李雪莲医生的科普号

很多女性体检发现子宫肌瘤，很紧张，很焦虑，我为什么会得子宫肌瘤？是不是与我吃什么有关系？得了子宫肌瘤怎么办？需要立即手术吗？其实，子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。根据子宫肌瘤的诊治中国专家共识估计育龄期妇女子宫肌瘤的患病率可达25%。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调等有关，其确切病因尚未明了，但是确实有一些高危因素与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关，包括年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。但也并非所有存在这些高危因素的女性都会得子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，妊娠期子宫肌瘤随着雌、孕激素分泌增加而有增大倾向，外源性性激素摄入如激素补充治疗可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的药物对子宫肌瘤有一定的治疗作用，但是，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制目前尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因素仍存在争议。子宫肌瘤治疗应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位，大小，数目，有无变性等综合考虑。一、随访观察：如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3－6月随访一次。二、药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状较轻、近绝经期或全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗，但很多患者停药后逐渐回复到未治疗前水平。1.雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌组织，可增强收缩减少出血，近绝经期可提前绝经。2.促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）:可抑制垂体FSH和LH分泌作用，降低雌二醇到绝经水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤又可逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激素缺乏，产生绝经期综合症、骨质疏松症等副作用，故长期用药受限。目前临床多用于：a)术前辅助治疗：肌瘤缩小从而降低手术难度，减少术中出血；b)近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。3.米非司酮：12.5－25mg/日口服，作为术前用药或提前绝经使用。不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。三、子宫肌瘤手术治疗的适应证主要包括：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；（2）子宫肌瘤压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时子宫肌瘤直径≥4cm；（4）绝经后未行激素补充治疗但子宫肌瘤仍生长；（5）子宫肌瘤变性可能。当然根据每个患者的具体情况还建议就诊咨询专业医师。 

首先要明确的是，正常女性子宫内膜的厚度在月经的不同时期有所不同，随卵巢的周期性变化而变化。月经前半周期子宫内膜处于增生期，逐渐增厚，月经后半周期子宫内膜处于分泌期，仍继续增厚，一般至月经来潮前内膜最厚，可达十几毫米。 因此是否需要诊刮可不能仅凭子宫内膜的厚度来判断，是要由专业医师根据病情进行具体分析的。 那么诊刮的目的就是要把子宫内膜刮薄吗？这也是一个很大的认识误区。所谓“诊刮”就是诊断性刮宫的简称，其主要目的是刮取子宫内膜或者说宫腔内容物做病理检查以明确诊断，如果怀疑有宫颈病变时，还可以进行宫颈管及宫腔分段诊刮。异常子宫出血时，诊刮不仅有助于诊断，而且可减少出血。所以诊刮的目的可不是把内膜刮薄哦。 还有很多患者朋友说已经做了诊刮，怎么内膜又厚了？我们前面已经说过，正常女性子宫内膜是可以增生的，其厚度是会随卵巢的周期性变化而变化的，如果诊刮病理检查正常就没有问题。当然如果诊刮病理异常，那是需要由专业医师进行评估和治疗的。

子宫腺肌病（曾称子宫腺肌症）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，是一种常见的妇科疾病，虽然是良性疾病，但是对女性的生活质量造成持续的不良影响，其主要临床表现为进行性痛经、慢性盆腔痛、月经过多、异常子宫出血及不孕等，也有患者无特殊症状。子宫腺肌病最常见于生育年龄的妇女，那是不是围绝经期（俗称更年期）的子宫腺肌病患者不需要治疗，在绝经后自然就好了呢？是否绝经后就不需要管它了？事实上围绝经期及绝经后的子宫腺肌病患者也需要长期管理，特别需要关注恶变的风险。子宫腺肌病恶变机制不明，缺乏典型的临床表现，容易被忽略，可能的临床表现主要有：绝经前异常子宫出血或绝经后阴道流血、下腹部或盆腔疼痛等。子宫腺肌病恶变的治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗，治疗方式为手术+术后化疗，手术为全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，术后辅助化疗。子宫腺肌病恶变的预防关键在于加强子宫腺肌病患者的定期随访，因此，围绝经期及绝经后的子宫腺肌病患者也不能掉以轻心，还是需要定期复查，必要时及时手术。

卵巢囊肿是妇科常见良性肿瘤，尤其多见于青春期和生育年龄女性，其早期症状往往不典型，病情发展较缓慢，但随着囊肿存在时间的延长以及囊肿体积的逐步增大，卵巢囊肿可破坏卵巢实质结构，使患者出现经期紊乱、腹部不适、腹痛、不孕等问题，并且部分卵巢囊肿还有恶性可能，对于患者的生命健康和生殖健康都有一定影响。 较小的卵巢囊肿可以密切随访，但较大或者持续存在的卵巢囊肿推荐手术剥除。随着腹腔镜微创技术的日益成熟，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术得到广泛认可，具有切口小、术中出血量低、康复时间短等优点，但患者及家属普遍对卵巢囊肿剥除手术是否会影响卵巢功能、降低生育能力等问题存在困惑。 卵巢是女性非常重要的器官，对维持女性生殖功能及激素分泌有重要作用，对于青春期和生育年龄女性来说，治疗卵巢囊肿是以完整剥除囊肿并且尽可能减少卵巢损害为首要治疗目标。剥除卵巢囊肿时应尽量于卵巢正常组织与囊肿交界处进行，剥离手术过程中的止血方式的选择尤为重要，传统缝合止血对手术者操作要求较高，应尽可能地避免残留卵泡及卵巢血供的破坏，虽然对卵巢造成不可避免的损伤，但其术后恢复较快；双极电凝止血是因为产生高频电流导致细胞坏死、变性而达到止血目的，操作简单、止血彻底，但是在电凝止血过程中对较为散在的出血点进行止血时，对手术者的要求较高，如果凝固程度把握不好则可能对正常卵巢组织造成一定的损伤，对卵巢组织的血供和氧供短时间内存在一定影响，在一定程度上破坏正常残留卵泡及卵巢血供，有报道术后短期内一些患者出现卵巢功能下降趋势，但随着时间的推移，卵巢组织血供及氧供逐渐恢复，卵巢功能也逐渐恢复正常，因此对患者卵巢功能的远期影响并不大。 数十年来的临床资料显示腹腔镜下卵巢囊肿剥除术术后腹腔粘连少，疼痛较轻，术后恢复快，对机体功能影响较小，对卵巢性激素水平和免疫功能的影响非常轻微，术中止血方式的选择需根据手术中的具体情况和手术者的经验综合考虑分析。

宫颈肥大其实是慢性宫颈炎的一种表现。 由于病原体感染宫颈粘膜，慢性炎性长期刺激，引起宫颈组织充血水肿，腺体和间质增生，还可能导致宫颈粘液在宫颈腺体深部潴留而形成囊肿，以上原因都可能使宫颈呈现不同程度的肥大、硬度增加。 多数肥大的宫颈表面是光滑的，但有时也可以同时见到宫颈糜烂，或者有宫颈囊肿/宫颈腺囊肿突起。 发现宫颈肥大后，需要到医院做宫颈细胞学检查，排除宫颈的病变。如果没有宫颈细胞学异常，就无需紧张，由医生进行阴道分泌物检查和其它必要的检查，根据具体情况酌情用药或者随访就可以了。

伴奇异性核的子宫平滑肌瘤曾被称为合体细胞性、多形性或非典型平滑肌瘤，是子宫平滑肌瘤的少见亚型，在典型平滑肌瘤的背景上出现孤立性或成群弥漫分布的奇异性细胞，目前尚不清楚这些奇异性细胞到底是退行性变还是不典型增生，但大多数证据认为细胞周期调控异常导致奇异性细胞核形成。 伴奇异性核的子宫平滑肌瘤术前诊断比较困难，主要靠术后病理检查以明确诊断。其形态学特征具有明显的细胞异型性，核分裂象较低，无肿瘤凝固性坏死，当肿瘤细胞弥漫分布时及出现类似非典型核分裂象的破碎细胞核时，应引起注意，主要与平滑肌肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、子宫恶性巨细胞瘤、子宫未分化癌等鉴别。免疫组化标志物虽然没有哪一种具有绝对的特异性，但是当奇异性细胞弥漫分布时与恶性病变在形态学上鉴别较为困难，p16、p53及Ki-67等免疫组化标记有助于鉴别。 伴奇异性核的子宫平滑肌瘤总体上是一个良性病变，首选手术治疗，根据患者年龄、生育需求等可行开腹或腹腔镜下肌瘤剥除术或全子宫切除术，各手术方式之间预后并无显著差异，术后有一定的复发机会，长时间的密切随访是必要的。复发后的肿瘤形态多数类似第一次手术时的肿瘤形态，并不影响患者生存，复发后多建议行全子宫切除术。

体检发现宫颈囊肿是怎么回事？严重吗？是否需要手术呢？ 宫颈囊肿，也称宫颈腺囊肿或宫颈纳氏囊肿，是临床常见问题，还称不上严重。那么宫颈囊肿是怎么形成的呢？ 正常宫颈管被覆单层柱状上皮，而宫颈阴道部被覆鳞状上皮。在宫颈炎症等愈合的过程中，当鳞状上皮生长覆盖过单层柱状上皮，覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿。 如果宫颈细胞学检查正常，就无需紧张。小的宫颈腺囊肿，没有临床症状的，可以不做任何处理；如果囊肿较大或合并感染等，可以考虑宫颈局部微波或激光治疗。

子宫平滑肌瘤绝大多数是良性，恶变概率1%左右；而富于细胞型平滑肌瘤是一种具有特殊生长方式的不典型的子宫平滑肌瘤，发生率占子宫平滑肌瘤5% 以下，其细胞的生长方式和组织学形态类似于恶性肿瘤细胞，但组织学特征上又有别于恶性肿瘤细胞，虽细胞生长活跃，具有轻度异型性，细胞核不同程度分裂，但临床表现上多呈现良性经过，预后较好。 富于细胞型平滑肌瘤具有自身的病理特征，与普通子宫肌瘤既存在相似性，也存在差异性。富于细胞型平滑肌瘤往往直径较大，常为单发，较少合并有子宫内膜异位症和子宫腺肌症，并且多数患者是因为逐渐增大的肿瘤而进行手术治疗，但其总体临床表现与普通子宫平滑肌瘤无明显差别，主要表现为月经改变及腹部包块。肌瘤短期内明显增大需警惕可能为富于细胞平滑肌瘤。 富于细胞型平滑肌瘤术前诊断率低，B超和核磁共振是重要的辅助检查手段，对术前诊断有一定帮助，但缺乏特异性的诊断指标，明确诊断取决于术后的病理检查，其组织学表现上既不同于普通肌瘤细胞也未达到恶性肿瘤细胞的诊断标准，细胞显著丰富，细胞无明显异型性或轻度异型性，核分裂象少见，无凝固性坏死，间质厚壁血管，裂隙样结构。免疫组化可能有助于病理诊断和鉴别诊断。 富于细胞平滑肌瘤首选手术治疗，根据患者年龄、生育需求等可行开腹或腹腔镜下肌瘤剥除术或全子宫切除术，富于细胞平滑肌瘤具有一定的复发率，术后应长期密切随访，多次复发有恶变的可能。

子宫切除术是常见的妇科手术，很多接受子宫切除手术的女性还未绝经，因为卵巢有分泌性激素的功能，子宫切除手术时尽可能保留卵巢，无论在生理还是心理上都有益处。 那么，子宫切除术是否需要同时切除输卵管呢？越来越多的研究显示部分卵巢癌起源于输卵管，切除输卵管对预防卵巢癌发生有一定作用。 但是，切除输卵管是否会增加手术风险？是否会影响卵巢功能？研究发现子宫切除术同时行双侧输卵管切除并不会延长手术时间、不增加出血量，对术后康复也没有影响，也没有增加对卵巢功能的影响。 因此，由于子宫良性病变需要行子宫切除术的女性，同时切除双侧输卵管能显著降低卵巢癌发生的风险，而不会加剧对卵巢功能的影响，是利大于弊的。 本文系李雪莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫腺肌病（曾称子宫腺肌症），是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，是一种常见的妇科疾病。缓解疼痛，减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标，全子宫切除术或子宫病灶剔除术仍然是目前主流的治疗方法。 子宫腺肌病是性激素依赖性疾病，有些药物通过降低血雌激素来抑制异位病灶，缓解疼痛；有些药物通过拮抗前列腺素及其他炎性因子以控制症状。例如，可选择促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）、复方口服避孕药（COC）、某些孕激素类药物、雄激素类衍生物和非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。不过，需要注意的是药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，但停药后通常症状又复发，而且药物都有一定的副反应。子宫腺肌病药物治疗期间，建议每3～6个月随访1次，包括病史询问、妇科查体和影像学检查，如果药物治疗效果不佳或副作用明显或者患者年龄增大无生育要求时，建议考虑手术治疗。