2018-8-6再次修改(一)直肠癌术后如何恢复排大便功能?1、直肠癌挖除肛门、改道病人,大便从腹部造口排出,由造口袋收纳大便,不必过多担心大便次数不规则。2、直肠癌保肛术后如何恢复排大便功能?(1)直肠癌保肛术后,肛门仍存在,仍具备收缩括约功能,但原来的直肠基本切除,乙状结肠部分或全部切除,储藏大便的肠子没有了,人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变,新的结肠代替原来的直肠,大便次数一般都要发生改变。南京医科大学第一附属医院普外科黄平(2)直肠癌保肛术后,可能发生大便次数增多(便频)或大便次数减少(便秘),这不是由医生的意志决定的,也不是由医生的手术水平造成的。有时病人会抱怨医生怎么术后排便功能不如术前有规律,实质上是错怪了医生。(3)直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的,术后刚开始排便可能不规则,一般术后3-6月排便次数逐渐趋于规则,术后12月排便次数才相对稳定。(4)直肠癌保肛术后,如大便次数增多(便频),口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶或易蒙停;如大便次数减少(便秘),口服些增加肠蠕动的药物麻仁丸或杜密克、福松等。(5)有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗,坚持数月,每天灌肠一次,灌完后大肠蠕动,排空全部大便。灌肠治疗还有促进养成排便规则的作用。(6)直肠癌保肛术后如排便功能极差,须到医院复查,行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄的存在,必要时需手术解决。(7)直肠癌保肛手术不论采用双吻合器技术还是手工吻合技术,肛门收缩功能都有一定程度的下降,因此术后病人都要坚持收缩肛门锻炼,每天至少300次,可上午收缩100次,下午收缩100次,晚上收缩100次。(二)直肠癌术后如何恢复排小便功能?(1)直肠癌根治术后,排尿功能往往不像阑尾切除术、胆囊切除术后很快就恢复。这是因为直肠癌根治术要求直肠系膜全切除,在盆腔游离过程中或多或少对支配排尿功能的盆丛神经有一定程度的损伤,因此术后马上拔除导尿管,病人后往往解不出小便排或小便淋漓不致。南京医科大学第一附属医院普外科黄平(2)直肠癌手术3-5天后,常规要求夹小便管训练。但夜里大家都要睡觉,因此夜里让病人小便管持续开放不作训练。白天用夹子夹小便管每2-3小时,开放小便管30分钟。这样训练1-2周过程中,病人一般感觉到尿意,说明这时排尿功能的感觉神经已开始恢复,如有明显尿意说明排尿功能的感觉神经已基本恢复。排尿功能的感觉神经和运动神经是交织在一起的,感觉神经恢复了,运动神经随之得到恢复。这时拔除小便管,让病人自行排尿。(3)正常人解出一次小便一般200-300毫升以上。如病人拔除小便管后能解出小便200-300毫升,说明排尿功能基本恢复。如解不出小便或解出一点点小便说明排尿功能没有恢复,解完小便用B超测膀胱残余尿如超过50毫升也说明排尿功能没有恢复。遇到排尿功能没有如愿恢复,千万不要慌张,不能急。赶紧再留置小便管,如不插小便管,膀胱内小便太多会胀坏膀胱。插了小便管后再持续训练。每留置2周更换一次小便管,一般1个月左右排尿功能就能恢复,偶尔病人术后3-6月才最终恢复。(4)在夹管训练过程中,病人最好每天饮水1暖瓶水预防小便管中小便混浊。期间,也可在睡觉前每晚口服一片哈乐,对排尿有利。本文系黄平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
50岁的马大妈患有便秘的病史已经20余年了,需要长期服用利便药物才能保证正常解便;最近3个月出现便秘与腹泻交替出现的现象,间断伴左下腹隐痛不适;马大妈自认为服用利便药物不当引起的,而未去医院检查。但近
便血的原因几乎全消化道出血均可引起便血,但常见的便血的原因有: (1)便血的原因之肛门疾病: ①血色鲜红无疼痛者,多见于内痔,Ⅰ期痔核以便血为特征,常因大便擦破痔核而出血,所下之血,或点滴不已,
痔(俗称痔疮)是一种位于肛门部位的常见疾病,任何年龄都可发病,随着年龄增长,发病率逐渐增高。在我国,痔是最常见的肛肠疾病,素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。很多人听说得了痔疮都感到很恐慌。痔疮需要
大部分患者在因肠道不适就诊时都会被医生建议行肠镜检查,一般在被问到“要做普通的还是无痛的?”这样的问题时,可能大部分患者都从字面意义上理解“无痛”的就是不痛的,“普通”的就是痛的。虽然说大体上理解也没
痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么?临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症,整天忧心忡忡,直到医院彻底检查后才如释重担,那么两者有没有鉴别点,本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠
火箭军总医院结直肠肛门外科 原创发表一.养成良好的饮食习惯1. 吃的量要足够。大肠的蠕动是需要一定的粪便量才能诱发的。所以请不要无故节食,不要用过度节食的方法减肥。节食会导致肠蠕动减慢形成便秘。2. 吃的食物中膳食纤维的含量要足够。粪便的主要成分是膳食纤维和肠道内的细菌菌体。有的患者不理解为什么他(她)吃了很多,大便量却很少,吃的东西哪里去了呢?他(她)不知道吃得食物过于精细了,都被吸收了,没有形成足够的粪便,久而久之形成肠蠕动减慢、便秘。3. 充分认识膳食纤维的意义。我国推荐每日膳食纤维摄入量应不小于25g。这是因为膳食纤维不仅有助于排便,更重要的是,膳食纤维进入大肠后能够被肠道内细菌分解利用,不仅促进了肠道内有益菌的繁殖(不会出现肠道菌群紊乱),提供人体必需的维生素,细菌的分解产物还能为大肠上皮细胞提供大量的营养物质,保持肠道健康,这点很重要。二.养成良好的排便习惯1. 尽量不要熬夜、早晨不要睡懒觉。肠道常常夜间休息,早晨开始活动,吃、喝、活动也都能刺激肠道运动。肠道自然活动最集中的时间就是每天晨起及第1顿饭后30分钟。这段时间最容易出现自然的便意,睡懒觉会使便意消失。2. 吃早餐很重要。早餐要吃东西,喝两杯温水,尽量餐后30分钟时能有5-10分钟的不被干扰的休息时间,用于排便。当然,很多家庭早晨很忙,做到这点不算容易,所以当你打算重建肠道功能时你必须提前计划或早一点起床。3. 绝大多数人的肠道都很容易适应一定的排便习惯。我们中有些人太忙了以致没有时间排便,生活非常无规律,难以形成良好的排便习惯。肠道适应了不好的排便习惯,就会肠功能紊乱。三.正确的排便姿势1.坐在座便器上排便的方式,给顺利排便带来了很大的不良影响。自然姿势是蹲便(是先于座便器发明的),凡是蹲坑仍然盛行的国家似乎很少有便秘问题。2.虽然蹲便并不十分流行,但很多人发现采用半蹲位对排便可以有所帮助。半蹲在便池前,放松双脚,保持双脚和双膝分开间约30厘米,身体前倾,放松肘关节,置于大腿上。尽量放松。实在家中没有蹲坑的可以在座便器前放置一个高约10厘米的小板凳,将脚放置在板凳上。四.正确的呼吸1. 排便时,不必屏住呼吸。很多人误以为深呼吸、用力排便时屏住呼吸能够帮助排便,其实不然。要尽量避免这样做。如果你屏住呼吸去用力排便,这是“紧张”,它反而会使肛门紧闭。而且,当你屏住呼吸,你会受限于你能摒多久,当不得不释放腹压呼吸时,你又回到了原点。正确的是:坐在座便器上(或蹲便),放松肩膀,正常呼吸。你会发现通过鼻子吸气通过嘴呼出是最容易的呼吸方式。2. 如果你会情不自禁的紧张并屏住呼吸,请试着轻轻呼吸或者轻吟童谣。五.用力排但不要紧张排便最好的方法就是使用腹肌的力量去推进。向前倾斜,把肘部放在大腿上,轻松呼吸,放松肩膀。让你的腹肌用力向外鼓起,使腰变粗,现在使用腹部肌肉,象泵一样将粪便向下推进至肛门部。保持温和但坚定的压力。六.放松直肠、肛门1. 排便的最后一步就是放松直肠、肛门。很多便秘的患者常常在试图开放肠道时却收紧了肛门。这就相当于盖着牙膏盖挤压膏,可想而知排不出来。久而久之导致肛门括约肌反常收缩,形成了功能性便秘的一种类型:出口梗阻性便秘,如果您已经是这一类型患者可以至我院尝试生物反馈治疗来训练。以上听起来简单,但对于便秘患者和已经形成不良排便习惯的人来说做起来挺难,多练习才能带来协调。正确的姿势、正常的呼吸、从你的腰以下开始向下使劲、放松直肠肛门,如此重复,每天坚持至少5分钟,除非你很快有肠蠕动。当然您每次的排便时间也不必过长,(不要超过10分钟),如果今天没有排出大便,请不放弃,明天再试,这常常要花好几周去训练才能逐渐起效。如果某天未排便,也请不要紧张,每两天或每三天排便一次都是正常的,只要排便过程通畅即可。本文系张涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
提起便血,大家的第一反应就是菊花一紧,鲜血四溅。似乎便血在大家眼中就是代表着痔疮、肛裂,还有鲜红的颜色。其实不然,事实上便血不仅仅是便出鲜红血,只要是便内含有血液,从肛门排出,皆可称之为便血。便血一般
自1982年Heald提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的理念[1]以及1991年Jacobs报道世界首例腹腔镜结肠癌切除手术以来[2],腹腔镜直肠癌TME手术已经在世界范围内普及。与传统手术相比,在保证手术根治效果的基础上,腹腔镜在结直肠手术降低了患者创伤,提高了手术的精细操作,手术者能够在腹腔镜下清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护,并能够清楚地暴露盆腔盆底,做到低位保肛。但对于肥胖、骨盆狭窄的这一部分男性病人,由于空间狭小、肠系膜肥厚,使得腹腔镜下进行盆腔操作依旧十分困难,并且容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出现,解决了这一类病人手术操作困难的问题,保证了环周切缘的阴性,并且实现超低位保肛。本文就近年来TaTME进展作一综述。1、TaTME的发展过程最早在1984年,Dr Mark发明了一项技术:经肛门直肠内拖出术(transanal transabdominal operation,TATA)[3],这一技术的出现使得手术者能够在直视下切断肿瘤下缘,保证了环周切缘阴性率,但是这一技术的局限性在于病人的肿瘤分期不能太晚,且直肠系膜不能够过于肥厚,肿瘤太晚期肿瘤过大或直肠系膜肥厚都将导致肠管无法拖出。另一方面,Kalloo AN于2004年报道了一例成功经胃行肝组织活检术的病例[4],使得经自然孔道内镜外科技术(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES)正式进入人们的视线,而由于该项技术需要破坏正常器官进行手术,并存在操作困难及并发症多的问题,使得NOTES技术并没有受到大多数外科医生的推崇。2007年开始,经肛门内镜显微技术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)开始萌芽,2010年由Sylla等人成功完成了世界上第一例腹腔镜辅助下的经肛门内镜下直肠癌根治术[5]。TEM平台因镜筒较长较固定,操作角度小不灵活等缺点,很快被另一项技术取代:经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery,TAMIS)平台。同样在2010年,Atallah等人将单孔腹腔镜装置应用于经肛门手术当中,创造了TAMIS平台[6]。基于以上技术的发展并不断糅合,催生出了经肛门全直肠系膜切除(taTME)。该手术于2013年由中国广东的张浩医生首先报道了第一例完全经肛门全直肠系膜切除术[7],引起了国内外结直肠外科医生的重视,近年来不断有各国的成功病例发表。2、TaTME的相关问题思考2.1病人选择腹腔镜结直肠手术相对于传统开腹手术,有着许多优点:操作空间大,操作视野清晰;腹部伤口小,降低刀口相关并发症;术中避免用手直接接触肠管,避免器械牵拉肠壁,术后肠道功能恢复快,减少术后肠粘连发生;全身炎症反应低,术后并发症少等[8],并且能够实现低位直肠癌的低位保肛。但是对于一些肥胖,并且骨盆狭小的低位直肠癌病人来说,腹腔镜手术仍旧十分困难,容易造成直肠系膜切除不完整,环周切缘的阳性。这一类病人手术常导致中转开腹的发生[9],或转而行腹会阴联合切除。术前新辅助治疗虽然能够使肿瘤降期,一定程度上提高保肛率[10],然而美国在2010年统计的直肠癌手术患者中,行腹会阴联合切除的比率仍高达50%[11],这与美国人肥胖人群较多也许有一定的关系。而TaTME手术从肛门入路进行直肠前切除的做法,能直视下切断直肠肿瘤下缘,并由下往上游离直肠系膜,恰好克服了腹腔镜下操作困难问题,提高了病人低位保肛的概率,并保证了环周切缘的阴性。2.2手术操作基本过程完全经肛门的TaTME手术前的准备需要评估患者的全身及局部情况,全结肠镜和盆腔磁共振是必不可少的,必要时还可以行超声内镜,来判断肿瘤周围浸润的情况[12-14]。术前准备不同于腹腔镜手术的一点,建议术前灌肠应用抗菌剂及抗肿瘤药物联合灌肠[13]。因为手术经直肠腔内进入盆腔存在盆腔感染的风险,而且肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移[7]。手术可通过TEM平台操作,也可通过TAMIS平台操作(常用的有GelPOINT及SILSport装置[12])。建立好装置后气体压力一般设置为10mmHg左右,直肠腔内距离肿瘤下缘至少应2cm行荷包缝合,于荷包皱褶外缘全层切开直肠,进入骶前间隙[15]。接下来按照TME手术的原则,游离直肠周围间隙的顺序和腹腔镜手术一样,先打开骶前疏松结缔组织,游离直肠侧韧带,分离直肠前壁,打开腹膜返折进入腹腔。然后经肛门逆行结扎肠系膜下动静脉,并游离乙状结肠。最后将直肠从肛门拖出,直视下切除标本,行直肠乙状结肠吻合,吻合方式可选择传统手工缝合,也可使用吻合器进行端-端吻合或端-侧吻合[16]。2.3优势及存在问题2.3.1优势目前关于TaTME与腹腔镜TME手术术后病理、并发症、病人长期生存等的比较,缺少一个多中心的随机对照研究[17]。但目前已有不少临床统计数据分析显示,TaTME手术与传统腹腔镜TME手术相比较,并没有增加术中术后的并发症[18],切除标本的质量也没有统计学差异[18-20],用于直肠癌切除安全可行。不同的是TaTME手术切除的肿瘤远端切缘比腹腔镜TME手术长[21]。我们在做腹腔镜TME手术的时候游离至肿瘤下端至少3-4cm,再上腹腔镜切割闭合器切断肠管,这样一来肿瘤的远端切缘才能保证在2-3cm以上。同样是肿瘤下缘距肛门4-5cm的病人,在肥胖、骨盆狭窄的病人身上要用腹腔镜切割闭合器进入盆腔断离肠管,同时还要保证远端切缘的阴性,是相当困难的,这样的病人可能只能改做腹会阴联合切除术。TaTME手术恰好弥补了一缺陷,从直肠腔内直视下切断直肠下端,保证远端切缘的阴性,实现肥胖、骨盆狭窄病人的低位保肛。在直肠癌的手术过程中,盆腔神经的保护很重要,这关系到术后病人的排尿功能、性功能保留,影响患者的生活质量。特别是对于那些术前新辅助放疗的病人,由于解剖平面的不清晰,导致神经损伤的风险较常规病人要高。另外对于男性病人而言,在解剖直肠前壁的时候容易损伤前列腺后方的Denonvilliers`筋膜,从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[12]。而这种情况下,采用经肛门途径的手术入路,腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大,手术者通解对盆腔神经进行精细辨认[22],能更好的保护盆腔神经。2.3.2存在的问题TaTME手术的开展最初有人担心这个手术是否不符合肿瘤学原则,但是多项临床数据均显示经由TaTME切除的标本与经腹腔镜切除的标本,包括环周切缘、TME质量、切除的淋巴结数,并没有统计学差异[18-20],由此也消除了这一项顾虑[23]。另外经由肛门游离肠系膜下动脉及乙状结肠比较困难,相当于单孔腹腔镜下操作,与单孔腹腔镜存在有同样的局限性。并且由于从肛门进入腹腔距离有限,如果遇到特殊情况需要游离脾曲时,TaTME无法做到这一点,这时候可能需要借助腹腔镜进行游离。这就是腹腔镜辅助的TaTME手术,基于完全经肛门操作手术存在一定难度,需要较长的学习曲线,开展起来比较困难,腹腔镜辅助下的TaTME手术相比之下更方便易学,更容易被接受普及。手术时可分为腹腔镜组和肛门组[13],同时开展手术,不但上、下配合能够更加方便地完成手术,也可以缩短手术时间。更有文献报道认为腹腔镜联合TaTME手术能够更加完整地游离直肠系膜[24,25],更好地遵循TME手术原则。3、TaTME的前景目前已经有不少关于TaTME手术的小样本对照研究发表,其中大部分将TaTME与腹腔镜TME进行分组研究,一方面比较两种手术切除标本的相关参数,得以了解两种手术对肿瘤根治性切除的程度,另一方面分析比较两种手术术后出现的相关并发症情况。比较的结果都比较相似,即TaTME在肿瘤的根治上与腹腔镜手术可以做到一样的效果,并且不会增加吻合口瘘、感染等术后并发症。这一点证明了TaTME用于直肠癌的根治是安全有效的。但目前对于TaTME手术后病人的长期生存率,无进展生存期等,还期待多中心的随机对照研究给我们答案。在未来直肠癌TME手术中,TaTME应该能够占有一席之地。腹腔镜联合的TaTME因为降低了手术的难度,可能相对于完全经肛门TaTME更容易被外科医生接受和学习。1.Heald 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encountered during transanal total mesorectal excision(taTME):toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery.Tech Coloproctol.2016;20(7):483-94.14 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.15 Trépanier JS,Fernandez-Hevia M,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision:surgical technique description and outcomes.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):234-40.16Penna M,Knol JJ,Tuynman JB,et al.Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision(TaTME).Tech Coloproctol.2016;20(3):185-91.17.Ma B,Gao P,Song Y,et al.Transanal total mesorectal excision(taTME)for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision.BMCCancer.2016;16:380.18 Rasulov AO,Mamedli ZZ,Gordeyev SS,et al.Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(4):227-34.19Araujo SE,Perez RO,Seid VE,et al.Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision(TATME):evidence of a novel technique.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):278-87.20Marks JH,Montenegro GA,Salem JF,et al.Transanal TATA/TME:a case-matched study of taTME versus laparoscopic TME surgery for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(7):467-73.21Chen CC,Lai YL,Jiang JK,et al.Transanal Total Mesorectal Excision Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation:A Matched Case–Control StudyAnn Surg Oncol.2016;23(4):1169-76.22Kneist W,Hanke L,Kauff DW,Lang H.Surgeons’assessment of internal anal sphincter nerve supply during TaTME–inbetween expectations and reality.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016;25(5):241-6.23 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two-centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.24Muratore A,Mellano A,Marsanic P,De Simone 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随着国家二胎政策的全面放开,越来越多的经产妇加入到了怀孕的大军,这些女性由于前次生育的原因,多数患有混合痔,在怀孕期间,由于盆腔压力增加,出现痔疮水肿、脱出、血栓、疼痛等症状,而且由于在孕期,很多药物