江西省肿瘤医院泌尿外科科普号

以往的肿瘤治疗方案大多是接诊专家一个人拍板，具有一定的局限性。多个专业领域相互协作，包括影像、外科、内科、放疗、麻醉、病理等专家定期讨论，可帮助患者制定个体化的诊疗方案，实现患者的获益最大化。江西省肿瘤医院泌尿肿瘤多学科团队诊治了一罕见且危险的晚期肾癌病例，患者病情完全缓解，其经过优化的治疗方案为全球首例报道。结果发表在国际公开期刊FrontiersinOncology上，获得审稿专家的高度评价。该病例发表在国际公开期刊FrontiersinOncology65岁的患者老江是个退休教师，自从两年多前确诊晚期肾集合管癌后，他对自己的遭遇感到惊恐却又幸运。这种罕见且及其危险的肿瘤很难治疗，但是老江目前处于完全缓解期。2019年10月，老江因为腰痛在江西省肿瘤医院泌尿外科就诊，影像学检查发现左肾恶性肿瘤，进一步检查显示腰椎、肺部多发转移。老江对自己的病情感到非常纳闷，平时自己很少生病，也因此疏于体检。CT提示左肾不典型的恶性肿瘤，且有肺部和胸椎转移患者的肿瘤诊断已为晚期，既往医学的观点都不会主张手术。然而，肾脏肿瘤却是个例外。现代泌尿外科认为，如果患者一般状况良好，原发肿瘤负荷重、症状明显者，切除肾脏手术可带来获益，在国内外指南均有推荐。该病例经过江西省肿瘤医院泌尿外肿瘤多学科讨论后，建议行左肾全切术。老江的手术通过微创手术方式——腹腔镜很顺利地完成，术后康复也很快，腰痛好转，这给老江的治疗带来了很大的信心。晚期肿瘤是否手术颇有争议——腹腔镜左肾切除术一周之后，病理病理结果显示：左肾集合管癌。在百度查询了该疾病后老江灰心丧气——这几乎是个绝症。肾集合管癌，罕见却具有独特病理类型，大部分患者一经发现就是晚期，患者中位生存期少于1年。国内指南对于该病的治疗无推荐方案，国外权威指南NCCN的治疗建议也是“含糊其辞”，仅仅在脚注中标出“铂类为主的化疗可能带来一定的获益”。经查询，NCCN指南的推荐源于2007年的一个23例小样本、单臂的研究的结果。该研究中，虽然化疗有一定疗效，但不良反应也不可忽视，观察到的中位生存时间仅为10.5个月。老江几乎无法接受这样的结果。经过几天的调整时间后，老江的思维依然清晰：是否只有化疗可以选择？最新的研究报道情况如何？是否有更好的治疗方案？经过充分文献检索，泌尿肿瘤多学科团队多次讨论，提出：1.化疗有效率有限，近15年来无进一步报道；2.抗血管生成靶向药物治疗对于肾集合管癌有一定的疗效，但是总体有效率明显低于常见的肾癌类型——肾透明细胞癌；3.最近几年免疫治疗在肾集合管的治疗有少量报道，显示出一定的优势，但是免疫单药疗效仍然有限；4.双免疫联合疗法的报道令人鼓舞，国内无可及的药物。综合分析：推荐抗血管生成靶向药物联合免疫药物。老江经过慎重考虑，要求采取该种治疗方案。用药一个疗程，老江的肺转移病灶几乎消失，病情得到了控制。然而，严重的不良反应同时出现：高热、恶心、呕吐，肝功能异常。经过对症治疗后老江的不良反应恢复。这种方法虽然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反应过于严重。后续免疫治疗被迫中断，仅使用了靶向药物。联合治疗之后首次复查，肺转移病灶几乎消失，但是不良反应严重三个月后患者病情急转直下，出现咳嗽、呼吸困难、腰椎疼痛症状。肺部CT显示右侧胸腔明显积液，穿刺细胞学证实为癌性胸腔积液。老江再一次走到了人生的十字路口。改用单药治疗之后3个月，病情急转直下泌尿肿瘤多学科团队再次进行讨论，认为：1.靶向联合免疫初治时疗效显著，证实了该方案的有效性，但是不良反应不可忽视，注意控制药物剂量可能降低反应性；2.推荐更换药物，重启靶向联合免疫方案，但须有一定的冒险性；3.化疗或者保守治疗亦可供患者选择。根据讨论结果老江决定放手一搏，再次采用靶向联合免疫方案。一个疗程后，患者呼吸困难明显好转，3个疗程后患者临床症状全部消失。复查影像学，患者肺部病灶完全缓解，骨转移病灶未见活性。致发稿时，患者仍然健康存活，正如老江所说“目前我的状态，跟没有生病时完全一样”。再次启动联合药物治疗10个月后复查，肿瘤完全消失对于复杂的泌尿系肿瘤的治疗，多学科诊疗模式（MDT）是经过实践证明的最佳解决方案。泌尿肿瘤多学科团队首席专家涂新华指出，面对复杂的肿瘤患者，单一专家的视角有限，多个学科专家共同商讨出来的治疗方案更具有科学性。该例患者历经多次MDT讨论，在慎重考虑和反复推敲之后创新性地给予联合治疗（靶向治疗+免疫治疗），且团队在病情演变、不良反应管理过程中MDT团队持续跟踪，最终使患者获得了“奇迹”。患者2021年8月当面感谢并拍照留念本病例已经发表在国际期刊FrontiersinOncology上，所有读者可免费下载，为后续肾集合管癌的治疗提供了重要参考。截止到发稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是无病生存。

表浅性膀胱癌经过恰当的治疗和定期随访后，预后一般都很好，尽管半数病人可能会复发，但仍然可以再次治疗，绝大部分表浅性膀胱癌病人可以长期生存，5年生存率为91.9%。但一旦出现病情进展，需要做全膀胱切除和尿流改道才能控制病情。肌层浸润性膀胱癌预后与肿瘤的浸润深度和治疗方法有关，一般经过积极的治疗后，半数以上的病人的病情能够得到控制，病人能够长期生存。5年生存率：T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。但一旦出现远处转移，效果就很差，因此早期正确治疗非常关键。

阴茎癌的预防1.包茎或包皮过长者，应及早行包皮环切术，术后切除包皮送病理检查，以便及早发现癌变。2.平时注意阴茎局部卫生，经常清洗包皮，保持清洁。3.不抽烟，洁身自好。4.发现阴茎结节要尽早到正规医院确诊，及时治疗。5.阴茎癌前病变如阴茎白斑、增殖性红斑、乳头状瘤、Bowen病等，要积极治疗并进行长期观察。

一、膀胱癌的病因膀胱癌的病因复杂，较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。1.吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30%～50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍。2.职业接触芳香胺类化学物质现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，长期接触会导致患膀胱癌的概率增加，其发生的比例占膀胱癌患者总数的25%。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。二、膀胱癌的临床表现膀胱癌最常见的症状是血尿，几乎所有病人都有血尿。血尿的特点是，全程无痛血尿，可自行停止，但反复发作，这种特性被称为间歇性血尿，间歇期给人好转的“错觉”。总之，膀胱癌的典型血尿是全程、无痛、间歇性的肉眼血尿。没有根本性治疗的话，血尿即使停止，病变仍在继续发展。当然，也有以其他不典型症状为首发表现的，如腋窝或锁骨上包块、排尿困难、消瘦等。

“分娩式”三步法治疗腹膜后肾上腺区巨大肿瘤经验分娩，指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程，分为三个产程。难产分娩时，由于胎儿体积大，母体骨盆狭小等原因，需要产科医生利用熟练的手法，帮助胎儿顺利娩出。在腹部外科的临床诊治中，腹膜后肾上腺区肿瘤体积往往很大，由于位置深，有胸廓下缘、周围脏器覆盖，紧邻腹腔重要大血管等原因，手术难度系数为腹部外科之最。该区域发生的巨大肿瘤，外科将以何种手法切除？目前，国内外针对此类疾病的手术治疗策略报道少。受胎儿难产分娩的启发，江西省肿瘤医院泌尿外科首次提出“分娩式”三步法，探索该手法应用于腹膜后肾上腺区巨大肿瘤的外科治疗。报道如下。

普克鲁胺在晚期治疗失败的前列腺癌治疗效果晚期前列腺癌，以保守治疗为主。药物主要为内分泌治疗、化疗（多西他赛）和新型内分泌（阿比特龙）治疗。一旦这些药物治疗失效，患者将有效的药物可以选择，患者的存活时间非常有限，常常为几个月。普克鲁胺片为苏州开拓药业股份有限公司自主研发的全新的雄激素受体拮抗剂，不仅能够有效地抑制雄激素受体（AR）与雄激素的结合（与恩杂鲁胺相似），同时还能够降低AR在癌细胞中的表达。前期临床试验已经证实了该药物的有效性和安全性。我中心参加该药物的三期临床试验，名为“评价普克鲁胺片在醋酸阿比特龙和多西他赛治疗失败的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中有效性和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验”（国家食品药品监督管理总局批件号2015L00489）。该研究正在全国30余家其它三甲医院泌尿外科同时开展，计划入组294例患者。一、需要满足以下基本条件可进入筛选：1 前列腺癌且有远处转移；2 既往接受过醋酸阿比特龙治疗 3 既往接受过多西他赛治疗或不适合多西他赛治疗；4 可以自由走动及从事轻体力活动。筛选之后，满足所有入组条件的患者可以入组，将得到免费的研究药物治疗、检查，有意愿入组者请和我联系。

肾癌有哪些手术方式？肾癌的手术方式主要有两种，第一种是肾癌根治性切除术，也就是患者常说的把整个肾都切掉。第二种手术方式是保留肾单位的手术，也叫肾部分切除术。就是单纯把肿瘤连同周围部分正常肾组织切除，而保留大部分功能性的肾组织。此外，还有一些效果不是很确定的治疗方式，包括冷冻治疗、射频消融以及高能超声聚焦消融（HIFU）等，一些年龄比较大、合并症特别多、身体状况也很差，无法做手术的患者可以选择这种方式。但是，能够做前面两种手术的患者，也就是早期肾癌患者，采用相对保守的治疗方式，其效果仍然存在一定争议。保肾和切肾，专科医生这么建议。随着老百姓体检意识的增强，目前，早期肾癌出现的情况占大多数了。首先，主流的泌尿外科推荐，如果对侧肾功能正常，肿瘤小于4cm，肿瘤位于肾脏周边，单发无症状患者适合做保肾手术。随着微创外科飞速发展，近几年来，肿瘤为4-7cm也可以选择做保肾手术，文献的报道提示疗效跟切肾相当。其次，某些情况下，如果切除了带肿瘤的肾脏就会导致肾衰，那么不管肿瘤大小，都强烈推荐行保肾手术，例如，双侧肾癌、孤立肾肾癌、对侧肾功能差的肾癌。最后，如果患者患有肾结石、较严重的糖尿病（肾病）、高血压肾病或肾血管疾病，那么，医生会倾向于推荐行保肾手术。因此，对于是否切肾还是保肾，应该与专科医生详细沟通，个体化诊治。把肾脏和肿瘤全部切除，术后复发转移的风险会小一点？国内外的文献已经证实，肾部分切除手术的治疗效果和肾根治性切除的效果一样，甚至整体而言对患者更有益处。如果肾部分切除术的效果明显比根治术差，那么根本就不会存在这个手术方式。文献报道的观点还是有一定冲突的。有的观点认为根治性手术后患者的总体生存时间更长，也就是活得更长；也有人认为保肾手术后活得更长。总体来讲，目前主流的观点认为：保肾手术后，患者出现肾脏疾病比如慢性肾功能不全的概率要低。而慢性肾功能不全严重到一定程度的时候是需要透析的，那会严重影响患者的生活质量和生存时间。另外，长期慢性肾功能不全，可能会增加患心脏病和脑血管疾病的风险，比如脑出血、脑梗、心梗，这些病也是会要命的。所以主流观点还是认为，保肾手术后患者的生活质量会更好一些，总体的生存可能会更久一些。二者在术后的恢复快慢方面，有什么差别？除了一些特别复杂的手术，绝大多数肾癌都是通过微创方式做的，术后恢复非常快。肾部分切除术后两三天就可以出院了，根治性切除手术差不多也就三四天。但是根治性切除手术要把切除的肾脏拿出来，肾脏体积还是比较大的，所以相对来说皮肤切口比较大，术后可能会有疼痛、伤口愈合等问题。两种手术方式的主要差别就是在切口上，其它方面没有太大影响。现在切口还可以涂伤口粘合剂，也不用拆线了。只切除肿瘤、保留肾脏，会不会切得不干净？怎么才能知道切没切干净？怎么才能知道肿瘤切没切干净？首先，医生在手术中通过眼睛对切缘的判断是高度准确的。另外，手术后会对切下来的肿瘤进行检查，就能够明确地知道切没切干净，有没有肿瘤残余。据文献报道：手术医生在切除肿瘤时，如果认为切掉的肿瘤边缘是干净的，那么最后的病理检查结果一般也是干净的，医生的判断和病理结果的一致性超过95%。无论是根治性手术还是肾部分切除术，医生在制定手术方案时，首先要考虑的是患者的生命安全，第二就是要把肿瘤完整地切除。如果手术前，医生就认为做保肾手术无法将肿瘤完整地切除，那就不会选择这种方式。当然，也会有这样的情况——手术前检查是一个局限性的肿瘤，医生判断能够做保肾手术，但手术过程中发现肿瘤已经长到了肾脏的分支血管，这种情况医生会根据具体情况改变手术方式，可能会在手术中跟家属交代改为根治手术的必要性，这样才能保证肿瘤被完整地切除。

勃起功能障碍是前列腺癌根治术（RP）后最常见的并发症之一，严重影响患者术后的生活质量。在我国，老百姓总是谈癌色变，而前列腺癌患者又多是老年患者，因此前列腺癌根治术后患者性功能障碍没有得到大家的关注。近年来，随着生活水平的提高，人们对癌症的认识不断加强，早期前列腺癌及年轻前列腺癌患者不断增多，前列腺癌根治术后性功能障碍越来越受到医生和患者的重视。前列腺癌根治术引起性功能障碍的原因前列腺癌患者在RP术后可立即出现勃起功能障碍。患者术后性功能状态主要取决于患者年年龄及术前性功能状态，同时术中有无保留海绵体神经也决定了术后是否出现勃起功能障碍。一般来说即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括RP术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。神经麻痹引起的勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性性功能障碍。除此之外，RP术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发RP术后性功能障碍的另外一个重要原因。RP术后ED的康复治疗由于对前列腺癌根治术后患者勃起功能障碍原因认识的加深，越来越多的医生和患者逐渐接受并早期使用阴茎康复疗法来治疗RP术后性功能障碍。阴茎康复治疗是指通过在RP术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。绝大数患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在RP术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置（VED），阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法。PDE-5抑制剂RP术后患者海绵体神经麻痹，神经元性一氧化氮合酶（nNOS）无法再合成NO，因此主要依靠内皮源性和诱导性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制剂能增加cGMP的水平，放大NO信号通路，从而改善阴茎的血供，抑制海绵体纤维化。代表药物西地那非，伐地那非和他达拉非三种PDE-5抑制剂可以改善RP术后ED患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活满意度。多数专家认为PDE-5抑制剂应在RP术后2-4周开始服用，每晚一次，从小剂量开始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。但性功能能否恢复主要取决于术中神经的保留程度，PDE-5抑制剂的疗效与RP术中是否保留神经明显相关，保留神经ED患者服用西地那非的有效率为35-75%，而未做神经保留者的有效率仅为0-15%。真空负压勃起装置VEDVED通过负压增加阴茎海绵体内的血供诱发阴茎勃起，同时压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。目前认为，患者RP术后1个月（拔除导尿管后）即可开始VED康复训练，每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右，使用压力收缩环尝试性交则最好在RP术后2个月进行。除此之外，VED还可以预防RP术后患者阴茎萎缩的发生。阴茎海绵体内药物注射（ICI）药物注射通过注射前列地尔（PGE1）等血管舒张剂，减轻阴茎海绵体缺氧造成的组织损伤，使海绵体平滑肌松弛而恢复勃起功能。随机对照研究和长期的随访数据显示，ICI能提高RP术后ED患者的阴茎自发勃起率（达67%），增加阴茎的硬度，从而改善勃起功能。目前，ICI主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的勃起功能障碍患者，一般每周三次，持续三个月以上。尿道内给药即将前列地尔（PGE1）的半固体栓剂，通过施用器注入尿道远端，经尿道粘膜快速吸收后到达阴茎海绵体平滑肌而诱发阴茎勃起。目前，MUSE亦主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的勃起功能障碍患者，一般每周三次，持续三个月以上。总而言之，前列腺癌根治术后患者早期进行性功能恢复锻炼，很多原本受到勃起功能障碍的患者恢复了勃起功能和满意的性生活。但是术中海绵体神经的保留对于术后性功能的恢复起到决定性的作用。

肾脏错构瘤又叫肾血管平滑肌脂肪瘤，是肾脏常见良性肿瘤。近年来随着医学影像学的发展，其检出率也越来越高。错构瘤可以是单独疾病，也可是结节性硬化的一种表现。国外报告大约50%诊断肾错构瘤病人有结节性硬化，是一种遗传性疾病，并有家族发病倾向，表现为大脑发育不良、癫痫、面颊部皮脂腺瘤。错构瘤也可发生在脑、眼、心、肺、骨，有时可误认为转移病灶。我国肾错构瘤病人合并结节性硬化者比较少见。错构瘤的症状：肾脏小的错构瘤一般都没有症状，常在体格检查如B超或CT检查时被意外发现。体积较大的错构瘤可腹部查体触及发现或者因为压迫出现梗阻症状发现，也可因自发性破裂导致肿瘤内或肿瘤周围出血，可造成腰部疼痛，甚至突发剧痛，严重者可在较短时间内出现休克。血尿较少见。遗传性错构瘤多有肾外表现：面部蝶形分布的皮脂腺瘤、癫痫、智力减退等。错构瘤诊断：肾脏错构瘤诊断主要依靠影响学诊断，一般肿瘤可见到明显的脂肪密度及血管成分。对于单种影像学诊断有疑问时可选择多种影像手段结合明确诊断。错构瘤的治疗：1、对于肾脏错构瘤，小于4cm肿瘤，对肾脏功能不产生影响（无压迫梗阻等），同时有没有症状的患者可以选择观察等待。2、对于大于4cm的错构瘤，可以选择外科手术治疗。由于错构瘤属于良性肿瘤，手术治疗主要以保留肾单位手术为主，根据肿瘤大小及部位可选择微创和开放手术。3.对于巨大肿瘤或者肿瘤位于肾门的肿瘤，出现明显症状可选择根治性肾脏切除手术。4.对于富含上皮成分或者存在恶性倾向的肾脏错构瘤可以选择根治性肾切除。5.对于巨大肾脏错构瘤，手术风险大，可选择服用依维莫司等药物治疗，延缓肿瘤进展生长。本文系贺秋明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1. 膀胱癌术后复查为什么要做膀胱镜检查？膀胱镜检查痛苦吗？答：膀胱癌经尿道电切或膀胱部分切除手术后需要定期复查，复查的主要内容是膀胱镜检查。膀胱镜有硬镜和软镜之分， 麻醉有粘膜表面麻醉和腰麻之分。一般软镜检查痛苦小，用粘膜表面麻醉即可，简单方便。用硬镜检查的话，如果用粘膜表面麻醉，则比较痛苦，用腰麻较好但费用 较大。尽管现在有一些无痛苦的检查试用于诊断和发现膀胱癌，但准确性都不及膀胱镜检查。膀胱镜检查具有一定的疼痛。一般情况，在有经验的医生操作下，采用利多卡因局部麻醉，疼痛大多轻微、可以耐受，也不会有什么副作用。对于疼痛敏感患者，建议采用无痛膀胱镜检查。2. 膀胱癌会传染吗？答：不会。可能跟遗传有一定的关系，但是肯定不会传染。如果直系亲属有患膀胱癌的，那么他患该病的可能性比普通人高，需要定期体检，最好是每半年-1年体检一次泌尿系彩超。值得注意的是，较为明确的两大致病危险因素——吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。尽量避免这两个危险因素。3. 膀胱癌术后饮食该怎么注意？答：一般来说，膀胱癌患者无特殊忌口。在饮食上推荐进食营养丰富，易消化，高蛋白质，高维生素的食物。避免煎、炸、辣、刺激性食物。增加饮水量，每天喝6-8大杯水，保持每昼夜尿量达2000ml以上。使体内毒素能及时排出体外。增加蔬菜、水果摄入量，如十字花科蔬菜：卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜、芥菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。癌与脂肪的摄入呈正相关，而维生素A和类胡萝卜素呈相关。膀胱全切除的病人保持每昼夜尿量达2000ml以上，达到利用自身尿液冲洗新膀胱粘液的作用。还应少吃酸性食物，常吃富含维生素C和钾离子的食物，如橘子，榨菜，香蕉，枣类。以预防高氯性酸中毒和低钾血症。4. 膀胱癌术后该怎么样随访，避免复发？答：（1）行电切手术患者，建议每3个月-6个月行一次膀胱镜检查（情况不允许，则退而求其次则选泌尿系彩超；（2）膀胱全切患者：一般情况下，3-6个月复查一次，主要内容包括：体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）或腹部CT。值得注意的是，医生会根据患者的病情，综合考量，制定个性化的复查方案。避免复发主要有两点：戒烟，避免接触芳香胺类化学物质。当然，术后遵医嘱进行规范治疗、定期复查也是避免复发的主要方面。By 周伟敏江西省肿瘤医院本文系周伟敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。