周光耀医生的科普号

H小姐问：我是慢性乙型肝炎患者，乙肝大三阳，HBVDNA很高（10的8次方），3年来反复出现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）波动于105-176U/L，曾经服用恩替卡韦片抗病毒治疗半年，后来因为感觉服药后不舒服而停药，停药后反复出现肝功能异常。我在门诊工作中，常常遇到类似H小姐的问题，具有一定的代表性，特作如下回答：1，什么情况需要抗病毒治疗？慢性乙型肝炎患者，如果存在A+B的表现，必须进行抗病毒治疗！A：肝功能反复异常（ALT超过2倍正常值）；B：乙肝病毒高（大三阳HBVDNA超过5次方，小三阳超过4次方）H小姐就是上述A+B的情况，所以她有明确的抗病毒治疗指针。另外，还有如下情况：1）只存在A的情况，寻找其他引起肝损害的因素；2）只存在B的情况，不需要进行抗病毒治疗，但是要3个月查一次肝功能。3）病毒很高，肝功能只有轻度损害（ALT小于2倍正常值），建议做肝穿刺病理检查，如果存在明显的炎症或纤维化，也要进行抗病毒治疗；4）肝硬化或者是肝癌患者，只要检测到乙肝病毒（HBVDNA），就要进行抗病毒治疗。2，为什么慢性乙肝患者需要进行抗病毒治疗？慢性乙肝发病主要是细胞免疫的机制。当机体免疫系统发现乙肝病毒以后，就要开始启动清除乙肝病毒的“战争”，而大量的乙肝病毒就“住”在肝细胞里面，免疫系统为了清除病毒，就要破坏肝细胞，当肝细胞损伤以后，丙氨酸氨基转移酶（ALT）就释放到血液中，导致ALT升高。慢性乙肝患者大多是在婴幼儿期间就已经感染了病毒，因次病毒在肝细胞里面的“居住”时间已经非常长，免疫系统无法彻底清除乙肝病毒。因此，免疫系统和乙肝病毒之间的“战争”无法止息，绵绵不绝，可以长达几十年。可以想象，肝脏经过长时间的“战争”，肝细胞不断的炎症、坏死、纤维化，就可能导致肝硬化、肝癌的发生。恩替卡韦等核苷类药物可以通过抑制乙肝病毒聚合酶直接阻断乙肝病毒的复制，使血液和肝细胞内乙肝病毒迅速下降，从而减轻肝细胞的炎症，使“战争”早日平息下来，肝脏的炎症和纤维化就得到延缓甚至阻断。由于核苷类药物只能阻断HBVDNA的复制，而不能清除乙肝病毒复制的模板---位于肝细胞核的CCCDNA，这就意味着核苷类药物抗病毒治疗是一场持久战，达到长期消耗乙肝病毒的目的。这场持久战可能要持续十几年。通常大三阳患者至少服药到转成小三阳（且HBVDNA阴性）后再巩固治疗3年；小三阳患者治疗时间更长（HBsAg消失后再巩固治疗1.5年）。本文系周光耀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1， 乙肝免疫球蛋白：新生宝宝在出生24小时内（最好12小时内）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量≥100IU； 2， 乙肝疫苗：同时在不同部位给新生宝宝接种10ug重组酵母乙肝疫苗，全程需要接种3针，出生后24小时内（越早越好）接种1针，在1个月和6个月时注射第2和第3真疫苗，即“016”。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可给予母乳喂养。接种乙肝疫苗后如果出现HBsAb阳性，保护效果一般至少可持续12年。HBIG+乙肝疫苗注射后，母婴阻断率可达90%以上。 3， 肝功能正常的大三阳妈妈医学上称“乙肝免疫耐受期”。如果病毒载量比较高(HBVDNA＞2x10^6IU/ml)，为了进一步提高母婴阻断率，可在妊娠第24-28周开始口服替诺福韦（首选）或替比夫定或拉米夫定，并于产后停药，可以给予母乳喂养。需要注意的是，开始服药前要和医生充分沟通并充分知情。停药后病毒通常会迅速升高，部分患者出现肝功能异常，甚至出现严重的肝脏损害，所以必须在医生指导下密切监测肝功能，如果出现肝功能异常，及时进行抗病毒、护肝治疗，并停止母乳喂养。

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