潍坊市中医院男科科普号

精索静脉曲张的手术方式：1.开放式手术①经腹膜外途径优点：腹膜外路径，生理影响小，静脉分支少。缺点：腹膜后：解剖深，精索难找，静脉漏扎，误扎动脉、淋巴管。术后并发症：鞘膜积液，复发②经腹股沟途径缺点：腹股沟管破坏，静脉漏扎，误扎动脉、淋巴管。术后并发症：疼痛，鞘膜积液，复发。2.腹腔镜手术优点：手术时间短（集束结扎），恢复快，创伤小。缺点：①要求高：具备腹腔镜基础；②并发症：鞘膜积液，复发；③创伤大：3个trocar：1个1.5-2cm，2个1.0cm。3.改良腹腔镜手术优点：创伤小，恢复快，保留动脉。缺点：①要求高：具备腹腔镜基础（分离动脉）；②并发症：鞘膜积液，复发（部位高）。4.显微镜手术目前世界公认的治疗精索静脉曲张的“金标准”。具有手术创伤小，恢复快，保留动脉、淋巴管、神经，术后妊娠率最高，术后并发症最低。

国际勃起功能评分表（IIEF-5） 请根据您过去6个月的性生活实际情况回答以下问题，选择适当的编号标记（）一般而言，IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8-11分为中度勃起功能障碍，12-21分为轻度勃起功能障碍。

《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组中华医学会男科学分会【关键词】精索静脉曲张；诊断与治疗；专家共识中图分类号：R697+.24文献标志码：Adoi:10.13263/j.cnki.nja.2015.11.016编写组成员顾 问: 姜 辉组 长: 邓春华 商学军成 员：（排名不分先后）姜 辉 邓春华 商学军 戴玉田戴继灿 李宏军 洪 锴 孙祥宙周辉良 张 炎 涂响安 姜 涛李和程 赵善超 陈 赟 邓军洪秘 书: 刘贵华 欧阳斌精索静脉曲张（varicocele,VC）是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。为规范精索静脉曲张的诊断与治疗，中华医学会男科学分会组织部分临床专家，依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验，共同研究并制定本共识旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。1定义精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%～92%，双侧为 10%（7%～22%），单纯发生于右侧的少见（1%）[1]。精索静脉曲张按年龄可分为成年型（年龄＞18岁）和青少年型（10-18岁）。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流阻碍所致，平卧后不能缓解。2流行病学精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约10%～15%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%[1-2],静液异常男性中约占25.4%[3]。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有21.1 %父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张[4]。本病在青春期前的患病率为9 %～26 %[5]。国内报道，6～19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%[6]。3病因学睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方月5 cm处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为5 %～10 %；②经输精管静脉汇入髂内静脉;③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关：①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大；②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）；③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约4 0 %，右侧约2 3 %）[7-8]。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等[9]。4病理生理学4.1对生育的影响目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关：①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮（NO）机制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症[10-13]。综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量[14-16]。4.1对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ～10%[17-18]。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器（nocireceptor）激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[19-22]。4.1对雄激素的影响精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[23]，也有研究结果持不同意见[24]。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平[17-18,25-27]，也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平[28-29]。5诊断5.1诊断检查5.1.1病史询问（medical history）（推荐） 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现因囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表（VAS评分）或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估；同时注意询问既往史及婚育史。5.1.2体格检查（physical examination）（推荐） 体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验（Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。）以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。5.1.3 影像学检查（imaging examination）5.1.3.1彩色多普勒超声检查（color doppler ultrasonography）（推荐） 彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值［30］，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。其检测项目及诊断方法如下［31］：①阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径（DR）（推荐）；Valsalva动作时的精索静脉内径（DV）和直立体位的超声检查（可选）。③返流：静息时和Valsalva动作时的返流持续时间（TR）（推荐）。有些研究认为返流比内径更有意义［32］，而有些研究则认为仅测内径就足够了［33］。④睾丸、附睾（推荐）。⑤左肾静脉、下腔静脉（仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑）。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CFDI参考标准为［31］：（1）亚临床型：①平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流，返流时间≥1秒（推荐）。（2）临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流（推荐）。5.1.3.2CT、MRI(可选） 一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。5.1.3.3血管造影（可选） 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.2精索静脉曲张的分度5.2.1 按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。5.2.2 彩色多普勒超声（CDFI）分度CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准［34］：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2 s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4 s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6 s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6 s。对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查，对于观察静脉返流及其程度有帮助。5.2.3精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为3度［35］：①轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5 cm；②中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；③重度：造影剂逆流至阴囊内.5.3睾丸功能评价5.3.1睾丸的大小、质地 睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器［36］或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸的情况下［37］。一般认为，彩色多普勒超声测量更精确，睾丸容积的计算公式［38］：睾丸容积（ml）＝睾丸长度（mm）×宽度（mm）×厚度（mm）×0.71，通常认为：生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20 ml以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35 ml以上［39］。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）＞15％来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数＝（右侧睾丸容积－左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100％。5.3.2精液检查 对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等［40］（推荐）。精子DNA碎片，精子功能检测，精浆生化、微量元素（如锌）、中性α-葡糖苷酶等检测（可选）。5.3.3血清睾酮［27］（推荐） 建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。5.3.4血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）［41］，血清抑制素B［42，43］（可选） 血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果［44］。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能［45］。有研究显示血清抑制素Ｂ相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标［46］。5.3睾丸功能评价一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。5.3睾丸功能评价精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征，特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。

男性青春期发育是性分化和发育的第四个阶段（胚胎期7-14周分化、15-40周早期发育、0岁-青春期前静默、青春期成熟发育）。此时由于下丘脑刺激垂体分泌促性腺激素，促使性腺发育成熟。性腺分泌充足的性激素，使第二性征进一步发育，并使性腺功能得以完善。青春期发育包括了生殖功能、躯体器官和精神心理等方面的巨变，是男孩成熟为男人的全过程。一、男性青春期发育的机制对于男性青春期发育机制的探索从未停止。胎儿出生后，睾丸在组织学上虽然已具备了完整的结构，却不具备完整的功能，要经过近10年的长期抑制才出现青春期发育。睾丸发育成熟后，才具有生殖和完整的内分泌功能，身体也出现骤长，形成男性型体格。青春期发育长期受抑制的机理不明，目前认为有以下几种可能性：1、下丘脑性腺调节中枢（gonadostat）的敏感性下降。未成熟性腺分泌的少量性激素即足以有效地抑制GnRH、LH和FSH的分泌。至青春期，性腺调节中枢的敏感性下降，导致促性腺激素和性激素的分泌相应增加，达到更高水平上的负反馈平衡。从青春期前至成年，性腺调节中枢的敏感性下降了10倍。2、中枢神经系统的“内在”抑制解除。无性激素分泌能力者如染色体核型45，XO及其变异型患者的性腺为条索状物，不具有正常儿童那样的性激素分泌能力，但LH和FSH分泌水平在6~8岁时明显低于4岁以前，LH和FSH在10岁以后分泌水平有自然升高，说明中枢神经系统存在不依赖于性类固醇反馈调节的内在抑制机理。3、躯体测量计（Somatmeter）启动机制。儿童期下丘脑跟踪循环中反映躯体发育状况的信息，适时启动。4、青春期“时钟” 启动。下丘脑内置基因编码的转录因子网络，构成了青春期时钟[1]。5、Kisspeptin通过刺激GnRH释放而增加LH、FSH的分泌。Kisspeptins受体gpr-54失活变异可导致青春期延迟或缺失，而gpr-54活化变异导致性早熟。KiSS-1神经元受环境（如光周期）和代谢因素的影响，而瘦素和褪黑激素参与了对kisspeptin的调控[2-3]。男性青春期发育机制目前仍未完全清楚；可能是多因素调节的综合机制，是大脑多种神经核与下丘脑神经内分泌细胞间相互作用的结果，受环境（如光周期）和代谢因素的影响，瘦素和褪黑激素对Kisspeptin及gpr-54的调节，Kisspeptin-gpr-54对GnRH神经元的控制，以及HPT轴的适时活化等等。二、男性青春期发育的启动标志及发育过程（一）青春期性腺发育前表现肾上腺雄性激素（DHEA，DHEAS，雄烯二酮和雄酮）在青春期开始前1~2年（约在8岁时）显著增高，称为肾上腺功能初现（adrenarche）。肾上腺雄激素与阴毛和腋毛的生长有关。（二）青春期启动的标志内在表现：出现与非快速眼球运动相睡眠相关的GnRH脉冲分泌峰，约每90min一个周期，此后在白天亦出现分泌峰，但白天的分泌峰比夜间者小，随着青春期的进展，这种差别逐渐消失。在成人，24小时平均为12个分泌周期（峰）。LH和FSH的分泌受GnRH分泌的驱动，亦出现和GnRH同步的分泌脉冲，但是，FSH与GnRH同步的特性不像LH表现的那样完全，可能与FSH分泌量小、半衰期长、以分泌颗粒形式储备的激素量少等因素有关。青春期启动的外在表现：阴囊增大，变红而痒，睾丸增大（长径超过2.5cm或容积大于4ml，主要是支持细胞发育）。青春发育期的激素分泌：睾丸的Leydig细胞分泌睾酮、少量雄烯二酮、雄烯二醇、二氢睾酮（DHT）和E2。青春期启动后，睾酮水平显著升高，为青春期前的20~40倍，E2水平也有增加。（三）男性青春期发育过程Marshall和Tanner将男性青春期发育的主要指标阴毛（PH）和生殖器（G）发育过程分为五期[4]。阴毛的发育：Ⅰ期（PH1）：无阴毛期；Ⅱ期（PH2）：阴茎根部有少数着色不深的长毛生长；Ⅲ期（PH3）：毛色变黑，变粗，扩展至耻骨联合；Ⅳ期（PH4）：毛的特征和成人相同，但是覆盖的面积较小，尚未扩展至股内侧面；Ⅴ期（PH5）：毛的分布为倒三角形，向下已扩展至股内侧面。男性生殖器发育：Ⅰ期（G1）：青春期前状态；Ⅱ期（G2）：睾丸开始长大，长径大于2.5cm。阴囊亦长大，肤色变红；Ⅲ期（G3）：阴茎开始生长、增长、增粗，睾丸和阴囊进一步生长；Ⅳ期（G4）：龟头开始发育，阴茎、睾丸和阴囊进一步生长，阴囊皮肤皱褶，色素加深；Ⅴ期 （G5）：生殖器的大小和形态如成人。睾丸开始增大的年龄为9~14岁，平均11.5岁；睾丸长径超过2.5cm或容积大于5ml是青春期起始的标志；整个青春期过程历时4~5年，但生殖器官和阴毛的发育不同步，在生殖器发育之前已有阴毛生长或G4期仍无阴毛出现都可能是正常的。在青春期，身体的身高生长加速，称为青春期骤长（pubertal growth spurt）。骤长过程约在青春期启动后2年开始，在G4期达到最高生长速度，此时平均生长速度为10.3cm/年；从骤长开始至生长停止，平均身高增长约28cm。骤长最先表现为双足的生长，4个月后是小腿，然后是大腿；腿达到最高生长速度后约6个月，躯干才达到最高生长速度；在躯干达到最高生长速度前，身高已达到生长速度的最高点。男孩骤长的动力是雄激素（加速度），生长激素亦有一定作用。同时还需要适量的甲状腺激素和肾上腺皮质激素。睾酮是很强的生长刺激激素，可刺激骨细胞增殖，加速毛细血管和血管周围间质细胞增生以及钙盐沉积，从而促进骨骺的成熟和纵向生长。GH和促性腺激素缺乏的患者如只补充GH， 不出现正常的骤长。只补充睾酮，生长低于最适水平。现已证明青春期少年的GH水平比青春期前儿童高，血IGF-1水平在青春期亦显著增高。青春期前两性的瘦体量、骨量和体脂量是相同的，青春期后，男性的瘦体量和骨量分别为女子的1.5倍，而女性的体脂量为男性2倍。男性肩带的软骨细胞受雄激素刺激产生增殖反应，形成肩宽，骨盆小的男性体型。青春期大脑结构与功能的重塑：青春期生殖行为的成熟需要涉及性刺激感受、性冲动和性能力神经回路的重塑和活化。青春期大脑结构和功能的重塑有激素依赖和激素非依赖两种机制[1]。正常青春期发育必须具备正常的内源性和外源性环境和条件。内源性环境因素包括调节青春期发育的激素、局部旁分泌激素和细胞因子以及它们之间的正常调节关系、垂体、性腺的组织学和激素的靶细胞正常等。外源性因素包括适当的体力活动和营养供应。如果体力活动过度、过少、营养不良或营养过剩均可影响正常的青春期发育，导致青春期发育异常。三，男性青春期发育异常的病因及表现男性青春期发育异常临床表现不一，种类繁多，分类目前无统一标准。笔者根据临床实践，将其进行系统分类：按程度分类：发育能或不能（启动或完成）；发育早或晚（性早熟或青春期发育延迟）；发育快或慢（发育期缩短或延长）；发育完全或不完全。按原因分类：大脑原因如瘦素，kisspeptin，gpr-54等异常。下丘脑原因如基因异常多，gpr-54异常，Kallmann’s综合征等。垂体原因除基因异常外，更多为发育异常，肿瘤，损伤，多轴性等。睾丸原因包括隐睾，无睾，睾丸炎，克氏征，LH受体异常等。靶器官原因如雄激素受体、5a-还原酶、芳香化酶异常等。青春期发育延迟是指男孩14岁及以上，睾丸长径 < 2.5cm 或体积< 4mL ，阴毛未现。性早熟是指男孩9岁及之前，睾丸体积>4ml，或阴毛发育[5]。青春期发育异常的病因以体质性发育延迟（时钟慢）最常见，主要是启动晚。继发性（下丘脑-垂体及以上）性腺功能减退症次之，属于青春期启动障碍，也难以完成。原发性（睾丸）性腺功能减退症导致的青春期发育异常较少见，此类患者青春期发育能启动，可能发育慢而不完全。雄激素不敏感综合征罕见，青春期发育能启动，表现为发育障碍或发育不完全。四、男性青春期发育异常的诊断与处理（一）青春期发育异常的诊断首先应全面了解病史：出生及生长发育史，生活史，智力水平，泌尿生殖系感染，外伤史，腮腺炎睾丸炎史，用药及避孕措施，特殊食物史，嗅觉等。家族史：父亲发育（身高骤长）的大概年龄，兄弟姐妹发育情况。另外还需要了解患者（患儿）及家长对疾病的认识及治疗期望。体检方面：重点是身高、体重、体态、四肢长度、皮肤、嗓音等；第二性征，胡须、腋毛、阴毛，乳房发育等；阴囊及睾丸，阴茎等。实验室检查项目：血清LH、FSH、T，主要是LH和FSH，T上升慢。对身高及骨龄明显低于同龄者，应测T3、T4、TSH，ACTH、皮质醇，GH等。对LH、FSH高于正常者，应做染色体核型分析。根据需要，做精液常规。影像学检查：B超、CT，检查肾上腺、双肾、膀胱、前列腺及精囊腺的情况，并了解乳腺发育及隐睾位置。MRI检查鞍区及垂体有无肿瘤及发育异常。做左手正位X片，判断骨龄。骨密度：脊柱、股骨头等部位，检查性腺功能减退导致的骨质疏松情况。特殊检查：1、hCG反应试验：明确青春期前儿童体内有无睾丸，以及Leydig细胞功能：hCG1500iu im，正常男童血睾酮可达300ng/L。2、雌激素拮抗剂反应试验：检验下丘脑-垂体-睾丸轴的完整性：克罗米芬，25-100mg/day×7day，正常人血LH&FSH升高两倍以上。3、GnRH刺激试验：鉴别诊断下丘脑性和垂体性性腺功能减退症：GnRH，100ug，iv，30-45min，LH上升3-6倍，FSH仅上升约50%。（二）青春期发育异常的处理选择处理前，应鉴别体质性发育延迟与性腺功能减退，原发性性腺功能减退或雄激素不敏感者可能较容易，因为有高促性腺素（FSH、LH）和染色体核型异常（如克氏征）。而继发性性腺功能减退者鉴别较困难，除非有其他临床表现（如嗅觉减退或缺失等）。同时，要了解患者（患儿）的治疗预期。等待观察：优点是减少人为干预，可能等到自然启动发育，缺点是身体、第二性征发育慢于同龄人；心理不良影响；可能影响学习成绩。处理选择（模拟青春期发育）：全模拟：GnRH脉冲泵，适用于下丘脑异常者；部分模拟：rFSH（hMG）、hCG注射，适用于下丘脑或垂体异常者；终端模拟（睾酮替代或补充）：适用于睾丸异常或睾酮受体异常者。（三）青春期发育异常的处理对于体质性发育延迟：为改善性征及心理感受，可以人工诱导（模拟）青春期发育。治疗应在14岁后开始，短期应用小剂量睾酮（如十一酸睾酮，40mg-80mg/日）；治疗数月后暂停2-3月，检测LH、FSH、T，观察自身发育情况；如仍未启动，则根据具体情况及患儿要求在治疗中观察。对于继发性性腺功能减退症患者无生育要求者，行睾酮替代治疗，以症状改善为主，兼顾血清睾酮生理水平（不同发育期）。但延期促性腺治疗，患者睾丸生精细胞凋亡及反应情况有待对照研究。有生育要求者，可以hCG或联合hMG治疗（部分模拟）诱导生精。对于下丘脑性性腺功能减退症，可用GnRH类似物注射泵进行脉冲式治疗（全模拟）。对于原发性性腺功能减退症患者，青春期发育不能完成者（如无睾症），或发育不完全者（如克氏征），予以睾酮替代或补充治疗；雄激素不敏感综合征（不完全型）患者，可考虑大剂量睾酮补充治疗，改善阴茎及第二性征发育情况，效果不理想。雄激素补充治疗的注意事项：初始治疗时，采用小剂量口服雄激素制剂（如口服十一酸睾酮），模拟青春发育早期雄激素分泌模式；达到满意身高或骨骺闭合、雄性化充足后可过渡到较大剂量雄激素制剂；hCG治疗也宜从小剂量（如500IU/周）起始。青春期发育异常治疗的疗效评价应以生殖器（睾丸、阴茎），第二性征（毛发、喉结），体型（身高、肌肉）及体能，情绪及代谢的变化为主，血清睾酮水平为辅。对于垂体多种激素缺乏的患者，因病情复杂，建议与内分泌医生协商治疗方案。如生长激素缺乏（GH、IGF-1、激发试验）：可补充生长激素治疗，骨骺闭合闭合前应用，越早效果越好。如甲状腺激素缺乏：优甲乐小剂量（25-50ug）开始治疗，密切观察。如肾上腺皮质激素缺乏：因代谢需要，优先补充，氢化可的松或泼尼松（2.5-10mg/日）；垂体激素缺乏，常需终生替代治疗。参考文献[1]Sisk CL and Foster DL. The neural basis of puberty and adolescence， Nature Neuroscience，7（10）:1040-1047, 2004.[2]Roseweir AK. The role of kisspeptin in the control of gonadotrophin secretion, Human Reproduction Update, 15(2):203-212, 2009.[3]Sam AH and Dhillo WS. Kisspeptin: a critical regulator of puberty and reproductive function.Curr Drug Targets. 11(8):971-977,2010.[4] Marshall WA and Tanner JM. Variations in the Pattern of Pubertal Changes in Boys. Arch Dis Child. 45(239): 13–23.1970.[5]卫生部《性早熟诊疗指南(试行)》2010.12.7.摘自《中华临床医师杂志》2012,6（13）;3483-3485. 作者：白文俊 于志勇

一、概念血精是指精液中混有血液的疾病。根据含血量多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅在显微镜下有少量红细胞。血精是男性生殖系统疾病之一，发生率大约为1%。大多数是由良性病变引起，以40岁以下的病人多见，３０岁以下的血精症中至少有７０％是由炎症引起，而40岁以上的血精症患者，如果血精症持续超过数月，则有5%-10%存在恶变。二、病因血液来自何处呢？无非是精子运行途径的某个组织部位发生了病变，精液的组成成分中除了体积很少的精子之外，主要来自精囊腺，其次是前列腺。血精症患者可根据不同的病因分为3类：病理性血精、功能性血精和特发性血精。（一）病理性血精主要有以下原因：1、炎症：（有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状）精囊炎及前列腺炎，尿道炎。精阜炎：慢性精阜炎容易导致精睾肥大，引起排尿困难和射精疼痛。由于精阜组织充血、水肿，粘膜容易破裂出血。尤其是在性交时，后尿道强烈收缩，更容易出现血精。 精囊腺壁很薄，一旦充血后，布满血管的囊壁就很容易出血。所以，血精最常见的原因首先是精囊腺炎，由于引流不畅，很容易转为慢性，从而引起继发性输精管阻塞，射精管口水肿阻塞，导致只有射精动作但无精液排出的干性射精。这就是血精引起不育的机制。其次是前列腺炎及后尿道炎或后尿道充血等症。当尿道发炎时，尤其是精阜处尿道炎症，容易出现血精，其特点是，前段精液带血。也可因邻近的其他器官炎症蔓延而引起精囊腺壁发炎、肿胀、充血和出血。2、肿瘤（有无排尿困难等尿路梗阻症状） 良性肿瘤如精囊腺囊肿、血管瘤、精囊平滑肌瘤，精阜乳头状瘤，前列腺肥大等恶性肿瘤如精囊腺癌、前列腺癌、膀胱尿道部肿瘤及睾丸肿瘤等炎症引起的血精会时好时坏，时发时愈，而肿瘤引起的血精，症状会愈来愈重 3、先天性：如异位性输尿管，输尿管的开口在尿道时容易引起血精症；4、结核（有无咳痰、咳血、午后低热、盗汗等结核病症状，如发现精液中有白细胞，而且经反复抗菌治疗仍不愈，此时应考虑到结核的可能。）5、其他 精索静脉曲张，会阴部反复压迫，尿道，睾丸或会阴部损伤等，后尿道静脉曲张：膀胱颈部有许多小静脉直接延续到后尿道，这些小静脉迁曲扩张，性交排精时后尿道强烈收缩，使小静脉破裂，造成血精。性生活频繁使前列腺，精囊过度充血，也可以引起血精。特别是由于造成尿道粘膜损伤时，可出现精液带血。出血部与损伤程度有关，轻微损伤前段精液带血，或显微镜下血尿。严重损伤，不仅精液为鲜红色，而且出现尿道滴血现象。 6、全身的原因（有无容易出血倾向） 如紫癜、肝硬化、血吸虫病、白血病等（肝硬化时痔 静脉丛与前列腺静脉丛的侧支循环作用可产生血精症；也有报道血精症是由血吸虫病引起，并在精液中发现了活的血吸虫幼虫；）睾丸病变：睾丸肿瘤精囊病变：如精囊炎、精囊结核、精囊肿瘤等，前列腺病变：如前列腺炎，前列腺增生，前列腺癌尿道病变：尿道炎，膀胱尿道部肿瘤，精阜乳头状瘤，异位性输尿管尿道开口，（二）功能性血精引起血精最多与最常见的病因是精囊炎，但是医学上也有非疾病因素引起的血精，称作为功能性血精共能性血精，多于过度性放纵有关。如长期的性节制、性交突然中断或持续性交都可以导致功能性血精。原来，精囊的囊壁天生非常菲薄，上边又分布着许多管壁既薄又脆的毛细血管，一旦精囊因收缩或压力等因素的影响，这些毛细血管壁容易破裂出血而造成血精。其发生机理主要是 ：性生活射精的瞬间，精囊会发生强烈收缩，由原先的松弛状态顿时进入到收缩状态，精囊里的压力会骤然增加。当射精结束时精囊内液体的快速排空，压力又骤然下降，于是又从收缩状态立即转回到松弛状态，这种大起大落的压力变化，非常容易引起这些毛细血管通透性改变，而导致毛细血管壁渗血。功能性血精的诊断很大程度上要借助于病史的了解，但也要作一些必要的检查。具体的诊断要点如下：1. 长期没有性生活，一旦性生活即出现血精。性生活恢复一定的频率后，血精也就消失。但是，当性生活次数又显著减少时，甚至又停止一段日子后，血精会反复地发生。2. 除精液里有红细胞以外，精液中不存在白细胞或病原体等异常情况。3. 各项相关血精的检查，包括精囊、前列腺、膀胱、尿道的B 超或X 线检查等，都没有发现任何疾病。另外，全身血液系统检查，也不存在全身出血性疾病。4 . 每一次发作，血精持续的时间，一般不会超过5~7 d。5 . 尽管发生了血精，但是病人的全身情况依然良好，也没有任何不适的临床症状。（三）特发性血精特发性血精其原因由于膨胀的精囊腺突然排空后，腺腔内压骤然下降引起出血，这与长期禁欲有关系。三、诊断：（一）体格检查1、体温，血压，舌苔，皮肤出血点或紫斑，肺部罗音，肝区压痛，尿道分泌物，会阴部压痛，2、肛门指诊：触摸前列腺，精囊的大小，有无疼痛，重要的是是否有肿瘤。n 睾丸附睾及精索，直肠指检排除前列腺或精囊囊肿或肿块，指检后观察有无尿道外口出血（二）、实验室检查1、初筛项目：阴茎套试验，精液常规：除了证实有血精情形外，也可知道精子的数目、活动力、形态，有无发炎情形；2、进一步检查项目：（1）尿液分析：察看是否有泌尿系统的发炎；（2）血液学检查:血常规，血小板，出凝血时间，PSA；（3）精液细菌培养与药敏及细胞学检查；（4）前列腺液常规、细菌培养及药敏及细胞学检查；（5）X线：精囊造影；静脉肾盂摄影术看看有无异位性输尿管。X线可发现精囊钙化，精囊造影对精囊炎症，囊肿，憩室及肿瘤有重要诊断价值（6）经直肠B超：经直肠超声波检查被认为是一种首选的方法，可以筛查前列腺、精囊有无结石、肿瘤、肥大及其它异常变化。（7）CT检查，MRI检查CT及MRI 对前列腺癌的分期有重要价值。（8）膀胱镜尿道镜检查：看看前列腺大小，有无血管充血，及尿道正常与否。TURS 83%病人显示异常，异常时同时做穿刺活检持续反复血精或伴血尿时十分必要作内镜检查，观察有无尿道息肉，乳头状尿道炎，膀胱颈部肿瘤等四、治疗: 取决于病变性质，如由于前列腺活检或内镜操作引起作解释即可。排除病理性因素，一般应该针对病因治疗。1、 治疗的重点，首先应该放在调整性生活频率，避免粗暴房事，防止性交不规则等方面。在血精发作期间，应该停止一阶段性生活，避免性兴奋，以免加重生殖器官的充血。待血精消失后至多2~3 周，即应该逐步恢复性生活，并且养成定期性生活的习惯，例如 4~5d 一次，最长也不要超过一周，让精囊等生殖器官开始进入有规律的排精“程序”。2、 禁忌饮酒和辛辣刺激性食物，以免加重充血程度；不要长距离骑车、骑马；3、 每周１次精囊腺前列腺按摩有助于排出炎性分泌物；4、 热水坐浴每日１次，每次１５－２０分钟，水温４１－４２°Ｃ；5、 如系感染引起予以相应敏感抗生素并施以前列腺精囊按摩助进炎性分泌物；6、 采用止血药物帮助止血。常用止血药物有安络血、止血环酸、氨甲苯酸、维生素 K 、止血敏、立止血等，也可采用中药止血，例如大蓟、小蓟、侧柏炭等。服用维生素C，此药物具有增强毛细血管壁功能的作用，对于缓解毛细血管破裂出血或渗血有帮助。即使血精停止后，经常服用维生素C，对于防止血精的复发也有好处。7、 切忌饮酒，也少吃或不吃辛、辣等剌激性较强的食物，例如洋葱、辣椒、大葱、大蒜、胡椒等，以免增加生殖器官内毛细血管的充血程度。 避免受寒、受湿，也可以减少生殖器官内毛细血管的充血程度。值得一提的是据文献介绍，有个别功能性血精病人，并非是上述精囊强烈收缩或压力骤变的因素，而是人体内某些酶类物质影响的缘故，或有些男子生来属于过敏体质，精囊虽然没有疾病，但受全身性过敏体质的影响，精液内一些能溶解组织纤维元的酶类物质活性增加，容易使得精囊内壁粘膜面上的毛细血管壁受损而渗血，而且渗出血液的凝固性也会降低，造成血精。所以明确是过敏体质的功能性血精病人，或者功能性血精久治不愈者，在继续上述防治措施的同时，可以适当服用抗过敏药物，例如苯海拉明、息斯敏等，也许对于克服此类血精也有所帮助。8、 还可以采用理疗、中医药治疗。9、 如囊性病变可行超声引导下囊肿穿刺或经尿道囊肿去顶10、 尿道息肉，后尿道静脉曲张，乳头状尿道炎经活检排除恶变后经尿道切除或电灼11、 精囊癌则应根治12、 对于顽固性血精可行精囊镜检查。

什么是勃起功能障碍？勃起功能障碍(简称ED)，是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以获得满意的性生活；也就是说，一次成功的性生活应该具备两个条件：1、阴茎勃起后的足够硬度；2、阴茎勃起持续的足够时间。中医的定义：萎而不举，举而不坚，坚而不久。ED，实际上是一个常见的疾病，据统计：40岁以上男性中50%患有不同程度ED，即40岁以上男性，每两个就有一个遭遇ED。估计全世界约有1亿以上男性有不同程度的ED(勃起功能障碍)。因此，ED，是一种值得关注的疾病，其对男性心理和生理的影响有着非同寻常的意义：从生理健康的角度讲，ED已成为公认的预警信号；ED更在精神上造成巨大伤害，男人往往因此而自卑、焦虑、抑郁、失去自信，进一步影响夫妻关系和家庭稳定。很多人，甚至是某些医生，主观认为：阴茎勃起功能障碍(ED)仅是心理问题导致的疾病，因此，对于许多就诊的患者，只是三言两语，甚至一句“你没事，就是心理问题。”就打发走人，既不做病情分析，也不做体格检查，更不给予相关专业检查及治疗。还有一些私营医院，会向一些不靠谱的疾病上扯，如：列腺炎。并给予各种各样的检查治疗，最终花了不少钱，病也没治好。 根据病因，ED可分为以下三类：1、因血管、神经、激素或海绵体系统的异常或损伤所致的器质性ED；2、因勃起机制的中枢水平抑制而非器质性损伤引起的心理性ED；3、器质性因素与心理性因素同时存在的混合性ED。心血管疾病是器质性ED最常见原因。糖尿病患者ED发生率为35%-75%。50%的人在ED诊断后5-10年内发生糖尿病，因为长期糖尿病病变不但可引起神经营养障碍，也可引起末梢血管的闭塞性病变，从而使中老年男性糖尿病患者其发生ED可能性比年青患者明显增加。盆腔部位手术或创伤，可引起支配阴茎勃起功能的血管和神经损伤。从而导致ED的发生。吸烟会导致或加重ED.随着经济发展，生活水平不断提高，人们饮食结构亦随之改变，但不合理的膳食谱已构成对人们的无形“杀手”，脂蛋白代谢混乱在影响全身血管内皮细胞功能同时，必然会影响阴茎血管的舒张功能而导致ED。有病不得不用一些药物治疗，而某些药物可引起ED。怎么办?二者必须权衡，一种疾病往往有多种药物可供选择，应在临床医师指导下更换有效药物，在治疗原发疾病同时，又避免ED的发生。ED是一种疾病，它的诊断与其它疾病一样，依据于详细的病史，全面的体检和基本化验。从而可明确有无ED，还是其它性功能障碍? 是什么病因?其程度如何? 但ED诊断主要依据病人主观症状，为便于病人表达，IIEF-5是简单有效的ED筛选工具。国际勃起功能指数，若总分小于或等于21分，测试者就有可能患有ED。建议到医院寻求进一步的指导。ED的诊断与其它疾病一样，但关键是患者能否客观地反映性生活情况，让医师了解您的苦处，帮您解决，否则也无能为力。检查亦并非复杂，通过检查还能帮您及时发现其它疾病如糖尿病等。和大多数疾病的治疗一样，ED的治疗也是先从改变患者的习惯、生活方式和其他可以改变的危险因素做起，然后根据需要采用更积极的治疗方法。据调查75%以上ED患者首选治疗为口服药物。以往虽也有一些治疗ED口服药，但效果不佳，1998年美国辉瑞公司推出的“伟哥”(VIAGRA)才是第一个治疗ED真正有效安全的口服药。一份国外研究报告表明，万艾可对各种年龄ED病人都有一定效疗。就65岁以上老年人而言，ED在此年龄段较难治疗，服用万艾可后照样有一定疗效。勃起功能改善病人的比例，服万艾可，小于65岁者可达75%，大于65岁者可达67%，万艾可对各种原因的ED都有效果。心理性ED达84%，混合性ED达77%，器质性ED达68%。国外研究表明，万艾可有良好的耐受性与安全性，不良事件通常是短暂的，性质为轻中度，常见的有头痛、面部潮红、消化不良大多数无须处理可以自行好转。视觉异常：包括轻微而短暂的，主要为颜色偏差，对光的敏感性增强，视觉模糊。万艾可的应用禁忌由于万艾可与硝酸酯类药物有降低血压的叠加作用，所以在应用硝酸酯类药物者，绝对禁忌应用万艾可。 应用硝酸酯类药物会使血压下降，如果同时服用万艾可，此种血压下降现象相当明显，有时会发生生命危险。有如下几种情况时，是否要用万艾可应该谨慎考虑：最近6个月有心梗、中风或威胁生命的心律失常静息血压小于90/50mmHg或高于170/110mmHg时有心力衰竭或冠心病不稳定心绞痛者有色素性视网膜患者。以上情况性生活本身已有一定危险，是否要服用万艾可后性交，应该谨慎考虑。对万艾可的错误认识：有人期望利用万艾可来增强性欲，认为正常勃起功能的人，使用后性功能会一触即发，这就错了。万艾可必须在有性刺激下才会起作用。所以有此念头者，必然会落空。 有人认为，既然万艾可如此大名鼎鼎，那么它治疗勃起障碍的本领一定是相当出众。照此说来，只要吃上一片，岂不是勃起功能障碍的心腹之患，也就会一朝解决呢?万艾可的药理作用告诉我们，它发挥促使阴茎勃起的效果是一次性的。 ED的病因多种多样，因人而异，而万艾可作用于勃起过程的一个环节，并非针对某种病因，象治疗高血压、糖尿病的药物一样，万艾可需持续服用才能维持疗效。但是，对于某些心理性ED，服用万艾可后，可能由于起心理原因得到改善，患者的勃起功能得到长期改善。有人服用了万艾可以后，效果并不理想，于是对此药一笔抹煞，将其说得一无可取。首先应该指出，万艾可必须在正确服用的前提下才能够起作用。现已证明，多数患者在第1、2次服用万艾可时即可获得疗效，但也有少部分患者必须连续使用7、8次或更多次方可能有效。服用万艾可会成瘾吗？有人认为一旦用上了万艾可，今后就摆脱不了此药，得一辈子用下去，这又是一个谬误。上边已经讲到，万艾可是用一次，帮助完成一次性生活，经研究证明，万艾可并不会成瘾，一旦勃起功能障碍病根解除，自发性勃起功能恢复，完全可以不再使用万艾可。ED的其他疗法，除万艾可外，ED疗法还有：积极治疗原发病心理治疗 激素替代疗法中医中药治疗针灸治疗真空助勃起器海绵体内注射疗法尿道内给药手术：阴茎血管重建手术、植入阴茎假体等祝大家：克服障碍，感受幸福！

1.对生育的影响目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。2.对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%~10%。与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关3.对雄激素的影响研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平。

精索静脉曲张是临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、男性不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注。精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。潍坊市中医院男科于志勇影响：1. 对生育的影响 目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。2. 对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ～10%。与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关3. 对雄激素的影响 研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平。治疗：原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。精索静脉曲张发现后应积极治疗，青少年的也应尽早地手术，以免影响生育功能。精索静脉曲张的手术方式：1.开放式手术。经腹膜外途径。优点：腹膜外路径，生理影响小，静脉分支少。缺点：腹膜后：解剖深，精索难找，静脉漏扎，误扎动脉，淋巴管。术后并发症：鞘膜积液，复发经腹股沟途径：腹股沟管破坏，静脉漏扎，误扎动脉，淋巴管。术后并发症：疼痛，鞘膜积液，复发。2.腹腔镜手术。优点：手术时间短（集束结扎），恢复快，创伤小。缺点：1.要求高：具备腹腔镜基础；2.并发症：鞘膜积液，复发；3.创伤大：3个trocar：1个1.5-2cm，2个1.0cm.3.改良腹腔镜手术。优点：创伤小，恢复快，保留动脉。缺点：1.要求高：具备腹腔镜基础（分离动脉）2.并发症：鞘膜积液，复发（部位高）。4.显微镜手术。目前世界公认的治疗精索静脉曲张的“金标准”。具有手术创伤小，恢复快，保留动脉，淋巴管，神经，术后妊娠率最高，术后并发症最低的优势。

不孕不育是当今面临的一大难题。为患者的身心健康带来极大的伤害。其实，任何疾病的检查都是必不可少的环节，是疾病规范治疗的前提。在治疗中，准确的检查，可以帮助医生在最早的时间内准确的了解病情，从而给予有效的治疗，以下是男科专家针对男性不育检查标准流程的相关介绍潍坊市中医院男科于志勇1.询问病史：注意询问患者有无影响生育相关疾病：如生殖系结核、腮腺炎等，了解生活习惯、工作环境（如有无高温作业、长期接受辐射等）及有无性功能障碍，还需了解患者有无家庭不育史等。2.体格检查：包括全身及生殖器官检查。重点检查阴茎、尿道、睾丸、附睾、精索静脉、前列腺等生殖器官有无炎症、畸形，有无精索静脉曲张等。3.实验室检查；精液检查为必查项目，同时根据患者具体病情进行选择：（1）精液分析：检查内容包括精子颜色、量、液化时间、酸碱度、精子计数、活动力、存活率及形态等。检查前需要禁欲2-7天。（2）前列腺检查：主要是前列腺液常规检查。有炎症时可致精液液化时间异常，降低精子质量，影响男性生育功能。（3）血液检查：了解下丘脑—垂体—睾丸性腺轴的功能：主要通过性激素六项检测结果确诊。内分泌检查建议上午8-10点抽血，结果相对准确可靠，检查前一晚注意休息，避免熬夜，劳累，紧张等，以减少对检查结果的感扰，饮食与否对结果无明显影响。（4）多普勒超声检查：有助于确认精索静脉曲张，前列腺及精囊病变等。（5）影像学检查：为确定输精管的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影、输精管精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血症者行蝶鞍磁共振（ＭＲＩ）以确定有无垂体腺瘤。（6）染色体检查：包含染色体核型分析及Y染色体微缺失检测。用于外生殖器官畸形、睾丸发育不良以及原因不明的无精子症及重度少精子症等患者。（7）睾丸活检：主要用于无精子症，直接检查睾丸曲细精管的生精细胞及间质细胞的发育情况。专家提示，疾病的检查是必不可少的流程，是治疗的第一步，是疾病治疗中的关键所在，所以，了解男性不育检查标准流程可以避免治疗中少走弯路，节约人力、物力，坚持尊重科学，规范治疗的原则，就会在最短的时间内实现自己要上宝宝的梦想！（于志勇）

《中华男科学杂志》2016，22（6）：548-552综述：王沈凡、温耀安、木海琦审校：赵善超作者单位：南方医科大学南方医院泌尿外科、温州医科大学附属第二医院泌尿外科青少年精索静脉曲张是常见的男科疾病。10岁以下儿童发病并不常见，然而到青春期阶段，发病率逐渐增加到8%～16%，到15～19岁，发病率达到和成人接近的15%。青少年精索静脉曲张的评估及干预一直存在着争议。有调查发现，如果检测到左右侧睾丸存在显著差异，约32%的医生会选择立刻手术干预，而59%的医生会选择在6～12个月后再次检查；如果双侧睾丸没有显著差异，37%的医生并不会要求患者随访，而23%的医生则会；另外约有31%的医生会要求患者进一步检测精液。也有调查发现，在手术指征方面，大多数医生将单侧睾丸萎缩及临床分度作为手术指征，只有39%将精液质量作为手术指征；在术后随访方面，只有58%的医生拥有他们精索静脉曲张患者的随访数据，有89%的医生并不知道患者术后的生育情况。一些医生认为左右侧睾丸相差10%～20%就应该手术治疗，而另一些医生认为睾丸差异中的80%是自限性的，无需进行手术干预。早期手术干预能改善一些患者的生育能力，但是过度医疗又使另一些患者进行了没有必要的手术，且浪费了有限的医疗资源。延迟手术至患者成年后重新评估有时可以避免不必要的手术，但也有可能延误治疗，约30%的成年患者在手术后精液质量没有改善。精索静脉曲张的损伤可能是不可逆的，并且会随着时间的推移而进展。因此，部分患者在青少年阶段进行干预是有必要的，但是目前还缺乏预测患者不育的可靠指标。1、评估方法及指标评估方法及指标有体格检查、超声检查、精液常规、内分泌指标及阴囊温度等。1.1体格检查体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验，以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象，应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。临床分度通过体格检查得出，结果存在一定主观性。对于性成熟的青少年精索静脉曲张患者而言，各临床分度的精液质量参数没有显著性差异，而临床分度与睾丸体积之间的关系尚有争议。Alukal等认为临床分度与双侧睾丸体积差无关，而Kass等发现Ⅱ度精索静脉曲张只导致患侧睾丸体积明显缩小，Ⅲ度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降。临床分度是一个重要的参考指标，但不能直接评判患者生育能力。1.2超声检查超声检查可用于睾丸萎缩指数、睾丸体积差（testicular volume differential，TVDiff）、睾丸总体积（totaltesticular volume，TTV）、峰值反流速度等相关数据的测量。Chen等发现青少年患者左侧睾丸显著小于右侧睾丸，16岁以上患者中双侧睾丸体积均显著小于正常组。双侧睾丸差异可以用睾丸萎缩指数：（RTV-LTV）/RTV，或者TVDiff与TTV比值：（RTV-LTV）/TTV来表示（RTV：right testicular volume，右侧睾丸体积；LTV：left testicularvolume，左侧睾丸体积）。这两个公式可以较精确地互相转换。双侧睾丸有显著差异一般定义在10%～20%或者2～3ml，超声及睾丸测量器都可以用于测量睾丸体积，其中睾丸测量器较方便经济，而超声则更加精确。TVDiff与精液质量密切相关。总体上少年患者TVDiff异常越严重，精液质量受损就越严重，尤其是总活动精子数（totalmotilecount，TMC）、精子活动率、正常形态精子百分率，但个体TVDiff异常并不代表将来精液质量一定异常，对TVDiff异常的青少年患者需谨慎考虑手术干预。TVDiff异常是青少年精索静脉曲张患者生育力低下的一个预测因素，这部分患者须积极考虑手术或密切随访。TTV在许多研究中被证实为较睾丸萎缩指数及TVDiff更敏感的指标。重度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降，因此睾丸萎缩指数及TVDiff可能并不能完全反映病情的严重程度。TTV在预测青少年患者TMC时较TVDiff更敏感，在TVDiff＞20%时或TTV＜30ml（年龄在15岁左右）时，患者将来低TMC风险很高。也有一些研究指出峰值反流速度的价值。睾丸萎缩进行性加重及术后复发最常发生于峰值反流速度大的患者，且这些患者睾丸萎缩发生更早，预后也更差。有学者提出青少年精索静脉曲张患者峰值反流速度达到950px/s时应当积极手术治疗。精液质量低下的青少年患者往往合并更快的反流速度和更严重的睾丸萎缩。峰值反流速度可能在预测患者睾丸萎缩进展、未来生育力及预后方面有一定价值。1.3精液常规对于评估成人患者生育能力而言，精液质量分析是公认的最准确的方法。然而，对于青少年，常常由于生理及伦理的原因精液标本难以获得，而且并没有针对青少年的WHO精液分析参考值范围。双侧睾丸体积差异较大的患者，在精子形态上两者无显著差异，但在精子浓度及TMC更低，其中TMC更为明显。这一发现也证明了睾丸萎缩指数可能是一个较可靠的指标。在所有精液参数中，TMC可能是评价患者未来生育能力最为重要的参数。1.4内分泌检验Kass等对青少年精索静脉曲张患者进行GnRH兴奋试验后，约30%的患者出现LH和FSH分泌大量增加，间接反映这部分患者存在睾丸功能不全，需早期治疗以消除不育的风险。另外，LH和FSH水平也可能有助于判断患者不育的风险，术后睾丸不对称患者的FSH水平显著高于术后睾丸对称者。Romeo等对未经治疗患者的生殖激素及睾丸体积进行了分析，发现血清抑制素B与睾丸体积呈正相关，其中LH、FSH及睾酮水平正常，并且它们和精液质量之间没有相关性。手术可使Tanner2级青少年患者血清抑制素B水平维持在正常水平，尽早手术可能使睾丸功能免受损害。目前，生殖激素指标研究很多，但结论尚不统一，可作为评估参考，但尚不可靠。1.5阴囊温度近期有学者提出用阴囊温度来预测青少年精索静脉曲张患者未来生育能力及术后睾丸萎缩风险。肥胖者及精索静脉曲张患者的24h平均阴囊温度高于正常对照，并且精索静脉曲张合并少精子症患者双侧阴囊温度要比精液正常者高。阴囊温度受生活习惯、职业、饮食、环境温度、胖瘦等因素影响，临床应用受到了限制。2、干预2.1保守观察和随访大量研究表明不进行手术干预时，患侧萎缩睾丸可能出现追赶性生长，双侧睾丸体积差会随着时间的推移逐渐减小。Kolon等对161例男孩（54%的患者的TVDiff在15%以上）进行了为期39个月保守观察随访，85%的患者2年后双侧睾丸体积差恢复到了正常水平。青少年精索静脉曲张患者无论干预与否，80%左右的患者并没有生育问题。年幼青少年患者较性征相对成熟者睾丸不对称的比例更高，并且性成熟的青少年患者发生患侧睾丸追赶性生长的比例也更高。因此，年龄小的患者应更倾向于保守观察。2.2药物治疗治疗精索静脉曲张的药物可分为3类：针对精索静脉曲张的药物（七叶皂苷类、黄酮类）、改善症状的药物（消炎痛、布洛芬、辛诺昔康）、改善精液质量的药物。以上均为针对成年精索静脉曲张患者的药物，但青少年生理特点异于成人，部分药物可能并不安全，需严格遵循药品说明书并根据实际情况谨慎选择。对于那些保守观察、无明确手术指征、手术治疗失败的患者，可根据具体情况谨慎选择药物。2.3手术治疗一些学者研究发现患侧睾丸可出现追赶性生长的现象，并强调了保守观察及随访的重要性，而另一些学者持不同的观点。Poon等对保守观察的患者进行了平均21个月的随访，发现67%的男孩（TVDiff＞15%）双侧睾丸差异情况不变或者更差了。Moursy等比较了手术组与非手术组青少年单侧精索静脉曲张患者的精液质量及睾丸体积变化，在手术患者中，70%出现了患侧睾丸的追赶性生长，并且所有患者精液质量正常，在非手术组中只有50%的患者出现了睾丸追赶性生长。相关meta分析也证实青少年患者（双侧睾丸差异＞10%）术后对比术前，双侧睾丸差异减小，发生睾丸萎缩的人数也显著减少。由中华医学会男科学分会组织编写的《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》认为，青少年精索静脉曲张手术适应证包括：①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸体积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时，应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿，如患者不适症状严重也应该积极考虑行手术干预。2012年欧洲泌尿外科协会提出：对于青少年精索静脉曲张患者，进展性的睾丸发育障碍应该积极治疗。也有国外观点认为，首诊发现睾丸体积异常并不建议立即手术，因为大部分患者可能出现患侧睾丸追赶性生长至正常；但如果随访过程中，发现睾丸体积持续异常应积极进行手术治疗。具体随访时间尚无定论，一般认为2年时间大部分患者可能出现患侧睾丸体积恢复。精索静脉曲张手术方式有很多，有经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术（又包括经典Palomo术式及改良Palomo术式）、腹腔镜精索静脉高位结扎术（同样可分为经典Palomo术式及改良Palomo术式，还可选择保留淋巴管）、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉栓塞硬化疗法等。手术疗效较为一致，在术后并发症上略有差别，往往根据术者的偏好进行选择。在成人，显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术被认为是精索静脉曲张手术的“金标准”，这种方法有着最高的成功率以及最少的并发症。但是，青少年精索静脉曲张在术式选择上尚无一致性结论，一些研究认为保留淋巴管的微创手术（显微镜或腹腔镜）似乎有着最低的术后并发症。3、总结过度治疗会造成医疗资源、费用的浪费，而延误病情又会对患者健康造成不可弥补的伤害。在那些低风险的患者中，应该尽量避免手术，而对于那些中高风险的患者干预是必要的。精液质量还是评价患者生育能力最有效的指标，如果患者年龄达到15岁或者Tanner5级，应尽可能进行精液质量分析。对于青少年患者，如无法进行精液质量分析，TTV、睾丸萎缩指数及TVDiff可作为次选的指标，并且TTV较睾丸萎缩指数、TVDiff更加敏感。首诊患者，如存在TTV或TVDiff异常、双侧Ⅱ度以上精索静脉曲张、不适症状严重、精液质量异常（15岁以上或Tanner5）以及其他提示睾丸生精功能异常指标（如生殖激素）需积极考虑行手术治疗，手术选择以保留淋巴管的微创手术（显微镜或腹腔镜）为最佳。如这些指标正常，或者异常但是患者拒绝手术治疗，则需每年进行1次随访观察直至成年。如随访过程中患者TTV等指标持续异常甚至出现进展，则要积极考虑手术治疗。随访内容包括体格检查、超声（睾丸测量器），患者达到15岁或者Tanner5级后进行精液质量分析、内分泌检验。年龄越小的患者，手术干预越需要慎重，因为随着性成熟，萎缩的睾丸更可能发生追赶性生长。所有青少年精索静脉曲张患者应该一直随访至成年，因为目前还没有找到一种可靠的预测指标来判断患者将来的生育能力。