万钧医生的科普号

肺动脉高压是一种致死率极高的慢性疾病，由于缺氧，患者的嘴唇常为蓝色，因此“蓝嘴唇”成为这一特殊患者群的代名词。那么肺动脉高压究竟是种什么样的疾病呢？有什么样的危害？肺动脉高压患者治疗中需要注意什么？我们又能为“蓝嘴唇”做些什么呢？肺动脉高压是什么疾病？说到高血压，我想大家都会有一定的概念，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，这里所指的血压为通过测量上肢动脉（肱动脉）血压反映的“体循环-体动脉”血压，而人体内除了体循环之外，还有另外一套重要的循环：肺循环，人体通过这一循环为全身各系统提供氧气，肺循环中的肺动脉压力增高即为肺动脉高压。肺动脉位于胸腔内，我们无法通过象测量血压这样的简易方法测得，而需要通过从外周静脉插入导管（右心导管），经右心再到肺动脉进行测量，因此，其诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。右心导管术为有创操作，相对复杂，心脏彩超能为我们提供诊断肺动脉高压的初步线索。通过心脏彩超我们能粗略估计肺动脉收缩压，当肺动脉收缩压在36～50mmHg之间时，需考虑进行右心导管检查，以进一步明确是否有肺动脉高压，并有助于明确肺动脉高压的类型。肺动脉高压有何危害？在肺动脉高压这一疾病中，肺循环压力增高，继而引起右心负担加重，右心长期高负荷工作可导致右心增大，而右心增大又可压迫左心，引起左心功能也下降，最终左、右心功能衰竭。无论是早期的右心功能不全还是最终的全心功能不全，均可引起体内脏器的供氧不足，导致患者出现呼吸困难，尤其是在活动后呼吸困难加重，运动耐力下降，生活质量受损；同时可能合并体循环障碍，表现为下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液、肝功能异常，甚至休克、昏迷。为便于评估肺动脉高压患者的病情，我们以WHO功能分级（如下表）来判断其严重程度，并依据其分级使用不同的治疗方法。分级 描 述Ⅰ级日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。Ⅱ级日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。Ⅳ级不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。肺动脉高压患者生活中需要注意哪些事项？肺动脉高压患者在治疗过程中需要注意：（1）吸氧：有助于提高运动耐量，改善心肺功能，建议在医生指导下进行氧疗；（2）按医嘱用药：肺动脉高压治疗可能涉及利尿、扩血管、抗凝等多方面，在患者的长期治疗中，医患之间的良好互动非常关键，患者一定要严格遵从医嘱用药，而医生也应该按照患者的治疗反应及时调整用药；（3）密切监测不良反应：各种药物有治疗作用也可能会有不良反应，患者要注意观察并及时向医生反映，比如利尿剂可能会导致体内盐份（电解质）丢失、脱水而出现乏力、倦怠、心悸，需要定期复查体内电解质，抗凝药物使用时要注意抗凝是否达到治疗目标、警惕过度抗凝、注意各种出血现象，扩血管药物的使用可能会导致低血压或因为颅内血管扩张而出现头晕、头疼、恶心、呕吐等，一旦出现各种不良反应，均应及时就医；（4）定期复诊：在治疗过程中，需要根据各种检测指标进行调整治疗方案，同时患者生活中各种可能加重心功能负担的因素均需要向医生咨询，比如怀孕、长时间户外运动、高原旅游等。总之，肺动脉高压患者治疗、观察过程中，出现任何新发症状，或原有症状加重，或预计可能出现新的加重因素，均应向经治医生咨询，医患共同面对，才能争取最佳的治疗效果。我们能为“蓝嘴唇”做些什么呢？肺动脉高压——“蓝嘴唇”这一特殊人群，是特别需要关注的人群。在中国，肺动脉高压的治疗用药绝大部分还在医保报销范围之外，如西地那非、他达拉非、波生坦、安立生坦等等，因此，一旦诊断为“肺动脉高压”，就意味着沉重的医疗经济负担。我们期待着有更多的肺动脉高压治疗用药能被纳入医保范围，为“蓝嘴唇”提供更多的用药选择。肺动脉高压以前认为是罕见病，实际并非如此，而是比较常见。在此，我们呼吁更多的医务人员，包括呼吸与危重症医学科、心内科、心外科、儿科、妇科等相关学科的更多医务人员关注这一群体，全面提升我国肺动脉高压诊治水平，为“蓝嘴唇”提供更为切实的医疗保障。

2000年10月，一名28岁的女性乘坐飞机从澳大利亚经过长达20多个小时的旅行后，一到伦敦机场便昏倒在地不治死亡。这是由于乘坐飞机经济舱的乘客，长时间在座位上不动，下肢静脉血液淤滞、凝固，形成血栓，下飞机活动后血栓脱落，导致“肺栓塞”，引起猝死，人们形象地把这一现象称为“经济舱综合征”，也将“肺栓塞”这一杀人于无形的疾病称为“沉默的杀手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德国学者Virchow就描述过血栓形成的三大基本要素：血流瘀滞、高凝状态和内皮损伤。这三个要素也是肺栓塞发病的基本条件。那么日常生活中什么情况下会出现这三种情况呢？首先，血流瘀滞主要见于一些活动减少甚至是无活动的人群，比如久坐，正如前面提到的“经济舱综合征”，而现代生活中因为长时间使用计算机、打麻将、看电视而导致的肺栓塞是屡见不鲜的。此外，因为一些疾病而导致的制动状态，如下肢骨折、各种手术后的制动，肥胖症导致的制动等情况，均是临床常见的肺栓塞诱因。其次，高凝状态主要是指某些病理或生理情况下，血液中的凝血成分增高，可见于：（1）恶性肿瘤：肿瘤合并肺栓塞并非少见，有些肿瘤患者甚至是以肺栓塞为首发表现的；（2）怀孕与围产期：孕期与围产期女性体内促凝因子生成增多，而纤溶、抗凝活性下降，因此呈现高凝状态；（3）雌激素替代治疗：可能在更年期妇女或绝经期妇女中运用；（4）其他一些疾病状态：如下肢/膝/腹部/骨盆损伤或手术、感染性肠道疾病、肾病综合征、严重感染诱发的脓毒症；（5）遗传性易栓症：由于基因突变导致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纤溶系统失衡。再次，内皮损伤，指血管的最内层——内皮受损，从而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可见于外伤，比如下肢的损伤可导致血管内皮受损，曾经就有因为大强度健身导致下肢血管损伤而继发血栓的病例，另外内皮损伤也可见于静脉内的一些医疗操作，如介入手术、静脉穿刺、化学药物刺激、中心静脉置管，还有心瓣膜疾病与置换等。以上介绍的是容易罹患肺栓塞的人群，这些特殊人群一旦出现呼吸困难、胸痛、咯血、甚至晕厥，建议及时就诊，除外肺栓塞。有了肺栓塞的诊断意识，以目前的医疗水平，诊断、发现肺栓塞并非难事。肺栓塞的治疗主要包括溶栓与抗凝治疗两大方面，而抗凝治疗至少需要3至6个月，或更长，有些患者甚至是终生抗凝，在日常生活中有些细节尤其需要注意。抗凝治疗中我们要注意些什么？肺栓塞抗凝治疗主要用药有华法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群等。在抗凝过程中需要注意的是要适量，既要做到充分抗凝、又不能过度抗凝。首先，如何保证充分抗凝？我们要做到：（1）按医嘱用药：抗凝药物在体内的有效时间一般不会超过一天，所以为了保证有效而充分地抗凝，必须每日规律用药；（2）规律饮食：因为价廉而效果确切，华法林仍是目前大多数抗凝治疗的首选，但华法林容易与其他食物、药物相互作用而导致血药浓度不稳定，因些在使用过程中要做到规律饮食、不偏食，这样才能最大程度地减少因为饮食带来的影响；（3）定期复查监测相关指标：华法林使用过程中需要较为密切地监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR），使之维持在2~3之间，检查频率大概每1-2周1次，从而能比较精确地调整其用药；此外，各种抗凝治疗的效果也需要定期评价，比如肺通气/灌注扫描、CT肺血管造影、心脏彩超、双下肢静脉超声、D-二聚体等；（4）注意自我观察：应该要观察肺栓塞相关的一些症状变化，比如胸闷、胸痛、咯血、下肢水肿等，这些症状不缓解、或加重、或好转后再次加重，均是需要再次就医的信号。其次，如何警惕抗凝过度？（1）按医嘱用药、定期监测、规律饮食也是预防抗凝过度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各种出血情况，比如皮肤出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢体肿胀瘀青等，这些出血情况是容易被发现的，而其他一些出血可能更严重而不易被发现，比如脑出血多表现为头晕、恶心、头痛、意识模糊甚至昏迷等，眼底出血多表现为视物模糊、视野内黑影、甚至失明，腹腔出血则多表现为面色苍白、腹痛、腹胀、腹壁青斑等，胃肠道出血则多表现为面色苍白、恶心、腹痛、黑便，一旦出现上述症状，均应立即就医，甚至急诊就医，在医生指导下进行药物调整及相应处理。肺栓塞的发生与日常生活密切相关，我们只有增强对这一疾病的警惕性，尽量回避其好发因素，或针对其好发因素进行预防才可能从源头减少肺栓塞的发生；其治疗时程较长，在其长期治疗过程中也需要进行密切监测观察，才可能在达到充分抗凝疗效的同时减少并发症的发生。肺栓塞是一危及生命的常见病，我们只有“防”与“治”并举，沉着应对，才能有效、安全地终结这一“沉默的杀手”。本文系万钧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

社会上知晓“蓝唇人”的并不多。正如同“来自星星的孩子”代表了自闭症患者群体一样，“蓝唇人”代表的是肺动脉高压患者，“蓝色”在这里并不是意味着浪漫、神秘，而是意味着缺氧，意味着窒息感，甚至意味着死亡，是抑郁与沮丧，是肺动脉高压患者心头挥之不去的忧伤。肺动脉高压为什么叫“蓝唇人”？肺动脉高压在业内有着“肺血管疾病中的癌症”之称。与人们常说的高血压不同，肺动脉内的压力增高直接心脏泵血功能、还有氧气的交换与输送，患者在发病初期看上去可能和正常人没什么两样，但只要稍微运动比如爬个楼梯、走路快些，就会因为缺氧而气喘吁吁且嘴唇发蓝（紫绀），“蓝唇人”由此得名。高血压已经成为人们所熟知的一种疾病。但对于肺动脉高压，不管是在社会上知晓率很低，甚至在医学界，对这个病症的了解都还不够。王辰院士说到：肺动脉高压在临床上并不少见，患者患上肺动脉高压之后，肺动脉内的压力会升高，导致心脏负荷增加，心脏的泵血减少，长期慢性病程或导致心力衰竭；此外肺内气体交换也受到影响，血中氧气降低，就会也现紫绀而也现“蓝唇”，身体各脏器供氧也受到影响。这些病变的发展会导致患者疲劳和呼吸困难，最终会因为心力衰竭、呼吸衰竭、其余各脏器功能衰竭，甚至死亡。能够引起肺动脉高压的原因有很多，比如先天性心脏病、慢阻肺等都可能是其发病因素，治疗方案需要根据不同病因进行制定，其诊断与治疗需要较为全面的综合性知识，对从业人员的要求较高，然而医学界致力于肺动脉高压研究的专业人士并不多，对肺动脉高压规范诊疗的培训普及不够，导致了肺动脉高压的防治形势更为严峻。“三医”联动，防止肺动脉高压患者因病致贫在日前举办的某肺动脉高压学术论坛上，同时担任中国医学科学院院长与北京协和医学院院校长的王辰院士谈到：“目前，部分肺动脉高压尚无法彻底治愈，现有治疗药物虽然疗效明显但大都没有纳入医保，患者就医的经济负担沉重，因此导致的患者致残、致贫、致死比例均较高，这种现象亟需社会、医学界给予更多关注。”肺动脉高压治疗费用较高也是一项影响患者诊断、治疗的重要因素。“在多种肺动脉高压的发病类型中，除特发性肺动脉高压是罕见病外，大部分其他肺动脉高压非不少见，但其治疗药物几乎均未纳入国家医保目录，甚至没有被列入大病医保的范围。这对于那些需要终生服药的患者而言，是极为沉重的经济负担。”王辰院士提到，关注肺动脉高压患者，需要通过“三医联动”的方式去努力，即医务人员、医保管理、医药企业三方面合力来改善肺动脉高压患者的诊、治现状。“具体来说，就是在医疗上需要有一批更专业的肺动脉高压诊治队伍，他们通过健康教育让患者发现相关症状时尽早就医。比如教育患者充分重视憋气和运动后呼吸困难症状，让患者意识到这些症状出现时，除了考虑疲劳、＂心脏病＂等因素也应考虑是否有肺动脉高压的可能性。这样才能做好肺动脉高压的早期防治工作。”王院士解释。对于降肺动脉压治疗给患者带来的经济负担，王院士一方面呼吁医药企业对治疗有效的药物合理降低价格，另一方面则呼吁国家改变目前的大病医保救助模式。完善现有医保政策，保障“蓝唇人”就医权利“我国的大病医保政策经常是按照是否为规定病种来支付的，像肺动脉高压、尘肺病等疾病并未纳入国家大病医保的病种。可是对于具体特定的患者而言，患上哪种疾病却并非由自己来决定，按现行大病医保政策，纳入政策范围有些病种可以享受医保，而有些疾病，如肺动脉高压这样严重影响健康的疾病却不能享受医保，这是有违社会公共财政对公民公平使用原则的，少见病患者的公民权利未能得到合理维护。”因此王院士建议，国家在制定大病医保政策时，应该在科学合理医疗的前提下，按照疾病的经济负荷赋值高低来决定是不是大病，而不是简单地按照病种来划分。“也就是说，如果一种疾病的用药方案规范，但诊疗费用高，以致可能造成因病致贫、返贫的境况，就应该被纳入大病医保的范畴，这样的医保政策也才是更加科学、合理、合法的医保政策。”王院士强调：＂其实，少见、罕见病由于病例数少，既便个例费用高，在医保整体支出也仅占小比例。但是对于患者自身，则造成颠覆性的经济负荷，应当经予医保这样的社会共济支持，这才符合医保设计的原则。＂令人欣慰的是，王辰院士提出的“不以病种划分大病医保范畴”的建议，也逐渐成为业界共识，目前部分省份已经开始探索多种形式的大病医保政策。其中，疾病本身经济负荷及患者实际经济负担已经成为一项重要的评估指标。我们期待社会上越来越多的人，特别是从国家、政府层面，来关心象“蓝唇人”这样的少见病、罕见病人群，我们也呼唤着呼唤相关医保政策出台，从而更好地保障相关人群的医疗权利。（改编自：人民政协报，全国政协常委、中国工程院院士王辰：大病医保按病种支付不合理！）（原文发表于《呼吸界》）

肺动脉高压的患病率英国为97/100万，女/男比为1.8，美国年龄标准化的死亡率为（4.5～12.3）/10万。肺动脉高压有五大类，而其中第四大类——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension,CTEPH）尤其需要关注，因为这是一类可以预防、可以治愈的肺动脉高压，也是唯一类可能不需要通过肺移植而获治愈的肺动脉高压（Eur Heart J,2016,37(1):67-119.）。CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病（肺血栓栓塞症诊治与预防指南,中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1088）。急性肺栓塞（APTE）与CTEPH关系密切。国际前瞻性队列研究发现APTE2年症状性CTEPH累积发病率为3.8%（95%CI：1.1-6.5）我国的研究也发现APTE后3年CTEPH累积发病率为1.7%(95%CI,0.7-2.7%)，而在CTEPH中约有74.8%具有APTE病史（N Engl J Med 2004;350:2257-64.Circulation 2011;124:1973–1981.J Thorac Dis.2015;7:1927-38.Eur Respir Rev 2017;26:160112）。在CTEPH发病中血栓不溶、机化是始动因素，继而产生肺血管重构，导致管腔出现机械的狭窄或梗阻，最终产生肺动脉高压。因此，在某种程度上可以说CTEPH是APTE严重的慢性并发症。反言之，如果对APTE做到及时诊断、及时治疗、长期管理则可有效地减少APTE后CTEPH的出现，这其中对APTE进行充分、有效地抗凝治疗，是预防或减少血栓机化、有效预防或减少CTEPH的关键。CTEPH的病理学研究发现，导致血管狭窄、阻塞的有机化的血栓，还有重构的血管壁。因此，对于CTEPH患者单纯抗凝只能预防新的血栓形成，并不能去除机化血栓，更无法改变血管重构，溶栓对于机化的血栓同样无济于事也不具有适应证，只有通过手术清除机化血栓与增厚的血管内膜，才有可能从根本上解决了引起肺动脉高压的机械梗阻。这种手术就是现在国内外专家普遍认同的、用于CTEPH患者的、首选治疗方案——肺动脉血栓内膜剥脱术（Pulmonary Endarterectomy,PEA）。目前对于CTEPH的治疗已基本形成以PEA手术为主，以药物治疗、球囊扩张成形术为辅的综合策略（见图1）。图1 CTEPH治疗策略（引自Eur Respir Rev 2015; 24: 263–271 ）PEA手术流程大致包括：正中开胸、体外循环、深低温、分段停循环、建立平面、血栓内膜剥脱（图2）。手术难度大，如何保证其最终的成功，已不仅仅是外科范畴的临床问题，这涉及术前评估、术中操作、术后管理等方方面面，是一个多学科合作的团队工作，涉及呼吸与危重症医学科、心血管外科、麻醉科、体外循环学科、心脏内科、放射影像科、超声医学科等。图2肺动脉血栓内膜剥脱术示意图（Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1464）术前需要由有经验的多学科团队组织呼吸与危重症医学科、心血管外科、放射影像科、超声医学科等来综合评判其手术可行性、预期获益；同时与麻醉科、体外循环学科协商术中可能遇到的问题；并全面评估患者的健康状况，明确其手术耐受性，必要时于术前对相关合并疾病进行处理；还要与术后管理的重症医学科协商术后的生命支持、并发症处理等。术前第一次评估被认为不适合进行PEA手术，应当由手术经验更为丰富的团队进行二次评估，以得出当时疾病状态下是否适合手术。需要强调的是随着时间的推移、疾病的变化，原来不能手术的患者有可能在某个阶段具备手术可能，因此，手术可行性评估应是动态的，也就是患者在疾病的不同阶段都应该进行。PEA手术的可行性评估主要包括以下几个方面：1、慢性血栓：肺栓塞患者，经过充分抗凝治疗3月后，血栓仍然存在；2、心功能不全：WHO功能分级II-IV级；3、肺动脉高压：平均肺动脉压力（mPAP）>25 mmHg，肺细小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg；4、肺血管阻力：术前肺血管阻力（PVR）>300 dyn.s/cm5；5、血栓部分与预期获益性：术前影像评估以明确血栓栓塞程度与血流动力学（mPAP、PVR等）是否匹配，有助于明确PEA术后的预期临床获益，匹配越高、预期获益越大，手术价值越大；一般认为，如果术前预测手术可使PVR下降>50%，术后效果好；预测手术后PVR下降<50%，手术效果差，术后病死率高；6、手术操作性评价：血栓性疾病主要累及主干、叶、段肺动脉等近端血管，多适于行PEA手术，段肺动脉以远的病变对于大多数外科医生而言更具有挑战性；7、手术安全性评价：a)PVR>1000 dyn.s/cm5的患者，手术风险明显增加；但无PVR、CO或PAP的手术禁忌界值，即使PVR>1500 dyn.s/cm5，如评估手术可去除大部分病灶，术后PVR可显著下降，则手术效果仍较满意；b)合并严重的基础疾病：合并显著的肺功能异常（终末期）为手术禁忌；严重左心功能不全为手术禁忌；严重肝肾功能不全为手术禁忌，但如为右心衰继发者，不是禁忌证；合并恶性肿瘤且预期寿命有限者，或其他无法体会到术后功能改善的患者，通常不建议手术；c)年龄：不是禁忌，>75岁风险增加。术中，需要心血管外科、麻醉科、体外循环学科甚至影像科进行高效地合作，在保证安全的前提下进行血栓内膜剥脱术。术后管理主要由危重症医学科承担，但仍需要呼吸科、心血管外科、超声科、放射影像科来综合评价病情，协助制定相关治疗方案。可以说，肺动脉血栓内膜剥脱术是对于肺血管疾病诊疗团队极高级别的考验，从诊断、术前评估、手术实施、术后管理等多方面全方位地体现了团队的诊疗水平与临床能力，可以说经验丰富的团队合作是肺动脉血栓内膜剥脱术最有力的保障。美国的圣地亚哥医学中心（University of California San Diego，UCSD）是国际最大的CTEPH中心，截至目前为止已经完成了3000多例PEA手术，手术死亡率已经降到了1%左右。中日医院呼吸中心在王辰院士的领导下，经过肺栓塞与肺血管病团队的积极努力，成立了由心血管外科、呼吸内科、麻醉科、影像科、重症监护病房等组成的CTEPH诊断与治疗小组，其中包括3位接受过美国圣地亚哥医学中心PEA手术小组培训的医生，本团队在国际知名专家Michael Madani，Nich Kim的指导下，并与国内外本学科领域的专家与团队保持密切的合作与交流，相信这一诊疗团队的成立会为更多的CTEPH患者带来福音。（原文发表于《医师报》）

特发性肺动脉高压近年来在国内外医学界备受关注。2018年5月11日，国家卫健委、科技部、工信部、国家药监局、国家中医药管理局五大部门联合下发《关于公布第一批罕见病目录的通知》，特发性肺动脉高压被列入第一批罕见病。我们将与大家一起走近肺动脉高压，认识并了解特发性肺动脉高压。问题一：什么是特发性肺动脉高压？肺动脉高压（pulmonary hypertension）是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。肺动脉高压的原因众多，发病率不低，特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）是指原因不明的一类肺动脉高压，发病率低，属于罕见病的范畴，但诊断、治疗难度大，多学科合作尤其重要。欧洲资料显示，成年人IPAH的患病率约为5.9/100万人。目前我国尚无发病率的确切统计资料。1981年美国国立卫生院第一次注册研究数据显示IPAH的平均患病年龄为36岁。既往认为女性更容易患本病，但近年来的研究有不同的结果，性别差异在本病中无明显体现，尤其是老年患者。我国学者研究表明，仅接受传统药物治疗，IPAH与家族性肺动脉高压患者1年、3年、5年的生存率分别为68%、38.9%、20.8%，接受肺动脉高压靶向药物，患者1年、3年、5年的生存率分别为84.1%、73.7%、70.6%。特发性肺动脉高压主要影响远端肺动脉（＜500μm），表现为中膜增厚，内膜增生和纤维化改变，外膜增厚合并轻-中度炎症细胞浸润和淋巴细胞增生，复合病变（丛状、扩张病变），血栓形成。肺动脉高压的发病机制（引自Bellerophon Therapeutics）问题二、如何早期识别和诊断特发性肺动脉高压？特发性肺动脉高压患者临床症状无特异性，可有乏力、呼吸困难、干咳和晕厥，通常劳累后加重，重症患者静息状态亦可出现症状。体格检查可发现胸骨旁抬举样搏动，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，右心室可闻及第三心音，三尖瓣听诊区收缩期反流性杂音及肺动脉瓣听诊区舒张期反流性杂音。病情进展合并右心衰竭时，可出现颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、四肢水肿等。特发性肺动脉高压的诊断需要综合多种辅助检查， 其中超声心动图、右心导管检查尤为重要。超声心动图经胸超声心动图可用来估测肺动脉压力，并评估肺动脉高压对心脏的影响，是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法，多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺动脉收缩压＞50mmHg将被诊断为肺动脉高压【表1】。右心导管检查右心导管检查是确定肺动脉高压的金标准检查，可直接测量肺动脉压力，并测定心排出量，计算肺血管阻力，确定有无左向右分流等，有助于制定治疗策略。急性血管反应试验急性血管反应试验（acute vasoreactivity test）是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，目的是筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的患者。急性肺血管反应试验阳性标准为mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同时心排出量增加或保持不变。其他特发性肺动脉高压的发病与BMPR2、ACVRL1和ENG等基因突变相关，相关基因的检测对于诊断及认识疾病发病机制均有重要意义。其他检查包括心电图、胸片、肺功能、血气分析、肺通气／灌注核素扫描、胸部高分辨CT、CT肺血管造影、心脏核磁、血液化验、免疫学检查和腹部B超等均有诊断与鉴别诊断意义。多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺动脉收缩压＞50mmHg可被诊断为肺动脉高压，肺动脉高压的确诊标准是右心导管检查测定平均肺动脉压≥25mmHg。但IPAH属于排除性诊断，必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可作出诊断。具体诊断流程见下表：肺动脉高压患者的综合管理（引自CHEST Foundation）问题三、如何早期治疗和管理特发性肺动脉高压？治疗策略包括：（1）初始治疗及支持治疗。（2）急性血管反应试验阳性患者给予高剂量CCB类药物治疗，急性血管反应试验阴性患者给予靶向药物治疗。（3）对于治疗反应不佳的患者，联合药物治疗及肺移植。需要强调的是，IPAH的治疗一定是在吸氧、利尿、纠治贫血等基础之上的全面治疗。初始治疗建议育龄期女性患者避孕；及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗；给予患者社会心理支持；体力下降患者在药物治疗的基础上进行必要的康复训练；WHO功能分级III-IV级和动脉氧分压持续低于8 kPa（60 mmHg）的患者建议进行氧疗；如需要进行手术，首选硬膜外麻醉而非全麻。支持治疗1、口服抗凝药物IPAH患者的尸检显示了血管内原位血栓形成的高患病率，凝血及纤溶途径异常也有报告，静脉血栓栓塞症的非特异高危因素包括心衰、制动，以上都是进行口服抗凝药物的理论基础。2、利尿剂当失代偿性右心衰竭导致液体潴留、中心静脉压升高、肝脏淤血、腹水和外周水肿时，可使用利尿剂，以改善症状。3、氧疗低氧刺激可引起肺血管收缩、红细胞增多而血液黏稠、肺小动脉重构加速IPAH的进展。伴有低氧血症的IPAH患者应给予氧疗以保持其动脉血氧饱和度持续大于90％。4、地高辛地高辛能迅速改善IPAH的心排出量，并可用于降低PAH患者发生房性快速心律失常的心室率。5、贫血和铁状态铁缺乏与运动能力下降有关，也可能与高死亡率相关，应对患者进行常规的铁状态监测，如有铁缺乏应继续找寻病因，并补充铁制剂。6、血管扩张药（1）钙通道阻滞剂（CCB）：急性血管反应试验结果阳性是应用CCB治疗的指征。主要包括硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平，需要在治疗3-4月后重新评估其适用性。（2）前列环素类似物及受体激动剂：常用的前列环素类似物有：依前列醇、伊洛前列素、贝前列素。另外还有前列环素受体激动剂：噻拉西哌。（3）一氧化氮（NO）：NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用。（4）内皮素受体拮抗剂：常用内皮素受体拮抗剂有：波生坦、安立生坦、马西替坦等。（5）磷酸二酯酶-5抑制剂：包括西地那非、他达拉非、伐地那非等。（6）可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂：利奥西呱等。肺动脉高压靶向药物治疗机制（引自N Engl J Med 2004;351:1425-1436）肺或心肺移植经积极内科治疗临床效果不佳的患者可以行肺移植治疗。如同时伴有心脏结构或功能出现不可逆损害者可考虑行心肺联合移植。健康指导对IPAH患者进行生活指导，加强相关卫生知识的宣传教育，增强患者战胜疾病的信心，预防肺部感染。（原文发表于《呼吸界》）