湘雅医院眼科科普号

? 经常会有想来湘雅医院做近视手术的病友在网上咨询一些关于近视手术的相关问题。我们整理了一下发现问题其实主要集中在以下三个方面： 手术前需要做哪些检查？ 手术之中怎么样配合医生更安全？ 手术后有哪些注意事项？… ? 我们特意拍摄了三个小视频，希望能为网上的病友们解惑求真。扫二维码满满都是干货，希望你们喜欢！

暑假高峰期，相信每一个小儿眼科医生都陷入了加号的汪洋之中。为了让老病号复诊有保障，我自己在努力的尽可能的利用门诊时间帮助大家，但是有的时候好心没好报，还落埋怨。所以所有需要申请加号的病友们，请仔细阅读本篇，谢谢合作！请尽可能先行网上预约正规门诊号。所有的加号一定是需要等待的，也就是当天正规挂号的病人全部看完，才开始看加号。不要用任何理由要求插队，每个病人在我这里一视同仁。但是人之常情，医院有不成文的规定，本院职工本人及直系亲属看病是有优先权的。医院系统限制了现场加号的人数，也就是说加到一定数额，就加满了，所以加号也是遵循先来后到原则。我承诺给大家加班看病，不意味着我的同事也加班，所以如果因为加号之后检查做不完，耽误各位的回程，也敬请原谅。我精力有限，对于每位患者，都是我的手心手背，尽力同等对待。

术后注意事项1.术后7天内，请尽量减少低头弯腰提重物，否则会容易出现鼻腔血管扩张引起的活动性出血。 2.鼻内镜下鼻腔清理一般在手术后一周到两周左右，请大家在住院期间预约好鼻腔清理按时进行鼻内镜下鼻腔清理。 3.第1次复诊时间在术后鼻腔清理后，请大家做完鼻腔清理后按我的就诊时间找我复查。 4.术后1个月内禁止擤鼻，抠鼻，若有泪道置管的患者，请一定注意鼻孔处的缝线以及内眼角处的硅胶管是否在位，若有脱落情况，请及时与我联系。 5.术后需使用抗生素类眼药水1-2周和激素类喷鼻剂1个月，促进鼻腔粘膜修复，以及抑制疤痕增生。 7.若有泪道置管的患者请注意拔管时间一般在术后1个月左右，医生会根据患者病情来决定是否提前或延迟拔管。 6.在家过程中若有任何特殊情况，请于我图文联系，谢谢！ 本文系王沙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所有手术都不可能百分百打包票的，打包票的是江湖骗子、或者上帝，不是态度严谨的医生。 我院斜视专科创立已有七八十年历史，一直是省内领先，但是就是放到全国最强，也没有医生会说包好，每位医生都会说风险问题。有的手术本来就是两次或者多次手术设计的。 另外，斜视是变化多端、表现复杂的疾病，有很少一部分患者的表现，即使是最有经验的医生也不能完全解释清楚。医学是不断发展的，人类离彻底了解自己还有很长的一段路要走，医生绝对不是万能的，更不是预言家。 眼肌手术可以重复做，在我院斜视手术一次性正位率是比较高的。但概率问题是从医生角度说的，医生一年做一千台，出现一例非正位，只有千分之一的概率，但对于那一例病人来说就是百分百发生了，不也遗憾？小儿斜视手术后是需要和医生积极配合其他的视功能治疗的，手术只是治疗的一部分或者说一个环节。 一旦确诊为需要动手术的斜视，越早做越好，可以及早建立、恢复或者完善相应的视功能。稳定的视功能是保证双眼平衡、不复发最有效的手段。 家长的心情可以理解，大家都希望一次手术能解决问题，医生也是。

一直以来，每次登录这个网站都是直接去咨询区，解答完问题就走了。今天无意中发现还有一个感谢信区，有那么多患儿家长或者患者给我留了言，觉得一股股暖流在心中荡漾。因为这个专业的性质，每每到了假期就特别忙。刚刚经历的这个繁忙的假期，自己感觉还是尽力做到了最好，但是现在看到这么多我服务对象的肯定，就更有动力了。谢谢各位鼓励我、肯定我的患儿家长和患者朋友们！

什么是全飞秒激光治疗模式？答：使用飞秒激光进行近视眼（其实还有其他类型屈光不正及部分角膜病也可以治，但是咱们中国近视眼太多了，所以就重点突出吧~）手术治疗。全程只用飞秒激光机一台仪器，用飞秒激光做所有的手术切口，然后从患者的角膜组织中取出设计好的用飞秒激光切除的透镜组织，以调整患者的屈光度，达到摘掉眼镜的目的。飞秒激光有什么好处？微创、无刀、并发症少，远期效果最安全什么样的人适合做全飞秒？绝大多数能够做准分子手术的患者，而且心态稳定与医生配合良好者。具体的情况还得门诊时医生把关。怎样保证手术安全？一定要亲来门诊筛查，戴隐形眼镜的摘镜至少一周。术前跟医生充分沟通，了解手术全过程，进行配合度训练，调整心态，合作手术。手术过程中最重要的是保持30秒不眨眼，如果你有想法，不妨从现在开始锻炼哦……手术前后用药规范。术后科学用眼。我们的手术帮助您的眼睛全新“重启”，可是您自己如果不爱惜，老路仍然会再走一回。目前为止，全飞秒手术不能进行二次手术哦，除非改其他术式。目前全飞秒装机的医院很多，建议您选择可靠的医院、可信任的医生。如何预约手术？ 可以预约我本人的门诊，进行术前检查。凡是符合要求的患者由我安排时间亲自手术。

本来，一直觉得生不逢时——不该在这么一个仇视医生的年代干医生这行。但每每又因为除了这行一无所长，似乎再无其他选择，只好安慰自己说勉强就这么干下去吧……直到今天，一位姓简的病人给了我一份深切的感动，原来，当医生还是可以体会美好情感的！ 今天看门诊时接诊了一对年轻夫妻，他们和和气气的，我自然也是和和气气的。一切的过程都是那么顺理成章，常规化，直到他们离开，我开始看下一位病人时，那位妻子拍了拍我的肩膀，递给我一张纸条，说“医生，请你有时间看一下。”我疑惑着接下来了，很好奇。打开一看，是从病历上撕下的一张空白纸匆匆写就的乌发偏方！熟悉我的人都知道，这一年来我坚持没有染发，于是少白头的“体征”已经很明显了，甚至有前来看病的孩子为了我的一头华发叫我“奶奶”！天知道，我离当奶奶的年龄还早呢！心里不是不介意，但对染发剂的恐惧让我还是每天顶着白发承受着“哗，怎么这么多白发！”的重重打击。但是今天，一位素不相识的病人这样热情的、含蓄的给我介绍乌发偏方让我深深的感受到了一种久违的“被”关心，是我一直以来梦寐以求的、除了医患关系外祈望存在的那种人与人之间的真情实感。这种关心的真实存在，让我觉得当医生，除了冷冰冰的技术上获得的成就感之外还有更多的快乐！ 我愿意为这样可爱的患者继续当医生！

斜视手术目前在我院仍然需要住院治疗，那么无论是孩子还是成人，都会牵涉到时间安排的问题。现在就大家问的最多的一些问题特做以下集中解答：1.住院时间大约一般是4-5天。2.医院被褥、热水、卫生间都是有的，请轻装简行。3.18岁以下未成年患者一定需要法定监护人在手术同意书上签字，因此请父母至少一方陪同。4.成年患者在术后前两天也是需要陪护，但是如果家人很忙，可以在医院请护工。5.表面伤口长好需5-7天，眼白部分在术后会变成血红并维持好几周（4-6周），全面疤痕稳定需要3-6月。通常术后2周可以自如睁眼，生活、上课（班）和用眼，但此条 因人而异，神经过度紧张和“娇弱”者会例外。6.术后第一次复查一般推荐在术后6周左右。7.请提前约床！不能指望任何时候到湘雅来就可以“拎包入住”！8.部分15岁以上、可以耐受局部麻醉的成年人可以选择日间手术模式，不占床。手术当天办理住院手续。但是需要提前在门诊做好术前准备，一切自助。

枕叶梗死主要以中枢性眼部表现为特征，很少出现视神经萎缩。现将我们收治的1例脑出血后继发枕叶梗死随诊中发现双眼视神经萎缩的病例报告如下。患者，男，30岁。2007年11月23日突然出现头晕、头痛、烦躁不安，继而昏睡、神智不清，在青岛市立医院行头颅CT、MRI检查后诊断为左侧脑内血肿，给予甘露醇、地塞米松及止血等治疗。2007年12月3日行左侧开颅血肿清除联合去骨瓣减压术，手术顺利。术后20 d，患者清醒后发现双眼视力下降，以左眼明显，无眼红、眼胀、眼痛及复视。请眼科会诊，查视力右眼0.4、左眼0.1，眼底无明显异常，考虑视力下降与脑内血肿有关，未进行深入检查，给予营养神经等治疗，效果不明显。2008年5月7日在青岛市立医院行颅脑MRI检查发现左枕叶软化灶，考虑患者视力下降是脑内血肿继发枕叶梗死所致，查视力右眼0.4、左眼0.2，双侧瞳孔直径3 mm、对光反应灵敏，相对性传入性瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect, RAPD）阴性，视盘色淡红、边界清楚。2008年5月10日行自体颅骨修补术。颅骨修补4个月后发现双眼视力下降加重，在哈尔滨医科大学附属医院诊断为双眼视神经萎缩，视力右眼0.2、左眼0.1，无瞳孔改变，双眼视盘色白，边界清楚，中心30视野示双眼右侧同向偏盲，伴黄斑分裂，继续保守治疗。2008年12月22日头颅CT回报左侧额叶、颞叶、顶叶术后改变，枕叶梗死。2009年3月9日就诊于中国人民解放军总医院眼科。否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认眼病史。眼科检查：视力右眼0.2、左眼0.1，矫正无助；双侧角膜透明，瞳孔直径3 mm，直接和间接对光反应灵敏，RAPD阴性；晶状体透明；双眼视盘色白、边界清楚，视网膜未见出血、渗出及水肿；眼球运动不受限；眼压右眼12 mmHg，左眼11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。实验室检查：红细胞4.0×1012/L，白细胞6.9×109/L，血小板210×109/L，凝血功能正常，血沉及C反应蛋白均正常。特殊检查：头颅CT示左侧额叶、颞叶内见数个高密度灶，大小不等，周围被低密度影包绕，中线结构向右侧移位（2007年11月25日，术前）（图1）；左侧大片颅骨缺损，额叶、颞叶及顶枕叶交界区见数片低密度灶，中线结构基本复位（2007年12月12日，术后）（图2）。颅脑MRI示左颞叶血肿，边界清楚，T1加权表现为低信号，左额叶见不规则的高低混杂信号影（图3），T2表现为血肿呈极低信号影，其周围水肿呈高信号（图4）（2007年11月26日，术前）；左枕叶大片软化灶，T2表现为高信号，左额叶见小片高信号影（图5），左颞叶大片高信号影（图6）（2008年5月7日，术后）。P-VEP（2009年3月11日）示双眼P100波的波幅降低，潜伏期延长。中心30视野示双眼右侧同向偏盲、伴黄斑分裂（2009年3月9日）。眼底照相（2009年3月13日）示双眼视盘色白、边界清楚（图7）。颈动脉、椎动脉及心脏彩色超声（2009年3月11日）未见异常。最终诊断：脑出血后左枕叶梗死；双眼视神经萎缩。给予复方樟柳碱注射液、银杏叶胶囊及甲钴胺等改善微循环、营养神经治疗。2009年5月17日复查，视力眼部右眼0.3、左眼0.1，余眼部情况无明显变化。讨论： 枕叶梗死是大脑后动脉皮质支供血障碍所致，其临床特征以眼部表现为主，包括双眼视力下降、视幻视、伴或不伴有黄斑回避的双眼一致性同向偏盲、无瞳孔和眼底改变。该患者以脑内血肿起病，有明显颅内压增高征象，开颅手术清除血肿后清醒，并发现双眼视力下降，复查过程中颅脑MRI证实双眼视力下降是左枕叶梗死所致。脑内血肿继发枕叶梗死的原因主要与大脑后动脉受压后的痉挛、狭窄有关，这种枕叶梗死可表现为单侧或双侧[1-2]，该患者是单侧梗死。大脑后动脉由基底动脉发出后在环池内绕过中脑，向后上穿过小脑幕裂孔，行走于小脑幕上缘穿入枕叶，主要负责枕叶及部分颞叶的血供。颅内压升高引起小脑幕裂孔疝时，颞叶钩回从小脑幕上转到幕孔边缘或幕下，挤压大脑后动脉；同时脑干向下、向对侧移位，使大脑后动脉受到牵拉、扭曲，造成血管痉挛、狭窄，甚至闭塞，严重时引起枕叶梗死[3]。另外，脑出血、开颅手术引起的应激状态及治疗过程中使用脱水药、糖皮质激素及止血药，使血液黏度增高，引起微循环瘀滞，在一定程度上能够促使枕叶梗死的发生。该患者的眼部表现主要是双眼视力下降、伴黄斑分裂的右侧同向偏盲、瞳孔无异常，这些都是枕叶病变的典型表现。一般来说，枕叶梗死不出现眼底改变，但该患者在发病9个月后复查时发现双眼视神经萎缩，2009年3月在本院就诊时眼底照片再次证实。患者尽管有脑出血病史，但出血部位主要是额叶、颞叶，其急性占位效应及形成脑软化灶的位置对视神经无明显影响，且无引起视神经萎缩的其他相关病史，因此该患者的视神经萎缩是枕叶梗死所致。目前，关于此种视神经萎缩的原因和机制尚不清楚，跨神经元变性理论可能是这种视神经萎缩的机制之一。跨神经元变性理论是指神经元受损后，与之相联系的上一级或下一级神经元发生萎缩或死亡[4-6]。目前，也发现了跨二级神经元变性的证据，破坏或切除猴和猫的枕叶视皮质，不但能引起外侧膝状体内神经元变性，还能引起视网膜神经节细胞的变性、丢失[7-8]。因此，枕叶梗死除直接引起视皮层神经元和视放射的损伤外，根据跨神经元变性理论还可能引起视网膜神经节细胞的变性、坏死，继发视神经萎缩。但目前关于这种跨神经元变性的发生机制尚不清楚，有待进一步研究。参考文献1 周明森. 颞部损伤致枕叶脑梗塞15例[J]. 中国临床神经外科杂志, 2005, 10(2):832 于晋国, 江良生. 脑疝致双枕叶脑梗塞1例[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 1998, 3(2):1353 张致身. 人脑血管解剖与临床[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2004: 173-1824 Lei Y, Garrahan N, Hermann B, et al. Quantification of retinal transneuronal degeneration in human glaucoma: a novel multiphoton-DAPI approach[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008, 49(5):1940-19455 Uchino A, Sawada A, Takase Y, et al. Ipsilateral mamillary body atrophy after infarction of the posterior cerebral artery territory: MR imaging[J]. Eur Radiol, 2005, 15(11):2312-23156 Kodama F, Ogawa T, Sugihara S, et al. Transneuronal degeneration in patients with temporal lobe epilepsy: evaluation by MR imaging[J]. Eur Radiol, 2003, 13(9):2180-2185 7 Johnson H, Cowey A. Transneuronal retrograde degeneration of retinal ganglion cells following restricted lesions of striate cortex in the monkey[J]. Exp Brain Res, 2000, 132(2):269-2758 Illig KR, King VR, Spear PD. Monocular enucleation prevents retinal ganglion-cell loss following neonatal visual cortex damage in cats[J]. Vis Neurosci, 1998, 15(6):1097-1105

在临床接诊患者的过程中，经常可以遇到上睑下垂患儿的家长询问很多的问题，大家的关注度主要集中在外观的改善上，希望能达到双眼的完全对称，某些家长不能接受术后出现的上睑迟落及眼睑不能闭合。殊不知，同是上睑下垂，外观看上去差不多，不同患者手术方式不尽相同。而决定这一点的重要因素就是提上睑肌肌力。提上睑肌是在正常生理状态下执行上提眼睑功能的肌肉，正常人的提上睑肌肌力通常在10mm以上。上睑下垂的患儿提上睑肌肌力不同程度减弱，一些重度患者甚至提上睑肌完全无肌力。目前医学上普遍将提上睑肌肌力4mm作为选择手术方式的临界点。低于4mm者选择利用额肌肌力的悬吊术，高于4mm者可以选择提上睑肌加强术式（通常为提上睑肌缩短）。手术方式不同，术后的外观就不一样。虽说两种选择均可以将上睑上提到合适位置，但是术后上睑的活动度有很大的不同。提上睑肌加强术式比较符合正常生理状态，术后患者的重睑外观比较自然，上睑活动度较好，通常术后1月内有轻度的眼睑不能闭合，但角膜暴露的风险不大，术后1月即可不需眼部大量用药。但是额肌瓣悬吊术式患者会有比较明显的眼睑不能闭合，夜间睡眠状态下会有睁眼的外观，需要大量眼膏涂眼，并需要持续半年以上。而且患者的上睑活动度差，提上去了就下不来，向下方注视时常会暴露角膜上缘，外观上显得比正常眼更大。因此，如果患者提上睑肌肌力很差，只能行额肌瓣悬吊时，家长必须要能接受以上情况，不能希望做出来的能和正常一样。另外，双眼上睑下垂和单眼上睑下垂的患者术后满意度常有差别。如果双眼都是上睑下垂，术中采用同样的手术方式，术后患者的满意度常较高；而单眼上睑下垂患儿的家长，术后常将手术眼与正常的那只眼去做对比，就会对手术存在这样那样的不满意。还是那句话，即使做得再完美，也只能使患侧眼尽量接近正常眼，永远不可能和正常眼完全一样，特别是重度上睑下垂患者需要接受额肌瓣术式的。在此，真诚提醒患者家长：1.上睑下垂手术以防止患眼发生弱视为第一前提，特别是幼龄患儿，外观尽量改善，因为有可能在漫长的生长阶段还会有变化，不能希望一步到位。2.幼龄单眼上睑下垂患儿建议成年或接近成年阶段再去做健眼的重睑（双眼皮）手术，早期双眼同时做很可能术后重睑形态不同。3.幼龄单眼上睑下垂全麻手术行提上睑肌缩短者术中无法调整眼睑高度，只能根据术前检查行经验值缩短，并在术中根据提上睑肌腱膜情况及术中上睑位置进行调整，术后可能双眼睑裂高度会有轻微差异。4.部分肌力较差（4mm左右）患者行提上睑肌缩短术后长期观察会有欠矫（即眼睛还是小些），需要有心理准备行再次手术。部分患者术前术后对比： 双眼额肌瓣悬吊，内眦赘皮矫正 右眼额肌瓣悬吊术 左眼额肌瓣悬吊术左眼提上睑肌缩短术（全麻） 左眼提上睑肌缩短术（局麻）