上海同济医院老年医学科科普号

Update:Nov22,2024噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）是一种以细胞毒性淋巴细胞和巨噬细胞持续激活为特征的高炎症综合征，不经治疗将导致多器官衰竭和死亡。任何对于治疗无预期效果的急重症患者均需考虑HLH，立刻评估3F——发热（fever）、血细胞计数下降（fallingbloodcount）和铁蛋白升高（raisedferritin）。从全世界范围看，对于HLH的认知不足，命名没有标准化，分类诊断标准只是在特别患者组中得到验证，有些指南依赖一些并没有普遍开展的检查。应强调早期识别和诊断HLH，同时发现其基础病因。新生儿和成人都可以受累。多系统表现无特异性，有发热、血细胞减少、凝血病、皮疹和器官功能不全等。死亡率高，总1年存活率56%。死亡率高的部分原因在于对该病缺乏认识，诊断延误，从而导致错失启动治疗的时机。HLH可分为原发性和继发性。原发性HLH是影响淋巴细胞细胞毒性的基因突变所致，在儿童期发病。继发性HLH在成人患急性病后出现，对于感染、恶性肿瘤、自身免疫病、自身炎症性疾病、药物和妊娠不适当宿主反应所致，最常见的是全身性感染（sepsis）或血液系统恶性肿瘤。历史上，风湿性疾病相关的高炎症状态被命名为巨噬细胞激活综合征（MAS）。应用不同的命名容易导致忽略共性，原发性HLH、继发性HLH以及MAS都应被称为HLH。1年生存率随病因有很大不同。风湿性队列1年生存率74%，而血液系统恶性肿瘤为21%。证据显示HLH发病率在增加，这种增加可能是因为对疾病认知的增加和新治疗方法的增加，如CAR-T细胞治疗。治疗主要是免疫抑制联合细胞毒化疗，否则大部分患者的死亡不可避免。病因原发性HLH在儿童期发病，病因是基因突变损害了NK细胞、CD8+细胞毒T细胞和抗原呈递细胞的交互作用。失调的细胞增加促炎细胞因子的产量，导致全身巨噬细胞激活，从而导致细胞破坏。原发性HLH可进一步分为可遗传基因突变和相伴的临床综合征（即：ChediakHigashi综合征，Griscelli综合征，X连锁淋巴增生性疾病等）。不伴有遗传综合征者被称为家族性HLH。继发性HLH见于成人（平均年龄大约50岁），病因是对于急性病的反应。最常见的诱发疾病是感染、恶性肿瘤和自身免疫病。大约14%的成年患者存在原发性HLH基因的等位基因异常。这些等位基因多态性的意义尚未完全阐明，目前认为可能是易患因素。风湿性疾病相关的HLH（Rh-HLH），也称为巨噬细胞激活综合征（MAS，这主要是历史遗留的，而并不是说它有独特的疾病过程）：多见于SLE、成人Still病、幼年型类风湿性关节炎（又称为幼年型特发性关节炎）。偶见于类风湿性关节炎、混合型结缔组织病、硬皮病、干燥综合征、皮肌炎、强直性脊柱炎、川崎病。恶性肿瘤相关的HLH（M-HLH）：约90%为血液系统恶性肿瘤，特别是：T细胞或NK细胞白血病或淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，Hodgkin淋巴瘤，血管内B细胞淋巴瘤罕见但为常被忽略的HLH驱动因素；约10%为实体瘤（包括畸胎瘤、乳腺癌）。免疫激活治疗或药物过敏导致的HLH（Rx-HLH）：免疫检查点抑制剂（如nivolumab、ipilimumab）；基因工程CD8+细胞毒T细胞（作为CAR-T细胞治疗的一部分）；有些药物（如拉莫三嗪）。感染导致的HLH（最常见的是病毒和细胞内病原体）：病毒是最常见的感染性病因：其中EBV最常见，但是其与HLH的关联复杂，EBV感染或再激活可以诱发HLH，这种病例常可检测到高病毒载量，这种情况建议行原发性HLH的遗传学检查，HLH可以诱发EBV再激活，这种病例常病毒载量低，EBV导致淋巴瘤可以诱发HLH；其他疱疹病毒（CMV、HSV、VZV）；播散性腺病毒；RSV；流感（特别是H1N1），COVID-19；腺病毒；微小病毒B19；HIV；病毒性肝炎（HBV、HCV）。细菌性感染：埃利希氏体病、巴尔通体病、布氏杆菌病；结核；军团菌。无形体病，巴贝西虫病。真菌感染：PJP；组织胞浆菌。寄生虫（如利什曼原虫，疟原虫，弓形虫）。伴免疫缺陷的HLH（IC-HLH）：HIV；免疫抑制剂；移植（可伴EBV淋巴增生性疾病）；各种先天性免疫缺陷（典型在儿童期发病）。家族性HLH（F-HLH）：有强基因易感的患者可自发HLH（没有任何显著诱因）；主要见于儿童。药物相关的HLH：DRESS综合征可导致HLH。对于病因应考虑做的检查：胸腹盆CT（评估肿瘤或感染）；HIV血清学；EBV及CMV血清学；HBV和HCV血清学；EBV、CMV、HSV和VZV的血清PCR；COVID、流感及其他呼吸道病毒的鼻咽PCR；血清1,3-beta-D-glucan水平；根据接触史评估其他可能感染（无形体病、巴贝西虫病、PJP、组织胞浆菌病、寄生虫感染、其他慢性病毒感染）；ANA。流行病学准确的发病率难以确定，最主要的原因是诊断标准不明确，在诊断时常合并多种疾病。最全面的数据来自于瑞典国家注册，年发病率大约为每百万人1.5例。德克萨斯儿童医院对3万儿科住院患者的回顾性分析估计收入ICU的患儿发病率高达三千分之一。继发性HLH的发病率更难以准确计算。临床表现和诱发疾病很难鉴别（全身性感染，未控制的恶性肿瘤，自身免疫暴发），而且确诊HLH的实验室检查常未做。有研究估计成人重症住院患者发病率为两千分之一。文献中没有观察到种族发病差异。儿童男女比例1:1，成人2:1。病生理HLH的特征是固有免疫系统失调，特别是NK细胞和CD8+细胞毒T细胞。在健康人的免疫系统中，NK细胞和CD8+细胞毒T细胞产生两种溶细胞酶：穿孔素和颗粒酶。这些蛋白打包称为颗粒，分泌入效应器和靶细胞之间的免疫突触里。穿孔素在靶细胞膜上形成不稳定的孔，强力的蛋白水解酶可进入并且渗透变化，导致靶细胞被降解。HLH患者，NK细胞，CD8+细胞毒T细胞和它们的靶细胞交互作用失效而导致炎症的恶性循环。越来越多的细胞毒细胞被募集但仍然无法清除集体的病理性抗原，而血循环的细胞因子大量增加。这种高细胞因子血症导致巨噬细胞广泛激活，导致噬血细胞增多和过度炎症损害器官，这是本病的特征。原发性或家族性HLH被发现的第一个基因是编码穿孔素的PRF1基因。之后又发现了一些致病基因，遗传特点不同（隐性，显性，X连锁）。尽管继发性HLH通常被认为是继发性疾病，但是研究发现14%的成年人有原发性HLH基因多态性，包括70岁以上的老年人。早期研究显示患者有高水平的血清可溶性白介素2受体（是sIL-2R）。而且其水平与疾病严重程度有很好的相关性。之后发现很多其他细胞因子与本病的病生理相关，包括干扰素gamma（IFN-y）、肿瘤坏死因子（TNF）和IL-2。应用它们的抑制性抗体的实验研究效果有限。病理噬血细胞增多：巨噬细胞吞噬骨髓细胞（红细胞、血小板或白细胞）。这是巨噬细胞失调的组织病理学证据。可见于各种组织，最常见的活检组织是骨髓、淋巴结或肝脏，活检来源取决于受累器官（如血细胞减少患者的最佳部位可能是骨髓，明显肝脏异常的患者可能是肝活检），活检部位的选择可能受凝血病的限制（如有凝血病时骨髓活检可能比肝活检安全）。组织活检的诊断价值：不敏感：初期常不能检出，敏感性儿科患者67%[3]，成人85%[4]，病程中重复活检可能会检出噬血细胞增多；不特异：可见于感染、输血、自身免疫病；排除其他诊断：对于血细胞减少患者，骨髓活检可能有助于排除恶性肿瘤或感染（无论是否有噬血细胞增多）。病史和体检HLH和其他全身炎症疾病（严重感染、恶性肿瘤和自身免疫病）的临床有很大的重叠，表现症状常常是发热、乏力和疲劳等非特异炎症表现。其他多器官炎症性疾病常常是HLH的诱发因素，这进一步模糊了它们之间的区别。尽管儿科病例可以是基因突变导致的自发性HLH，但也可以与成人类似的诱发因素诱导发病。原发性HLH最常见的诱因是感染，特别是疱疹病毒科感染，最主要的是EB病毒。成年人最常见的诱因是恶性肿瘤，占45%。体征也多种多样。可表现为全血细胞减少伴出血、感染或严重贫血表现（心肌梗死、卒中、晕厥），肝脾大和/或广泛淋巴结肿大。严重全身炎症还可以导致意识状态改变（包括危及生命的脑膜脑炎），ARDS，急性肝衰竭和急性肾衰竭。主要临床和实验室表现【1】发热：大约95%的患者体温＞38.5度；发热常持续数周；无发热时应怀疑HLH的诊断；应用退热药、CRRT或ECMO可掩盖发热。【2】脾大和/或肝大：脾大见于70-85%的患者；淋巴结肿大与HLH无关，如果明显淋巴结肿大应考虑合并的基础疾病，如淋巴瘤、Castleman病、组织胞浆菌病或结核。【3】血细胞减少：三系均可受累：常先表现为血小板减少；大约75%的患者至少2系减少，继发性HLH患者可能基础白细胞增多和/或血小板增多在发生HLH时降低。【4】铁蛋白：高铁蛋白血症是成人HLH诊断必须条件：铁蛋白常＞2000ug/L；铁蛋白＞6000-10000特异性更高，但敏感性减低；铁蛋白有预后价值，水平更高以及不改善提示预后更差；HLH未经治疗，铁蛋白常快速升高。CRP和降钙素原常升高，CRP与疾病严重程度相关。【5】肝功能指标异常：转氨酶常在疾病早期升高，常随病情活动而变化，大约85%患者ALT升高，但是无特异性；胆红素升高常见；可发生暴发性肝衰竭和转氨酶明显升高。【6】纤溶亢进：巨噬细胞激活可能会通过分泌铁蛋白或纤溶酶原触发纤溶，导致DIC伴纤溶亢进和低纤维蛋白原水平的出血型表现；D二聚体显著升高可能是纤溶亢进的早期表现，显示HLH的发生；纤维蛋白原水平逐渐降低，因此纤维蛋白原降低和绝对的低纤维蛋白原血症可能在后期出现；可见INT和APTT延长。其他临床表现休克，多器官衰竭：休克可合并毛细血管渗漏和/或心肌炎；可发生ARDS和AKI；可发生心机受累（类似心肌炎）。中枢神经系统HLH（约25-50%）：症状多种多样：从轻度谵妄到昏迷，局灶神经功能缺损（如共济失调、构音障碍、颅神经麻痹），头痛、假性脑膜炎，抽搐，可逆性后部脑病综合征（PRES）；多数患者的神经系统表现伴随全身表现，但有些患者可能表现为孤立神经系统症状；鉴别诊断有：HLH累及CNS和HLH诱因累及CNS（例如恶性肿瘤或感染侵犯脑部）；脑脊液表现：警惕HLH导致出血型DIC由于纤维蛋白原水平低而增加出血风险，在腰椎穿刺前考虑检测纤维蛋白原水平、凝血检查和血常规，基本生化检查可能有蛋白水平升高和淋巴细胞增多，细胞学少能发现嗜血细胞增多，排除其他疾病：腰椎穿刺最主要的作用是排除其他病因（如细菌性脑膜炎，HSV或VZV脑炎）；神经影像学表现多样，可表现为：多灶白质脱髓鞘样变化，大的边界不清的融合病变，CNS出血或病变内微出血，软脑膜信号增强；合并神经系统表现者应考虑早期依托泊甙治疗。高甘油三酯血症：对于重症患者合并营养摄入不足时高甘油血症的检出效能不明（因为长时间空腹可能降低甘油三酯水平）。可溶性CD25（可溶性IL-2受体）：其水平升高可见于HLH、涉及T细胞激活的免疫病和血液系统恶性肿瘤；其增加HLH诊断的意义可疑，对于重症患者的敏感性和特异性均不高；可溶性CD25＞3900U/mL伴铁蛋白＞1000ug/L提示恶性肿瘤。铁蛋白：铁蛋白水平＞500ng/mL是HLH诊断标准之一，但是这来源于儿科研究，成人患者通常铁蛋白水平要高很多（如超过2000ng/mL），应用更高的铁蛋白水平可以稍增加特异性，然而，铁蛋白明显升高的原因很多，因此，单纯严重高铁蛋白血症并不一定是HLH；快速升高的铁蛋白水平可能更符合HLH的发生。铁蛋白明显升高的原因有：红细胞疾病：溶血，反复输血导致铁超负荷；肾衰竭（特别是血液透析）；肝病：肝硬化，急性肝炎（如病毒性、缺血性、酒精性），对乙酰氨基酚过量，血色病；炎症状态：恶性肿瘤（血液系统远多于实体瘤），感染（特别是可致HLH的感染），移植物抗宿主病（GVHD），抗磷脂抗体综合征，风湿性疾病（特别是成人Still病），HLH（常继发于上述诱发因素）。诊断流程第一步，病人状况不好时是否考虑HLH，应用3F：发热、血细胞下降和铁蛋白升高。第二步，考虑可疑HLH时与HLH专家讨论。送检HLH的快速筛查：铁蛋白、血常规、纤维蛋白原、电解质、肾功能、肝功能检查、甘油三酯、LDH；肝脾大和淋巴结肿大的影像学检查。计算HLH积分：HLH-2004，HScore。第三步，进一步检查识别驱动因素和评估器官受累。HLH的识别和诊断初始评估和快筛检查：所有患者详细采集病史，筛查恶性肿瘤、自身免疫病或自身炎症性疾病、感染风险（包括出国旅行和性生活史）、家族史、免疫接种史。体格检查应包括完整的全身体检，特别是皮疹、淤青、水肿、淋巴结肿大、肝脾大、滑膜炎、感染体征和神经系统异常。如果怀疑HLH，应尽快送检快筛检查。快速应包含血液检查和影像学检查以完成HScore评分，早期筛查并不强制要求骨髓检查或组织学检查。基础血液检查应包含血常规，肾功能，铁蛋白，肝功能检查（包含AST和LDH），甘油三酯和纤维蛋白原。HLH典型的血液检查结果表现为铁蛋白升高，血细胞减少（常首先表现为相对性血小板减少），转氨酶升高，纤维蛋白原低，和甘油三酯升高。其他常见表现有低钠血症、低白蛋白血症、CRP升高和D二聚体升高。临床需注意血沉和纤维蛋白原在炎症状态可能开始升高，后来下降；而且有些患者可能在疾病早期血细胞降低但仍然在正常范围内。快筛应在6-12小时内完成，以快速判断HLH的可能性。如果快筛提示很可能是HLH，就应行完整的HLH检查（组合1，组合2）。应请专家会诊，但会诊不能延误检查和治疗。理想情况下，应由至少有风湿科、感染科、血液科组成的多学科团队指导检查和治疗。推荐重症团队的早期参与。组合1：可疑不明原因HLH患者考虑进行的检查血液系统：凝血筛查、血片、血沉、D二聚体、网织红细胞、骨髓活检。生化：肾功能、肝功能检查、LDH、CRP、铁代谢指标、维生素B12或叶酸、肌钙蛋白、NT-proBNP、尿白蛋白肌酐比值。风湿病：补体C3和C4、ANA、ANCA、ENA、抗dsDNA抗体。微生物学：3次血培养（最好在应用抗生素前）。病毒学：血：EBV、CMV、HAV、HBV、HCV、HEV、微小病毒B19、人类T淋巴细胞病毒1等的血清学检查；EBV和CMV的PCR。呼吸道病毒咽拭子PCR：甲型和乙型流感、肠病毒、SARS-CoV-2。溃疡拭子：单纯疱疹病毒PCR。免疫学：可溶性CD25、细胞因子检测、淋巴细胞亚群和NK细胞活性。影像学：胸片，PET-CT（或颈胸腹盆增强CT），如果不能马上做断层扫描可以先做超声，心电图，超声心动图。有神经系统症状体征者：脑增强MRI（腰椎穿刺前完成MRI以免脑膜假阳性强化），腰椎穿刺（细胞计数、脑脊液压力、葡萄糖、蛋白和寡克隆带、细菌培养和病毒PCR。部分患者查免疫球蛋白、梅毒血清学、真菌和结核培养）。考虑神经生理学检查，定向CNS活检。组合2：检查HLH的触发因素评估感染：触发因素不明者均应排查感染，如：寄生虫（血涂片找疟原虫，弓形虫和利什曼原虫病血清学）；梅毒，柯克斯体，布氏杆菌病，地区性霉菌，立克次体；考虑QuantiFERON检查（对于活动性肺结核的诊断并不可靠）；组织活检感染检查（结核和利什曼原虫病）；检查免疫抑制的不良反应（根据旅行史，考虑类圆线虫病和克氏锥虫病血清学检查）；免疫缺陷者的其他检查（如果有HIV、异基因骨髓移植、CAT治疗和实体器官移植，推荐腺病毒、丙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6和微小病毒的PCR。考虑人类疱疹病毒8PCR，戊型肝炎PCR，隐球菌抗原，beta-D-聚糖[IVIG后可能假阳性]，粪便找虫卵和寄生虫）。评估恶性肿瘤：推荐早期活检。激素可能会掩盖淋巴瘤。骨髓活检（涂片，流式细胞术，细胞遗传学），其他活检（根据影像学，淋巴结，深层皮肤检查血管内或皮肤淋巴瘤，肝或脾，任何PET阳性部位）。评估原发性HLH：CD107a颗粒释放测定（如果异常，送遗传学分析）；蛋白表达（穿孔素、SH2D1A或XIAP；如果异常，送遗传学分析）；流式细胞术。可以HLH检查的时间线立刻：3F；可能需要重复。前几小时：送检HLH快筛血样；计算HScore。如果确诊HLH或高度可疑：考虑患者最合适的诊治科室（如ICU）；获得基线超声心动图；检查HLH的常见原因（组合1）。前24-48小时：完成组合1的检查；开始组合2的检查；血液科、风湿科、感染科会诊，或者多学科HLH团队会诊；如果有神经系统症状体征，加神经科。5-10天内：如果未发现明显原因完成组合2的检查；深部皮肤活检或原发性HLH筛查。铁蛋白铁蛋白是最常用的筛查和监测HLH的指标，价格不贵而且广泛开展。高铁蛋白血症应总是立即考虑HLH作为鉴别诊断。儿科铁蛋白对于HLH高度敏感和特异，一项研究显示铁蛋白浓度大于10000ug/L对于HLH敏感性90%，特异性98%。成人铁蛋白有临床意义的水平被认为是2000ug/L至10000ug/L。成年人铁蛋白水平升高还可以见于肝细胞损伤、恶性肿瘤、感染、铁超负荷、肾衰竭和成人Still病。一项研究显示住院患者铁蛋白超过1000ug/L者检出HLH的病例不足1%。HLH患者中位最高铁蛋白水平14242ug/L显著高于整个队列的中位最高铁蛋白水平2467ug/L。另外两项研究显示HLH中位铁蛋白水平为5000-6000ug/L。因此，尽管临床应注意铁蛋白升高对于HLH并不特异，但是所有怀疑HLH的病例均需要立刻检查铁蛋白水平，铁蛋白升高则增加对HLH的怀疑。HLH的铁蛋白峰值水平常高于发病水平，并且可以见到快速上升。因此，如果开始铁蛋白水平没有达到诊断标准，推荐动态检测铁蛋白水平以监测趋势和确立诊断。可溶性CD25：即可溶性白介素-2受体，是HLH-2004的诊断指标之一，儿科患者97%升高。临床有意义的升高增加了HLH的诊断可能性，但是也见于其他与T细胞激活相关的疾病，如风湿性疾病和血液系统恶性肿瘤。在重症患者中sCD25的特异性和敏感性似乎不高。近来提出sCD25对于识别恶性肿瘤相关的HLH有特别作用，sCD25升高（＞3900U/mL）且铁蛋白升高（＞1000ug/L）敏感性为84%，特异性为81%，并预示高死亡率风险。很多实验室没有常规开展sCD25检测，开展的实验室也可能因回报时间的问题延误诊断。等待sCD25结果不应该成为延迟治疗的原因。细胞因子谱、淋巴细胞分群和NK细胞活性：HLH患者巨噬细胞、NK细胞和细胞毒性T细胞的持续激活导致产生细胞因子过多，这种细胞因子血症被认为导致了HLH相关的多器官衰竭和死亡。儿科患者干扰素gamma和白介素-10升高与HLH相关，并且升高幅度预示疾病严重性。成人HLH数据有限，但发现有血浆干扰素gamma和肿瘤坏死因子水平升高，血清白介素-1受体拮抗剂、细胞间黏附因子-1、IL-6、IL-12和IL-18水平升高。与其他发热性疾病相比，特定特征可能提示特定类型的诱因，但在常规临床实践中并没有得到验证。常规淋巴细胞亚群检查对于评估淋巴细胞免疫性有价值，特别是CD4细胞计数减低患者。NK细胞活性减低或消失是HLH-2004标准之一，与不良预后相关。细胞因子谱、淋巴细胞分群和NK细胞活性在很多实验室没有开展，这种情况下治疗决策不应该依赖这些检查。骨髓活检的作用：骨髓活检中存在噬血细胞增多不是诊断HLH的成分条件或必要条件。在HLH-2004研究中，儿科患者82%骨髓涂片中有噬血细胞增多。有些HLH患者的噬血细胞增多是在其他组织（如肝脏）中发现的。骨髓活检对于检查HLH的诱因可能也有用，检查时应注意找恶性肿瘤浸润，还可以考虑行微生物学检查。诊断标准和积分系统HLH的分类诊断的积分系统常用有2个。在疑诊HLH时可能需要动态计算积分，因为初始积分可能达不到诊断标准。HiHSAC指南[7]认为HScore对于成年人来说是最合适的积分系统。HLH-2004诊断标准HLH-1994（HLH-94）标准是组织细胞学会为一项前瞻性临床试验提出的。确诊必须符合下列5条中的5条：发热：血细胞减少（至少2系：血红蛋白＜90g/L，血小板＜100G/L，中性粒细胞＜1.0G/L）；脾大；高甘油三酯血症+/-低纤维蛋白原血症（空腹甘油三酯≥3.0mmol/L，纤维蛋白原≤1.5g/L）；活检证实噬血细胞增多。HLH-2004标准，增加了3条实验室标准。确诊要求符合8条中至少5条：铁蛋白大于500ng/mL；NK细胞活性低或无活性；sIL2Ra水平≥2400U/mL。尽管这些标准得到广泛应用，但是在成年患者的临床实践中有很多局限性。首先，它是针对儿科患者设计并在儿科患者中得到验证的。强调遗传学诊断，并且铁蛋白500ug/L的阈值对于成人来说缺乏特异性。其次，这个标准中纳入了sCD25和NK细胞功能这些特殊检查，可能会导致延误诊断。最后，其他在成人HLH患者中观察到的特点，如转氨酶升高，没有纳入。HLH可能性积分（HScore）可以用MDCalc网站的在线计算器获取H-score，评估HLH可能性。积分由9个参数构成，包括3项临床指标：免疫抑制基础（无0分，有18分），发热（＜38.4度0分，38.4-39.4度33分，＞39.4度49分）和器官肿大（无0分，肝大或脾大23分，肝大且脾大38分）；5项常规血液指标：血细胞减少（1系0分，2系24分，3系34分），铁蛋白（＜2000ng/mL0分，2000-6000ng/mL35分，＞6000ng/mL50分），甘油三酯（＜1.5mmol/L0分，1.5-4mmol/L44分，＞4mmol/L64分），纤维蛋白原（＞2.5g/L0分，≤2.5g/L30分），血清AST（＜30IU/L0分，≥30IU/L19分），和血细胞减少）；1项组织病理学指标：组织噬血细胞增多（无0分，有35分）。总分337分，HLH可能性从低于1%（＜90分）至高于99%（＞250分）。最佳截定值可能是169[5]，敏感性93%，特异性86%。2020年一项对于2623例铁蛋白＞500ug/L的重症患者的队列研究评估了HLH-2004标准和HSore的诊断效能，HScore积分168分敏感性100%，特异性94%，显示可靠性优于HLH-2004标准[5]。满足HLH-2004标准的4条作为诊断标准敏感性95.0%，特异性93.6%。将高铁蛋白血症标准调整到3000ug/L，发热调整为38.2度，敏感性升至97.5%，特异性升至96.1%[5]。然而，结果必须根据临床情况解释，例如，化疗后的血细胞减少或者低血压肝损伤导致的肝功能异常可能会被错误归因于HLH，这样就会导致HScore不可靠。HScore的优势在于它在成人患者中得到了验证，应用了常用的实验室指标，以及动态预测HLH的可能性。HScore中唯一需要侵入性检查的是组织噬血细胞增多，而它在积分计算中的权重相对较小。指南[6]推荐符合HLH-2004的4项标准即启动治疗（特别是存在器官功能异常恶化时）。然而，这些诊断标准的部分检查不能快速取得结果。当患者临床表现完全达到诊断标准时，可能已经进入临终状态，错过了最佳干预时机。因此，应考虑在达到传统的诊断标准前就启动治疗。疾病严重程度和特异器官受累的评估严重程度评估初始评估应包含严重程度的评估，并考虑升级护理和监护的级别。可能需要早期收入监护病房。不良预后因素有高龄、恶性肿瘤诱发、铁蛋白严重升高、更严重的血细胞较少、白蛋白降低、和CNS受累。可疑CNS受累原发性HLH和继发性HLH都可以累计CNS，这被认为是预后不良因素。多数研究针对儿童原发HLH，有三分之一有神经系统受累。成人HLH的研究也有类似发现。快速识别和恰当治疗HLH的神经系统表现对于改善预后和指导HLH治疗非常重要。HLH的神经系统表现各异。出现神经系统症状时需要全面神经系统检查。推荐早期神经科医生介入以定位神经功能缺损，指导检查，指导治疗，判断神经系统功能失常的预后。HLH可表现为孤立的神经炎症性疾病，但更常见的情况是CNS表现为全身表现的一部分。CNS表现还可能是HLH诱因造成的脑或脑膜炎症，脑增强MRI有助于鉴别这两种情况，如果有指征可行脑活检。所有神经系统异常的患者都应行腰椎穿刺，理想情况下应在MRI检查后做以避免假阳性软脑膜强化。常规脑脊液检查包括脑脊液压力，细胞计数，蛋白，葡萄糖，细菌培养，病毒PCR，寡克隆带。推荐检查特异病毒谱，如单纯疱疹病毒1，单纯疱疹病毒2，带状疱疹病毒，人类疱疹病毒6，巨细胞病毒，EB病毒，和肠病毒的PCR分析。有指征的话行细胞学、cytospin、免疫球蛋白、梅毒、结核和神经退行性疾病指标等。有报道脑脊液新喋呤对于原发性HLH是CNS炎症的指标，但是它并不特异，很多CNS感染和自身炎症疾病中也升高。意识水平波动或减弱、间断意识混乱、易激惹或躁动、发作性抽搐等提示脑病。此时，脑MRI可能是正常的，脑脊液可能没有细胞，蛋白水平正常或临界升高，反应血脑屏障通透性改变。HLH患者出现脑病说明全面神经功能失常，可能的原因是全身性感染、代谢紊乱、药物毒性或细胞因子风暴。应着重于HLH本身的治疗，神经系统可能会随着全身状况改善而恢复。抽搐可以见于各种病因的脑病。脑电图可以鉴别脑病（弥漫慢波）和癫痫波，可以指导抗癫痫治疗。心血管功能失常对于HLH的心血管功能失常缺乏研究，越来越多的病例报道提示心血管功能失常是造成HLH患者死亡的重要原因之一。、心血管基线检查应包括肌钙蛋白，NT-proBNP（＞1000pg/mL提示心脏不能处理液体负荷），ECG，和经胸超声心动图。少量心包积液常见。所有HLH患者应每日查肌钙蛋白，每72小时动态观察NT-proBNP和经胸超声心动图。HLH诱因的检查识别HLH的诱因至关重要；特发性HLH预后特别差。组合1包含了确诊HLH和常见诱因的检查。尽量在24-48小时完成这些检查。组合2是进一步的检查，应在几天内完成，部分检查仅适用于某些病人群。评估感染病毒感染是HLH最常见的病因。感染可以直接诱发HLH，也可以诱发高危人群（如淋巴瘤或红斑狼疮）出现HLH。如果考虑感染，请感染科专家会诊。检查要关注CT不容易发现的问题，如皮疹、心脏杂音、口腔或生殖器溃疡和尿常规。初步感染筛查应包括3次血培养，血清学（EBV、CMV、甲乙丙戊型肝炎病毒、HIV、人类T淋巴细胞病毒1和2、微小病毒）。呼吸道病毒咽拭子（包括SARS-CoV-2）。临床需注意应用IVIG后供者的抗体可造成结果的误读，推荐在应用IVIG前保存好血清。如果怀疑利什曼原虫病应送检骨髓镜检和PCR，抗酸杆菌镜检，分枝杆菌培养，结核分枝杆菌PCR。脾脏活检可送检镜检、利什曼原虫PCR和分枝杆菌检查。肝活检可送检结核培养和PCR。宏基因组次带测序可能有助于识别感染诱因。EB病毒原发EB病毒感染或潜伏EB病毒再激活可以触发HLH。这些病例通常可以检测到高病毒载量。应用PCR和血清学评估EB病毒状态很重要。如果检测到EB病毒，应行血清学鉴别原发感染与再激活。动态PCR检查检测病毒血症。如果考虑EB病毒的病毒血症是导致HLH的主要因素，建议进行原发性HLH的遗传学检查。EB病毒再激活也可能是其他病因触发HLH的旁观者效应。这种情况下通常病毒载量低。EB病毒还可以导致淋巴瘤触发HLH。EB病毒导致的淋巴瘤应通过血清LDH、CT和活检排查。评估恶性肿瘤成年患者应高度怀疑恶性肿瘤（特别是淋巴瘤），原因是其相对常见而且预后差。必须申请断层影像学以查找可能的恶性肿瘤、可能的活检部位以及排除感染病灶。可以选择PET-CT；但如果没有条件行PET-CT或者申请PET-CT时间可能延迟，那么就选择颈胸腹盆CT。可能的情况下，尽量在完成影像学检查和组织活检后再应用激素，以免掩盖淋巴瘤。这种情况下，可考虑阿那白滞素作为一线治疗，但是常常在活检前就需要启动激素治疗；这种情况下，组织学结果需要慎重分析，可能需要多次重复组织活检以满足诊断所需。有些开始被诊断为特发性HLH的患者，在多轮检查以后发现实际上是恶性肿瘤相关性HLH。sCD25可以作为无创的筛查工具。T细胞淋巴瘤是导致HLH最常见的血液系统肿瘤，血管内B细胞淋巴瘤是常被忽略的病因。血管内B细胞淋巴瘤是一种罕见的结外弥漫大B细胞淋巴瘤，特点是肿瘤细胞在血管腔内增殖。血管内B细胞淋巴瘤的表现常不特异而且没有淋巴瘤肿大而常难以诊断。增加对于本病的认识和更早得到诊断生存率46-60%。如果怀疑血管内B细胞淋巴瘤，应将骨髓涂片和活检作为一线检查。如果结果没有诊断意义，从大腿、腹部和上臂外观正常皮肤3个不同的含脂肪的区域随机切开深部皮肤活检（6mm或8mm）。典型的血管内B细胞淋巴瘤常位于皮下脂肪组织，因此标准打孔活检不足以诊断血管内B细胞淋巴瘤。评估自身免疫和自身炎症性疾病与HLH相关的风湿性疾病最常见的是成人Still病，系统性幼年型特发性关节炎和系统性红斑狼疮。系统性幼年型特发性关节炎和成人Still病被认为是同一疾病谱的部分，特别容易导致HLH；对这一人群IL-18有助于HLH的确诊和监测。系统性幼年型特发性关节炎10%患者导致显性HLH，另外30-40%亚临床HLH。其他HLH相关的风湿性疾病有结节病、川崎病、类风湿性关节炎、系统性硬化、血管炎、干燥综合征和肌炎。免疫调节治疗也增加了感染或触发HLH的倾向；因此这类患者应警惕HLH。可疑风湿性疾病的患者应请风湿科会诊。自身抗体检查应包含抗核抗体、ANCA、和ENA抗体，可能还需要补体、抗双链DNA抗体、抗磷脂抗体、肌炎谱和免疫球蛋白。HLH还和其他系统性炎症性疾病相关，如炎症性肠病，鉴别时也应该考虑，如果怀疑，应尽快检查。可疑原发性HLH的评估历史上曾认为HLH是儿童期发病，但成人HLH也越来越多发现遗传学缺陷。例如，一项研究中，诊断为HLH的成人患者14%发现有PRF1、MUNC13-4和STXBP2等基因的致病性突变。这些突变肠导致功能的部分缺陷而非完全丧失。功能的部分缺陷可能解释了发作年龄迟；该研究中有2例有遗传学缺陷的患者在70岁以后发生HLH。反复感染病史、躯体畸形或色素沉着异常、父母近亲结婚、有HLH致病突变或年轻时不明原因死亡家族史，应考虑原发性HLH检查。继发于EBV或CMV而没有淋巴瘤或其他诱因时也应考虑原发性HLH检查。考虑请儿科会诊，因为儿科医生可能更熟悉遗传性疾病的临床表型。检查原发性HLH有助于了解HLH复发的可能性，评估家庭成员发生HLH的风险，最终，判断是否需要骨髓移植。原发性HLH的检查可以分为四大类。第一类是分析免疫球蛋白水平和T细胞亚群，可以识别其他相关的免疫缺陷。第二类是流式细胞术，检查表面蛋白表达的缺失、存在或减少。这些检查有助于快速确定疑诊原发性HLH。穿孔素、SH2D1A、XIAP、CD27和CD70等蛋白均与原发性HLH相关。如果穿孔素低，有指征进一步检查PRF1突变。SH2D1A和XIAP突变检查仅男性患者有指征。如果SH2D1A低，有指征检查SH2D1A遗传学分析以诊断X连锁淋巴增生综合征1型。如果XIAP低，有指征检查XIAP突变和X连锁淋巴增生综合征2型。CD27和CD70表达变化罕见，与EBV驱动的HLH相关。另一类原发性HLH检查是用流式细胞术检查T细胞或NK细胞在刺激后脱颗粒的能力。颗粒释放分析检测CD107a（也称为LAMP-1）可能有助于诊断不能原因的成人发病的HLH。最后，可以行已知易感基因的基因测序或全外显子测序。除了确定已知可致HLH的基因，目前，已发现有92个多态性未分类与HLH相关但被认为有HLH倾向。有时即使功能检查正常也应行遗传学检查，例如HLH被认为是免疫缺陷综合征的一部分时。HLH的特殊免疫学检查T细胞亚群：包括B细胞（CD19+），NK细胞（CD56+），CD4+，CD8+，纯真（CD45+，CD27+）和效应（CD45+，CD27-）细胞，和记忆（CD45-CD27-）T细胞亚群。有助于检查原发性免疫缺陷。蛋白表达的流式细胞术：穿孔素，SH2D1A（仅男性），XIAP（仅男性），CD27-CD70。有助于快速确认疑诊原发性HLH。脱颗粒或颗粒释放试验的功能性流式细胞术：CD107a。如果低，提示存在原发性HLH的3-5、GS-2、CH、HP-2型突变之一；异常脱颗粒是HLH-2004诊断标准之一（NK功能）。次代测序遗传学检查：所有已知HLH基因（目前有92个）。原发性免疫缺陷NGS谱（TIGeR）包含原发性免疫缺陷基因。特殊病人群免疫缺陷患者免疫缺陷患者重症HLH风险增加，这类患者其他病原也可以导致HLH（组合2）。免疫缺陷患者包括长期应用免疫抑制剂者，同种异型骨髓移植或实体器官移植受体，有原发性免疫缺陷病、HIV或恶性肿瘤（特别是应用化疗）者。免疫缺陷患者还需要筛查的感染有人类疱疹病毒6、丙型肝炎病毒和腺病毒PCR。可送检样本检查人类疱疹病毒8、单纯疱疹病毒、微小病毒和戊型肝炎病毒的PCR。可检查隐球菌抗原、beta-D-聚糖、以及粪便找虫卵和寄生虫。CART细胞治疗患者越来越多的血液系统恶性肿瘤患者应用CART细胞治疗。这种治疗的急性毒性有细胞因子释放综合、神经系统功能异常、B细胞再生障碍和严重血细胞减少。遇到目标抗原时CART细胞激活导致产生促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子和干扰素gamma），从而驱动更多促炎因子分泌（包括IL-1和IL-6）。这个过程的临床表现与HLH类似，如发热、铁蛋白升高、LDH升高、凝血紊乱和器官功能失常。CART细胞治疗的神经系统并发症（如抽搐）可类似CNSHLH。因此，CART细胞治疗驱动的细胞因子释放综合征可能难以与HLH鉴别。估计CATT细胞治疗后大约3-5%的患者发生HLH，这组患者表现出CART细胞的扩张和持续存在；而且发生HLH与预后不良相关。这种情况下HScore被认为不可靠。推荐诊断CART细胞治疗相关HLH的标准是在细胞因子释放综合征期铁蛋白峰值超过10000ug/L，加下列两项之一：肝肾或肺器官毒性超过3级，骨髓或其他器官噬血细胞增多。在检查CART细胞治疗发生HLH的诱因时，应排除感染诱因，尤其要关注病毒学。治疗原则基础病因治疗：最根本的治疗可能是找出HLH的病因并予以治疗。基础病因在可能的情况下应尽量积极治疗，例如：恶性肿瘤可能需要联合化疗；感染合理应用抗生素治疗，EBV相关的HLH应用鲁索利替尼可能会降低病毒载量；风湿性疾病暴发可能需要激素冲击或强化免疫抑制方案。免疫抑制：地塞米松，所有患者至少予以10mg/m2体表面积（大约15-20mg/d）；单用考虑40mg/d。继发性HLH考虑地塞米松10mg/m2/d联合下列药物之一：阿那白滞素（特别是感染或风湿相关的），鲁索利替尼（特别是恶性肿瘤或EBV相关的），环孢菌素。家族性HLH考虑中等剂量地塞米松加依托泊甙。这些治疗显然对于严重感染患者有禁忌，因此确定诊断对于启动治疗非常重要。HLH-94方案开始于国际合作研究纳入的113例患儿。这个方案联合地塞米松、依托泊甙、环孢菌素A和鞘内注射甲氨蝶呤，然后部分行骨髓移植。该研究3年生存率55%，5年生存率22%，骨髓移植者3年生存率62%，明显优于不采用该方案时死亡几乎不可避免的状况。HLH-2004方案纳入原发性和继发性HLH患者，对先前的方案做了轻微修改，把环孢菌素加入初始联合治疗中，有神经系统功能异常者增加鞘内注射类固醇激素。研究分析显示提前应用环孢菌素或鞘内注射类固醇激素都没有进一步改善预后。治疗反应的观察：发热曲线；铁蛋白水平，CRP；D二聚体和纤维蛋白原水平；肝功能指标；血细胞减少（血常规）。类固醇激素类固醇激素是HLH治疗的核心：激素是HLH治疗最常用的药物，大多数方案都包含不同剂量的激素。激素的用量缺乏确切证据。地塞米松CNS穿透性好，可能是最佳的激素选择。激素的相对禁忌症：未控制的感染，可能需要同时使用中等剂量激素和抗菌药物；可疑淋巴瘤，激素抑制淋巴瘤导致后续诊断困难，尽量在启动治疗前完成影像学检查和组织活检（可以暂时先用阿那白滞素），然后有时不可能。中等剂量激素：地塞米松10mg/m2体表面积（约15-20mg/d）。这个剂量可能适用于HLH早期或行将发生时，但不适合暴发性HLH。对于重症病例，中等剂量激素可能需要联合阿那白滞素或鲁索利替尼。激素冲击：一般指静脉甲泼尼龙1000mg/d，共3天，然后较小剂量激素（如2-3mg/kg/d）。潜在指征：风湿性疾病导致的HLH（即巨噬细胞激活综合征）；神经系统受累。优点是花费低。缺点是超大剂量激素增加侵袭性真菌感染（如曲霉菌）风险。拮抗IL1阿那白滞素的优点：一些儿科和成人研究提示阿那白滞素安全有效。阿那白滞素调节免疫同时并不产生明显的免疫抑制，不会干扰肿瘤的检查，在感染性休克的RCT中阿那白滞素在非常大的剂量（48mg/kg/d）下也是安全的。总体而言，指南推荐阿那白滞素作为HLH的二线药物，排在激素治疗后。阿那白滞素的缺点：最主要的缺点是价格昂贵，而治疗HLH常常需要大剂量阿那白滞素。在感染触发的HLH中的应用：一项阿那白滞素治疗感染性休克的III期RCT未显示获益。然后，合并器官衰竭的患者亚组死亡率下降。对于该研究的回顾性分析发现有HLH特征的患者亚组死亡率下降。该研究中的阿那白滞素用量为100mg静脉推注后以1-2mg/kg/hr输注72小时。对于COVID-19的回顾性研究发现100mgBID皮下注射不能改变炎症标志物，但5mg/kgBID静脉用可能有益。在风湿性疾病导致的HLH中的应用：可能需要高剂量（如4-10mg/kg/d分次给药）。药理学和HLH阿那白滞素剂量：正常肾功能患者阿那白滞素的半衰期是4-6小时，在存在肾衰竭（GFR＜30mL/min）时延长至8-10小时。门诊治疗稳定风湿性疾病，100mg皮下QD。然而，这个剂量可能远不足以治疗HLH。对于HLH，可能需要增加给药频次（如Q12H或Q6H）和给药剂量（如5-10mg/kg/d），可以皮下或静脉给药，但优先选择静脉给药。JAK抑制鲁索利替尼：是一种小分子的Janus激酶（JAK1和JAK2）抑制剂，Janus激酶参与大量的细胞因子信号途径（包括来源于干扰素gamma，IL-6，IL-2和IL-12的信号）。鲁索利替尼通常用于MDS的门诊维持治疗，但是正在向抗炎药转变。鲁索利替尼总体看来非常安全。它可能会增加一些慢性病毒感染（如HBV）和结核的风险。鲁索利替尼导致细胞因子功能一过性受损。系列病例提示鲁索利替尼对于HLH有效：一项研究报道5例继发性HLH患者应用15mgBID治疗成功；一项研究报道34例难治或复发HLH应用鲁索利替尼作为补救治疗，完全缓解率15%，部分缓解率59%；有应用鲁索利替尼治疗HIV相关EBV导致HLH和组织胞浆菌病导致HLH的报道，提示鲁索利替尼可能对于感染患者是安全的。可能的不良事件有血细胞减少和肝毒性。Baricitinib：可降低COVID患者死亡率，证明baricitinib可安全有效地用于重症患者的治疗。用于非COVIDHLH的直接证据少，有一例病例报道继发于Still病的HLH应用激素、环孢菌素和依托泊甙治疗失败后应用baricitinib成功，应用剂量于COVID相同（4mg/d）。可能的不良事件有转氨酶水平升高，中性粒细胞缺乏和血小板增多。鲁索利替尼与baricitinib比较：都是JAK1/JAK2抑制剂，对于HLH可能效果近似。临床中，考虑：哪种药物可及；baricitinib从肾脏清除，严重肾衰竭时剂量不易判断；鲁索利替尼经肝脏代谢，主要通过CYP3A4，也通过CYP2C19，可能会有药物相互作用。钙调磷酸酶抑制剂（环孢菌素，他克莫司）他克莫司通过对钙调磷酸酶和MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）通路的作用阻断T细胞激活和IL-2生成。钙调磷酸酶抑制剂治疗HLH并没有很强力的证据。钙调磷酸酶抑制剂的优点：可以提供细胞因子抑制（从而减少对大剂量激素的需求从而降低激素相关副作用）；与其他免疫抑制治疗（如麦考酚酯、硫唑嘌呤）相比起效快；相对易得。钙调磷酸酶抑制剂的缺点：肾损伤风险；潜在神经系统毒性，包括PRES；治疗窗窄，需要密切监测血药浓度（对部分医院有挑战性，取决于实验室检测环孢菌素水平的频度）。钙调磷酸酶抑制剂的指征：主要用于风湿性疾病导致的HLH（即巨噬细胞激活综合征）；药物诱发的HLH：环孢菌素似乎对于DRESS综合征（和HLH有很大重叠）特别有效；钙调磷酸酶抑制剂可用于其他治疗效果差的HLH，CriticalCareMedicine2022年指南推荐应用激素治疗效果不满意的患者加用IL-1抑制或环孢菌素治疗。环孢菌素剂量：2022年EULAR/ACR指南推荐2-7mg/kg/d，分两次应用。CriticalCareMedicine2022年指南推荐从2mg/kg/d，分两次应用开始，目标血清水平100-150ng/mL。他克莫司：他克莫司可能可以替代环孢菌素，对于他克莫司的直接证据很少，但是它的作用和环孢菌素极为近似。如果医院不能监测环孢菌素水平，可以用他克莫司替代环孢菌素。2022年EULAR/ACR指南推荐他克莫司剂量为0.1mg/kg/d，分12小时用药（即0.05mg/kgQ12H），目标谷浓度8-20ng/mL。依托泊甙传统上，HLH治疗的HLH-2004方案有地塞米松和依托泊甙。这些方案是针对儿童由于NK细胞功能缺乏导致的先天性HLH设计的。依托泊甙的指征：可能最适用于家族性HLH；严重EBV相关HLH；神经系统表现：各种类型HLH可发生严重CNS受累，此时应及时应用依托泊甙预防晚期神经系统效应；HLH其他治疗效果不佳。对于特异疾病诱发的成年HLH患者，依托泊甙的作用不明。可能有效。问题在于阿那白滞素或鲁索利替尼可能有相似的效果和毒性小。依托泊甙可能的并发症：骨髓移植，后部可逆脑病综合征（PRES）和继发性白血病。由于依托泊甙的毒性，其应用需要HLH诊断更明确。如果诊断不明确，在疾病早期应用其他治疗更合理（如激素，阿那白滞素，鲁索利替尼）。鉴别诊断症状缺乏特异性，而且常见于基础的全身性感染或恶性肿瘤。儿童有提示川崎病或中毒休克综合征者应高度可疑该症。成年人多器官衰竭伴血细胞减少、凝血病和标准治疗无效者应高度可疑该症。鉴别诊断根据每位患者的具体临床表现。下列疾病与HLH表现类似：肝病；灾难性抗磷脂抗体综合征（CAPS）；感染性休克；药疹伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状（DRESS），DRESS和HLH有重叠；风湿性疾病暴发；蜱传性疾病（如人嗜粒细胞无形体病），也可以诱发HLH。预后恶性肿瘤相关HLH中位生存时间仅2.8个月，非恶性肿瘤相关HLH为10.7个月。参考文献：1.InternetBookofCriticalCare(IBCC)，June5,20242.StatPearls,LastUpdate:March27,20233.PediatrBloodCancer2015;62:346–3524.Lancet2014;383:1503-1516.5.Hemophagocyticlymphohistocytosisincriticallyillpatients:diagnosticreliabilityofHLH-2004criteriaandHScore.CriticalCare2020;24:2446.Consensus-basedguidelinesfortherecognition,diagnosis,andmanagementofhemophagocyticlymphohistocytosisincriticallyillchildrenandadults.CritCareMed2022;50:860-8727.Diagnosisandinvestigationofsuspectedhaemophagocyticlymphohistiocytosisinadults:2023HyperinflammationandHLHAcrossSpecialityCollaboration(HiHASC)consensusguideline.LancetRheumtol2024;6:e51-e62

饮食与心房颤动心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常。全面控制房颤的危险因素联合饮食干预和改变不良习惯可以减少房颤的发作。很多房颤的危险因素，例如糖尿病、肥胖和高血压，都与饮食和生活方式相关。因此，饮食干预在房颤的治疗中有潜在作用。目前的指南推荐戒酒或限酒来减少房颤的症状和进展，而没有证据表明限制咖啡因可以预防房颤发作（除非它是房颤症状的诱因）。很多饮食因素，包括巧克力、鱼、盐、多不饱和脂肪酸、维生素和微量元素，的利弊并不清楚。明确有害的：酒。可以增加新发房颤，也可以增加房颤的复发。很可能有益的：地中海饮食。可以减少房颤的发生。可能有害的：N-3多不饱和脂肪酸。目前的证据提示可以增加房颤的发生，但也有证据提示可以减少术后房颤的发生。总之，不推荐服用鱼油等保健品。不明确的：饮食碳水化合物与蛋白质比例，巧克力，鱼，盐，维生素，镁等。参考文献：Dietandriskofatrialfibrillation:asystematicreview.EurHeartJ2024Sep17Onlineaheadofprint.扩展阅读：鱼-地中海饮食伴间歇禁食——心血管健康理想饮食方案饮食的升糖指数牛奶与健康猕猴桃与便秘喝鸡汤抗病毒？蜂蜜治疗上呼吸道感染断食与健康

多克隆高免疫球蛋白血症可以分为8大类。病史，体检，常规实验室检查（如肝酶水平，自身抗体，病毒血清学检查）有助于鉴别。根据CRP水平进一步鉴别，多克隆高免疫球蛋白血症在炎症过程中主要是白细胞介素-6驱动的，特点是CRP水平升高；若CRP水平正常，那么多克隆高免疫球蛋白血症可能是其他原因造成，例如丧失肝脏滤过功能会导致肠道抗原和内毒素增加而导致多克隆高免疫球蛋白血症，多克隆高免疫球蛋白血症的其他原因还有IgG4相关病或先天免疫缺陷导致的复杂免疫失调。IgG亚类水平是一个线索。IgG亚类的命名是根据天然丰度的排列。IgG1水平升高常见于自身免疫病、感染或肝病。血清IgG4水平明显升高（＞500mg/dL）对于IgG4相关病大约有90%的特异性，但是轻度升高可见于很多不同疾病状态。肝病如自身免疫性肝炎，脂肪肝，病毒性肝炎。肝功能检查，白蛋白水平，肝脏影像学。医源性免疫球蛋白替代治疗（如神经系统疾病或免疫性血小板减少症）。免疫缺陷如自身免疫性淋巴增生综合征，磷酸肌醇3激酶delta活化综合征。发热、感染、淋巴结肿大、肝脾大。感染如HIV感染，EB病毒感染，结核分枝杆菌感染，利什曼原虫病。发热、CRP、培养。非血液系统恶性肿瘤恶性肿瘤伴炎症、CRP升高。自身免疫病或自身炎症性疾病如结节病，嗜酸粒细胞性肉芽肿病伴多血管炎，干燥综合征，SAPHO综合征（synnovitis滑膜炎，acne痤疮，pustulosis脓疱病，hyperostosis骨质增生，osteitis骨炎），慢性复发性多灶性骨髓炎。干燥综合征：干燥症状，关节炎，滑膜炎，自身抗体，其他自身免疫病典型特征。SAPHO综合征：胸骨和锁骨受累。IgG4相关病2001年首次报道，是后腹膜纤维化的重要病因。65-70%的患者血清IgG4水平升高。常表现为泪腺和唾液腺肿大，自身免疫性胰腺炎，后腹膜纤维化。2019年美国风湿病学会-欧洲抗风湿联盟诊断标准将长骨受累作为IgG4相关病排除标准之一。IgG4水平升高导致血清蛋白电泳中beta和gamma桥联。2012年国际共识标准（ICC）典型靶器官诊断阈值：脑膜每高倍视野10个IgG4+浆细胞，后腹膜组织每高倍视野30个IgG4+浆细胞，唾液腺每高倍视野100个IgG4+浆细胞。无论器官，IgG4+与IgG+浆细胞比值大于40%。利妥昔单抗治疗有效率超过95%。血液系统疾病（3种）Castleman病，淋巴瘤（血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤），组织细胞病（Rosai-Dorfman-Destombes病或Erdheim-Chester病）。Castleman病：单中心Castleman病常表现为后腹膜肿块。多中心Castleman病几乎总是有CRP升高，淋巴结肿大。淋巴瘤：淋巴结肿大，病理。ECD：95%以上病例有骨病，附肢骨骼的长骨比中轴骨骼常见。ECD的骨病典型表现为对称性和硬化性，锝99显像或PET-CT可见示踪剂摄取增加，典型表现为受累区域疼痛。ECD的组织学诊断非常困难。不同的解剖部位变现可能不同，针吸活检可能会错过泡沫组织细胞（Touton巨细胞CD68，CD163和FXIII阳性；CD1a阴性；S100阴性或弱阳性）浸润的典型表现。很多病例仅能见到非特异的炎症或纤维化表现。ECD可以导致后腹膜纤维化，典型形式为肾周脂肪浸润，在CT或MRI上表现为“多毛肾”。50-60%患者BRAFV600E突变阳性。RDD：组织细胞增多症分5组，RDD属于R组，典型表现于淋巴结和软组织。特点是免疫失调，大约40%的病例有丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路突变。组织学检查特点是大组织细胞，胞浆苍白，常见浆细胞和淋巴细胞的伸出现象（emperipolesis）。伸出现象是完整的细胞出现于其他细胞胞浆中，与吞噬现象（phagocytosis）的不同在于细胞没有被破坏。组织细胞CD68和S100阳性，CD1a阴性。骨累及不足10%，但这个数字可能是低估的，因为CT缺乏敏感性。PET-CT和MRI敏感性优于CT。骨骼病变有FDG摄取，MRI常显示溶骨或溶骨与硬化性病变混杂。PET-CT的研究骨受累为28%。脊柱和骨盆病变有疼痛，但是附肢骨骼则没有。无BRAFV600E突变，部分患者MAPK通路基因突变，包括KRAS和MAP2K1，从而可以应用MEK抑制剂靶向治疗。参考文献：NEJM2024;391:1140-1151.

遗传性长QT综合征是由于基因突变影响心室复极而延长了QT间期。发病率大约为每2500人1例。多为常染色体显性遗传伴不同的显性率。有些患者被误诊为癫痫或良性晕厥。经典的长QT综合征分为3型。1型是突变减慢了复极的慢钾内流。经典的发作诱因是运动，特别是游泳，或者情绪应激。典型心电图表现为T波宽大对称。Beta肾上腺能阻断剂高度有效。2型是突变减慢了复极的快钾内流（也是药物导致的获得性长QT综合征的最常见机制）。经典的发作诱因是情绪应激或惊吓，特别是突然的噪音。女性产后9个月风险增加。典型心电图表现为T波切迹。Beta肾上腺能阻断剂有一定效果。3型是SCN5A突变增加了钠内流。经典的发作诱因是睡眠和心率缓慢时。典型心电图表现为ST段延长伴尖的T波。也推荐用beta阻断剂。钠通道阻断剂美西律可以显著缩短QT间期。1型和3型都有特效药，2型应用beta阻断剂有一定效果，但患者并没有得到充分的保护，那么用于3型的钠通道阻断剂美西律对于2型是否也会有效？意大利的研究者对此做了研究。研究者从2例2型长QT综合征患者（基因突变分别为KCNH2-p.A561V和KCNH2-p.R366X）获取诱导多能干细胞，在应用美西律前后测量心率矫正的场电位时程（QTc的替代指标）。发现应用美西律后心率矫正的场电位时程较二甲基亚砜对照组显著缩短。第二步，从转基因2型长QT兔（基因突变为KCNH2-p.G628S）分离心肌细胞，在应用美西律前后测量90%复极的动作电位时程（APD90）。发现APD90显著缩短了113毫秒。第三步，给96例2型患者应用美西律，QTc缩短至少40毫秒定义为有效。其中60例为持续用药，36例为临时给药。临时给药测试准确预测了93%患者的长期效果。美西律将平均年事件率从0.10降低至0.04，提示事件率降低60%。综上所述，美西律对于2型长QT的诱导多能干细胞、兔模型以及患者都显著缩短了心脏复极。因此，对于高危2型长QT患者，在传统治疗基础上应考虑加用美西律治疗。 参考文献：TherapeuticefficacyofmexiletineforlongQTsyndrometype2:evidencefromhumaninducedpluripotentstemcell-derivedcardiomyocytes,transgenicrabbits,andpatients.Circulation2024:150:531-543.Braunwald’sHeartDisease,12thedition相关内容：贴片式可穿戴心律转复除颤器

污染，包括空气污染、水污染、铅和其他化学物污染以及有毒物质职业接触等，是全世界导致提前死亡的首要原因。污染相关的死亡90%以上发生于低收入国家和中等收入国家。化学污染估计每年导致至少一百八十万人死亡，这个数字很可能是低估的，毕竟全世界注册使用的三十五万种化学物质中得到充分研究的不足5%，而多数国家根本不检测化学物质对于健康的损害，或者不公示化学物质的应用。塑料这种人造化学物质给我们的生活带来了便利。然而，它并不像我们想象的那么安全，它给人类健康和环境带来了沉重的代价。塑料制品还有上千种化学添加剂改善其颜色、稳定性、柔韧性、阻燃性以及防水性，很多添加剂是有毒的，可致癌、导致神经毒性和损害内分泌系统。塑料制品产量的快速增长是其损害增加的主要原因。1950年全世界塑料年产量两百万吨，而现在接近四亿吨。预计2040年会翻一番，2060年翻两番。塑料无处不在，塑料在大自然被降解为微塑料（定义为颗粒小于5微米）和纳米塑料（颗粒小于1000纳米）。这两类塑料颗粒都会导致有害效应。人类接触微塑料和纳米塑料的方式主要是通过消化道摄入和呼吸道吸入。先前的研究发现多种组织中可以检测到微塑料和纳米塑料，包括结肠、胎盘、肝脏、脾脏和淋巴结组织，并且可以在乳汁、尿液和血液中检测到。体外研究提示微塑料和纳米塑料促进氧化应激、炎症和内皮细胞及其他血管细胞凋亡；动物实验提示微塑料和纳米塑料可以影响心率、损害心功能、导致心肌纤维化以及内皮功能不全。塑料的危害首先是在工人中发现的。早期在接触聚氯乙烯的工人中发现肝脏血管肉瘤，接触尼龙的纺织工人中发现间质性肺病的病例。后来发现在塑料工厂附近的居民早产、出生时低体重、哮喘和儿科恶性肿瘤增加。美国疾病控制和预防中心的国家生物监测调查资料提示几乎所有美国人体内都存在塑料添加化学物质。2024年3月7日的《新英格兰医学杂志》发表了意大利的研究者对于微塑料和纳米塑料与心血管预后的前瞻性研究，进一步拓展了我们对于塑料危害的认识。研究者对于因无症状性重度颈动脉狭窄（>70%）行颈动脉内膜剥脱术切除的斑块进行热解气相色谱质谱分析、稳定同位素分析以及电子显微镜检查。这项研究纳入304例患者，其中257例完成了平均近3年的随访。结果显示58.4%的患者斑块中可检测到聚乙烯，12.1%还检测到聚氯乙烯。颈动脉斑块中存在微塑料和纳米塑料与不存在微塑料和纳米塑料的患者相比，心肌梗死、卒中或者死亡风险高，风险比为4.53。斑块中存在微塑料和纳米塑料的患者血液中炎症标志物升高。有报道聚乙烯纳米颗粒可对斑马鱼胚胎的心血系统导致一系列有害效应，促进心包积液出现，抑制血管生成，诱导促炎症状态。对于聚氯乙烯也有类似的报道。聚乙烯和聚氯乙烯都有广泛的应用，包括食品和化妆品包装以及水管。在饮用水、很多食品、化妆品和空气中都有微塑料和纳米塑料，还可以与PM2.5结合，被风运送遥远的距离。新发表的研究证明微塑料和纳米塑料与人类的心血管疾病预后有关。斑块组织中微塑料和纳米塑料的发现是项突破性的发现，带来了一系列急迫要解决的问题：接触微塑料和纳米塑料应被视为心血管危险因素吗？除了心脏还有什么器官有风险？我们如何减少接触？尽管我们对于塑料的危害仍然所知甚少，但目前的研究结果足以引起我们关注。医务工作者应该做什么？首先我们应该认识到塑料的廉价和便利具有欺骗性，其实，它掩盖了巨大的害处，诸如对动脉粥样硬化斑块预后的影响。应该减少塑料的应用。 一些减少接触化学毒物的方法食品：少吃肉，多吃水果、蔬菜和谷物，因为有些化学物质会在动物脂肪中富集。尽可能吃新鲜食材（有条件的话可以选有机食材）；生的食材要清洗以减少杀虫剂。不吃或少吃高污染风险食物（如含汞高的鱼，如剑鱼和蓝旗金枪鱼）。不吃高脂肪食物。尽量不吃打包的过度加工的食物（如快餐），以减少接触邻苯二甲酸盐以及全氟和多氟烷基物质等化学物质。尽可能用非塑料容器盛食物，如玻璃、陶瓷或不锈钢容器，避免用塑料容器成食物或饮料用微波炉加热。锅尽量选择无毒材料（如铸铁、不锈钢和陶瓷）。 清洁用品：用无毒清洁产品（如苏打、醋和柠檬）。用湿拖把或湿布清洁地板和物表以免把含化学物质的灰尘扬到空气中。进屋子前脱鞋以免带入污染物。减少使用有毒杀虫剂，优先用其他控制方法（如：清除容易蚊虫滋生的积水；用纱门纱窗；穿长袖长裤避免蚊虫叮咬等）。用毒性低的个人洗护用品（如不含石蜡和无香味剂的）。尽量避免人工草皮的球场（如果必须用，不要在球场吃东西，也不要放水瓶；回家后，运动鞋放在家外，洗澡，洗衣服）。 参考文献：MicroplasticsandNanoplasticsinAhteromasandCardiovascularEvents.NEJM2024;390:900-910.Platics,FossilCarbon,andtheHeart.NEJM2024;390:948-950.HeathEffectsofFossilFuel-DerivedEndocrineDisruptors.NEJM2024;390:922-933.

类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可以降低射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治疗的基石，在指南中是I类推荐。1999年发表的RALES研究对比螺内酯25mg/d（可加量至50mg/d或减量至25mg隔日服用）与安慰剂，患者射血分数≤35%。因为中期分析显示了螺内酯组比安慰剂组死亡率降低30%，研究在平均随访24个月后提前终止。2003年发表的EPHESUS研究对比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）与安慰剂，患者射血分数≤40%。平均随访16个月，结果显示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年发表的EMPHASIS-HF研究对比依普利酮50mg/d与安慰剂，患者射血分数≤30%（或30-35%伴QRS波增宽）。中位随访21个月后提前终止，结果显示依普利酮明显降低了心衰患者的死亡率和住院风险。然而，MRA对于射血分数轻度减低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不确切。2014年发表的TOPCAT研究对比了螺内酯15-45mg/d与安慰剂，患者射血分数≥45%。平均随访3.3年，结果显示一级终点无显著性差异。在一级终点的各项中，仅因心衰住院有显著性差异。2024年10月24日发表的FINEARTS-HF研究。该研究中6016例射血分数≥40%的患者随机应用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰剂。中位随访32个月，结果显示非奈利酮显著降低了心衰恶化事件和心血管死亡的联合终点。该研究显示的效果与恩格列净（EMPEROR-Preserved）和达格列净（DELIVER）类似。均显示心衰事件显著降低而心血管死亡无显著降低。原因可能是缺乏统计学效力。HFmrEF和HFpEF死亡风险低于HFrEF，可能需要大得多的规模才能显示死亡率的差异。非奈利酮与螺内酯的差异在于它是非甾体类MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究显示对于慢性肾病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了肾病进展和心血管事件风险，包括心衰住院。非奈利酮有可能较少影响肾功能和导致高钾血症。在FINEARTS-HF研究中没有观察到肾脏终点的差别，该研究人群肾脏事件风险低，平均eGFR为62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以导致高钾血症，该研究中14%的患者超过5.5mmol/L，3%超过6mmol/L。看起来高钾血症发生率低于螺内酯，在TOPCAT研究中，24%超过5.5mmol/L，8%超过6mmol/L。FINEARTS-HF的结果给了HFmrEF或HFpEF患者一个新选择。同时，研究提醒我们一定要监测肾功能和血钾水平。 参考文献：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.

饮酒害多益少。有研究观察到饮酒量与心血管风险之间存在J型关系：即少量饮酒可能与冠心病发病率低、心血管事件发生率和死亡率低有关联；而过量饮酒则造成严重心血管不良事件风险。长期大量饮酒可导致高血压、酒精性心肌病和心律失常，尤其是心房颤动。从心血管的角度看，一次大量饮酒（纵酒狂饮）可以导致健康人发生心律失常，这种现象被称为“假日心脏综合征”。1978年，美国马特兰医院和恩格尔伍德医院的医生们首先报道了在一次大量饮酒之后会延迟发生室性和房性心律失常。目前对这一问题的最大规模研究是2017年发表的“慕尼黑啤酒”（MunichBREW）研究，它调查了3000名以上参加慕尼黑啤酒节的人。这项观察性断面研究揭示了呼气酒精浓度和心律失常之间的关联。在研究受试者中，0.59%发生了新发心房颤动。因为“慕尼黑啤酒”研究是断面研究，迟发性心律失常会漏掉。因此，德国的研究者们又进行了“慕尼黑啤酒2”（MunichBREWII）研究，这项研究是前瞻性队列研究，应用持续心律检测来观察一次大量饮酒过程中及之后心律失常的情况。“慕尼黑啤酒2”研究是一项研究者发起的前瞻性单臂单中心研究，在慕尼黑大学医院进行。在2016年10月至2017年7月，前瞻性纳入志愿者。饮酒量没有强制标准，但是最大呼气酒精浓度要求≥1.2克/公斤体重（这个值的设定是根据先前的研究提示超过1.1克/公斤体重会增加心电图变化）。受试者至少18岁，且知情同意。有下列情况者被排除：有心房颤动病史；有心脏植入装置；对心电图贴片过敏或有禁止饮酒的疾病；孕妇和哺乳女性。研究需行48小时心电图以监测基线（0小时），饮酒期（1-5小时），恢复期（6-19小时），以及两个对照期（分别为饮酒期和恢复期24小时候后的对应时间）。心电图分析包括平均心率、房性心动过速、房性早搏、室性早搏和心率变异性等。该研究纳入202名受试者，其中9例因为心电图记录不能识别或记录时间过短而被排除，而最终队列有193例受试者。平均年龄29.9岁，36%为女性。所有人既往没有心律失常史病。最大呼气酒精浓度平均为1.4克/公斤体重，男女类似。研究显示，随着饮酒量的增加，心律增快，房性心动过速增多。心率变异性分析提示在饮酒过程中及其后的恢复期交感激活，之后以副交感为主。在对照期房性早搏明显增加，而室性早搏在饮酒期明显增多。有10位受试者感觉到明显的心律不齐发作，有心房颤动和室性心动过速，主要发生在恢复期。过度饮酒，纵酒狂饮，是一个重要的公共卫生问题。其导致的心律失常常被称为“假日心脏综合征”。这可能和对自主神经功能的影响有关。酒精及其代谢产物直接激活交感神经并抑制迷走神经（副交感神经）。酒精代谢物乙醛刺激神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺。在饮酒后的恢复期，副交感张力逐渐恢复。而在饮酒24小时后副交感张力才恢复正常。研究另一个重要的发现是房性早搏和室性早搏发生于不同的时间。早搏对于诱发持续性心律失常很重要。房性早搏在饮酒期期最少，之后增多，在对照期最多。而室性早搏在饮酒期最多，之后减少。这项研究还发现心律失常发生率高。尽管受试者均为健康人，但是相关心律失常发作在饮酒后48小时内超过了5%。考虑到受试者年轻而且随访时间短，这个发生率远超预期。 参考文献：Acutealcoholconsumptionandarrhythmiasinyoungadults:theMunichBREWIIstudy.EuropeanHeartJounal2024Oct04,onlineaheadofprint.

下腔静脉综合征是下腔静脉阻塞或受压导致的症状体征。其病生理类似上腔静脉综合征，静脉回流入右心房受阻。下腔静脉综合征的症状和体征是静脉回心血量减少和血液在下腔静脉贮存所致，表现为低血压、心动过速、下肢水肿、肝酶升高、低氧血症、意识状态改变，甚至死亡。下腔静脉综合征较上腔静脉综合征少见。 病因病因取决于血流受阻位置。下腔静脉综合征的发病机制可分为两类：腔静脉阻塞和被邻近结构压迫。下腔静脉阻塞最常见的原因是血栓事件（先天性或获得性）。先天性血栓形成常无症状，原因是有效侧支循环的建立。获得性血栓形成可能是血管受外压，或者血管壁发生病理变化。下腔静脉的血栓形成可以是深静脉血栓延伸而来。其他增加阻塞风险的情况有恶性肿瘤、妊娠、感染、肥胖或其他静脉疾病。毗邻下腔静脉器官的恶性肿瘤，诸如肾细胞癌、胃腺癌、胰腺癌、原发性或转移性肝脏恶性肿瘤，可以压迫下腔静脉，导致静脉回心受阻，从而出现静脉贮存和心脏前负荷降低。肿瘤压迫导致血栓有时可以同时导致上腔静脉综合征和下腔静脉综合征。妊娠时，增大的子宫可以压迫下腔静脉。肥胖也可能是下腔静脉综合征的病因之一。一项研究显示BMI大于30kg/平方米，胸腹腔静脉压力阶差增加，与下腔静脉综合征患者的症状体征相关。下腔静脉综合征还可以是先天畸形所致，如May-Thurner综合征或Budd-Chiari综合征。May-Thurner综合征是髂腔区域血管解剖变异导致血流受阻。Budd-Chiari综合征可分为原发性和继发性。原发性指血栓形成或静脉炎等静脉疾病为主导致肝静脉阻塞。继发性指恶性肿瘤等病变外部压迫肝静脉。下腔静脉综合征还可以是医源性的，如安置下腔静脉滤器或静脉导管促进血栓形成。另外，实体器官移植或手术（如肝叶切除）也可以增加血栓形成风险。文献报道提示胆石症和后腹膜出血可导致下腔静脉阻塞或受压。细菌感染导致邻近下腔静脉流出道的肝静脉血栓性静脉炎可导致下腔静脉综合征。儿科患者隧道式中心静脉高营养导管长期使用可导致下腔静脉综合征。 病生理血液经上腔静脉和下腔静脉回流入心脏。下腔静脉梗阻或受压，静脉回心血量减少，导致血流动力学失衡。静脉回流减少通过多种途径影响血流动力学。静脉回流减少，血压氧合减少，导致低氧血症和继发性心动过速。除此之外，静脉回流减少导致心脏前负荷降低，导致心排血量减少，心脏通过增加心率代偿以维持终末器官灌注。下腔静脉血栓形成的原因是压迫或梗阻导致静脉瘀滞。静脉瘀滞是血栓形成的Virchow三要素之一（另外二项是高凝状态和内皮损伤）。下腔静脉综合征静脉回流减少类似于低血容量性休克，导致心动过速、多汗、低血压、活动后气短、头晕和肢体冷。下腔静脉淤血导致苍白、腹水、下肢水肿和低氧血症。下腔静脉综合征还可以导致恶心、头痛、乏力和疲劳等全身症状。严重的病例血流减少导致意识状态改变，甚至死亡。 病史和查体下腔静脉综合征不是疾病诊断，而是多种病因导致的一种结果。其临床表现取决于患者的合并症和基础病。准确的诊断基于详细的病史采集和体格检查。症状符合下腔静脉综合征的病生理。询问疲劳、头晕、体重降低、腹痛、盗汗、纳差、心悸、多汗、活动后气短等症状很重要。病史采集还包括既往史，包括腹部手术史、器官移植史、下肢肿痛史、凝血病史和家族史、DVT史以及职业和生活习惯。细致的体格检查有助于准确诊断。生命体征可发现低血压、心动过速以及可能的呼吸加快伴低氧血症。贫血体征（结膜苍白）可能是恶性肿瘤的较早期征象，以及其他恶性肿瘤全身症状可能导向下腔静脉综合征的诊断。下腔静脉综合征没有特异性诊断检查，下肢水肿、DVT和肺栓塞体征、下肢湿冷、神经系统检查异常、肝大和腹胀等发现提示静脉回流减少，然后终末器官灌注受损。 评估血流动力学不稳定的患者首选超声。这是检查下腔静脉梗阻的快速、准确且无创的手段。但是肥胖可以干扰其应用。食管胃十二指肠镜可用于排查食管、胃、十二指肠病变（特别是肿瘤）压迫下腔静脉。腹盆腔CT是其次的无创检查手段。对于血流动力学稳定的患者，对比剂静脉造影是评估血栓梗阻的标准诊断手段。它是侵入性检查，但是它对于检查下腔静脉梗阻和压迫最准确。MR无创但昂贵，对于血流动力学稳定的患者也可以替代CT来评估下腔静脉梗阻。对于低血压患者应紧急查找病因以防并发症。 治疗下腔静脉综合征的治疗尚无明确指南。治疗取决于病因以及患者的临床状况，权衡利弊并根据所在中心治疗方法的可及性决定。如果病因是血栓性，即刻的治疗着重于预防血栓延展，预防肺栓塞，以及处理疼痛、水肿和低血压。可通过药物或外科处理。药物治疗为抗凝，应用LMWH、磺达肝癸钠或直接凝血酶抑制剂。这些药物减少血栓的形成和延展，但不能消除血栓。血管内操作可以应用溶栓药物溶解血凝块。包括导管下溶栓，脉冲喷洒药物-机械溶栓，然后血管成型并植入或不植入支架。这些操作需要再症状出现后14天之内进行以尽量减少并发症，降低死亡率。外科手段，如取栓、血管搭桥、重建/置换和结扎，由于创伤大仅作为最后的手段。如果不适合安置支架，有时安置下腔静脉滤器尅减轻症状。近来，下腔静脉滤器的使用增加（特别是晚期癌症患者），目的是预防肺栓塞，但是没有明确证据可以提高生存率。通常是在全身化疗时临时应用下腔静脉滤器。如果病因是非血栓性，如恶性肿瘤，这种情况治疗主要针对造成压迫的基础病因。包括手术，化疗，放疗，或联合治疗。外科切除可以解除压迫。然而，对于不稳定的患者切除是不可能的，这时应予以姑息治疗。另一个方案是安置血管内支架或外科血管搭桥，从而增加下腔静脉的通畅性以缓解症状。通常是从上腔静脉经右心房至下腔静脉内植入金属支架打通静脉。恶性肿瘤患者植入支架的指征：症状严重；放疗、化疗后症状不改善；化疗和放疗禁忌。恶性下腔静脉综合征植入支架的文献很少。多数应用Wallstent和Cianturco-Z-Stent。轻度压迫，如妊娠，可以用手法让子宫远离下腔静脉。 鉴别诊断下腔静脉综合征的特征是心动过速，低血压，呼吸加快，低氧血症和气短。鉴别诊断很广：慢性静脉功能不全；休克；下腔静脉压迫；恶性肿瘤；深静脉血栓；髂腔综合征；主腔综合征。 预后预后取决于患者的基础疾病，包括患者的血流动力学状态，压迫或静脉阻塞的严重程度，恶性肿瘤的分期，以及先前的合并症。总体而言，下腔静脉血栓形成的患者预后与DVT栓塞风险相关。如果下腔静脉完全闭塞，肺栓塞的风险不大。如果不完全闭塞，可能发生肺栓塞。 并发症下腔静脉综合征的并发症取决于患者的基础合并症和危险因素：肺栓塞；深静脉血栓形成；慢性急卖功能不全；血栓后综合征，静脉溃疡，静脉坏疽；血流动力学不稳定导致心脏骤停和死亡。 提升医疗团队下腔静脉综合征常被漏诊，造成患者预后差。相对来说，医务人员对上腔静脉综合征认知较好，因为它有特异表现：右上肢肿胀伴皮肤颜色改变以及右心回心血量减少征象。而下腔静脉综合征导致双下肢肿胀，常被误诊为充血性心力衰竭加重、肾病综合征、淋巴管炎或静脉曲张。下腔静脉综合征常伴有血流动力学不稳定的症状，类似循环休克、心源性休克、肺栓塞、急性心力衰竭、急性肺水肿等。临床医务人员应该提高对该综合征的认知。 参考文献：Inferiorvenacavasyndrome.StatPearlsLastupdate:May20,2023Inferiorvenacava-syndrome.Vasa2021;50:250-264.

2021年英国MRSA治疗指南做了6点推荐，均为弱强度推荐。原因是MRSA尿路感染的治疗缺乏证据。推荐1：尿中分离出MRSA开始治疗前排除MRSA菌血症的存在。推荐2：真正MRSA导致的下尿路感染考虑根据药敏试验选择口服药物治疗，如：多西环素、甲氧苄啶、环丙沙星或复方磺胺甲恶唑等。推荐3：MRSA导致的复杂尿路感染一线治疗考虑静脉糖肽类抗生素（万古霉素或替考拉宁）。推荐4：如果需要静脉治疗，而糖肽类有禁忌，考虑达托霉素作为替代方案。推荐5：MRSA尿路感染不推荐利奈唑胺，因为它不经过肾脏排泄。推荐6：对于MRSA导致的导管相关性尿路感染，可能的情况下应置换导管，用或不用一次庆大霉素（如果药敏试验敏感）。如果药敏试验提示庆大霉素耐药或有其他禁忌症，考虑应用一次糖肽类（万古霉素或替考拉宁）作为替代方案。参考文献：Treatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureus:updatedguidelinesfromtheUK.JAC-AntimicrobialResistance2021.扩展阅读：MRSA的实验室检测

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是肺部炎症（而非心源性肺水肿）导致的急性低氧血症性呼吸衰竭的临床综合征。1967年首次提出，1988年提出以呼吸生理受损量化（肺损伤积分）的临床定义，此后ARDS的临床定义一直在修订。1992年美国胸科学会和欧洲重症医学会提出联合定义，2012年欧洲重症医学会ARDS定义专家委员会在柏林提出新定义。每次定义修订的目标都是在临床实践中和在流行病学、观察性和干预性研究中能够一致和准确地识别具有相似特征的患者。尽管柏林定义取得了巨大的进步，但是自从发表之后还是发现了一些局限性。有些问题可以作为柏林定义的补充：1、无创脉氧测定方法来评估ARDS的氧合标准已经得到研究验证；2、2015年FLORARI研究发表后，高流量鼻氧（HFNO）治疗严重低氧血症性呼吸衰竭的应用增加，由此在COVID-19流行后得到广泛应用。应用HFNO治疗的患者不符合柏林定义（有创或无创机械通气，PEEP至少5cm水柱）；3、柏林定义在资源有限的情况下（没有胸片、动脉血气或机械通气）没法应用。这种情况下可以应用Kigali改良，但是这种方法尚未证实整合入柏林定义；4、对于急性低氧血症性呼吸衰竭的重症患者超声的应用越来越多，有时候取代了传统的胸片。 2021年召开了全球共识会议更新ARDS定义。ARDS新的全球定义的诊断标准：ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，诱发因素有肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、吸入或休克等。其损伤导致肺血管和上皮通透性增加、肺水肿和重力依赖性肺不张，这些问题导致充气的肺组织减少。临床特征是动脉低氧血症和弥漫性放射学透光减低伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性减低。临床表现受治疗影响（体位、镇静、麻痹、呼气末气道正压和液体平衡）。组织学表现多样，有肺泡间水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血等。 适用于所有ARDS类别的标准：危险因素和水肿来源：急性诱因，如肺炎、非肺部感染、创伤、输血、吸入或休克等。肺水肿的主要原因不是心源性肺水肿/液体超负荷，以及低氧血症/气体交换异常的主要原因不是肺不张。然而，如果并存ARDS的诱因，可以在这些疾病基础上同时诊断ARDS。时间：诱发因素发生或新发或加重的呼吸道症状发生1周内的低氧血症性呼吸衰竭的急性发作或恶化。胸部影像学：胸片或CT双侧透光减低，或超声见双侧B线和/或实变，不能用积液、肺不张或结节/肿块解释。 适用于特殊ARDS类别的标准：氧合非插管ARDS：在HFNO流量≥30L/mi或NIV/CPAPPEEP至少5cm水柱时，PaO2：FiO2≤300mmHg或SpO2：FiO2≤315mmHg（如果SpO2≤97%）。插管ARDS：轻度：200<PaO2：FiO2≤300mmHg或235<SpO2：FiO2≤315mmHg（如果SpO2≤97%）。中度：100<PaO2：FiO2≤200mmHg或148<SpO2：FiO2≤235mmHg（如果SpO2≤97%）。重度：PaO2：FiO2≤100mmHg或SpO2：FiO2≤148mmHg（如果SpO2≤97%）。资源有限情况下的修正定义：SpO2：FiO2≤315mmHg（如果SpO2≤97%）。在资源有限情况下诊断不需要PEEP或最小氧流量。 参考文献：Anewglobaldefinitionofacuterespiratorydistresssyndrome.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2024;209:37-47.