王延磊医生的科普号

2018-8-6再次修改（一）直肠癌术后如何恢复排大便功能？1、直肠癌挖除肛门、改道病人，大便从腹部造口排出，由造口袋收纳大便，不必过多担心大便次数不规则。2、直肠癌保肛术后如何恢复排大便功能？（1）直肠癌保肛术后，肛门仍存在，仍具备收缩括约功能，但原来的直肠基本切除，乙状结肠部分或全部切除，储藏大便的肠子没有了，人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变，新的结肠代替原来的直肠，大便次数一般都要发生改变。南京医科大学第一附属医院普外科黄平（2）直肠癌保肛术后，可能发生大便次数增多（便频）或大便次数减少（便秘），这不是由医生的意志决定的，也不是由医生的手术水平造成的。有时病人会抱怨医生怎么术后排便功能不如术前有规律，实质上是错怪了医生。（3）直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的，术后刚开始排便可能不规则，一般术后3-6月排便次数逐渐趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。（4）直肠癌保肛术后，如大便次数增多（便频），口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶或易蒙停；如大便次数减少（便秘），口服些增加肠蠕动的药物麻仁丸或杜密克、福松等。（5）有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗，坚持数月，每天灌肠一次，灌完后大肠蠕动，排空全部大便。灌肠治疗还有促进养成排便规则的作用。（6）直肠癌保肛术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄的存在，必要时需手术解决。（7）直肠癌保肛手术不论采用双吻合器技术还是手工吻合技术，肛门收缩功能都有一定程度的下降，因此术后病人都要坚持收缩肛门锻炼，每天至少300次，可上午收缩100次，下午收缩100次，晚上收缩100次。（二）直肠癌术后如何恢复排小便功能？（1）直肠癌根治术后，排尿功能往往不像阑尾切除术、胆囊切除术后很快就恢复。这是因为直肠癌根治术要求直肠系膜全切除，在盆腔游离过程中或多或少对支配排尿功能的盆丛神经有一定程度的损伤，因此术后马上拔除导尿管，病人后往往解不出小便排或小便淋漓不致。南京医科大学第一附属医院普外科黄平（2）直肠癌手术3-5天后，常规要求夹小便管训练。但夜里大家都要睡觉，因此夜里让病人小便管持续开放不作训练。白天用夹子夹小便管每2-3小时，开放小便管30分钟。这样训练1-2周过程中，病人一般感觉到尿意，说明这时排尿功能的感觉神经已开始恢复，如有明显尿意说明排尿功能的感觉神经已基本恢复。排尿功能的感觉神经和运动神经是交织在一起的，感觉神经恢复了，运动神经随之得到恢复。这时拔除小便管，让病人自行排尿。（3）正常人解出一次小便一般200-300毫升以上。如病人拔除小便管后能解出小便200-300毫升，说明排尿功能基本恢复。如解不出小便或解出一点点小便说明排尿功能没有恢复，解完小便用B超测膀胱残余尿如超过50毫升也说明排尿功能没有恢复。遇到排尿功能没有如愿恢复，千万不要慌张，不能急。赶紧再留置小便管，如不插小便管，膀胱内小便太多会胀坏膀胱。插了小便管后再持续训练。每留置2周更换一次小便管，一般1个月左右排尿功能就能恢复，偶尔病人术后3-6月才最终恢复。（4）在夹管训练过程中，病人最好每天饮水1暖瓶水预防小便管中小便混浊。期间，也可在睡觉前每晚口服一片哈乐，对排尿有利。本文系黄平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

50岁的马大妈患有便秘的病史已经20余年了，需要长期服用利便药物才能保证正常解便；最近3个月出现便秘与腹泻交替出现的现象，间断伴左下腹隐痛不适；马大妈自认为服用利便药物不当引起的，而未去医院检查。但近来自感明显乏力、体重下降，而且腹痛加重并出现少量血便，在家人的一再催促下来医院诊治。医生了解病情后，给马大妈做了结肠镜检查，提示结肠腺癌，及时住院行结肠癌根治手术，术后恢复良好。大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤。据世界肿瘤流行病学调查统计，大肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，一般来说，经济发达的国家发病率较高。随着我国经济的发展，居民饮食结构及生活方式的变化（包括高蛋白、高脂肪、少谷物、少蔬果的不合理膳食、身体活动减少、超重肥胖增多等），近年来我国大肠癌发病率呈上升趋势，由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万，升速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。值得注意的是，大肠癌常常因早期症状不明显而容易被忽视，当患者出现明显临床症状时可能已经属于中晚期，因此我们应该对大肠癌的临床症状有一个全面充分的认识，尽量做到早期发现早期治疗。谁是大肠癌的高发人群？统计显示，在我国41-65岁人群中大肠癌发病率最高，尤其是有家族性大肠腺瘤病患者、大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者、Crohn’s病患者、HNPCC家族史者、大肠癌的家庭成员等人群都是高发人群。对于这种高危人群怎么办？答案只有一个，定期筛查。主要是进行大便潜血的检查，若提示阳性再进行结肠镜的检查，以便及早发现肿瘤。对于非高危人群怎么办？注意及早发现肿瘤的早期症状。大肠癌的症状有哪些？首先是大便的改变，包括大便性状和形状的改变，如排便次数增加、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、黏液便、血便或脓血便、粪便变细等。其次就是腹痛，多为定位不确切的持续隐痛、腹部不适或腹胀感。再次就是腹部肿块，以右腹多见，质硬，呈条索状或结节状。除此之外也可全身症状的，如贫血、消瘦、乏力，低热等表现，晚期出现黄疸、浮肿、恶病质等。对于症状把握不清的患者，建议及早到正规医院就医咨询。大肠癌的确诊需要哪些检查？各种相关检查是早发现、早诊断、早治疗大肠癌的关键。相关检查包括直肠指诊、内镜检查（如直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜）、钡灌肠X线检查、腔内超声检查、CT检查、MRI检查、大便隐血检查、血清癌胚抗原（CEA）测定测定等，其中的一些检查也是大肠癌不可缺少的检查方法，为大肠癌的术前诊断、定位、评估以及术后的随访等提供了可靠依据。得了大肠癌怎么办？不用怕，及时就医。随着诊治技术的进步和治疗的规范化，大肠癌的术后生存率不断提高，早期大肠癌5年生存率达到90%以上,中晚期大肠癌5年生存率也达50%。首先应到正规医院进行诊治，尤其是正规的结、直肠专科，经过临床医师的全面评估，确定您大肠癌的早晚及是否有转移。如果综合评估后肿瘤仅局限于结直肠局部，您体质能够耐受手术，首选手术；临床医师会根据病变部位，选择不同的手术方式。如果经过评估您已经出现了肝脏及或者肺等转移，临床中也会根据转移的部位、多少、大小、患者体质等，决定是否可以进行同期或者分期手术治疗，以往大肠癌出现肝脏转移已经属于晚期，但是最新的观点认为，如果肝脏病变能够彻底切除，那么患者仍然有根治可能，所以出现转移的患者也不要轻易放弃；另外，如果您已经因为肿瘤导致肠腔狭窄出现肠梗阻的表现，那么临床医师会根据具体情况可能需要先行结肠造瘘解除梗阻。而术后，医生也会根据病理分期、患者身体状况等进行评估，已决定化疗方案和随访计划。大肠癌还有其他治疗方法吗？手术是大肠癌的首选，但非唯一选择。总的来说，大肠癌是以手术为主的综合治疗。其他的治疗方式包括放疗、化疗、靶向治疗及生物治疗等。放疗主要适用于直肠癌，化疗主要为大肠癌手术前后的辅助治疗及晚期患者的治疗，靶向治疗目前也为晚期患者的治疗，临床证明能够提高生存率，生物治疗也为大肠癌辅助治疗，但临床效果尚不确切，另外该两者都费用较高。尽管大肠癌预后叫其他肿瘤为好，但 “治病不如防病”。预防大肠癌，改善饮食结构、规律生活是关键，多吃富含维生素、粗纤维的蔬果，少吃烟熏食品(含有亚硝酸盐)，且平时要养成健康的生活方式。同时专家也建议40岁有家族史者均应进入筛查序列，对于已患有溃疡性结肠炎、肠腺瘤等大肠疾病的患者，应该积极治疗。总之，得了病，找医生。本文系称尹朝晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

便血的原因几乎全消化道出血均可引起便血，但常见的便血的原因有： (1)便血的原因之肛门疾病： ①血色鲜红无疼痛者，多见于内痔，Ⅰ期痔核以便血为特征，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或点滴不已，或可射血，或仅在手纸上带血；Ⅱ期痔核便血不多或不出血，常脱出肛门之外。 ②肛裂的便血多伴有肛门疼痛及典型的便后周期性疼痛。 ③肛管癌主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便前加剧。 (2)便血的原因之直肠疾病： ①直肠息肉的主要症状是便血，呈间歇性，色鲜红，一般量不多，这种病常见于儿童。 ②直肠癌的主要表现为大便次数增多，粪便变细，带粘液及血，伴有里急后重或排便不尽感，便血早期为鲜红，或暗红，量不多，晚期大 便中常有恶臭粘液，体重减轻，应高度重视。 ③放射性直肠炎也可大便带血，但应有 放射治疗史。 (3)便血的原因之 结肠疾病： ①结肠息肉。 ②结肠癌：常见于左半结肠癌，患者多有顽固性便秘，也可间见大便次数增多，癌肿破溃时，可使粪块外面染有鲜血或粘液，甚至排出脓液。 ③慢性非特异性溃疡性结肠炎与细菌性痢疾：二者都可见便血，且多与粘液或脓液同时排出，伴有腹痛。 (4)便血的原因之阿米巴痢疾：以便血为主要症状，其大便呈酱红色，粘液多，且有恶臭味。 (5)便血的原因之出血性大肠杆菌肠炎：表现为急性起病，伴有发热，腹泻，可有进食腐败肉食病史，常以食物中毒形式起病。此外，应注意肠套叠。一些全身性疾病如白血病，再生障碍性贫血，血友病等也可有便血的症状。建议及时去医院进行治疗，以免引起其他并发症。 辨别便血颜色甄别病症 便血的颜色取决于消化道出血的部位及速度。上消化道出血及小肠出血多为暗红色或黑便。但若出血速度较快、出血量多、肠蠕动增快时，血便可呈暗红色或鲜红色。结肠与直肠出血时，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出鲜红色或较鲜红色血便。 以上的甄别方法虽简单有效，但很多人并不能判别血便颜色的深浅。所以我们建议，便血刚刚发现的时候一定要引起重视，到正规专科医院做粪便常规检查和肛门镜检查来确诊病情、对症治疗，切勿胡乱吃药或者置之不理，任其发展。痔疮并发后继续发展会引起出血量增大、疼痛难忍及影响工作和生活；而病情一旦涉及其他人体的器官系统，如果忽视便血会使得许多疾病失去最佳治疗时机。 当然，便血的因为更多可能是最常见的痔疮，约有9成的痔疮患者有便血的表现，尤其是进入冬季后更是痔疮的高发期，如果您是痔疮患者就更应当及早治疗。很多患者听说痔疮必须手术治疗就一拖再拖，本来是药物治疗就可以解决的拖延成了手术治疗，本来是微创手术就可以根治的又拖延成了复杂手术才去治疗。我们还要说明的是痔疮手术没有大家想象中的那么可怕，最近医学临床开始应用的美国强生PPH手术及HCPT高频电容场治疗都是属于门诊治疗方法，基本都能做到无痛速愈、随治随走，不耽误正常的工作和学习。所以要提醒广大患者注意，一定要尽早检查确定便血的原因，而痔疮类肛肠疾病患者一定要早检查、早治疗，以免病情加重，给自身健康带来更大的危害。

痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，随着年龄增长，发病率逐渐增高。在我国，痔是最常见的肛肠疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。很多人听说得了痔疮都感到很恐慌。痔疮需要手术吗？痔疮会不会变成直肠癌？1、痔疮需要手术吗？一般来说，大部分痔疮都是不需要手术的。引起痔疮的原因大多是因为不良生活习惯，如久坐、便秘等引起。轻度的痔疮如果注意生活饮食调整，多饮水，保持大便通畅，再加上温水坐浴，大多数是可以有所好转的。除非有症状的痔疮如经常大便带血、疼痛、环状肿物脱出而影响生活，使用药物之后没有明显好转才建议手术治疗。2、痔疮会变成直肠癌吗？就目前的医学知识来说，还没有痔疮与直肠癌具有相关性的明确证据。至于说直肠癌患者刚开始很多是痔疮这种说法主要是因为两者症状相似，都可以出现大便带血，两者不容易鉴别而导致误诊。而直肠癌通常会伴有大便习惯改变，如大便次数增多或大便性状改变，如粘液血便，大便变细等。最为重要的鉴别方法还是做肠镜检查。由于中国直肠癌发病年龄较欧美更年轻，建议35岁以上有大便带血或大便习惯改变的行肠镜检查。无症状的40岁以上居民如从未行肠镜检查也建议进行一次肠镜体检，如肠镜无明显异常，则可以3-5年后再进行下一次肠镜。本文系罗双灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大部分患者在因肠道不适就诊时都会被医生建议行肠镜检查，一般在被问到“要做普通的还是无痛的？”这样的问题时，可能大部分患者都从字面意义上理解“无痛”的就是不痛的，“普通”的就是痛的。虽然说大体上理解也没有错，但这两种究竟该如何选择，又有什么区别呢？普通肠镜 患者在清醒状态下由内镜医生进行肠镜检查，一般仅在内镜表面使用局部麻醉药或润滑剂。由于结肠存在几个固定的生理弯曲，纤维结肠镜在通过整个结肠时难免会有牵扯，而且操作过程中需要向结肠充气，会有腹胀的感觉。事实上在操作过程中疼痛并不如想象中那么剧烈，绝大部分患者都可以耐受这种胀气的感觉。由于精神紧张会引起肠痉挛，所以内镜检查过程中放松及适当排气有利于内镜操作。优点：1、预约时间短，一般普通肠镜预约时间平均较无痛肠镜缩短3天左右； 2、就诊方便，在基层医院即可开展； 3、操作过程中如有不适可及时与内镜医生沟通，减少肠穿孔风险。缺点：部分患者无法耐受，导致检查无法完成。无痛肠镜在麻醉状态下进行肠镜检查即为无痛肠镜。优点：检查过程中痛苦少，检查完成度高缺点：1、费用相对较高，预约时间长； 2、存在麻醉风险，如有心脑血管疾病或其他基础疾病患者可能存在一定的麻醉风险，如药物过敏、呼吸抑制、心律失常等； 3、穿孔风险增加，虽然肠镜检查中肠穿孔发生率极低，但无痛肠镜检查过程中由于患者腹痛无意识，对内镜医师要求相对较高，相对而言出现肠穿孔的风险也会增加。总之，不管是普通肠镜还是无痛肠镜，检查效果是相当的，不会出现哪种检查看得更仔细这种问题。两种检查方式各有优缺点，患者可根据自身耐受情况及基础疾病进行合适的选择。本文系罗双灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么？临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症，整天忧心忡忡，直到医院彻底检查后才如释重担，那么两者有没有鉴别点，本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠下段、肛管和肛门缘的静脉丛曲张所形成的静脉团，属于人体“突起”病变，痔疮的本质是血管团。因此，其出血主要是各种原因（如久蹲、免疫力下降、长期口服抗凝药、饮酒、辛辣刺激等）导致血管团局部破损所致。直肠癌属于恶性肿瘤，是人体的“异常组织”。直肠癌的本质是肿瘤细胞和供应肿瘤细胞的小血管。因此，其出血来源多是癌浸润直肠黏膜使其表面溃烂或癌肿本身破溃导致。 便血特点：痔疮便血的特点是排便中或便后出血，色鲜红，如图：有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，有时可见血液呈喷射状，便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血，还可引起贫血。 直肠癌出血的特点是血与大便相混合，便血呈暗红色，又称为果酱样便，如图：有时仅为大便表面黏血迹。便血常混有粪便及黏液、脓液，或偶伴有血块及坏死组织。便血多不能自行停止。便血的现象并不一定每次都发生。伴随症状：痔疮除便血外还有以下症状：①内痔脱出：早期仅有便血，没有脱出；二期内痔伴有排便脱出，便后能自行回纳；三期不能自行回纳，须用手回纳，甚至在用力或咳嗽时均可脱出。②疼痛：内痔一般无疼痛，如果内痔嵌顿（即脱出后“卡”在肛门不能回纳）可出现剧烈疼痛。③肛门瘙痒。三期以上内痔因括约肌松弛，肠腔内分泌物流出，可致肛门周围潮湿瘙痒。④肛门坠胀。肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀。直肠癌伴随症状较多，主要症状有：①直肠刺激症状。常见腹泻，里急后重及排便不尽感，有时每日排便数次，但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。②癌肿破溃感染症状。常见大便带有脓血及黏液，一般出血量较少，血呈鲜红色或稍暗，附于大便表面，便血常为间歇性，少数病例可发生大量出血，病人有肛门下坠不适感。③肠腔狭窄梗阻症状。癌肿浸润肠壁使肠腔狭窄，引起大便变细变形，严重时出现排便困难。④消耗征象。恶性肿瘤长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。⑤转移征象。直肠癌一般无疼痛，但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著，恶性肿瘤细胞可以随血液淋巴转移至其他部位，如肝脏，肺等。也可直接浸润到临近的组织，如尿道，阴道，前列腺等，产生相应部位的症状。附直肠癌图片：好发年龄：痔疮任何年龄均可发作，但随年龄增长发病率增高。直肠癌好发于中年人或老年人。检查：鉴别痔疮与直肠癌，主要靠医生检查。一般肛门指诊非常重要，因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有柔软突起，表面光滑无压痛的黏膜结节则为痔疮。如果感到肠内有形状不规则边缘不整齐表面不光滑的菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、黏液者，则极可能患上了直肠癌。其次需要医生用专门的检查设备，如喇叭口肛门镜，电子直肠镜、电子纤维结肠镜等，这些检查要求病人排净大便甚或清洁肠道以便直视下辨别是否为痔疮还是肿瘤。友情提示： 如果您大便带血，千万不能掉以轻心，一定要到找专科医生进行检查，以排除直肠癌可能。即使是医生明确了痔疮出血，如果用药一段时间后仍然有便血时更要注意进一步检查，以免“癌瘤出血”被“痔疮出血”所掩盖而耽误了治疗时机。本文系范学顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

火箭军总医院结直肠肛门外科 原创发表一.养成良好的饮食习惯1. 吃的量要足够。大肠的蠕动是需要一定的粪便量才能诱发的。所以请不要无故节食，不要用过度节食的方法减肥。节食会导致肠蠕动减慢形成便秘。2. 吃的食物中膳食纤维的含量要足够。粪便的主要成分是膳食纤维和肠道内的细菌菌体。有的患者不理解为什么他（她）吃了很多，大便量却很少，吃的东西哪里去了呢？他（她）不知道吃得食物过于精细了，都被吸收了，没有形成足够的粪便，久而久之形成肠蠕动减慢、便秘。3. 充分认识膳食纤维的意义。我国推荐每日膳食纤维摄入量应不小于25g。这是因为膳食纤维不仅有助于排便，更重要的是，膳食纤维进入大肠后能够被肠道内细菌分解利用，不仅促进了肠道内有益菌的繁殖（不会出现肠道菌群紊乱），提供人体必需的维生素，细菌的分解产物还能为大肠上皮细胞提供大量的营养物质，保持肠道健康，这点很重要。二.养成良好的排便习惯1. 尽量不要熬夜、早晨不要睡懒觉。肠道常常夜间休息，早晨开始活动，吃、喝、活动也都能刺激肠道运动。肠道自然活动最集中的时间就是每天晨起及第1顿饭后30分钟。这段时间最容易出现自然的便意，睡懒觉会使便意消失。2. 吃早餐很重要。早餐要吃东西，喝两杯温水，尽量餐后30分钟时能有5-10分钟的不被干扰的休息时间，用于排便。当然，很多家庭早晨很忙，做到这点不算容易，所以当你打算重建肠道功能时你必须提前计划或早一点起床。3. 绝大多数人的肠道都很容易适应一定的排便习惯。我们中有些人太忙了以致没有时间排便，生活非常无规律，难以形成良好的排便习惯。肠道适应了不好的排便习惯，就会肠功能紊乱。三．正确的排便姿势1.坐在座便器上排便的方式，给顺利排便带来了很大的不良影响。自然姿势是蹲便（是先于座便器发明的），凡是蹲坑仍然盛行的国家似乎很少有便秘问题。2.虽然蹲便并不十分流行，但很多人发现采用半蹲位对排便可以有所帮助。半蹲在便池前，放松双脚，保持双脚和双膝分开间约30厘米，身体前倾，放松肘关节，置于大腿上。尽量放松。实在家中没有蹲坑的可以在座便器前放置一个高约10厘米的小板凳，将脚放置在板凳上。四．正确的呼吸1. 排便时，不必屏住呼吸。很多人误以为深呼吸、用力排便时屏住呼吸能够帮助排便，其实不然。要尽量避免这样做。如果你屏住呼吸去用力排便，这是“紧张”，它反而会使肛门紧闭。而且，当你屏住呼吸，你会受限于你能摒多久，当不得不释放腹压呼吸时，你又回到了原点。正确的是：坐在座便器上（或蹲便），放松肩膀，正常呼吸。你会发现通过鼻子吸气通过嘴呼出是最容易的呼吸方式。2. 如果你会情不自禁的紧张并屏住呼吸，请试着轻轻呼吸或者轻吟童谣。五．用力排但不要紧张排便最好的方法就是使用腹肌的力量去推进。向前倾斜，把肘部放在大腿上，轻松呼吸，放松肩膀。让你的腹肌用力向外鼓起，使腰变粗，现在使用腹部肌肉，象泵一样将粪便向下推进至肛门部。保持温和但坚定的压力。六．放松直肠、肛门1. 排便的最后一步就是放松直肠、肛门。很多便秘的患者常常在试图开放肠道时却收紧了肛门。这就相当于盖着牙膏盖挤压膏，可想而知排不出来。久而久之导致肛门括约肌反常收缩，形成了功能性便秘的一种类型：出口梗阻性便秘，如果您已经是这一类型患者可以至我院尝试生物反馈治疗来训练。以上听起来简单，但对于便秘患者和已经形成不良排便习惯的人来说做起来挺难，多练习才能带来协调。正确的姿势、正常的呼吸、从你的腰以下开始向下使劲、放松直肠肛门，如此重复，每天坚持至少5分钟，除非你很快有肠蠕动。当然您每次的排便时间也不必过长，（不要超过10分钟），如果今天没有排出大便，请不放弃，明天再试，这常常要花好几周去训练才能逐渐起效。如果某天未排便，也请不要紧张，每两天或每三天排便一次都是正常的，只要排便过程通畅即可。本文系张涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

提起便血，大家的第一反应就是菊花一紧，鲜血四溅。似乎便血在大家眼中就是代表着痔疮、肛裂，还有鲜红的颜色。其实不然，事实上便血不仅仅是便出鲜红血，只要是便内含有血液，从肛门排出，皆可称之为便血。便血一般会分为三种形态：大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。这三种颜色形态，就像是现实生活中的“红黄蓝”三原色一样，我将它称之为“便血三原色——黑、暗、红”。便血三原色——黑黑便也称“柏油便”，主要出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”，是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，有时粪便附有黏液而发亮，类似柏油。1、持续疼痛+呕血+黑便=胃癌作为我国恶性肿瘤中患病率最高疾病，胃癌本身也不是无迹可寻。早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。2、周期性上腹痛+黑便=胃溃疡胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。3、呕血+黑便=急性糜烂性胃炎急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。4、上腹部疼痛+饥饿痛+黑便=十二指肠溃疡表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。便血三原色——暗暗色便即为脓血便，指的是排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，例如：1、持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便=直肠癌早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。2、果酱式+排便困难+暗色便=结肠癌分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。3、疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便=溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。4、腹泻+腹痛+暗色便=多发性肠息肉多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。便血三原色——红红色便即为鲜血便，红色便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病，例如：1、喷溅/滴落+无痛+鲜红=痔疮痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。2、无痛+血与粪便不混合+鲜红=直肠息肉直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。3、擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红=肛裂表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。4、肿物+坠感+便秘+鲜红=直肠脱垂直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中等号只是为了便于表述，并非绝对，一旦发现身体健康出现症状，应当及时前往医院就医，甄别病症，以免延误病情。

自1982年Heald提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的理念[1]以及1991年Jacobs报道世界首例腹腔镜结肠癌切除手术以来[2]，腹腔镜直肠癌TME手术已经在世界范围内普及。与传统手术相比，在保证手术根治效果的基础上，腹腔镜在结直肠手术降低了患者创伤，提高了手术的精细操作，手术者能够在腹腔镜下清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护，并能够清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但对于肥胖、骨盆狭窄的这一部分男性病人，由于空间狭小、肠系膜肥厚，使得腹腔镜下进行盆腔操作依旧十分困难，并且容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出现，解决了这一类病人手术操作困难的问题，保证了环周切缘的阴性，并且实现超低位保肛。本文就近年来TaTME进展作一综述。1、TaTME的发展过程最早在1984年，Dr Mark发明了一项技术：经肛门直肠内拖出术（transanal transabdominal operation，TATA）[3]，这一技术的出现使得手术者能够在直视下切断肿瘤下缘，保证了环周切缘阴性率，但是这一技术的局限性在于病人的肿瘤分期不能太晚，且直肠系膜不能够过于肥厚，肿瘤太晚期肿瘤过大或直肠系膜肥厚都将导致肠管无法拖出。另一方面，Kalloo AN于2004年报道了一例成功经胃行肝组织活检术的病例[4]，使得经自然孔道内镜外科技术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES）正式进入人们的视线，而由于该项技术需要破坏正常器官进行手术，并存在操作困难及并发症多的问题，使得NOTES技术并没有受到大多数外科医生的推崇。2007年开始，经肛门内镜显微技术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）开始萌芽，2010年由Sylla等人成功完成了世界上第一例腹腔镜辅助下的经肛门内镜下直肠癌根治术[5]。TEM平台因镜筒较长较固定，操作角度小不灵活等缺点，很快被另一项技术取代：经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台。同样在2010年，Atallah等人将单孔腹腔镜装置应用于经肛门手术当中，创造了TAMIS平台[6]。基于以上技术的发展并不断糅合，催生出了经肛门全直肠系膜切除（taTME）。该手术于2013年由中国广东的张浩医生首先报道了第一例完全经肛门全直肠系膜切除术[7]，引起了国内外结直肠外科医生的重视，近年来不断有各国的成功病例发表。2、TaTME的相关问题思考2.1病人选择腹腔镜结直肠手术相对于传统开腹手术，有着许多优点：操作空间大，操作视野清晰；腹部伤口小，降低刀口相关并发症；术中避免用手直接接触肠管，避免器械牵拉肠壁，术后肠道功能恢复快，减少术后肠粘连发生；全身炎症反应低，术后并发症少等[8]，并且能够实现低位直肠癌的低位保肛。但是对于一些肥胖，并且骨盆狭小的低位直肠癌病人来说，腹腔镜手术仍旧十分困难，容易造成直肠系膜切除不完整，环周切缘的阳性。这一类病人手术常导致中转开腹的发生[9]，或转而行腹会阴联合切除。术前新辅助治疗虽然能够使肿瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美国在2010年统计的直肠癌手术患者中，行腹会阴联合切除的比率仍高达50%[11]，这与美国人肥胖人群较多也许有一定的关系。而TaTME手术从肛门入路进行直肠前切除的做法，能直视下切断直肠肿瘤下缘，并由下往上游离直肠系膜，恰好克服了腹腔镜下操作困难问题，提高了病人低位保肛的概率，并保证了环周切缘的阴性。2.2手术操作基本过程完全经肛门的TaTME手术前的准备需要评估患者的全身及局部情况，全结肠镜和盆腔磁共振是必不可少的，必要时还可以行超声内镜，来判断肿瘤周围浸润的情况[12－14]。术前准备不同于腹腔镜手术的一点，建议术前灌肠应用抗菌剂及抗肿瘤药物联合灌肠[13]。因为手术经直肠腔内进入盆腔存在盆腔感染的风险，而且肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移[7]。手术可通过TEM平台操作，也可通过TAMIS平台操作（常用的有GelPOINT及SILSport装置[12]）。建立好装置后气体压力一般设置为10mmHg左右，直肠腔内距离肿瘤下缘至少应2cm行荷包缝合，于荷包皱褶外缘全层切开直肠，进入骶前间隙[15]。接下来按照TME手术的原则，游离直肠周围间隙的顺序和腹腔镜手术一样，先打开骶前疏松结缔组织，游离直肠侧韧带，分离直肠前壁，打开腹膜返折进入腹腔。然后经肛门逆行结扎肠系膜下动静脉，并游离乙状结肠。最后将直肠从肛门拖出，直视下切除标本，行直肠乙状结肠吻合，吻合方式可选择传统手工缝合，也可使用吻合器进行端－端吻合或端－侧吻合[16]。2.3优势及存在问题2.3.1优势目前关于TaTME与腹腔镜TME手术术后病理、并发症、病人长期生存等的比较，缺少一个多中心的随机对照研究[17]。但目前已有不少临床统计数据分析显示，TaTME手术与传统腹腔镜TME手术相比较，并没有增加术中术后的并发症[18]，切除标本的质量也没有统计学差异[18－20]，用于直肠癌切除安全可行。不同的是TaTME手术切除的肿瘤远端切缘比腹腔镜TME手术长[21]。我们在做腹腔镜TME手术的时候游离至肿瘤下端至少3－4cm，再上腹腔镜切割闭合器切断肠管，这样一来肿瘤的远端切缘才能保证在2－3cm以上。同样是肿瘤下缘距肛门4－5cm的病人，在肥胖、骨盆狭窄的病人身上要用腹腔镜切割闭合器进入盆腔断离肠管，同时还要保证远端切缘的阴性，是相当困难的，这样的病人可能只能改做腹会阴联合切除术。TaTME手术恰好弥补了一缺陷，从直肠腔内直视下切断直肠下端，保证远端切缘的阴性，实现肥胖、骨盆狭窄病人的低位保肛。在直肠癌的手术过程中，盆腔神经的保护很重要，这关系到术后病人的排尿功能、性功能保留，影响患者的生活质量。特别是对于那些术前新辅助放疗的病人，由于解剖平面的不清晰，导致神经损伤的风险较常规病人要高。另外对于男性病人而言，在解剖直肠前壁的时候容易损伤前列腺后方的Denonvilliers`筋膜，从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[12]。而这种情况下，采用经肛门途径的手术入路，腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大，手术者通解对盆腔神经进行精细辨认[22]，能更好的保护盆腔神经。2.3.2存在的问题TaTME手术的开展最初有人担心这个手术是否不符合肿瘤学原则，但是多项临床数据均显示经由TaTME切除的标本与经腹腔镜切除的标本，包括环周切缘、TME质量、切除的淋巴结数，并没有统计学差异[18－20]，由此也消除了这一项顾虑[23]。另外经由肛门游离肠系膜下动脉及乙状结肠比较困难，相当于单孔腹腔镜下操作，与单孔腹腔镜存在有同样的局限性。并且由于从肛门进入腹腔距离有限，如果遇到特殊情况需要游离脾曲时，TaTME无法做到这一点，这时候可能需要借助腹腔镜进行游离。这就是腹腔镜辅助的TaTME手术，基于完全经肛门操作手术存在一定难度，需要较长的学习曲线，开展起来比较困难，腹腔镜辅助下的TaTME手术相比之下更方便易学，更容易被接受普及。手术时可分为腹腔镜组和肛门组[13]，同时开展手术，不但上、下配合能够更加方便地完成手术，也可以缩短手术时间。更有文献报道认为腹腔镜联合TaTME手术能够更加完整地游离直肠系膜[24,25]，更好地遵循TME手术原则。3、TaTME的前景目前已经有不少关于TaTME手术的小样本对照研究发表，其中大部分将TaTME与腹腔镜TME进行分组研究，一方面比较两种手术切除标本的相关参数，得以了解两种手术对肿瘤根治性切除的程度，另一方面分析比较两种手术术后出现的相关并发症情况。比较的结果都比较相似，即TaTME在肿瘤的根治上与腹腔镜手术可以做到一样的效果，并且不会增加吻合口瘘、感染等术后并发症。这一点证明了TaTME用于直肠癌的根治是安全有效的。但目前对于TaTME手术后病人的长期生存率，无进展生存期等，还期待多中心的随机对照研究给我们答案。在未来直肠癌TME手术中，TaTME应该能够占有一席之地。腹腔镜联合的TaTME因为降低了手术的难度，可能相对于完全经肛门TaTME更容易被外科医生接受和学习。1．Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.Themesorectuminrectalcancersurgery--thecluetopelvicrecurrence?Br J Surg.1982;69(10):613-6.2．JacobsM,VerdejaJC,GoldsteinHS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc.1991;1(3):144-50.3.Marks JH,Salem JF.FromTATAtoNOTES,howtaTMEfitsinto theevolutionarysurgicaltree.Tech Coloproctol.2016 Aug;20(8):513-5.4.Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,Niiyama H,Hill SL,Vaughn CA,Magee CA,Kantsevoy SV.Flexibletransgastricperitoneoscopy:anovelapproachtodiagnosticandtherapeuticinterventionsin theperitonealcavity.Gastrointest Endosc.2004;60(1):114-7.5 Sylla P,Rattner DW,Delgado S,Lacy AM.NOTEStransanalrectal cancerresectionusingtransanal endoscopic microsurgeryandlaparoscopicassistance.Surg Endosc.2010;24(5):1205-10.6.Atallah S,Albert M,Larach S.Transanalminimallyinvasivesurgery:agiantleapforward.Surg Endosc.2010;24(9):2200-5.7.Zhang H,Zhang YS,Jin XW,Li MZ,Fan JS,Yang ZH.Transanalsingle-portlaparoscopictotalmesorectalexcisionin thetreatmentofrectal cancer.Tech Coloproctol.2013;17(1):117-23.8.林明.腹腔镜结直肠癌手术现状及展望.腹腔镜外科杂志.2016,21(11):878-880.9van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,Fürst A,Lacy AM,Hop WC,Bonjer HJ.Laparoscopicversusopensurgeryforrectal cancer(COLORII):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial.Lancet Oncol.2013;14(3):210-8.10.Sebag-Montefiore D,Stephens RJ,Steele R,et al.Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer(MRC CR07 and NCICCTG C016):a multicenter,randomized trial.Lancet.2009;373(9666):811-20.11.Ricciardi R,Roberts PL,Read TE,Marcello PW,Schoetz DJ,Baxter NN.Variability in reconstructive procedures following rectal cancer surgery in the United States.Dis Colon Rectum.2010;53(6):874-80.12 Chouillard E,Regnier A,Vitte RL,et al.Transanal NOTES total mesorectal excision(TME)in patients with rectal cancer:Is anatomy better preserved?Tech Coloproctol.2016;20(8):537-44.13Atallah S,Albert M,Monson JR.Critical concepts and important anatomic landmarks encountered during transanal total mesorectal excision(taTME):toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery.Tech Coloproctol.2016;20(7):483-94.14 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.15 Trépanier JS,Fernandez-Hevia M,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision:surgical technique description and outcomes.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):234-40.16Penna M,Knol JJ,Tuynman JB,et al.Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision(TaTME).Tech Coloproctol.2016;20(3):185-91.17.Ma B,Gao P,Song Y,et al.Transanal total mesorectal excision(taTME)for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision.BMCCancer.2016;16:380.18 Rasulov AO,Mamedli ZZ,Gordeyev SS,et al.Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(4):227-34.19Araujo SE,Perez RO,Seid VE,et al.Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision(TATME):evidence of a novel technique.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):278-87.20Marks JH,Montenegro GA,Salem JF,et al.Transanal TATA/TME:a case-matched study of taTME versus laparoscopic TME surgery for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(7):467-73.21Chen CC,Lai YL,Jiang JK,et al.Transanal Total Mesorectal Excision Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation:A Matched Case–Control StudyAnn Surg Oncol.2016;23(4):1169-76.22Kneist W,Hanke L,Kauff DW,Lang H.Surgeons’assessment of internal anal sphincter nerve supply during TaTME–inbetween expectations and reality.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016;25(5):241-6.23 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two-centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.24Muratore A,Mellano A,Marsanic P,De Simone M.Transanal total mesorectal excision(taTME)for cancer located in the lower rectum:Short-and mid-term results.Eur J Surg Oncol.2015;41(4):478-83.25 Arroyave MC,DeLacy FB,Lacy AM.Transanaltotalmesorectalexcision(TaTME)for rectal cancer:Step by stepdescriptionof thesurgicaltechniquefor a two-teams approach.Eur J Surg Oncol.2017;43(2):502-505.

随着国家二胎政策的全面放开，越来越多的经产妇加入到了怀孕的大军，这些女性由于前次生育的原因，多数患有混合痔，在怀孕期间，由于盆腔压力增加，出现痔疮水肿、脱出、血栓、疼痛等症状，而且由于在孕期，很多药物都不能使用，病人往往非常痛苦，在孕期痔疮发作了该怎么办？对于病人、对于医生都是一个艰难的选择？在临床工作中，一般来讲，我会推荐病人使用：温盐水坐浴、硫酸镁湿敷，这种治疗没有副作用，对胎儿没有影响，但是疗效也比较差。目前在临床常用的痔疮药物，没有明确的可以孕妇使用药物，现在把常用的一些痔疮口服和局部使用药物的列出来，供大家选择使用。常用口服痔疮药物：1.迈之灵：含有欧洲马栗树籽提取物，没有提是否可以被孕妇使用，但是没有提孕妇忌用；2.消脱止：为草木犀流浸液片，其说明书中说“没有实验证据表明该药可能会引起胚胎致病或胎儿畸形以及影响新生儿形态学改变和发育，但是正如所有药物一样，妊娠初期应谨慎使用”，没有提是否可以被孕妇使用，但是没有提孕妇忌用；3.地奥司明：对孕期和哺乳期用药有如下说明：“妊娠期妇女用药：动物实验并未显示有任何致畸作用；进一步而言，到目前为止，对人类尚无有害作用的报告；分娩：尚缺乏详细的研究资料。哺乳期妇女用药：虽然尚无有关药物随母乳分泌的资料，但治疗期间不推荐母乳喂养。”没有提是否可以被孕妇使用，但是没有提孕妇忌用。常用栓剂：1.九华痔疮栓：孕妇禁用。2.马应龙痔疮栓：孕妇慎用。哺乳期妇女禁用。3.太宁栓：为复方角菜酸酯栓，说明书上说：“妊娠及哺乳期间的用药应先告知您的医生。”没有提是否可以被孕妇使用，但是没有提孕妇忌用。常用膏剂：1、太宁膏：说明书说：“孕妇及哺乳期妇女应在医师指导下使用，儿童必须在成人监护下使用。”没有说能用还是不能用。2、马应龙痔疮膏：说明书说：“孕妇慎用或遵医嘱，”没有说能用还是不能用。总之，目前没有一个药物明确在孕妇是可以使用的。对于通过坐浴、湿敷无效或者疼痛明显，影响生活质量者，可以考虑做手术，但是手术宜行简单的血栓剥离或者水肿减压，不要为了强调远期疗效做太彻底的手术，孕期手术的目的是缓解疼痛症状，提高生活质量，远期疗效不应该作为一个主要考虑的因素。本文系金黑鹰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。