，有部分刑事责任人都不能免于法律处罚，有些精神分裂症患者处于恢复期，这时的犯罪行为，应与普通人一样承担完全刑事责任。那种以为只要是患过精神分裂症就可以不负法律责任的认识是错误的，产生这种错误的原因有两个方面：其一，有人认为精神分裂症是治不好的病，患者反正不正常，这种错误认识带有不承认事实的歧视，其实，只要治疗得当，绝大多数精神分裂症患者是可以治愈或基本缓解；其二，有人认为得过精神分裂症就可以无条件的免除法律责任，但法律上没有这样的规定，如果说话人是违法者的朋友，就难免有为违法者开脱之嫌。第二、患者在精神分裂症各个病程状态下家属须知1、精神分裂症患者在发病期，首先患者家属务必要尽快陪同患者到医院就诊，千万不可延误了病情。就诊时也应该积极配合医生，向医生描述有时间顺序的患者的症状。由于药物治疗可以缓解绝大部分症状，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。药物治疗应作为其长期治疗中重要的组成部分，所以患者治疗时需足量、足疗程。在发病期，不免会有很多患者拒绝服药。如果是由于药物引起的副反应导致停药，家属务必及时向诊疗医生进行反馈，方便调整药物的使用方法或剂量；如果是由于患者坚信自己没有患精神类疾病，则可以使用无色无味的抗精神病药物，混于食物使患者按时服药，稳定病情。 2、精神分裂症患者在缓解期很可能成为表面相对平静，但内心与环境格格不入的状态。这是由于他们经历过发病期剧烈的疾病过程，并残留着发病过程遗留下来的各种精神障碍。这类患者的许多观念、行为和态度是普通人不能认同的，但这并不意味着我们无法了解他们。当我们懂得在患者那些不能被人认同的东西背后，是精神分裂症的障碍在作怪。如根据对患者的病情做进一步分析，就可能找到患者的表现是受哪些精神障碍的支配。如此就容易理解患者。只有理解才能真正的关心。在这个过程中最重要是把握一个关心的度，既不要对患者过分关爱也不要对患者漠不关心。对患者的行为不要盲目的伤心与生气，将精力用在对患者的护理与治疗方面。切实的与医务工作者一起为患者创造一个有利于他们康复的环境，让他们在一个有相对压力的气氛中一步步走向健康。 3、几种常见的患者病态应对方法： A、患者异常兴奋：患者的精神症状有可能表现为严重的思维紊乱、言语杂乱、行为缺乏目的性，可能出现自伤或伤人毁物。由于患者的兴奋躁动是持续性的，家属需要有充分的思想准备，一般比较容易防范。家属要保管好家里的刀、剪、火、煤气等危险物品，但最根本的办法，是使用药物来控制患者的兴奋。如果在家里护理患者确有困难，则可以强制患者入院治疗。 B、患者被害妄想：这是精神分裂症常见的症状之一，多数患者选择逃避的态度，少数患者会对他的“假想敌”主动攻击。对此，最重要的是搞清楚患者的妄想对象，如果妄想对象是某个家属，则应尽量让这位家属远离患者，至少不要让他与病人单独在一起。以免引起不必要的麻烦。C、患者抑郁情绪：精神分裂症患者在疾病发展的不同时期，可能会出现情绪低落，甚至悲观厌世。特别需要注意的是，有相当一部分自杀成功的病人，是在疾病的恢复期实施自杀行为的。病人在精神病症状消除以后，因自己的病背上了沉重的思想包袱，不能正确对待升学、就业、婚姻等现实问题，感到走投无路，因此选择了轻生。对此，家属一定要防患于未然，要尽早发现病人的心理困扰，及时疏导。d、患者焦虑情绪：抗精神病药的副作用之一是可能会引起患者莫名的焦躁不安、手足无措并伴有心慌、出汗、恐惧等。这些表现多是发作性的，多数发生在下午到傍晚时分，也有的患者在打长效针剂之后的2~3天内出现上述表现。这种时间规律性，有助于家属判断患者的焦虑情绪是否由于药物所致即药源性焦虑。患者在急于摆脱这种强烈的痛苦下，会出现冲动伤人或自伤，这些行为只是为了发泄和解脱，并不以死为最终目的。 4、精神分裂症患者应学会与某些精神症状和平共处 精神分裂症症状一般分为阳性症状和阴性症状两大类。在这里，我们讨论患者需要和平共处的是某些阳性症状，或带有阳性症状特点的问题。在精神分裂症发病期治疗后，大部分阳性症状可能被控制，但这种控制也许不完全，患者可能会残存着部分症状如：幻觉，还对有人迫害自己感到将信将疑，但不再坚信。前一种情况叫做残存的症状（幻觉），后一种情况叫做带有妄想性质的障碍（还不够妄想，妄想应坚信不疑）。明显的妄想消除了，但还留一尾巴；大量的幻觉控制了，但没有完全消除，让患者和家属、医务工作者均感到遗憾。在这种情况下，有些患者采取了与症状和平共处的态度。经过长期患病，患者了解了：幻听是一种异己的东西。患者虽然对少量出现的幻听感到厌烦，但并不受幻听的支配，仍然坚持工作和学习。当幻听出现频率增多时，他们还主动看医生。关于带有妄想性质的敏感多疑，可能影响患者与别人的关系，这种问题，不利于患者和平共处地存在于生活之中，至少不利于与被怀疑的人和平共处。能与精神症状和平共处的，只应该是部分残余的阳性症状，主要是言语性幻听，前面曾提到，患者知道幻听的内容是虚幻的、非真实的。与阳性症状和平共处，是发病期治疗不理想的补救措施，是不得已而为之，是精神分裂症患者的次选办法，是对不成功的补救。对这种处于和平共处情况中的患者，应高度警惕患者病情复发。阴性症状没有和平共处的条件。 第三、帮助精神分裂症患者恢复人际交往由于患者在精神分裂症发病期的体验脱离了现实，普通人没有经历过这种体验，也就无法接受在这种体验中产生的思维，对患者的言行也就无法理解。无法理解并不意味着无法了解，我们需要了解患者症状的意义，了解患者病情的表现和转归。与发病期不同的是，恢复期的患者能自由的表达自己的感受。我们可以体会患者在病程中的感受，从中找到防止疾病复发的途径，也能分析患者目前存在的问题。由于有发病期的经历，许多患者会选择退缩。退缩可能减少外界的刺激，似乎可以保护患者。其实不然，外界刺激是生活所必需的精神需求。退缩有可能会损害患者的社会功能。只有与人交往，在交往中学会表达自己的想法，学会接受别人想法和意见，从中学习原来未知的东西。在接受别人想法和观点时，放弃或改变自己错误的想法和观点，才可能使自己进步。精神分裂症发病期的病理性猜疑，就是患者在一个内心封闭的世界中发展起来的。开始是对一个人、一件事的怀疑，这时候，如果能够与人们交流，或许能反省自己的认识。由于没有交流，没有接受别人正确意见的机会，开始的怀疑逐渐扩大、泛化，直到对周围人都怀疑，这时，已失去了与人交流的机会。交流或许不能完全消除疾病的产生，但至少可能在疾病初期，明显减轻病症的发展，为及时治疗提供机会。除了预防疾病复发，学会交流能迅速提高患者的社会功能。精神分裂症对患者人际交往能力损坏的广泛性，远远超过了对工作、生活能力的损坏。许多恢复期患者可以基本正常的工作、生活，却不能与人正常交往。精神分裂症恢复期出现的心理障碍，如在自杀问题中谈到的心理问题，也严重的损坏了患者的人际交往能力。矫正这些问题是提高人际交往能力的基础。人类社会的人际交往能力，就是建立在大家共同遵守的道德基础之上的。精神分裂症不是道德问题的疾病，在病情得到控制后，患者的道德水准一般不会下降。问题是，患者患病后的人格改变和心理障碍妨碍了他们的社交能力。消除这些障碍，才可能恢复患者的人际交往能力。对此，患者家属和医务工作者的任务是，为患者营造一个宽松而又有一定压力的环境。在从事这项工作时，我们首先应该反省我们自己的人际交往能力。如果，我们自己都没有承担责任、宽容、乐于助人和与人分享的品质，我们怎么能够希望患者做到这些。恢复患者人际交往能力的工作，没有固定模式。要针对具体的问题选择方法。开展这项工作需要一定的环境，人际交往能力是在一定环境中表现出来的。这种环境应该是人的环境，家属作为患者的环境之一，应该在人际交往行为中做出表率，引导患者走入正常的人际交往中。 如何与患病后人格改变了的精神分裂症患者相处？ 精神分裂症患病后人格改变了的患者,有适应社会的困难，认识他们人格上的缺陷，分析这些缺陷，努力消除这些缺陷，是一项长期工作的内容。A、对有退缩和依赖特征的患者，应鼓励其独立地做出决定，即及时肯定患者生活、工作中的每一个成绩，树立他的自信心；对患者有可能做到的事情，一定要放手让他自己去做。社会能力是在工作中锻炼出来的，家长千万不要成为患者依赖的对象。患者实在无能为力的事，家长可以帮助。患者可以或通过努力可能做到的事，都应该鼓励他去做，只有这样才能改变患者退缩依赖的特征。使之适应社会。B、对情绪不稳定的患者，应认真分析他的心理活动。他们总是发脾气，一点小事就大发雷霆，并且往往不能意识到是自己容易不满。与这种患者相处，不要与之针锋相对地争执，在患者发过脾气以后，再和他讨论发脾气的问题，特别是分析他内心不满的情绪。不满是一种动力，应该把这种动力引导到合理的方向。患者的害羞和回避是一种自卑心理的表现，可严重影响患者的社会活动，从而削弱了患者的社会功能。鼓励患者从事他特长的事情，参加社会活动是解决问题的不可缺少的途径。这样将有助于提高患者的自尊心，克服自卑情绪。如果患者同意，还可进行认知心理治疗，这种治疗对消除这类障碍有较好效果。欢迎参加广州市脑科医院每个月举办一次的《综合精神培训班》，更加有利于患者康复：成人精神科目前正开办的“精神科全病程综合康复培训班”招收病友和家属共同参加，每期全程共3个星期，后面每三个月再提供1次巩固治疗，巩固治疗提供3次综合康复训练。该综合康复培训提供国际先进的精神康复技术+团体心理治疗，包括：自我服药技能训练、症状的自我监控技能训练、社交技能和回归社会技能训练，以及团体认知行为心理治疗。每期招收8名病友及家属，每期随时满员就开新班。如果有意报名参加请联系以下电话。经过该技术可以有效提高精神疾病病友的服药依从性和各方面生活应对能力，有效预防复发，帮助病友长期回归正常的工作和生活。 疗效依据：有国际发表的论文数据显示精神分裂症患者如果不坚持服药2年复发率达到80%，如果坚持服药2年复发率减少到40%左右，但是经过该利伯曼精神康复综合干预技术+坚持服药，不仅服药依从性提高，而且复发率可以减少到14.5%以下，大大降低了复发率，提高了病人的生活质量。该诊疗新模式尤其对精神分裂症病友康复及回归社会有显著效果。（住院或不住院均可参加） 广州市脑科医院 成人精神科 郑英君 本文系郑英君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载