北京市海淀医院(北京大学第三...科普号

前言腰椎间盘突出症手术治疗的微创化是目前临床研究的热点，经椎间孔入路内窥镜技术因其创伤小、恢复快、住院时间短、临床效果好等优势，在众多微创技术中具有重要的地位[1,2]。然而，目前微创治疗多间隙腰椎间盘突出症多应用显微内窥镜经椎板间隙完成[3,4]，应用经椎间孔入路内窥镜技术治疗多间隙腰椎间盘突出症的报道较少，有研究报道接受双间隙椎间孔镜手术患者短期随访的疼痛缓解率为77.0%~88.3%[5,6]。诊断及定位多节段椎间盘突出引发症状者并不多见，但因为体征与单发性腰椎间盘突出症类似，易引发误诊及漏诊，其中诊断及定位是关键[7]。符合神经根损伤定位的症状和体征是初步诊断的基础，进一步可根据不同神经根受损在感觉、肌力及腱反射等方面的特定表现确定，进一步结合影像学表现符合多间隙腰椎间盘突出症者可确诊。定位是术前规划的另一个重点。股神经受累及坐骨神经受累结合表现定位相对容易，而L5及S1神经根同时受累者表现混杂，不易区分。这时可首先采用受累椎间盘造影，同时观察能否诱发复制出患者疼痛，如能复制疼痛症状，确定为责任间隙，如果诱发失败或者仅能复制50%以下者可进一步通过选择性神经根封闭来明确。选择性神经根封闭是指从神经根管出口处向神经鞘膜内注入局部麻醉药物进行封闭，然后观察患者原有症状的变化情况，从而判断神经根性疼痛来源的方法。确定责任间隙后，结合术中高位病变减压后的再次神经根牵拉试验决定低位间隙是否需要处理。如L4/5及L5/S1椎间盘同时突出，术中行L4/5椎间盘切除及L5神经根松解后行直腿抬高试验，如果患者症状消失，L5/S1退变椎间盘认定为无症状椎间盘，暂不予处理。手术操作技巧体位手术采用侧卧位及俯卧位均可完成，在单节段腰椎间盘突出症的内镜治疗中有学者认为二者并无异同[8]。术中侧卧位易于行神经根牵拉试验，腰下垫枕适度增大椎间孔空间有利于手术操作，但侧卧位体表标记线的位置有可能因患者体位不稳定而在处理多间隙时误导穿刺入点的选择。俯卧位体位稳定，利于设计单切口进入，但术中的坐骨神经牵拉试验不宜完成。手术切口设计以俯卧位为例，调整手术床减少腰椎前凸以增大椎间孔。X线透视下标记定位入穿线，连续性椎间盘突出者设计单一切口，以远端间隙为主要间隙，略增大头倾角度，以近端间隙定位入穿线，与该椎间隙水平线夹角成锐角且略尾倾，两条线的交点标记为入穿点。跳跃性椎间盘突出者采用双切口分次完成。操作优先处理近端间隙，尤其是近端椎间盘突出的较大时或脱垂超过椎弓根平面者，有累及囊内未发出的下位神经根可能，即一个椎间盘引发多个神经根症状。如果近端间隙处理后患者症状缓解彻底，对远端间隙可不予处理，减少病人创伤的同时也能减少医生的X线暴露。操作时于穿刺点应用1%利多卡因局部麻醉，透视下穿刺至病变节段下位椎体上关节突尖部，置入导丝后扩张管道逐级扩张，依据不同扩张管道应用配套环锯或骨钻磨除上关节突腹侧部分骨质直至椎管外边界，置入工作管道，确定工作管道位于椎管内，置入内窥镜探查。如果关节突骨性结构仍对神经根显露构成阻碍，内镜监视下动力磨钻对其适度扩大，切除部分外侧纤维环及黄韧带后探查神经根并摘除致压物。术中神经根周围减压时如出现神经根激惹现象，及时询问患者能否复制术前疼痛。完成一个间隙减压后询问患者疼痛及麻木缓解程度，并配合神经根牵拉试验检查手术效果，如患者仍感症状未完全缓解，拔出内镜及管道再次行远端间隙手术。手术结束后缝合伤口，再次询问患者神经症状缓解情况并再次行神经根牵拉试验证实手术效果。并发症及风险经椎间孔入路内窥镜腰椎间盘摘除术的术中并发症多见于神经根激惹，术后并发症多为复发。多间隙腰椎间盘突出症必然带来过多的操作，同时也增加了手术的风险，Jasper[5]等报道应用椎间孔镜入路内窥镜技术治疗多间隙腰椎间盘突出症术中无明显并发症，但手术后短期随访中复发率达10%。同一切口的设计可能会减少上位间隙的穿刺角度，无论出口神经根还是走行神经根被激惹的概率都将增大。为减少手术风险可单独采用多切口定位设计。多间隙椎间盘突出症患者多数病程较长，腰椎退变较重，临床表现混杂，其中诊断及定位是整个治疗过程中的关键，选择性神经根阻滞可以作为确定责任间隙的有效方法，微创全内窥镜可以较好地处理突出椎间盘引发的神经根性症状，手术前的良好设计有助于操作的顺利完成，降低手术风险。局部麻醉可以使患者与术者进行良好的交流，术中症状的恢复及神经根牵拉试验可以作为判定责任间隙的最后保证，有效避免了无症状椎间盘突出的切除及遗漏责任间隙的可能。参考文献【1】蒋毅,宋华伟,王东,等.微创椎间孔镜治疗伴有坐骨神经痛的腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2013,26(10):800-804.【2】张长江,任文杰,王明君,等.脊柱内镜经皮椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例[J].骨科,2010,1(1):48-49.【3】郑文杰,周跃.后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症[J].局部手术学杂志,2005,14(3)：149-150.【4】彭耀庆,杨檑，江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2003,13(2)：79-81.【5】Jasper GP，Francisco GM，Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain Physician，2013,16(3)：225-229.【6】陆廷盛，罗春山，赵筑川等.经皮内镜椎间孔入路结合椎板间入路椎间盘切除术治疗多节段腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J].贵州医药，2014,38(9)：826-828.【7】刘波,田伟,李勤等.选择性神经根封闭在多节段腰椎疾患的定位作用[J].中华外科杂志,2002,40(3):200.【8】楚磊,晏铮剑,陈亮,等.不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):166-167.

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，对患者的工作及生活造成严重的困扰。目前主要手术治疗方式有开放手术和微创手术。传统开放式手术虽然减压彻底，但是有着不可避免的创伤大、出血多、术后恢复时间长等缺点。而微创手术随着近年来的快速发展以及医生们对于微创技术的熟练掌握，对于合理的适应症能够达到与开放手术同样的效果，并且具有创伤小，组织损伤小，术后恢复快的明显优势。其中经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)自Yeung和Hoogland等开展以来，目前已在国内外脊柱外科的治疗中获得了广泛的应用并取得了良好的临床效果。而保证良好的临床效果最直接的因素就是彻底的减压，那么准确的选择手术入路就显得尤为重要。本文将对目前应用较多的手术入路做一总结，汇报如下。一、YESS入路众所周知，早在1991年Kambin提出“Kambin三角”的概念并明确指出该三角是进行椎间孔镜手术的“安全三角区”，直到现在这依然是腰椎内镜手术的重要解剖基础。而后，1997年Yeung等在前人的理论研究基础之上发明了一种新的内镜系统，即YESS(yeung endoscopic spine system)系统，这是脊柱内镜技术的里程碑，它标志着经皮椎间孔镜技术走向成熟。它的同轴内镜操作系统设计可以使术者经椎间孔Kambin三角区穿刺直接到达椎间盘内，而后便可安全的在内镜辅助下由内向外经单通道完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，也就是所谓的“盘内技术”或“inside-out”技术。针对YESS技术特点，它的优点如下：（1）容易掌握，YESS技术操作相对简单；（2）安全性高，不易损伤椎管内血管、硬膜及神经根；（3）不影响腰椎稳定性，避免损伤椎旁肌，保留椎板和关节突关节。但YESS技术本身也同时存在着缺陷，如适应证相对狭窄，YESS技术属于间接减压方式，适用于椎管内的包含型突出、部分后纵韧带下型、椎间孔型和极外侧型椎间盘突出，但是难以处理脱出和游离的椎间盘组织，对中央椎管和侧隐窝区域以及对高髂嵴和椎间孔狭窄的L5S1椎间盘突出更是极难处理。另外有文献报道YESS手术导致神经根支配区痛觉过敏和感觉异常的发生率高低5%-15%。其中日光灼烧综合征是个不可忽视的原因，由于出口神经根走形于椎间孔上部，故在进行手术操作时需谨慎小心，避免工作套筒挤压视野外的出口神经根，术中尽量在局麻下操作并注意多询问患者疼痛感受，一旦出现患肢神经根性疼痛和麻木，应立即停止操作，改变穿刺或者置管角度。术中射频的直接刺激及其副产物和热量对神经也可造成损伤，所以术中于神经周围操作较频繁时应加快水流速度，避免副产物和热量聚积。二、Tessys入路如前所述，YESS系统由于受到穿刺角度的限制，难以到达一些区域并进行有效完整切除，TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)系统便应运而生了，该系统由Hoogland教授等人于2006年发明，其主要区别在于通过不同直径的环锯将椎间孔逐级扩大成形，有效地切除部分下位椎体的上关节突前下缘骨质结构提供安全的内镜通路，工作管道可以直达椎管内，内窥镜直视下可到达硬膜前间隙，充分暴露神经及突出椎间盘组织并进行减压，故又被称为“盘外技术”或“outside-in”技术。依靠TESSYS技术穿刺置管特点，在扩大椎间孔的基础上，它更适用于中央型、旁中央型椎间盘突出，对于游离的椎间盘组织能够直接取出。此外，TESSYS技术对于治疗椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄也更有效。在并发症方面，与YESS技术相比TESSYS的工作管道放置过程不直接经过Kambin三角进入椎间盘内，而是经过扩大后的椎间孔进入椎管，所以从穿刺路径来看TESSYS技术降低了穿刺置管过程中出口神经根和背根神经节损伤的风险。但是，该技术由于操作难度较高、学习曲线较长，依然避免不了易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。所以还是要通过把握好各个环节的技术细节来降低手术风险，其中关键的椎间孔成形需要注意以下几点:(1)麻醉时关节突和椎间孔区采用体积分数为0.5％的利多卡因，注射量控制在1-2 ml，在缓解椎间孔成形期疼痛的同时避免神经根完全阻滞;(2)注意控制使用环锯力度，避免突破最后一层骨皮质后由于惯性导致锯齿损伤硬膜，建议早期做椎间孔成形时要在X线下严密监控环锯磨除过程。正位X线上、下椎弓根内缘连线且侧位X线下位椎体后缘是个关键节点，表明环锯已接近或进入椎管。此时需暂停操作，以骨锤轻轻击打环锯尾部，一旦有落空感应立刻停止操作;(3)在成形过程中，左手要扶稳把控方向，避免环锯发生漂移。三、椎板间入路经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）由德国的Ruetten医生在2005年最先报道。该技术最初主要应用于高髂嵴和L5横突肥大及其他原因造成后外侧穿刺置管困难的L5/S1椎间盘突出和脱出患者。近年来随着国内医生对该技术的掌握日渐娴熟，部分医生已将该技术应用扩展到上位腰椎节段。椎板间入路有它独特的优点：（1）穿刺定位放置工作通道快捷，术中放射线透视次数少；（2）手术入路及视角对脊柱外科医生更为熟悉；（3）硬膜囊、神经根等重要结构镜下辨识度高，增加安全性。此外，对于腋下型腰椎间盘突出症椎板间入路更是有着明显的优势，尤其是L5/S1节段。S1神经根在L5/S1椎间隙水平已经发出，所以腋下型椎间盘突出在L5/S1节段较为常见。此时S1神经根位于突出物的外侧，后外侧入路穿刺路径易造成神经损伤，而椎板间入路可在神经根及硬膜囊之间更自由的操作且可在完全直视下对中央和旁中央的突出或脱出椎间盘进行彻底切除。当然椎板间入路也存在着明显的缺点：（1）需要切开黄韧带并且牵拉遮挡神经根和硬膜囊，对椎管内干扰较大，易引起椎管内粘连；（2）术中牵拉遮挡操作易损伤神经根和硬膜囊，例如对于中央型的腰椎间盘突出，若采用椎板间入路工作管道常需经神经根腋部或加大内倾角度到达病灶，难免会增加硬膜撕裂的风险。我院曾有一椎板间入路造成神经根袖撕裂伴神经根疝的病例，之后二次手术修补硬膜尤其神经根袖部位甚是繁琐，若损伤在硬膜腹侧更是难上加难；（3）后外侧入路一般选择局部麻醉便可完成手术，术中通过与患者的实时沟通及患者自身反应来保障患者的生命安全及神经安全。而椎板间入路对于椎管内干扰较大，有时可引起剧烈疼痛，局麻难以维持，所以在选择麻醉方案时常常不得不被动选择局部麻醉联合强化麻醉，而强化麻醉用药大部分具有呼吸抑制作用且患者均采取俯卧位，术中出现呼吸抑制隐患较大，一旦发现难以及时有效地进行气管插管。所以一部分医生在行椎板间入路时直接选择全身麻醉，手术安全性更加依赖于医生操作的熟练度，额外增加了医源性损伤神经的风险。此外，全身麻醉术后增加了麻醉苏醒恢复期，相应也会延长患者卧床时间，与当下快速康复外科理念不符。四、经椎弓根入路经椎弓根入路的侧路内镜治疗方法国内报道少见，对于椎板间隙及椎间孔均狭小病例，可以尝试经椎弓根入路，扩大骨性工作空间后直接减压，但摘除移位髓核后处理椎间隙难度较大，应用动力磨钻系统有一定的风险性。我们通过镜下磨钻监视下有限磨除部分下位椎弓根上切迹，重点磨除内侧结构，扩大了工作管道置入的空间，使得内窥镜进入到其他技术无法达到的区域，直接面对突出病损及受压神经根，摘除突出髓核后可有效松解受压神经根，避免了突出物的残留。但该区域神经根缺乏黄韧带及脂肪的保护，动力磨钻的直接操作具有一定的风险，需要具有较为熟练的操作能力，不慎损伤神经根可能会带来灾难性的结果。我们体会将磨钻先抵在欲磨除骨质上再进行动力磨除，始终在骨性结构上操作会降低风险，内壁可保留薄层骨质，最后用咬骨钳咬除或镜下环锯徒手切除，可以降低损伤神经根的风险。通过对经椎弓根入路术后CT测量椎弓根上切迹磨除的高度在3-5mm，最大宽度8mm左右，虽然术中及随访中没有出现骨折现象，但远期风险需长期观察。 文中手绘图片来自北京市海淀医院左如俊医生及袁帅医生

术后康复与手术效果关系紧密，椎间孔镜手术是一种安全、高效的微创治疗方法，但如果术后康复不当，对于治疗的效果和患者的恢复都会造成不同程度的影响。那么椎间孔镜术后注意事项有哪些？第一，术后第1天：微创术后需要有一定的术后卧床时间，手术中患者接受局部麻醉下卧床主要是为了止血，减少局部血肿可能，术后2-5小时后可以在腰围保护下活动，建议术后第一天离床上厕所时下地，其余时间卧床。第二，术后6周内：正确对待椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期)。有些手术后第三天将开始出现所谓的“术后反应”，表现为原术前症状重现，甚至部分加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到6周甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，此症状的原因可能是局部血肿及瘢痕形成过程中对纤维环或神经根的影响，随着该生理过程的完成，症状多缓解或消失，此段时间建议日常生活自理，但负重不超过5Kg，避免重体力劳动，开车不超过1个小时，不要久坐等。第三，术后6个月内：椎间孔镜术后椎管内压迫解除，患者症状缓解，但纤维环的损伤和修复需要更长的时间，一般在6个月左右（笔者课题研究显示），在此期间建议避免体育活动，尤其是对抗性强的。此时如无特殊症状，建议6个月时复查核磁共振评价纤维环愈合情况，协同医生决定下一步康复计划。第四，术后6个月后：患者如果经核磁评价纤维环愈合，临床无症状，可以逐步恢复到体育锻炼中去，建议游泳，慢跑等，直至正常的体育锻炼。第四，椎间孔镜术后常规用药的意义。术后3个月内用药和康复，目的就是减少临床症状，但是，目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请患者谨遵医嘱用药。如无临床症状，一般无用药的必要。第五，椎间孔镜术后的影像学检查。影像学变化滞后是开放性手术的通病，椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，影响因素主要是年龄，病史长短，突出程度，突出类型和髓核的退变的严重程度等。第六，椎间孔镜术后不良习惯。这个和一般腰椎手术相同，吸烟和腰痛有明显的相关性；半年内不建议从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；不要长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等等。第七，术后复发的表现：术后复发多出现在3个月以内，因为纤维环内有愈合，同时椎间隙内松动和退变的髓核再次突出导致，复查核磁共振可以确诊。患者多有再次外伤或受力病史，如弯腰搬重物，打喷嚏，便秘或久坐后出现，特点为原症状再现，多伴有下肢放射痛，自行卧床并直腿抬高，如抬腿离床角度减小并引发下肢放射痛，怀疑复发，建议门诊复查核磁共振确诊，值得注意的是，如果病患因为康复不佳，用力不当等多种因素引起复发，可以再次接受微创手术，因为微创手术不像开放手术会遗留很多瘢痕，阻碍第二次手术或增加第二次手术的难度。