贺秋明医生的科普号

据最新人口统计数据显示，我国50岁以上老年男性高达1.2亿以上。而近年来随着我国对肿瘤早诊早治推进，越来越多的老年男性可能在体检过程检测出PSA（前列腺特异性抗原）升高。那么PSA升高该怎么办呢？首先建议所有检测发现PSA升高的患者前往正规医院泌尿外科就诊，寻求进一步诊疗建议。PSA全称，前列腺特异性抗原，正常值不超过4ng/ml，如果出现PSA偏高，通常提示前列腺增生，前列腺炎，或前列腺癌的可能性。影响PSA的因素比较多，包括年龄，经直肠指检，前列腺按摩和穿刺，经直肠超声，前列腺电切等，这些因素均会造成血清PSA不同程度的升高。因此PSA升高不等同于前列腺癌，要进一步完善直肠指检，泌尿系超声，前列腺核磁等检查进一步确诊排外前列腺癌。而当PSA增高，超过10ng/ml，又或者PSA在4-10ng/ml之间，但游离PSA与总PSA的比值小于0.16时，或者任何影像/直肠指诊发现异常结节时就需要进行前列腺穿刺活检术来进一步明确有无前列腺癌。如何提高穿刺准确率及阳性率，是发现早期前列腺癌并治愈前列腺癌的关键。2023年3月17日，江西省肿瘤医院涂新华团队贺秋明医生率先在省内成功开展磁共振影像融合超声经会阴前列腺穿刺活检术。该技术开展可明显提高前列腺癌患者穿刺准确率及阳性率，有助于前列腺癌患者早筛查，早诊治，标志我科在前列腺癌精准诊疗方面实现新突破。  目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。我院运用磁共振-超声影像融合技术，通过双平面超声探头徒手3D建模，术前勾画靶区，快速完成高精度配准，通过电磁导航，可视化穿刺路径引导，针尖动态识别，对穿刺病灶高精度实时引导，提高了靶向穿刺的精准度。此外经会阴前列腺穿刺活检，可明显降低穿刺感染风险，减少直肠与前列腺粘连风险，降低后期即时行前列腺癌根治术直肠损伤风险及切缘阳性率，减少过度治疗及不必要的穿刺，为患者带来更加安全可靠的诊疗方式。 磁共振融合超声影像经会阴前列腺靶向精准穿刺术的成功开展意味着我院在前列腺癌规范化诊疗上取得了新的进步，将推动我省前列腺癌早诊早治，提高前列腺癌治疗率。此外我科着眼前列腺癌早筛早诊，将定期前往我省各地市实施前列腺癌义诊及PSA筛查活动，旨在为全省人民提供更高水平，更系统，更安全的诊疗。

临床试验（ClinicalTrial），定义指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。 临床试验一般分为I、II、III、IV期临床试验和EAP临床试验。从定义上看，临床试验给人一种小白鼠的感觉，这也是大部分人对临床试验的误解。江西省肿瘤医院泌尿外科贺秋明临床试验真正的目的是造福患者，寻求更好的治疗，提供更有力的证据指导临床治疗，而不是寻求小白鼠。因此在所有的NCCN （National Comprehensive Cancer Network美国癌症综合网）指南中我们总能在醒目的位置看到下面这句话。 也就是说，NCCN认为对于任何癌症患者最好的治疗是临床试验，也鼓励患者加入临床试验。 虽然临床试验最终的结果确实充满不确定性，但是每一个临床试验从设计到最终开展都需要经过大量的前期试验和证据验证，还需要通过伦理委员会的审批，通过之后还会有很多机构和参与监督。受试者参与前会充分知情，并且有权利随时退出试验。并且一般情况下，药物临床试验整个治疗及随访过程都是免费，这对于很多家庭来说也无异于雪中送碳。我想这些才是NCCN真正鼓励临床试验的原因。 目前我科也有多个临床试验在开展，涉及膀胱癌/肾癌/前列腺癌，也会欢迎大家前来咨询。涉及其他癌种，如有疑问也可咨询，希望能为需要的人提供更多的选择。

之前和大家介绍过临床试验，它是旨在造福患者，寻求更好的治疗效果，为临床提供更充分的用药证据。现向大家介绍一项正在我中心开展的晚期肾癌临床研究。 研究名称：TQB2450联合安罗替尼对比舒尼替尼一线治疗晚期肾细胞癌随机、开放、阳性药物平行对照、多中心III期临床试验。研究背景：肾癌又称肾细胞癌，是泌尿系统常见的恶性肿瘤，美国最新统计显示，美国每年新发病例65340例，死亡病例14970例，位居死亡率前列。我国的发病率为4.02/10万，死亡率1.45/10万，其中约75%为肾透明细胞癌，其次为嫌色细胞癌癌，乳头状细胞癌，集合管癌等。肾癌对对放化疗不敏感，2000年开始，分子靶向治疗开始成为肾癌的主流治疗，相比既往治疗，总生存期（OS）提高近一倍，达到28个月。目前FDA已经批准舒尼替尼、索拉菲尼、培唑帕尼、阿昔替尼、依维莫司等药物治理。随着免疫检查点抑制剂的出现，免疫治疗联合靶向治疗在晚期肾癌一线治疗都取得突破性的进展，患者OS达到将近35个月。而安罗替尼也是一类抗血管生成的多靶点新型小分子靶向药物，既往研究已经显示在晚期肾癌治疗方面也有较好的疗效。因此开展研究安罗替尼联合TQB2450对比舒尼替尼一线治疗晚期肾细胞癌的随机、开放、平行对照的多中心III期临床试验。受试者可能获益：目前晚期转移性肾癌的5年生存率仅为12.1%，目前可供选择的治疗方案中，贝伐珠单抗、纳武单抗、帕博利珠单抗等虽国内已经上市，但是未批肾癌适应症，未纳入医保报销范围，卡博替尼等国内尚未上市，患者承担经济压力大，治疗药物可及性差。该研究是PDL1联合安罗替尼靶向治疗对比舒尼替尼治疗。既往研究已经显示安罗替尼一线治疗晚期转移性肾癌非劣于舒尼替尼。因此，该研究的受试者可能从TQB2450注射液联合安罗替尼治疗中获益。受试者潜在治疗风险：任何阶段的药物或疗法都存在不可预见甚至严重的不良反应。但是前期试验已经证实该方案具有较好的耐受性及安全性，总体不良事件可控，并且研究制定了常见副作用的处置建议和方案规定的剂量调整计划，以保证受试者权益。该研究有严格的入组及排除标准，涉及较多专业内容，不一一列举。如果有晚期肾透明细胞癌患者未行相关治疗且有意加入该研究的，患者或家属可以通过我的好大夫网上诊室咨询评估。该研究采用竞争入组，入组满额就停止入组。入组该研究的患者整个治疗及随访所产生的费用都是免费的，药物相关的不良反应处置也是免费的。希望能帮到部分有需要的患者。

最近碰到一个肾部分切除术后1个多月的患者因扛饮用水后出现剧烈腰痛，复查CT证实出血。这样的例子在临床中并不少见，但却是完全可以避免的。现就肾部分切除术后注意事项予以分享，希望能帮到部分患者，避免类似情况的发生。 大家都能感觉的到，随着医疗条件的改善，小肾癌以及肾脏良性肿瘤的手术患者越来越多。而对于这部分患者我们手术方案是尽可能保留肾单位，也就是前面所说的肾部分切除术。对于肾癌患者可能有疑惑，肾部分切除术与肾根治性切除对比是否复发转移风险更高？其实已经有大量研究已经证实，对于1-2期肿瘤，尤其是小于7cm的肿瘤，只要技术上可完整切除肿瘤，肾部分切除术与肾根治性切除对比肿瘤控制疗效是一样的，而且远期肾功能不全风险更低。因此肾部分切除术已经成为1期肿瘤患者的标准治疗。但是肾部分切除术后出血风险较肾癌根治术明显增加。可能很多病人以为切除整个肾脏比切除一部分肾脏难度更大，风险更高，实际却刚好相反。如下图所示，肾部分切除术中主刀医生需分离肾脏血管后保护好，然后术中阻断肾脏血流，完整切除肿瘤后通过缝合止血对合肾脏切面后松开肾脏血流，而根治性切除则完全结扎离断肾门血管，完整切除肾脏。因此肾部分切除手术术后出血风险更高。患者需注意以下事项。肾部分切除注意事项：术后引流管观察：肾部分切除术患者常规都会留置术区引流管，术后需密切观察引流液量，引流颜色及引流速度，如出现快速大量的鲜红色引流液应及时告知医生，及时处理，避免耽误病情。正常情况下，引流管引流少许淡红色引流液，当引流液少于30ml时可拔除引流管，一般于术后3-5天拔除引流，部分淋巴漏患者需要长期留置，视引流液量适时拔除。术后饮食：目前肾部分切除术多采取经后腹腔入路手术，对肠道干扰小，患者术后第一天可进食少许白开水，肠道排气后可进食流质（牛奶、汤、果汁等），后慢慢过渡至半流质（稀饭、米糊等），一般1周后可正常进食米饭，1月后基本可恢复正常饮食。在进食过程中一定要遵循少食多餐的原则，如感腹胀、呕吐不适，应停止进食，遵医生医嘱进食。术后伤口：术后伤口一般7-10天可拆线，具体视伤口愈合情况而定。引流管口位置愈合稍慢，待闭合后可行简单冲洗淋浴。术后复查：患者首次复查一般为术后3月，项目包括胸腹部CT、血常规、肾功能等，此后依据术后病理及分期而定；术后活动：一般情况下患者术后第一天即可轻微活动，但临近肾门位置肿瘤术后建议卧床休息3天，降低出血风险，具体遵医生遗嘱。患者术后1月后可行简单活动（如散步），切记3月内不可行剧烈运动及重体力活动，包括提重物，抱小孩，性生活，跑步，以及快速起身，弯腰等等。 如果术后出现剧烈腰痛，严重肉眼血尿，或者心慌、乏力等不适时，请绝对卧床休息，立即通知家人并即刻附近就诊排除出血可能，避免耽误治疗，危及生命。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。而由于膀胱癌血尿症状出现早，70-80%的膀胱癌患者可早期发现，因此膀胱癌总体生存期长，早期膀胱癌仅需接受经尿道膀胱肿瘤电切术，术后辅以膀胱灌注治疗而控制膀胱癌。当膀胱癌侵犯肌层、反复复发的高危非肌层浸润性膀胱癌或者合并原位癌、鳞癌以及腺癌的膀胱癌患者只要能接受并耐受手术时就需要接受根治性全膀胱切除手术。而膀胱切除以后怎么排尿是所有患者及家属关心的问题。这就是今天要和大家讲解的尿路改道术。江西省肿瘤医院泌尿外科贺秋明什么是尿流改道术？尿流改道就是患者因尿路系统疾病而接受永久或者暂时的改变排尿通道的手术。首先我们先从下图了解下泌尿系统的解剖结构。 正常情况下，血液中代谢的产物及多余的水分流经肾脏，经肾小球滤过及肾小管重吸收后产生尿液，再经肾盂输尿管至膀胱，经尿道排出体外。膀胱就相当是储尿囊，当膀胱切除以后就需要经其他途径来排尿。 为了解决这个问题，我们的前辈自1852年就开始探索，历经100多年总结形成主要的改道方式有输尿管皮肤造口、回肠导管术（Brick术）、原位新膀胱术、尿粪合流 以及经皮可控等尿流改道方式。目前应用相对较广的主要是输尿管皮肤造口、回肠导管术（Brick术）、原位新膀胱术。现在就这三者改道方式简单介绍。 输尿管皮肤造口：这是最简单且围手术期风险最低的改道方式，适用于①预期寿命短②肠道疾病无法利用肠道行改道患者③一般状况差不能耐受手术者；缺点是患者可能需要佩戴1-2个尿路造口，且大部分需要定期更换支架，逆行感染风险高。回肠导管术（Brick术）：适用于肠道功能正常，体能状态好的所有尿流改道患者，非可控尿流改道方式的首选（见下图）。也是目前应用最广泛的尿流改道方式。此手术患者护理更为方便，无需定期更换输尿管支架，且造口狭窄、逆行感染风险更低。 原位新膀胱术：目前主流的原位新膀胱术为回肠原位新膀胱术，其次是乙状结肠新膀胱术。该手术适用于：①三角区及膀胱颈部无肿瘤浸润，尿道完整无损和外括约肌功能良好②一般状态好，预期寿命长③肠道无病患者。术后患者无需佩戴尿袋，能更好的回归社会，生活质量高（见下图）。但该手术历时长，围手术期并发症高，且几乎所有的患者都会出现远期并发症。我想几乎所有的患者如果能选择的话，都会希望能够接受原位新膀胱术。那原位新膀胱术是最佳的尿流改道选择吗？其实多项研究证实回肠导管术术后生活质量不劣于原位新膀胱术。因为原位新膀胱术后恢复时间长，漏尿、尿失禁、尿潴留、肠梗阻、电解质紊乱、新膀胱结石的风险高，任何并发症的发生都会严重损害患者生活质量，甚至患者生命。因此建议患者应该听从医生建议，慎重选择改道方式。

新冠疫苗注意事项1、接种前注意事项 接种前，应提前了解新冠疾病、新冠疫苗相关知识及当地接种流程；接种前好好休息，让身体保持在一个较好的免疫生理状态；新冠病毒疫苗接种部位为上臂三角肌，建议穿方便穿脱的宽松衣服；按组织接种人员通知携带身份证、手机等物品，佩戴好口罩前往。2、接种时注意事项 全程佩戴口罩，按接种点标识有序排队，保持一米以上社交距离；向医生主动提供自己健康状况，近期服用的药物信息，并如实填写知情同意书；如果接种部位有伤口，尽量避开伤口选择另一侧接种。3、接种后注意事项 接种完毕，需在接种点留观30分钟；止血棉签丢入医疗垃圾桶或黄色医疗废物垃圾袋中。等在接种点留观区观察30分钟，无不适症状后才可以离开接种点；接种当日注射部位保持干燥并注意个人卫生；如果出现持续发烧等现象，应及时就医并向接种单位报告。新冠疫苗接种禁忌症1、既往接种其他疫苗发生严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）者，禁止接种。2、已知对该疫苗所含成分包括辅料（WIV04株新型冠状病毒灭活病毒，辅料：氧化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝）过敏者，或接种第一剂疫苗后发生严重副反应者，或出现任何神经系统反应者，禁止再次接种。3、其他禁忌症还包括：严重的肝肾疾病、药物不可控制的

经常在门诊被患者焦急地问到“医生，我肾上长了一个肿瘤，我该怎么办？要不要紧？”今天就这个问题给大家简单介绍下肾脏肿瘤。 大家都知道，肾脏就是我们俗话所说的腰子，正常情况下，每个人应该有2个肾脏，所谓肾肿瘤就是腰子里面长出异常的东西。 随着医学发展，发现肾脏肿瘤到底该怎么办？建议患者如果发现肾脏肿瘤，不要慌张，建议就诊于相关专业科室（一般泌尿外科诊治），明确肿瘤良恶性，大小，位置，与周边重要脏器的关系以及有无远处转移等。因为这些因素决定了整个治疗决策。肿瘤的良恶性：肾脏肿瘤以恶性肿瘤居多，但不管良恶性，绝大部分肾脏肿瘤可以通过术前影像学资料（如超声/CT/MRI等）明确肿瘤性质，为后续治疗提供依据。1.1肾脏良性肿瘤 ：肾脏良性肿瘤以肾错构瘤最为常见，又名肾血管平滑肌脂肪瘤，顾名思义即由脂肪/血管/平滑肌组成，术前大部分可通过影像检查明确诊断，部分缺乏脂肪成分的错构瘤与恶性肿瘤鉴别困难，需要最终通过病理明确诊断。治疗上小于4cm的良性肿瘤以观察为主（部分影响肾功能的小肿瘤可考虑早期手术干预）；而对于大于4cm的肿瘤，由于肿瘤可能影响肾脏功能，造成腰痛或者存在破裂出血风险，可选择手术切除。手术方式选择多选择腹腔镜或者机器人辅助腹腔镜等微创治疗方式。肾囊肿也是肾脏常见的良性肿瘤，囊肿通俗讲就是肾里面长了个水泡，单纯囊肿都是良性，如果囊肿合并分隔开，囊壁强化等特点需要警惕囊性肾癌的可能。治疗前需明确性质，选择不同的治疗方式。1.2肾恶性肿瘤肾恶性肿瘤就是我们常说的肾癌了，95% 的肾癌患者术前可通过影像学检查明确肿瘤性质，病理类型以肾透明细胞癌最为常见，其次还有肾乳头状细胞癌，嫌色细胞癌以及集合管癌等。早期没有转移的肾癌很大一部分可通过手术切除达到临床治愈的效果。手术方式的选择包括腹腔镜，机器人辅助腹腔镜以及开放肾切除/肾部分切除术。方式选择主要决定于主刀医生经验，肿瘤大小，肿瘤与肾集合系统以及肾血管的关系。一般来讲，对于小于7cm的肿瘤，只要技术可行，都可以选择保留肾单位手术治疗。至于微创还是开放手术，目的都是保证无瘤原则下完善切除肿瘤，而不是盲目的选择或推崇微创手术。微创虽然可以减少创伤，但开放很多时候是无法被替代的。对于大于7cm的肿瘤，很多情况下会选择切除肾脏。但是对于外生为主，包膜完整/边界清晰，尤其合并对侧肾脏功能受损的情况，肾部分切除仍然是治疗最佳的治疗选择。而晚期转移性肾癌，应依据多学科团队的力量选择最佳的治疗方式，治疗一般为靶向治疗为基础的综合治疗。随着近年来免疫治疗的快速发展，靶向联合免疫可为患者带来更好的治疗效果及生活质量。因此高危转移性肾癌免疫治疗已经占据半壁江山。而手术治疗在晚期手术中的作用仍存在争议。个人以为，晚期肾癌患者如果一般体能好，且原发灶负荷大时可考虑性姑息性肿瘤切除，改善患者生存。最后告诉大家，总体而言肾癌治疗疗效是优于其他大部分肿瘤的。因此发现肾脏肿瘤不要慌，及时就诊，接受规范的治疗，争取最佳的治疗效果。

治疗前高龄膀胱癌患者于外院行膀胱肿瘤电切术后半年出现全身多发转移，伴随明显血尿/腰痛症状，经多学科团队诊治予以化疗联合免疫治疗2个疗程后全身转移病灶完全消失，疾病仍处于完全缓解。治疗后治疗后60天此患者就诊时即出现全身广泛转移，并有严重血尿，既往有糖尿病，高血压，脑梗等多种基础性疾病。经治疗2月全身病灶全部消失。

肾脏恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2%～3%,在泌尿男性生殖系统恶性肿瘤中居第二位，仅次于膀胱癌。由于辅助检查手段的进步和人们对健康体检的日益关注，越来越多的新发病例是病人在常规体检或因其他疾病检查B超时发现的。然而，新发病例中，约有20%～30%的病人在诊断时已经有转移。对于这部分患者，该不该行手术治疗一直是患者及家属困恼的问题，同时也是医生一直在探寻的问题。 早在细胞因子时代，国内外大量回顾性研究及及前瞻性研究证实姑息性减瘤手术是可以延长患者生存，改善患者生活质量，这也是外科医生一直努力的动力。但随着靶向时代到来，靶向药物治疗相较于细胞因子治疗，其有效率及有效时间都明显改善，患者生存得到了比较大的改善。减瘤手术是否还可以让患者获益？CARMENA 研究显示舒尼替尼治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人，说明不接收减瘤术单纯靶向治疗也是可行的。但是该研究MKSCC 高危占了 50%，临床上没有这么高。中位肾肿瘤大，肿瘤负荷很大。因此该研究也并不能完全完全否认减瘤手术地位。但是最起码告诉我们：减瘤性肾切除术不应再被考虑为转移性肾癌的标准治疗，而应该选择合适的病人行姑息性肾切除术。而现今免疫时代到来，今年ASCO研究显示减瘤手术联合免疫相关治疗患者也是可以获益的。 基于此目前我们医院的减瘤手术标准：一般情况好，无症状或症状较轻，瘤负荷不大，危险评分为中危患者或者局部症状严重（腰痛/血尿）者建议行减瘤手术改善患者生存及生活质量。 因此该不该行手术治疗也要因人而异，要结合患者自身病情，选择个体化治疗，真正让患者从治疗中获益。

膀胱癌根据有无肌层浸润分为浅表性膀胱癌（非肌层浸润性膀胱癌）及肌层浸润性膀胱癌。浅表性膀胱癌即老百姓所说的早期膀胱癌，其预后较好。 浅表性膀胱癌治疗浅表性膀胱癌多可通过微创治疗即可达到治愈的目的。 应用最多的是经尿道膀胱肿瘤电切 术， 它是通过人体自然的排尿通道，应用带摄像功能、切割功能，电凝止血功能的特殊手术器械完成手术，这种手术患者创伤小，恢复快，一般当天即可进食并适量活动。膀胱癌患者术后肿瘤容易复发，一般都需要通过术后膀胱灌注化疗以降低肿瘤的复发风险。其次对于高危浅表性膀胱癌则需要灌注BCG（卡介苗）来降低肿瘤进展和复发风险。 而对于一些多发肿瘤或者肿瘤体积较大，电切手术无法完全切除肿瘤的情况，则需要行全膀胱切除手术而达到治愈的目的。另外还有一些反复复发的高危的浅表性膀胱癌或者含有不良预后病理（鳞癌或者腺癌及原位癌），也是需要通过全膀胱切除手术来达到治愈目的。 浅表性膀胱癌到底能活多久？浅表性膀胱癌经过科学规范的治疗及规律的随访，其一般不会危及患者生命，5年生存达到百分之九十以上。因此浅表性膀胱癌患者无需太过于担心，但是一定要要规范治疗并定期复查，避免疾病进展而耽误治疗机会。