梨粥,原载于《食医心鉴》中的一个很简单的食疗方。原方用以治疗小儿心热烦躁,甚至昏聩不能下食之症。 梨性甘凉,能润肺清胃,息风化痰,养阴润燥,煮粥后更无伤脾之弊。风热咳嗽患者,以及天燥口干时,都可以此为餐。 正在哺乳的女子不宜吃生梨,容易导致乳汁减少。脾胃虚寒及病后也不宜吃生梨,如果想吃,可煮熟再吃。 梨粥有两种做法。第一种是将煮好白米粥和生榨梨汁搅拌。第二种是将梨切片,和大米一起煮,也可以加些小米、红枣、枸杞之类的。前者适合治病,后者适合养生。
玫瑰花是一味常见的药材和花茶。而泡茶或药用的玫瑰必须是含苞状态的。 玫瑰花茶的功效: 一是和几乎所有花茶一样,能疏肝解郁,对肝胃不和所致的胁痛、胃胀有缓解作用。 二是和血散瘀,活血而不伤血,非常平和。女性患乳癖者,多因肝郁,久而化瘀,可以玫瑰花茶作日常茶饮。 女性经常喝玫瑰花茶,对气色的改善有好处,还能调理月经。 玫瑰花宜用80~90度的水来冲泡,沸水直接冲泡会使玫瑰的油更易挥发。
白梅花(中医上多称“绿萼梅”)泡茶有有疏肝解郁,开胃化痰之效。白梅花茶有股杏仁味。 不少情志不畅,肝气郁结的人会感觉喉咙这有痰一般的异物,咽不下也吐不出,不影响饮食,但很难受,中医称之为“梅核气”。白梅花茶能有效缓解梅核气。
能吃是福气,会吃才是学问! 下面教大家如何健康饮食,降低复发风险。 (一)饮食与乳腺癌的关系 研究数据结果乳腺癌患者的疾病进展,复发风险,总生存率都和膳食结构,食物选择有关。让我们找一下科学研究的依据。 1女性营养干预研究(WINS)结果显示,通过低脂饮食减轻体重0.45kg,可以明显降低绝经后乳腺癌患者的复发风险。而且在雌激素受体阴性的患者中更加显著。 2 NHC的研究结果:乳腺癌患者如果体重指数增加5-10kg,复发风险增高40%。 3每降低20%的膳食能量,能降低24%的乳腺癌复发风险。 4上海5000例乳腺癌患者,中美联合研究,证明吃大豆能降低25%的乳腺癌复发风险。尤其对于雌激素受体阴性的患者保护更明显。 (二)什么叫合理膳食 1食物多样,谷类为主每天的谷类,水果,蔬菜,禽类,肉蛋奶,大豆坚果,平均每天12种以上,每周25种以上。 2多吃蔬菜,餐餐有蔬菜,每天摄入300-500g蔬菜,深色蔬菜占1/2;天天吃水果,保证每天200-350g新鲜水果,果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品,相当于每天液态奶300g。经常吃豆制品,适量吃坚果。 3适量吃鱼,禽,蛋,瘦肉。优先选择鱼和禽,吃鸡蛋不弃黄,少吃肥肉,烟熏和腌制肉更要少吃。 4少盐少油,控烟限酒成人每天食盐不能超过6g,每天烹调油25-30g。控制糖的摄入量,每天摄入不超过50过。足量饮水,成人每天7-8杯,提倡饮用白开水和茶水,不喝或少喝含糖饮料。儿童少年,孕妇,母乳不应饮酒。男性不超过25g,女性不超过15g。 (三)私房定制菜单 推荐第一名:蛋白质类食物,鱼,瘦肉,去皮禽肉,低脂和无脂的奶制品,坚果和豆类。在癌症患者治疗和康复,长期生存的过程中,适量的蛋白质摄入是十分重要。 推荐第二名:蔬菜水果。蔬菜和水果不但可以维持体重,还能提供人体必需的维生素和矿物质,生物活性物质和膳食纤维。含抗癌物质的蔬菜水果如,大白菜,茄子,青椒,西红柿,洋葱,大蒜,生姜,韭菜,卷心菜,菜花,韭菜,土豆,芋头,山药。黄瓜,苦瓜,西瓜,香蕉,核桃,山楂,大枣。 推荐第三名:碳水化合物也就是含糖类食物,全谷类食物含有多种维生素,矿物质及其他营养成分,可以降低癌症和心脑血管疾病的风险。但是,糖和含糖饮料会增加能量摄入,体重增加,适得其反!如:玉米,大豆,绿豆,红薯,薏米。 推荐第四名:豆制品,大豆,豆腐,豆浆等,豆制品含有大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体本身的雌激素,具有预防乳腺癌的作用。适量摄入安全,不推荐服用大豆异黄酮的保健品。 黑名单:油,肥肉和腌制,烟熏食品。大量科学研究发现,脂肪摄入过多,与乳腺癌复发,术后生存密切相关,应严格饮食控制。 综上所述,构建生命支架,严防饮食恶习,合理膳食结构,提升生存质量。
乳腺癌的发生与雌激素有密切关系,因此我们建议尽量不要长期摄入含雌激素较高的食品及保健品,主要指药物性制剂和提纯的雌激素制剂,例如蜂王浆等。 问:哪些食物含雌激素高? 答:部分食物中含有植物雌激素,如豆类、部分硬果、谷类、水果和蔬菜等。主要包括大豆及其制品、小麦、黑米、扁豆、洋葱、苹果、石榴、银杏、茴香、葵花子、橙汁等。但其含量均较低,纯度也不高,与药物性制剂和提纯的雌激素制剂完全不在一个水平上。目前,并无证据显示这些食物和乳腺癌有什么关系。因此这些是可以食用的。 问:蜂王浆不能吃,那么蜂蜜呢? 答:为缓解便秘,可饮用淡蜂蜜水。 问:大豆异黄酮可以服用么? 答:不提倡服用提纯的大豆异黄酮。但适量进食大豆食品(每日1—2两)没有问题。 问:豆类中含有大豆异黄酮,是不是豆制品都不能吃? 答:每日进食1—2两豆类制品没有问题。豆类中含有植物雌激素,对乳腺癌患者无任何不良影响,这与服用提纯的大豆异黄酮完全不同。相反,大豆营养丰富,适量进食有一定益处。 问:听说肉鸡中含激素,是不是不能吃? 答:确有调查显示有些鸡肉存在雌激素超标问题。但目前没有证据表明进食鸡肉会导致或加重乳腺癌。也没有研究显示到底吃鸡肉和乳腺癌之间的有无相关性。因此,鸡肉可适量食用,但应去皮,以减少油脂摄入。
乳腺癌经过手术治疗后您虽然初战告捷,松了口气,但仍需牢记,必须坚持终生随访。像正常机器要经常维修保养一样,尤其已经进行过一次“大修”的您,不论您病期的早晚、症状的有无,均须与医院及您的主治医师保持永久的联系。因为乳腺癌的主要危险是复发及转移,虽然这种转移可以很广泛,累及很多部位及脏器。但这种复发及转移又颇难预测,即使您是早期的乳腺癌,各项预测预后优劣的指标也均提示您会有一良好的预后,但单凭此绝不能保证您不会复发或转移。因为所谓预后较好,复发率低的各项指标虽均是有据可查的科学结论,但这是一数学概率,是对乳腺癌患者的群体而言,但对您个人而言,只是说明您可能复发概率的大小,如果一旦这不幸的遭遇发生在您身上,那就是百分百的复发了。那时复发概率的高低,对您已失去意义。但幸运的是这种复发在发病之初往往只累及局部或单个器官,据统计,15%-40%的初次复发是胸壁或区域淋巴结,另30%-60%仅限于骨。因此,如及时发现复发或转移,采取适当的治疗措施,仍有治愈或长期存活的机会,在日常医疗实践中,不乏这种事例。 当然,其关键就是如何早期发现这种可能的复发了。首先,您必须提高警惕,即所谓“不在乎,不马虎”,也就是说在战略上藐视“复发”的危险,不致终日生活在害怕复发的焦虑之中,而在战术上对此危险必须重视,对最可能早期出现复发的症状有所认识,以便及时发现可疑之处,而去医院就诊。此等复发可区分为局部复发或远处转移两大部分。局部复发是指手术野局部的种植性转移或区域性淋巴转移。因为此类复发就发生在胸壁局部,看得见、摸得着,较易发现。所以凡手术侧胸壁出现红色斑点、丘疹或腋部锁骨上触及肿大淋巴结就应提高警惕。但远处的血行转移就不一般了,由于癌细胞进入血液循环后,并不发生转移,常被血液中的免疫细胞消灭而清除了,唯有此细胞能在某处停留下来,落地生根,也即所谓“着床”,才能逐渐在该处繁衍,发生转移。而全身血循环,有如运行着的水渠,只有当水流缓慢,水道又狭窄的时候,泥沙才易沉淀。在血循环中的癌细胞也同理,动、静脉交汇处的毛细血管网过血窦就成为理想的滞留地了。而人体肝、肺、骨、甚至脑,就成为癌细胞发生血行转移的理想温床。但这些远处转移除骨以外,均系内脏,既不容易看见,又难以接触,所以相对比较浅表的骨转移,常因转移发展后会引发疼痛,而较易被患者发现,就不足为奇了。令人遗憾的是恰恰这些不易被发现的远处脏器转移未能及时发现,才是最致命的,这就是为何必须定期到医院随访复查的原因。 每次复查除检查胸壁、腋窝等局部外,还须做胸部X线检查、腹部超声检查及血液肿瘤标志物检测,以便早期检出未被您注意的转移灶,及时治疗,防患于未然,所以您务必定期随访。由于复发多出现在术后的近期,随着时间的推移,复发的威胁也逐渐减弱,当然如有症状或任何异常表现,则需尽快到医院就诊,终生不得有误。
能吃是福气,会吃才是学问! 下面教大家如何健康饮食,降低复发风险。 (一)饮食与乳腺癌的关系 研究数据结果乳腺癌患者的疾病进展,复发风险,总生存率都和膳食结构,食物选择有关。让我们找一下科学研究的依据。 1 女性营养干预研究(WINS)结果显示,通过低脂饮食减轻体重0.45kg,可以明显降低绝经后乳腺癌患者的复发风险。而且在雌激素受体阴性的患者中更加显著。 2 NHC的研究结果:乳腺癌患者如果体重指数增加5-10kg,复发风险增高40%。 3 每降低20%的膳食能量,能降低24%的乳腺癌复发风险。 4 上海5000例乳腺癌患者,中美联合研究,证明吃大豆能降低25%的乳腺癌复发风险。尤其对于雌激素受体阴性的患者保护更明显。 (二)什么叫合理膳食 1 食物多样,谷类为主 每天的谷类,水果,蔬菜,禽类,肉蛋奶,大豆坚果,平均每天12种以上,每周25种以上。 2 多吃蔬菜,餐餐有蔬菜,每天摄入300-500g蔬菜,深色蔬菜占1/2; 天天吃水果,保证每天200-350g新鲜水果,果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品,相当于每天液态奶300g。 经常吃豆制品,适量吃坚果。 3 适量吃鱼,禽,蛋,瘦肉。优先选择鱼和禽,吃鸡蛋不弃黄,少吃肥肉,烟熏和腌制肉更要少吃。 4 少盐少油,控烟限酒成人每天食盐不能超过6g,每天烹调油25-30g。控制糖的摄入量,每天摄入不超过50过。 足量饮水,成人每天7-8杯,提倡饮用白开水和茶水,不喝或少喝含糖饮料。儿童少年,孕妇,母乳不应饮酒。男性不超过25g,女性不超过15g。 (三)私房定制菜单 推荐第一名:蛋白质类食物,鱼,瘦肉,去皮禽肉,低脂和无脂的奶制 品,坚果和豆类。在癌症患者治疗和康复,长期生存的过程中,适量的蛋白质摄入是十分重要。 推荐第二名:蔬菜水果。蔬菜和水果不但可以维持体重,还能提供人体必需的维生素和矿物质,生物活性物质和膳食纤维。含抗癌物质的蔬菜水果如,大白菜,茄子,青椒,西红柿,洋葱,大蒜,生姜,韭菜,卷心菜,菜花,韭菜,土豆,芋头,山药。黄瓜,苦瓜,西瓜,香蕉,核桃,山楂,大枣。 推荐第三名:碳水化合物也就是含糖类食物,全谷类食物含有多种维生素,矿物质及其他营养成分,可以降低癌症和心脑血管疾病的风险。但是,糖和含糖饮料会增加能量摄入,体重增加,适得其反!如: 玉米,大豆,绿豆,红薯,薏米。 推荐第四名:豆制品,大豆,豆腐,豆浆等,豆制品含有大豆异黄酮,具有类雌激素作用,可以降低人体本身的雌激素,具有预防乳腺癌的作用。适量摄入安全,不推荐服用大豆异黄酮的保健品。 黑名单:油,肥肉和腌制,烟熏食品。大量科学研究发现,脂肪摄入过多,与乳腺癌复发,术后生存密切相关,应严格饮食控制。 综上所述,构建生命支架,严防饮食恶习,合理膳食结构,提升生存质量。
每次治疗不孕不育,我都会问清楚病人的生活习惯和心理状态,不找到原因,病是治不好的。我先讲一个比较极端的案例,有一个很年轻的女孩儿得了子宫癌,交谈中,发现她的生活习惯非常糟糕,经期完全不避生冷,猛喝冰啤酒和冰饮料。 老一辈的人说,女性在经期和产后不能碰冷水,连冷水都不能碰,就更不能喝冰啤酒和冰饮料了。但现在的女性,受了一些新思想的冲击与影响,对几千年印证的生活习惯和禁忌已经开始怀疑。现代人有一种思维方式,对一切所谓科学不能证明的经验都持有一种怀疑态度。事实上,老祖宗的说法都是经过几千年实践印证的,然后普及到老百姓的生活习俗当中,所谓圣人之道,老百姓日用而不知。 现代人比较麻烦,任何事你要说清楚为什么他才相信,我现在就试图把这个“为什么”说清楚:女性在经期的时候,全身的能量和气血被调集起来去排子宫里的淤血,导致身体处于一种空虚状态,防御失守,寒气很容易进入体内。经期和产后碰了凉水,很容易落下关节炎,久而久之会成为风湿病。邪气进入关节,还是轻的,有时候会长驱直入到达子宫,轻则造成宫寒,重则造成子宫肌瘤、不孕不育,甚至是更严重的疾病。很多人不仅在经期洗头、洗澡、甚至还吹空调。空调吹出来的凉风阴寒之气很重。除了避凉,经期还要少吃或者不吃生冷、不喝冰水。水果是生冷,经期避免吃水果也是十分必要的。说到水果,人们总认为水果含维生素、含微量元素、含各种各样对身体有好处的物质。这种说法忽视了很重要的一点,除了成分之外,任何一种东西都有它各自的诸如寒、热、阴、阳的能量场的属性。水果是生冷之物,生冷伤脾胃,伤人体的阳气。尤其在经期,女性连冷水都不能碰,更何况把生冷之物吃到肚子里面,造成的伤害可想而知。喝冰水、吃沙拉、喝冰啤酒都是西方流传过来的,西方人体质热,毛发体味也重。东方人自古以来喝茶、喝温水、喝黄酒。我们的酒店有热水壶,西方的酒店不备热水壶。西方的女性不坐月子,但伤害不大。东方的女性不坐月子,多数会落下月子病,因为东方人的体质偏寒,这是人种的差异。我们把西方的生活方式搬过来的时候,要想想这一切是不是真的适合我们,否则一旦失其本源,危险就离我们很近了。不避寒凉而导致宫寒引起的不孕不育很多,就好像一块土壤,温度达不到,里面的种子就不会发芽,所以女性一旦宫寒,就很难受孕。 在临床上,除了宫寒血亏造成的不孕不育之外,另一种最多见的是情志型的不孕不育。肝主疏泄,子宫和乳腺又是和肝胆经相连的,一般来说,女性子宫和乳腺的疾病,多数都和情绪得不到疏解有关。古时候的宫廷里,不孕不育高发,咸丰皇帝嫔妃众多,只有慈禧太后一人成功受孕。宫廷之中斗争残酷,思想复杂,在情志上处于紧张忧郁的状态,会大大增加不孕不育的发生概率。这种不孕不育比较容易表现为输卵管堵塞和胎停。西医治疗输卵管堵塞很麻烦,手术通完又会再堵。中医很简单,活血化瘀,打通气机而已。在临床上配合经期来的时候服药,常常几剂药就能打通。我有一个病人发生过两次胎停,都是三个月之内胎死腹中。一接触发现她是一个什么事都压抑自己的人。当时我就开导她,单看气血功能,不至于保不住胎儿,应该是心情郁结导致的,情绪上的问题不解决,你的病解决起来比较困难。我开了一些疏散开郁结药物,她吃了之后,反应很大,一喝药就呕吐,这是在排病,我让她不要紧张,还告诉她,你心里恨谁、怨谁都要原谅他,试着放下,否则病是治不好的。西方人做过实验,把一个心怀怨恨之人呼出的气体溶解在水里,提取出来的成分,做动物实验会把动物毒死。她很配合。后来她又怀孕了,到了四五个月情况稳定了去检查,胎儿发育一切良好,孕检指标比正常孕妇还要好。 现代女性在情志上呈现出的问题更为复杂。人体最消耗气血的三个系统,第一是大脑,第二是脾胃,第三是女性生殖系统。女性本来就多一个高消耗系统,每个月都要消耗大量的能量去更新,同时再去开发大脑和思虑过多的话,生殖系统得到的气血必定大大减少。现代女性受复杂的教育,开发智力,且像男性一样参与社会竞争,宣散精力和阳气,这就是在职场和接受过高等教育的女性中不孕不育高发的原因。从社会的角度来讲,我们是赞同女性解放,但回到生命大道,女性和男性一阴一阳,分工有不同。男性和女性可以做同样的事情,但是所受的伤害是不一样的。作为女性要学会保护自己,不要妄动思虑和情绪,更不要过于操劳,否则容易造成气血亏虚,以至于卵子不成活或不发育,有时候是不受孕,有时候是容易流产。 其实很多病都不难解决,只是病人在治病过程中常常忽略了自己,总以为疾病是病和医生之间的事情,跟她没有关系。这种认识是错的。现在的医生也是这样,只管开药,连多一分钟都不给你。一个暴饮暴食的病人,只开泻药能解决问题吗?不仅不能解决,泻药还会伤了病人。我常常建议做医生一定要拿出时间和病人交流。真正的医生,一定是身心灵三个层面上的导师。他必须要在三个层面帮助病人解决问题,如果只是用药物治病,一般的病还好,治疗绝症就会制肘,无形中降低了治愈的可能性。古代的医家,修佛修道的很多,再不济也是个儒生。他们都能以自身的修养和道境,做病人生活和精神上的导师。现在的医学都是冷冰冰的。我以前说过,病有去路,也有来路,有时候来路既是去路。只管去路,不管来路怎么能行?就像一锅水,光加凉的不撤火,温度怎么能降下来?
具有月经紊乱,闭经,无排卵,多毛,肥胖,不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变,称为多囊卵巢综合症。患者可具备以上典型症状,也可以只有部分症状,但因排卵障碍而致不孕则是多囊卵巢综合征的主要临床表现。[1] 多囊卵巢综合征的确切病因不详,目前认为是卵巢产生过多雄激素,而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。 (一)临床特点 多囊卵巢综合征的临床表现轻重不一,多发生于20-40岁生育期的妇女,典型的多囊卵巢综合征患者主要表现为以下几个方面: 1. 月经稀少以至闭经 2. 不孕 3. 肥胖:约半数患者有此表现,毛发增多、粗而黑,有的毛发分布有男性化倾向,部分患者尚有痤疮 4. 双侧卵巢增大:通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积 (二)激素改变 雄激素过多是多囊卵巢综合征的基本特征,多囊卵巢综合征尚可有以下激素的明显升高,包括睾丸酮,游离睾丸酮,雄稀二酮,LH,LH/FSH比值,游离雌二醇,雌酮及空腹胰岛素。 多囊卵巢综合征的症状 一:肥胖: 约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关 二:月经失调: 初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血 三:双侧卵巢增大: 通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积. 四:多毛 : 体毛丰盛,阴毛呈男性分布,油性皮肤、痤疮,系雄激素集聚所致 五:不孕 : 婚后伴有不孕,主要由于月经失调和无排卵所致 六:黑棘皮症: 即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着,如天鹅绒样、片状角化过度的病变。 [2]
COPD 诊治指南(2007年修订版)1 前言 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。CO P D目前居全球死亡原因的第4位,世界银行/世界卫生组织公布,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,CO P D同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查,COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,其患病率之高十分惊人。为了促使社会、政府和患者对COPD的关注,提高COPD的诊治水平,降低COPD的患病率和病死率,继欧美等各国制定C O P D诊治指南以后,2001年4月美国国立心肺血液研究所(N H L B I)和W H O 共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(G loballnitiativefor Chronic O bstructive L ungDisease,G O L D),G O L D的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照G O L D于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案),并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治,提高医务人员对COPD的诊治水平,促进COPD的研究,从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。2 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后, 第一秒用力呼气容积(F E V 1)/用力肺活量(F V C)<70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”,而无气流受限,则不能诊断为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但二者的发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征;但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且,由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等,均不属于COPD。3 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T 淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加,部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质,包括白三烯B4(L T B 4)、白细胞介素8(1L -8)、肿瘤坏死因子α(T N F -α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症;吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏;COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程,从而导致COPD的发生。4 病理 COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径>2~4 m m 的细支气管),炎症细胞浸润表层上皮,黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径<2 mm的小支气管和细支气管)内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑,胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。 COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域,但随着病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡,为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时,部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。5 病理生理 在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰,这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与F E V 1、F E V 1/F V C下降有关。肺泡附着的破坏、使小气道维持开放的能力受损亦有作用,但这在气流受限中所起的作用较小。 随着COPD的进展,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力,产生低氧血症,以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,常伴有血管内膜增生,某些血管发生纤维化和闭塞,造成肺循环的结构重组。COPD晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症,并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭,提示预后不良。COPD可以导致全身不良效应,包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。全身炎症表现为全身氧化负荷异常增高、循环血液中细胞因子浓度异常增高以及炎症细胞异常活化等;骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。COPD的全身不良效应具有重要的临床意义,它可加剧患者的活动能力受限,使生活质量下降,预后变差。6 危险因素 引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面,两者相互影响。6.1 个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素,气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。6.2 环境因素 6.2.1 吸烟:吸烟为COPD 重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高,F E V 1的年下降率较快,吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育,并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。 6.2.2 职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久,均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。 6.2.3 空气污染:化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等,对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时,COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜,使气道清除功能遭受损害,为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关,生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。 6.2.4 感染:呼吸道感染是COPD 发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。 6.2.5 社会经济地位:COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。7 临床表现 7.1症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 7.2 病史特征:CO P D 患病过程应有以下特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 7.3 体征:C O P D 早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等; 常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动; 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性音,两肺底或其他肺野可闻湿音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。8 实验室检查及其他监测指标8.1 肺功能检查: 肺功能检查是判断气流受限的客观指标,其重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以F E V 1和F E V 1/ F V C 降低来确定的。F E V 1/F V C 是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。F E V 1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后F E V 1/F V C%< 70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PE F )及最大呼气流量-容积曲线(M E F V )也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PE F 与F E V 1的相关性不够强,PE F 有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(T L C)、功能残气量(F R C)和残气容积(R V )增高,肺活量(V C)减低。T L C增加不及R V 增加的程度大,故R V /T L C增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DL CO )降低,DL CO 与肺泡通气量(V A)之比(DL CO /V A)比单纯DL CO 更敏感。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,IC / T L C 是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。作为辅助检查,不论是用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验,都不能预测疾病的进展。用药后F E V 1改善较少,也不能可靠预测患者对治疗的反应。患者在不同的时间进行支气管舒张试验,其结果也可能不同。但在某些患者(如儿童时期有不典型哮喘史、夜间咳嗽、喘息表现),则有一定意义。8.2 胸部X 线检查: X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X 线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变;主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X 线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。8.3 胸部CT 检查: CT 检查一般不作为常规检查。但是,在鉴别诊断时CT 检查有益,高分辨率CT(H R CT )对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。 8.4 血气检查: 当F E V 1< 40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的C O P D 患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO 2)<60 mmH g(1 mmH g = 0.133 kPa)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO 2)增高> 50 mmH g 。8.5 其他实验室检查: 低氧血症,即P aO 2< 55mmH g 时,血红蛋白及红细胞可增高,红细胞压积> 55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。9 诊断与鉴别诊断9.1 全面采集病史进行评估: 诊断COPD时,首先应全面采集病史,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意:出生时低体重、童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史;COPD和呼吸系统疾病家族史; COPD急性加重和住院治疗病史;有相同危险因素(吸烟)的其他疾病,如心脏、外周血管和神经系统疾病;不能解释的体重下降;其他非特异性症状,喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛;要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。9.2 诊断: COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑C O P D的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后F E V 1/F V C < 70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X 线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。9.3 鉴别诊断: COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表1)。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。COPD多于中年后起病,哮喘则多在儿童或青少年期起病;COPD症状缓慢进展,逐渐加重,哮喘则症状起伏大;COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分患者有哮喘家族史;COPD时气流受限基本为不可逆性,哮喘时则多为可逆性。 然而,部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑,气流受限不能完全逆转;而少数COPD患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析,必要时作支气管舒张试验和(或)PE F 昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中这两种疾病可以重叠存在。10 严重程度分级 COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定,其中反映气流受限程度的F E V 1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级: I级(轻度CO P D):其特征为轻度气流受限(F E V l/F V C<70%但F E V l≥80%预计值),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。Ⅱ级(中度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(50%≤F E V 1<80%预计值)并有症状进展和气短,运动后气短更为明显。此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常去医院就诊。Ⅲ级(重度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(30%≤F E V 1<50%预计值),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生活质量。Ⅳ级(极重度C O P D):为严重的气流受限(F E V 1<30%预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时,患者的生活质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。虽然F E V 1%预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用,但F E V 1并不能完全反映COPD复杂的严重情况,除F E V 1以外,已证明体重指数(B M I)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。 B M I等于体重(kg )除以身高(m )的平方,B M I<21 kg/m 2的COPD患者死亡率增加。功能性呼吸困难分级:可用呼吸困难量表来评价:0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:当快走或上缓坡时有气短;2级:由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级:在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸;4级:明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。如果将F E V 1作为反映气流阻塞(obstruction)的指标,呼吸困难(dy spnea)分级作为症状的指标,B M I作为反映营养状况的指标,再加上6 min步行距离作为运动耐力(exercise)的指标,将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(B O DE ),被认为可比F E V 1更好地反映COPD的预后。生活质量评估:广泛应用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等。生活质量评估还可用于预测死亡风险,而与年龄、PE V 1及体重指数无关。常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SG R Q)和治疗结果研究(SF-36)等。 此外,COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。C O P D病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。11 COPD稳定期治疗11.1 治疗目的(1)减轻症状,阻止病情发展。(2)缓解或阻止肺功能下降。(3)改善活动能力,提高生活质量。(4)降低病死率。11.2 教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的配合治疗和加强预防措施,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。主要内容包括:(1)教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟;(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法;(4)学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;(5)了解赴医院就诊的时机;(6)社区医生定期随访管理。11.3 控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。11.4 药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化,应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。11.4.1 支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的F E V 1都得到改善。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。 主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜,但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用,肺功能与健康状况可获进一步改善。(1)β2受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15~30 min达到峰值,持续疗效4~5h ,每次剂量100~200 μg (每喷100 μg ),24h 内不超过8~12喷。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂,作用持续12h 以上,与短效β2受体激动剂相比,维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3 min起效,常用剂量为4.5~9 μg ,每日2次。(2)抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,可阻断M 胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢,但持续时间长,30~90 min达最大效果。维持6~8h,剂量为40~80 μg (每喷20 μg),每天3~4次。该药不良反应小,长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium )选择性作用于M 3和M 1受体,为长效抗胆碱药,作用长达24h 以上,吸入剂量为18 μg ,每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC),减低呼气末肺容积(E E L V ),进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率。(3)茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD的治疗。另外,还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管,增加水盐排出,兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看,在一般治疗量的血浓度下,茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度,对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5 m g /L 即有治疗作用;>15 m g /L 时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。 11.4.2 糖皮质激素:COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其F E V 1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于F E V 1< 50%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的CO P D 患者。这一治疗可减少急性加重频率,改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,比各自单用效果好,目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。对CO P D 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 11.4.3 其他药物:(1)祛痰药(黏液溶解剂):COPD气道内可产生大量黏液分泌物,可促使继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气,但除少数有黏痰患者获效外,总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化剂:C O P D 气道炎症使氧化负荷加重,加重COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N -乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果,有待今后进行严格的临床研究考证。(3)免疫调节剂:对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证,不推荐作常规使用。(4)疫苗:流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡,可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有灭活的或活的、无活性病毒,应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖,已在COPD患者中应用,但尚缺乏有力的临床观察资料。(5)中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则,对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用,值得深入的研究。11.5 氧疗 COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用,具体指征是:(1)PaO 2≤55 mmH g或动脉血氧饱和度(SaO 2)≤88%,有或没有高碳酸血症。(2)PaO 255~60 mmH g,或SaO 2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0~2.0 L /min,吸氧持续时间>15h /d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到P aO 2≥60 mmH g 和(或)使SaO 2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。11.6 康复治疗 康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽,用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松,进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼,前者包括步行、登楼梯、踏车等,后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面,应要求达到理想的体重;同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入,以免产生过多二氧化碳。11.7 外科治疗 11.7.1 肺大疱切除术:在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT 检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。 11.7.2 肺减容术:是通过切除部分肺组织,减少肺过度充气,改善呼吸肌做功,提高运动能力和健康状况,但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿,康复训练后运动能力仍低的一部分病人,但其费用高,属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。 11.7.3 肺移植术:对于选择合适的COPD晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大,很难推广应用。总之,稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同,关于COPD分级治疗问题,表3可供参考。12 COPD急性加重期的治疗12.1 确定COPD急性加重的原因 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状,需要仔细加以鉴别。12.2 COPD急性加重的诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者,神志变化是病情恶化和危重的指标,一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭,血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度。 肺功能测定:加重期患者,常难以满意地完成肺功能检查。F E V 1<1 L 可提示严重发作。动脉血气分析:静息状态下在海平面呼吸空气条件下,PaO 2<60 m m H g和(或)SaO 2<90%,提示呼吸衰竭。如PaO2<50 mmHg,PaCO2>70 mmHg,pH <7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU 行无创或有创机械通气治疗。 胸部X 线影像、心电图(E CG )检查:胸部线影像有助于COPD加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。E CG 对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。螺旋CT 、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用,但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大。低血压或高流量吸氧后PaO 2不能升至60 mmH g以上可能提示肺栓塞的存在,如果临床上高度怀疑合并肺栓塞,则应同时处理COPD和肺栓塞。其他实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。但通常白细胞计数并无明显改变。 当COPD加重,有脓性痰者,应给予抗生素治疗。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时,应进行痰培养及细菌药物敏感试验。此外,血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等),糖尿病危象或营养不良等,也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。12.3 院外治疗 对于COPD加重早期,病情较轻的患者可以在院外治疗,但需注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。 COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物,可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗,直至病情缓解。对更严重的病例,可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500 μg ,异丙托溴铵500 μg ,或沙丁胺醇1000 μg 加异丙托溴铵250~500 μg 雾化吸入,每日2~4次。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复。如患者的基础F E V 1<50%预计值,除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素,泼尼松龙每日30~40 m g ,连用7~10d。也可糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂雾化吸入治疗。 COPD症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌,结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况,选择敏感抗生素。具体抗生素应用见表4。12.4 住院治疗 COPD 急性加重病情严重者需住院治疗。COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿);(3)新近发生的心律失常;(4)有严重的伴随疾病;(5)初始治疗方案失败;(6)高龄COPD患者的急性加重;(7)诊断不明确;(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。C O P D 急性加重收入重症监护治疗病房(ICU )的指征:(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;(2)精神障碍,嗜睡,昏迷;(3)经氧疗和无创性正压通气(N IPPV )后,低氧血症(PaO 2<50 mmH g)仍持续或呈进行性恶化,和(或)高碳酸血症(PaCO 2>70 m m H g)无缓解甚至有恶化,和(或)严重呼吸性酸中毒(pH <7.30)无缓解,甚至恶化。COPD加重期主要的治疗方案如下。 (1)根据症状、血气、胸部X 线片等评估病情的严重程度。 (2)控制性氧疗:氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的C O P D加重期患者氧疗后易达到满意的氧合水平(P aO 2>60mmH g 或SaO 2>90%)。但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的CO 2潴留及呼吸性酸中毒,给氧途径包括鼻导管或V enturi面罩,其中V enturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO 2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 (3)抗生素:C O P D急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳,应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时,主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)C O PD 急性加重时,除以上常见细菌外,尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单孢菌的危险因素有:近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗,具体用药见表4。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平,以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。 (4)支气管舒张剂:短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵,噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大,治疗窗较窄,监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,但最好不要联合应用β2-受体激动剂和茶碱类。不良反应的报道亦不多。 (5)糖皮质激素:C O P D加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素,激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松30~40 m g /d,连续7~10 d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 m g ,每天1次,3~5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效,反而会使不良反应增加。 (6)机械通气:可通过无创或有创方式给予机械通气,根据病情需要,可首选无创性机械通气。机械通气,无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气监测。①无创性机械通气:COPD急性加重期患者应用N IPPV 可降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创呼吸机的使用,缩短住院天数,降低患者病死率。使用N IPPV要注意掌握合理的操作方法,提高患者依从性,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO 2的方法,从而提高N IP P V 的效果。其应用标准见表5。②有创性机械通气:在积极药物和N IP P V 治疗后,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后,根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表6。在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许。 使用最广泛的3种通气模式包括辅助控制通气(A-CM V ),压力支持通气(PSV )或同步间歇强制通气(S I M V ) 与P S V 联合模式(SIM V +PSV )。COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PE E Pi),为减少因PE E Pi所致吸气功耗增加和人机不协调,可常规加用一适度水平(约为P E E P i的70%~80%)的外源性呼气末正压(PE E P )。CO P D的撤机可能会遇到困难,需设计和实施一周密方案。N IPPV 已被用于帮助早期脱机并初步取得了良好的效果。