匡延平医生的科普号

第一部分：降调为什么会失败第二部分：控制排卵40年回顾✦匡延平医生（上海九院）今天有位初诊，郭美女，33岁，卵巢巧囊手术，AMH:0.77超长取6个、拮抗剂取5个，很难理解他们不做新鲜胚胎移植，要冷冻了再移植4次冷冻移植，降调注射次数分别为：3、3、4、1，共移植两个第三天胚胎，4个囊胚，全部失败患者Y：医生解释取卵后激素波动大，没有冻胚移植成功率高✦匡延平医生（上海九院）郭美女找我看，我会怎么治疗？患者R：弱苗少折腾✦匡延平医生（上海九院）AMH0.77，还不需要做自然周期肯定是弱苗少折腾的策略患者瞿：我也是鲜胚，我当时很吃惊，我卵泡那么少，鲜胚是不是风险太高了✦匡延平医生（上海九院）郭美女胚胎看起来很好，为什么4次移植失败？你们把相关文章找出来3取5移为什么会失败？-No.99▼点击查看卵巢低储备是否适合做新鲜移植？-No.76▼点击查看✦匡延平医生（上海九院）76期，在外面做了一个降调周期，胚胎差。也是低储备患者瞿：我算了一下费用，上海一个鲜胚周期的费用，也就一万多，比外院取卵周期的还便宜，这个方案真是又省钱，又高效患者R：半个月就可以把娃揣肚子里了患者R：是的，吃药打针都少效果也好✦匡延平医生（上海九院）超长“空卵泡”，怎么治？-No.101▼点击查看多囊胚胎差，怎么办？-No.102▼点击查看大家可以在很多文章中找到降调失败的患者瞿：我以前都是三十几二十几后来来永远幸，就是10左右患者S：已移植你怀孕了是吗患者瞿：刚测出来患者S：你移的第二还是第三患者瞿：第二患者S：你之前第三天有分裂差的情况吗患者瞿：没有，我在外院，第三天的也是一级患者瞿：第二天移植，成功率更高吧患者S：囊胚最高患者瞿：第二天鲜胚，最高✦匡延平医生（上海九院）子宫肌腺症不需要降调-No.72▼点击查看吴美女也是降调患者瞿：因为他们对子宫内膜异位症对胚胎和试管的影响，没有把握，所以干脆降调患者瞿：上次有个人经期有大卵泡医生都想让她降调，后来被她拒绝了✦匡延平医生（上海九院）CA12540，降调；有个小巧囊，降调；肌腺症，降调；内膜异位症手术史，降调。只要沾上了子宫内膜异位症、子宫肌腺症，必定降调。而且能做新鲜胚胎移植也要放弃，把胚胎冷冻起来，毕恭毕敬、很虔诚的做降调，不降调是不能做胚胎移植的大家看我发的案例，降调导致很多奇奇怪怪的事情发生✦卵子不成熟✦不受精✦胚胎差✦空卵泡✦反复移植失败（胚胎中看不中用）患者瞿：拮抗剂出来的胚胎，质量很差✦匡延平医生（上海九院）拮抗剂用量太大了或者比较敏感，LH太低第三天4​ΙV​“劣胚”，有没有可能怀孕？-No.100▼点击查看患者Z：LH不听话怎么办患者Y：连续三天拮抗剂，一下子把我的lh打到谷底患者瞿：是的，本来lh40，一下子干到2030患者Y：我的一下子从10干到1✦匡延平医生（上海九院）王美女第二周期最后四天每天拮抗剂0.25，LH低；虽然卵多，但胚胎差。我们用的拮抗剂剂量在同行来看不多，但王美女很敏感，每天一支拮抗剂对她来说已经太大了。拮抗剂的问题是：个体对拮抗剂的敏感性难以预测：不同的人反应性不一样；同一个人使用拮抗剂的过程中LH水平的变化难以预测。后面这条比较难理解，我解释一下。一般一个人用第一针拮抗剂，第二天LH会下降，如果每天用一支，LH是不是越来越低？不是的！LH可以越来越低；也可以先低、然后突然出现LH峰；还可以维持不变。我根本就没有办法根据今天的LH预测用了拮抗剂后明天LH是多少，预测不了！预测不了明天的LH变化，就要反复就诊、反复抽血！就诊频率就得增加。用今天的激素预测明天的激素，是否可行。逻辑很简单。我们一开药就是7-9天，能预测一周以后的变化，大家一比较，就能看出来背后的技术差异患者S：匡主任，是不是鲜胚移植的促排方案后期基本都会用到拮抗剂呢？那这样是不是有可能影响质量呢✦匡延平医生（上海九院）拮抗剂、降调本身不会影响胚胎质量，是过低的LH损害了卵子的质量、降低了胚胎的发育潜能。知道原理就知道怎么合理用药，如拮抗剂用量少一点；降调要补充HCG，等等LH决定卵子质量、决定人生！-63▼点击查看【讲座9】低促促排卵单用HMG是否足够▼点击查看我一直在说“卵子发育过程中的激素环境，决定了卵子质量、决定了胚胎发育潜能”；激素环境最核心的是“合适的LH水平”。低储备、高龄、PCOS、降调失败者，卵子发育需要更高的LH，促排卵过程中注意把LH调整到合适的水平。我们的研究证明“轻微控制”最容易实现这一目标。所以要采取轻微控制促排卵方法。多囊胚胎差，怎么办？-No.102▼点击查看【讲座12】LH在极低卵巢储备中的价值(上)▼点击查看大家有没有看出来，我讲来讲去，就讲了这一句话。这一句话就是我和同行在促排卵理念上的区别。当然促排卵药用大了也会损害卵子质量。大剂量促排卵对卵子有损害-No.74▼点击查看患者Y：某大型生殖中心一看到lh高于10就如临大敌马上上拮抗剂✦匡延平医生（上海九院）我们不怕，有对付的办法延迟取卵--轻微控制技术的前提（上）▼点击查看我们的技术是一个完整解决方案，是一个技术体系今天有点像期末考试前老师做复习患者Y：全在划重点✦匡延平医生（上海九院）重要的事说三遍。“卵子发育过程中的激素环境，决定了卵子质量、决定了胚胎发育潜能”；激素环境最核心的是“合适的LH水平”低储备、高龄、PCOS、降调失败者，卵子发育需要更高的LH，促排卵过程中注意把LH调整到合适的水平。我们的研究证明“轻微控制”最容易实现这一目标。所以要采取轻微控制促排卵方法延迟取卵是轻微控制的技术支撑拮抗剂、降调本身不会影响胚胎质量，是过低的LH损害了卵子的质量、降低了胚胎的发育潜能。知道原理就知道怎么合理用药，如拮抗剂用量少一点；降调要补充HCG，等等。患者H：Lh真的很重要患者F：Lh过高呢，会影响么患者Y：这合适二字估计只有匡神能把握了患者H：该高的时候不能低该低的时候不能高患者H：卵泡发育的时候lh不能太高也不能太低要一定范围内波动优质胚胎反复移植失败也和促排卵有关？-No.106在辅助生殖技术发展的初期，控制排卵的技术没有出现：时间早了取不到、晚了提早排卵；这个难题困扰早期的先驱者们长达10余年之久！1.降调阶段：八十年代中期，GnRH受体激动剂开始用于辅助生殖。连续注射GnRH受体激动剂可以抑制脑垂体促性腺细胞产生促性腺激素（FSH、LH），阻断自发排卵的机制的启动。GnRH受体激动剂俗称降调节药物。降调节方案的产生使人类首次实现了对自发排卵机制启动的控制，试管婴儿的效率也因此大大提高，促进了生殖医学的普及和发展。降调节对生殖医学的贡献非常大，但仍有许多方面需要改进：用药时间长、需要反复注射、卵巢过度刺激风险高、不适合卵巢低储备人群等。临床实践还发现，降调节方案卵子不成熟、空卵泡、受精障碍或者受精率低、胚胎差、反复胚胎不着床，等不良结局的发生率增加。大量的研究发现，这些不良结局与LH被严格抑制有关。2.拮抗剂阶段：为了得到更加简单、高效的阻止自发排卵机制启动的方法，经过科学家和药企不懈的努力，GnRH受体拮抗剂在九十年代中期上市（拮抗剂方案）。GnRH受体拮抗剂作用快、过度刺激的风险低、能够用于卵巢低储备，克服了降调节的一些缺点，在西方已经逐渐取代降调节方案。不同的人、同一个人在用药过程中对GnRH受体拮抗剂的敏感性不同，有些人LH会过度抑制、有人自发排卵机制的启动不能被抑制。导致监测频率增加、排卵时间不可控等等问题。3.PPOS阶段：2015年孕激素控制排卵技术诞生（PPOS方案）。在促排卵的同时口服孕激素就能干扰自发排卵机制，控制排卵。PPOS与GnRH受体激动剂、拮抗剂的作用位点、作用机制完全不同，是控制排卵的跨代技术。因此PPOS可以与拮抗剂、激动剂联合使用，促排卵的控制性更灵活，实现个性化定制。❤优点是口服方便、监测频率低、过度刺激的风险非常低，更安全。❤缺点是不能新鲜胚胎移植，取卵到移植的时间长。GnRH受体激动剂、拮抗剂、PPOS，都是通过阻止自发排卵机制的启动来控制排卵（内分泌因素），但排卵机制启动以后的生物学过程，这三种方法都不能改变。排卵的生物学进程存在个体差异，有的人排卵进程快、有的人慢（代谢因素），这导致取卵时间不可控。4.轻微控制阶段：在全面解析影响排卵时间的“内分泌”因素、“代谢因素”、“解热镇痛药因素”之后，延迟取卵技术诞生，这是辅助生殖又一重大进展。“延迟取卵”技术使得不严格控制内源性LH分泌的“理想”成为现实（轻微控制），促排卵过程的的内分泌环境更接近生理，卵子发育质量高。“轻微控制”技术在反复失败人群的应用结果，证明“轻微控制”的优势非常明显！“轻微控制”+“延迟取卵”还有更多优点：监测频率低、用药少、安全、费用低、可以新鲜移植、治疗时间短。由严格控制LH到不严格控制LH，经历了40年的时间，辅助生殖越来越接近生理、越来越“简单”。辅助生殖已经进入到“轻微控制”时代！

这么大的巧囊，而且是双侧、多房的巧囊，我是怎么治疗的？是不是比手术怀孕慢？是不是比降调费事、费时？地诺孕素+巧囊穿刺和硬化+助孕治疗，在治疗子宫内膜异位症的同时能够进行辅助生殖，能够快速怀孕。 这种治疗能挽救卵巢储备，保护卵巢功能。

新生命的孕育与诞生是一个无比美丽而奇妙的过程，不过随着科技的进步，这个奇迹，并不一定要在女性的子宫里发生，它也能发生在实验室里。试管婴儿技术的日渐成熟，给许多因为不孕而苦恼的家庭带来了无尽的喜悦。匡延平教授在不孕症的临床治疗积攒了丰富的经验，近年来有多项原创性的发明及研究成果，为提高辅助生殖的治疗效率做出了重要贡献。2013年在匡延平教授的带领下发现了黄体期促排卵，并研究出高孕激素促排卵技术（PPOS），被认为是控制性促排卵里程碑式的进展；发明了二次刺激促排卵技术，被国际同行命名为“上海方法”（ShanghaiProtocol）；先后改进多种试管婴儿促排卵方法，对不孕症患者实施促排卵方案的个体化应用。此外，匡延平教授还和复旦大学王磊教授合作先后发现了导致卵子成熟障碍的致病基因Tubb8、导致卵子受精障碍的致病基因WEE2，导致卵子死亡的致病基因pannexin1等等。这些研究对于罕见性不孕症的诊断及治疗提供了准确的分子诊断指标推动了不孕症的精准治疗。

最新进展：1月17日，来自未成熟卵体外成熟的胚胎，心跳坚定、有力、节律整齐，这是宇宙最美妙的“旋律”（郭美女胚胎移植26天检查）大家以前取不到卵就认为是空卵泡，延迟取卵技术诞生后，改变了大家的认知：取不到卵，不是空卵泡，是时间不够长。在我眼里，每个疑难病例都是独一无二的，都不能用简单的方法来重复。需要个性化处理。

严格抑制内源性LH分泌，LH太低，不符合生理，会导致卵子没有发育潜能，表现为：受精障碍、卵子成熟率低、受精率低、胚胎质量差、反复移植失败，等等。卵子发育过程中的内分泌环境决定了卵子的质量、决定了胚胎能否发育成孩子。PPOS、延迟取卵，同时发力，结果卵子成熟率高、受精率高、胚胎质量好。

年轻、卵巢储备正常、没有试管婴儿失败史的人预后好，试管婴儿容易怀孕。预后好的人怀孕不是难事，要舒服、安全、费用低。延迟取卵减少复诊次数、增加获卵数。取卵效率的增加，免除了预处理、减少了用药，促排卵更温和；对女性生理干扰小。

卵巢衰竭是可以治疗的！拮抗剂一定不能用大剂量、一定不能怕LH峰出现。用拮抗剂的目的是“推迟LH峰出现”，防止小卵泡出现LH峰。这和传统内分泌的治疗思路大不相同！

LH水平决定了卵子成熟度、受精率、胚胎质量、胚胎发育潜能！LH决定人生！

子宫内膜异位症是常见疾病，临床处理需要多种策略:❀1.对于有生育要求的人，可以在治疗子宫内膜异位症的同时进行辅助生殖，这样能快速怀孕、怀孕后防治疾病复发。❀2.使用地诺孕素期间可以促排卵，这也是孕激素控制排卵，只不过换了一种孕激素（PPOS-DNG）。胚胎学结局和用安宫黄体酮的PPOS无差异。❀3.吃地诺孕素期间进行“巧囊穿刺+硬化”能加快巧囊缩小、萎缩。❀4.我们这几年的临床研究证明，吃地诺孕素期间促排卵，不会降低地诺孕素的治疗效果。❀5.停地诺孕素后排卵功能很快恢复，可以进行自然周期冷冻胚胎移植。最新进展：1月13日，汤美女单囊胚移植后27天，超声见宫内一个孕囊，胚芽6毫米，原始心管搏动117次/分。

无论有没有内膜异位症，都不需要降调。我一直在这样讲，但我一个人讲声音太小，到了其他医生那里，大都说要降调。注意促排卵阶段没有降调节，胚胎很好，说明不降调不会影响胚胎质量。